CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ

Tổ 8 Y07B

Nội dung

1. Các định nghĩa

2. Mục tiêu của chăm sóc sau mổ

3. Các rối loạn thường gặp sau mổ

4. Nguyên tắc chăm sóc sau mổ

5. Theo dõi bệnh nhân

6. Các biến chứng thường gặp

I.Các định nghĩa

• Thời kỳ sau mổ là thời gian được tính từ thời điểm kết thúc cuộc mổ kéo dài đến khi bệnh nhân hồi phục khả năng lao động.

• Thời kỳ sau mổ chia làm 2 giai đoạn:+ 24h đầu: thời gian thoát mê+ sau 24h: thời gian săn sóc tại khoa

• Người ta chia ra 2 loại tiến triển sau mổ:- Không có biến chứng: tiến triển sau mổ

bình thường, thuận lợi không có biểu hiện rối loạn cơ quan, hệ cơ quan.

- Có biến chứng: khi cơ thể bệnh nhân có những phản ứng lại với các chấn thương của cuộc mổ, xuất hiện các rối loạn lớn về chức năng của các cơ quan và hệ cơ quan.

2.Mục đích

• Mục đích của chăm sóc sau mổ là :+ Dự phòng, phát hiện và điều trị các biến

chứng sau mổ.+ Tăng cường khả năng quá trình liền sẹo.+ Phục hồi khả năng lao động. Dự phòng tốt nhất các biến chứng sau

mổ bao gồm: thực hiện chuẩn bị trước mổ chu đáo, điều trị tốt các bệnh và biến chứng.

3. Các rối loạn thường gặp sau mổ

• Rối loạn chuyển hóa đường

• Rối loạn chuyển hóa đạm

• Rối loạn chuyển hoá nước và điện giải

• Các biến đổi thành phần máu sau mổ

• Nhiễm độc

Rối loạn chuyển hóa đường

• 90% có tình trạng tăng đường huyết

• Tăng đường máu kéo dài 3 - 4 ngày ngay sau mổ, sau đó giảm dần, và trở về bình thường.

Rối loạn chuyển hoá đạm

• Gặp ở tất cả các trường hợp.

• Tăng nitơ dư trong máu, giảm protid máu, tăng tỷ lệ globulin so với albumin máu.

• bình thường sau mổ 5-6 ngày

• bệnh nhân nặng, mổ lớn chậm hơn từ 15 đến 30 ngày sau mổ

Rối loạn chuyển hoá nước và điện giải

• Sau mổ ra mồ hôi nhiều, thở nhanh, sốt... dẫn đến tình trạng mất nước do các nguyên nhân ngoài thận.

• Cần bổ sung ít nhất 3 lít/ ngày.

• Đề phòng rối loạn điện giải bằng ringer lactat

Các biến đổi thành phần máu

• Tăng số lượng bạch cầu 11.000 - 12.000/mm3 máu

• Trong 4-5 ngày sau đó giảm dần và trở về bình thường sau 9 - 10 ngày

• Giảm số lượng hồng cầu: gặp ở 5 - 7% ở cuộc mổ trung phẫu và 10 - 20% ở cuộc mổ đại phẫu, 4 - 6 ngày sau mổ

• Giảm số lượng thrombocid ngay sau mổ và kéo dài 4 - 5 ngày, sau mổ 9-10 ngày có thể trở về bình thường.

• Giảm khả năng đông máu gặp ở 65 - 70% các trường hợp do tăng độ nhớt của máu, tăng prothrombin.

• Dự trữ kiềm giảm đến cuối ngày 2 - 3 thì trở về bình thường.

• Hiện tượng mất bù toan máu sau mổ biểu hiện bệnh nhân có các triệu chứng: buồn nôn, nôn, trướng bụng, đau đầu, mất ngủ, mệt mỏi.

Nhiễm độc

• Tiêu hủy tổ chức ở vết mổ

• Giảm sang chấn, thao tác mổ phải nhẹ nhàng

4. Nguyên tắc

• Bất động sau mổ kết hợp với lý liệu pháp, đề phòng ùn tắc đờm, dãi, ứ đọng khí đạo.

• Tăng lưu thông tuần hoàn để đề phòng các biến chứng nhồi huyết mạch máu, huyết tắc mỡ.

• Vận động chống liệt ruột sau mổ và cho ăn sớm hợp lý.

Để ngăn ngừa biến chứng hô hấp có thể xảy ra sau mổ, cần thực hiện các biện pháp sau:

• Hạn chế việc nằm bất động kéo dài, đặc biệt nằm ngữa thẳng trên giường. Cần thay đổi tư thế thường xuyên

• Tập thở sâu để tăng cường hoạt động cơ hoành• Tập ho khạc• Phế dung khuyến khích • Tránh truyền quá nhiều dịch.

