CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG CÁCBỆNH LÝ THẦN KINH(PHẦN I)

PGS.TS Cao Phi Phong

Cập nhật 2017

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1.Nêu được chỉ định và chống chỉ định của một số thăm

dò chức năng được sử dụng trong lĩnh vực thần kinh.

2.Nêu được các thông số bình thường và bệnh lý trong

các thăm dò chức năng thường sử dụng trong lĩnh vực

thần kinh(dịch não tủy, điện não, điện cơ,CT, MRI, XQ )

Các xét nghiệm được thực hiện tùy thuộc vào

bệnh cảnh lâm sàng và chẩn đoán có thể

Xét nghiệm không chỉ xác định chẩn đoán mà

còn chẩn đoán loại trừ, thêm vào dự hậu, cung

cấp điều trị và theo dõi tiến triển bệnh

Khảo sát sinh lý đánh giá chức năng và bổ

sung khảo sát hình ảnh đánh giá cấu trúc

Giới thiệu

CÁC XÉT NGHIỆM TẾ BÀO VÀ SINH HÓA

I. Chọc dò và khảo sát dịch não tủy

(LUMBAR PUNCTURE)

Giải phẫu học

MÀNG NÃO - TUỶ

Não và tuỷ được bọc phía ngoài bởi 3 màng (cứng , nhện,

nuôi).

Màng cứng

Ngoài cùng, được dính vào cốt mạc xương sọ và khe lỗ của

nền sọ.

Tạo nên các xoang tĩnh mạch

Màng nhện

Mỏng, chia 2 lá (lá ngoài dính vào màng cứng; lá trong phủ

lên màng nuôi)

Màng cứng

Màng nhện

Dưới màng cứngMàng cứng

Màng nhện

Màng nuôi

Khoang dưới nhệnLiềm não

Giải phẫu học

Màng nuôi- Chứa nhiều mạch máu,

phủ lên bề mặt vỏ não, len

vào các khe đại não

- Giữa màng nuôi và nhện là

khoang dưới nhện, chứa

dịch não tuỷ.

- Khoang dưới nhện thông

vào trong các não thất

Đám rối màng mạch

Đám rối màng mạch

Não thất bên

Hạt arachnoid

DỊCH NÃO TUỶ

1. Tiết ra từ các hệ thống mạch

máu trong các đám rối màng

mạch của não thất bên.

2. Thành phần: chất vô cơ và chất

dinh dưỡng, không có hồng cầu

và bạch cầu

3. DNT từ não thất bên chảy vào

não thất 3 qua lỗ Monro, rồi

chảy xuống não thất 4 qua cống

Sylvius và xuống khoang dưới

nhện của màng não, tuỷ qua lỗ

Luska và Magendi

DỊCH NÃO TUỶ

4. DNT ở khoang dưới

nhện được hấp thu vào

hệ thống các xoang tĩnh

mạch bằng các hạt

màng cứng

(arachnoid granulation).

Hạt màng cứng

Khoang dưới nhện

hộp sọ:100ml

Khoang dưới nhện tủy

sống: 25ml

Sừng não thất bên

: 25-30ml

Não thất 3: 2-3ml

Não thất 4: 2-3ml

Phân bố DNT

Tính chất dịch não tủy

Màu sắc: trong

Khối lượng: 100-160 mL

Tốc độ sản sinh: # 500ml/ngày

Áp lực (tư thế nằm nghiêng): 60 – 150 mm H2O

MRI cho thấy sự đập của DNT

Thành phần Đơn vị SI Đơn vị quy ước

CHỌC DÒ THẮC LƯNG

Chọc dò thắc lưng (lumbar puncture-LP) thường

an toàn,

Biến chứng nguy hiểm ít gặp như tụt não, tổn

thương tủy hay các rễ thần kinh, xuất huyết và

nhiễm trùng

Biến chứng nhẹ thường gặp như đau lưng, đau

đầu sau chọc dò và đau rễ hay tê bì

CHỈ ĐỊNH CHỌC DÒ DNT

Gồm có 2 chỉ định chính: chẩn đoán và điều trị

Chỉ định chọc dò DNT

1. Chẩn đoán:

- Nhiễm khuẩn thần kinh: viêm màng não do

virus, vi khuẩn, nấm, viêm não

- Xuất huyết dưới nhện

- Viêm nhiễm hệ thống: Xơ cứng rải rác, Guillain-

Barre, bệnh Devic, neurosarcoidosis.

