Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
関係団体御中
事務連絡
平成 27年 7月 31日
厚生労働省保険局医療課
医療機器の保険適用について
標記について、別添のとおり地方厚生(支)局医療課長、都道府県民生主管部(局)国民健
康保険主管課(部)長及び都道府県後期高齢者医療主管部(局)後期高齢者医療主管課(部)
長あて通知したのでお知らせします。
全日本病院協会 医療行政情報 http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
地方厚生(支)局医療課長
都道府県民生主管部(局)
国民健康保険主管課(部)長 | 殿都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長
保医発 07 3 1第 3号
平成 27年 7月 31日
厚生労働省保険局医療課長
(公印省略)
厚生労働省保険局歯科医療管理官
(公印省略.)
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成27年 8月 1日から新たに保険適用とするので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律(平成25年法律
第84号)第 1条の規定による改正前の薬事法(昭和35年法律第145号)又は医薬品、医療機器等
の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものと
する。
全日本病院協会 医療行政情報 http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
1.医科 (別紙)
~ ..... 4『司ー.. ‘圃,- ”g’ Fーー’‘. ... ,., --ーー,鴨 、‘ .. ・-,、... .. -----.. 目、,,, q ,司 ー 甲ー一 一 【’ 7 園 田一一 ーー守, 一一一一一一一’一 ・・,,
承認Z番号又{ま認iUE番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者l 特定診療報酬算定医療機器の区分
224ABBZX00011000 EV!S EXERA Ill上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS EVIS EXERA Ill上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS4953170919190 オリンパスメナイカルシスTムズ株式会社 内視鏡
GIF-HQ190 GIF-HQ190
226AABZX00049000 ケー・エックス直 KX-JII 4560217094873 新日レントゲン工業株式会社 診断用X線装置
KX-llICL 4560217094873
22700BZX00062000 ダイナトロン709、ノフリスプフス D719 ダイナトロン709、ノフリスプフス D719 4582204114050 東京医研株式会社 低周波治療器
22700BZX00062000 超音波治療器
22700BZX000620CO 光線治療器( I)
22700BZX00062000 光線治療器( II)
227ADBZX00113000 ViewMate ZS3超音波蛮像診断装置 ViewMate ZS3超音波00像診断装置 セントジュード・メディカル株式会社 超音波検査装置( II)
22700BZXOO 187000 自動体外式降、細勤器 AED 3100カルジオフイフ 自動体外式除総動器 AED-3100カルジオライフ 4931921127377 日本光電工業株式会社 除細勤器
22700BZX00190000 自動心臓マッサージ装置 RMUシリーズ 自動心臓マッサージ装置 RMUシリーズ 日本光電工業株式会社 心マッサージ器
22700BZX00194000 呼気NOモ-?!-NObreath 呼気NOモ-?z-NObreath 4931839803752 原因産業株式会社 呼気ガス分析装置
22700BZX00197000 グリーンレーザ光凝固装置 GYC-500 グリーンレーザ光凝固装置 4987669606735 株式会社ーデック 自艮科用光凝固装霞
4987669606742
227 AABZX00036000 電子内視鏡 EI-580BT 電子内視鏡 EI-580BT 4547410295900 富士フィルム株式会社 内視鏡
227ABBZX000350CO i凡用超音波画像診断装置 VividE95 汎用超音波箆像診断装澄 VividE95 GEヘルスケア・ジャパン株式会社 超音波検査装置( II)
227ABBZX00060CCO 大腸ビデオスコープ OLYMPUSCF TYPE Y0063 大腸ビデオスコープ OLYMPUSCF TYPE Y0063 4953170919183 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡
227 ADBZXOO l 04000 エコースクリーンEシリーズ エコースクリーンEシリーズ 日本光電工業株式会社 OAE検査装震
227 ADBZXOO l 04000 誘発反応測定装置
227 AFBZX00051000 チェストグラフ Hl-301 チェストグラフ Hl-301 4571134953006 チェスト株式会社 電子スパイロメ-?z
227 AFBZX00051 AO l マイクロスパイロ HI-302 マイクロスJtイロ HI-302 4571134953020 チェスト株式会社 電子スパイロメーヲ
227AGBZXOC030A01 ジージ-R72000 ジージーR7200D 0889976254590 ケアストリームヘルス株式会社 アジ?zJ(,j最彩装置
227 AGBZX00056000 ボルグピクヲープゥス ボルグピク舎一プラス 4582291728345 株式会社キーラー・アンド・ワイナー H&底カメラ( I)
227 A!BZX00003000 ソリウス SOL-1 ソリウス SOL-1 ミナト医科学株式会社 低周波治療器
全日本病院協会 医療行政情報 http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品(販売)名・製品コードに追加 E変更があったものの保険適用区分A2(特定包括)(特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの)保険適用開始年月日:平成27年8月1日
承認番号又lま認証番号 販売名\
l 製品名 製品コード 保険適用希望者,' l特定診療報酬算定医療機器の区分
221 OOBZX00365000 DIB-PCAシスTム DIB-PCAシスTム 4547317656200 ェ矢メデイカル株式会社 携帯型注入ポンプ
22500BZX00335000 サージカル Tイシューマネージメントシステム ソニツクビート 5mm、35cm、フロントドフイブグ 4953170370526 オリンパスメデイカルシスTムズ株式会社 超音波手術器
リップ SBー05'35FC、ノーツクビート 5mm、45cm、フロントドフイブグ 4953170370557 リップ SB-0545FC
ソーツクビート 5mm、20cm、フロントドライブグ 4953170370588 iJップ SB-0520FC
225AGBZX00069000 前理膜電位計 RETevalレチパル RETeval-S 4582281181402 有限会社メイヨー 網膜電位測定器
RETeval-DR 4582281181419
225AGBZX00069000 RETeval-S 4582281181402 E聖子瞳孔計
RETeval-DR 4582281181419
225AKBZX00092000 整形外科用内視鏡 整形外科用内視鏡 4048551113189 カーJレストルツ・エンドスコピー・ジャパン株 内視鏡式会社
4048551171691
22600BZX002260CO PICO 創傷治療シスTム PICO創傷治療シスナム PICO陰圧維持管理装 4582111154798 スミス・アンド・ネフューウンドマネジメント 陰圧創傷治療用カートリッジ置 株式会社
4582111154804
4582111154811
4582111154828
4582111154835
4582111154842
4582111154859
4582111154866
4582111154873
4582111154880
226AABZX00078000 ベッドサイドSp02モニ?zリングシステム JP ネルコア SP02モ-?z-JPN 0884521188689 コヴィヂィエンジャパン株式会社 パルスオキシメ一世226ABBZI00063000 Cellvizioミニプローペ ヲイプ1 3760187910109 株式会社インクリース研究所 内視鏡
?zイプ4 3760187910147 22700BZX00035000 RFA LesionシスTJ.,. VIVARF electrode 8809306766588 株式会社メディコスヒラ?z フジオ波手術器
88093067602 l 0
8809306760227
8809306760234
8809306760241
880930676657 l
8809306760111
8809306760128
8809306760135
88093067{;0142
VIVARFシスTム 8809306769039
VIVARFジェネレ-?z 8809306769008 VIVARFポンプ 8809306769015
VIVARFダブルフットスイッチ 8809306769053
VIVARFシングルフットスイッチ 8809306769046
VIVARFフットスイッチセット 8809306769022
2
全日本病院協会 医療行政情報 http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
新たな保険適用区分B(個別評価)(材料価格が値別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成27年8月1日
2罪認番号又は認IDE番号償還価格
販売名 製品名 製品コード 保険適用希護者 決定機能区分 (円)
15300BZZOO 123000 JMS人工心柿回路 JMS人工心肺回路 4987494053506 株式会社ジェイ・エム・エス 127人工心肺回路(6)個別機能品⑤回路洗浄用7ィM- ¥4,830
16300BZZ01606000 カワスミカーディオプレジオセット 52004030 4987488063290 川澄化学工業株式会社 127人エ心肺回路(3)心筋保護国路 ¥18,300
16300BZZO 1606000 52004030 4987488063290 127人工心肺回路(6)個別機能品④心筋保護用貯液搭 ¥12,600
16300BZZO 1606000 52004030 4987488063290 127人工心肺回路(6)個別機能品⑤回路洗浄用フィ!"9- ¥4,830
16300BZZ01606000 52004030 4987488063290 127人工心肺回路(6)個別機能品③熱交換器 ¥14 900
22600BZX00328〔JOO ゼルウィーブエレファントトフンク用 ゼルウィーブエレファントトフンク用 4987350287632 T)レモ株式会社 134 人工血管(1)永久留置型①大血管局ウ 2分岐以上 ¥294,000
4987350287779 i標準型
4987350288752
4987350290298
4987350293855
4987350297334
4987350297358
一4987350297372
4987350297396
4987350297419
4987350297433
4987350298713
4987350298737
4987350298751
4987350298775
4987350298799
22600BZX00266000 OASIS細胞外マトリックス OASIS*111胞外マトリックス 0827002466241 Cook Japan株式会社 102真皮欠損用ゲラフト le同当たり¥452
0827002466289
0827002466326
0827002466401
0827002466364
0827002466449
0827002466487
22600BZX00496000 パーサイスOBSシステム DBS Lead kit 8714729836490 ボストンサイエンァィフィックジャパン株 085 !出深部刺激装置用リードセット(4極用) ¥14,400
8714729836544 式会社
22700BZI00005A01 コ-7100-J KORA 100 SR-J 4545985341244 日本フイフフイン株式会社 112ヘーースメーカー(1)シングルチャンハ.② MRI対応型 ¥803,000 22700BZI00005A01 KORA 100 DR-J 4545985341251 112ヘLスメーカー(6)デュアルチャン1¥-(N主主)② MRI対応型 ¥1.040,000
22700BZI00019000 CROWN/PRT生体弁 CROWN PRT 4545985510596 日本フイフフイン株式会社 120生体弁(3)異種心腹弁errl ¥953,000 4545985510602
4545985510619
4545985510626
4545985510633
22700BZX00042000 MainstayネックV30 MAINSTAY NECK V30 4547898260964 尽セフ〆デイカル株式会社 057人工股関節用材料〔2)大腿骨骨j材料①大腿骨ステム ¥424,000 (直接周定型) 7標準裂
22700BZX00067000 マイクロカT Tll-VI ASAHI Celeson 21 4547327106283 朝日インテツク株式会社 010血管造影用マイ知力子一子Jレ(1)オーハ’ーサ.ワイヤー①選択的 ¥44,000 アプローチ型アプレート.あり
22700BZXOO 103000 スミウスマイクロカT アル スミウスマイクロカテ Tル 4545499061966 秋田住友ベーク株式会社 010血管造影用マイウロカ子ー子J>(1)オーハ.ーザワイヤー①選択的 ¥44,000 アプロ→裂アプレートあり
4545499061973
4545499061980
3
全日本病院協会 医療行政情報 http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
新たな保険適用区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成27年8月1日
2罪認番号又!ま認証番号 軍基品l名 製品コード l 保険適l用希~者 決定機能区分;''償還価格
販売名 (内)22700BZXOO 109000 PICCキットE PICCキットE 4965838907111 東洋紡株式会社 021中心静脈用好子Jレ(1)標準型①シンゲjレjレメンイセルジン ¥1.930
