目錄 98 期

※倫理學瑣談

做人與做事 孟憲傑 醫師

※院務動態 宏恩醫刊編輯小組 律動八點 新進醫師介紹 九十六年度台北市政府評鑑

喬璋 宏恩醫刊編輯小組 宏恩醫刊編輯小組

※宏恩的過去、現在與未來

四十二週年院慶特刊引言 財團法人宏恩綜合醫院四十二週年院慶感言

四十二週年院慶活動報導 我們宏恩的驕傲 徵文 院慶照片集錦

宏恩醫刊編輯小組 洪大洋 代院長 潘蒙麗 主任 宏恩醫刊編輯小組 宏恩醫刊編輯小組

※醫療新知 膝關節疼痛的點點滴滴

高膽固醇血症的治療現況

心臟醫學新知

「飛蚊症」知多少 從倫理觀點談 CPR 及 DNR

孟憲傑 醫師 黃鐵強 醫師 陳啟源 醫師

邱照蓉 醫師 石奉周 醫師

※衛教園地

如何協助和支持患憂鬱症的人

兒童伸展操

張怡坤 心理師 余蘊欣 物理治療師

※杏林花絮

宏恩綜合醫院藥劑科介紹

宏恩綜合醫院營養科介紹

藥劑科

營養科

※健保速訊 盛成瑜 主任

※編者的話 鄭悅承 主任

做人與做事：

孟憲傑 醫師

俗語說，做事容易做人難。因為「事」，是一個單純的事件，瞭解了

來龍去脈，知其梗概的始末之後，容易解決。但與人相處，就非如是簡

單了。因為每個人的背景不同，各有其影響的因素；如家庭背景、學校

教育、傳統習慣、友朋接觸、社會環境的影響等等，就很自然衍生出來，

各有不同的思維，各有不同的認知，更有不同利益的衝突。如個人利益、

親朋利益和團體的利益，就使問題錯綜複雜，理絲易亂了。其實也不儘

然，如果一切事情的處理，秉持著無私、無怨、無愧，憑良知、憑正義，

再以抽絲剝繭的科學方法，加一分析；「是」與「非」之間也不難條理

出一個可行的解決之道來，問題是在於「我」所佔具的份量和所扮演的

角色。如能甩掉「我」的作祟，問題就不難迎刃而解了。

1. 大度能容：

以我所知，目前很多人喜歡搜集和敬奉彌勒佛。其所以如此，是

因為彌勒佛像肚大、笑口常開。肚大能容天下難容之事；笑口常開，

笑世間諸多可笑之事，滿載人間和氣。

堅守原則，不拘小節，能饒人處且饒人，不要太計較小節，所謂

小疵不掩大瑜。因為對方心情不佳，工作忙碌，出言不遜，禮貌不

週，一笑置之，無須追究。善待人者，永遠會得到善報。

大度是一種修養，是我們人格健康心理的體現。胸襟寬闊，做起

事來會得心應手，就會無往而不利了。心胸狹隘，不能容人，為了

雞毛蒜皮的事，與人爭執不休，就是小氣的表現，很難得到他人的

共識，甚至遭到莫須有的報復。小氣的人、吹毛求疵的人、不能體

諒別人的人、不能和氣相處的人，將永遠得不到他人推心置腹的相

助，甚至推石下井的報復。處今社會，是相互攜手，合作無間，共

同打造一個美好的明天。單打獨鬥，逞勝好強，自我膨脹，將陷自

己於深淵不能自拔而走向失敗之途。

2. 謙虛：

俗語說：「謙受益，滿招損。」謙虛是一種美德，是做人處世應有

的基本修養。與人相處應真誠為裡，虛懷若谷，謙虛為表，表裡合

一。但謙虛也要適可而止，過分謙虛就成了虛偽，兩者之間應做適

度的調整，合理的拿捏。不能不及，也不能過分。自我標榜，自我

膨脹，捨我其誰的心理，是謙虛的致命傷。

3. 定位：

所謂定位，就是樹立個人的形象。在中國的北方，就有一句口頭

禪「做什麼，像什麼；賣什麼，吆喝什麼。」雖略嫌粗俗不雅，卻

有至深的道理。「各掃門前雪，休管他人瓦上霜。」似乎是一個自私

的念頭，但骨子裡卻要我們把自身的事務，自身的責任做好，不要

好高騖遠。古聖先賢，也提醒我們「修身，齊家，治國，平天下」

的順序。這是一個做人、處世的最高原則和標準。

修身，就是自我訓練的道德標準；以忠、孝、仁、愛、信、義為

鵠的。齊家，就是樹立良好的人際關係。處今社會要群策群力，集

大家的力量，服務社會，造福人群，開拓功業。自我標榜、自我膨

脹、單打獨鬥，是背道而馳的過時觀念。

人際關係，就是互相禮讓，互相尊重，不能有唯我獨尊，捨我其

誰的思維。俗話說：「你敬我一尺，我還你一丈。」就是互相禮貌，

互相抬舉的道理。別人道我一句讚美語言，勝過自己吹噓十句。

其次要學會吃虧，實際上吃虧就是佔便宜，如果事事斤兩計較，

針鋒相對，將少有人或甚至無人願與之共事，共體時艱。雖然你置

身於醞醞釀釀喧囂的社會裡，卻又與身處孤島有何不同。不只終身

一事無成，精神也苦悶之極，喪失了做人的意義。有了個人的基本

道德修養，有了與人處事的良好觀念，做人處事就會無往而不利了。

4. 遷就與適應：

遷就與適應，好像和謙虛與虛偽有些類似意義不清，涇渭不明的

味道。其實並不儘然。遷就是善惡不分，是非不明，人云己云的涵

義。適應是因環境不同，文化背景有異，而去適應新環境的措施。

像歐美人用餐使用刀叉，我們用碗筷，可以隨生活地域習俗不同而

做的適當變更，自無不可，這是適應。遷就與適應之間，應以良知

道德標準來劃分和取捨。

律動八點 喬璋

“八點正＂！！有節奏的律勢旋律在大廳裡響了起來。 沒有分毫之差，櫃台程主任、宏銘公司林主任，鐵定已經就體操位置，開始帶領大夥兒手舞足蹈了。一日之計在於晨，在那一刻就將更突顯了。 如果你每天都參與的話，就會發現好些人在電視螢幕開啟的當兒會狐疑：今天是那一套？沒錯，我們運動體操有四套之多：有室內的、有室外的簡單體操；有活

潑激烈的有氧運動；還有無論男女老少皆宜的五行操運動。

其中五行操出現的頻率是最高的，整整廾分鐘的做下來，已是全身微燥，雖不至於滿身大汗，也不至於動不到全身筋骨。 想想，醫院倡導這個晨起運動的用心和堅持，是可以讓每個同仁都感受得到的。除了各單位主管身體力行，更難得的是，我們的大家長，敬愛的董事長，也是每天

精神感召的佇立一角，和著大家一起伸展擺動，少有缺席的時候。 邀請你早到個幾分鐘：把早餐早一點解決掉；把皮包東西放下；把心情整理一下。帶著熱情、活力，聚到大廳來和我們點頭道早安，讓律動的細胞活化你的身心，

