CURS IIITULBURĂRILE DE STATICĂ RAHIDIANĂ

Deformaţiile coloanei vertebrale neliniştesc părinţii şi constituie un motiv frecvent de consultaţie. Necunoaşterea acestor deformaţii de către medicii consultaţi face să avem două situaţii în cazul consultaţiei:

numeroase familii alarmate cu copii trataţi mai multe luni pentru simple atitudini scoliotice;

invers, numeroase deformaţii structurale venite ca deformaţii redutabile prin necunoaşterea caracterului evolutiv al scoliozei.

Examenul coloanei vertebrale (fig. 92 şi 93) ocupă un prim plan în cadrul unui examen de bilanţ sistematic al copilului. Examenul copilului se face având ca scop:

căutarea unei tulburări de statică rahidiană; afirmarea caracterului său funcţional sau structural; aprecierea caracterului său şi de a orienta conduita terapeutică.

Figura 92. Examenul clinic al unei scolioze (schemă)

Figura 93. Examenul clinic al unei cifoze (schemă)

A B

DEFINIŢII

Rahisul normal este strict rectiliniu în plan frontal, în plan sagital prezintă curburi fiziologice: lordoză cervicală, cifoză dorsală, lordoză lombară.

Scolioza este o deformare în plan frontal al rahisului.Cifoza este o accentuare a curburii dorsale fiziologice în plan sagital.Lordoza este o accentuare a curburii lombare în plan sagital.Atitudinile sunt o serie de devieri sunt funcţionale ca în cazul atitudinilor scoliotice sau

cifotice. Evoluţia lor este în general favorabilă.Deformaţiile structurale rezultă ca anomalii ale coloanei vertebrale; sunt scolioze şi cifoze

adevărate sau structurale. Agravarea lor lor în timpul creşterii justifică depistarea precoce, supraveghere atentă şi un tratament adaptat.

ATITUDINILE

Atitudinea scolioticăEste o încurbare laterală a rahisului care dispare la examenul spatelui aplecat înainte. Nu se

asociază nicioadată cu gibozităţi. Aceste caractere afirmă aspectul de atitudine şi o diferenţiează de scolioza structurală.

Atitudinile scoliotice sunt complet nedureroase. Când sunt dureroase sau rigide, ele sunt martorul unei deformaţii reacţionale a unei tumori sau infecţii rahidiene pe care trebuie să căutăm să le punem în evidenţă.

Atitudinea scoliotică este frecventă şi recunoaşte două cauze: inegalitatea de lungime sau anomalii ale membrelor inferioare, responsabile de un

dezechilibru de bazin cu deviere laterală a rahisului. Corecţia inegalităţii cu ajutorul înăltărilor restabileşte orizontalitatea bazinului şi face să dispară această atitudine.

poziţii vicioase posturale care dispar în poziţia şezând sau când se cere copilului să se ţină bine drept.

Această atitudine se corectează spontan sau după exerciţii de postură.

Atitudinea cifoticăSe traduce printr-un spate rotund, umeri proiectaţi înainte. Copilulu corectează voluntar

deformaţia sau când se practică extensia. Nu există dureri iar radiologia nu arată nici o anomalie.Atitudinea scoliotică traduce un viciu de postură. Ea necesită gimnastică corectivă dat fiind că

se poate transforma în cifoză evolutivă.

DEFORMAŢIILE STRUCTURALE

I. SCOLIOZELEVeritabil flagel, scolioza este o boală redutabilă, insidioasă, transformând în câţiva ani un copil

aparent normal într-un deformat a cărui speranţă de viaţă diminuează.

Afirmarea scoliozeiScolioza se caracterizează printr-o deformare a coloanei vertebrale responsabilă de o

gibozitate patognomonică.Afirmarea scoliozei structurale se face prin punerea în evidenţă a gibozităţii patognomonice

care trebuie căutată cu spatele aplecat înainte. Uneori, aceasta este de dificultate variabilă de punere în evidenţă:

fie o simplă asimetrie a musculaturii paravertebrale ca în cazul rahisului lombar; fie o supraridicare costală mai mult sau mai puţin importantă, văzând angulaţia

rahisului dorsal.Gibozitatea trebuie măsurată după marcarea liniei apofizelor spinoase. Chiar discretă,

gibozitatea afirmă scolioza structurală chiar dacă deviaţia apofizelor spinoase este puţin vizibilă.

Aprecierea caracterelor scoliozeiÎn cazul unei scolioze structurale afirmate, trebuie să apreciem o serie de caractere:

Numărul, sensul curburilor constatate. Sensul unei scolioze este definit de convexitatea sa. (Scolioză dreaptă dacă convexitatea este la dreapta; scolioză stângă dacă convexitatea este la stânga). Sediul poate fi dorsal, lombar, dorso-lombar sau dublu dorsal şi lombar;

Limitele şi angulaţia curburii sunt precizate de examenul radiologic. Clişeul trebuie făcut pentru tot rahisul prinzând şi umerii şi bazinul, de faţă şi culcat, apoi şi profilul.