4965838907128 ガー型
4965838907135
4965838907142
22700BZXOO 109000 PICCキットE 4965838907159 021中心静脈用折ーテJレ(1〕標準型②マM'IトルイセJレジン ¥7,190
4965838907166 ガー型
22700BZX00180000 sサーピカルスパイナルシスT.b. 別表1のとおり 株式会社ロパート・リ ド商会 064脊椎国定用材料(1〕脊椎ロッド ¥44.300 22700BZXOO 180000 別表2のとおり 064脊椎盟定用材料(6)替椎スタjュ(可動型) ¥104,000
22700BZX00180000 別表3のとおり 064脊稚園定照材料(7)替維持労ー ¥44.900
22700BZX00180000 トフンスJfースM 4987755027383 064脅稚庖定用材料(自)トランλハ’ース固定器 ¥68.400
4987755027390
49自7755027406
4987755027413
4987755027420
4987755027437
4987755027444
4987755027451
4987755027468
4987755027475
4987755027482
22700BZX00181000 アシュリァィ MRI アシュリTイMRI 5414734509572 セント・ジュード・メディカル株式会社 112へLスメーカー(1)シングルチャンハ.② MRI対応型 ¥803,000
22700BZX00181000 アシュリTイMRI 5414734509589 112へ.ースメー力一(6)デュアルチャンハ'(N裂)② MRI対応型 ¥1,040,000
22700BZXO臼181A01 ゼネックス MRI ゼネックス MRI 5414 734509633 セント・ジュード・メディカル株式会社 112へLスメーカー(1)シングルチャンハ.②MRI対応型 ¥803,000
22700BZX00181A01 ゼネックス MRI 5414734509640 112へ・-7.;Hi-(6)デュアルチャン・1¥'(N型)②MRI対応型 ¥1.040,000
22700BZX00182000 エンデュリアイ MRI エンデユリァィ MRI 5414734509596 セント・ジュード・メディカル株式会社 112へ.ースメーカー(1)シングルチャンハ.② MRI対応型 ¥803,000
22700BZX00182000 エンデュリァィ MRI 5414734509602 112ヘ。-J.j.-fJ-(6)デュアんチャンハ.αv型)②M間対応型 ¥1,040,000 22700BZX0011l2A01 ゼナス MRI ゼナス MRI 5414734509657 セント・ジュード・メディカル株式会社 112ヘ・-;\j.-fJ-(1)シングルチャンハ.②MRI対応型 ¥803,000
22700BZXOO 182AO 1 ゼナス MRI 5414 734509664 112へ二λメーカー(6)デュアJレチャンハ'(N型)② MRI対応型 ¥1.040,000
22700BZXOO 184000 Advance LP2 PTA バルーン拡張式力T-T}レ Advance LP2 PTA パJレーン拡張式力T-T}レ 0827002187016 Cook Japan株式会社 133血管内手術用好子11'(3)PTAバルーンカテーテ11'①一般型 ¥72守5000827002187375 イ特殊裂
0827002188020
0827002188075
082700218S249
0827002189515
0827002503182
0827002503199
0827002503250
0827002503267
0827002503328
0827002503335
22700BZXOO 192000 フックピンシスTム ワイヤ 4580295120547 メディ力ルトフスト株式会社 075固定用金属線(1)金属線①ワイヤー 1cm当たり¥17
22700BZX00192000 フックピン 4580295120516 075固定用金属線(2)大転子専用締結器 ¥128,000
4580295120523
4580295120530
22700BZX00200000 ピ-$! -プレーム BIOLOXdeltaボールヘッド BIOLOX delta BALLφ28mm, Gr. S. 12/ 14 4029839310599 株式会社ピ $l ・プレ ム・ジャパン 057人工股関節用材料(2)大腿骨骨i材料③大腿骨ス7ム ¥119.000 B!OLOX delta BALLφ28mm, Gr. M, 12/14 4029839310605 ヘ外.イ大腿骨ステムヘッド(Il)
B!OLOX delta BALLφ28mm, Gr. L, 12/14 4029839310612
B!OLOX delta・ BALLφ32mm, Gr. S, 12/14 4029839310629
BIOLOX delta BALLφ32mm, Gr. M, 12/14 4029839310636
BIOLOX delta BALLφ32mm, Gr L, 12/14 4029839310643
4
全日本病院協会 医療行政情報 http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)
保険適用開始年月 白:平成27年 8月 1日
承認番号又I立認Iii[番号 販売名 l製品名 ", 製品コード 保険適用希護者 l決定後能区分 償還(円価〕裕15600BZZ00792000 スーパーキャス 別表4のとおり 東郷メディキット株式会社 020 7・ラλチッ効二rレ型静脈内留置針(1)糠準型 ¥89
15600BZZ00792000 スーパーキャス 4543527149471 020プラスチッ効ニューレ型静脈内留置針(2)i針刺し事故防止機構付加型 ¥98
4543527149488
4543527149495
4543527149501
4543527149518
4543527149525
4543527149532
4543527149549
4543527149556
4543527149563
4543527183246
15900BZZ00497000 ハナコ・ディスポーザブル・トJレヴカTーナJレ 622-50-T-700-2P SHO 4543043111891 ハナコメディカル株式会社 009血管造影用力テテル(1) 般用 ¥2,540
TH2-50-T-800-2P-SHO 4543043112195
ALPHA-65-T-700-2P-SHO 4543043112201
1610日BZZ006360CO へパリン人工心肺回路 52004031 4987488067397 Ill澄化学工業株式会社 127人エ心肺回路(1)メイン回路①抗血控性あり ¥146,000
16100BZZ00636000 52004031 4987488067397 127人工心肺回路(6)個別機能品⑥宮路洗浄用フィル?- ¥4,830
16100BZZ0063600C 52004031 4987488067397 127人工心肺回路(6)個別機能品⑨安全弁 ¥5,480
161 OOBZZ006360CO 52004031 4987488067397 127人工心肺回路(6)個別機能品⑦血液学的ハ・=;;-?ー測定用セル7標準型 ¥12,900
16200BZZ01201000 ボーンセっムP ボーンセヲムP 4560245675785 オリンパスTiレモバイオマTリアル株式会 078人工骨(2)専用型④椎弓締間用 ¥37,400 社
4560245675792 〆
4560245675808
20100BZY00722000 ユニ;\ーサJレアセ告ブラーカップシスTム J-LOC工ンデュロンポリエチレンフイナー 4545652723915 ジョンソンエンドージョン、ノン株式会社 057人工股関節用材料(1)骨盤側材料④ライナーアライナー(!) ¥52,000
4545652723939
4545652723953
4545652723977
4545652723991
4545652724011
4545652723922
4545652723946
4545652723960
4545652723984
4545652724004
4545652724028
201 OOBZZ00442000 循環力ーユレ 循環カニュレ 4545499061959 秋田住友ベーウ株式会社 133血管内手術用方子一子ル(6)オウリューシ・3ンカテー子ル①標準型 ¥18,300
201OOBZZOl855000 ハナコ・エヴセレントENカァーナル 別表5のとおり ハナコメディカル株式会社 009血管造影用力子ー子Jレ(1)一般用 ¥2,540
20400BZY00027000 デビュー人ヱ股関節くデユフロッウカップシスナム〉 デユフロックエンデュロンポリフイナ- 0・合イプ 4545652723571 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 057人工股関節用材料(1)骨盤側材料④ライナーアライナー(I〕 ¥52,000 4545652723595
4545652723618
4545652723632
4545652723656
4545652723670
4545652723694
4545652723717
4545652723731
4545652723755
4545652723779
4545652010893
4545652723793
5
全日本病院協会 医療行政情報 http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(値別評価)(材料価絡が倍別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成27年8月1臼
販売名 棋市I5' aコーrト 保険適用希望者 決定機能区分世主滋価裕
;j(認番号又i土認証番号 製品名 (円〕
204008ZY00027000 デピュ一人工股関節〈デユフロックカップシスナム〉 デユフロッウエンデュロンポリゥイナ o・ 告イプ 4545652723809 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 057人工股関節用材料(I)骨盤側材料③フイナ 7フイナ(!) ¥52,000
4545652723816
4545652723830
4545652723854
4545652723878
4545652723892
20400BZY01237000 Bard電極力ァーァル Woven/6F/5P/5-5-5-152mm/ JOS 8714729866596 ボストン・サイエンァィフィッヲジャパン株 114体外式へ”ースメーカー用力子ー子ル電極(2)心臓電気生理学的検査機能付加型① ¥66,200 /12Dcm 式会社 標準型w。ven/6F/5P/5-5-5-152mm/JOS 8714729899501 /120cms w。ven/6F/ 4P /5mm/ JOS/120cm/S 8714729866671 LC w。ven/6F/ 4P/5mm/ JOS/12Dcms/ 8714729899587 SじC
206008ZY01257000 メリット血管造影カァー寸Jレ 別表5のとおり スガン株式会社 009血管造影用方子一子ル(1〕一般用 ¥2,540
206008ZY01257000 7602-20M65 0884450001448 009血管造影用力子ー子ル(5)サイジング機能付加型 》4.210
7602-20M65SH 0884450002551
7742-2DM65SH 0884450002612
7673-20M65SH 0884450002568
46535AVS20MHK 0884450042519
56535AVS20MHK 0884450020548
7603-20M65SH 0884450002582
21000BZZ00348000 グッド子ッヲカァーT)レ グッドテッヴカテ一手ル 4544043106993 株式会社グッドマン 009血管造影用力子ー子ル(1)一般用 ¥2,540
4544043107006
21200BZZ00404AO1 ウロテヲルステントE ウロTフルステシトE 4544043107082 株式会社グッドマン 035尿管ステントセット(1)一般型②異物付着妨止型 ¥24,800
4544043107099
212008ZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494238002 株式会社ジヱイ・ヱム・ヱス 。10 血管造影用マイウ助手ー子ル(1) オーハLザワイヤー①選択的アプ自→~7 プレート.あ ¥44,000
4987494091676
4987494050796
4987494089826
4987494230501
4987494245475
4987494230518
4987494237968
4987494237975
4987494250080
4987494239313
4987494247639
4987494236527
4987494237982
4987494250479
4987494244201
4987494239337
212008ZZ00459000 ナデシコ 4987494230501 。12血管造影用力・イドワイヤー(3)微細血管局 ¥15,500 4987494230518
212口09zzoo793000 シュアプラグ輸液セット シュアプラグ輸液セット 4987892041914 ナルモ株式会社 002在宅中心静脈栄養用輸液セット(1)本体 ¥1 880
4987892041938
213口口BZZ00356000 IVRガイドワイヤ !I ASAHI CHIKAJ black soft tip 4547327108423 朝日インナツヴ株式会社 012血管造影用力イドワイヤ (3)微細血管用 ¥15,500
45473271日8430
ASAHI CHIKAJ Round cu問 e 4547327108447
4547327108454
6
全日本病院協会 医療行政情報 http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成27年8月1日
2容認番号又{立認DE番号 販売名 製品名 製品コード l保険適用希望者 決定器霊能rg分 依還(円価〕絡214008ZZ0037 6000 ガイディング力ナー.,-;レ2ロードマス5-TH ガイディングカT-T}レ2ロードマスイ量一TH 4544043107075 株式会社グッドマン 132 j(イディンゲカ子ー子ル(1)冠動脈用 ¥16,600
215008ZG00013A01 イントロデューサシリーズ イントロデューサシリーズ 4544881300843 セントジュードメディカル株式会社 001血管造影用シースイントロデューサーセット(3)選択的導入用仇.イディンゲカテーテルを兼 ¥16,600 ねるもの〕
215008ZY00118000 NCカス事ムパッヴ NCカス告ム/~ッウ(JPSG85R1) 0643169649163 日本メドトローツウ株式会社 127人工心肺回路(1)メイン白路②抗血捻性なし ¥132,000