多好！！ 大家一起來，加油！！

九十六年度台北市政府評鑑 宏恩醫刊編輯小組

賀本院榮獲九十六年度台北市健康醫院評鑑合格及九十六年度台北市政府早期

孟董事長每天參與健康操活動 來來來，大家一起來做健康操

伸伸懶腰，讓筋骨活動活動 整齊畫一的動作，完美的結合

健康操的魅力，讓總機也瘋狂 多做運動，有益身體健康唷！

療育特約醫療機構優等。

郝市長與合格健康醫院代表合影，本院

由營養科劉怡君主任代表受獎。

健康醫院業務推動小組成員對能獲頒獎

牌，均感受到莫大鼓舞。

兒童發展中心同仁及療育兒童合影

四十二週年院慶特刊引言 宏恩醫刊編輯小組

宏恩醫院從民國五十四年創院至今，已過了四十二個年頭；宏恩醫刊於民國七十六年發刊至今，

也已走過二十年。宏恩醫院一直秉持著創院的熱情，不斷的為民眾健康把關，替社區民眾服務。正如

同宏恩醫刊創刊詞中所言：

我們以熱和光 開創宏恩醫刊

這是我們的熱情，這是我們的希望， 這是同仁的家園，也是醫病間的橋樑。

宏恩醫院四十二歲了，讓我們祝你生日快樂。

財團法人宏恩綜合醫院四十二週年院慶感言

洪大洋 代院長

一元復始、萬象更新，在這個歌頌豐穰的銀色季節裏，個人深蒙 董事

長厚愛不棄，破格拔擢榮膺代理院長職務，轉瞬也已經過了三個多月。雖然

深知自己能力確實不足，但還是必須秉持著誠惶誠恐、精益求精的態度精

神，來協助推動院務管理工作。在此深深感謝 董事長諄諄教誨、本院同仁

全力協助及地方鄉親友好的鼓勵支持。個人雖然不才，但是在大家的幫忙與

共同努力之下，不但院區的醫務管理能順利推展運作，而且醫院的營運業績

也逐漸成長茁壯。個人除了深表謝忱之外，今後更當鞭惕自礪、戮力以赴，

以醫院榮盛為己任，期許本院業績成果能百尺竿頭、更進一步，來回報大家

的期望與厚待。

自從創院四十二周年以來，本院在 董事長英明領導及歷任院長努力耕

耘之下，已經奠定了厚實的臨床醫學基礎。不論是軟硬體設備或醫療陣容，

都已經到達相當的水平，並且廣受眾多就醫病患群及醫學界先進們一致的推

崇與肯定。近年來，為了提昇醫療服務品質及回饋社會公益需求，更結合教

學研究計畫及社區醫療團隊的力量，分工合作、群策群力，將本院醫療服務

的範圍與品質不斷地擴大提昇。未來的計畫，是要將醫院建構成一個社區全

人健康中心，以服務群眾、造福鄉里及持續提昇國民健康等目標，來作為本

院的宗旨與願景。

為了要改善醫療環境、提昇服務品質， 董事長及院方管理階層早就已

經把『醫院生活化』及『醫院機能化』等需求提列於重點工作項目之中。透

過長期地加強環境衛生、美化院區設施、舉辦員工休閒活動及改善辦公環境

與病房配備等各項措施，使院區始終能保持著高雅舒適、欣欣向榮的風貌。

當走進本院大廳時，不但可以使就醫的病患與家屬們感受到無比的舒適及溫

馨，更能夠讓所有參訪者都深切體會到本院的悠久歷史與不凡成就。身處於

目前院區優美的環境之中，讓人感覺到身心舒暢、神清氣爽，除了能改善本

院員工的工作效率之外，也相對地提昇了就醫病患的醫療服務品質。

近年來，由於全民健保制度倉促實施又缺乏完善長遠規劃，導致國內醫

療生態一夕丕變、醫療品質水準日漸低落，更直接造成了中小型醫院診所的

經營困境。因應政府組織再造的計畫，國內各個衛生主管機關強硬地推動了

『醫療機構三級整合制度』，要求地區醫院不顧其原始社區醫療角色型態、

曠日廢時地進行升級計劃，來配合其官僚誇大的空想妄言。於醫療資源分配

極度不均的現況下，目前已經有部份地區醫療院所，因為不能負荷主管機關

無益的升級要求、亦不堪此類無理法規持續騷擾，最後只能選擇降級自裁、

關門大吉一途。對於因為漸感無力經營而不服規定、抗議遊行示威者，更以

降低其健保給付標準作為箝制手段，來全面推行此類不合邏輯之醫療法規，

完全漠視了『醫學倫理』及『醫療需服務國民』的原始依歸。此外，倖存的

各層級醫院不但要應付主管機關各種越來越嚴苛的衛生政策，同時還得要無

條件地接受健保局所謂總額給付、追溯核刪等等經濟上的嚴重打壓制度。健

保局收帳不力、負債累累，隨時面臨倒閉。再加上財團大手介入醫療業界，

試圖以官商勾結手段掩護其逃漏國稅及非法控股事實，進而擾亂醫療市場經

濟......凡此種種，皆為目前及未來各醫院經營團隊所將面臨的嚴酷挑戰與

考驗。

因此，個人自銜命代理院長以來，即廣延人才、多方請益，盼能結合全

體員工的智慧與努力，確實達成本院願景－「尊重生命 精進服務 在地深耕

永續經營」的遠大目標。個人並時時深以本院宗旨－「以客為尊」、「服務

社區」、「重視病安」、「優質服務」作為圭臬，期能發揮本院醫療特性、

引進新式醫療技術，為社區民眾服務貢獻，方不辜負醫師救世濟人之使命，

進而達成醫院永續經營之願景。

古云：「茍日新、日日新、又日新」，新的一年、新的希望、新的契機，

期待本院全體同仁都能鼎力合作，在 董事長的帶領之下攜手並肩共同打

拼，一齊來為社區鄉親的健康幸福而努力。在這舊年尾新年頭時刻，讓我們

滿懷希望、敞開雙手，盛大地迎接嶄新的一年，並祝福大家都能萬事如意，

健康喜樂！

四十二週年院慶活動報導

潘蒙麗主任

時光芢苒，光陰如梭，宏恩醫院又將邁入 42 週年，猶還記得創業 40 週年擴大

熱鬧慶祝的光景剛剛過完，剎那間又過了兩年，董事長早已洞燭機先，指示成立院慶

活動籌劃小組，特別派任藍浥椿主任為活動計畫主持人，藍主任立即積極的展開活動

執行及工作分配，讓宏恩醫院同仁在不景氣的當下，地區型醫院又在健保給付之艱苦

經營下，相信宏恩醫院能永續經營屹立不搖，仍讓同仁們能快樂的歡渡 96 年年終晚會，

記得宏恩一定強！一定強！

1.晚會活動訂於院慶日晚上 6 時 30 分在敘香園舉行，邀請全院員工、特約醫師、志

工等，晚會中除了表揚服務宏恩醫院滿 20 年之員工羅曉萍護理長、放射科白永樂

先生各金牌獎章紀念品一只，會中有摸彩及餘興節目，分由各單位自行表演，最後

評分前三名者分別都有獎金鼓勵，相信今年又是全體員工期待的一場不同凡響之歡

樂秀，當然最重要的是要看看幸運之神，獎落誰家，能降臨在那位幸運員工身上！

趕快日夜用力祈禱吧，心誠則靈！非常有效喔！

2.96 年 12 月 22 日上午在醫院門口走廊舉辦院慶義診活動，義診內容包括身高、體重、

血壓、血糖篩檢、乳癌篩選、骨密度檢測、復健諮詢、營養指導、護理指導、用藥

安全指導，最後由醫師總評，希望透過義診方式能服務社區深耕社區，宏恩扮演社

區守護神之角色，真正結合宏恩醫院之宗旨與院景。

3.同時在醫院大廳內之院慶義診活動包括黃鐵強醫師之代謝症候群防治之專題演講、

糖尿病衛教師之衛教及營養指導、藥師之民眾用藥安全指導等一系列之衛教活動，

希望能造福宏恩病友。

4.院慶日又逢耶誕節前夕，社區教會也同時到醫院報佳音，分享耶穌基督誕生到世間

救世之福音喜悅，合音天使感人的聖誕樂聲，飄揚在醫院之病房角落，緩解病人之

病痛，一同分享喜悅美好之心。

我們宏恩的驕傲 宏恩醫刊編輯小組

宏恩綜合醫院於民國五十四年十二月創辦，至今已有四十二個年頭。回顧創始之初，當年的創辦

人許渭清醫師以及前台北市局長楊濟華先生，在深刻體悟到社會型態及生活方式的轉變，民眾對高品

質醫療服務的殷切需求，以及當時的名醫胡水旺與徐千田大夫的參與，在波折不斷、困難重重的環境

下誕生了！ 開放性型態的醫院對台灣當時的醫療環境而言是個創舉，由於風氣未開，醫院經營初期還不被大

眾所肯定及接受，以致於營運時有虧損，債臺高築。楊濟華先生雖非醫界人士，但具備有經營的智慧

及管理的才華，他明白宏恩要振敝起衰，非優秀人才不可，於是透過許多管道，邀請到當時已享有盛

名的年輕醫師加入醫院經營行列，其中就有孟憲傑董事長、俞瑞璋醫師、田可高醫師等醫界菁英，才

