目錄 - ching-chyuan.com.t€¦ · Web view4.醫療糾紛發生時，常是判斷責任問題時最重要的依據。 5. ... (13)主訴 R’ t knee TKR S/P and reomove prosthesis

目錄

清泉醫院

病歷書寫規範手冊

103年03月修訂

目錄

壹、病歷記載原則與編排次序

一、病歷記載原則

二、病歷管理工作細則

三、病歷編排次序

貳、病歷書寫標準

一、病歷書寫基本格式

〈一〉基本資料（Basicinformation）

〈二〉主訴（Chief Complaints）

〈三〉現在病史（History of Present Illness）

〈四〉過去病史（Past History）

〈五〉社會史（Social History）

〈六〉家族史（Family History）

〈七〉體檢發現（Physical Examination）

〈八〉檢查記錄（Laboratory Examination）

〈九〉診斷評估（Assessment）

〈十〉治療計劃（Plan）

〈十一〉簽名（Signature）

〈十二〉複診病人相關病史（History on Return Patients）

二、怎樣寫好病歷

〈1〉必需寫好病歷的理由

〈2〉病歷應記載那些內容

〈3〉應該怎樣寫好病歷

三、病歷書寫要點

〈1〉病歷封面

〈2〉門診病歷

〈3〉急診病歷

〈4〉住院病歷

1.量的審查

2.質的審查

〈5〉清泉醫院電腦化出院病歷摘要製點

參、病歷書寫實例

1、入院紀錄

〈1〉內科實例

〈2〉外科實例

〈3〉小兒科實例

〈4〉婦產科實例

〈5〉骨科實例

2、出院病歷

〈1〉內科實例

〈2〉外科實例

〈3〉小兒科實例


〈5〉骨科實例

3、手術紀錄

〈1〉外科實例


〈3〉骨科實例

〈4〉泌尿科實例

肆、清泉醫院病歷管理規章

一、病歷管理委員會組織章程

二、病歷記錄品質管理作業要點

三、病歷借閱規則

四、病歷資料發給要點

伍、病歷管理有關法令

陸、病歷資料之保密性

一、相關之法令

二、保密承諾書

柒、疑似性侵害暨家暴特殊病歷處理原則

捌、附錄

一、清泉醫院病歷審查表（量的審查）

(一)清泉醫院未完成病歷審查表

(二)清泉醫院病歷量的審查管理

二、清泉醫院住院病歷記錄品質審查表（質的審查）

(一)清泉醫院內科系病歷紀錄品質審查表

(二)清泉醫院外科系病歷紀錄品質審查表

(三)門急診病歷紀錄品質審查表

三、清泉醫院病房病歷遺失說明書及病歷去向追蹤處理報告單

四、清泉醫院申請病歷影本申請書及委託書

五、全民健保藥品使用碼標準

壹、病歷記載原則及編排次序

一、病歷記載原則

第一條：目的

為使本院病歷管理作業有所遵循，並提供臨床及學術教育所需研究資料，特訂定本準則。

第二條：適用範圍

凡有關病歷之建立、審查、表單整理、保管、病歷分類統計、調閱、複印對外提供病歷摘要以及診斷書、證明書之發給等事項均依本準則之規定辦理。

第三條：病歷建立

一、每一病患之病歷限為一份，如發現有兩份以上之病歷時，應合併於最新建立之病歷；但如其中一份以上病歷有住院記錄時，則應依住院時間順序重新編排住院順序。

二、「病歷封面」之病患基本資料應依「初診資料表」建立，病患姓名、出生日期、性別等資料如須更改時，應依據病患出示之法定證明文件辦理，證明文件並應置於病歷內保存。

第四條：病歷記錄

一、住院病歷紀應由病患之診治醫師負責，並應將(一)住院通知單(二)入院紀錄(三)醫囑單(四)手術紀錄(五)出院病歷摘要(六)出院診斷(七)病程紀錄等資料填寫並簽名或蓋章，以求病歷之完整，若由專職護理師或住院醫師填寫，需由主治醫師核簽，住院及出院病歷摘要、出院診斷、手術紀錄應由主治醫師核簽(簽名或蓋章)。

二、門、急診病歷紀錄

(一)初診病人：必需要填寫門診初診病歷

(二)複診病人：要紀錄主訴，必要之理學檢查，及所申請的檢驗項目。前次之檢驗結果若有異常者，應紀錄於病歷。久未看診者，或未看診本科者，應以初診病歷方式記載詳實。

(三)如為慢性病患，病情穩定，取前次相同之藥者，「病況穩定」(Condition Stable)或類似子句處方可以照上前次處方或類似子句為之。

(四)用藥必需與所紀錄之事項符合，劑量亦須註明。

(五)切忌處方之外，一切空白。

(六)處方完後要簽章(字體清晰，能辨認者始可)

(七)其他病歷紀錄表單之填寫另訂之。

第五條：紀錄注意事項

一、病歷紀錄須內容清楚，文字整潔。

二、醫囑不得塗改，如已開立而必須取消時，應簽名或蓋章並標註年、月、日以示負責。

三、病歷紀錄內容不得使用縮寫，唯一通用之縮寫為DM(糖尿病)但需註明TypeⅡ。

四、每張病歷表單均標示病患姓名與病歷號碼。

五、填寫病歷均應註記時間。

六、醫囑單上所使用藥頻率及用法所用縮寫依附錄五規定之。

第六條：病歷完成時限管制

一、住院病歷紀錄應於病患出院24小時(逢假日則順延)內完成，並送達病歷室(出院次日下午1點30分或遇假期順延至上班日下午5點)。

二、急診病歷紀錄應於病患離院翌日(逢假日則順延)上午九時前完成，並送達病歷室。

第七條：病歷審查

一、量之審查，由病歷室依出院病歷量的審查之「清泉醫院未完成病歷審查表之項目」審查之。

二、質之審查由病歷管理委員會依出院病歷質的審查之「清泉醫院外科系病歷記錄品質審查表」、「清泉醫院內科系病歷記錄品質審查表」、「門診病歷記錄品質審查表」審查「急診病歷記錄品質審查表」，並將改進要點及評分結果，提病歷管理委員會議檢討改進。

第八條：未完成病歷罰扣規定

一、未完成病歷係指病歷紀錄內容未完備，不合乎本準則第四條及第五條所規定者。

二、未完成病歷如逾期未完成者，依病歷管理講懲辦法罰扣辦法辦理。

第九條：病歷表單設計

一、新設病歷表單或病歷表單修訂時，均應送病歷管理委員會審查通過後始得使用，病歷室發現有未經病歷管理委員會審查通過之新設或修訂表單時，應即轉送病歷管理委員會處理。

二、病歷表格尺寸：

(一)病歷封面：21.6*28cm

(二)大張病歷表單(病歷記錄、報告黏貼單(即需打孔裝訂者))

第十條：病歷整理

一、病患之病歷均應設置「病歷封面」。病歷記錄應將病患中醫病歷、門診病歷前來時間先後順序排列、急診病歷將按後到先排之順序排列之，住院病歷按住院次序置放置。

二、病歷整理方式另訂「病歷排列順序」規範遵循之。排列方式參考門診病歷編排順序及住院病歷編排順序排之。

三、存入病歷之紀錄及表單均應以正本為原則，但經病歷管理委員會審查同意之圖表及照片等得以影本存入。

第十一條：病歷保管

一、病歷由病歷室負責總保管，但看診或住院期間、由該單位負責保管保密。

二、死亡病歷、不活動病歷及超厚病歷得全部或部份抽調另行單獨存放。

第十二條：住院疾病分類、統計

疾病分類師應將住院病患所罹患之疾病及接受之手術，按照國際疾病分類(ICD-9-CM)所編定之系統予以分類編號及登入電腦，並統計彙編。

第十三條：院內之病歷借閱，應依「病歷借閱規則」辦理。

第十四條：法院調借病歷

一、法院因案以公函調借病患病歷時，本院應配合提供，但病歷出借時，應會知原診治醫師。

二、出借病歷應以影本行之，但若法院要求必須提供病歷正本者，則應留存影本。

第十五條：保險公司洽詢病歷

保險公司洽詢病歷紀錄應以公函為之，並檢附病患同意書，本院始得受理。

第十六條：病歷摘要及影本之提供

一、轉介之病患離院時，診治醫師不得拒絕填寫病歷摘要。

二、複印報告應經診治醫師同意。

三、病患本人、病患之配偶，法定代理人及病患委任之第三人(除本人外需有委託書)得申請複印病患之病歷摘要。

四、病患申請病歷影本應依民國九十三年四月二十八日公佈修正醫療法之規定辦理。

五、其他醫療院所要求提供病患之病歷紀錄時，診治醫師得依照本第二、第三及第四款之規定辦理。

第十七條：診斷書及證明書之發給

一、醫師開立診斷書時，先核對患者之證件且應將開立日期、診斷書類別、診斷內容及醫囑等資料紀錄於病歷上。

二、若本人無法前來時，應填妥委託書連同證件正本交與受託人，開立時，先核對患者證件及受託人證件。

第十八條：教學研究病歷

具有教學研究之病歷及相關資料應妥善保存並做註記。

第十九條：遺失處理

一、借閱之病歷遺失時，除應提病歷管理委員會報備外，病歷室應促請借閱人填具「病房病歷遺失說明書」或「病歷去向追蹤處理報告單」。

二、若法院遺失調借之病歷正本時，應促其出具遺失之證明。

第二十條：實施與修改

本準則經病歷管理委員會會議通過後實施，修改時亦同。

二、病歷管理工作細則

(一)、有關門診、急診及住院病歷之檢調整理、遞送、歸檔事項。

(二)、有關病歷量的審查事項。

(三)、有關住院索引、手術索引及其他相關資料之製作及整理事項。

(四)、有關各類報告單之簽收、整理粘貼事項。

(五)、有關病歷借閱管理事項。

(六)、有關新病歷製作事項。

(七)、有關門診掛號事項。

(八)、有關申報相關品質指標管控。

(九)、有關疾病分類作業事項。

(十)、有關病歷之研究改進及臨時交辦事項。

(十一)、癌症登記事項。

(十二)、死亡通報事項。

三、病歷編排次序

(一)、病歷編排之首要原則為按事件發生時間的先後排序。

(二)、門診、急診(後先順序))住院病歷應按時間先後做區段性連續排置，不做個別分開存放。但任何二者之銜接即為一個區段的結束。例：病人門診多次後辦住院，出院後繼續在門診治療多次後又掛急診，之後再繼續於門診治療，則此個案之病歷編排區段有五段，圖示於下：