215008ZZ00239000 アンギオカナ-7)レー アンギオカTーナル 4562150397264 株式会社ユー'Tイー・エム 009血管造影用力子ー子ル(1) 般用 ¥2,540 4560155035549
21500BZZ00260000 ナルモPTCAガイドワイヤー 子ルモPTCAガイドワイヤー 4987350522016 Tiレモ株式会社 013経皮的冠動脈形成術用カテー子ル用カイドワイヤー(1) 般用 ¥17,100
21500邑ZZOD499000 Tiレモ血管造影キットA フジフォーカスイントロデューサ-IIH 4987350690388 アルモ株式会社 001血管造影用シースイントロ子’ューサーセット(1)一般用 ¥2,820
4987350690289
4987350690364
4987350690340
4987892042096
4987892042119
215008ZZ004990CO ハートキャス 4987350690289 009血管造影用力子子ル(1)ー舶用 ¥2 540
4987350690340
オプチフフツシュ 4987350690388
-4987350690340
4987892042096
4987892042119
215008ZZ004990CO フジフォーカスガイドワイヤ-M 49873506日0388 012血管造影用fイドワイヤ (1)一般用 》2,410
4987350690289
4987350690364
21500 BZZOC49 9000 ヲジフォーカスガイドワイヤ-M 4987350690340 012血管造影用町イトワイヤー(2)交換用 ¥3,430
4987892042096
4987892042119
21500BZZ00545000. EP電極力T-T}レ EPstar 4545985105211 日本フイフフイン株式会社 114体外式へ.ースメーカー用力子ーテル電極(2)心臓電気生理学的検査機能付加型② ¥92,500 冠状静脈洞型
216008ZY00687000 エースウフツプs•スパイナルシステム S4フTヲルオフセットロッドコネウ告-'Jローズド 24046963977627 ピー・ブラウンエスヴラップ株式会社 064脊椎固定用材料(7)脊椎コヰ妙ー 》44,900Omm S4フナフJレオフセットロッドコネヴ告-'Jローズド 34046963977641 5mm S47TヲJレオフセットロッドコヰヴ事ーヲローズド 54046963001278 Omm S47アヲJレオフセットロッドコネ'J5'ーオープン 204046963977610 門、mS4フナフJレオフセットロッドコヰタ事ーオープン 354046963977634 円、mS47Tフルオフセットロツドコヰヴ告ーオープン 504046963001261 TT、rr、
216008ZZ00345臼00 K-MAX SC HIPシステム SCス子ムロング STD-150 4547898281853 京セラメディ力Jレ株式会社 057人工股関節用材料(2);大槌骨側材料②大腿骨λテム(間接固定型) ¥329,00C
SCス子ムロング STD-180 4547898281860
SCス子ム、ロング STD-220 4547898281877
SCステムロング STD-270 4547898281884
SCステムロング CDH-150 4547898281891
SCステムロング CDH-180 4547898281907
SCステムロング CDH-220 4547898281914
216008ZZ00594000 アウトパン アウトパンABS5ST120H 4987458448508 こプロ株式会社 132 ~·イ子ィンゲカ子→IH1)冠動脈用 ¥16,600 アウトパーンABS5MP3 5-120H 498745844851 s アウトパーン ABS4ST120H 4987458448614
アウトパーン ABS4MP3 5-120H 4987458448621 216008ZZOOS94000 アウトパーンABS5ST120H 4987458448508 132 b'イディンゲカテーテル(2)腹部四肢末梢用 ¥22 600
アウトパーン ABS5MP3 5-120H 4987458448515
アウトパーンABS4ST120H 4987 458448614
アウトパーン ABS4MP3. 5-120H 4987458448621
7
全日本病院協会 医療行政情報 http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(倍別評価)(材料価格が値別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月 B:平成27年8月1日
2量箆番号又I主箆WE'番号 製品名 製品コード 保険遜用希芸者 l 決定担霊能区分僕滋価格
販売名 (円〕
21700BZY00632000 ユニバーサルチヲンボーンスヴリュー(滅菌) 別表7のとおり 日本スト7イカー株式会社 060固定用内l'i子(λウ')ュー)(8)その他の::<.?')ュー①標準型7小型;<.?IJュ(頭蓋 ¥3,390 骨・顔面・上下顎骨照)
21800BZX10056000 キャピオッヲス力ス告ムパッヲ キャピオッヲスカス告ムパッヴ 4987892040337 ナ jレモ株式会社 124子.イスポーザプJレ人工肺(膜裂肺)〔2)体外循環型(IJサ’-11・-機能なし)① 般 ¥105,0CC
用4987892040412
4987892040498
4987892041297
4987892041273
4987892041396
4987892041679
4987892041631
4987892041730
4987892041754
4987892041853
21800BZX10056000 キャピオッウスカスヲムパック 4987892041556 124ディスホ二ザプ1;人工肺〔1車型柿)(3)補助循環補助呼吸型① 般用 ¥150,000
4987892040474
21800BZX10056000 キャピオッヲスカス告ムJt‘:1? 4987892040337 125遠心式体外循環用血液ポンプ(1)一般梨②抗血栓性なし ¥51,900 4987892040450
4987892自41396
4987892041556
4987892041631
4987892041617
4987892040474
4987892041754
21800BZX10056000 キャピオッヴスカス告ムパック 4987892040337 127人工心肺回路(1)メイン回路①抗血桧性あり ¥146,000
4987892040412
4987892040450
4987892040498
4987892041297
4987892041273
4987892041396
4987892041679
4987892041631
4987892041617
4987892041730
4987892041754
4987892041853
21800BZXI005600C キャピオッウス力ス告ムパッウ 4987892041556 127人工心筋回路(2)繍助循環回路①抗血栓性あり ¥73,600
4987892040474
21800BZX10056000 キャピオックスカス'Jムパッヴ 4987892041693 127人工心肺回路(3)心筋保護国路 ¥18.300
21SOOBZXI005600C キャピオッウス力スヲムパッヲ 498789204口337 127人工心肺回路(4)血波濃縮回路 ¥29,400
4987892041730
21800BZX10056000 キャピオッヴスカスヲムJも•yヴ 4987892040351 127人工心肺回路(5)分離体外循環回路 ¥45,700
4987892040412
4987892041419
4987892041778
4987892041877
4987892041891
2180CBZX10056000 キャピオッウスカス'Jムパッヲ 498789204) 679 127人工心肺回路(6)個別機能品①貯血槽 ¥10,100
8
全日本病院協会 医療行政情報 http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成27年 8月 1日
2罪認番号又Iま認箆番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希翠者 決定後能区分l 償還(門仮)絡
21BOOBZX10056000 キャピオッヴス力ス9ムパ‘ンク キャピオックスカス告ムパッウ 4987892040337 Tiレモ株式会社 127 人工心肺回路(6)個別機能品③ハート.'lIIレ静置~IJ~f ハ. ¥32,600
4987892040412
4987892040498
4987892041297
4987892041273
4987892041396
4987892041679
4987892041631
4987892041617
4987892041730
4987892041754
4987892041853
21800BZX10056000 キャピオ・ノヴスカスヲムパッウ 4987892040351 127人工心肺回路(6)個別機能品⑤ライン7イルト ¥15,800
4987892040337
4987892040412
4987892040450
4987892040498
4987892041297
4987892041273
4987892041396
4987892041679
4987892041631
4987892041730
4987892041754
4987892041778
4987892041853
21800BZX10056000 キャピオックスカス告ムパッウ 4987892041297 127人工心肺回路(6)偲別機能品⑥回路洗浄用フィル事一 ¥4,830
4987892041273
4987892041396
21BOOBZX10056000 キャピオッヲスカス告ムパッウ 4987892040337 127人工心肺回路(6)個別機能品⑦血液学的がり-9-測定用セJレア標準型 》12,900
4987892040412
4987892040450
4987892041297
4987892041273
4987892041396
4987892041631
4987892041617
4987892041730
4987892041754
4987892041853
21800BZX10056000 キャピオッヲスカス9ムパッヲ 4987892041693 127人工心肺回路(6)個別機能品③熱交換器 》14,900
21800BZX10056000 キャピオッウス力ス9ムパッウ 4987892040337 127人工心肺回路(6)個別機能品⑨安全弁 ¥5.480 4987892040412
4987892040450
498789204129干
4987892041273
4987892041679
4987892041~31
4987892041617
4987892041730
4987892日41754
4987892041853'
9
全日本病院協会 医療行政情報 http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成27年8月1日
2量箆番号又fま認目正替号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 φ 決定後能区分l 古車遼(内価)格218008lY10152000 Small XIAスパインシステム ~I)表Sのとおり 日本ストフイ力一株式会社 064脊椎固定用材料(5)脊維対')ュー(固定型〕 ¥71,500
218008ZYI 0152000 ~')表9のとおり 064脊椎箇定用材料(6)脊椎;l.?lfa-(可動書記〕 ¥104,0CO
220008ZX01481000 フレッヲストームコロナリーカツTイングJ\)レーン Fl ext。meMR Corona可 15/2.。。 8714729720041 ポストン・サイエンティフィッヴジャパン株 130心臓手術用方子一子ル(1)経皮的冠動脈形成術用力子千ル④わ子ィンゲ型 ¥136,000 Flextome MR Corona叩 15/2.25 8714729720058
式会社
221008ZX00264000 MANTISスパインシステム MANTISへツヴスロッドシングルカーブ 7613252201472 日本ストフイカー株式会社 064脊椎盟定用材料(1)脊椎町ド ¥44,300
7613252201526
7613252201540
7613252201564
MANTISへッウスストレートロツド 7613252201632
7613252201649
7613252201663
76132522日1700
7613252201724
7613252201786
7613252201793
7613252201809
7613252201816
7613252201823
7613252201830
7613252201847
7613252201878
221008ZX00264000 MANTIS REDUXリダクションスウリュー 7613252277071 064 脊椎画定用材料(6)脊椎スウ')~-(可動型) ¥104,000
7613252277101
7613252277170
一7613252277248
7613252277255
7613252277347
7613252277316
7613252277323
7613252277330
7613252277354
7613252277361
7613252277378
7613252277385
7613252277392
7613252277408
7613252277415
7613252277422
7613252277439
7613252277446
221008ZX00365000 DJB PCAシステム DIB PCAシステム 4547317656200 一矢メナイカル株式会社 007携帯型子.ィスポサγル注入ホ.ンプ(1)一般用 ¥3,600 221008ZX00365000 D!B-PCAシステム 4547317656200 日19燐帯型ディλポーザプル注入ポンプ(2) 体型 ¥2,720 221008ZX00365000 D!B-PCAシステム 4547317656200 008携帯型子'{ ;l.;f;"-サ'7'1レ注入ホーン7' ¥3,550 221008ZX00770000 メサスパイナルシステム 別表10のとおり エム・シー・メディカル株式会社 064脊椎固定用材料(I)辞椎ロッド ¥44,300 221008ZX00770000 メサ FoundationスウリニL一 4580473849901 064脊稚園定用材料(6)脊桂スウリュー(可動型) ¥104,000
4580473849918
4580473849925
4580473849932
4580473849949
4580473849956
4580473849963
4580473849970
4580473849987
4580473849994