- Chẩn đoán một số rối loạn chuyển hóa

Chỉ định chọc dò DNT

2. Điều trị:

- Thủ thuật đòi hỏi vô cảm vùng dưới cơ thể

- Điều trị kháng sinh hoặc hóa chất

- Bơm thuốc cản quang trong chẩn đoán hình ảnh

(cysternography or myelography)

Chống chỉ định

1. Nghi ngờ tăng áp lực nội sọ (tổn thương

choáng chổ)

2. Nhiễm trùng tại vị trí chọc dò

3. Bệnh lý rối loạn đông máu

4. Nghi ngờ tổn thương choáng chổ tủy sống

Chẩn đoán hình ảnh và xétnghiệm trước chọc dò

1. Chẩn đoán hình ảnh loại trừ sang thương choáng chổ,

phù não lan rộng, chèn ép tủy sống

2. Bn nghi ngờ viêm màng não

3. Bn điều trị kháng đông hay rối loạn đông máu cần xét

nghiệm: tiểu cầu, INR, PT, aPTT

Kỹ thuật

Dụng cụ:

1.Kim vô khuẩn 20 gauge hoặc nhỏ hơn,

2.Xylanh và kim 25 gauge để gây tê tại chỗ,

3.Dung dịch sát khuẩn, gạc và ga vô khuẩn,

4.Dung dịch lidocain 1% tới 2%,

5.Máy đo áp lực,

6.Găng phẫu thuật vô khuẩn,

7.Ống lấy dịch xét nghiệm.

(dùng kim nhỏ giúp giảm đau đầu sau chọc dịch não tủy hơn. Với

bệnh nhân béo phì thì có thể cần dung kim dài hơn kim chuẩn 3,5

inches)

“traumatic” or Quincke

“atraumatic” (Sprotte).

Kỹ thuật

Tư thế bệnh nhân

1. Nằm nghiêng giúp đo áp

lực DNT chính xác.

2. Vị trí bệnh nhân: vai và

hông vuông góc với mặt

giường, lưng song song

với thành giường, và

bệnh nhân nằm co với

gối và cằm gập ra trước.

1. Có thể tư thế ngồi, xác định

đường giữa của cột sống,

tăng khoảng cách giữa các

khe đốt sống, tăng khả năng

lấy được dịch não tủy

2. Lưng bệnh nhân thẳng và

hướng ra ngoài, đồng thời

cằm gập sâu xuống ngực.

Xác định khe đốt sống L4-5

1. Ở người trưởng thành, tủy

sống tận cùng ở L1, một vài

người trẻ thì tận cùng ở L2.

2. Do đó, khe liên đốt L3-4, L4-5,

L5-S1 là vị trí chọc dịch não

tủy an toàn.

3. Hầu hết người trưởng thành

thì khe L4-5 ngang mức với

đường nối hai mào chậu trên

(Tuffier line).

Sát khuẩn và gây tê vị trí chọc

1. Sát khuẩn vị trí chọc với dung dịch sát khuẩn

(chlorhexidine hoặc betadine…).

2. Sử dụng găng vô khuẩn đặt ga vô khuẩn ở vị

trí chọc. Lidocain gây tê dưới da và sâu 2 cm

dọc theo đường chọc dịch.

Đưa kim chọc dịch não tủy

1. Kim chọc dịch não tủy với nòng thông được đưa

chếch với mặt da 15 độ hướng về phía đầu hoặc rốn.

2. Kim phải được đưa vào đường giữa và vuông góc với

mặt phẳng lưng.

3. Kim nên được đưa vuông góc với trục cơ thể nhằm

giảm tối thiểu rách màng cứng và đau đầu sau chọc

dịch não tủy.

Xét nghiệm DNT

• Tế bào

• Sinh hóa: Protein, Glucose, Chlor

• Nhuộm Gram, cấy vi khuẩn, nấm, và vi khuẩn nội bào

• Tế bào học

• Quang phổ học cho xanthochromia

• IgG và Albumin và IgG và Albumin của máu để tính

chỉ số IgG:

• (DNT-IgG/DNT-albumin)/(máu-IgG/máu-albumin)

.