(三)、門診病歷排列順序如下：

1. 門診病歷封面

2. 門診初診病歷

3. 病歷記錄紙(中醫、門診依時間先後順序及二頁紙空格置放於病歷中)

4. 各科專用之特別記錄

5. 急診記錄單張依時間後先順序

6. 診療記錄(麻醉、門診手術記錄單手術前後交班記錄、手術護理記錄)

7. 各科大張檢查報告單

8. 檢驗報告粘貼紙

9. 同意書及其他單張(麻醉同意書、手術同意書及自費同意書等)

10.診斷書

(四)、出院病歷表排列順序

1. 出院診斷單張(第一次住院時需置放或前一張已填滿置於病歷首頁後)

2. 出院病歷摘要(一)(二)

3. Admission Note(院內HIS系統列出格式住院病歷)

4. Progress Note(病程記錄紙填寫)

5. 會診單

6. 營養評估

7. 診療記錄單(麻醉前評估調查表、麻醉記錄、恢復室記錄、手術前後交班記錄、手術記錄、手術前交班記錄、手術室護理記錄)

8. 各科特殊表單及各科大張檢驗報告單

9. 醫囑單

10病患自控式止痛法使用麻醉藥品醫囑單

11.體溫單

12.藥物治療記錄單(分針劑與口服)

13.胰島素治療記錄單

14.護理病歷

15.出院護理摘要

16.跌倒高危險群評估單

17.護理記錄

18.ICU身體評估表

19.同意書及其他單張

20.診斷書

(五)、因各科護理處置單不同若有其他單張，請依相同類別編號順序之單張依序排列，若有新增其他科別及護理治療單位，依照請依相同類別編號順序之單張依序排列相同表格日期發生順序依序排列。

貳、病歷書寫標準

一、病歷書寫基本格式

FORM OF CLINICAL HISTORY

AND

RECORD OF PHYSICAL EXAMINATION

It is generally recongnized that one of the most important function of a hospital is to maintain records from its clinic and house patients.

The record should be sufficiently accurate and complete to lead itself to future research and it is a legal document with regard to the hospital's action in a given case.

The purpose of the history is to record an intelligent, logical and sequential story of the development of the patient's illness. When complete, it should give a clear picture not only of the disease but also of the patient as an individual.

〈一〉BASIC INFORMATION

1.Administrative Data

Usually obtained by O.P.D. or ward clerk; check for completeness and supply missing data. Should include full name, age, sex, race, domicile, date of birth, occupation, home address,marital status, next of kin 〈including name, address, and phone number〉, date of admission and admission number to hospital record library.

2.Date Present History Obtained

3.Source of Present History

The source of history and its reliability should be stated, including whether information was obtained from the patient, member of his family, previous records of the hospital, records of other hospital, or communications from outside physicians. If obtained from individual other than patient, or if apparently incomplete or unreliable, state reason.

〈二〉CHIEF COMPLAINTS (主訴)

The symptom or situation which is the reason for seeking medical aid. State the complaints in single descriptive 〈in so far as possible, not diagnostic〉 word or phrase in patient's own language with duration. For example:

1. Gas in abdomen, 2wks.;

2. Constipation, 2yrs.

These words, however, should contain a clear expression of thought and not vague phrases such as "heart trouble" or "kidney trouble".

〈三〉HISTORY OF PRESENT ILLNESS (現在病史)

All historical materials directly referable to the cause, onset, course and treatment of the patient's illness, no matter where obtained in course of eliciting history, should be complied into a detailed, orderly chronologic presentation.

The onset should be dated as accurately as possible.

The term referring to time, such as "two weeks before admission", may be used but should be supplemented by their dates. Do not use the days of the week.

When mentioning symptoms, record an accurate description of each, including time, mode of onset, severity, duration,location, character and relation to normal activity such as effect of posture, movement, respiration, eating and bowel movements.

Further important information, including symptoms which the patient forgot to mention, will often be obtained from the past history, especially from the systemic review. However, if this information pertains directly to the present illness, it should be recorded under that heading.

〈四〉PAST MEDICAL HISTORY (過去病史-含家族及個人)

1.Systemic Disease：

Record according to patient's age at the time. Note details

of major ones. Special attention should be paid to those which

might have a bearing on the present illness and describe

details concerning their course, severity, duration,

treatment and sequelae.

It must be emphasized that to name a disorder and accept

"yes" or "no" is often insufficient; it is advisable to

identify the disease for the patient by describing common

symptoms and signs.

2.Previous major operation：

Record date, symptoms, diagnosis, treatment, name of

doctor and hospital. State all operative procedures and note

details of major ones.

3.Social and Personal History：

Use of tobacco, alcohol, tea, coffee and drugs.---Give

quantity of these as nearly as possible, e.g. 6 to 12

cigarettes a day; tea 10 cups a day. For example：

Smoking(-), Alcohol intake(-), Betel-nut chewing(-)

Drug habit, such as aspirin, NSAID, anticoagulants, steroid,

insulin.

4.Family Hereditary Disease：

State health and age of father, mother, brothers, and sisters; if deceased, age and cause and previous major illness, temperament of parents; incidence of cancer, diabetes, tuberculosis, bleeding, arthritis, hypertension, heart disease, nephritis, nervous disease and allergy. Family tree

· = male, ○= female,■ or ● = patient, □ or ○ = family member who has the same disease with patient, and

· or ○= family member who is decease. For example：

○

5.Travel History：

State the country name which patient had been visit or stay.

6.Contact History：

State the animal or sick people which patient had touched.

〈五〉ALLERGIC HISTORY

Stat the past history of medicine, food, blood transfusion

or other reasons which causes the allergy attack.

〈六〉REVIEW OF SYSTEM

1.Systems：fever(-)；Body weight loss(-)；change of

appetite(-)；night sweat(-).

2.Skin：petechiae(-)；purpura(-)；skin rash(-)；

itching(-).

3.HEENT：blurred(-)；ocular pain(-)；hearing loss(-)；

tinnitus(-)；vertigo(-)；nasal stuffiness(-)；

nasal discharge(-)；nasal bleeding(-)；

gum bleeding(-)；sore throat(-)；headache(-)；

oral ulcer(-).

4.Cardiovascular： exertional chest tightness(-)；

Paroxysmal nocturnal dyspnea(-)；

Orthopnea(-)；palpitation(-).

5.Respiratory： dyspnea(-)；cough(-)；chest pain(-)；

hemoptysis(-).

6.Gastrointestinal： anorexia(-)；nausea(-)；vomiting(-)；

dysphagia(-)；heart burn(-)；

hunger pain(-)；constipation(-)；

diarrhea(-)；melena(-)；

change of bowel habit(-)；

small caliber of stool(-).

7.Urogenital：flank pain(-)；hematuria(-)；

urinary frequency(-)；urgency(-)；dysuria(-)；

nocturia(-)；polyoria(-)；oliguria(-).

8.Musculoskeletal：bone pain(-)；arthralgia(-)；myalgia(-)；

weakness(-).

9.Neurological：numbness(-)；paresis(-)；paralysis(-).

〈七〉PHYSICAL EXAMINATION

When recording negative findings, don't make sweeping statements such as "heart negative". Avoid use of the words "negative" and "normal".

1.General appearance：

Each physical examination should begin with temperature, pulse, respiration, blood pressure 〈state arm and position〉.Height and weight should also be included. This may be obtained from nurses' notes. Development, apparent nutritional status, habitus, apparent age compared with actual. Mention the state of health 〈acutely or chronically ill, dyspneic, cyanotic etc.〉. If the patient is ambulatory, the posture should be noted. Note the mental state, if any changes 〈such as unconsciousness, ill-orientation, abnormal attitude, reaction to examination or unusual facial expression〉. Personality status, with reference to mood, coorporation, general intelligence etc. Speech: if abnormal.

2.Skin：

Describe texture, moisture, temperature, eruptions, pigmentation,jaundice, hemorrhage, scars, edema, sign of weight loss, distribution of hair, and nails.

3.Head：

Note symmetry, irregularities, tenderness, scars and bruits,

including palpation and percussion, when indicated, over

sinuses and mastoid.

4.Eyes：

Describe prominence and intraocular movements, lid-lag, nystagmus, isual fields, visual acuity, color and vascularity of sclerae and conjunctivae, and cornea. Note pupils shape, regularity, equality, reaction to light and in accomodation.

5.ENT：

Ear：Show gross orientation of hearing and canals, drums and

discharge.

Nose：List septa1 deviation, condition of mucosa, obstruction and discharge.

Mouth and Throat：

Describe breath if abnormal 〈fetor oris, acetone oder, uriniferous oder, cholemic breath etc.〉 ; oral hygiene; lips,teeth, gingivae and tongue.

Pharynx：discharge, palatal reflex; tonsils; character of

voice,if abnormal.