10
全日本病院協会 医療行政情報 http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成27年8月1日
製品コ}ド 決定援能区分 l官室簿価格
販売名 製品名 保険適用希望者承認番号又は認筏番号 (円〕221自由BZX00770000 メサスパイナルシスァム メサ Foundationスウリュー 4580473850013 エム・シー・メディ力ル株式会社 064脊椎固定用材料(6)脊椎約:jュー(可動型) ¥104,00〔]
4580473850020
4580473850037
22100BZX00770000 見lj表11のとおり 064脊椎宙定用材料(8)トランλハ.ーλ固定器 ¥68,400
22100BZX00900000 オキシア人工心肺宙路N オキシア人工心肺回路N 4987494200443 株式会社ジエイ・エム・エス 127人工心肺回路(4)血液濃縮回路 ¥29,400
22100BZX00900000 オキシア人エ心肺回路N 4987494255788 127人工心筋回路(6)個別機能品②カー子.イオトミー')サ・-11・- ¥31.400
221 OOBZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494061860 株式会社ジヱイ・エム・エス 124ディスポーサγル人工肺(膜裂肺) (2)体外循環裂(リザーハーー機能なし)①一般 ¥105,000 用
22100BZX00959000 オキシア人工心筋回路 4987 494254828 124ディλポーザプル人工姉(膜型肺)(2)体外循環型(IJザー11・-機能なし)②低体 ¥128,000 重者・小児用
221 OOBZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494088607 127人工心肺回路(1)メイン回路①抗血栓性あり ¥146,000
4987494252305
4987494254828
22100BZX00959000 オキシア人工心肺密路 4987494254811 127人工心肺回路(1)メイン回路②抗血栓性なし ¥132,000
221008ZX00959000 オキシア人工心肺宮路 4987494075010 127人工心肺回路(3)心筋保護回路 ¥18,300
4987494202904
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494022458 127人工心肺回路(4)血液濃縮回路 ¥29,400
4987494088607
4987494200122
4987494252305
4987494254811
4987 494254828
221 OOBZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494254859 127人工心1帝国路(5)分離体外循環田路 、145,70022100BZX00959000 オキシア人エ心肺由路 4987494061860 127人工心臓包路(6)個別機能品③ハードシzル静脈リサ.ーハL ¥32,600
4987494088607
4987494254828
221 OOBZX0095900〔) オキシア人工心肺回路 4987494254811 127人工心筋回路(6)個別機能晶⑤ラインフィルト ¥15,800
4987494254828
221 OOBZX00959000 オキシア人工心筋回路 4987494252305 127人工心筋回路(6)個別機能品⑥回路洗浄周7イM- ¥4,830
4987494254811
221 OOBZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494088607 127人工心節目路(6)個別機能品⑦血波学的ハ.ラメ→ー測定用セIH標準型 ¥12,900
4987494252305
4987494254811
4987494254828
221008ZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494075010 127人工心肺回路(6)個別機能品⑧際交換器 ¥14 900
4987494202904
22100BZX00959000 オキシア人工心筋回路 4987494088607 127人工心肺回路(日)個別機能品⑨安全弁 ¥5,480
4987494252305
4987494254811
4987494254828
222008ZX00671000 JLLマイヲロワイヤ PLC B pahmO 6 4545985000844 日本ライフフイン株式会社 012血管造影用fイドワイヤー(3)微細血管用 ¥15,500 ATHLETE TADOR 4545985000882
B-pahm1 5 4545985000875
222008ZX00695000 XJA3スパイナルシステム LE XJA3リビジョンポンスヴリュ アヲシャJレ 7613252045663 日本ストフイ力一株式会社 064脊椎富定用材料(5)者推λウ')ュー(固定型〕 ¥71 500 7613252045670
7613252045700
7613252045946
7613252045922
7613252045953
7613252046431
7613252046424
7613252046455
7613252046462
11
全日本病院協会 医療行政情報 http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品(販売)名’製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成27年8月1日
訴訟番号又iまil!!ti:'番号 販売名目 I ,. 製品名 -~霊&コード 保険適用希望者l ' 二F :;'均V ':,!';>' .:・:・:;,'決定後能区分 ' 官立滋{円価〕格
222008ZX00695000 XIA3スパイナルシステム LE XIA3リビジョンボーンスクリューアウシャル 7613252046486 日本ストライカー株式会社 064脊椎固定用材料(5)脊椎7-?'Jュー(置1定型) ¥71,50C 7613252046479
222DDBZXOD6950DD 別表12のとおり 064 脊推霞定用材料(6)脊椎λタJュー(可動~) ¥104,000
222DDBZX00695000 XIA3ロッドコネウ宇一 7613252019411 064脊椎薗定用材料(7)脊椎コヰウト ¥44,900
7613252019428
7613252019442
7613252019466
XIA3オフセットコネウ'>ー 7613252019053
7613252019060
222AABZX00173000 ニプロフィJレ宇一セット STフィル告-sてFGP-20ZPE-01一目 4987458536533 ーブロ株式会社 005在宅中心静脈栄養用輸液セット(1):本体 ¥1,880 STフィJレ'>- STFGP-2臼ZPE-02-B 498745853654口、
STフィJレ空- STFGP-20BPG-01-B 4987458536557
222AABZXOD17300臼 STフィJレ告- STFGP-20ZPE-01一日 4987458536533 002在宅中心静脈栄養用輸液セット(1)本体 ¥1,88口
STフィJレヲ- STFGP-20ZPE,-02一日 4987458536540
STフィル事- STFGP-20BPG-01-B 4987458536557
222AIBZXOD006000 コンファウロシスナム E コンファウロシステム II(カTーナルキット〕 4534089809231 株式会社エフスリィ 004在宅寝たきり患者処置用務脱留置用ディλポーサ・7・1レカ子一子ル(2)2管 般 (II) ¥664
4534089809248
4534089809255
4534089809262
4534089809279
222AIBZX00006000 コンファウロシスTム II(カT-T)レキット) 4534089809231 039勝統留置照子.イスポーサ.フ.ルカ子子ル(2)2管一般(II) ¥.664
4534089809248
4534089809255
4534089809262
4534089809279
222AlBZX00006000 コンファウロシスTム II(力T - T)レキット) 4534089809231 010在宅寝たきり患者処置用勝統留置用ディλホ.ーザプJ幼子司子ル(2)2管一般 (II) 、16644534089809248
4534089809255
4534089809262
4534089809279
2230DBZXOOO 18000 BIOLOX deltaセフミックフェモフルヘッド DELTA C-TAPER CERAMIC HEAD 7613154166527 日本ストゥイカー株式会社 057人工股関節用材料(2)大腿骨骨i材料③大腿骨ス子ムヘッドイ大腿骨λ子ムヘッド ¥119,000
7613154187256 〔II)
7613154187270
7613154187263
7613154166534
7613154187287
7613154187300
7613154187294
7613154166541
7613154187317
7613154187331
7613154187324
22300BZX00049000 メラエクセフイン回路N2 メフエウセライン回路N2メイン回路 4544753079075 泉エ医科工業株式会社 127人工心筋回路(1)メイン回路②抗血栓性なし ¥132,0CO
22300BZX00049000 メラエクセライン回路N2心筋保護団路 4544753083041 127人工心節目路(3)心筋保窪田路 ¥18,300
4544753083089
4544753083096
22300BZX00049000 メ7エウセフイン回路N2血波濃縮回路 4544753079075 127人工心肺回路(4)血液濃縮包路 ¥29.400
4544753083126
2230DBZX00049000 メフエウセライン回路N2分離体外循環回路 4544753083300 127人工心駒田路(5)分離体外循環回路 ¥45,700
22300BZX000490DO メラエヴセライン回路N2心筋保護用貯;夜槽 4544753083041 127人工心肺回路(6)個別機能品④心筋保護用貯波棺 ¥12,600
4544 753083089
12
全日本病院協会 医療行政情報 http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成27年8月1日
販売名 製品コード'' 決定機能区分 官重量童価格家認番号又i主認!iE'番号 製品名 保険適用希望者 {円)
22300BZX00049000 メフヱクセフイン回路N2 メヲエヲセヲイン回路N2フインフィル聖一 45447530自3300 泉工医科工業株式会社 127人エ心肺回路(6)個別機能品⑤ラインフィルト ¥15,800
22300BZX00049000 メラエヴセライン回路N2回路洗浄舟フィル聖一 4544753083041 127人工心肺回路(6)個別機能晶⑤回路洗浄用7イル';- ¥4,830
22300BZX00049000 メラエウセライン回路N2血液学的パラメ一世-!WI 4544753079075 127人工心柿回路(6)個別機能品⑦血液学的ハ.ラメ-';-測定用セル 7標準型 ¥12,900
定用セJレ22300BZX00049000 メラエウセフイン包路N2製交換器 4544753083041 127人エ心肺包路(6〕個別機能品⑧熱交換器 ¥14,900
4544753083089
4544753083096
22300BZX00049000 メラヱヲセフイン回路N2安全弁 4544753079075 127人工心肺回路(6)個別機能晶⑤安全弁 ¥5,480
22300BZX00093000 トフイアスロン CSX3鹿骨インサート トフイアスロン CSX3限骨インサート 7613327046113 日本ストヲイカー株式会社 058人工際関節用材料(5)インサート(II) ¥73,800
22300BZX00132000 K-NOW人工肘関節(Ti-M) よ腕骨コンポーネント 4547081035508 帝人ナカシマメディカル株式会社 066人工肘関節用材料(1)上院骨姐lj材料①標準型 ¥324,0日日
4547081035515
4547081035485
4547081035492
4547081035461
4547081035478
22300BZX00187000 ープロTVACTYPE-11 TVAC2-6B KT 4987458248726 ニプロ株式会社 133血管内手術用力子子1;(9)血桧除去用力子ー子Jレ③経皮約血栓除去用 ¥47,800
TVAC2-6S KT 4987458248733
TVAC2-6Bス告イレ‘ントツキ KT 498745824874』
TVAC2-6Sス5イレットツキ KT 4987458248757 TVAC2-7B KT 4987458248764
TVAC2-7S KT 4987458248771
TVAC2-7Bスヲイレットツキ KT 4987458248788
TVAC2-7Sス告イレットツキ KT 4987458248795
22300BZX00251000 メラエウセフイン回路HP2 メラエヲセフイン回路HP2人工肺 4544753078634 泉工箆科工業株式会社 124子.イスポーサ’プル人工肺(膜型肺)(1)体外循環型('Jザー/\・-機能あり)① 般 》134』00用
22300 BZX0025100 0 メラエウセフイン回路HP2人エ肺 4544753080781 124子イスポーサ.プル人工肺(牒型肺) (3)繍劫循環ー補助呼吸裂① 般用 ¥150,000
22300BZX0025100 0 メラエクセフイン包路HP2遠心ポンプ 4544753080781 125遠心式体外循環用血液ポンプ(1)一般型①抗血桧性あり ¥70,10日
22300BZX00251000 メラエウセフイン回路HP2補助循環回路 4544753080781 127人工心肺回路(2)補助循環回路①抗血投性あり ¥73,600
22300BZX00251000 メラエヲセライン回路HP2パラメ-5
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分自)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成27年8月1日
2量認番号又i主'liaI番号 販売名 製品名 製品コード 保険通用希裂苦言 定機能区分決" l伎還(円価〕格
22400BZX00032000 心腔内除細動マJレチカナ-T )レ BeeAT 4545985105136 日本ライフフイン株式会社 114体外式へLスメーカー用力子一子ル電極(2)心臓I返気生理学的検査機能付加型⑦ ¥227,0CC 4545985105143
除縮動機能付き
