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CH CHARTRESService de Réanimation
ARCO le 11 et 12 juin 2008
Le 02/05/08 : confusion fébrile ( 39°5 ), évoluant depuis 48h
A noter le 30/04/08 : anesthésie générale pour pan-endoscopie de contrôle post-radiothérapie d’un traitement de carcinome épidermoïde de l’épiglotte
Éthylo-tabagique chronique Pancréatite chronique calcifiante Diabète insulino-requérant Neuropathie mixte diabétique et OH Carcinome épidermoïde de l’épiglotte
T1N0M0 diagnostiqué en 04/07, traité par radiothérapie seule, contrôlé en rémission locale
Avlocardyl 160mg LP Créon Lévémir : 8UI – 0 - 4UI Ogast 30 : 1 le soir Renutril
Marié Sans enfant Maçon à la retraite Origine espagnole, vit entre la France et
l’Espagne Un chien
SAU le 02/05/08 pour confusion fébrile Hémodynamique stable Glasgow 14 (E4 V4 M6) ROT présents aux MS et abolis aux MI RCP indifférents Pupilles symétriques réactives Pas d’atteinte des paires crâniennes Pas de signe déficitaires
RP : discret foyer de la base droite ECG : bloc de branche droit
NFS : GB 12,4 G/L, PNN 10,3, Ly 1.3, Hb 12,8 g/dL, Plaquettes 156 G/L
TP : 70%, TCA : 1.18 Na 122 mmol/L, K 4.4 mmol/L, créat. 49 µmol
/L CRP : 193 mg/L ALAT 12 UI/L, GGT 46UI/L, PhAlc 81UI/L
TDM cérébrale : atrophie cortico-sous-corticale comparable au dernier TDM réalisé
PL : Liquide clair Éléments 1220/mm3 Lymphocytes 80% Protéinorachie 2.07g/L Glycorachie 5.2mM/L, rapport 0.41 Direct négatif
Méningite, méningo-encéphalite ? Liquide clair, prédominance lymphocytaire,
hyperprotéinorachie, normoglycorachie : Bacterienne ? Listeria, BK, mycobactérie,
décapitée par ATB, Lyme, leptospirose, brucellose, syphilis
Virale ? HSV, entérovirus, VIH Parasitaire ? paludisme, cryptocoque Carcinomateuse ? Maladies inflammatoires générales avec
méningite associée ? LES, Sarcoïdose
Antibiothérapie :
C3G, Ceftriaxone ? Vancomycine ? Amoxicilline ? Aciclovir ? Quadrithérapie anti-tuberculeuse ?
Dexaméthasone ?
Hémocultures négatives ECBU négatif BK crachats négatifs au direct PCR HSV négative dans le LCR PCR EBV positive dans le LCR Culture du LCR négative à J4
Après une semaine de traitement : Toujours fébrile Confusion fluctuante, léthargie Syndrome inflammatoire biologique stable (CRP
151 mg/L, GB 10.9 G/L) Hyponatrémie 110mM PL de contrôle le 09/05/08:
Liquide clair Éléments 630/mm3 Lymphocytes 91% Protéinorachie 2.47g/l Glycorachie 2.9mM, glycémie 3.9 mM, rapport 0.74 Direct négatif
Transfert en réanimation : aggravation clinique avec phases de léthargie persistance du syndrome infectieux persistance des anomalies du LCR aggravation de l’hyponatrémie (110 mmol/L)
Avait été mise en culture sur milieu enrichi, gélose chocolat
Culture positive : coccobacille gram négatif
Identification du germe :
Francisella tularensis
Suivre le questionnaire d’investigation des cas de tularémie présent dans les
recommandations de l’InVs de 2005
A un chien qu’il promène tous les matins autour d’un étang
48h avant le début des symptômes, toilettage du chien ramenant 2 tiques
Pas de traces de piqûres de tique sur le patient
Pas d’érythème localisé Aucune adénopathie, pas
d’organomégalie Pas d’angine, pas de pharyngite Aucun signe pulmonaire Pas de diarrhée, aucun tableau
abdominal
Hémocultures négatives en pousse lente sur milieu adapté
ECBT négatif
Sérologie tularémique positive (13/05/08) :IgM : 640, IgG : 320
Confirmation identification par le centre de référence (Grenoble) :Francisella tularensis subsp. holarctica
Gentamycine
Thiophénicol
Ciprofloxacine
Durée de traitement : au moins 2 semaines