6.Neck：

Note stiffness. Describe trachea 〈deviation or tug〉 and thyroid. Cervical lymphnodes and vessels 〈distention, pulsation〉 should be observed.

7.Chest and Lung：

List symmetry, size, shape, expansion on both sides, depth and character of respiration; tactile fremitus, percussion. Lower borders of lungs with diaphragmatic excursions. Under auscultation, include voice sounds and breath sounds with all

adventitious sounds fully described.

8.Heart：

Inspect and palpate the precordium for unusual activity, including accurate localization of the apex impulse. Thrust, thrill or heave should be noted. Percuss the heart borders and look for retromanubrial dullness. Record the area of precordial dullness in tabular form, indicating distances in cm. from the midline.

The description of auscultation should include rate 〈with

Comparison of apical and radial rates〉 , rhythm, quality of sounds and any accentuations, any cardiac murmurs with their punctum maximum, pitch, quality, intensity, timing and transmission.

9.Abdomen：

Inspection of contour, incisional scars, any venous engorgement〈grade, distribution and direction of blood flow; if any〉 and any obvious herniae should be made.

Palpation and perucssion of liver, including its upper border, and palpation, for spleen, kidneys and urinary bladder.When viscera are palpable, the size, the character of the surface and edge should be described, including any tenderness and any

special features.

Note any tenderness, masses or spasm. Auscultate for peristaltic sounds. Examine carefully inguinal rings for herniae in males and observe any other herniae.

10.Spine：

Note any abnormal curvature, tenderness, or other abnormalities.

11.Neurology：

(1)Mental Status：

A. Level of conscious：

Alert； lethargic； obtunded； stuporous； comatose；

Glasgow coma scale：E() V()M()

B. Cognitive function： normal；abnormal

(2)Cranial nerves：

I. Olfactory：normal；abnormal

hyposmia；anosmia；parosmia

II. Opit：

a. Vision：normal；abnormal

Right/Left：

b. Pupils Size：Right/Left： / (㎜)

c. Light Reflex： direct：+/+, indirect：+/+

d. Visual Fields：

e. Fundi：R：normal/abnormal；L：normal/abnormal

III. EOM

V. Trigeminal：

a. Sensory：normal；abnormal

Pain & temperture： R： /L：

Touch： R： /L：

b. Motor：normal；abnormal

Jaw movement：

Masseter：

c. Corneal reflex： R/L：+/+

VII. Facial：normal；abnormal

Central facial palsy

Peripheral facial palsy

Taste(anterior2/3)： R：diminished/L：diminished

VIII. Acoustic：

a. Hearing： R：normal / diminished

L：normal / diminished

b. Rinne’s test： R：bone condunction <= air condition

L：bone condunction <= air condition

c. Weber’s test： midline；

lateralized to Rt；lateralized to Lt

IX. Glossopharyngeal, X. Vagus：normal；abnormal

a. Voice：dysarthria, hoarseness, aphonia

b. Swallowing：dysphagia

c. Soft palate movement：

R：disturbed, absent L：disturbed, absent

d. Gag reflex：

e. Taste(posterior1/3)：

R：diminished L：diminished

XI. Accessory：normal；abnormal

a. Sternocleid musc. R/L： /

b. Trapezius musc. R/L： /

XII. Hypoglossal：normal；abnormal

Movement of tongue：deviated to R,L

(3)Cerebellar：normal；abnormal

A. Gait：normal；abnormal

B. Finger to nose：normal；abnormal

C. Heel to Knee to Shin：normal；abnormal

D. Station and gait：

Romberg test：

Heel-toe walk：normal；abnormal

E. Motor：

Muscle mass：normal；abnormal

Muscle strength：legs： R： /L：

arms： R： /L：

Pathologic Reflexes：

F. Sensory：

touch：normal；abnormal

pinprick：normal；abnormal

vibration：normal；abnormal

＊Stupor with bed ridden, not possible to give a test.

12.Extremities：

(1)Upper：weakness；wasting

(2)Lower：weakness；wasting；swelling；deformity,

pitting edema； varicose veins

Muscle power：╴ Pronstor sign：R>+()；L>+()

Deep tendon reflex：

13.Others：

〈八〉LABORATORY DATA

〈九〉MEDICAL IMAGING & RADIOLOGICAL REPORT

〈十〉PATHOLOGIC REPORT

〈十一〉IMPRESSION

＃1.

＃2.

＃3.

〈十二〉TENTATIVE DIAGNOSIS

Diagnostic plan：

(1)

(2)

(3)

Therapeutic plan：

(1)

(2)

(3)

二、怎樣寫好病歷

(一)、必需寫好病歷的理由

1.病歷是重要的醫療記錄，是病患病情記載惟一的文字資料，也是醫師為病人服務的記載。

2.必須清楚而且詳細記載，可以知道診斷的心路歷程及治療的計劃（Planning），可以作為學習、研究及教學之參考。

3.醫師法及醫療法均詳細規定，醫師有責任（義務）寫好病歷。

4.醫療糾紛發生時，常是判斷責任問題時最重要的依據。

5.醫師自己的工作記錄，應儘可能寫好記錄。

(二)、病歷應記載那些內容

1.個人基本資料－病歷號碼、病人姓名（如果是外國人，應記載其發音）、性別、年齡、出生年月日、籍貫、住址（包括現住址及戶籍所在地）、聯絡電話，以及緊急聯絡人。

2.病情經過－含現在病史、過去病史、家族史、個人史，特別重視病情發展及治療經過，包括發病日期、症狀發生狀況及進展，醫師檢查及診斷，治療經過，特別是抗生素消炎劑止痛藥，包括麻醉藥及一般止痛藥， Prednisolone 及其他Steroidpreparation，安定劑Sedative、tranquilizer 及安眠藥以及經常服用之藥物，至少服用連續二週以上的藥物，另外尚要記錄有無藥物過敏。

3.每次診療經過，無論是門診、急診及住院病人均需詳細記載，來診的原因，主要的症狀，最近變化，以及診療結果，處理要點等。處理要點包括藥物、生活指示及有關治療的意見。

4.每次記載時應記錄檢查之結果，以及可能之診斷，並概略敘述鑑別診斷上之有關要點。

5.每次記錄時，應特別記錄診斷，尤其診斷更改時更要詳細記載更改之理由及主要之依據。

6.每次記錄時，有關之處理意見有所改變時，應特別記載，並敘述理由。

7.緊急狀況、意外，或特殊變化（病情突變、突發症狀），應記錄發生及記載之時間。

8.個人簽名（Signature）－原則上應簽中文全名或蓋章。

9.診病歷應特別記載病情變化，特別是檢查結果，包括理學之變化，X 光及實驗室檢查結果，每一次記載時均應填寫記錄之時間及姓名，並作好必要之交待。

10.住院病歷必需特別再增加的內容有五大項：

（1）住院病歷( Admission Note )

1.1 入院日期須填寫

1.2 住院紀錄之醫師簽名

1.3 由專職護理師填寫，主治醫師應予督導並簽核。

1.4 住院紀錄包含：

Chief Complaint

Present Illness

Past History

Impression

Family History

Physicial Examination

診療計畫

（2）病程記錄（Progress Note）：

2.1每一天病情變化均應詳細記載，每天所作之檢查項目、結果等，均要詳細記載，如果有主治醫師、主任、專家或他科會診，或討論會均必需記載主要的內容及結論，以備往後之醫師瞭解。

2.2病患住院中之病歷記錄，逐日記錄，但病況不穩，可能依病情隨時紀錄，記錄除了註明年月日之外，也要註明確實之時間。

2.3 每日之病程記錄以P.O.M.R方式書寫。

2.4 影像檢查結果，重要發現應繪圖。

2.5 Assessment 不能只寫出住院時之impression而沒有評估。

（3）交班記錄－包括交班摘要（Off Service Note）及接班摘要（OnService Note）：

主治醫師有時需要輪換，在交班之前原主治醫師應填寫交班摘要，記錄病人之重要診斷，主要治療經過，主要問題，治療上之注意事項，以及展望以後之治療或病情發展。由於原主治醫師對病人之瞭解比較深刻，由他記錄最為恰當，口頭交班常會忘記或忽略，有文字記載比較好，而且也可以方便日後查閱。而接班的醫師，聽了前一主治醫師的報告之後，也看了Off Service Note，再親自診察，一定對病人有相當之認識，再寫成之On Service Note 將可以幫助自己瞭解病人，非常重要！

（4）出院病歷摘要（Discharge Note 或Discharge Summary）：

是對病人在院中診斷及治療之主要記錄,由於經過情形可能複雜，必須擇要敘述，其中最重要的部份包括：

a.主要病狀

b.主要理學變化

c.主要檢驗，特別是有關診斷的主要根據

d.主要診斷及相關變化（如合併症，特殊全身狀態等）。

e .處理經過及特殊記載

f.出院後之建議

出院病歷必需儘早完成，並隨時可提供門診醫師參考，也可以提供病人出院後攜回備用。

(5）手術記錄（Operation Note）：

外科系病人，住院中常要接受手術，手術前後之診斷，手術時之發現，手術之主要程序，切除那些器官都必需詳細敘述，而且要繪圖說明以幫助理解，麻醉方式，有無引流管，若有應註明型式、放置位置及手術後病人情況，當然手術時間、手術者及助手之姓名等必需記載。

(三)應該怎樣寫好病歷

1.病歷是事實之陳述，因此首一要求是事實。一般醫師都用英文書病歷，表達也許不能發揮，可以中文表示。很多病人主訴之敘述，常用中文表示更加傳神。

(1)LMD 或local hospital 無法確切明白是那一醫師或那一家醫院，不妨寫下XX 內科（ＸＸ市ＸＸ路等），以方便與原診治醫師聯絡。

(2)病史，由病人敘述最為真實，但有時情況特殊，由親屬、同居者、朋友甚至發現之路人、警察或陌生的旅館職員送到醫院，他們不一定瞭解病人之狀況，因此當病人無法自我陳述時，一定要記述病史取自何人。