O curbură este definită de vertebrele sale limită sau extreme: sunt vertebrele cele mai înclinate pe orizontală şi cel mai puţin rotate (rotaţia vertebrală este judecată pe asimetria pediculilor şi pe proiecţia apofizelor spinoase).

Vertebra din vârful curburii este, din contră, cea mai rotată.Linia ce prelungeşte platoul vertebrelor limită permite măsurarea unghiului lui Cobb care

apreciază importanţa curburii.

Căutarea unei etiologiiAncheta etiologică se face cu un examen clinic complet, deci şi un examen neurologic şi

examen radiografic.La o serie de scolioze se pot găsi diferite cauze:

malformaţii congenitale vertebrale în cazul scoliozelor malformative (hemivertebră, bloc vertebral, anomalii);

paralizii ale musculaturii ce menţine rahisul, scolioze neurologice (osteomielite vertebrale);

boli câştigate sau ereditare ce afectează structura osoasă şi a ţesutului elastic în particular neurofibromatoză Recklinghausen, maladia Marfan, etc.

Deci numai după îndepărtarea tuturor cauzelor posibile putem vorbi de o scolioză aparent esenţială care reprezintă un procent de aproximativ 70% din scolioze, frecvent la fete.

EvoluţieEvoluţia unei scolioze depinde de:

gradul de maturare sexuală apreciat după dezvoltarea sânilor, pilozitate axilară şi pubiană;

gradul de maturare osoasă pe vârstă osoasă şi osificarea crestei iliace (testul lui Risser).

Majoritatea scoliozelor evoluează în timpul creşterii după curba lui Duval-Beaupere în trei faze:

1. evoluţie lentă până la începutul pubertăţii;2. evoluţie rapidă la apariţia semnelor pubertare şi înaintea apariţiei menstrelor;3. oprire în evoluţie la sfârşitul creşterii spre vârsta de 16-18 ani.

Evoluţia este cu atât mai gravă cu cât apariţia scoliozei este mai precoce.

TratamentTratamentul scoliozelor poate face apel la metodele ortopedice (kinesiterapia, corsete) sau

chirurgicale (corecţia deformaţiilor şi grefă vertebrală). Indicaţiile terapeutice sunt dificile de pus, depinzând de:

natura scoliozei; evolutivitatea scoliozei; vârstă; gradul de maturaţie osoasă.

Tratamentul este dificil şi cu atât mai greu cu cât deformaţia este mai gravă. De aici şi interesul de depistare a scoliozei, supravegherea şi tratamentul precoce.

II. CIFOZELE

Cifozele structurale sunt mult mai puţin frecvente ca scoliozele. Agravarea lor în perioada de creştere este regula.

Etiologia lor este cel mai adesea uşor recunoscută pe contextul clinic şi/sau radiologic.Cifoze malformative asociate adesea la o scolioză (cifoscolioză).Cifoza pottică este angulară şi rezultă din distrucţia mai multor vertebre (morbul Pott).

A B

Maladia lui Scheuermann de etiologie necunoscută atinge ca preferinţă adolescentul între 12 şi 15 ani traducându-se printr-un spate rotund pe care subiectul nu-l poate corecta voluntar, care se acompaniază sau nu cu dureri dorsale.

Radiografia de profil arată un aspect cuneiform al vertebrelor cu o iregularitate a platourilor vertebrale. Această cifoză necesită adesea tratament ortopedic pentru a evita agravarea şi de a diminua cifoza.

DE REŢINUT!

Diferenţa dintre o atitudine şi o scolioză structurală este dată de examenul clinic; atitudine scoliotică dispare la flexia trunchiului înainte şi nu are niciodată gibozitate; scolioză structurală persistă la flexia trunchiului şi se acompaniază de gibozitate; La o scolioză cu redoare şi durere trebuie eliminată o leziune infecţioasă sau tumorală

rahidiană.

OSTEOCONDRITA PRIMITIVĂ DE ŞOLD (OCS)

Osteocondrita primitivă de şold (OCS) sau maladia Legg-Perthes-Calvé este o necroză epifizară superioară a femurului de origine vasculară. Ca frecvenţă ocupă locul 3 după luxaţia congenitală de şold şi artritele şoldului.

OCS este recunoscută adesea târziu atunci când capul femural este fragmentat, deformat şi excentrat, ceea ce expune la coxartroză precoce invalidantă. Gravitatea acestor sechele invalidante impune un diagnostic precoce.

