CEPPRAL Coordination pour lEvaluation des Pratiques Professionnelles en Rhône-Alpes EPP MÉDICALE Dispositif National Méthodes

CEPPRALCoordination pour l’Evaluation

des Pratiques Professionnelles en Rhône-Alpes

EPP MÉDICALEDispositif National

Méthodes

CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

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6 textes princeps définissent l’organisation de l’EPP et de

la FMC :

Loi de santé publique du 9 août 2004 : FMC

Loi relative à l’Assurance Maladie du 13 août 2004 (art. 14) : EPP

Décret du 14 avril 2005 : décret d’application EPP

Décision de la HAS du 12 juillet 2005 : Validation de l’EPP

Décret du 2 juin 2006 : décret d’application FMC

Arrêté du 13 juillet 2006 : homologation des règles de validation de

la FMC

EPP – Cadre législatif et réglementaire


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L’article L. 4133-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 4133-1. − La formation médicale continue a pour objectif le perfectionnement des connaissances et l’amélioration de la qualité des soins et du mieux-être des patients, notamment dans le domaine de la prévention, ainsi que l’amélioration de la prise en compte des priorités de santé publique.

« La formation médicale continue constitue une obligation pour les médecins exerçant à titre libéral, les médecins salariés non hospitaliers ainsi que pour les personnels mentionnés à l’article L. 6155-l.»

Loi de Santé Publique du 09 août 2004


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L’article 14 précise :

«Art. L. 4133-1-1. - L'évaluation individuelle des pratiques professionnelles constitue une obligation pour les médecins exerçant à titre libéral, les médecins salariés non hospitaliers ainsi que pour les médecins mentionnés à l'article L. 6155-1 et les médecins exerçant dans les établissements de santé privés.

Il est satisfait à cette obligation par la participation du médecin à un dispositif prévu par l’article L. 1414-3-1 ou à un des dispositifs agréés dans des conditions fixées par décret.»

Loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance Maladie


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Le Décret n°2005-346 du 14 avril 2005 modifiant le CSP précise le lien entre EPP et FMC

«L’évaluation des pratiques professionnelles,

avec le perfectionnement des connaissances,

fait partie intégrante de la formation continue.»

Décret du 14 avril 2005


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L’article 1 stipule que :

«L’évaluation des pratiques professionnelles est acquise dès lors qu’un médecin a satisfait au cours d’une période maximale de cinq ans à une action ponctuelle et à un programme d’évaluation à caractère continu»

Décision HAS du 12 juillet 2005


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Le Décret n°2006-250 du 2 juin 2006 modifiant le CSP précise la composition des CRFMC«« Art. R. 4133-18. − Le conseil régional de la formation médicale continue prévu à l’article L. 4133-4 est composé de 12 membres nommés par le préfet de région.« Le conseil régional comprend :« 1- Trois membres désignés par le Conseil national de la formation médicale continue des médecins libéraux ;« 2- Trois membres désignés par le Conseil national de la formation continue des médecins salariés non hospitaliers ;« 3- Trois membres désignés par le Conseil national de la formation continue des personnels mentionnés à l’article L. 6155-1 ;« 4- Trois membres désignés par le conseil régional de l’ordre des médecins.« Les membres sont désignés pour une durée de cinq ans, renouvelable une fois..»

Décret du 2 juin 2006


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1. Le conseil régional de la formation médicale continue examine selon les

modalités prévues à l’article R. 4133-16 les dossiers déposés par les praticiens

qui dépendent de lui au titre de leur activité principale.

2. Chaque dossier comprend les certificats délivrés par les organismes de

formation agréés, les éléments justifiant l’accomplissement de processus

de formation dans le cadre de l’activité du praticien, les éléments justifiant

de la participation du praticien à des dispositifs d’évaluation, notamment

ceux mentionnés à l’article L. 4133-1-1.