使得醫院業務大展並轉虧為盈，真正奠定了宏恩醫院發展的穩定基礎。 在醫院營運有了起色之後，諸多患者對於宏恩的醫療品質讚譽有加，使得病房經常客滿，五十二

張病床不敷需求，於是在民國六十一年在萬玉婷院長任內集資興建第二批院舍。而第三批院舍的擴

建，也就是面向仁愛路的大樓，也在更多病患的殷殷期盼下，在民國六十八年興建，病床也增加到兩

百張。為了診療的需求，也積極添置各項檢驗儀器設備，適時汰舊換新，以供臨床之用。由於業績優

異、設備完善、師資卓越、教學有方，自民國七十年起教育部評鑑為教學醫院。 在民國七十至八十年間，宏恩醫院的營運歷年來屢創新高，然而在鄰近區域相繼成立了相似型態

的醫院，醫療資源過度集中，加上宏恩建築建設較其他新醫院老舊，患者逐漸分散，業績呈現下滑曲

線，又因遷院消息流傳，院內醫師及員工譁然，積極建議：停止遷院計畫，改組高層人事，方能重振

往日雄風。董事會在召開會議商討後，全體通過再次邀請孟憲傑大夫接掌董事長及院長職務，孟董事

長在此危難時刻，重披戰袍，犧牲奉獻，以院為家，以身作則，並以「捨我其誰」勉勵全體醫護同仁

奮發圖強，凝聚同仁們的力量，再次領導全院度過難關，邁向成功。 在民國八十四年全民健保開辦之後，由於健保政策方向並未明確定位在醫療保險或是社會福利，

政府迫於有限的預算，只好採行斷頭的方式，醫療給付少但削減多，這使得各醫院難以因應，許多同

行遭遇營運危機甚至是面臨倒閉的可能。而孟董事長在健保開辦之時，即體察到醫院不可一味仰賴政

府的財政挹注，當下決定逐步將醫院切割成幾個獨立營運中心，由各中心自負盈虧，醫院則坐收租金

之利，得以彌補門診、急診與住院部分因健保核刪所造成的鉅額虧損。這個孟董事長慧眼獨具的劃時

代財務分割法，使得醫院能自給自足，員工得以安心全力地投入工作。 國內外的醫療環境都不斷在變化，政府在逐步推動邁向二代健保的同時，國內的各項醫療生態也

因應產生一些變化與重整，這些新的政策與制度相當不利於中小型地區醫院的發展，因此各醫院都必

須在這樣艱困的環境下尋找自己的生命力。宏恩醫院在孟董事長的卓越領導下突破了一次又一次的難

關，四十二年來的茁壯成長，以及在醫療服務與照顧社區方面的用心，更是難以盡數。我們身為醫療

團隊的一份子，也會繼續竭盡心力，精益求精，提升醫療服務品質，達到本院「宏揚醫學知識、恩被

全民健康」的宗旨，再創宏恩發展史上新的里程碑！

院慶照片集錦

宏恩醫刊編輯小組 院慶義診活動

院慶表演與病友同樂

院慶民眾衛教演講

病例研討會

全院同慶四十週年院慶

四十週年院慶晚會

膝關節疼痛的點點滴滴

孟憲傑醫師

近因吾妻萬玉婷醫師，因罹患膝疾，疼痛難忍，舉步維艱而施行了全膝關節置換

術(TOTAL KNEE REPLACEMENT)。援就讀書心得，臚列於後，以饗讀者，並就教於方家。

膝關節在我們人體關節中，應屬最高深莫測的一個關節。因其結構複雜，作用繁

重，在身體活動上扮演著一個不可或缺的角色。例如骨骼部分的連接，韌帶相互的適

應，肌肉的調和等等，且背負著體重的壓力和下肢扭轉的功能，稍有損傷，不僅功能

發生障礙且痛楚難忍，影響了整個生活的品質。

膝關節的形成，包括有股骨（大腿骨）的末端，脛骨的近端，關節周圍的韌帶和

肌肉，以及其間的纖維性軟骨（所謂關節半月板），使關節富韌性，能承擔足夠的負荷

壓力及平衡緩衝的潤滑作用。

膝關節除了負荷上身的壓力外，還肩負著下肢運動的使命；包括有下肢的屈曲、

伸直和輕微程度的左右扭轉。在膝關節表面還有一個凹凸不平的臏骨(Patella)，對於

膝關節的運動，也參與了鼎鼐調和的功能。

在一般觀念上咸認為膝關節就是單獨的一個膝關節，其實並非盡然。嚴格講膝關

節至少包括了三個關節。即股骨和脛骨間的關節和內側、外側也各有一個關節，再加

上臏骨和股骨間的關節。很顯然的一個膝關節應該包括了三個或四個關節。因其錯綜

複雜，因其結構脆弱，雖外來挫傷輕微，常會引發全盤的功能障礙。膝關節因為形狀

不是十分對稱，關節面複雜不勻，隱定度不夠紮實，因之運動員奔馳於競爭場上時，

很容易受到外傷，尤其各種球賽為然。

所謂關節，簡單的說，凡是兩個骨頭或兩個骨頭以上交接之處，且能經由意志屈

伸彎動者，都屬於關節。在我們身體中，除內臟外，簡直是關節處處，處處關節。而

其中結構複雜，功能龐大，舉足輕重者，非膝關節莫屬。因為膝關節位居樞紐，使用

頻繁，結構複雜，也是最容易受傷和提早老化的關節。

疼痛會使我們生活紊亂，打斷了預計的規劃，但疼痛卻是身體中預防反應最敏感

的機制，向主人發出警訊，促使你注意並搜尋疼痛的原因，及早安排適當的措施，防

止病情的惡化，鞭策你產生如臨深淵，如履薄冰的戒心，毋寧說疼痛的存在應說是利

多於弊了。

為什麼膝關節最容易發生問題：

從頭頂至腳底，關節處處，全身上下、左右前後，關節之多，令人難以置信，應

會超過一百個以上。因結構細膩，功能複雜，重量的負荷過大，加之運動量既多又大，

故膝關節最容易發生問題，愈至晚年，愈是嚴重。

1. 膝關節負荷全身 80％以上的體重壓力，除睡眠時間外，無時無刻它都在忍辱負

重的工作。不僅如此；當我們活動時，尤其在做劇烈運動時，它還要做搭配調

和的適應，因此軟骨的磨損，潤滑液的消耗，周匝韌帶和肌肉的或輕或重的撕

裂，就勢屬必然了。一旦人老珠黃，邁入古稀之年，年輕時所受的不白之冤，

就到了結算總帳的時候了。運動員、勞力的工友則更屬嚴重。所以年輕時，因

運動、因工作足以造成任何影響軟骨、或潤滑、或骨骼接觸面的大因小由時，

都將是老年人預伏的隱憂。所謂種瓜得瓜種豆得豆是也。

2. 肥胖(obesity)：肥胖的人，自然體重超量，更加深了膝關節的負荷。似此情

形，減輕體重就屬必然了。減肥的唯一善策，就是運動和節食。愈是肥胖的人，

愈是喜逸惡勞，這是個死結。

運動的重要，人盡皆知，但運動量的掌握，時間的分配，都要量身而做，不

能一窩風的趕時髦。運動時絕對要避免明知其不可為而為之的好勝逞強心理，

否則將遺恨於晚年的生活品質。

減肥有其必要，但不能操之過急，也不可一曝十寒。因為營養素的缺乏，將

影響到維他命 D與鈣質的新陳代謝，進而因鈣質的付缺，勢將引發骨質軟化

(Osteoporosis)，更使關節問題嚴重。凡事要適可而止，不可不及，也不可過

份。

3. 搬重與舉重(Bearing and lifting)

我們經常會因搬抬重物或超越限度的舉重，而招致腰痛，同樣的對膝關節也有

其不可磨滅的損傷。所以做任何舉重或搬運重物時，都要顧及自身的能力和最

大限度的負荷力。不能逞強好勝，以免遺禍晚年。

4. 體態：身體的姿勢也很重要，常因工作的限制，而固定於一種特定的姿態，日

久天長，則會引發程度不等的畸形。畸形也是關節疾病的元凶之一。畸形也可

因外傷、手術、或先天因素所引發。工作或運動時應經常調整身體的姿勢，不

要因懶，而遺留後患。

5. 有很多疾病，也是膝關節疾病的幫凶，像痛風(Gout)、類風濕性關節炎

(Rheumatoid arthritis)、濾過性病毒感染(Viral infection)、淋病

(Gonorrhea)、軟骨病(Osteoporosis)、骨關節炎(Osteo arthritis)、酗酒、

抽煙、吸毒等。

6. 外傷(TRAUMA)：由於外傷，導致骨頭受損及骨骼本身的磨擦，促使發生軟骨炎

(Osteo chondritis)進而惡化成關節炎。外傷往往是在年輕時代造成，當時並

無特殊感覺，卻在年老後因骨質退化始發作。

輕微的外傷，不一定傷及骨骼本身，但可能僅損及臏骨(Patella)、韌帶

(Ligaments)、或周匝肌肉等的裂傷，都會間接引起關節的疼痛。

7. 根據美國文獻的統計，55 歲以上的中、老年人，遭受膝關節困擾者，約為 55

％左右。女性多於男性，工人和運動員，又高於一般人。

8. 傳染(Infection of Knee)