ETIOPATOGENIE

Este o afecţiune a perioadei ce creştere în general între 3 şi 11 ani. Apare la băieţi în 80% din cazuri;

Este o necroză ischemică a extremităţii superioare de femur; mecanismul de întrerupere vasculară rămâne obscur;

Ischemia, variabilă în intinderea şi intensitatea sa, este pasageră ceea ce explică evoluţia ciclică dar lungă a bolii;

Chiar dacă mecanismul necrozei rămâne necunoscut putem încadra OCS în alte osteocondrite ce apar în:

o drepanocitoză;o reducerea brutală a unei luxaţii de şold;o artrita de şold.

CICLUL ANATOMO-RADIOLOGIC AL BOLII

OCS este o boală a cărei ciclu de evoluţie se întinde pw 2-3 ani, nucleul fiind succesiv necrozat, revascularizat şi în final reconstruit.

FAZA DE NECROZĂIschemia osoasă la debut are o expresie radiologică discretă de unde şi dificultăţile de

diagnostic la debut: lărgirea interliniului, decolare subcondrală corespunzând la o necroză limitată subcondral, adesea discretă condensare a nucleului.

Progresia necrozei atinge tot nucleul sau numai o parte. Acesta apre dens, opac şi poate fi de formă normală sau diminuat de volum sau deja aplatizat şi deformat. Metafiza poate fi sediul unr geode.

Întinderea necrozei, apreciată pe clişeul de profil, are valoare de prognostic: evoluţie cu atât mai lungă şi gravă cu cât necroza este mai vastă.

FAZA DE REVASCULARIZARE: FRAGMENTARE

Revascularizarea nucleului este marcată prin apariţia de muguri cărnoşi neosificaţi care invadează progresiv nucleul şi resoarbe necroza.

Traducerea radiologică este o fragmentare a nucleulu necrozat, de imagini lacunare care corespund resorbţiei necrozei.

FAZA DE REPARAŢIEZonele necrozate se resorb şi remineralizează şi osifică progresiv la fel ca şi ciclul topografic

al fragmentării până la aspectul omogen al nucleului.Rezultatul final este apreciat pe sfericitatea nucleului şi congruenţa articulară:

fie un nucleu de morfologie normală sau subnormală; cel mai adesea un nucleu aplatizat în afara tavanului cotiloidian, deformat.

Acest aspect de coxa plana duce progresiv la coxartroză.Calitatea rezultatului final depinde de întinderea iniţială a necrozei, vârstă şi întârzierea de

diagnostic.

DIAGNOSTIC POZITIV

Diagnosticul este suspectat pe semnele de debut progresiv: durerea şi şchiopătatul.

DUREREA intensitate variabilă, rar este tipică; survine la mers, accentuată de oboseală, cedează la repaus; sediul la nivelul şoldului sau la nivelul genunchiului - poate îndepărta diagnosticul.

!!! Examenul şoldului trebuie făcut sistematic în faţa tuturor durerilor de genunchi.

ŞCHIOPĂTATUL este adesea discret; apare la oboseală la sfârşitul zilei.

Şchiopătatul şi durerea se asociază cu intensitate variabilă.

Examenul local: şoldul aproape nedureros; abducţia şi rotaţia internă adesea cu lejeră limitare;

temperatura este normală, starea generală este conservată.

RADIOGRAFIA DE BAZINRadiografia de bazin faţă şi profil trebuie făcută sistematic pentru orice fel de durere cu sau

fără şchiopătare. Ea arată adesea semne de OCS: discretă condensare a nucleului cu iregularitatea conturului; decolare subcondrală mai bine vizibilă pe profil; lărgirea interliniului în partea infero-internă.

SCINTIGRAFIAScintigrafia osoasă indică în caz de dubiu de diagnostic sau când radiografia este normală, o

tulburare de fixare traducând ischemia permiţând diagnosticul.

STADIUL DE OCS CONFIRMATĂ

Diagnosticul este uşor de pus la un copil prezentând de mai multe luni durere şi şchiopătare evoluând periodic sau continuu iar la examenul local se constată:

amiotrofie de cvadriceps; limitare netă a abducţiei şi rotaţiei interne; uneori deja un şold cu redoare în atitudine vicioasă.

Radiografia de faţă şi profil descoperă leziuni nete, martorul unei evoluţii de lungă durată: necroza nucleului, densificat în totalitate sau parţial, deformat, aplatizat, basculat spre

exterior sau mic; leziuni metafizare cu col scurt, lărgit, adeseori cu geode; uneori fragmentare nucleului în mai multe fragmente, aplatizat, cu col scurt, lărgit în

varus.

PROGNOSTICÎn acest stadiu, prognosticul se evaluează pe:

vârstă: evoluţia este cu atât mai rapidă şi favorabilă cu cât copilul este mai mic; întinderea necrozei apreciată pe clişeul de profil: evoluţie mai lungă şi mai gravă cu cât

necroza este mai întinsă; semnele de excentrare a nucleului care este în afară, adesea cu un spicul osificat; întârzierea de diagnostic conduce de regulă la deformări rapide şi reversibile ale capului

femural.DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

În faza de debut este luată în discuţi coxalgia, care realizează acelaşi tablou clinic, dar în osteocondrită lipsesc:

noţiunea de contagiozitate şi absenţa vaccinării; semne de impregnare bacilară; IDR pozitiv şi creşterea VSH; adenopatie retrocrurală - biopsie pentru diagnostic; pensarea supero-externă a interliniului cu geode epifizare.