3. Les formations prises en compte se répartissent en quatre catégories : les

formations présentielles (catégorie 1), les formations individuelles et les

formations à distance (catégorie 2), les situations professionnelles formatrices

(catégorie 3) et les dispositifs d’évaluation (catégorie 4).

Arrêté du 13 juillet 2006RÈGLES SUIVIES PAR LES CONSEILS RÉGIONAUX POUR VALIDER LE RESPECT DE L’OBLIGATION DE FORMATION MÉDICALE CONTINUE

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MédecinMédecin

«engagé»«engagé»

LibéralLibéralSalarié Salarié en ESen ES

Salarié Salarié hors EShors ES

EPP – le parcours du médecin

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Médecin libéral

Cabinet Établissement de santé

s’adresse à son URML qui l’oriente

URML avec MH délivre

OAOAMH délivre

CMEMH délivre

Attestation adressée à l’URML

Certificat adressé au CRFMC

Attestation quinquennale délivrée par le CDOM

EPP – le parcours du médecin libéral


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Praticien salarié

ES public PSPH* …

CME (public - PSPH)

coordonne

L’OA OA délivre Autres EPP



* Participant au service public hospitalier

Médecin expert extérieur

(ES public et autre)

EPP – le parcours du médecin salarié en ES


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Médecin salarié *

Structure «ad hoc» **

Médecin «habilité autre» ** Organisme agréé

Attestation de participation


** Médecin du travail, de l’assurance maladie, des tutelles, des centres de santé, scolaire …

**** En attente de textes réglementaires


EPP – le parcours du médecin salarié hors ES


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Les organismes qui concourent à l’évaluation des

pratiques sont agréés par la HASagréés par la HAS conformément à

un cahier des charges.cahier des charges.

Les dossiers sont examinés par la HAS après avis

du Conseil National de Formation Médicale

Continue. «Le premier agrément est valable 18

mois… En cas de décision de prolongation,

l’agrément est prolongé pour une durée totale de 5

ans (incluant les premiers 18 mois).»

EPP – les organismes agréés (OA)


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EPP - Finalités

L’EPP mentionnée à l’article L.4133-1-1 (Loi du 13 août

2004) a pour but l’amélioration continue de la qualité

des soins et du service rendu aux patients par les

professionnels de santé

Vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l’efficacité et

l’efficience des soins et de la prévention et plus

généralement la santé publique, dans le respect des

règles déontologiques

Décret du 14 avril 2005


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EPP - Définition

Démarche formelle et systématique visant à :

Identifier des écarts à une pratique de soins

considérée collectivement comme optimale,

Concevoir et mettre en œuvre des mesures

correctives

Réaliser un suivi afin de s’assurer que les

mesures correctives sont effectives


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La démarche EPP se définie par

Son caractère ponctuel ou continu (audit vs suivi d’indicateur)

Son caractère individuel ou collectif (EPP médecins vs certification V2)

La thématique choisie et les objectifs visés

La méthode retenue

Les recommandations de pratiques utilisées

Son caractère confidentiel

Son intégration à l’exercice quotidien (acceptabilité/faisabilité )

La nécessité d’un recueil de données illustrant les pratiques cliniques

(validité/efficacité/disponibilité)

LES ÉTAPES COMMUNES À TOUTES LES MÉTHODES


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Plusieurs méthodes proposées par l’HAS et un modèle commun

1. Planifier - choisir un thème - fixer les objectifs –

identifier le référentiel scientifique

2. Faire - observer la pratique

3. Analyser - comparer

4. Améliorer - réduire

les écarts Améliorer

Analyser

Faire

Planifier

PDCA / Roue de Deming


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Les étapes d’une démarche d’EPP

Choisir et justifier la thématiqueChoisir le référentiel de pratiqueChoisir la méthode d’évaluationAnalyser l’organisation et les pratiquesIdentifier et comprendre les écarts entre la pratique et les textes de référence (recommandations, référentiels, pratiques d’autres équipes)Agir pour réduire ces écarts : plan d’actions comprenant la définition d’objectifs d’amélioration et la conduite du projet d’améliorationRéévaluer : suivi des actions