(3)有關現在病史之症狀，儘量記述發生之日期，急性症狀甚至要記載時刻，以便利鑑別診斷，有關過去病史，儘量問出年、月。特殊事件，如闌尾炎手術，車禍發生日，住院等大都會記得日期，應儘量追問後記載。

(4)手術、外傷、貧血、或出血（含各部位），均必需詢問有無輸血，並記入輸血量，可大略得知出血之嚴重性。

(5)過去病史，有關診斷之詳情，應詳細追問，可瞭解其可靠性。

2.敘述要清楚。

對每一症狀都要敘述得清楚，包括症狀情形，嚴重性，發生時間，症狀期間及相關症狀等都必須記載，而且各項症狀發生之前後順序及相關性也儘量列入，另外自症狀產生至來診期間所有之變化（症狀加重、消失、或持續，或起伏不定），也需清楚陳述。

舉例說明如下：

Bloody Stool 或Anal Bleeding 事實上包括：

a：fresh anal bleeding

b：Anal dripping

c：Diarrhea with bloody stool

d：Bloody mucoid stool

e：Bloody purulent mucoid stool

f：Dark bloody stool

g：Melena

應清楚記述出血量，鮮血便、暗紅血便、或黑紅色瀝青便........等。

3.詳細、完整。

儘量列出病人過去健康上的問題及發生現在病史之診治經過。個史中記述。例如10 年前因為潰瘍穿孔手術，最近一個月飢餓時胃痛，2 週前胃酸多，七天前吃感冒藥，三天前黑便，均應一併記載，因為這些症狀均可能與本疾病有關。

4.自己最熟悉的語言及文字表達，可免辭不達意。

最好是以病人的口吻敘述，存真，最好不要自行詮釋，改用「自己認定」、「專有名詞」，記述病人之症狀。「腰酸背痛」用‘renal colic’；「大便變黑」用‘melena’不是好的表示法。「大便變黑」,只是單純大便顏色黑，可能表示黑而硬，也可能黑而且很軟，半液態，意義截然不同，但‘melena’只表示像瀝青狀之糞便，必是黑而且很軟，呈液態或半液態。「昏倒了」，可能只是「頭昏昏的，跌倒在地」（但沒有失去知覺），也可能是「暈倒後暫時失去知覺，但很快又醒來」，更可能是「倒下去後完全昏迷了」，如果一味用‘coma’或fainting’也不能表示其真實情況。

5.結果之記載，要記述檢查日期及主要變化－即結果。

結果表示之意義－可能是診斷依據，以及對臨床之影響，可否解釋病情？是否已解決臨床問題！當然這一結果是否可靠也可以表示意見。

檢查所見之內容應敘述，如是影像檢查應畫圖，如是數目字應寫出數字，如是普通檢查，可以不必列出數字，如sugar、RBC等，如果是特別檢查，方法不同，結果也不同，因此單位要特別寫出來，最好連正常值也列入參考，如：

Alkaline phosphatase,

BU 〈Bodansky unit, 2.4.5 BU〉，

KAU 〈King-Armstrong Unit, 1-13 KAU〉及IU 〈International Unit, .100 IU〉。

6.特殊記載：

開刀記錄：一般一定要有手術記錄。特殊診查記載，如 Biopsy 診斷，內視鏡，超音波，Angiography,Radiotherapy, CT 檢查、輸血、改換治療方針........等等都必需清楚地標示及記述。

如果住院中發生意外（由床上跌倒、被刀割、發生昏迷現象，發生藥物反應........等）要特別記錄發生之時間，而且在一次記述後，短時間（指3 小時以內），再作第二次敘述，並繼續間斷記載，直到情況緩和。

7.一般而言，住院病人每天至少記述一次。但不要只記述Vital Sign，或一句話‘Stationary’，如真的不需記載，也應考慮出院。病人即使無變化，也不應不記錄，每天應至少記載一次。

8.病歷記載要負責，因此一定要簽名，而且是簽全名。

有個人職章時應蓋章，不可以只寫姓王，姓陳，簽名也不可以潦草，讓人不知是誰！

9.養成寫Summary Note 的習慣。

On Service Note,Off Service Note,Admission Summary 以及比較複雜多變化病例之ClinicalSummary 或Summary Note 等，醫師應該養成記錄的習慣，對臨床經過方會經常檢討！也敦促自己儘快建立確切診斷，以安排積極治療。

10.利用T.P.R. Sheet。

把主要的檢查（如C.T, Upper GI, Colonoscopy, EEG......等）及主要之治療（如輸血、抗生素、特殊藥品治療......等）均列於上面，使對臨床經過，有一目瞭然的效果。

三、病歷書寫要點

(一)病歷封面

1.基本資料之填寫

本院初診或電腦掛號作業推出以後不曾再來本院應診、電腦上尚未有資料之不活動病歷的病人於掛號時，應填初診掛號資料單，基本資料包括：姓名、性別、出生年月日、籍貫、戶籍所在地、通訊地址、國民身分証字號、職業、電話、婚姻狀況、本院初診日期及聯絡人。

2.基本資料之建檔與確核

掛號人員受理掛號時應同時電腦建檔，為確保電腦資料之正確性，建檔人員應再核對一次。

3.病人姓名之更改為確保病歷檔案管理之正確性，病人姓名不得任意塗改。

若病人確實已更名，且出示相關証明文件（例：有更名記錄的戶口謄本或身份證），在掛號櫃檯修改電腦資料，應將文件副本送至病歷室黏貼。

4.各科部初診及歷次住院記要

各科部門診初診應填寫科部別及初診日期，若有住院事實則負責醫師需填明科部別、入出院日期、年齡、診斷及預後並蓋章或簽名。

5.藥物過敏史

由醫師於病歷首頁簽章註記並警示及電腦系統每半年更新一次。

(二)門診病歷

1.初診

各科部之第一次門診或一種疾病之初發，應依S.O.A.P 要領填寫。因門診時間有限，病歷記載應把握精簡扼要原則。

2.複診

．記載追蹤情形，病情進步、退步或有任何變化都應詳實記錄。

．看診時檢查結果若已知曉，應記錄在病歷上。

．若應診目的只為繼續拿藥，不可寫"ditto" 。

．病人未親自前來應診，病歷上亦應註明。

(三)急診病歷

1.採用急診病歷專用紙書寫。

2.以S.O.A.P 要領填寫。

3.病人處理後應有追蹤記錄。

4.病人離院時要有離院狀況記錄，並註明醫囑指示。

(四)住院病歷

住院病歷之書寫應符合本院出院病歷審查標準。病歷審查有兩種：「量的審查」與「質的審查」，前者由病歷室擔任，後者由病歷委員會的委員擔任。

1.量的審查

每本出院病歷由醫事室書記及病歷室檔案人員依「清泉醫院出院病歷量的病歷審查表」作常規性逐項審查，審查結果病歷記載內容未完整者，置於各醫師未完成病歷櫃裡，醫師應主動前往病歷室完成。未完成病歷由電腦作追蹤列管，每月月報表呈管理師做為醫師平衡計分卡報病歷完成率獎懲的資料。

本院為提昇病歷記錄品質，加強主治醫師對病歷審核督導職責，自主治醫師未核簽者，一律歸為主治醫師未完成病歷，並列入追蹤管理。主治醫師亦應主動前往病歷室完成病歷。

以下就病歷審查表所列項目依序提示「量」的審查標準。審查項目有缺漏不全時，審查人員會在審查表上打勾註記。

(1)應將出院診斷填寫於出院診斷摘要上

(2)Diagnosis on red sheet（住院病歷首頁上的診斷）應將入院診斷填寫於住院病歷首頁上

a.Identification data（病人的基本資料）病人基本資料每一細項都要填，不可只填姓名及病歷號碼。

b.Provisional diagnosis（暫時診斷）入院時之暫時診斷不可簡寫或縮寫（Do not abbreviate）。

(3)Discharge Summary（出院病歷摘要）84.4.1 起配合全民健保，推出病歷摘要電腦化作業，其製作應依「清泉醫院電腦化出院病歷摘要製作要點」辦理。出院診斷不可簡寫或縮寫（Do not abbreviate），也不可寫"Ditto"，"Do"或"同上"等，應以完整的診斷名稱表示。若病人有做病理切片檢查，應參考病理報告後再做診斷。