傳染也可造成關節的發炎，可直接由外傷的傷口所引發，也可經由血液循環所

導致。

調適之道：

有了膝關節疼痛時，應即請專科醫師診治，是為上策，對症下藥，一勞永逸。但

日常生活中，應經常提高警覺，信守自保健康的原則，雖屬老生常談，但仍有獻曝的

愚見：

A. 運動是我們生活中，不論年幼或年長，都是一項不可缺少的項目。運動可使肌肉

強壯、關節靈活、新陳代謝旺盛。但運動的幅度，應衡量自身的健康狀態，量身

自裁，不可過之也不可不及，應該適可而止。對中老年人而言，絕不可恃強好勝，

超出身體負荷的限度。像馬拉松長途比賽時，身體代謝可能已經逾越正常負荷量

的 2000 倍以上，不可不慎。

B. 婀娜妙姿，固是美的表現，但應隨時調整姿態，不可一成不變。

C. 膝蓋經常做屈伸運動，可以保持膝關節的靈活度，但不宜劇烈，以免造成韌帶或

肌肉的撕傷。

D. 較長久站立時，應保持大腿微曲，不可僵硬太久的垂直。

E. 中、老年人的運動，儘量減少膝關節的活動，避免因磨擦而使已有的受損軟骨雪

上加霜。

F. 睡前輕微按摩膝蓋 10～15 分鐘。

G. 沐浴時可將膝關節浸泡適度熱水中 10～15 分鐘。

H. 如果條件許可，每日曝露於日光下 10～15 分鐘，促成 Vit. D 和鈣的新陳代謝。

I. 吃什麼藥，做什麼手術，那是專家的問題了，茲事體大，不敢妄加置喙。

J. 阿斯匹靈，在止痛領域內，佔有不可忽視的地位，但不宜常服，也不宜多服。

高膽固醇血症的治療現況 心臟血管內科 黃鐵強醫師

冠狀動脈心臟病(CHD)是世界各國主要死亡率很高的疾病，高膽固醇血症就是其中的原因之一。美國的國家膽固醇教育課程(NCEP)自 1985~2004 年就不斷根據臨床試驗提出修定後的治療準則，可是目前對高膽固醇患者的治療，還是有不足的地方。

(1).高膽固醇血症會引起心血管疾病 由流行病學研究及臨床研究，得知血液中膽固醇濃度，特別是其中的低密度膽固醇簡稱 LDL-C越高時，發生心血管疾病(CVD)死亡率就會越高。在 1986 年的 MRFIT 調查中，發現昇高的膽固醇濃度與六年中冠狀動脈心臟病的死亡率是呈連續性上昇線性關係。低密度膽固醇中的小型氧化 LDL 粒子(oxidized LDL)比較容易沉積在血管壁上，是導致粥狀動脈硬化的重要驅動因素，而三酸甘油脂高的人，小型 LDL 粒子也多，也會有高密度膽固醇簡稱 HDL-C 偏低現象，在 Framingham heart study中發現高密度膽固醇偏低者，發生冠狀動脈心臟病的機率就會增加。因此，血液中的總膽固醇，低密

度膽固醇(LDL-C)，三酸甘油脂(TG)及高密度膽固醇(HDL-C)都是冠狀動脈心臟病(CHD)很重要的危險因子。

(2).降低高膽固醇可以降低心血管疾病 過去有很多的各種降血脂藥物的臨床效益研究，特別是有關 statins 的臨床試驗報告中，由初級預防及次級預防臨床試驗中可以証明降低 LDL-C 濃度降低越多，心血管事件(CV events)的發生率就降低越多。

先看初級預防中的 AFCAPS/TexCAP study(lovsatatin 20mg~40mg)，有 6605 位中老年參與者追蹤五年多，把 LDL-C 降低 25%，HDL-C 昇高 6%，可以降低 37%的主要冠狀動脈事件（心肌梗塞、不穩定心絞痛及心臟猝死）。WOSCOP study(provastatin 40mg)，把 6595 位健康男性追蹤五年的 LDL-C降低 26%，發現可以降低 31%的心臟血管事件。CARDS study(atorvastatin 10mg)，對 2838 位糖尿病人追蹤三年多把 LDL 降低 40%，HDL-C 昇高 1%及 TG 降 19%，可以降低 36%的心血管事件及 48%腦中風。PROSPER study(provastatin 40mg)及 ASCOT-LLA study(atorvastatin 10mg)都是對有心血管危險因子患者，前者有 5804 位追蹤三年多把 LDL-C 降低 34%，可以降低冠狀動脈血管事件及腦中風15~19%，後者有 19342 位追蹤三年把 LDL-C 降低 35%，可以降低冠狀動脈血管事件 21~38%及腦中風 27%。.

再看一般劑量下的次級預防，4S study(simvastatin 20~40mg)，是 1994 年 statin 對有心血管疾病治療的指標性臨床試驗報告，4444 位過去有心絞痛或心肌梗塞患者追蹤五年多把 LDL-C 降低 35%，HDL-C 昇高 8%，証實可以降低冠狀動脈心臟病罹病率 34%及死亡率 42%，降低全死亡率 30%。隨後還有 HPS study(simvastatin 40mg)，20536 位有血管病變及糖尿病患者追蹤五年把 LDL-C 降到 77 mg/dl，發現可以降低冠狀動脈死亡率 18%及全死亡率 12.9%。CARE study(provastatin 40mg)，4159位有心肌梗塞患者追蹤五年，LDL-C 降低 28%，可以降低冠狀動脈死亡率及非致命心肌梗塞 24%。

因此，在美國預防臨床試驗中說明只要降低 1%的 LDL-C，可以降低心血管病事件 1%，而增加HDL-C 1%,，男性可以降低心血管事件 2%及女性 3%。

(3).降膽固醇藥物的選擇

要降低血液中的 LDL-C 濃度，有 statins 類，飲食控制，bile acid resin(cholestyramine)，niacin 及ezetimibe。但自 1994 年挪威 Pedersen 教授發表指標性的 4S 臨床試驗証實 statins 可以降低心血管事件發生率後，開啓了 statin 時代的來臨。 Statins 主要的機轉是抑制細胞中的 HMG-CoA reductase 作用，影響膽固醇合成降低，以達到血液中 LDL-C 濃度下降的目的；另外可能還有其他作用如抑制 geranylated protein 的合成以降少平滑肌由血管中層移向內膜及變成修補細胞演化為動脈硬化斑塊，抑制 farnesylated protein 的合成以降少nuclear factor kappa B 來減少血管發炎，增加一氧化氮(NO)合成及血流來改善血管內皮細胞功能，降低 metalloproteinases 活性以減少動脈硬化斑塊的破裂及裂痕及調節原始細胞等等，上述這些現象稱為多向性效果(pleiotropic effects)。因此，statins 有了降低血液中 LDL-C 濃度及多向性效果，就可以來降低動脈硬化斑塊脂肪核心(lipid core)大小及抑制發炎，以達到穩定硬化斑塊作用。但是，有學者認為長期服用 statin，可能會造成 coenzyme Q10 不足，而易誘發肌肉症或左心室舒張功能不良，可以服用 coenzyme Q10 來預防。 在各類 statins(rosuvastatin，atorvastatin，simvastatin，fluvastatin，provastatin)中，因抑制 HMG-CoA reductase 的強度不相同，因此在降低血液中 LDL-C 濃度及多向性效果的作用上就會有二到三倍的差異。在 STELLAR study 中對 rosuvastatin,，atorvastatin，simastatin 及 provastatin 若都以每日 10mg 給予，個別降 LDL-C 是 45.8%，36.8%，28.3%及 20.1%，個別昇高 HDL-C 是 7.7%，5.7%，5.3%及 3.2%；若都以每日 20mg 給予，個別降 LDL-C 是 52.4%，42.6%，35%及 24.4%，個別昇高 HDL-C 是 9.5%，4.8%，6.0%及 4.4%；若都以每日 40mg 給予，個別降低 LDL-C 是 55%，47.8%，38.8%及 29.7%，個別昇高 HDL-C 是 9.6%，4.4%，5.2%及 5.6%；若 atorvastatin 及 simvastatin 都給 80mg，個別降 LDL-C是 51.1%及 45.8%。由上述可以了解到以低劑量的 rosuvastatin 10mg 來降 LDL-C 程度，是優於其他的statins，即 rosuvatatin 10mg=atorvastatin 40mg=simvastatin 80mg 及超越 provastatin 40mg。在提昇 HDL-C也是 rosuvastatin 最強的。 Statins 降低血中 LDL-C 濃度及多向性效果，最重要是要反應在降低心血管事件風險的臨床效益上。根據一些過去很多的 statins 試驗及 Cholesterol Treatment Trialists 報告，一般五年內可以降低主要心血管事件 31%及降低全死亡率 21%。PROVE-IT study（對急性冠心症患者）及 ASCOT-LLA study（對心血管危險因子患者）表示早在 30 天就可能會有臨床效益出現，PROVE-IT 以高劑量與一般劑量相比，早在 30 天就可以把 hs-CRP 下降( 1.6mg/L vs 2.3 mg/L)；反觀 LRC-CPPT study，3806位沒有心血管疾病者給予每日 cholestyramine 24gm 追蹤七年，LDL-C 降低 20.3%，可以降低冠狀動脈死亡率 24%，降低非致命心肌梗塞 19%，降低心絞痛 20%，降低踏步運動心電圖陽性 25%及降低冠狀動脈繞道手術 21%。兩者相比，cholestyramine 雖可有效降低 LDL-C，但是在降低心血管事件臨床效益的時效上是低於 statins 的臨床效益的，也可以說在達到降低心血管事件的時效上，可能不完全取決於血液中 LDL-C 濃度的降低，雖然多向性效果來降低心血管事件的臨床效益是間接反應臨床時效上，但是長期是否可來降低額外的心血管事件，目前仍缺乏完善的証據。至於 statin 與另一在腸胃中作用抑制膽固醇吸收的降血脂藥 ezetimibe 相比較，兩者都可降低 LDL-C，但是有研究認為只有statins 有改善血管內皮細胞作用。因此，高膽固醇患者接受 statin 治療時，最好是取決於血液中 LDL-C及 hs-CRP。

