România, Judeþul ConstanþaConsiliul Local al Municipiului Constanþa

Bd. Tomis nr. 112, 900657, Constanþa, RomâniaTel-Verde 0800 41 00 42 Pentru mai multe detalii accesaþi site-ul: www. spit-ct.roOperator de date cu caracter personal nr. 10930

CERERE PENTRU ELIBERAREA PERMISELOR DE ACCES ÎN ZONA

PENINSULARÃ

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Subsemnatul/a …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………, domiciliat în ………………………………………………………………………………………………………………………, str. ………………………………………………………………………………………………………………………………………, nr. ……………………………, bl. ……………………………, ap. ……………………………, tel. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………, adresa de e-mail ……………………………………………………………………………………………………………………, posesor al C.I. (B.I.) seria ……………………………, nr. ……………………………………………………………………, eliberat de către ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………, la data de ……………………………………………………………, reprezentant al ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………, cu sediul în …………………………………………………………………………………………………………………………, str. ………………………………………………………………………………………………………………………………………, nr. ……………………………, bl. ……………………………, ap. ……………………………, CF ………………………………………………………………………, tel. ……………………………………………………………………………, având calitatea de ………………………………………………………………………………………………, solicit, pentru perioada ……………………………………………………………, eliberarea permisului de acces pentru:

rezidenți persoane fizice¹ / rezidenți persoane juridice² / evenimente³ / aprovizionare⁴ / instituții publice⁵ / amenajări6 / furnizorii serviciilor de utilități publice7 / furnizorii serviciilor de catering, poștă sau curierat și transport valori8 / evenimente religioase9 / situații excepționale10, pentru vehiculele enumerate mai jos:

Nr.Crt

1

TIP DE VEHICUL(MARCA - CATEGORIA)

2

3

4

5

NUMĂR DE ÎNMATRICULARESERIE ȘI NUMĂR ACT DEȚINERE (CONTRACT COMODAT, ACT DE

PROPRIETATE, ÎNCHIRIERE ETC.)

Anexa nr. 3 la Regulamentul de acces în zona peninsulară a municipiului Constanța

………………………………………………………………………

Data Semnătura

………………………………………………………………………………………………………………………………………………