(4)Admission note（入院記錄）

Signature（簽名）入院記錄應詳細填寫，記錄若由專職護理師或住院醫師填寫必須由主治醫師，簽全名或蓋章。

(5)Progress note（病程記錄）Signature（簽名）必須由主治醫師簽全名，若由專職護理師記錄，主治醫師應予副簽。

(6)Special reports（特殊記錄單）

a. Laboratory（檢驗記錄）Laboratory Examination Sheet 應詳實記錄。

b. Obstetrical（產科）以下記錄單視情況填寫，若無資料可填，則寫Nil 或NO。

．Admission note（入院記錄）

．Physical exam.（體檢發現）

．Labor & delivery finding（分娩記錄）

．Puerperium sheet（產褥期記錄）

c. Medical or Surgical（內科或外科）Special drug on T.P.R. sheet體溫、脈搏、呼吸記錄單上的特殊用藥記錄，如抗生素、化學治療用藥等必須註明。

d. Operation note（手術記錄）

．凡是在手術室做的處置都應有手術記錄單。

．Identification data（病人基本資料）

．Operator（包括術者及助手）

．Anesthesia（麻醉方式）分局部、腰椎及全身三種。

．Diagnosis

pre-operation（術前診斷）

post-operation（術後診斷）

．Procedure（術式）

．Description（說明）

包括operation finding, operation procedure，圖示等。

．Signature（簽名）必須由主治醫師簽全名或蓋章。

(7)Order sheet（醫囑單）

a. Discharge order（出院醫囑）應註明是經醫囑出院MBD（May Be Discharged）或違背醫囑出院AMA。

b. Consent to AMA（違背醫囑出院志願書）若病人是違背醫囑出院，則病歷內必須有自動出院同意書，當病人要出院時，應留意同意書是否已附在病歷內。

(8) Anesthesia report（麻醉記錄單）

．凡是腰椎麻醉或全身麻醉的病人都應有麻醉記錄單。

．Signature（簽名）指麻醉記錄單下方應有麻醉醫師簽全名或蓋章。

(9) 診斷一致性的審查

＊下列診斷應一致，若有不一致時應詳閱病歷重新考慮：

出院診斷填寫於出院診斷摘要

Discharge Diagnosis on discharge summary（出院病歷摘要上的出院診斷）

Diagnosis on operation note（post-operation）（手術記錄的術後診斷）

Diagnosis on pathology report（病理報告上的診斷）

2.質的審查

依照「病歷質的審查及病歷獎懲辦法」辦理，每月由病歷管理委員會之委員審查，依「清泉醫院病歷記錄內、外科系品質審查表」作抽樣審查。審查結果送出至管理師按月做醫師平衡計分卡病歷書寫品質依據。

(五)清泉醫院電腦化出院病歷摘要製作要點

1.病人的基本資料（Identification data）

應確核電腦化摘要上方所列印之病人基本資料是否正確無誤（尤其是入院及出院日期）。

2.入、出院診斷（Admission diagnosis, Discharge diagnosis）

應將主要診斷列在第一項；若有次要診斷時，則列在第二項以後，所有次要診斷均應詳實列出切勿遺漏。診斷不可簡寫或縮寫，也不可寫"Ditto", "Do"或"同上"等，應以完整的診斷名稱表示。

因同一種病灶若發生在不同部位，對其治療計劃或預後會有很大影響，故完整之診斷應含部位之描述，例：

(1) Odontogenic keratocyst, ramus, mandible, left；

(2) Abscess, submandibular space, right。

此外，若有檢查報告診斷或會診診斷，亦應一併列入。合併症與併發症均應詳實列出切勿遺漏。

3.主訴（Chief complaint）

應採用病人自身的表達語句記載病患主觀的描述，選擇最重要的徵象來寫，簡明扼要，避免使用診斷性醫學用語，並須提及疾病徵象的頻率與時間。

4.病史（Brief history）

須描述病人症狀徵候的發生時間和種種跟此次住院病因有關的過去診斷治療經過，以及與現況的關係。

5.體檢發現（Physical examination）包括視診、聽診、叩診和觸診等之記錄。

6.手術日期、方法及所見（Operation）若有手術，則須繕打手術術式、手術日期及手術重要發現，其內容應與手術記錄單吻合。

7.住院治療經過（Course and treatment）簡要描述住院後所作之重要處置及病況改變情形。

8.合併症（Complication）

簡要描述住院後才發展出來的疾病狀況。所有併發症都要寫出，不要遺漏，並請列入出院診斷項目內做為次要診斷。

9.檢查記錄（Laboratory）

(1)一般檢查：如CBC, BCS, EKG.....等常規性的檢查項目。

(2)特殊檢查：各科部專有的特殊檢查項目，如EEG.......等等。

10.放射線報告（Radiology）如：CXR, CT.....等等之報告。

11.病理報告及解剖所見（Pathology）若有病理檢查結果，並應與出院診斷一致。

12.出院時情況（Discharge status）

電腦螢幕上有：治癒出院、繼續住院、改門診治療、死亡、病危自動出院、非病危自動出院、轉院、身份變更、潛逃、自殺、其他、轉部、改善等項目，可依需要點選。

13.出院指示與用藥（Recommendations & Medications）需鍵入出院後之計劃，如：門診追蹤及用藥情形等。

14.簽名（Signature）

必須由主治醫師簽全名或蓋章。簽名必須簽中文全名，不可只簽姓氏，而且要清晰可以辨識。

15.其他注意事項：

(1)電腦設定的摘要項目，每項皆要列印出來，若該項沒有執行時，應打"Nil" 不可空白。

(2)列印出來的摘要內容長度以2 到3 張為宜。

(3)列印表機的色帶不可過淡，以免影響日後影印、縮影，若顏色太淡，病歷審核人員可要求重新製作。

(4)整體病歷摘要英文書寫務必流暢、簡明，且拼字清晰正確。

(5)摘要繕打完成，主治醫師須確實審核，若摘要有許多錯誤，需做修正，最後主治醫師蓋章及簽名才算完成。

參、病歷書寫

一、出院病歷

(一)內科實例

(二)外科實例

(三)小兒科實例

(四)婦產科實例

(五)骨科實例

二、手術紀錄

(一)外科實例

(二)婦產科實例

(三)骨科實例

(四)泌尿科實例

住院案號:0000000000 出院病歷摘要 (內科)

(1)醫院代號及名稱

(2)姓名

(3)身份證號

(4)出生日期

(5)病歷號碼

姓別

0136100081

清泉醫院

000

0000000000

00年00月00日

00000000

0

(6)轉入醫院

(7)地址

000000000

(8)流水編號

(9)入院日期

00年00月00日病床號碼 000-0

(10)轉科(床)

年月日

(11)出院日期

00年00月00日住院天數計日

(12)

入院

1. Hemoptysis, R/O lung cancer, R/O lung abscess

2. Benign prostate hyperplasia s/p transureteral resection of prostate

出院

1. Lung abscess, RLL

2. Benign prostate hyperplasia s/p transureteral resection of prostate

(13)主訴

. Intermittent cough with bloody sputum for one month

(14)病史

This 81 y/o male patient was an exsmoker (1PPD for 50 years and has quit for 4 years). He was relative well in the past except benign prostate hyperplasia s/p transureteral resection of prostate on 00/00/00 and 00/00/00. Then the symptom of dysuria was improved.

This time, he says he occasionally coughed up about 10 cc of blood streak sputum twice a day in recent one month. The symptoms spontaneous stopped within 2-3minutes. Besides, sometimes dullness localized anterior chest pain when he deeply inspiration was noted in recent one week. He denies fever, alcohol drinking, any known exposure to TB, recent pneumonia history, recent hoarseness, familial history of lung cancer, symptoms of bleeding problems, e.g., bleeding gums, frequent bruising, difficulty stopping bleeding, exertional dyspnea, recent weight loss or melena. Therefore, he came to our hospital and was evaluated in the OPD. CXR revealed a cavitary mass without satellite lesion over right lower lung field. Under the impression of hemoptysis, R/O lung cancer or lung abscess. He was admitted to our ward for further evaluation and treatment.

Throughout the course of the disease, there was no skin lesion, consciousness change, fever or dyspnea, but cough with bloody sputum was noted.

(15)體檢

發現

體

檢

發

現

體

檢

發

現

Past History:

1. DM (-), HTN (-), COPD (-), Asthma (-), TB (-), CV disease (-), CVA (-)

2. Other major systemic disease: denied

3. Surgical history: benign prostate hyperplasia s/p transureteral resection of prostate on 00/00/00 and 00/00/00

Personal History & Allergic History :

1. Alcohol consumption: denied

2. Smoking: 1PPD for 50 years and has quit for 4 years

3. Allergy: denied drugs or food allergy history

Family History: Non-contributory

Review of system:

1. Systemic: fever (-), BW loss (-), easy-fatigibility (-), change of appetite (-), dizziness(-)

2. Skin: petechiae (-), purpura (-), skin rash (-), itching (-)

3. HEENT: blurred vision (-), strabismus (-), ocular pain (-), ear ache (-), otorrhea (-), hearing loss (-), tinnitus (-), vertigo (-), nasal stuffiness (-), nasal discharge (-), nasal bleeding (-), gum bleeding (-), glossitis (-), sorethroat (-)

4. Cardiovascular: exertional chest tightness (-), PND (-), orthopnea (-), syncope (-), palpitation (-), intermittent claudication (-)

5. Respiratory: dyspnea (-), cough (+), chest pain (+), hemoptysis (+)

6. GI: anorexia (-), nausea (-), vomiting (-), dysphagia (-), heart burn (-), acid regurgitation (-), abdominal fullness (-), hunger pain (-), midnight pain (-), constipation (-), diarrhea (-), melena (-), change of bowel habit (-), small caliberofstool (-), tenesmus (-), flatulence (-)

7. Urogenital: flank pain (-), hematuria (-), urinary frequency (-), urgency (-), dysuria (-), hesitancy (-), small stream of urine (-), impotance (-), nocturia (-), polyuria (-), oligouria (-)

8. Musculoskeltal: bone pain (-), arthragia (-), muscleache (-), weakness (-)

9. Metabolic: heat intolerance (-), cold intolerance (-), thirsty (-)

10. Nervous: numbness (-), paresis/plegia (-)

Physical examination:

General appearance: a well-developed male with acute ill-looking, no respiratory distress

Consciousness: clear, GCS: E4V5M6, JOMAC: intact

Vital signs: BP: 135/80 mmHg, BT: 36.2°C, PR: 95/min, RR: 18/min

Integument: normal skin turgor, edema (-), eruption (-), pethechia (-), ecchymosis (-), clubbing finger (-), cyanotic nail (-)

HEENT: Head: normal skull configuration and hair distribution, exophthalmos (-), ptosis (-)

Eyes: Conjuctiva: pale (-), sclera: icteric (-), EOM: intact, normal visual acuity and color perception, Pupils: isocoric (+) 3mm/3mm, light reflex: R/L: (+/+)