(4).治療目標與高劑量 statin 高膽固醇患者，原則上是必須要積極去治療的。2004 年的 NCEP ATP III 治療準則是這樣：非

常高危險(very high risk)患者，要 LDL-C

給予 rosuvastatin 40mg 追蹤二年也有同樣發現動脈硬化斑塊有消退現象。 因此，由上述數篇高劑量的 statin studies 中，可以得到一些訊息，對有冠狀動脈疾病的高危險患(high risk)者，把 LDL-C 降到 100mg/dl 以下或可選擇 70mg/dl 以下，可以降低“更多＂"的心血管事件(CV events)的發生率，對有冠狀動脈疾病的非常高危險(very high risk)患者，實証依據合理要把LDL-C 降到 70mg/dl 以下。

由以上各所有臨床試驗來看，一般劑量 statin 與安慰劑相比，大約可以降低 25%的心血管事件，而高劑量與一般劑量相比大約可以降低 16%的心血管事件，因此，若高劑量與安慰劑相比就大約可以降低 40%的心血管事件了。

(5).Statins 的安全性 Statins 最令人關切的就是副作用的問題，原則上是安全的藥，但要視個人體質及不同 statins 及不同劑量有關了。對老年人合併多種疾病，瘦弱的人及服多種藥劑的人還是要小心為是。一般的副作

用有頭痛，頭暈，腸胃不適，無力等，其他要注意是： 肌肉：肌肉痛 1~5%，肌炎 0.6%，肌肉橫紋肌溶解症 0.05%。美國國家血脂學會建議，出現

嚴重肌肉症狀的病人，不論 creatine kinase 是否增加，均要暫停 statins 至症狀消失。 肝臟：一般是無症狀的肝酵素(SGOT & SGPT)上昇，停藥後會恢復正常。 腎臟：是腎小管再吸收不良的蛋白尿，暫時性不會造成急慢性腎臟病。

Statins 可能會透過改善發炎及腎小管間質纖維化進而產生腎臟保護作用。 交互作用：statins 的代謝是經由肝臟酵素 cytochrome P450， 有二種類型，

一是 cytochrome P450 2C9，有 rosuvastatin and fluvastatin；另一是 cytochrome P450 3A4，atorvastatin，simvastatin，lovastatin 是經由此路徑代謝，容易和心臟藥(diltiazem，verapamil)，抗生素(erythromycin)，抗黴菌藥(Ketoconazole,fluconazole)，腸胃藥(cimetidine,cisapride)及葡萄柚產生交互作用。

另外要注意亞洲人的 statins 代謝慢，因此建議亞洲人的 statins 起始劑量應從低劑量開始。 致癌機率方面，一些臨床試驗包括 4S study 十年長期追蹤並沒有增大癌症死亡率。

(6).結論 對高膽固醇血症的治療，statins 是首選藥物，經過初級預防及次級預防的臨床試驗報告中，已確定可以降低心血管事件的發生率，而高劑量的 statin，對高危險患者及非常高危險患者，降低心血管事件更多，雖然 statin 在使用上尚屬安全，但是其副作用還是要時時注意。statin 劑量還是由小劑量開始，再慢慢調高劑量，不宜一開始就用高劑量。而小劑量 statin 合併 ezetimibe 降低 LDL-C 雖然很好，但其出現臨床效益的時效上，有待未來更多的臨床試驗報告。目前對高危險患者及非常高危險

患者，statins 還是有使用不足或劑量不足的地方，應該可以實証依據合理支持對高危險患者，LDL-C要在 100mg/dl 以下或選擇 70mg/dl 以下，對非常高危險患者，LDL-C 要在 70mg/dl 以下。 由降低血液 LDL-C 濃度來降心血管疾病，只不過佔總心血管事件的 35%～40%左右，當然還要加以控制其他的心臟血管危險因子，才可以把冠狀動脈心臟病死亡率在十大死亡率排行榜中降低。

參考資料: 1. Pleiotropic effects of statin:Medscape Cardiology.

2. Are wel lowering LDL cholesterol sufficiently:Medscape Cardiology. 3. Update for primary Healthcare Providers:Recent Statin Trials and Revised National Cholesterol

Education Program III Guidelines:Medscape Cardiology. 4. The Clinical Implication Of IDEAL:In the context of Recent Intensive Statin Therapy Trials:Medscape

Cardiology. 5. Meta-Analysis of Cardiovascular Outcomes Trials Comparing Intensice versus Moderate Statin

Therapy:Medscape Cardiology. 6. Do Statins Have Effects Beyond Lipid-lowering?:Medscape Cardiology. 7. High-dose statins benefit patients With CHD and metabolic syndrome:Medscape cardiology. 8. Early,Intensive Statin Use May Improve Outcomes In Acute Coronary Syndrome:Medscape Cardiology. 9. Medscape Cardiology: http://www.medscape.com/cardiology

「飛蚊症」知多少 眼科 邱照蓉醫師 怎麼有東西在我眼前飄浮呢？抓又抓不到。是不是我眼睛出問題了？是的，這就是所謂的「飛蚊症」。是因為位於眼底視網膜前及水晶體後方的玻璃體發生混濁的現象。 玻璃體本來是一個充滿在眼球中後方的中間透光體，內含大量的膠質組織，而以散生的膠質纖維附著在眼底視網膜上面。隨著年齡的增長，內部的膠質纖維數目會減少，附著力會減弱。尤其是附著

在視神經盤周圍的部位容易鬆脫，此時它在眼球內部晃動的時候，就會產生飛蚊現象，醫學上的專有

名詞即是「後部玻璃體剝離」。 通常醫生會先點藥讓瞳孔散大，再用有放大作用的眼底鏡觀察視網膜中央及周邊的變化，看看此時晃動的玻璃體有沒有將周邊較薄或較不健康的視網膜扯破，有沒有造成視網膜剝離。所幸大部分患

者檢查起來視網膜大多還是正常的，只是醫師會囑咐患者少做劇烈運動，以免晃動太厲害，進而造成

視網膜破孔。破孔會造成視網膜剝離，久置不理則會失明。 此外，還有因視網膜不正常血管所造成的飛蚊現象。它多發生在視網膜原本就不太健康的患者身上。如糖尿病視網膜症患者，或視網膜靜脈支阻塞患者。此時通常都必須做雷射治療以控制出血的血

管。 為了檢查眼底而點散瞳劑之後，瞳孔散大會有點怕光；而調節作用同時會減弱，所以看近會比較模糊。但過了三至六小時藥效消失後就會復原了。 約有一成多的飛蚊症患者可找出視網膜裂孔。單純的裂孔用雷射光補一補就好了，只有約三成的視網膜裂孔會合併視網膜剝離。當然越早診斷出裂孔而加以治療會減少網膜剝離的發生率。這一點是

非常重要的。

從倫理觀點談 CPR 及 DNR 石奉周醫師

最近 3、5 年醫界對醫學倫理這方面特別重視，並透過各個醫學會廣為傳達此一訊息。醫院也針對醫學倫理內的個各層面做了很多課程的演講與討論。前期的宏恩醫刊裡，伍時柏醫師曾對病患『告

知』的認識做了精闢的說明，而在 DNR 這一部分，尤其是在急診室裡，面對危急病患 DNR 的簽署這特殊的狀況，我們又該如何來面對，也是應該要認知與熟悉的。 首先要了解的是 DNR 的意涵究竟代表什麼？它的英文全名是 Do Not Resuscitate，翻譯成中文應該是“不要使復甦＂或“放棄急救治療＂。我們都知道醫師的職責天命是救人，連法律都有明文規

定。如今怎麼要開始與人說 DNR 呢？在以往，我們只常聽到 CPR 這個英文名詞，中文譯之為“心肺復甦術＂，現在風水輪流轉，在很多現實的考量下，觀念轉變的已開始在談論 DNR 了。CPR 對每一位醫師當然是非常非常重要，尤其是高級 CPR 救命術。它是指對臨終瀕死或無生命徵象的病人，施予氣管內管插管、外心臟按摩、急救藥物注射、心臟電擊、人工心律調頻、人工呼吸或其他救治的行