Dacă în acest context radiografia este normală este necesară scintigrafie osoasă, fie biopsia de sinovială pentur eliminarea diagnosticului. O serie de afecţiuni dau aceleaşi imagini radiologice ca în OCS:

disgenezie epifizară, atingerea este bilaterală fără modificări de intensitate a nucleului, alte epifizite, semne de tiroidită;

displazie poliepifizară atingere bilaterală şi alte epifize cu un context de diformităţi somatic;

osteocondrită postreducţională sau sechele de artrită - antecedentele confirmă diagnosticul.

TRATAMENTOCS se vindecă întotdeauna dar lent şi adesea cu sechele. Scopul tratamentului:

prevenirea sechelelor; accelerarea evoluţiei bolii.

Acest scop nu poate fi atins decât dacă diagnosticul este precoce înaintea deformării capului femural.

TRATAMENTUL ORTOPEDIC

Constă în descărcarea şoldului, destinat să suprime presiunea pe capul femural necrozat aşteptând revascularizarea care se face în medie în 8-12 luni.

Descărcarea şoldului poate fi obţinută prin tracţiune continuă sau aparate ortopedice de descărcare.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL Poate intervenii în două stadii:

în faza evolutivă pentru a scurta durata evolutivă provocând pusee de hipervascularizaţie care ameliorează calitatea rezultatului final şi excentrarea capului;

în stadiul de sechele pentru a ameliora morfologia femurală şi congruenţa articulară. În orice caz, reconstrucţia perfectă în acest stadiu este iluzorie.

DE REŢINUT! Examenul şoldului trebuie făcut sistematic la toate durerile de genunchi.

LUXAŢIA CONGENITALĂ DE ŞOLD

Depistarea LCS la vârsta mersului sau mai târziu duce la un tratament de lungă durată, dificil şi costisitor la care sechelele sunt frecvente şi invalidante. Din contră, depistarea în perioada

neonatală sau în primele luni de viaţă şi tratamentul în această perioadă asigură o dezvoltare normală a articulaţiei.

Această diferenţă de prognostic justifică depistarea sistematică a LCS la toţi nou-născuţii şi în primele luni de viaţă.

DEPISTAREA LUXAŢIEI

În unele ţări, aceasta a devenit obligatorie şi trebuie făcută la bilanţul iniţial al tuturor nou-născuţilor, examenul fiind repetat în primele luni de viaţă. Acest examen constă în a recunoaşte şoldurile luxabile sau dubioase.

Depistarea trebuie făcută având în vedere argumente:etiologice;clinice;radiologice.

ARGUMENTE ETIOLOGICEO serie de factori etiologice definesc şoldul cu risc şi orientează depistarea acestuia:

sexul feminin: mai mult de 90% din LCS se observă la fetiţe; prezentaţia pelvină; existenţa de luxaţie în familie; toate malformaţiile piciorului, în particular piciorul talus, impune verificare sistematică

a şoldului.Se consideră că LCS este favorizată de o laxitate ligamentară foetală de origine genetică şi că

aceasta se produce in utero cu ocazia poziţiilor luxante, în particular sediul capului femural la distanţă de cotil.

Înfăşatul cu coapsele în extensie (adesea utilizat la noi pentru a preveni gambele încurbate) constituie un factor agravant.

EXAMENUL CLINICExamenul constituie o etapă fundamentală a depistării. El constă în a căuta o asimetrie de

tonus şi adesea instabilitatea şoldului.Asimetria pliurilor fesiere şi inegalitatea de lungime este dificil de pus în evidenţă în perioada

neo-natală. asimetria de tonus:la un nou-născut normal coapsele pot fi duse uşor pe planul mesei în

decubit dorsal; - în decubit ventral ele pot fi apropiate cu uşurinţă. Toate limitările de abducţie sau adducţie traduc o asimetrie ce trebuie suspectate cu uşurinţă.

instabilitatea şoldului: este pusă în evidenţă prin “semnul resortului” şi “semnul lui Barlow” la şoldurile luxabile:

Semnul resortului: percepţia senzaţiei de resort în cazul unui cotil presând în axul femurului, cu expulzia capului femural înapoia cotilului. Abducţia coapsei şi a marelui trohanter contribuie la luxarea capului femural cu senzaţia unui resort, adesea percepută şi auditiv. Căutarea “semnului resortului”: se efectuează la un nou-năşcut calm, relaxat în decubit dorsal, fiecare şold separat; genunchii şi coapsele flexate de mâna examinatorului. Coapsa este dusă în abducţie apăsând pe genunchi, iar apoi mişcată în adducţie, cu o presiune exercitată subtrohanterian.