• Tùy thuộc vào bệnh lý, phương pháp gây mê và phương pháp phẫu thuật mà các BN sẽ được chăm sóc về mặt vận động khác nhau. Nếu phẫu thuật vùng bụng có gây mê toàn thân, sau khi chuyển BN về phòng hậu phẫu, cho BN nằm nghỉ dưỡng ở tư thế Fowler. Tư thế Fowler cũng thích hợp cho BN sau phẫu thuật lồng ngực.

• Trừ một số trường hợp đặc biệt, BN sẽ được yêu cầu ngồi dậy vào buổi tối của ngày phẫu thuật và đi lại vào ngày hôm sau. Sau 3-5 ngày sau mổ, BN sẽ đi lại bình thường.

• Kinh nghiệm lâm sàng: để đề phòng biến chứng sau mổ cần vận động sớm làm lưu thông máu, tăng nhanh khả năng liền sẹo.

• Vận động sớm bao gồm trở mình, xoa bóp ngay tại giường bệnh và ngay sau mổ để bệnh nhân thở sâu, ho khạc. Vào chiều ngày thứ 2 sau mổ phiên có thể cho bệnh nhân đứng dậy được.

• Chống chỉ định vận động sớm đối với các trường hợp nhiễm trùng cấp tính,viêm phổi nặng, suy tim.

Vấn đề ăn uống:• Cho ăn khi BN tỉnh táo hoàn toàn và đường tiêu

hoá bắt đầu hoạt động.• Có nhu động ruột, BN đói bụng: cho uống dịch

loãng. Tránh các chất sinh hơi hay cần nhiều năng lượng để tiêu hoá (mỡ).

• Khi có trung tiện, cho BN ăn đặc dần với số lượng tăng dần.

• Cho ăn sớm: để đề phòng toan máu và bổ sung năng lượng cho cơ thể.

• Cần kiểm tra tình trạng chung của bệnh nhân, tính chất cuộc mổ, chức năng của đường tiêu hóa và chế độ ăn kiêng phù hợp với từng trường hợp bệnh nhân cụ thể.

• Phẫu thuật bụng cần cho ăn sớm sau khi có trung tiện.

• Nếu không có chỉ định khác, thông tiểu được rút khi BN bắt đầu ngồi dậy.

Giảm đau sau mổ:

• Giảm đau tốt sau mổ sẽ hạn chế được nguy cơ xảy ra các biến chứng sau mổ

• Mức độ đau và mức độ cần giảm đau sau mổ thay đổi, phụ thuộc vào:

o Tuổi tác (tuổi càng cao càng nên giảm liều thuốc giảm đau)

o Giới tính (nữ kém chịu đau hơn nam)

o Các bệnh lý nội khoa (nghiện rượu, ngộ độc, cường giáp...)

o Các trạng thái tâm lý (lo lắng, xúc động làm tăng nhu cầu cần giảm đau)

o Sự giáo dục BN trước phẫu thuật

o Mức độ nhạy đau của từng BN

o Quan trọng nhất là tính chất của cuộc phẫu thuật: các phẫu thuật lồng ngực và vùng bụng trên rốn gây đau sau mổ nhiều nhất.

Giảm đau sau mổ:

• Các phương pháp giảm đau:

o Giảm đau qua đường uống

o Giảm đau qua đường tiêm bắp

o Giảm đau qua đường tĩnh mạch

o Giảm đau ngoài màng cứng

o Giảm đau bằng phong bế TK

o Giảm đau qua da và niêm mạc

5. Theo dõi bệnh nhân

• Mạch, nhiệt độ và nhịp thở.

• Tình trạng da và niêm mạc.

• Kiểm tra vết mổ, cảm giác tại vết mổ, máu thấm băng.

• Số lượng dịch và chất lượng dịch qua sonde.

• Thăm khám toàn diện tỷ mỷ, tuần tự theo hệ cơ quan từ đầu đến chân

6. Các biến chứng

• Hệ thần kinh.

• Hệ tuần hoàn.

• Hệ hô hấp.

• Hệ tiết niệu sinh dục.

• Biến chứng cơ quan được phẫu thuật

Hệ thần kinh

• Đau sau mổ

• Sốc muộn sau mổ

• Mất ngủ sau mổ

• Rối loạn tâm thần sau mổ

Hệ tuần hoàn

• Các biến chứng tim mạch có thể xảy ra ngay trong mổ hoặc sau mổ

• Huyết khối: chủ yếu gặp ở tĩnh mạch chi dưới

Hệ hô hấp

• Viêm phế quản.

• Viêm phổi thùy.

• Viêm màng phổi.

• Viêm phế quản - phổi.