為。也就是指在人體心臟停止後，嘗試恢復自發性循環體系以延續生命的一切措施。CPR 雖能幫忙救活一位垂死的病患，但切記“救活＂並不等於“治癒＂，因為 CPR 在很多時候是沒有積極意義的！有一個 CPR 成功機會概率的統計報告，可以給我們一些概念。 CPR 後病人情況 國外報告 國內某醫學中心報告 病人回到自主性循環體

系機率 44～57％ 70％

病人存活出院機率 3～27％ 19％ 病人神經學檢查仍屬正

常功能狀態的機率

0％ 10％

在國內一流的教學醫學中心，曾對經過 CPR 急救以後的病患做過統計分析，發現約有 70％的患者，其心臟跳動能回到自主性的循環體系，但能存活出院的則不到 20％。而出院後，神經功能仍可維持正常運作的，則只剩 10％了。可是在國外的報告中，相關項目的平均值就差了更多。尤其是幾

乎沒有一位接受了 CPR 急救處置後的生還者，在出院後其神經功能尚可保有正常的狀態。另有一份

國外的統計報告，指出 CPR 成功後之存活病患，約有 90％會在 30 天內死亡。所以我們要清楚的了解，

並非經過 CPR 救治以後，病患就能安然無恙的順利出院。

剛剛說到 DNR 現在被醫界所注意更進而重視，即在於對長期臥床之重症病患或癌症末期病患

等，對這一類病患實施 CPR 有很多是無效的。即便是急救當下，病患的生命現象是回來了，但短時

間內仍然是回天乏術。自 1980 年代以來，從臨床結果上逐漸發現，CPR 並沒有想像中的傳奇，有很

多因素會影響到 CPR 的成功與否，其中包括了開始急救的時間。有統計指出每延遲一分鐘對病患做

急救治療，CPR 的成功率就下降 3％。在 CPR 開始實施時，病患的心跳是在什麼狀態，也是重要的關

鍵。若心律是 VT/VF 時，那麼 CPR 的成功率就會比心律是 Asystole/PEA 來的高。而病患本身原有那

些既有的疾病，如本身是癌末轉移病患，高血壓心臟病致心臟衰竭的病患，有腎衰竭或肺炎的病患，

長期臥床的老年病患等，都會降低 CPR 的成功率。另外施行了 CPR 後，也可能會使病患產生不良的

後果，包括了意識狀態及生活品質的下降，增加在照護病患資源上的消耗。甚而影響到其他病人應獲

得接受的醫療權益。

所以在 1974 年，美國醫學會（American Medical Association）以一個專業機構的立場正式向醫界

人士提出不施行急救的概念，即「在某些特殊情況下，病患的死亡為不可避免或是不可逆之末期疾病

時，對其施予 CPR 是不恰當的。」初期宣導後，在 1976 年，由美國波士頓醫院初次採用，而台灣是

在 2000 年公佈施行「安寧緩和醫療條例」後，才正式將 DNR 觀念導入法律條文中。

但是有誰能做出 DNR 的決定呢？又依據什麼立場可以提出 DNR 的考量呢？有幾個方面是可以討

論的：

一. 施行 CPR 急救的成功率，在急救病況發生時是多少？這是醫師所應做的評估。

二. 實施 CPR 時，病患的臨床病情是在什麼樣的狀況？如病人的年齡？其神智情況如何？是否已罹患

癌症？短期內的死亡風險有多少？這也都是醫師對病患所應做的評估。

三. 醫療團隊及醫院其他成員的認知與態度。這就牽涉到了國情文化環境，臨床經驗知識及教育訓練

背景等各種複雜的因素，灌注於每個成員的心思，最後潛移默化所凝聚成一個對 DNR 實施的共同

價值觀。而由團隊所發揮出整體的力量，才能使 DNR 的實施更祥和，更富愛心與尊嚴。

四. 病人或其家屬的意願。這包括了他們對病患本身病情的了解程度，對 CPR 所謂成功率的認知及對

DNR 本身的認知。而這裡面相較於中外文化國情的不同，又存在著很大的區別。在國外，當病患

本人簽了 DNR 以後，所有其他的人，包括家屬，都會有絕對尊重的意思。可是在我們國家裡，往

往就會發生截然不同的面向。即病患本人已簽好 DNR，但在病人病情到了危急時刻，意識也已昏

迷不清，若家族的長者在此時出面，並且有了另外的意見以後，先前病患所自簽 DNR 的決定，就

會完全變了調，這也是目前醫護人員最難的處境。

所以當若要實施 DNR 時，它可能伴隨的相關問題是我們必需要考量的，包括有：

一. 醫師對病患的病情發展所做的預後評估。依據安寧緩和醫療條例規範之 DNR 條件是

a. 必需有 2 位醫師診斷確為末期病人。 b. 必需病人本身出具 DNR 意願書或由其親屬出其 DNR 同意書。而親屬之範圍亦有規定如下：

配偶、直系血親卑親屬、父母、兄弟姐妹、祖父母、曾祖父母或三親等旁系血親，一親等直

系姻親。

二. CPR 條件的預估，也是指做了 CPR 以後，醫師能預估病患可獲得之最好的結果，而不僅僅是

一所謂的無效醫療。在這裡先說明無效醫療（Medical Futility）的概念。任何一項醫療行為都

有其預期達成的目標，如果該目標無法達成就屬於無效醫療。一般人所認知的無效醫療情況

應該是指在病人毫無救活的希望時，甚而是身體已僵硬或出現屍斑時。而在 CPR 的領域裡，

它實施的目標就是恢復病人的呼吸、心跳、重建自發性血液循環來維持生命，預防殘障。若

給予了 CPR 或高級心臟救命術，也無法達成預期目標或提供任何助益時，就是一種所謂的無

效醫療了。而此時醫師是否有權不施予 CPR 呢？

醫療法裡有言說明：醫院、診所遇有危急病人應先予適當之急救，即依其醫護人員之專

業能力及設備予以救治或採取其他之必要措施來達成急救的目的，不得無故拖延。又有言，

醫師得拒絕為病患實施無效醫療。而在現階段的社會環境裡，若僅憑藉醫療人員的判斷，就

認定對某病患所施行的 CPR 是無效醫療，而無其它附帶的科學證據、社會的共識與病人或家

屬的理解時，這恐怕無法為社會大眾所接受。所以當無效醫療的認定，非單一由醫師來做決

策時，要實施 DNR 就更不容易了。

DNR 的談論時機，又該怎麼樣來認知呢？在安寧緩和醫療條例中，所規範的 DNR 條件

有提到，病患必需是要有 2 位醫師的診斷並已確為末期病人，才能考慮簽署 DNR。此處所指

的末期病人，是指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治療，且有醫學上的證據，証明在近

期內病程至死亡已是不可避免的患者。而此時就要考慮應由誰來和家屬提出簽署 DNR 的可能

了。一般的看法是請加護病房護理長來向病人或家屬做說明是比較適當的。因為她們是女性，

且具備職務專業背景的立場，又最常與病患家屬溝通，已經建立有良好的互動關係，所以加

護病房護理長是最適當的人選。但對於急診案例的 DNR 簽署就更困難了！因通常在急診室對

急救的概念是針對一原本是健康狀況良好的正常人，在不預期突發的情況下，造成身體生命

上重大的危險，必需經急救的處置才能再回復到原先的正常狀況。而當這種生命的危機是無

法挽回救治時，我們醫護人員卻要在此一時刻先和病人家屬談 DNR 的簽署，這是多麼的艱難

啊！且它涵蓋的範圍又是多麼的廣泛，如法律問題，倫理問題，人情問題等，言語之間，稍

有不慎，反而將自己陷入窘困的局面。然而不管是那一方面的問題，最重要的仍在乎是要用

最誠懇的態度與家屬溝通，能讓其充分體認到我們醫護人員所表達的善意才好。

急救時對病患家屬溝通的原則，一般而言包括有：

1. 儘可能的請急診主治醫師或病患原來的主治醫師提早向家屬告知可能的結果。在急救的過程中，就應該跟家屬告知與討論 CPR/DNR 等的相關事項。

2. 能清楚的傳達病患將死亡的訊息。 3. 可能的話，安排個別的空間與家屬溝通，並誠懇的回答他們問的每一個問題，以表達對

病患生命的尊重。

4. 溝通時所用的語言，一定要避免引起家屬對病患產生內疚感的辭句，例如“如果早一點送到醫院來就好了＂，這“早一點＂三個字往往會給家屬帶來心裡上的內咎困擾，久久

不能揮去。

5. 家屬的任何反應，都有可能產生，也都應被重視而需審慎應對。 6. 情況需要時，可經由社工人員、護理人員或精神科醫師給予家屬協助。

另外急診室在急救的過程中，若無法聯繫到家屬，醫師就該詳實記載，該病患病程發展下的醫療

預後判斷。若有任何的猶疑而無法確定此 CPR 是屬於無效醫療的立場時，就應繼續執行 CPR。當然

經過 30 分鐘的高級 CPR 急救術後仍無法建立自主性循環時，還是必需宣佈死亡的訊息。

臨床上 CPR 或 DNR，到底該如何面對？如何取捨？通常認為重點不是在於法律的規範，而仍是

基於在醫師的專業判斷下能和病患或其家屬做誠懇的溝通，當然在溝通的時機與技巧方面，都要能審

慎的面對與貼心的思量，使得病患本人的尊嚴及其親屬的意願都受到尊重，也因此讓我們在人生的旅

途裡都能坦然的面對死亡。

如何協助和支持患憂鬱症的人

中心診所醫院 張怡坤臨床心理師 憂鬱症被喻為心理感冒。幾乎每個人都認識或間接知道、聽到有人為此疾病而苦。據統計，每 10 人中約有 1 至 3 人有憂鬱症。其中以女性居多。有些研究指出這些數據或多或少和男性常以喝酒、用藥、工作狂來因應沮喪有關，因此沒有被辨識出為憂鬱症。身旁有懂得支持陪伴患憂鬱症的人，亦即所謂

