DETRESSE RESPIRATOIRE AU SERVICE DES URGENCES

Unité de Réanimation - Département d’Anesthésie-Réanimation DAR BRéanimation - Département d’Anesthésie-Réanimation DAR B

Hôpital Saint-Eloi, CHU MONTPELLIER 34000Hôpital Saint-Eloi, CHU MONTPELLIER 34000

Samir JABER ; Jean-Jacques ELEDJAM

DETRESSE RESPIRATOIRE AU SERVICE DES URGENCES

Unité de Réanimation - Département d’Anesthésie-Réanimation DAR BRéanimation - Département d’Anesthésie-Réanimation DAR B

Hôpital Saint-Eloi, CHU MONTPELLIER 34000Hôpital Saint-Eloi, CHU MONTPELLIER 34000

Samir JABER ; Jean-Jacques ELEDJAM

Généralités

Dyspnée

• Sensation subjective d'inconfort respiratoire avec perception

consciente de la respiration.

• Symptomatique d'une affection respiratoire ou cardiovasculaire

aiguë menace à court terme le pronostic vital.

• Impose une démarche étiologique rapide et rigoureuse et parfois

des gestes d'extrême urgence.

Détresse respiratoire - Introduction

2 grandes orientations Prise en charge

prolongée Rapidement

réversible

Réanimation Salle de déchocage

AsthmeOAP…Assistance

Respiratoireaprès

INTUBATION

VNI ?

Conditions d’intubation souvent difficiles

L’intubation trachéale est elle nécessaire et quand ? Difficultés souvent accrues : environnement, logistique, expérience …

Risque d’inhalation bronchique (sang et liquide gastrique)

Lésions associées ( traumatisme cranien et/ou facial, lésion du rachis cervical )

Accès airway

Situation critique

Contrôle des voies aériennes en médecine d’urgence

Causes

Cardiaques Respiratoires Autres

Causes des dyspnées aiguës

Poumon =

Échangeur gazeux

Muscles respiratoires (Diaphragme…)= fonction « Pompe »

Voies aériennes

Le système respiratoire

Insuffisance respiratoire aiguë

L' "insuffisance ventilatoire"Défaillance de la "pompe"

L' insuffisance de l'échangeur gazeuxDéfaillance "pulmonaire"

PaCO2 PaO2 DA-aO2 =

PaCO2 = ou PaO2 DA-aO2

Mécanismes

Insuffisance respiratoire aiguëMécanismes - exemple (1)Intoxication barbiturique

HypoventilationAtélectasie

Défaillance de l'échangeur gazeux

Troubles de la déglutitionInhalation (Mendelson)PneumonieAtteinte centrale

Défaillance de la pompe

HypoxémieHypercapnie

Insuffisance respiratoire aiguëMécanismes - exemple (2)Pneumonie bactérienne

Hyperventilationensuite : "fatigue"

Défaillance de l'échangeur gazeux

Stimulation centraleHyperactivité de la pompe

HypoxémieHypercapnie

Analyse des caractères de la dyspnée

1. Mode de survenue

la survenue de la dyspnée peut être :

- aiguë, brutale, sans prodrome (inaugurale)- l'aggravation d'une dyspnée chronique préexistante - paroxystique ou intermittente, - précédée d'épisodes aigus ou subaigus antérieurs.

Analyse des caractères de la dyspnée

2. Circonstances d'apparition et facteurs modifiants (déclenchants, aggravants ou améliorants)

- L'orthopnée est l'aggravation de la dyspnée en position de décubitus.

- La platypnée est l'aggravation de la dyspnée en position assise ou debout.

- Facteurs déclenchants particuliers sont recherchés /- traumatisme - syndrome de pénétration d'un corps étranger, - infection récente,- exposition environnementale ou professionnelle, - prise de médicaments

- Réponse à un éventuel traitement de toute première intention (bronchodilatateurs, diurétiques…).

Analyse des caractères de la dyspnée

3. Type de dyspnée- la fréquence respiratoire : tachypnée (> 20 c/min)

bradypnée (< 10 c/min) polypnée superficielle

- le temps où prédomine la dyspnée : inspiratoire ou expiratoire

- certains rythmes respiratoires sont caractéristiques : Dyspnée de Küssmaul : mouvements amples aux deux temps et pause respiratoire entre chaque temps (acidose métabolique…) Dyspnée de Cheyne-Stokes : cyclique ou périodique, avec alternance régulière de mouvements respiratoires de fréquence et d'amplitude croissantes puis décroissantes et d'apnées.