15ml DNT đủ cho toàn bộ các xét nghiệm, người lớn 20-30ml an toàn

Xét nghiệm DNT

• Phân tích band immunoglobulin (Oligoclonal bands)

• PCR cho HSV, VZV, EBV, CMV, enteroviruses, TB,

arboviruses và Toxoplasmosis

• Các xét nghiệm khác chẩn đoán: giang mai (VDRL hoặc

FTA-ABS), cysticercosis, sán, vi nấm và sốt rét.

(IgG: immunoglobulin G, PCR: Polymerase chain reaction, HSV Herpes

simplex vius, VZV: varicella-zoster vius, EBV: Epstein-Barr vius, CMV:

cytomegalovirus, TB: tuberculosis, VDRL: Venereal Disease Research

Laboratory, FTA-ABS: Fluorescent Treponemal Antibody-absorption)

Biến chứng sau chọc dò DNT

Đau đầu:

1. Sau khi chọc dò, bệnh nhân nên nằm ngửa một giờ.

2. Việc chọn kim thích hợp và kĩ thuật hợp lý có thể giảm

biến chứng này.

3. Truyền dịch và các thuốc giảm đau có hiệu quả giảm đau

4. Đau đầu tăng khi ngồi dậy hoặc đứng dậy và giảm khi

nằm

Biến chứng

Đau rễ thần kinh:

Bệnh nhân bị tê bì hoặc đau một chân khi kim chọc vào

rễ thần kinh.

(Khi có triệu chứng này hoặc triệu chứng ép rễ tủy xuất hiện sau thủ

thuật có thể liên quan đến u tủy dạng biểu bì hoặc tụ máu dưới

màng cứng. Chụp cộng hưởng từ hoặc cắt lớp vi tính và có thể cần

phải phẫu thuật ).

Các biến chứng khác:

Thoát vị não, tổn thương các dị dạng động mạch dưới

nhện rất hiếm gặp

Phân tích kết quả DNT

Áp lực dịch não tủy

1. Bình thường áp lực 60 – 150 mmH2O (tư thế nằm),

(hô hấp, tuần hoàn có ảnh hưởng tới áp lực DNT. Ho, gắng sức, ép

bụng sẽ làm tăng áp lực DNT).

1. Áp lực DNT giảm (< 50mm H2O): tắc nghẽn lưu thông

DNT, mất nước, dò DNT, Kim chọc dò chưa vào hẳn

khoang dưới nhện, giảm áp lực nội sọ tự phát…

2. Áp lực DNT tăng (>200 mmH2O): khối choán chỗ nội

sọ, phù não, nhiễm trùng não, màng não, tai biến mạch

máu não cấp, viêm tắc tĩnh mạch não, tăng áp lực nội

sọ lành tính, suy tim, suy hô hấp…

Áp lực dịch não tủy

Một số nghiệm pháp:

1. Nghiêm pháp Queckenstedt: ép tĩnh

mạch cảnh 2 bên, bình thường áp lực

tăng nhanh chóng từ 100 – 200 mmH2O

và trở về bình thường trong vòng 10 giây

khi không ép. Nghiệm pháp âm tính khi

có tắc nghẽn lưu thông DNT ở tủy sống.

2. Nghiệm pháp Stockey: Ép tĩnh mạch

chủ bụng, đáp ứng tương tự như trên.

Nghiệm pháp dương tính khi có tắc

nghẽn lưu thông DNT ở vùng thắt lưng.

MÀU SẮC DNT

Quan sát ngay đầu kim, màu sắc trong suốt

+ màu không trong suốt hay đục,(cloudy or turbid)

khi bạch cầu trên 200/ mm3, khi thấp 50/ mm3 có

thể phát hiện khi đưa ra ngoài ánh sáng mặt trời.

+ màu sắc DNT có thể

- màu hồng(pink): hemoglobin

- màu vàng(yellow): bilirubin

- màu đen(ít gặp): melanin

2. Dịch não tuỷ có máu

DNT bình thường không có chứa hồng cầu.

+ chạm mạch lúc chọc dò

+ xuất huyết dưới nhện (XHDN).

(Nếu những giọt DNT đầu tiên đỏ, ta nên hứng DNT trong 5

ống nghiệm khác nhau, ống đầu hứng 16 giọt, chờ độ 2 phút,

tiếp tục hứng 16 giọt, tiếp tục đủ 5 lần với mỗi ông nghiệm

chứa 1 ml DNT)

+ Do chạm mạch ta có thể thấy: DNT trong nhất ở ống thứ

5, đếm tế bào ở mỗi ống giảm dần.