Semnul lui Barlow: dacă cavitatea cotiloidă este puţin profundă, plată sau rebordul ei posterior este şters, instabilitatea se traduce printr-o mişcare de alunecare. Căutarea “semnului lui Barlow” se face după imobilizarea perfectă a bazinului cu o mână la nivelul pubelui, examinatorul imprimând o mişcare de dute-vino sau de pronaţie-supinaţie, căutând o alunecare a capului femural.

EXAMENUL RADIOLOGIC

Radiografia de bazin se impune în caz de instabilitate sau şold cu risc. Clişeul trebuie făcut de faţă strictă, membrele inferioare în perfectă rectitudine, fără abducţie sau rotaţie şi lordoză lombo-sacrată. Toate clişeele în poziţie greşită expun la erori de interpretare. Criteriile pentru o faţă strictă:

proiecţia coccisului pe linia median; aripile iliace şi găurile obturatorii simetrice; cartilajele în “Y” bine degajate.

Interpretarea - nu este uşoară, prin faptul că nucleul cefalic nu este osificat (acesta apare între 3 şi 6 luni), mai ales în anomalia bilaterală. Putem spune că radiografia normală nu permite să afirmăm integritatea şoldului şi nu trebuie să înlocuiască argumentele clinice.

RezultateUnghiul plafonului cotiloidian are puţină valoare la naştere. Defectul de centraj al metafizei

femurale în raport cu cotila este cel care indică diagnosticul. Defectul de centraj se traduce prin: depărtarea ischio-metafizară excesivă: pe un şold normal, verticala dusă plecând din plafonul

cotiloidian taie metafiza. Proiecţia metafizei în afara acestei linii afirmă decentrarea. ascensiunea metafizei în raport cu linia orizontală prin cartilajul în “Y” apreciată prin ruperea

arcului cervico-obturator (linia lui Shenton).

IMPORTANT! Descoperirea unei instabilităţi afirmă luxaţia şi trebuie început un tratament, chiar dacă

aceasta nu a fost descoperită de un al doilea examinator şi chiar dacă radiografia este normală.

Instabilitatea şoldului nu este totdeauna uşor de pus în evidenţă şi cercetarea sa cere o anumită abilitate.

Este necesară repetarea examenului în primele luni de viaţă, în special în faţa unui şold cu risc.

ECOGRAFIA ÎN TIMP REAL - ca studiu al morfologiei şoldului şi ca studiu dinamic în instabilitatea de şold poate fi de folos, dar încă cu erori de interpretare. Aceasta poate fi efectuată încă de la naştere şi poate fi repetată oricând, fiind o tehnică ieftină şi complet neinvazivă.

REZULTATELE DEPISTĂRII

În cazul depistajului clinic distingem două situaţii: cazuri clare cu instabilitate a şoldului cu sau fără defect de centraj care trebuie

tratate cu atenţie; cazuri discutabile: şold cu risc fără instabilitate cu radiografie normală.

Dacă unii preferă să le trateze, cei mai mulţi, având în vedere riscul tratamentului, preferă repetarea examenelor clinice şi repetarea radiografiei la 4 luni, când este mult mai uşor de interpretat.

TRATAMENT

Tratamentul neo-natal al LCS se bazează pe punerea în abducţie şi flexie a membrelor inferioare care asigură o dezvoltare normală a articulaţiei.

Punerea în abducţie şi flexie este realizată cu ajutorul unei perne de abducţie moale, adaptată la talia copilului, purtată constant. Poate fi precedată de o tenotomie de adductori în caz de limitare importantă a abducţiei.

Tratamentul simplu în principiu treuie să aibe trei reguli:

1. Abducţia nu trebuie să fie excesivă şi brutală pentur a evita osteocondrita;2. Centrajul verificat radiologic trebuie verificat de la început pentru a evita poziţiile

vicioase;3. Supravegherea clinică şi radiologică verificând centrajul, apariţia nucleilor de creştere

şi creşterea cotilului până la sfârşitul creşterii.

Stabilizarea unui şold luxabil este un act terapeutic ortopedic, necesitând ajutorul specialistului.

CONCLUZII

Generalizarea depistajului LCS la naştere şi în primele luni de viaţă permite evitarea sechelelor grave invalidante a luxaţiilor neglijate care, din păcate, mai sunt observate în ţara noastră (fig.110).

Figura 110. Luxaţie congenitală de şold – tratament ortopedic după tracţiune continuă

DE REŢINUT! Examenul şoldurilor trebuie făcut sistematic şi repetat la naştere şi în primele luni de viaţă. El

trebuie făcut atent şi minuţios în şoldurile cu risc. Verificarea şoldurilor trebuie făcută sistematic în toate malformaţiile piciorului.