Généralités

Symptômes associés

- Respiratoires : toux, expectoration, hémoptysie, douleurs thoraciques

- Extra-respiratoires : - signes en faveur d'une insuffisance cardiaque (œdèmes des membres inférieurs si elle est globale…)- signes de thrombose veineuse profonde, - signes en faveur d'une insuffisance coronaire, d'une endocardite…

- généraux : - fièvre- frissons- AEG …

Dyspnée avec bruits pulmonaires anormaux

1. Dyspnée (ou bradypnée) inspiratoire avec tirage

= obstacle au niveau des voies aériennes supérieures ou de la trachée :

- corps étrangers, en particulier chez l'enfant ;- œdème glottique (post-traumatique ou œdème de Quincke) ;- épiglottite infectieuse ou laryngite ;- sténose laryngée ou trachéale : inflammatoire (post-intubation), tumorale ou compressive (goitre plongeant) ;- exceptionnellement, paralysie des muscles dilatateurs de la glotte (ou syndrome de dysfonction des cordes vocales).

Dyspnée avec bruits pulmonaires anormaux

2. Dyspnée à prédominance expiratoire (râles bronchiques ou râles sibilants)

- BPCO avec insuffisance respiratoire chronique en poussée

- Asthme (recherche de signes de gravité…)

Dyspnée avec bruits pulmonaires anormaux

- Plus rarement, pourront être rencontrés :

- une tumeur bronchique : obstruction bronchique avec wheezing (tumeurs malignes d'évolution rapide, plus rarement tumeur à malignité réduite ; rapproche les compressions par une tumeur médiastinale)-un corps étranger intrabronchique.

- 2 états pathologiques peuvent avoir une présentation inhabituelle : L'insuffisance ventriculaire gauche : râles crépitants et signes d'obstruction bronchique avec freinage expiratoire et râles sibilants

L'embolie pulmonaire (atypique) : réaction d'obstruction bronchique dyspnéisante pouvant simuler une crise d'asthme

OAP (Œdème aigu du poumon) Opacités alvéolaires bilatérales à prédominance périhilaire ;

émoussement des culs-de-sac pleuraux ; cardiomégalie.

Pneumopathie infectieuse Opacités alvéolaires de tout le poumon droit

quelques opacités alvéolaires controlatérales en situation périhilaire

Embolie pulmonaire (infarctus pulmonaire)Opacité rétractile de la base gauche + ascension de la coupole diaphragmatique

Pneumothorax compressif du poumon gaucheHyperclarté en périphérie du poumon gauche rétracté au hile + signes de compression et refoulement du médiastin à droite et abaissement de la coupole diaphragmatique gauche

Pleurésie droite massive Opacité homogène de tonalité hydrique occupant la totalité de l'hémithorax

droit et refoulant le médiastin et le cœur du côté opposé

Atélectasie complète du poumon gauche Opacité rétractile de tout l'hémithorax gauche.

Attraction du médiastin, du cœur et de la coupole du côté atteint.

ATTENTION

• Mieux vaut une bonne ventilation au masque

qu’un tube mal positionné...

• Mieux vaut un patient qui respire

spontanément mal que plus du tout...

Prise en charge thérapeutique

Indications à l’intubation :• ACR• AR• Détresse respiratoire• Chocs• Protection des VARS

– Coma GCS < 8 – Troubles de la déglutition

• Oedème laryngé

Décision intubation

Mise en place des éléments de la sécurité

Préoxygénation

Manœuvre de SELLICK

Induction séquence rapide

Intubation orotrachéale sous laryngoscopie

OXYGENATION + VENTILATION

Si échec ?