Recommandations CDC (Dennis DT. Consensus statment :Tularemia as a biological weapon : medical and public health management, 2001)
Bennett, J. Thomas Cross. chapitre 216 p 2393, Tularemia
Hyponatrémie avec perte rénale de sel : restriction hydrique recharge en sel
Déclaration obligatoire
Recherche de cas dans l’entourage
Apyrexie à J 10 Troubles psychiques persistants Hyponatrémie persistante malgré
traitement
Evolution du syndrome inflammatoire
67117
19391
10,25,28,2
15,4
03/05/08 10/05/08 17/05/08 24/05/08
sang CRP mg/L
sang GB G/L
Evolution des paramétres du LCR
5,2
1,02
32,9
0,240,34
0,740,41 1,02
0,96
2,472,07
03/05/08 10/05/08 17/05/08 24/05/08
LCR glycorachie
LCR rapport G/g
LCR protéinorachie
Evolution des paramétres du LCR
3058
6301220
95909190
03/05/08 10/05/08 17/05/08 24/05/08
LCR éléments
LCR Lymphocytes
Coccobacille gram négatif Aérobie strict Intra-cellulaire facultatif
Culture sur gélose chocolat enrichie
Microscopie optique, coloration GRAM
4 sous-espèces identifiées pathogènes pour l’homme : tularensis ou biovariant A, le plus virulent
(10% de létalité), présent en Amérique du Nord ++, agent du bioterrrorisme classe 3
holarctica ou biovariant B, diffus sur l’hémisphère nord, la seule isolée en France
mediaasiatica novicida
Zoonose
3 groupes d’animaux : Les plus réceptifs : rongeurs, lagomorphes Porteurs sains ou formes inapparentes :
carnivores domestiques et sauvages, sangliers, oiseaux sauvages
Arthropodes, en particuliers tiques
Zones boisées de l’hémisphère nord
Sauvage : Lièvre Sanglier Rongeur chevreuil
Domestique : Chien Chat Lapin Animal d’élevage
Surveillance de la tularémie en France en 2002-2003 rapport de InVs
Exposition professionnelle Agriculture Laboratoire Garde-chasse
Exposition des activités de loisirs Chasse et dépeçage des animaux Manipulation de végétaux Morsures de tiques Loisirs de plein air
Surveillance de la tularémie en France en 2002-2003, rapport de InVs
Printemps et été
Hiver (avec la chasse)
En France
Dans le monde
Inhalation suite à la mise en suspension de poussière ou débris végétaux (possible utilisation par le bioterrorisme)
Ingestion d’eau ou d’aliments contaminés Porte d’entrée cutanée ou muqueuse :
Penétration percutanée Pénétration par griffure, morsure, léchage, piqûre
d’arthropodes Pénétration conjonctivale oculaire ou oro-nasale
Pas de transmission inter-humaine
Durée d’incubation : 3 à 5 jours Formes cliniques principales :
Ulcéro-ganglionnaire Ganglionnaire Oculaire ± ganglionnaire Pharyngée Typhoïdale Pulmonaire
Formes plus rares : Méningée Rash cutané secondaire…
Culture Ponction ganglionnaire, hémoculture, lésion
cutanée, LCR, biopsies… Coccobacille gram négatif Difficile, lente (2 à 5 jours au moins), 37° en
aérobiose, milieu enrichi surtout en cystéine (gélose chocolat enrichie)
PCR avec amorces spécifiques du gène de l’ARN 16S ribosomal
Sérologie Précoce : se positive au 10ème jour Titre maximum au 2ème mois IgM positives ou taux IgG multiplié par 4 entre 2
prélèvements à 1 mois d’intervalle
Le traitement classique historique : Streptomycine 30 mg/kg IM pendant 10-14 j Gentamicine 5 mg/kg/j IV x 10 j pendant 10-14 joursAlternative : Doxycycline 200 mg/j per os pendant 14-21 jours
Le traitement actuel : Ciprofloxacine pendant 14 jours
Quelques cas cliniques isolés rapportés
Enfants ou patients immunodéprimés ++
Le plus souvent traité par Chloramphénicol ± Gentamicine ± Doxycycline
Pérez-Castrillón JL, Bachiller-Luque P, Martín-Luquero M, Mena-Martín FJ, Herreros V. Tularemia epidemic in northwestern Spain: clinical description and therapeutic response. Clin Infect Dis. 2001 Aug 15; 33(4):573-6.