Ears: discharge from ears (-), hearing impairment (-)

Nose: normal shape, deviation of septum (-), polyps (-), patent of airway,

tenderness of sinus (-), congestion (-), rhinorrea (-), post-nasal dripping (-)

Mouth: cyanotic lips (-), cold sores (-), oral ulceration (-), tongue deviation (-), swelling or erythematus change tonsils (-)

Throat: injected (-), gum bleeding (-)

Neck: supple (+), LAP (-), JVE: (-), goiter (-), palpable mass (-)

Chest:

(1) Inspection: normal contour of ribs cage with symmetric expansion, kyphosis (-), scoliosis (-)

(2) Palpation: normal tactile fremitus, subcutaneous emphysema (-)

(3) Percussion: resonance, abnormal dullness (-)

(4) Auscultation: wheezing (-), rhonchi (+) over right upper lung field, crackle (-)

Heart:

(1) Inspection: no visible PMI

(2) Palpation: thrill (-), heave: (-)

(3) Percussion: normal shape

(4) Auscultation: RHB, no murmur

Abdomen:

(1) Inspection: flat shape, superficial vein engorgement (-), OP scar (-)

(2) Auscultation: Normal active bowel sound, gastric succussion (-), bruits (-)

(3) Palpation: soft, tenderness (-), rebounding tenderness (-), liver and spleen not

palpable, mass palpable (-)

(4) Percussion: normal liver and spleen span, shifting dullness (-)

Back and spine: normal curvature, tenderness (-), root pain (-), knocking pain (-)

Anus and rectum: no rectal mass

Extremities and joints: free moveable, pitting edema (-), clubbing finger (-), tremor (-), petechia (-), purpura (-), cyanosis (-),

Peripheral pulsation:

CA

BA

RA

FA

PA

DPA

PTA

RIGHT

+++

+++

+++

+++

++

++

++

LEFT

+++

+++

+++

+++

++

++

++

Nervous system: Mentality: well orientation, registration, attention and calculation

Cranial nerves: intact

Motor: MP: upper: 5/5, lower: 5/5

DTR: BJ: ++/++, TJ: ++/++, KJ: ++/++

Babinski sign: -/-, rigidity (-), spasticity: (-)

Sensory: symmetric pinprick, ligh touch, and joint position

Coordination: F-T-N: OK, H-T-S: OK, RAM: OK

Tendem walking and Romberg test: OK

(16)手術日期及方法(包括手術發現)

Nil

Nil

(17)住院治療經過

After admission, A serious of examinations including (1) Chest CT scan: necrosing tissue with infectious infiltration over RLL. (2) Sputum cytology: negative for malignancy. (3) Sputum acid fast stain: not found (4) tumor markers were within normal range were preferred the diagnosis of lung abscess, therefore, we used empiric antibiotics (clindamycin 600 mg q6h and GM 160 mg qd) + IV fluid supplement for lung abscess, RLL. Then, follow-up CXR and clinical symptoms improved. After we shift the antibiotics to clindamycin 600 mg q6h and clinical condition stable. He was discharged and suggested OPD follow-up.

(18)合併症

Nil

(19)檢查記錄

一般檢查(如:尿液糞便.血液.生化.細菌……..之檢查)

**血液學檢查**

1. CBC: (Date:00/00/00)

WBC: 6.4 K/UL (DC: Segment/Lymphocyte: 70/16), Hb: 12.4 g/dl, MCV: 96.8fl, HCT: 37%, PLT: 229K/UL,

2. PT: 12.6 sec, INR: 1.29, APTT: 28.1/ 26

**一般生化學檢查**

SMA: (Date: 00/00/00):

GPT: 28 IU/L, BUN/Cr: 19.4/1.6 mg/dl, LDH: 426IU/L, Na/K: 141/3.3 mmol/l

Glucose PC: 104mg/dl

**尿液檢查**

Urinalysis: (Date:00/00/00)

Sugar:-, Ketone body: -, Sp. gr: 1.013, OB: ++, PH: 7.0, protein: -, Urobilinogen: -, Nitrite:-, WBC: 0-1 HPF, RBC: 20-25 HPF, Epithelial cell: 0-1 HPF, Bacteria: -

**糞便檢查**

(Date: 00/00/00): OB (-)

**免疫學檢查**

(Date: 00/00/00): (1) SCC: 0.5 (2) CEA: 1.94 (3) CA-199: 7.52 (3) CA-125: 39 (4) CA-135: 20

**細菌學檢查**

(Date: 00/00/00): (1) sputum culture: normal flora (2) (Date:00/00/00): sputum acid fast stain: not found X II sets (3) (Date: 00/00/00): sputum Gram stain: WBC>25/LPF, EP< 25/LPF G(+) cocci: ++

**心電圖**

ECG: sinus tachycardia

特殊檢查(如:超音波.內視鏡.呼吸.循環.神經.泌尿.耳鼻喉.眼……之檢查)

(20)放射線報告

1. CXR (Date: 00/00/00): tortous aorta with calcified wall and normal heart size, infiltration of LUL and RLL

2. Chest CT scan (Date: 00/00/00): infectious process at superior segment of right lower lobe is mostly likely, minimal amount of pleural effusion over right lung

(21)病理報告(包括病理發現)

Sputum cytology (Date:00/00/00, 28 and 29): negative for malignancy

(22)其他

Nil

(23)出院時情況

改門診治療

(24)出院指示

處置名稱次劑量單位服法天總量單位

Medicon-A Cap 1/1 粒 QAPH 7 28/1 粒

THROUGH 2/1 粒 1NHS 7 14/1 粒

MGO 250 mg 2/1 粒 TID 7 42/1 粒

STROCAIN 5mg 1/1 粒 TID 7 21/1 粒

Clindamycin 300 mg 2/1 粒 QID 7 56/1 粒

主治醫師蓋章:○○○

住院案號:0000000000 出院病歷摘要 (外科)


(2)姓名

(3)身份證號

(4)出生日期

(5)病歷號碼

性別

0136100081

清泉醫院

江00

00000000

00/00/00

00000000

0

(6)轉入醫院

00000000醫院

(7)地址

00000000000000

(8)流水號

(9)入院日期

00年00月00日病床號碼

(10)轉科(床)

年月日

(11)出院日期

00 年00月00日住院天數計 00 日

(12)

診

斷

入

院

1.massive pleural effusion, left side,

R/O parapneumonic empyema or malignant effusion (higher CA-199 level).

2.DM type2, with medication

3.old CVA, right hemiplegia

4.Renal function impairment

出

院

1.massive parapneumonic empyema, left side.

2.DM type2, with medication

3.old CVA, right hemiplegia

4.Renal function impairment

(13)主訴

Massive left-side pleural effusion noted on chest X-ray image for more than 10days.

(14)病史

This 74y/o man with a past history of old CVA, chronic respiratory failure with depending on ventilator suffered from left side pleural effusion since 00/00/00 and Chest CT examination was performed on00/00/00. Massive pleural effusion of left thoracic cavity was noted and chest tapping pleural fluid study showed bloody appearance and tumor survey showed Higher CA-199 level(32.34). Under the impression of parapneumonic pleural effusion, he was referred to our hospital on 00/00/00 for thoracic endoscopic examination.

Tracing his relational history, he was sent to 衛生署○○醫院 on 00/00/00 due to SOB and vomiting with coffee-ground material. After RLL pulmonary infiltration was noted with CXR and respiratory failure, endotracheal intubation was performed and transferred to ICU for intensive care under the impression of aspiration pneumonia with upper GI bleeding. Owing to prolonged ventilator support, tracheostomy was performed on 00/00/00. Tumor survey was also performed on 00/00/00, AFP=2.05, CEA=2.51, PSA=0.605, CA-199=32.34.

【Past History of Major Systemic Diseases】

Old CVA with right hemiplegia

Gastric cardia ulcer with antral gastritis. (PES:00/00/00)

DM, type 2 with regular control.

Hypertension with CHF,

Renal diseases: High Cr level noted:2.5(00/00/00), 3(00/00/00), 2.8(00/00/00), 3.5(00/00/00),4.4(00/00/00). U/A showed Proteinuria.

Chronic Anemia:Hb level between 8.5-10.7g/dl

Asthma(-), COPD(-), Liver Diseases(-),

Allergy(-)

【Personal Habitude】smoking(-), alcoholic drinking(-),

【 Family History 】DM(-), CVA(-), HTN(-), Tumor(-) All denied.

【Operative History】Tracheostomy on 00/00/00

Debridement on 00/00/00

●BH=about 170cm, BW=about 55kg.

●HEENT：

◇Head：no open wound, no scalp hematoma, no hair loss, no scar, no tenderness, no cold sweating,

◇Eye：no abnormal deviation of eye-ball, no exophthalmos. no ptosis,

Pupil：isocoric. Size＆Light Reflex：L3mm(+)/R3mm(+)

Conjunctiva：pink, not pale,(no anemic change).

Sclera：not icteric, no petechiae, no hemorrhage, no ulcer/Scar.

◇Ear：intact and clear auditory cannel, no discharge.

◇Nose：No epistaxis, no rhinorrhea, no polyp, no deformity of nasal septum.

◇Neck：supple, no stiffness, no motion-limited, no jugular vein engorgement.

No lymph node adenopathy, No palpable mass, No open wound/Tenderness.

No using of acceaaory-aspiratory muscles. No Central Venous Catheter noted. tracheostomy tube in place without discharge and depended on ventilator(Pressure support mode)

●Chest：

no using of accessory-respiratory muscle,

symmetric expansion, intermittent shortness of breathing,

︵ no subcutaneous emphysema, no open wound of chest wall.