的「有效果的社會支持」，會使當事人復原較快。 憂鬱症起因：可能是心理因素（如重大創傷、變故），生理因素（如生化不平衡、生產後、心血管手

術後），也可能和環境和遺傳，及這兩者交互作用有關。所以任何人都可能得憂鬱症，不是可恥的事，

亦非軟弱。 身邊有憂鬱症的人，可如何協助？ 1. 尋求專業協助：既然憂鬱症是疾病，就應尋求專業協助。鼓勵、並可陪同當事人看精神科/身心科

醫師及臨床心理師。雖然憂鬱症是最常見的心理疾病，但也是最易治好的。大部分有此困擾的人

透過適當藥物和心理治療，都可痊癒，其餘者症狀會緩解。正向的心態、思考模式調整亦可讓它

不易復發。 憂鬱症不僅讓當事人痛苦，也影響周圍關心的親朋好友、同事，和相處。所以周圍的人常也需要

找專業會談，以減緩照顧關懷互動帶來的壓力，並學習有效因應溝通方式。 2. 切合實際的期待：不要指望當事人很快振作，很快從絕望、負面思考模式跳出來，或想把當事人

救出憂鬱泥沼，或期待他立即接受你給的建議。給當事人時間、空間調適，知道復原需要時間，

即使已在接受心理和藥物治療。 3. 無條件接納: 即使不同意對方的觀感，也不要因此否決對方這個人，更無需爭辯誰對誰錯、誰該

被責備。接納對方此時就是呈現憂鬱症狀的狀態：無精打采，做很多事都提不起勁，灰暗思想，

對未來感到悲觀，認為自己不好、辦不到，罪惡感重，嗜睡或半夜還睡不著要找人重複講以前講

過的話，沒胃口或吃很多而體重驟減/驟增，注意力不集中，甚至動不動就說：死了算了！ 4. 不帶評論地傾聽、同理：不要急著糾正對方的觀念，也別說：「想開點就得了」，「不要無病呻吟」，

「還有人比你遭遇更慘，都沒怎樣，你無權有這樣的感覺」，「你應該怎樣怎樣做」。患憂鬱症的人

對他人的話特別敏感，這類話語會讓他們更感到不被了解、孤立。只要傾聽時不打斷對方，並反

映其感受：「你感覺很痛苦/孤單/傷心/挫折/無望」，「這真的很不容易」，常會使他們感覺被接納、了解、支持。這對他們是最受用的，也常是關心者最佳幫助的方法。

5. 詢問對方需要：問：「你需要我幫忙做什麼？」而非什麼都幫對方做好，而讓他/她更感一無是處。 6. 學習、更認識憂鬱症：包括辨識症狀---有些人一再抱怨腰酸背痛、頭痛、頸痛、肌膜痛、腸胃不

適、疲憊、渾身不對勁，跑遍各科又檢查不出什麼身體問題，都可能是憂鬱症引起的。 有輕生想法者立即需要專業協助，即便當事人只是開玩笑「我若不在了會比較好」，都要認真看待。

詢問對方：「你想自殺嗎？」不但不會因此把此意念變成對方的意圖，反而會讓對方感激：終於有

人可談談了！ 7. 先照顧好自己：儘量保持自己生活作息和生活習慣，維持嗜好，不要把全部焦點放在對方身上。

當無法傾聽、照顧對方時，明確說：「我很願意聽你說，但現在不方便」，或「我現在只方便聽十

分鐘」。 8. 分享自己的感受：如：「當我又聽到你說不願和我出去時，我很挫折。」不少親朋好友因顧念憂鬱

的人的情緒反應，而隱藏自己的感受，深怕給對方更多壓力。其實說出自己的感受不但有助於自

己的心理保健，且能和所關心之憂鬱症患者保持較暢通的關係。

9. 不要認為對方是衝者著你來的：他們的反應（如：想獨處，焦躁，易動怒吵架）可能是憂鬱症造成或症狀的一部分，非你的錯。

陪伴、耐心、聆聽、接納、求助，會讓關心者較有效協助患憂鬱症的人。

兒童伸展操

余蘊欣 物理治療師 (一) 轉轉頭：

做轉轉頭體操時，可以多人一起做，更有趣喔！

◎ 頭向前彎--2 人面對面，雙手放在對方的肩膀上，先伸出左腳，"口令是：先伸出左腳，1-2-3-4-5，一隻也不少"；再換右腳，口令是："再伸出右腳，1-2-3-4-5，一隻也不少"。 ◎ 頭向後彎--2 人面對面，雙手十指交叉輕輕放在對方的脖子上，一起將頭向後仰，數到 10，重複 10 下。 ◎ 向左轉向右轉--大家並肩站，一人將頭轉到左邊，另一人轉到右邊，並和對方打招呼，再轉向另一側。

(二) 上肢篇: 手指伸展操：手指用力的打開,再合起來，重複 10 次。 個別指頭的伸展：先握拳，再慢慢將手指頭照順序打開，大拇指> 食指>中指>無名指>小指，重複 3-5 次。 手臂伸展操：十指交叉，手肘彎曲放在胸前，向前伸展，數到 10，再慢慢回到胸前，重複 10下；接著向上伸展，向左伸展，向右伸展，每個方向皆數到 10，再慢慢回到胸前，重複 10 下。在伸展時要盡量鼓勵孩子盡量伸展，(ex.看誰做的最前面/最高/最棒喔)，可全家人或全班一起做，搭配音樂/歌曲會更有趣喔！

(三)軀幹篇： ◎ 向前彎腰 -- 兩肩膀放輕鬆，雙手向下伸展，數到 10，再慢慢的向上伸展。 -- 面對面坐著，手拉手像翹翹板一樣將對方往自己的方向拉，兩邊輪流。 ◎ 向後彎腰 -- 雙手插腰，雙腳張開與肩同寬，雙膝微微彎曲，慢慢向後仰，重複 10 次。 -- 兩人背對背，雙手互勾，彎腰將對方背起來，兩邊輪流重複 10 次。 ◎ 向左彎腰 -- 左手叉腰，右手向左邊彎，數到 10 並重複 10 次。 ◎ 向右彎腰 -- 右手叉腰，左手向左邊彎，數到 10 並重複 10 次。 ◎ 上背伸展操 -- 面對面膝蓋彎曲坐在地上，雙手交叉互相拉著將對方往自己的方向 拉，兩邊輪流。

(三) 下肢伸展操： 腿部伸展操--兩人面對面膝蓋伸直坐在地板上，雙腳併攏，腳板碰腳板，數拍子 1-2-1-2，互相踩對方的腳，記得踩的時候要將腳踝關節用力向下，才能達到完全伸展的目的。

大腿前側伸展--站立姿，一手扶椅背或桌邊，左手將右腳拉向臀部，右大腿保持垂直向地，還原後換腳再做，每次停留 10 秒，每回 10-15 次。 小腿及跟腱伸展--雙手扶椅背或牆，雙腿成弓箭步，儘量將後腿伸直，並使腳後跟貼近地面，感覺後小腿及跟腱繃緊，兩腿交替，每次停留 10 秒，每回 10-15 次。