22400BZX00070000 T2ロッキング才、イルシステム GNT 別表15のとおり 日本ストフイカー株式会社 073髄内釘(1)髄内釘②横止めll'i ) ¥164.00C
22400BZX00076日日日 メラヱヴセフイン回路TPC メラエヴセヲイン回路TPCメイン回路 4544753075527 泉エ医科エ業株式会社 127人工心肺回路(1)メイン冨路②抗血栓性なし ¥132,00C
4544753075664
4544753075961
4544753075978
4544753075985
4544753075992
22400BZX0007600C メラエウセフイン回路TPC血液濃縮回路 4544753075664 127人工心肺函路(4)血液濃縮回路 ¥29,400
22400BZX00076000 メラエクセフイン回路TPC分離体外循環回路 4544753075510 127人工心肺回路(5)分離体外循環回路 ¥45,700
22400BZX00076000 メラエクセフイン回路TPCリザーパ 4544753075527 127人エ心肺回路(6)個別機能品③ハードシI};静脈リザー1¥- ¥32,600
22400BZX0007600(〕 メラエウセフイン回路TPCフインフィルヲー 4544753075527 127人工心肺包路(6)個別機能品⑤ラインフィルト ¥15,800
4544753075688
4544753075978
224008ZX00076000 メラエウセフイン包路TPC血液学的パフメ-'.';!- jj:j 4544753075527 127人工心肺回路(6)個別機能品⑦血;在学的ハーラメ一世一測定用セル 7標準型 ¥12 900 定用セJレ
4544753075664
224008ZX00076000 メラエウセフイン回路TPC製交換器 4544753075701 127人工心肺回路(6)個別機能品③黙交換器 ¥14,900
224008ZX00076000 メフエヴセフイン回路TPC安全弁 4544753075527 127人工心肺回路(6)個別機能品⑨安全弁 ¥5,480
4544753075664
224008ZX00232000 TRIOトフウマ TRIOトフウマプリベントロッド 7613252600930 日本ストフイカー株式会社 064脊椎固定用材料(1)者椎ロッド ¥44.300
7613252600947
7613252600954
761325260096!
7613252600978.
7613252600985
7613252600992
7613252601005
761325260! 012
7613252600916
22400BZX00232000 TRIOトフウマスウリュー 7613252600862 064脊椎閤定用材料(5)脊椎λタJュー(画定型) ¥71,500
7613252600879
7613252600886
7613252600893
7613252600909
224008ZX00238000 APPLAUSフェモフルヘッド 別表16のとおり 株式会社日本エム・ナイ・エム 057人工股関節用材料(2)大腿骨側材料③大腿骨ス子ムヘッド7大腿骨λ子ムヘッド ¥94,500 (!)
止ま4正OOBZX00240000 AviatorサピカJレシステム ~:j表17のとおり 日本ストフイカ 株式会社 064脊椎毘定用材料(2)脊椎プレート(S)①標準型 ¥39,500
224008ZX00240000 別表18のとおり 064脊椎固定用材料(5)脊椎初リュー(屈定型) ¥71,500
224008ZX00316000 リストレ シヨンモジユフ ヒップシスァム 別表19のとおり 日本ストフイ力一株式会社 057人ヱ股関節用材料(2)大混骨{則材料①大腿骨λテム(直接固定型)7標準 ¥424,000 型
224008ZX00322000 リストレ ションモジュフーE リストレーションモジュフーカJレ力ーボディ 7613153071594 日本ストフイ力一株式会社 057人工股関節用材料(2)大腿骨側材料①大腿骨ス子ム(直接宙定型)ア標準 》424,000型
7613153071600
7613153071617
7613153071631
7613153071648
7613153071518
7613153071587
7613153071655
22400BZX00326000 トフイアスロンピ ズPAセメントレス人ヱ膝関節シス トつイアスコンCR大腿骨コンポ才、ントピ ズPA 7613327日41026 日本ストフイ力一株式会社 058人工膝関節用材料(1)大腿骨骨l材料①全置換用材料(直接固定型) ¥271,000 7613327041033
224008ZX00326000 トフイアスコンスヲリューフィウセーションγィピ7)レ7613327041460 058人工廠関節用材料〔2)鰻骨側材料①全霞換用材料(直接固定型) l標準 ¥167,000 ベースプレートビーズPA 荊且
22400BZX003260CO トフイアスロンPS大腿骨コンポーネントビーズPA7613327040883 058人工瞭関節用材料(1)大槌骨側材料①全置換用材料(直接固定型) 》271,000
7613327040890
14
全日本病院協会 医療行政情報 http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保険適用開始年月日:平成27年8月1日
;ii(~番号又は認l!iE'番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希翠者 決定機能区分 償還価格「問12240DBZX003310日D マイクロカテーテルV ASAHI Tellus 4547327108386 朝日インテッヴ株式会社 010血管遺影用マイウ助手ー子ル(1)オー/\・-ザワイヤー①選択的アプローチ型アプレート.あ ¥44,000
22500BZX00543000 Solitaire FR血栓除去デバイス Soli凶問 2血栓除去デバイス 0836462016378 コヴィヂィエンジャパン株式会社 133血管内手術用カテー子ル(9)血栓徐去用力子一子ル④脳血栓除去用ウ自己拡張 ¥379,000 型
0836462016385
0836462016392
0836462016408
22600BZXOOO1300 0 JLLMTP PTCA力ナー-T)レ1 JLLMTP PTCAカテーテJレ1 4545985200190 日本ヲイフフイン株式会社 130心臓手術用力子ー子ル(1)縫皮的冠動脈形成術用力子一子ル①一般型 ¥67,300
4545985200206
22600BZXO〔J120000 トレポプロマイウロカT-T)レ トレポプロ14マイヴロカTーァル 7613327064384 日本ストライ力一株式会社 010血管造影用マイウロカ子ー子1H1)オーハ.サ.ワイヤー①選択的アプローチ型アプレドあ ¥44,000 り
22600BZXOO 182000 胸腰椎後方ロッド固定システムE アトラフィッウスロッ5ド-コ才rh、ウヲ-n(オープン告イ 4946329271621 ミズホ株式会社 064脊稚園定用材料(7)脊椎コネ妙ー ¥44,900 プ)シングル品5 5. 5
アトラフイツiJウレスrhロッ,5ド一コヰ品ウ事-n<オープン合イ 4946329271638 プ)シング 5. 6.0 アトラフィックスロツドコネク告-![ (オープン告イ 4946329271645 プ)シングル c6.0ーめ6.0
アトラフイツヴchス5.ロ5ッ-ドコchネ5ウ51'-Il (オープン告イ 4946329271652 プ)ダブル
アトラフィッウchス5ロ5ッ-ドコrh才6、.ウ0事-![ (オープンヲイ 4946329271669 プ)ダブルアトラフィックスロッドコヰウ宮-![ (オープン告イ 4946329271676 プ)ゲブjレ品6.0-c6. 0
22600BZX00182000 アトラフイツヴスロツドカブラーマルチスパン 39- 4946329271683 064脊椎堕定用材料(8)トランスハ・-;i;箇定器 ¥68,400 4Bmm
アトフフィッウスロッドカブラーマルチスパン 43- 4946329271690 56mm
22600BZX00226000 PICO RH富治療シスァム PICO創傷治療シスナム PICOドレッシング 4582111154798 スミス・アンド・才、フューウンドマネジメント 159局所1注圧閉鎖処置用材料 tern当たり¥254582111154804 株式会社
4582111154811
4582111154828
4582111154835
4582111154842
4582111154859
4582111154866
4582111154873
4582111154880
226COBZXOC226000 PICO薗lj傷治療システム PICO陰圧維持管理装 4582111154798 180陰庄創傷治療用カートリッジ ¥21,600 置 4582111154804
4582111154811
4582111154828
4582111154835
4582111154842
4582111154859
4582111154866
4582111154873
4582111154880
22600BZX00403000 トフベキユフメ1'ルオギュメント 別表20のとおり ジンマ株式会社 059オプシヨン部品(2)人工膝関節用部品②人工関節用部品(Il) ¥216,0日。22700BZX00051000 FlexitSystemオプンウエッジHTOシステム 別表21のとおり 株式会社松本医科器械 060箇定用内且lj子(スタjュー)(1)一般7/J')ュー(生体用合金 I)①標準裂 ¥6,160 227ADBZXODD24000 ス告ンダドパJレンGチュブ パJレンGチュブストレート型14 0813939020250 ボストン・サイヱンティフィッウジャパン株 037交換局胃簿力子ー子1>(1)商留置型②ハ.ルーン型 ¥8,0CO
バルーンGチニLーブストレート型16 0813939020267 式会社
バルーンGチューブストレート型18 0813939020274
バルーンGチューブストレート裂20 0813939020281
パjレ ンGチューブストレート型22 0813939020298
バルーンGチューブストレート謹24 0813939020304
バルーンGチューブストレ ト型28 0813939020311
バルーンGテュブ寵角型14 0813939020014
,\)レーンGチューブ直角裂16 0813939020021
,¥jレーンGチューブ直角型18 0813939020038
パJレーンGチューブ直角型20 0813939020045
パJレーンGチューブ直角裂22 0813939020052
パJレーンGチューブ亙角型24 0813939020069
バルーンGチューブ直魚型28 0813939020076
15
全日本病院協会 医療行政情報 http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
新たな保険適用区分C2(新機能・新技術)(新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの)保険適用開始年月日:平成27年8月1日
承認番号又lま認箆欝号 販売名 製品名 保険適用希望者,,,
償還価格製品コード 決定機能区分
(円)
22700BZX00179000 EXCOR Pediatric小児用体外設置式補助人工心 EXCOR Ikus繍助人工心臓駆動装霊(115V/60Hz) 4571226932018 株式会社カルヂィオ臓システム
EXCOR Iku,s繍助人工心臓駆動装置(1DOV /50Hz) 4571226932025
EXCOR lkus繍助人工心臓駆動装置(1OOV /60Hz) 4571226932032
血液ポンプ 10ml06mm 4571226932049 129補助人工心臓セット(1) 体外型②小児用 ¥5.170.000
血液ポンプ 15mlo9mm 4571226932056 ア血液ポンプ
血液ポンプ 25mlo9mm 4571226932063
血液ポンプ 30mlo9mm 4571226932070
血液ボンフ 50mlo12mm 4571226932087
血液ポンプ 60mlo12mm 4571226932094
心尖部脱血用力ニューレ 06mmL25cm 4571226932223 129補助人エ心臓セット(1)体外型②小児用 ¥764.000
心尖部脱血用力ニューレ。12/9mmL27cm 4571226932247 イ心尖部脱血用カニューレ
心尖部脱血用力ニューレ。12mmL27cm ,4571226932254
心房脱血用力ニューレ 06mmL25cm head 19mm 4571226932100 129補助人工心臓セット(1)体外型②小児用 ¥708.000
心底脱血用力ニューレ o12/9mmL28cm head 22mm 4571226932124 ウ心房脱血用力ニューレ
心房脱血用力ニューレ o12/9mmL28cm head 25mm 4571226932131
心房脱血用力ニューレ o12mmL33cm head 22mm 4571226932148
心房脱血用力ニューレ o12mm L33cm head 26mm 4571226932155
動脈送血用カニューレ 06mmL25cm 4571226932162 129補助人工心臓セット(1)体外型②小児用ヱ ¥712,000
動脈送血馬力ニューレ o12/9mmL28cm 60° 4571226932179 動脈送血用力ニューレ
動脈送血用力ニューレ 012/9mmL28cm 85° 4571226932193
動脈送血用力ニューレ o12mm L33cm 60° 4571226932209
動脈送血用力ニューし o12mm L33cm 85。 4571226932216 アクセサリーセット(PU-バルブ) 4571226932315 129補助人工心臓セット(1)体外型②小児用オ ¥342白000
アクセサリーセットドライピングヂューブ(赤)凶/8mmL2m 4571226932322 129補助人工心臓セット(1)体外型②小児用力 ¥82.000
ドライビングチューブ(膏)06/SmmL2m 4571226932339 ドライピングチューブ
力ーユーレコネヴナインク.セット凶/9mm 4571226932292 129補助人工心臓セット(1)体外型②小児用キ ¥152,000
力一ユーレコネク子ィングセット 09/12mm 4571226932308 カニューレコネクティングセット
カーユーレエクステンションセット 06/6mm 4571226932261 129補勧人工心臓セット(1) 体外型②小児用ウ ¥152.000
カーユーレエクスTンシヨンセット o9/9mm 4571226932278 カニューレエクステンションセット
カーユーレエクステンシヨンセット o12/12mm 4571226932285
16・
全日本病院協会 医療行政情報 http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
2_歯科
新たな保険適用
承認番号又は認証番号| 販売名
226AABZX00049000 |ケー・エックスE