LA THÉMATIQUE


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Critères de choix de la thématique

Potentiel d’amélioration des pratiquesActions correctrices réalisables et acceptables Fréquence de la pathologie ou de la situation clinique (impact de santé publique)Adhésion des professionnels (motivation)Priorité stratégique pour l’établissement ou le serviceVariabilité des pratiques et la fréquence des écarts au texte de référenceGravité des écartsCoûts des écartsDisponibilité des référentiels scientifiques

LE RÉFÉRENTIEL SCIENTIQUE


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Les textes de référence

Recommandations professionnelles conférences de consensus recommandations pour la pratique clinique consensus formalisé d’experts

Base scientifique des références utilisées

Niveau de preuve des données et niveau de graduation des recommandations

Niveau de preuve

LES MÉTHODES


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Quelle méthode choisir ?


28

4 Approches

Par comparaison Par processus

Par problème Par indicateur

Les différentes méthodes d’EPP


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Par comparaison

AUDIT CLINIQUEAUDIT CLINIQUE(CIBLÉ)(CIBLÉ)

Approche par comparaison : Audit et Revue de pertinence

REVUE DE REVUE DE PERTINENCEPERTINENCE

Objectif. : Réaliser le bilan ponctuel d’une pratique par comparaison à un référentiel.

ENQUÊTE DE ENQUÊTE DE PRATIQUEPRATIQUE


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Approche par processus : Chemin clinique

Par processus

CHEMIN CLINIQUECHEMIN CLINIQUE

Objectif. : Maîtriser les risques et améliorer un processus de soins.

AMDECAMDEC ANALYSE DE ANALYSE DE PROCESSUSPROCESSUS


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Approche par problème : Revue de Mortalité Morbidité

RMMRMM

Objectif. : Traiter les dysfonctionnements - Analyser et traiter les évènements indésirables.

Par problème

MRPMRP ANALYSE DES ANALYSE DES CAUSESCAUSES


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Approche par indicateur : Suivi d’indicateurs et MSPS

SUIVI D’INDICATEURSSUIVI D’INDICATEURS

Objectif. : Surveiller en continu un phénomène important (processus ou résultat de soins) et agir en fonction du résultat.

MSPSMSPS

Par indicateur

APPROCHE PAR COMPARAISON

• L’audit clinique

• La revue de pertinence des soins


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L'audit clinique / ACC

L'audit clinique est une méthode de diagnostic qui permet de

mesurer les écarts entre la pratique professionnelle observée et la

pratique attendue

L'audit clinique peut porter:

sur un segment ou sur l'ensemble du processus de prise en charge du

patient,

Sur un acte,

sur un thème transversal (information du patient, dossier patient),

sur l'organisation et les ressources de l'institution.


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Principe de l’audit clinique

Référentiel de

bonnes pratiques

Pratiques

cliniquesobservée

s

Actionsd’amélioration

Pratiques

cliniquesobservée

s


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Les outils de l’audit clinique

Un protocole d’audit

Une grille de critères

Un guide d’utilisation

Une grille de saisie

Le rapport d’audit


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Audit clinique et ACC

Méthode d’EPP de première intention

L’audit comprend 2 tours !