宏恩綜合醫院

藥劑科介紹

藥劑科

本院自民國五十四年開幕以來，藥事作業就一直是維持著二十四小時不打烊，全天候

提供『以病人為優先』的優質藥事服務。從草創時期的『藥劑室』，備有三百多種藥品，

然後到達備有一千多種藥品的黃金時期，接著經歷健保以及配合醫院評鑑的相關規

定，如今的『藥劑科』仍堅持備有七百多種藥品，以提供民眾優良品質的用藥為前提，

不以營利為目的，隨時守護著民眾的用藥安全。

藥劑科目前的服務項目：

一、調劑服務：

包括門、急診及住院病患藥品調劑。備有「自動包藥機」輔助藥師調劑業務，提

昇調劑速度及正確性，減少病人候藥時間。住院藥品調劑均採用「單一劑量調劑

作業」，提供正確藥品及劑量給正確的病人，減少藥品的浪費及縮短護理人員給藥

時間，避免給藥錯誤。

二、藥物諮詢服務：

由資深的諮詢藥師接受病患及醫護人員所詢問的問題，進行相關資料的蒐集分析

及評估，並即時提供專業的解答。

三、臨床藥學服務：

由臨床藥師直接參與病患照顧的工作，當醫師診斷疾病考慮用藥時，臨床藥師根

據每位病患的特殊狀況提供適當藥物治療建議給醫師，並追蹤與檢討病患用藥情

形，監測藥物療效及是否有不良反應發生。臨床藥師的功能可確保病患用藥之合

理性、有效性、安全性及經濟性。同時使病患得到良好的藥事照護。

四、藥品管理服務：

本院藥品均採用符合 cGMP 規定之藥廠產品，並對藥品進行抽驗，以提供最安全的

用藥給病人；另對管制藥品及抗生素設置管理辦法，避免藥品不當使用。而病房

常備藥品則定期進行抽查，防止藥物過期等不當情事發生。

特色：

一、醫囑系統全面電腦化：

建置藥品管理系統，包括健保用藥規範設限、重複用藥管控、藥物交互作用提示、

每日藥物極量限制、管制藥品及抗生素管控等，目的在減少不必要的藥品花費、

降低給藥錯誤，提昇病人用藥安全。

二、提供病患及醫護人員完整用藥資訊：

包括提供病人藥品衛教單張、用藥記錄卡，並舉辦各項用藥安全講座，包括：抗

生素、流感疫苗等並配合執行；藥袋標示除符合衛生署規定十三項標示並加註警

語（副作用）外，另標示藥品外觀描述、藥物中文名，並全面更新藥袋為中英文

雙語印刷；另外也提供藥物諮詢信箱(country_pharm@country.org.tw)方便民眾

來信詢問藥品相關問題。

三、服務社區的養護所藥事服務：

配合本院服務社區的宗旨，提供合約養護所、安養中心定期藥事管理服務，包括

協助單位住民用藥照護、藥品管理、藥物諮詢及持續教育等。

展望

持續追求優質的服務外，仍將兼顧教學與研究發展，朝向區域教學醫院邁進，持續提

供藥學實習生訓練課程，培訓更優秀的藥學新秀，達到『尊重生命，精進服務，在地

深耕，永續經營』的願景。

宏恩綜合醫院

營養科介紹

一､宗旨

廚房工作人員講求團隊精神，營養科是每個工作人員的，營養科的成果 是每個工作

人員的榮耀，希望團隊的每一份子都能同心協力，為營養科創造更豐碩的成果。

二､目標

1. 提供病患及員工符合均衡飲食、新鮮、天然、衛生品質之餐點。 2. 有計畫性照護病人飲食問題，設計治療飲食與營養衛教指導。 3. 建立供膳安全措施及異常事件處理規則。 4. 積極配合院內醫療政策，共同執行糖尿病照護網。 5. 控制收支平衡，有效率性執行本科業務，並創造最高效益。

三､營養室組織與工作執掌

1. 組織架構與人員編制

工作執掌

壹、門診營養諮詢 (一) 營養門診諮詢(週一至週五)：任何慢性疾病或疾病皆可，包括：健康減重飲食、糖尿病飲食

系列、高血壓飲食、高血脂症飲食、腎臟病飲食等…但營養門診諮詢採預約制，需事先與營養師

約診以方便排定諮詢時間。 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五

10：00～11：00 √ 糖尿病照護網

營養諮詢

√ √ 糖尿病照護網營養

諮詢

14：00～16：00 √ √ √ √ √

(二) 糖尿病照護網營養諮詢（新陳代謝科門診時間）。

大廚

二廚

助廚

廚工

營養師助理

營養科主任

營養科營養師兩名

(三) 各科醫師轉介病人做營養諮詢與飲食指導(週一至週五)。 (四) 糖尿病及其他慢性病團體衛教。

日期 96 年 6 月 26 日 96 年 7 月 24 日

主題 血糖 100 健康 100 糖尿病飲食

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日期 96 年 8 月 21 日 96 年 10 月 4 日

主題 血糖 100 健康 100 外食原則

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貳、住院病患營養評估、支持指導與追蹤： （一） 參與加護病房及病房病患之營養評估，針對慢性病患及特殊疾患給予營養衛教及指導。

參、社區服務 (一) 協助義診，提供糖尿病篩檢、營養諮詢服務。

日期 96 年 6 月 14 日 96 年 8 月 2日

主題 端午佳節義診活動 『我愛爸爸』義診活動

活

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(二) 針對本院附近餐飲業者，衛生安全輔導及營養指導。 1. 社區營養之推動，協助鄰近商家健康餐點之推動。

(三) 配合本院體檢組，接受特約公司行號，營養講座之邀約。 日期 95 年 9 月 23 日 96 年 9 月 1日

主題 減油減壓迎向心生活 體位評估

地點 大安區健康服務中心 仁人資訊公司

活

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(四) 針對一般民眾及候診病人，定期及不定期辦理院內營養講座。 日期 96 年 6 月 27 日 96 年 8 月 22 日

主題 糖尿病飲食 戒煙與飲食

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日期 96 年 7 月 11 日 96 年 9 月 13 日

主題 保『骨』計畫大作戰 食物代換

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(五) 協助本院媽媽教室系列課程之營養講座。 日期 96 年 8 月 25 日

主題 產後調理飲食

活

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(六) 主動策劃一系列之營養講座課程，如減重班 日期 96 年 4 月 25 日 96 年 6 月 28 日

主題 外食可以吃得很健康 肥胖對健康的影響

活

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肆、病患飲食供應督導 (一) 病人膳食設計、製備供應督導管理：負責設計病患治療伙食、開立菜單，

訪視患者進食狀況，視需要得以修正飲食型態、飲食指導與營養教育。 飲食種類 普通飲食 糖尿病低油鹽飲食

飲食種類 剁碎飲食 半流質飲食

飲食種類 產後調理飲食

(二) 病患膳食供應品質管控作業。 (三) 膳食衛生安全管理控制。 (四) 病患膳食滿意度：針對住院病患對醫院營養科提供的餐點進行滿意度調

查，並針對所調查的結果，定期開會進行檢討與改善。

(五) 成本控制：帳務處理，並掌控本科收支之平衡。 伍、員工餐廳管理 (一) 提供員工餐，及員工用餐意見處理：員工餐廳菜單規劃與設計且定期推

行主題便當。 貴妃牛腩 京醬肉絲 橙汁排骨 甜心猪扒包

（二）推行健康餐盒：推出有 600 大卡～900 大卡四種，每個盒餐提供的三大營養

素（蛋白質、脂肪、醣類）佔總熱量之比例，均符合行政院衛生署的建議量。

(二) 員工餐點之帳務管理及統計。 (三) 員工飲食供應品質管控作業。 (四) 員工餐廳衛生管理。 陸、院內員工在職教育

（一） 規劃院內員工在職教育課程，並擔任講師。

日期 96 年 1 月 9日 96 年 6 月 27 日

對象 ICU 護士 全院員工

主題 重症營養 認識六大類食物

上

課

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日期 96 年 8 月 15 日 96 年 8 月 30 日

對象 全院員工 三樓病房護士

主題 食品標示 健康美麗坐月子

上

課

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絮

（二） 廚房人員在職教育：定時安排相關在職教育課程，以提高廚房工作人員之衛生觀念。

柒、大專院校營養系學生實習指導：負責營養系學生實習之督導並且規劃營養系學生實習課程，並擔任指導員。

編者的話 鄭悅承 主任

轉眼間，宏恩醫院已經在大安區駐立了四十二個年頭，為此我們也特別在本期醫刊中對於宏恩醫院的過去、現在與未來進行了較為深度的探討與報導。董事長也特別指示我們對全院進行徵文比賽。

有許多過去宏恩院慶的點點滴滴，也在我們編輯小組的努力之下，做了完整詳實的報導。 董事長在倫理學瑣談當中，又再度給了我們一個非常有深度的啟示，談到了許多做人與做事的準則，讓我們可以有很多深刻的反省。在醫療新知方面，越來越多的文明病，包括心臟方面、血液檢查

方面及各種骨科方面提早退化的問題，都成為當今現代人非常重要的課題。 從本期醫刊開始，我們也將會逐期的介紹本院各個新進醫師及每個有特色的部門，方便讀者可以更加了解本院的各項醫療服務，更希望透過我們的努力，能夠讓我們醫院的病友，擁有更健康的人生。