PICIORUL STRÂMB CONGENITAL

GENERALITĂŢI

Piciorul măsoară aproximativ 7,5 cm la naştere. La sfârşitul copilăriei el îşi va tripla dimensiunile. La naştere, singurele oase osificate ale retropiciorului sunt: calcaneul, astragalul şi cuboidul.

ANATOMIE FUNCŢIONALĂ

Retropiciorul equin – flexie plantară; talus – flexie dorsală; varus – retropiciorul înclinat înăuntru; valgus – retropiciorul înclinat înafară.

Antepiciorul abducţie – rotaţia externă a piciorului în jurul unui ax vertical; adducţie – rotaţia internă a piciorului în jurul unui ax vertical

Piciorul în totalitate supinaţie – rotaţia internă a piciorului în jurul axului său longitudinal; pronaţie – rotaţia externă a piciorului în jurul axului său longitudinal

EXAMENUL CLINIC AL PICIORULUI

Copilul trebuie să fie complet dezbrăcat. examenul piciorului este doar un element al unui examen ortopedic complet, asociat cu unul neurologic. Examinarea va include:

examenul şoldurilor; căutarea tulburărilor de rotaţie.

Examenul piciorului: poziţia spontană; mobilitate pasivă; mobilitate activă – prin stimulare plantară; reductibilitatea în cazul eventualelor deformaţii; activitatea diferitelor grupuri musculare; în raport cu vârsta mersului – amprenta plantară.

Important!!! Piciorul copilului este normal plat până la vârsta de 5 – 6 ani.

EXAMENUL RADIOLOGIC

Exceptând malformaţiile piciorului examenul radiologic nu este necesar înainte de vârsta de 6 luni, dar nu trebuie să uităm de examenul radiologic la şoldurilor.

Repere radiologice: la copilul mic – divergenţa calcaneo-astragaliană faţă şi profil (fig.114); la copilul mare – linia lui Meary (fig.115).

Figura 114. Repere radiologice la copilul mic, vedere de faţă şi profil (scheme)

Figura 115. Linia Meary la copilul mare (schemă)

PATOLOGIA CONGENITALĂ A PICIORULUI LA COPIL

Copilul micLa nou-născut şi sugar întâlnim două tipuri de afecţiuni:

malpoziţii: acestea sunt benigne, tratamentul lor fiind întotdeauna ortopedic; malformaţii: acestea sunt grave, tratamentul lor fiind atât ortopedic cât şi chirurgical.

Malpoziţiile se datorează poziţiei fătului in utero: piciorul supinatus; piciorul talus; piciorul talus-valgus; piciorul metatarsus varus.

Malformaţiile sunt: piciorul strâmb varus-equin; piciorul convex.

Copilul mare piciorul plat piciorul scobit.

PICIORUL STRÂMB CONGENITAL VARUS-EQUIN

DEFINIŢIE

Aceasta este o malformaţie a piciorului care include deviaţia retropiciorului atât în varus cât şi în equin şi care nu este reductibilă. Include de asemenea luxaţia internă ireductibilă a scafoidului pe capul astragalului. Frecvenţa malformaţiei este de aproximativ 1 – 2 cazuri la 1000 de naşteri. Este o malformaţie gravă, uni sau bilaterală, ce afectează în special sexul masculin.

Această malformaţie este rezultatul unei tulburări de dezvoltare embriologică cu dezechilibru neuro-muscular.

Examenul clinic este obligatoriu imediat după naştere şi acesta trebuie să caute obligatoriu şi o eventuală anomalie asociată.

IMPORTANT!!! Examenul sistematic al şoldului, eventual o ecografie de şold sunt obligatorii în toate malformaţiile piciorului.

EVOLUŢIE

Malformaţia conduce la sechele funcţionale cu amiotrofia gambei, redoare şi încurbarea piciorului.

VARIETĂŢI ETIOLOGICE

Piciorul varus-equin idiopatic

Acesta are un caracter familial sau, uneori, ereditar. Sexul masculin este cel mai afectat. În jumătate din cazuri este bilateral. Varietăţile unilaterale sunt mai frecvent observate pe stânga. Acesta este frecvent asociat cu spina bifida oculta.

Piciorul varus-equin asociat cu alte anomalii

Acest tip are un prognostic rezervat. Este frecvent asociat cu artrogripoza, boala amniotică, aplazia tibială. Bilanţul clinic include de asemenea examenul retropiciorului (varus equin), antepiciorului (adducţia), supinaţia globală a piciorului, torsiunea scheletului gambei, reductibilitatea activă şi pasivă.

INVESTIGAŢII COMPLEMENTARE radiografia, inutilă la naştere, este efectuată la vârsta de 7 luni; bilanţul neonatal complet; examene care caută o etiologie: ecografia de craniu, radiografia de coloană vertebrală, studiul

reflexului inhibitor anal.