Méthode « ponctuelle »

Envisager des méthodes continues par la suite

Revue de Morbidité Mortalité

Suivi d’indicateurs


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Prise en charge hospitalière des suicidants

(TSU)

Contention physique de la personne âgée

(CPPA)

Prise en charge de la douleur chez la personne âgée

(DPA)

Préparation de la sortie du patient hospitalisé

(PSP)

Évaluation de la surveillance du travail et de l’accouchement par

la tenue du partogramme(PARTO)

Antibioprophylaxie en chirurgie de première intention

(ATBP)

Chambres à cathéter implantables(CCI)

Pose et surveillance des sondes urinaires

(SU)

Exemples d’ACC (HAS)


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Revue de pertinence des soins

Méthode permettant

d’évaluer la pertinence de la décision médicale

de comprendre les causes d’une inadéquation

Porte sur la pertinence d’une hospitalisation, d’un traitement

(initiation ou poursuite), d’une prescription paraclinique, d’un

acte

Approche par comparaison à un ensemble de critères objectifs,

prédéterminés, standardisés et validés (référentiels)


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Comparaison à un référentiel

Comparaison à des critères d’évaluation définis et validés

nécessité de disposer de référentiels

Les critères sont présentés sous forme d’une grille

Si au moins un des critères est présent, le soin (ou l’hospitalisation)

est jugé pertinent


41

Rechercher et analyser les causes de non pertinence

Hiérarchiser les causes

Commencer par repérer les causes internes des causes externes à

l’institution

Repérer les causes organisationnelles liées au service (Possibilité

d’action rapide)

Puis les causes organisationnelles dépendant d’autres services ou

de l’établissement

Puis les causes structurelles de l’établissement


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Exemples de revues de pertinence des soins

Pertinence des admissions et hospitalisations

Indications de mises en chambre d’isolement

Indications de chirurgie pour prothèse totale de hanche

APPROCHE PAR PROBLÈME

• La Revue de Mortalité Morbidité


44

Approche par problème

Analyser un problème ou un dysfonctionnement a posteriori

Afin de trouver des solutions et de mettre en place des actions évitant

son apparition

En présence de professionnels concernés

ayant pris en charge le patient

ayant une expertise dans le domaine


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Revue de Mortalité Morbidité (RMM)

La RMM a pour objectif l'analyse de tous les

décès et de certains événements morbides

(chutes) survenus dans un service

Régularité des réunions

Choix des événements (ou near miss)

Suivi : fiche de repérage, décisions, éventuelles actions

engagées


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L’organisation d’une RMM est définie dans un

document écrit qui, précise au minimum :

la périodicité des réunions et leur durée

le mode et les critères de sélection des cas

les participants aux réunions

les règles de traçabilité et d’archivage des débats et

des conclusions

Explicite

Formalisé


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Analyse structurée des événements

Notion d’évitabilité

Identification des causes

Causes immédiates

Causes profondes

Actions d’amélioration


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Accroître les compétences

Partager, harmoniser les savoir faire et les

organisations

Vérifier l’efficacité des actions engagées

Évaluer les résultats de soins par les professionnels eux mêmes

Action d’EPP « continue » cycle d ’amélioration continue de la qualité des soins

APPROCHE PAR PROCESSUS

• Le chemin clinique


50

Chemin clinique

La méthode du chemin clinique vise à planifier, rationaliser

et standardiser la prise en charge pluridisciplinaire des

patients présentant la même pathologie

Cette méthode repose sur la description d'une prise en charge

optimale et efficiente à partir des règles de bonnes pratiques


51

Chemin clinique

Outil de planification quotidienne

Permet de :

Coordonner les intervenants

Réduire la variabilité des pratiques

Diminuer les erreurs, répétitions/oublis


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Exemple de processus

Patient IRC Consultation avec le néphrologue

Poursuite de la démarche

Pas de dialyse

Consultation pré-dialyse

Examens complémentaires

Accueil dans l’unité de soinsPréparation

Dialyse

Non

Oui

Consultation avec le généraliste


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Exemple 2:

Processus de la phase préopératoire


54

T0-T1-T2

2émeconsultation

Consultationanesthésie

Bénincontributif

Bénin noncontributif

Biopsie positive

-Mammotome-ABBI

- Biopsie ss écho

Biopsiespré op faiteComité sein

- Pas de SC- Mammo anormale

- ACR 3-4-5

I nf raclinique T3-T4

Comité radiochirurgical

- Néo adjuvant- Chimiothérapiehormonothérapie

1 ère consultation chirI nterrogatoireExamen cliniqueDossier imagerie

Comité radiochirurgical

d'évaluation

Surveillance

Biopsies

2émeconsultation

oui

non

Chirurgie diagou théra

I ndicationChirurgicale

Repéragenécessaire

Repérageradiologique

ouinon

GASRepérage/isotopes

I sotopes

ouinon

3 s

em

ain

es

ma

xi


55

SUIVI D’INDICATEURS


57

Le suivi d’indicateurs

Le suivi d’indicateurs en santé est une méthode basée sur le

suivi chronologique d'indicateurs préétablis

Cette méthode permet de suivre le comportement de ces

indicateurs en analysant leur variation

Représentation graphique spécifique


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Définition d’un indicateur

Variable qui décrit une situation ou une évolution d’un point de

vue quantitatif

ex. : taux d’infection nosocomiales

Permet un suivi de la qualité dans le cadre d’un système de

recueil de données

Les conditions de recueil et d’analyse des données doivent

garantir la reproductibilité au cours du temps des informations

produites

« Construction et utilisation des indicateurs dans le domaine de la santé », ANAES Mai 2002


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Evaluation de la qualité des soinsTypologie de Donabedian

Evaluation des structures qualité et quantité des ressources (humaines, techniques …)

Indicateurs de structures (de ressources) ex. : Places d’hémodialyse

Evaluation des procédures management du patient (pratiques cliniques)

Indicateurs de processus ex. : Délai d’obtention de rendez-vous

Evaluation des résultats (état de santé des patients) Indicateurs de résultats

ex. : Taux d’infections du site opératoire

AUTRES MÉTHODES


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Des méthodes supplémentaires

Les groupes de pairs (Peer review)

Les réseaux de santé

Les réunions de concertation pluridisciplinaires en

cancérologie

Les staffs protocolisés (Staff-EPP)

Les visites académiques (outreach visit, academis

detailing)

Les suivis d’indicateurs de performance


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Le groupe d’analyse des pratiques entre pairs - "Peer preview"

Dans le secteur libéral et Médecine du travail

Plusieurs médecins se réunissent 6 à 8 fois par an,

pour analyser les problèmes soulevés dans leurs

dossiers en comparaison à des données référencées


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Les Réseaux de Santé

Les réseaux déploient auprès des professionnels de santé et des

patients une expertise clinique pluridisciplinaire au lit du patient,

des outils de partage d’information, des réunions

pluridisciplinaires...

La participation active à un réseau de santé permet de remplir

son obligation d’EPP.


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La Réunion de Concertation Pluridisciplinaire en cancérologie

La RCP est un lieu d'échanges entre spécialistes de

plusieurs disciplines sur les stratégies diagnostiques

et thérapeutiques en cancérologie.

Les propositions thérapeutiques sont fondées sur des

référentiels de pratique.


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La Réunion de Concertation Pluridisciplinaire en cancérologie


66

Le Staff-EPP des équipes hospitalières

Réunions régulières (tous les 2 à 3 mois environ)

entre professionnels

après une revue de dossiers associée à une revue

bibliographique (ou vice-versa)

Identification d’un (ou des) enjeux d’amélioration à

mettre en œuvre en intégrant les meilleures

références disponibles, l’expertise des praticiens et

les choix des patients


67

Le Staff-EPP des équipes hospitalières


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Thème

Revue de dossier Sélection bibliographique

Discussion lors du staff EPP: validité, applicabilité des references (EBM)

Actions d’amélioration et de suivi: rédaction de protocoles, indicateurs, nouvelles prises en charge, enquête de satisfaction…

2 documents:Règlement intérieurCompte rendus écrits

Action régulière dans un service(3 ou 4/an)

Action intégrée dans l’activité clinique

Staff-EPP

MERCI

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