227AGBZX00030AO1 Iトジ-R72000 227 AGBZX00054000 |コンビユレイスキャンビー
製品コード
4560211094a13 I朝日レントゲン工業株式会社4560211os4s13 1
0889976254590 Iケアストリームヘルス株式会社トロフィー・ラジオロジー・ジャパン株式会社
17
特定診療報酬算定医療機器の区分
デンヲルX線録影装置
歯科エックス線撮影デジ'J.Jレ映像化処理装置
歯科エックス線撮影デジヲル映像化処理装置
歯科エックス線縁影デジヲル映像化処理装置
全日本病院協会 医療行政情報 http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
新たな保険適用区分B(個別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保障適用開始年月日:平成27年8月1日
2ま認f番号又Iま認証醤号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希護者 ト " 決定機能区分 償還f問価〕格
221 AFBZX00026A02 アンカーeレジン SL アンカーeレジンSL粉#1リアルピンク 1kg 4530381810425 株式会社クエスト 041 ;義歯床用アウ1)リッウ樹脂(粉末 JIS適合品) 1g¥5
アンカーeレジンSL粉#2ライトピンク 1kg 4530381810432
アンカーeレジンSL粉#3ピンク 1kg 4530381810449
アンカーeレジンSL粉#4ダークピンク 1kg 4530381810456
アンカーeレジンSL粉#5クリアー 1kg 4530381810463
アンカーeレジンSL粉#1リアルピンク 1Okg 4530381810470
アンカーeレジンSL粉#2フイトピンク 1Okg 4530381810487
アンカーeレジンSL粉#3ピンク 10kg 4530381810494
アンカーeレジンSL粉#4ダークピンク 1Okg 4530381810500
アンカーeレジンSL粉#5ウリアー 10kg 4530381810517
221 AFBZX00026A02 アンカーeレジンSL液 1000mL 4530381810524 042義歯床用アタ')1)ッウ樹脂(液 J[S適合品) lml¥4
アンカーeレジンSL液 18L 4530381810531
227 AFBZX00046000 アンカーeレジン 別表22のとおり 株式会社クエスト 041義歯床用アウ1)1)ッウ樹脂(粉宋 JIS適合品) 1g¥5
227AFBZXO臼046000 アンカーeレジン液ノーマル 1000mL 4530381810661
アンカーeレジン液ノーマル 18L 4530381810678
アンカーeレジン液クイック 1000mL 4530381810807
アンカーeレジン液クイック 18L 4530381810814
227 AFBZX00050000 エステライトブロック エステライトブロック A2ーし.T/12 4548190348008 株式会社トクヤマデン'.><ル 058 CAD/CAM冠用材料 1個¥4.840
エステフイトブロック A3ーLT/12 4548190348015
エステライトブロック A3.5-LT/12 4548190348022
エステライトブロック A2-LT/14 4548190348107
エスTフイトブロック A3ーLT/14 4548190348114
エスTライトブロック A3.5-LT/14 4548190348121
227 AFBZX00052000 エムシーピ一ポンド エムシーピ一ポンドセット 4560227798785 サンメディカル株式会社 037ダイレウトポンド用ホツディンゲ材 1g¥774
エムシーピ一ポンドパウダー 4560227798792
エムシーピ一ポンドリキッド 4560227798808
エムシーピ一ポンドアクチベ-'.>< 4560227798815
227 AGBZX00058000 iYメ'.><ルブフケット 別表23のとおり デンツプフイニ金株式会社 004 ~·イレウトポンド用プラケ'/卜 Ii国¥294
18
全日本病院協会 医療行政情報 http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
製品(販売)名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用(区分B)(偲別評価)(材料価格が個別に設定され評価されているもの)保陵適用開始年月日:平成27年8月18
製品名 保険適用希望者 決定機能区分償還価格
承認番号又はm話番号 販売名 製品コード (内〕21400BZZ00491000 パッカJレチューブB ウエルダブルノンコンパーチプル 4560222241910 トミー株式会社 005チュープ 1 個~434
4560222241927
4560222241934
4560222241941
ボンダブルノンコン1 \ーチブ)~ 4560222241873
4560222241880
4560222241897
4560222241903
225008ZXOO 140COO イミディエート・サージカル・アンカーAdvance ISAスクリュー¢1.6 LL 4571271061091 株式会社プラトンジャパン 040歯科矯正用アンカスウリュ 1本¥3.710
ISAスクリュー¢2.0 LL 4571271061107
19
全日本病院協会 医療行政情報 http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
別表1 期表2①... 一一
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
ロッド 4987755027499 スヴリュ 4987755025754 スタリュ 4987755026638
4987755027505 4987755025761 ポリアウシャルスウリュ 4987755027970
4987755027512 4987755025778 4987755027987
4987755027529 4987755025785 4987755027994
4987755027536 4987755025792 4987755028007
4987755027543 4987755025808 4987755028014
4987755027550 4987755025815 4987755028021
4987755027567 4987755025822 4987755028038
4987755027574 4987755025839 4987755028045
4987755027581 4987755025846 4987755028052
4987755027598 4987755025853 4987755028069
4987755027604 4987755025860 4987755028076
4987755027611 4987755025877 4987755028083
4987755027628 4987755025884 4987755028090
4987755027635 4987755025891 4987755028106
4987755021642 4987755025907 4987755028113
4987755027659 4987755025914 4987755028120
4987755027666 4987755025921 4987755028137
4987755027673 4987755025938 4987755028144
4987755027680 4987755025945 4987755028151
4987755027697 4987755025952 4987755028168
4987755027703 4987755025969 4987755028175
4987755027710 4987755025976 4987755028182
4987755027727 4987755025983 4987755028199
4987755027734 4987755025990 4987755028205
4987755027741 4987755026003 4987755028212
4987755027758 4987755026010 4987755028229
4987755027765 4987755026027 4987755028236
4987755027772 4987755026034 4_987755028243
4987755027789 4987755026041 4987755028250
4987755027796 4987755026058 4987755028267
4987755027802 4987755026065 4987755028274
4987755027819 4987755026072 498775502828 I
4987755027826 4987755026089 4987755028298
4987755027833 4987755026096 4987755028304
4987755027840 4987755026102 4987755028311
4987755027857 4987755026119 4987755028328
4987755027864 49877.55026126 4987755028335
4987755027871 4987755026133 4987755028342
4987755027888 4987755026140 4987755028359
4987755027895 4987755026157 4987755028366
4987755027901 4987755026164 4987755028373
4987755027918 4987755026171 4987755028380
4987755027925 4987755026188 4987755028397
4987755027932 4987755026195 4987755028403
4987755027949 4987755026201 4987755028410
ブリベンドロッド 4987755027956 4987755026218 4987755028427
4987755027963 4987755026225 4987755028434
4987755026232 4987755028441
4987755026249 4987755028458
4987755026256 4987755028465
4987755026263 4987755028472
4987755026270 4987755028489
4987755026287 4987755028496
4987755026294 4987755028502
4987755026300 4987755028519
4987755026317 4987755028526
4987755026324 4987755028533
4987755026331 4987755028540
498775叩26348 4987755028557
4987755026355 4987755028564
4987755026362 4987755028571
4987755026379 4987755028588
4987755026386 4987755028595
4987755026393 498775502860 I
4987755026409 4987755028618
4987765026416 4987755028625
4987755026423 4987755028632
4987755026430 4987755028649
4987755026447 4987755028656
4987755026454 4987755028663
4987755026461 4987755028670
4987755026478 4987755028687
4987755026485 4987755028694
4987755026492 4987755028700
4987755026508 4987755028 717
4987755026515 4987755028724
4987755026522 4987755028731
4987755026539 4987755028748
4987755026546 4987755028755
4987755026553 4987755028762
4987755026560 4987755028779
4987755026577 4987755028786
4987755026584 4987755028793
4987755026591 4987755020809
4987755026607 4987755028816
4987755026614 4987755028823
4987755026621 4987755028830
20
全日本病院協会 医療行政情報 http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
皇室.?cR-製品名
ポリアクシャルスクリュー
製品コード
4987755028847
4987755028854
刻表3一一一製品名
コネクター
コネヲ亨 (3穴)
コネヲ宇一(7アラJレ才フセット)
製品コード
4987755026652
4987755026669
4987755026676
4987755026683
4987755026690
4987755026706
4987755026713
4987755026720
4987755026737
4987755026744
4987755026751
4987755026768
4987755026775
4987755026782
4987755026799
4987755026805
4987755026812
4987755026829
4987755026836
4987755026843
4987755026850
4987755026867
4987755026874
4987755026881
4987755026898
4987755026904
4987755026911
4987755026928
4987755026935
4987755026942
4987755026959
4987755026966
4987755026973
4987755026980
4987755026997
4987755027000
4987755027017
4987755027024
4987755027031
4987755027048
4987755027055
4987755027062
4987755027079
4987755027086
4987755027093
4987755027109
4987755027123
4987755027130
4987755027147
4987755027154
4987755027161
4987755027178
4987755027185
4987755027192
4987755027208
4987755027215