TRATAMENTTratamentul piciorului strâmb congenital este o urgenţă terapeutică. Tratamentul constă în

stimularea corecţiei şi menţinerea elementelor într-o poziţie normală, ceea ce impune flexia genunchiului la 900, derotaţie externă maximă a scheletului gambei, talus şi valgus la retropiciorului precum şi abducţia antepiciorului. Tratamentul include:

Metode ortopedice kinetoterapia: mişcări pasive;

Erori de evitat!o equinul trebuie corectat înaintea corecţiei varusului;o varusul retropiciorului nu trebuie corectat prin intermediul antepiciorului;o nu folosiţi niciodată reducerea forţată

stimulare activă a muşchilor peronieri.

Între şedinţele de kinetoterapie, imobilizarea trebuie efectuată folosind: benzi adezive; atele Denis-Browne atele gipsate; atele cruro-podale;

Tratamentul chirurgicalAcesta este necesar pentru eliberarea şi alungirea structurilor retractate:

alungirea tendonului lui Ahile, sindesmotomie tibio-astragaliană şi astragalo-calcaneană; intern: muşchii posteriori ai gambei, flexorul comun al degetelor, flexorul propriu la halucelui,

eliberarea blocului fibros astragalo-scafoido-tibial;

dezinserţia muşchilor plantari.Conduita postoperatorie include de asemenea atele de gips pentru 45 de zile. Indicaţia

chirurgicală este stabilită doar după vârsta de 7 luni, pe baza unor criterii foarte riguroase. Procedeele chirurgicale sunt adaptate fiecărui caz în parte, şi în concordanţă cu natura deformărilor.

DE REŢINUT!!Diagnosticul de picior strâmb este stabilit încă din sala de naşteri şi reprezintă o reală urgenţă

terapeutică.

PICIORUL TALUS

Aceasta este o malpoziţie benignă. Diagnosticul este stabilit încă de la naştere. Examenul clinic poate evidenţia un talus izolat: picior talus simplu sau picior talus-valgus, care asociază valgusul retropiciorului cu abducţia antepiciorului. Este uşor reductibil. Investigaţiile complementare sunt inutile, dar sunt importante ecografia sau radiografia de bazin.

Evoluţia este în general favorabilă. Uneori există riscul de evoluţie către un picior plat în cazul redorii iniţiale şi întârzierii tratamentului.

TRATAMENT

Tratamentul este întotdeauna ortopedic. Constă efectuarea de mişcări pasive în equin +/- varus, şi stimulare a tricepsului sural şi muşchilor posteriori ai gambei. Între aceste manevre este necesară imobilizarea, folosind:

atele posterioare; imobilizare gipsată în equin +/- varus.

În cazul apariţiei redorii între vârsta de 7 luni şi vârsta mersului, sunt necesare ghetele ortopedice cu ax fiziologic.

PICIORUL STRÂMB CONGENITAL METATARSUS VARUS

Aceasta este o deformaţie benignă şi reprezintă aproximativ 1/3 din cauzele de mers cu piciorul în rotaţie internă. Diagnosticul este stabilit clinic de la naştere, iar uneori după ce copilul începe să meargă, cu impotenţă funcţională parţială, căderi frecvente datorită mersului defectuos cu picioarele înăuntru. Deformaţia include şi abducţia antepiciorului pe retropicior. Investigaţiile complementare sunt inutile, dar ecografia şloldurilor sau radiografia de bazin sunt obligatorii.

TRATAMENTTratamentul este ortopedic şi constă în mişcări pasive cu imobilizare gipsată. Evoluţia este în

general favorabilă, dar uneori persistă o discretă deformaţie până la vârsta de 5 ani.Tratamentul chirurgical este excepţional, doar în caz de eşec al tratamentului ortopedic.

Acesta constă în capsulotomie internă şi tenotomie a adductorului halucelui.

PICIORUL PLAT

În consultaţie se pun două întrebări: dacă este picior plat patologic; ce trebuie făcut pentru această problemă.

Dacă răspunsul este nu, este picior plat valg fiziologic, la care prin studii comparative, cu sau fără tratament s-au obţinut 95% vindecări spontane.

Picorul asigură două funcţii: de amortizare şi de propulsie.Piciorul plat prezintă prăbuşirea arcului intern plantar regrupând diferite forme clinice.

Principalele cauze de picior plat valg sunt: stabilitate ligamentară ineficace, fiziologică înainte de 5 ani; antiversie femurală; detorsiune tibială; genu valgum; teren genetic familial.

Cauzele rare de picior plat sunt: sinostoze (coalescenţe osoase cartilaginoase), care determină un picior rigid; tendon rotulian scurt (trebuie căutată o cauză); anomalii rare de inserţie musculară.

Corecţia progresivă a tulburărilor de torsiune şi laxitatea fiziologică se ameliorează în timp, cunoscându-se că amprenta definitivă plantară se stabileşte la vârsta de 7 ani.