∕ ﹨

｛`︷'｝Heart sound：regular rhythm without murmur. No click, No thrill.

╰─╯ Breathing sound：rales over left side. No wheezing.

╴ ∕ ﹨＿ ●Abdomen：

∕ ＼〒／ ﹨ Soft, not guarded. Scaphoid in appearance.

﹨Bowel Sound：normal active.

﹨ ⊙ ⊙∕ Liver/Spleen:nonpalpable,

）︾ˇ︾（ Tenderness：(-)

∕ ﹨ Rebunding pain：(-)

∕ x ﹨ Palpable mass：(-)

▏ ｜

▏ ∕︶﹨ ｜

●Back：Knocking pain:(-) Radiation pain:(-), No compression sore wound.

●Extremities：right side hemiplegia,

one chronic ulcer over left foot (about 8cmx6cmx0.5cm in size),

Movable on left side, Edema(-) Deformity(-)

Tenderness noted near the pressure sore wound.


VATS, Decortication of pleura and chest tube drainage on 00/00/00.


1.On tracheostomy with ventilator support

2.Respiratory care

3.Appropriate antibiotics

4.Chest tube drainage

5.Analgesic agent

6.Wound care

7.Control underlying disease.

(18)合併症

NIL

(19)

檢

查

紀

錄

一般檢查(如:尿液.糞便.血液.生化.細菌......之檢查)

** 特殊檢驗 **

Date(Time) Urine-Osmo Na

00/00/00(1038) 315 28.2/L

---------------------------------------------------------------------

** 尿液檢查 **

Date(Time) PH SP.gr protein Sugar urobilinog

00/00/00(1038) 5.5 1.018 +++(>=300) +(0.25) 0.1

Bilirubin ketone Nitrite Occult WBC(定性)

- - - ++ ++

RBC WBC Bacteria

20-25 30-35 +


00/00/00(1038) 6.5 1.020 +++(>=300) +-(0.1) 0.1


- - - +++ +++

RBC WBC Epithelial Bacteria Granular

50-55 55-60 - + 2-3

----------------------------------------------------------------------

** 血液學檢查 **

Date(Time) Hb

00/00/00(1038) 12.300

Date(Time) Hb Blood type RH type (D

00/00/00(1038) 9.400 A +

Date(Time) * APTT * PT (sec * PT (INR)

00/00/00(1038) 27.8 14.1 1.45

Date(Time) RBC WBC Hb Hct Platelet

00/00/00(1038) 3.550 5.200 9.900 29.700 195.000

MCV MCH MCHC N-Seg Lymph

83.800 27.900 33.300 66.100 17.000

Mono Eosin Baso

7.000 9.300 0.600

----------------------------------------------------------------------

** 一般生化學檢查 **

Date(Time) * Creatini * TP

00/00/00(1038) 32.4 155

Date(Time) Creatinine

00/00/00(1038) 4.300

Date(Time) BUN Creatinine Na K Albumin

00/00/00(1038) 67.100 4.600 136.000 5.000 2.900

Date(Time) Creatinine K

00/00/00(1038) 4.200 4.800

Date(Time) BUN Creatinine Na K GOT

00/00/00(1038) 53.100 4.400 133.000 4.800 24.000

GPT

31.000

---------------------------------------------------------------------

Date(Time):00/00/00(2041), 檢體:Urine(已用抗生素)

Microorganisms isolated

Growth

Microorganism issolated

Growth

*1.Staphylo.aureus >100000 cfu/

2.

3.

4.

5.

6.

Antibiotics

Susceptibility

1 2 3 4 5 6

Antibiotics

Susceptibility

1 2 3 4 5 6

Amikacin

Gentamycin

Gentamycin 120 mg

Penicillin G

Oxacillin

R

R

R

OFLOXACIN

Ciprofloxacin

Levofloxacin

Pefloxacin

Baktar(SXT)

R

Ampicillin 10

Ampi/Sulb

Ceftazidime

Cephalothin

Ceftizoxim

Clindamycin

Erythromycin

Tazobactam

Vancomycin

Piperacillin

S

Ceftriaxone

Cefuroxime

Cefmetazole

Cefepime

Imipenem

Fusidic acid

Tetracycline

Metronidazole

S

★ S:Susceptible, M:Moderately Susceptible, I:Intermediate, R:Resistant

--------------------------------------------------------------------

Date(Time):00/00/00(1643), Blood culture (血液): No growth for 7 day.

---------------------------------------------------------------

Date(Time):00/00/00(0956), Sputum culure

Microorganisms isolated

Growth

Microorganism issolated

Growth

*1.Pseudomo.aeruginosa +++

2.

3.

4.

5.

6.

Antibiotics

Susceptibility

1 2 3 4 5 6

Antibiotics

Susceptibility

1 2 3 4 5 6

Amikacin

Gentamycin

Gentamycin 120 mg

Penicillin G

Oxacillin

S

S

OFLOXACIN

Ciprofloxacin

Levofloxacin

Pefloxacin

Baktar(SXT)

R

R

Ampicillin 10

Ampi/Sulb

Ceftazidime

Cephalothin

Ceftizoxim

S

Clindamycin

Erythromycin

Tazobactam

Vancomycin

Piperacillin

S

S

Ceftriaxone

Cefuroxime

Cefmetazole

Cefepime

S

Imipenem

Fusidic acid

Tetracycline

Metronidazole

S

· S:Susceptible, M:Moderately Susceptible, I:Intermediate, R:Resistant

---------------------------------------------------------------------

Date(Time):00/00/00(1206), Acid fast stain: 檢體:Sputum (痰液) Not found

---------------------------------------------------------------------

Date(Time):00/00/00(0956), Sputum Gram stain: 檢體:Sputum (痰液)

Gram stain: WBC> 25/LPF, EP< 25/LPF, Gram(+) Bacilli +, Gram(-) Bacilli +, 此檢體接受

----------------------------------------------------------------------

特殊檢查(如:超音波.內視鏡.呼吸.循環.神經.泌尿.耳鼻喉.眼......之檢查)

NIL

(20)放射線報告

Date(Time):00/00/00(0947), Portable CXR

The chest showed tortuous aorta with normal heart size. There was increased soft tissue density over the right para-tracheal region. Engorged brachiocephalic vein or other etiology was suspected. There was right apical pleural thickening. Increased lung markings of both lungs was noted. Infiltrations of both lungs was found, in stationary as compared with the

film dated on 00/00/00. No definite abnormal bone fracture or lesion of the clavicles and ribs was seen. There were tracheostomy tube and nasogastric tube in place.

-----------------------------------------------------------------------



film dated on 00/00/00. No definite abnormal bone fracture or lesion of the clavicles and ribs was seen. There were tracheostomy tube and nasogastric tube in place. A chest tube was in place to left upper chest.

-----------------------------------------------------------------------




----------------------------------------------------------------------


The chest showed tortuous aorta with normal heart size. There was increased soft tissue density over the right para-tracheal region. Engorged brachiocephalic vein or other etiology was suspected. There was right apical pleural thickening. Increased lung markings of both lungs was noted. Infiltrations of both lungs was found, in progression at RUL as compared

ith the film dated on 00/00/00. No definite abnormal bone fracture or lesion of the clavicles and ribs was seen. There were tracheostomy tube and nasogastric tube in place. A chest tube was in place to left upper chest.

----------------------------------------------------------------------


The chest showed tortuous aorta with normal heart size. There was increased soft tissue density over the right para-tracheal region. Engorged brachiocephalic vein or other etiology was suspected. There was right apical pleural thickening. Increased lung markings of both lungs was noted. Infiltrations of both lungs was found, in statioanry as compared with the


---------------------------------------------------------------------


The chest showed tortuous aorta with normal heart size. There was increased soft tissue density over the right para-tracheal region. Engorged brachiocephalic vein or other etiology was suspected. There was right apical pleural thickening. Increased lung markings of both lungs was noted. Infiltrations of both lungs was found, in progression at right lung as

compared with the film dated 4 hours ago. No definite abnormal bone fracture or lesion of the clavicles and ribs was seen. There were tracheostomy tube and nasogastric tube in place.

A chest tube was in place to left upper chest.

----------------------------------------------------------------------


The chest showed tortuous aorta with normal heart size. There was increased soft tissue density over the right para-tracheal region. Engorged brachiocephalic vein or other etiology was suspected. There was right apical pleural thickening. Increased lung markings of both lungs was noted. Infiltrations of both lungs was found. No definite abnormal bone fracture or lesion of the clavicles and ribs was seen. There were tracheostomy tube and nasogastric tube in place.

(21)病理報告

Date(Time):00/00/00(1131),第四級外科, 特殊染色第,特殊染色第,一般病理檢

Addendum on 00/00/00

1.Lung, plaura, left, VATS and excision, inflamed granulation tissue with neutrophilic and histiocytic infiltrate.

2.Special stain, PAS and Acid-fast, not contributory. The specimen submitted consists of 3 tissue fragments measuring up to 0.8x0.2x0.1 cm in size fixed in formalin.

Grossly, they are brown and soft. All for section. Jar 0

The microscopic findings are described in the diagnostic column.

(22)其他

通知:000/00/00 00:00 一般會診皮膚科回覆:00/00/00 00:00 李○○

Dear Dr 陳主任:

This 74 Y/O Male Victim Of Thoracic Empyema S/P VATS Chest Tube Drainage And Unasyn + Amikacin Was Examinated & Hx Reviewed. Sudden Onset Of Rash Developed Over Chest In Recent 2 Days.