4987755027222
4987755027239
4987755027246
4987755027253
4987755027260
4987755027277
4987755027284
4987755027291
4987755027307
4987755027314
4987755027321
4987755027338
4987755027345
21
E調査4製品名 製品コド
スパキャス 4543527132565
4543527132572
4543527132589
4543527132596
4543527132602
4543527132619
4543527132626
4543527132633
4543527132640
4543527132657
4543527136761
4543527136785
4543527147330
4543527203319
4543527203326
4543527203333
4543527203340
4543527203357
4543527203364
4543527203371
別表5’・「『・
製品名 製品コードMP-30-50-STEX-800-ZP-SHO 4543043111884
622-50-DJ60-700-2P-SHO 4543043111907
MCMC1 -50-TEX-800-ZP-SHO 4543043111914
MCMC2-50 了EX-800-2P-SHO 4543043111921
HIR1-42-MAX-800-2P-SHO 4543043111938
330-42-MAX-1000-2P-SHO 4543043111976
330-50…TEX 1000-2P-SHO 4543043111983 SKC2-42-MAXN-400-2P-SHO-M30 4543043112034
TR02 42 SMAX-800 2P-SHO 4543043112041
BHWN-42-MAX-1000-2P-SHO 4543043112058
BHWN-42-MAX-1200-2P-SHO 4543043112065
日HWN-42-SMAX-1000-2P-SHO 4543043112072
MM1C-50 STEX-650-2P-SHO 4543043112089
MP1M-50 STEXー700-2P-SHO 4543043112096
MP1M-42-MAX-700-2P SHO 4543043112102
MP1M-42' MAX-1200-2P SHO 4543043112119
MP15-50ーTEX 800-・2P SHO 4543043112126
HKMC-42-MAX-1250-2P-SHO 4543043112164
YK02-42-MAX-1200-2P-SH2 4543043112171
GHCA-35-GMAXH20-800-2P SHO 4543043112188
全日本病院協会 医療行政情報 http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
別表6①...一、v製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
5591-A3 0884450002216 7531-13 0884450000984 5577一白3 0884450005729
5591-83 0884450020470 5578 13 0884450000496 5577 C3 0884450010914
5591-C3 0884450027004 5578-23 0884450005095 5577-03 0884450011195
5591-03 0884450027011 5578 33 0884450010433 5577 E3 0884450002414
5591-E3 0884450022511 5578-A3 0884450023259 7722-AO 0884450005675
5591-F3 0884450023976 5578 C3 0884450005828 7722 BO 0884450005705
7747-10 08"4450025369 7721-AO 0884450005088 7722-CO 0884450005736
7747-20 0884450027608 7721 BO 0884450010211 7722 DO 0884450005767
7747-AO 0884450021132 7721-CO 0884450005071 7722-EO 0884450005774
7747-BO 0884450002124 7501-33 0884450003251 7746 20 0884450023396
7747-CO 0884450022580 7501-43 08844500I0181 7746-BO 0884450027592
7747-DO 0884450027615 7501-53 0884450010198 7756 10 0884450099483
7747-EO 0884450002094 7501 63 0884450003305 7756 20 0884450122372
7747-FO 08844500主7622 7501-73 0884450003114 7512-13 0884450005361
7703-30 0884450004869 7501-83 0884450003312 7512 23 0884450005378
7703-40 0884450004876 7501 H1 0884450004043 7521 11 0884450005354
7703-BO 0884450003299 7521-53 0884450001264 7532-13 0884450001035
7702-20 0884450004234 7521-63 0884450001271 7600 11 0884450005347
7702-30 0884450004852 7521 73 0884450010174 7707 10 0884450004197
7509-11 0884450001295 7521 -83 0884450003237 7510 23 0884450003404
7509-23 0884450003381 7521 L3 0884450003565 7534 23 0884450000960
7509-43 0884450004364 7521-M3 0884450003572 5587-13 0884450002322
7509-53 0884450003138 7521-N3 0884450003589 5587 23 0884450002667
7509-63 0884450005460 7521 P3 0884450003596 5587 A3 0884450002346
7529-11 0884450044636 7574-13 0884450003329 7713-10 0884450006252
7529-23 0884450004500 7574-21 0884450003336 7713 20 0884450.006269
7529-33 0884450000991 7574 33 0884450010204 7713 BO 0884450006245
7529-43 0884450010297 7574-43 0884450003343 5576-13 0884450000564
7529-53 0884450004517 7601 13 0884450003183 5576 33 0884450006009
7569-23 0884450004593 7601-21 0884450003206 5576-43 0884450002476
7569-33 088445000 5446 7601-33 0884450003213 5576 C3 0884450000557
7569-53 0884450004623 7601-43 0884450003220 5576-03 08844500 11225
7569-63 0884450005477 7700-40 0884450004180 5576-F3 0884450002490
7602-23 0884450004630 7503 33 0884450003428 5576 G3 0884450005989
7602 33 0884450010327 7503-43 0884450010228 7720-40 0884450010105
7705-10 0884450005613 7503 53 0884450004050 7720 co 0884450010891 7776-21 0884450004920 7503-63 0884450004067 7720-DO 0884450006016
7776-33 0884450003046 7503-73 08844500 10150 5586 13 0884450002650
7776-43 0884450005439 7503-83 0884450004074 5586-23 0884450000373
7776-81 0884450004937 7503-93 0884450 I 02763 5586 A3 0884450000342
7776-C3 0884450004944 7523-53 0884450010815 5586-83 0884450006184
7776-03 0884450004951 7523-63 0884450001257 7712 AO 0884450000335
7777-21 0884450004968 7523-73 0884450003671 7712-BO 0884450000366
7777-33 0884450004975 7523-83 0884450010273 7520 23 0884450117750
7777-43 0884450005491 7523-93 0884450121450 7530-13 088445000453.1
7777-81 0884450004982 7523ーL3 0884450003602 7530 23 0884450003701
7777-C3 0884450004999 7523-M3 0884450003619 7674-11 0884450002766
7777-03 0884450005484 7523-N3 0884450003626 7674 31 0884450002780
5584-33 0884450002629 7523-P3 0884450003633 7674-41 0884450002797
5584-43 0884450000236 7701-40 0884450004142 7569 11 0884450077849
5584-53 088445007 4 770 7701-50 0884450102497 7569-43 0884450004609
5584-63 0884450010938 7510 13 0884450010242 7602 11 0884450004616
5584-A3 0884450000144 7534-13 0884450000953 7602-81 0884450002728
5584-83 0884450000168 7534 43 0884450087916 5583 23 0884450002506
5584-C3 0884450002643 5579-13 0884450001561 5583-83 0884450010921
5584-03 0884450000113 5579 A3 0884450029633 7717 30 0884450002872
5584-E3 0884450000151 7716-10 0884450002230 7717-AO 0884450002889
5584-F3 0884450000205 7716-AO 0884450021088 7717 BO 0884450001615
7710-10 0884450000229 7506-11 0884450004319 7717-CO 0884450002896
7710-20 0884450000090 5594-13 0884450000441 7501 A3 0884450003640
7710-30 088445000 6054 7719 10 088445000635! 7501 81 0884450011706
7710-40 0884450000137 7719-AO 0884450011690 7501-C3 0884450003657
7710-60 08844500002 t 2 7513 13 0884450080245 7501 03 0884450003664
7710 AO 0884450000052 7513-53 0884450003688 7503-A3 0884450004081
7710-BO 0884450000076 7513 83 0884450003060 7503 B1 0884450004098
7710-CO 0884450006047 7513-C3 0884450004401 7503-C3 0884450004104
7710-00 0884450000106 7533-53 0884450000434 7503 03 0884450004 t It
7710-EO 0884450000083 7533 63 0884450001868 7523 E3 0884450004449
7710-FO 0884450000182 7708-30 0884450003 t 45 7523-F1 0884450004456
5575-13 0884450002193 7513 33 0884450004388 7523 G3 0884450004463
5575-23 0884450002391 7513-43 088445001 0266 7523-H3 0884450005262
5575-33 0884450002407 7513-63 0884450004395 7757 10 0884450 t 0397 5
5575-43 0884450002421 7513 03 0884450005415 7757 20 0884450 t 20323
5575-83 0884450005248 7513ーE3 08844500044 t 8 5588-13 0884450005880
5575-C3 0884450002445 7533 33 0884450000465 5588 A3 0884450005873
5575-03 0884450002452 7533-43 08844500100 t 3 7723-10 0884450006467
7715-50 0884450002827 5576-E3 0884450006023 7723 AO 0884450006450
7715-60 0884450002834 7720-EO 0884450002995 5592-23 0884450027028
7715-BO 088445000284 1 7720-FO 0884450002483 5592 33 0884450025130
7715-CO 0884450002858 5586 43 0884450006238 5592 A3 0884450002681