Toujours appeler del’aide +++

Bonne oxygénation

OXYGENATION + VENTILATION

Si échec ?Ventilation au masqueet oxygénation

+Petits moyens

Ventilation au masqueinefficace

Succès Échec

Fastrach etIntubation

Échec

Dispositif Supra-laryngé

Succès

Masque laryngéFast-trach MLCombitube…

Mini-trachéotomieToujours appeler del’aide +++

Technique d’intubation endotrachéale

Manœuvre de Sellick

Prévention de l’inhalation par compression de l’œsophage

Manœuvre de Sellick

Déroulement d ’une ISR

Préoxygénation

Administration d ’un hypnotique

Administration d ’un curare

Compression du cartilage cricoïdien

Intubation orotrachéale sous laryngoscopie directe

Tube sizes

• Newborn – to 4 kg - 2.5 mm (uncuffed).• 1-6 months 4-6 kg – 3.5 mm (uncuffed).• 7-12 months 6-9 kg – 4.0 mm (uncuffed).• 1 year 9 kg – 4.5 mm (uncuffed).• 2 years 11 kg – 5.0 mm (uncuffed).• 3-4 years 14–16 kg - 5.5 mm (uncuffed).• 5-6 years 18–21 kg – 6.0 mm (uncuffed).• 7-8 years 22-27 kg – 6.5 mm ( uncuffed).

Tube Sizes• 9-11 years 28-36 kg – 7.0 mm(cuffed).• 14 to adults 46+ kg – 7.0 – 80 mm (cuffed).• Adult female 7.0 – 8.0mm (cuffed).• Adult male 7.5 – 8.5 mm (cuffed).• The size of the tube may also be determined by the

size of the patients little finger.

N.B : patients below the age of 8 require uncuffed ETT due to damage caused by the cuff in younger patients.

Always monitor the ECG activity during intubation.

Combitube

• Se met à l’aveugle• Mauvaise sécurité des VARS• Nécessite bonne reconnaissance

de la ventilation• ... mortel si mal inséré

2 tailles adultes

37 F et 41 F

100 ml

5 à 15 ml

MASQUE LARYNGÉ-FASTRACH™

• Masque donc...– pas de sécurité des VAS– pas contrôle du larynx

• Insertion aisée quoi que...• Attention au réflexe nauséeux!

Masque Laryngé (ML) Masque Laryngé pour l’ID - Fastrach

ML : dispositif de sauvetage pour la ventilation et l’oxygénation Parmet JL et al. Anesth Analg 1998

Mais pas de protection totale contre l’inhalation et difficultés pour intuber la trachée car : - tube trop long et trop flexible - passage difficile de la sonde à travers les bandelettes - obstacle de l’épiglotte

Fastrach Brain AI et al.Br J Anaesth. 1997

Ventilation non invasive VNI : définitions

• Assistance respiratoire délivrée à travers un masque nasal ou facial

• Moins agressive et moins dangereuse que la méthode conventionnelle (sonde)

• Objectif : éviter l’intubation endotrachéale ++ (cause de surmorbidité)

VNI : Indications• BPCO décompensée (Brochard NEJM 90, 95) • OAP hypercapnique (Masip, Lancet 2001)

• Hypoxémie sévère :– transplanté (Antonelli, NEJM 1998) – hématologie (Hilbert, NEJM 2001)

• Extubation précoce• Détresse respiratoire post-extubation

• AUX URGENCES : nouvelles indications ?

VNI : avantages

• Évite l’intubation ++++• Apporte une assistance ventilatoire efficace• Possibilité de s’exprimer et de s’alimenter• Diminution des infections nosocomiales• Sevrage ventilatoire plus rapide• Diminution durée d’hospitalisation et de mortalité

VNI : Contre-indications

• Troubles graves de conscience• Arrêt cardio-respiratoire• Défaillance multi-viscérale• Hypoxémie majeure• Anomalies du carrefour pharyngo-laryngé• Non coopération du patient• +/- hypersécrétion

The Use of Noninvasive Positive Pressure Ventilation in the Emergency Department; Results of a Randomized

Clinical Trial

Kelly A. Wood; Larry Lewis, Benjamin Von Harz, Marin H. Kollef.

(CHEST 1998; 113:1339-46)27 patients en IRA pris en charge aux urgences

VNI (16) Standard (11)

Intubation

Décès

7 (44%) 5 (45%)

4 (25%) 0 (0%)

Conclusion: VNI peut retarder l’intubation expliquant la surmortalité !

CONCLUSIONCONCLUSION

• Prise en charge globale

• GESTES D’URGENCE (drain, corps étranger…)

• Toujours appeler de l’aide en cas d’intubation envisagée ++

• Place de la VNI ?

In Summary…