Cơ quan sinh dục - tiết niệu

• Thiểu niệu.

• Vô niệu.

• Viêm đài, bể thận.

-> ít gặp hơn

Biến chứng cơ quan được phẫu thuật

• Chảy máu, máu tụ sau mổ.

• Bục, xì rò miệng nối.

• Viêm phúc mạc sau mổ.

• Tắc ruột sớm hoặc muộn.

• Nhiễm trùng vết mổ, toác vết mổ.

Các biến chứng

• tuần hoàn

• hô hấp

• Tình trạng vết mổ

• Tiêu hóa

• Đường tiểu

• Máu

• Bc khác

Biến chứng tuần hoàn

• Viêm tắc TM, thuyên tắc TM sâu

• Tắc Tm phổi

• Nhồi máu ĐM phổi

Đề phòng biến chứng tuần hoàn

• Không để viêm chỗ tiêm TM

• Cho bn dậy sớm, cử động chân tay sớm

• Trường hiwjp cần thiết: sd thuốc chống đông máu như Heparin

Biến chứng hô hấp

• Xẹp phổi

• Viêm phổi

• Thuyên tắc và nhồi máu phổi

Điều trị thuyên tắc và nhồi máu phổi

• Thuốc chống đông: heparin ngay khi nghĩ đến thuyên tắc phổi. Chỉ cần đau điển hình xảy ra ở phổi là cho được

• Điều trị triệu chứng gồm giảm đau, thở oxy

• PT: cột TM đùi nông, cột Tm chủ dưới thấp.

Tình trạng vết mổ

• Chảy máu

• Bục vết mổ

• Nhiễm trùng vết mổ

Bục vết mổ

• Nếu VT hở ít: dùng dụng cụ vô trùng để kẹp VT lại, băng bụng, nằm nghỉ trên giường, hút dạ dày, để bụng bớt căng.

• Nếu VT hở nhiều: thường có bung các lớp cân cơ thành bụng. Phải khâu lại vêt mổ bằng chỉ thép nylon, thường phải gây mê toàn thể, nhiều khi phải sử dụng phối hợp dãn cơ

Biến chứng về tiêu hóa

• Liệt ruột

• Dãn dạ dày cấp

• Abces dưới cơ hoành

Điều trị liệt ruột

• Hạn chế hoặc không nên ăn uooasng, cân bằng duy trì nước điện giải

• Néostigmine sulfate (prostigmin) 0.5 -1 mg chiasch dưới da hoặc tiêm bắp mỗi ngày 3- 4 lần ( không được dùng nếu liệt ruột do nguyên nhân cơ học)

• Hút dạ dày hoặc dùng ppsng dài dẫn đến ruột non để hút

Biến chứng đường tiểu

• Ứ đọng nước tiểu cấp sau mổ

Điều trị

• Làm giảm đau, an thần bằng thuốc

• Cho bn ngồi trên ghế có lổ hoặc đứng đẻ tiểu

• Dùng nước nóng chườm vùng bụng dưới

• Dùng Bethaneochol chloride (urecholine) TDD 2,5 mg nửa giờ sau chích thêm 5mg dưới da nếu chưa đi tiểu

• Đặt ống thông tiểu khi các phương pháp trên thất bại

Biến chứng về máu

• RL chảy máu và đông máu

• Chảy máu bất thường

Biến chứng khác

• Sốt

• Buồn nôn và nôn

• Nấc cục

• Táo bón

• …..

Lưu ý chế độ ăn sau mổ

• Ngày đầu sau mổ, bn không ăn uống, truyền dịch rất cần thiết

• Nếu không mổ đường tiêu hóa: qua nhứng ngày sau: uống nước, sữa, cháo đường, cháo thịt hoặc súp

• Nếu bn mổ đường tiêu hóa: bn trung tiện được mới cho ăn uống

Nhu cầu năng lượng 1 ngày

• 30 – 40 calori/kg -> 50 – 70 calori/kg

• 40- 60% từ dd đường

• 10 – 25 % từ dd đạm

• 25 – 50 % từ dd mỡ

• Bổ sung sinh tố và những chất khoáng thông thường

7. Tổng kết

Chăm sóc bệnh nhân sau mổ là công việc

quan trọng nhằm chủ động ngăn ngừa các biến chứng sau mổ, nó phụ thuộc vàonhiều yếu tố: cơ địa của từng bệnh nhân, về bệnh lý, về mức độ nặng nhẹ của bệnh, về mức độ của cuộc mổ và phụ thuộc vào tình huống mổ cấp cứu hay mổ chương trình. Cần phải nắm vững các nguyên tắc về chăm sóc, theo dõi đề phòng và phát hiện các biến chứng để đảm bảo chắc chắn cho sự thành công của cuộc mổ.