Risi GF, Pombo DJ. Relapse of tularemia after aminoglycoside therapy: case report and discussion of therapeutic options. Clin Infect Dis. 1995 Jan;20(1):174-5.
Lovell VM, Cho CT, Lindsey NJ, Nelson PL. Francisella tularensis meningitis: a rare clinical entity. J Infect Dis. 1986 Nov;154(5):916-8.
Hutton JP, Everett ED. Response of tularemic meningitis to antimicrobial therapy. South Med J. 1985 Feb;78(2):189-90.
Hakola K, Savola J. Meningitis caused by Francisella Tularensis. Duodecim. 1996;112(14):1300-2.
Fohlman J, Blomberg J, Fröman G, Engstrand L, Johansson A, Friman G. Microbial diagnosis with PCR will become clinically beneficial with a faster analysis. Lakartidningen. 2004 Apr 22;101(17):1488-92.
Enderlin G, Morales L, Jacobs RF, Cross JT. Streptomycin and alternative agents for the treatment of tularemia: review of the literature. Clin Infect Dis. 1994 Jul;19(1):42-7.
Bennett. J. Thomas Cross, Jr. Robert L. Penn. Francisella tularensis. Chapter 216.
Eliasson H, Broman T, Forsman M, Bäck E. Tularemia: current epidemiology and disease management. Infect Dis Clin North Am. 2006 Jun;20(2):289-311.
Tärnvik A, Sandström G, Sjöstedt A. Infrequent manifestations of tularaemia in Sweden. Scand J Infect Dis. 1997;29(5):443-6.
Hill B, Sandström G, Schröder S, Franzén C, Tärnvik A. A case of tularemia meningitis in Sweden. Scand J Infect Dis. 1990;22(1):95-9.
Gangat N. Cerebral abscesses complicating tularemia meningitis. Scand J Infect Dis. 2007;39(3):258-61.
Rodgers BL, Duffield RP, Taylor T, Jacobs RF, Schutze GE. Tularemic meningitis. Pediatr Infect Dis J. 1998 May;17(5):439-41.
Alfes JC, Ayers LW. Acute bacterial meningitis caused by Francisella tularensis. Pediatr Infect Dis J. 1990 Apr;9(4):300-1.
Charles P, Stumpf P, Buffet P, Hot A, Lecuit M, Dupont B, Lortholary O, Consigny PH. Two unusual glandular presentations of tick-borne tularemia. Med Mal Infect. 2008 Mar;38(3):159-161. Epub 2008 Jan 10.
Dennis DT, Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, Tonat K; Working Group on Civilian Biodefense. Tularemia as a biological weapon: medical and public health management. JAMA. 2001 Jun 6;285(21):2763-73.
Circulaire DGS/SD 5 n° 2002-492 du 20 septembre 2002 relative à la transmission obligatoire de données individuelles à l'autorité sanitaire en cas de tularémie
Institut de veille sanitaire, Guide pour l’investigation épidémiologique, mise à jour 07/11/2001.
Ministère de la Santé : http://www.sante.gouv.fr
Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé : http://www.afssaps.sante.fr/
Campus de microbiologie médicale : www.microbes-edu.org/
Centers fir disease control and prevention : www.cdc.gov/