7715-00 0884450002865 7712-30 0884450006214 5592-83 0884450002278
5585-23 0884450000281 7712 co 0884450006 t 91 5592 C3 0884450030264 5585-A3 0884450006078 7712-DO 0884450006207 7718-10 0884450002254
5585-83 0884450000298 5577 13 0884450005699 7718 20 0884450001622
7711-20 0884450006092 5577-23 0884450010396 7718-30 0884450005804
7711-308 0884450106594 5577 33 0884450005750 7718 AO 0884450002902
7711-AO 0884450000243 5577-43 0884450011201 7718 BO 0884450002919
7511-13 0884450001325 5577 A3 08844500 I 0389 7718 co 0884450021095
22
全日本病院協会 医療行政情報 http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
別表6② 別表7
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード5590-13 0884450001646 5RPS125-NB 0884450161067 U一CMFセルフドリリングスクリュ 4本入識菌済 4546540639707 5590-23 0884450001653 6RPL 110 0884450161135 4546540639752
5590-33 0884450002209 6RPL 110-N臼 0884450161074 4546540639769
7543-13 0884450000502 6RPL125 0884450161142 4546540639776
5589-13 0884450002223 6RPL125-NB 0884450161104 U CMFセルフ~.,プスクリュ クロスピン4本人主義菌済 4546540639677
5589-23 0884450006672 6RPS110 0884450161210 4546540639684
5589-A3 0884450011249 6RPS110 NB 0884450161111 4546540639691
5589-83 0884450006276 6RPS125 0884450161838 4546540639714
7714-10 0884450000380 6RPS125-NB 0884450161128 4546540639721
7714-20 0884450000397 5585 C3 0884450022504 4546540639738
7714-AO 0884450011546 5585-D3 0884450029640 4546540639745
7714-BO 0884450011553 5585-E3 0884450023969 U CMFポンスクリユ クロスピン4本入揖菌済 4546540639783
5582-23 0884450022498 7502-13 0884450005170 4546540639790
5582-33 0884450025123 7502-21 0884450111062 4546540639806
5582-13 0884450023266 7502-23 0884450005187 4546540639813
5582-43 0884450019016 7502-33 0884450005194 4546540639820
7514-13 0884450027578 7502-43 0884450005200 U CMFロッキングスクリユクロスピン4本入量箇清 4546540639837
7514-23 0884450021040 7729-105 0884450108048 4546540639844
5595-13 0884450020'94 7745-BO 0884450005927 4546540639851
5595-23 0884450020500 7745-CO 0884450010440 4546540639868
5595-33 0884450020517 7602-A1 0884450006368 4546540639875
5595-43 0884450023273 7602一日1 0884450006375 U-CMFセルフドリリンヴスウリュ 4本入主主菌済 7613154155569
5595-A3 0884450027035 7602-C1 0884450006382 7613154155583
5595一日3 0884450023983 7602-D1 0884450006498 7613154155590
5595-C3 0884450020524 7603-A1 0884450002957 7613154155965
5595-D3 0884450020531 7603-81 0884450006399 U CMFセルフタ・ノプスクリユ クロスピン4*入殺菌済 7613154155842
7749-40 0884450002926 510035AVS2PIG 0884450020432 7613154155576
7673-31 0884450002742 56535AVS2PIG 0884450019023 7613154155859
7673-41 0884450010884 7602-2M 0884450001349 7613154155972
7673-51 08844500 10945 7602-2M65 0884450001356 7613154155606
7673-61 0884450002759 7742-2M100SH 0884450009871 7613154155613
4100381 ULT1 0884450095294 7742-2M65SH 0884450010679, 7613154155989
4100381ULT2 0884450119198 7602-11M65 0884450001424 U CMFポンスクリュ クロスピン4本入誼菌済 7613154156092
4100381ULT4-T40 0884450123577 510035AVS2STR 0884450018989 7613154155620
4100381ULT4-T45 0884450123584 56535AVS2SγR 0884450030271 7613154155637
4100382ULT3 0884450123034 7673-ZM 0884450010822 7613154156108
410038ULT1 0884450123058 7673-2M65 0884450001387 7613154156115
410038ULT2 0884450123065 7744-2M1 DOSH 0884450009901 u 一CMFロッキングスクリュ クロスピン 4本入波笛済 7613154156344 410038UしT3 0884450123072 7744-2M65SH 0884450010686 7613154155644
410038ULT4-T40 0884450123553 7673-11M100SH 0884450002520 7613154155651
410038ULT4-T45 0884450123560 7673-11M65SH 0884450002537 7613154156351
5100381ULT1 0884450035801 7674-ZM 0884450001363 7613154156368
5100381 ULT2 0884450043257 7674-2M65 0884450001370
5100381ULT4ーT40 0884450123546 7743-2M100SH 0884450009895
5100381ULT4ーγ45 0884450123539 7743-2M65SH 0884450009888
5100382ULT3 0884450123041 510035AVS2MHK 0884450029619
510038ULT1 0884450035856 56535AVS2MHK 0884450027073
510038ULT2 0884450043356 7603-2M100 0884450001394
510038ULT3 0884450123089 7603-2M65 0884450001400
510038ULT4-T40 0884450123515 7755-ZM100 0884450009925
510038ULT4-T45 0884450123522 7755-2M65 0884450009918
5110381 ULT1 0884450165096 7603-11M100 0884450029114
5110381 ULT2 0884450165102 7603-11M65 0884450025321
5110381 ULT4-T40 0884450165119
5110381ULT4-T45 0884450165126
5110382ULT3 0884450164983
51MP100381ULT1 0884450123096
51MP10038ULT1 0884450123102
6100381ULT1 0884450035528
6100381ULT2 0884450043950
6100381ULT4-γ40 0884450123607 6100381ULT4ーT45 0884450123621
6100382ULT3 0884450123119
610038ULT1 0884450035535
610038ULT2 08A4450043967
610038ULT3 0884450123126
610038ULT4-T40 0884450123591
610038ULγ4一て丁45 0884450123614
6110381ULT1 0884450165140
6110381ULT2 0884450165157
6110381ULγ4-T40 0884450165164
6110381ULT4-T45 0884450165171
6110382ULT3 0884450165133
4RPL110 0884450161913
4RPL110-NB 0884450162088
4RPL125 0884450161937
4RPL125-NB 0884450162385
4RPS110 0884450161180
4RPS110-NB 0884450161159
4RPS125 0884450161203
4RPS125-NB 0884450161166
5RPL110 0884450161920
5RPL110-NB 0884450162071
5RPL125 0884450162019
5RPL125-NB 0884450162095
5RPS110 0884450 161043
5RPS110-NB 0884450161050
5RPS125 0884450161036
23
全日本病院協会 医療行政情報 http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/
別表8”「守 別表9一一一 別表11製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
エクシア 4.5モノアクシャルスクリューリダクション 7613252093152 エクシア 4.5ポリアクシャルスクリユーリダクション 7613252093701 RAIし RAILセミアジャスタブルトフノス,, ス 4580473850044
7613252093169 7613252093718 4580473850051
7613252093176 7613252093725 4580473850068
7613252093183 7613252093732 4580473850075
7613252093190 7613252093749 4580473850082
7613252093206 7613252093787 4580473850099
7613252093213 7613252093756 RAIし RODセミアジャスヲブルトランス,く ス 4580473850105
7613252093220 7613252093763 4580473850112
7613252093237 7613252093770 4580473850129
7613252093244 7613252093794 4580473850136
7613252093251 7613252093800 4560473850143
7613252093268 7613252093831 4580473850150
7613252093299 7613252093817 RAIL-RAILアジャスタブjレトランスパ ス 4580473850167
7613252093275 7613252093824 4580473850174
7613252093282 7613252093848 45804738501 BI
7613252093305 7613252093855 4580473850198
7613252093336 761'252093862 4580473850204
7613252093343 7 613 252093879 RAIL RODアジャス?ブルトランスJtース 4580473850211
7613252093312 7613154991594 4580473850228
7613252093329 7613154991600 4580473850235
7613252093350 7613154991617 4580473850242
ヱヲシ74. 5モノアヲシャルスヴリュ 7613327066784 7613154991624 4580473850259
エクシア4.5モノアクシャルスクリュ リダクシヨン 7613252093367 7613154991631
7613252093374 7613154991648
7613252093381 7613154991655
7613252093398 7613154991662
7613252093411 エウシ74. 5ポリアウシャルスウリュー 7613252093909
7613252093442 7613252001768
ヱヲシ74. 5モノアウシャルスウリュ 7613252093428 7613154991686
7613252093473 7613252093923
7613252093497 7613252093930
7613252093503 7613252093947
7613154991518 7613252093954
7613154991525 7613252093961
7613252093510 7613252093978
7613154991532 7613252093985
7613154991549 7613252093992
7