Pe - Wide-Spreading Pinkish Erythematous Mottled Confluent Plaques Of Chest & Upper Abdomen, R't Flank. Less Over R't Med Thigh But Sparing Of Pubic Area & Diaper Area, Arms

Dx - Contact Dermatitis, R/O Due To Detergent B-I Sol'n

Suggest - Keep Good Hygiene. Cool Water Tapping Prn

Then Rinderon Va Cream Top Bid For Rash Of Trunk

Calamine Lotion Top Prn For Rash

Oral Antihistamine, As Your Prescription

Observation Thanks!

通知:00/00/00 00:00 一般會診腎臟科回覆:0970623 09:58 劉○○

Dear Dr. History Was Reviewed Patient Was Examined. ARF Is Favored.

Please 1.Arrange Abdominal Sono 2.Collect 24 Hr Urine For Ccr And Daily Urine Protein

2.Prevent Nephrotoxic Agents. 3.F/U Bun/Cr Na / K /Ca Abg Regularly. I Will Follow Up This Patient. Thanks.

(23)出院情況

■轉院

出院指示

TRANSFER TO ○○醫院

主治醫師蓋章：○○○

住院案號:0000000000 出院病歷摘要 (小兒科)


(2)姓名

(3)身份證號

(4)出生日期

(5)病歷號碼

性別

1536100081

清泉醫院

000

000000000

00/00/00

00000000

0

(6)轉入醫院

(7)地址

000000000

(8)流水號

(9)入院日期

00年0 月 00 日小兒科病床號碼

(10)轉科(床)

年月日

(11)出院日期

00年00 月00 日住院天數計日

(12)

診

斷

入

院

BRONCHOPNEUMONIA

出

院

BRONCHOPNEUMONIA, ORGANISM UNSPECIFIED

DIPLEGIC INFANTILE CEREBRAL PALSY

(13)主訴

cough for many days,fever since 0/00.

(14)病史

according to the statement of family, this patient had cough for many days, fever developed since0/00,he was brought to our er for help, there chest breathing sound rale noted ,under the imression of r/o bronchopneumonia, he admitted to our ward for care.

(15)體檢發現

Past hitory:

(1) Birth history: N-P

(2) Vaccination: as schedule

(3) Newborn screen: normal

(4) Growth and development: normal

(5) Allergy hx: denied

(6) Previos hospitalization:

Family history: Non-contributory.

Physical examination:

Body weight: 9 kg , Body temperature: C

General appearance:

Conscious: clear( )

HEENT:

No craniofacial dysmorphism

Conjuntiva : pale ;Sclera:not icteric

Ear drums: no

Nose: no deformity

Throat: injected

Tonsils: injected

Neck: supple ,LAP (-/- ),JVE(-/- )

Chest:

Breathing sound :coarse( + ), Wheezing ( - ), Rales( + )

Rhonchi( ++)

Symmetric expansion(+)

Retraction sign: -

Heart:

Regular heart beat, Murmur( - ) Tachycardia( - )

Abdomen:

Soft and flat , Bowel sound: normoactive

TENDERNESS ( - ) ,Rebounding pain( - )

Liver/Spleen :I mpalpable

Extremities:

Freely movable , pitting edema ( - ) ,acrecyanosis( - )

SKIN:

Tugor: normal ,rash ( - )

CxR:

KUB:


NIL


After admission, IVF and Cefa was given. Fever and cough subsided gradually. Because his condition was stable, he was dischared with OPD F/U.

(18)合併症

NIL

(19)

檢

查

紀

錄

一般檢查(如:尿液.糞便.血液.生化.細菌......之檢查)

** 尿液檢查 **


0000000(1634) 7.0 1.001 - - 0.1


- - - - -

RBC WBC Epithelial

0-1 0-1 0-1

---------------------------------------------------------------------------------

** 糞便檢查 **

Date(Time) OB Consistenc Color Digestion Mucus

0000000(1634)(-) FORMED BROWN MODERATE -

PUS Blood Gas WBC ASCARIS

- - - - -

HOOKWORM TRICHURIS CLONORCHIS ENTEROBISV RBC

- - - - -

---------------------------------------------------------------------------------

** 血液學檢查 **


0000000(1634) 3.530 9.200 8.600 26.500 705.000


75.100 24.300 32.300 77.100 13.300

Mono Eosin Baso

8.200 1.400 0.000

Date(Time) Blood type RH type (D

0000000(1634) A (+)

RBC WBC Hb Hct Platelet

2.340 13.900 3.800 13.800 1019.000


59.200 16.400 27.700 84.000 16.000

Mono Eosin Baso


0000000(1634) 2.180 13.700 3.500 12.700 938.000


58.200 16.000 27.500 84.000 16.000

Mono Eosin Baso

-------------------------------------------------------------------------------

** 一般生化學檢查 **

Date(Time) Ｃ反應性蛋

000000(2158) 0.500

--------------------------------------------------------------------------------

特殊檢查(如:超音波.內視鏡.呼吸.循環.神經.泌尿.耳鼻喉.眼......之檢查)

NIL

(20)放射線

報告

Date(Time):0000000(1857), Chest PA

CXR

· The cardiac size and configuration are within normal range.

· Prominent pulmonary vascularity is noted.

· Some peribronchial thickening could be found.

· Increased infiltration in the bilateral lungs was noted.

-------------------------------------------------------------------------------

(21)病理報告

NIL

(22)其他

NIL

(23)出院情況

■改門診治療

(24)出院指示

處----------置-----------名----------稱次劑量單位服法天總---量單位

Afuco 100mg 1/ 5 粒 QIPO 2 8/ 5 粒

INOLIN 3mg 1/ 6 粒 QIPO 2 4/ 3 粒

Antisemin 4mg(Periatin) 1/ 6 粒 QIPO 2 4/ 3 粒

Ambroxol(Musco)30mg 1/ 5 粒 QIPO 2 8/ 5 粒

Baclon 10mg(Solofen) 1/ 2 粒 TIPC 2 3/ 1 粒

主治醫師蓋章:○○○

住院案號:0000000000 出院病歷摘要 (婦產科)


(2)姓名

(3)身份證號

(4)出生日期

(5)病歷號碼

性別

1536100081

清泉醫院

ooo

00000000000

0年0月0日

oooooooo

0

(6)轉入醫院

(7)地址

00000000000

(8)流水號

(9)入院日期

00 年 0月 00 日婦產科

000000

(10)轉科(床)

年月日科

(11)出院日期

00年0 月 0 日住院天數計 0 日

(12)

診

斷

入

院

620.5 TORSION OF OVARY, OVARIAN PEDICLE OR FALLOPIAN TUB

789.00 ABDOMINAL PAIN

出

院

620.5 TORSION OF OVARY, OVARIAN PEDICLE OR FALLOPIAN TUB

789.00 ABDOMINAL PAIN

s/p laparoscope right salpingo-oophorectomy

(13)主訴

Low abdominal pain for one week.

(14)病史

Past History : 1.DM :denied 2.Hypertension :denied 3.Denied other systemic disease

4.Denied surgical history

Personal History & Allergic History :

1.NO habit of alcoholic drinking

2.No Smoking

3.No habit of betel nut chewing

4.No history of drug allergy

5.Occupation: Housewife

6.Ethnic origin:Taiwan

Family History :

Not contributory

Menstrual History:

Menarche at 13 Yrs.

Regularity: YES

Character & Amount:

Moderate amount

Dysmenorrhea( - )

Clots( - )

Marital State: Married

Present Illiness:

The 40 years-old married women, G3P2AA1, LMP: oo-oo-oo, was well-being

before.

According to the statement of the patient herself, she had regular menses and no dysmenorrhea, she suffered from the continuous low abdominal pain for one week. At first, she visited LMD for help and oral medication was prescribed , but in vain. So she visited our ER for help and TVS sonography showed right ovarian cystic tumor about 10cm, R/O torsion. Therefore she admitted to our ward for surgical intervention.

(15)體檢發現

Physical Examination :

General appearance :a well-developed ,fair in stature ,female with acutely ill-looking ,in no cardiopulmonary distress

Mental state: E4V5M6

Vital sign at ER :

BT:36.3 C BP :121/71 mmhg RR:20 /min PR:82 /min

Integument: normal skin turgor,no edema,no eruption ,no petechia,no ecchymosis, no clubbing finger ,no cyanotic nail

HEENT: normal skull configuration and hair distribution no exophthalmos ,no ptosis;sclera not icteric ,conjunctiva not pale isocoric pupils ,3mm/3mm in size ,with normal light reflex full EOM ,normal visual acuity and color perception no discharge from ears ,no hearing impairment no oral ulcer,normal palatal movement,tonsils not injected

Neck : supple ,with fair range of motion ,no carotid bruit ,no jugular vein engorgement ,thyroid gland not enlarged ,no palpable lymph node or other mass

Chest: (1)Inspection :normal contour of ribs cage with symmetric expansion (2)Palpation :normal tactile fremitus ,no subcutaneous emphysema (3)Percussion :resonance ;no abnormal dullness (4)Auscultation:clear BS with rales ,rhonchi or wheezing

Heart: (1)Inspection:no visible PMI (2)Palpation:no thrill,no heave (3)Percussion:normal shape (4)Auscultation:irregular/regular heart beat,no /grade II murmur

Abdomen: (1)Inspection:flat shape ,no scar,nosuperficial vein engorgement (2)Auscultation: normo-active bowel sound ,no gastric succussion splash, no bruits

(3)Palpation:tenderness and rebouding pain over right underside palpable mass over underside


00/00/00 Under GA -> laparoscopic right side salpingo-oophorectomy Operative and finding : 1. Right ovary torsion with necrosis 10x8x7cm

2. Left ovary with normal appearence

3. Uterine myoma 2x2cm over post fundal region

4. Blood in cul-de-sac about 100ml


00/00/00 Admitted via ER for pre-OP preparation 00/00/00 Under GA, Laparoscopic R't salpingo-oophorectomy

00/00/00 The post -OP first day was st

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