EXAMENUL PICIORULUI

Se urmăresc: antecedentele familiale, care reprezintă un element de prognostic de corecţie a deformaţiei; căutarea unei patologii neurologice sau musculare; căutarea unei suferinţe neonatale sau familiale cunoscute.

FUNCŢIA ŞI RIGIDITATEA

Funcţia piciorului este excelentă, fără jenă sau durere. Prezenţa acestora trebuie să incite la căutarea unei cauze a acestor simptome. Funcţia articulară şi forţa musculară sunt normale.

Mersul copilului este nedureros şi doar excepţional perturbat.Observarea mersului este foarte importantă. Rigiditatea sau durerea este martorul unui picior plat organic.

Piciorul plat valg hipermobil al copilului mic sau piciorul plat valg constituţional idiopatic nu sunt niciodată dureroase la copil. Durerea este deci un semnal de alarmă.

Reductibilitatea piciorului plat, supleţea sa se apreciază prin analiza fazei oscilatorii a mersului. Arcul intern se pune în evidenă prin manevra Jack (ridicarea dorsală a primei falange) şi la mersul pe vârfuri. Amprenta plantară urmărită în evoluţie permite aprecierea evoluţiei arcului plantar.

EXAMENUL CLINIC

Trebuie să caute o etiologie şi cuprinde: examenul morfogic static al membrelor inferioare (pentru a decela un eventual genu

valgum sau genu varum); analiza mobilităţii articulare a piciorului în decubitus, în particular articulaţia

subastragaliană şi mediotarsiană (pentru a căuta eventuale sinostoze); analiza mobilităţii articulare a articulaţiilor membrului inferior şi torsiunile femurului şi

tibiei (pot exista întârzieri de creaţie a torsiunilor); căutarea unei retracţii Achiliene (trebuie precizat dacă este cauză sau consecinţă); examenul neurologic precis pentru a căuta o spasticitate, paralizie sau slăbire

musculară cu un dezechilibru muscular (picior plat secundar).

În practică distingem următoarele situaţii:

Copil mai mic de 6 ani cu un picior plat valg suplu, reductibil, nedureros, cu hiperlaxitate şi tulburări de torsiune mai mult sau mai puţin marcante. Evoluţia celor mai multe va fi favorabilă în timp. Trebuie să fim rezervaţi cu prognosticul, în cazurile în care constatăm dificultăţi de reducere, prima falangă deviată şi există antecedentele familiale;

Copil mare cu reductibilitate parţială a piciorului, cu dislocare a articulaţiei astragaloscafoidiană, capul astragalului formând a treia maleolă internă care poate fi la originea unor dificultăţi de încălţăminte. Adesea există antecedente familiale. Piciorul este excepţional dureros, cu jenă funcţională, cu uzură normală a încălţămintei.

La adolescent există o deformaţie inestetică a piciorului nereductibilă sau puţin reductibilă, cu dureri şi oboseală şi uneori contractură musculară, trebuie căutat în primul rând o sinostoză a tarsului.

De asemenea, sunt situaţii de picior plat secundar unor afecţiuni neurologice sau musculare. Aceste picioare sunt rare în practica curentă şi trebuie reevalute şi din punct de vedere al evoluţiei lor neurologice.

EXAMENE COMPLEMENTARE

În majoritatea cazurilor nu sunt necesare examene complementare.

Radiografia piciorului este inutilă înaintea vârstei de 6-7 ani, cu excepţia cazurilor dureroase sau rigide. Se face radiografie de faţă şi de profil.

Piciorul plat poate fi găsit şi în unele boli rare care trebuie suspicionate şi anume: hiperlaxitatea din maladia Ehler-Danlos şi din trisomia 21; retracţia tendonului lui Achile; miopatii; anomalii cu sinostoză calcaneo-scafoidiană, astragalo-calcaneană.

ATITUDINE TERAPEUTICĂ

Piciorul plat nu necesită nici un tratament până la 6 ani.După 6 ani dacă este dureros şi mersul perturbat, se indică folosirea de orteză plantară.

Aceasta nu modifică evoluţia piciorului plat, dar ameliorează simptomatologia şi evită deformaţile osoase importante ale scheletului osos.

Tratamentul chirurgicalEste excepţional în piciorul plat sever, cu redoare şi durere cu răsunet funcţional. Este

excepţional în piciorul plat idiopatic. Artrodezele subastragaliene sau mediotarsiene pot fi practicate la aceste tipuri de picioare cu

indicaţie chirurgicală.Sinostozele necesită rezecţii în piciorul plat dureros cu contractură musculară.Piciorul neurologic are o indicatie operatorie mai largă şi intervenţiile sunt specifice afecţiunii.

CONCLUZII Marea majoritate a picioarelor plate nu au indicaţie terapeutică; Reductibilitatea este elementul principal care trebuie căutat la orice picior plat; Totdeauna trebuie căutată şi eliminată o patologie neurologică; Intervenţiile chirurgicale sunt limitate şi sunt necesare uneori la vârsta adolescenţei.