+ Giai đoạn đầu XHDN hồng cầu trong các ống giống nhau

hoặc tăng, giai đoạn muộn hồng cầu có thể giảm ở từng

ống.DNT có thể trong sau XHDN trong vài giờ đầu

+ Trong chạm mạch nếu hồng cầu > 250.000 / mm3 DNT có

thể đông cục

+ XHDN tự phát thì không đông.

+ Trong chạm mạch, số bạch cầu và nồng độ protein toàn

thể tăng tỉ lệ với số hồng cầu,

(ví dụ 1 bạch cầu cho 1000 hồng cầu và độ 1,5 mg/100 ml

protein cho 1000 hồng cầu, trong khi ở XHDN thì DNT có

tính viêm).

Hb oxyhemoglobin (hồng) bilirubin (vàng) DNT

vàng: Xanthochromia

Xanthochromia : bằng mắt hay spectrophotometry

2 - 4 giờ sau khi HC vào khoang dưới nhện

Hiện diện 90 % BN XH khoang dưới nhện trong vòng 12

giờ khởi phát chảy máu, có thể kéo dài 2 - 4 tuần.

Xanthochromia

Có HC, nhưng không Xanthochromia:

Chạm mạch

XH khoang dưới nhện < 2 giờ

Xanthochromia có thể xảy ra khi:

Protein DNT ≥150 mg/dL,

Tăng Bilirubin máu >10 -15 mg/dL

TẾ BÀO

1. Đếm TB thực hiện trong vòng 1 giờ sau khi chọc,

sau 1 giờ số lượng sẽ giảm.

2. DNT bình thường : < 5HC, < 5 BC/ mm3 (60-80%

Lympho )

3. Trên 3 BC ĐN bất thường ( người lớn)

4. Tăng BC có thể do NT hay không do NT

TẾ BÀO

BCĐN (Neu) chiếm ưu thế VMN do VT, nấm

VMN do enterovirus : BCĐN chiếm ưu thế trong 2/3 trường hợp Lympho trong vòng 12-24 giờ.

Lympho hiếm khi chiếm ưu thế trong VMN do vi trùng giai đoạn đầu

Eosinophils: nhiễm KST hay 1 số tình trạng khác như

Nhiễm Lao, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia rickettsii, nấm.

Không nhiễm : lymphomas, K máu, XH khoang dưới nhện và não úng thủy do tắc nghẽn

VMN do nấm (hiếm): Thường tăng Neutro hay Mono, có thể Eosinophil

TẾ BÀO

Nghi ngờ chạm mạch

Trừ 1 BC cho mỗi 500 - 1500 HC

( nếu BC máu không bất thường )

BC DNT dự đoán / mm3 =

HC DNT x (BC máu : HC máu)

Phân biệt BC do chạm mạch hay do bệnh lý

BC < 10% BC dư đoán do chạm

BC > 10% BC dư đoán bệnh lý

PROTEIN

Protein bình thường: 23 - 38 mg/dL (0.23 - 0.38 g/L)

ở người lớn , < 45mg/dl.

Protein tăng trong XH khoang dưới nhện hay chạm

mạch : 1 mg protein/dL cho 1000 HC/microL

Tăng protein : NT hay không NT hay tắc dòng chảy

DNT

Tăng Protein có thể kéo dài nhiều tuần nhiều tháng

không giúp đánh giá đáp ứng điều trị.

GLUCOSE

Bình thường : Glucose DNT / máu # 0.6

Glucose DNT thấp :

- VMN do VT

- Lao MN , nhiễm M. pneumoniae

- Nhiễm nấm

- Không NT : K di căn màng não, XH dưới nhện,

sarcoidosis hệ TKTW.

Glucose DNT < 18 mg/dL (1.0 mmol/L) VMN

do VT

Glucose DNT đa số bình thường trong VMN do virus

TẾ BÀO HỌC (CYTOLOGY)

• 10-15 ml DNT tìm tế bào ác tính

NHUỘM GRAM, CẤY

• (+) : > 60% VMN do VT

• Cấy cả môi trường hiếm khí và kỵ khí

• Cấy nấm

• Test xác định nhanh ( Antigen nấm hay VT)

MỘT SỐ XÉT NGHIỆM KHÁC

1. Phản ứng Pandy: dương tính thường gặp trong

viêm màng não.

2. Các phản ứng với các kháng nguyên của vi khuẩn,

nấm đặc hiệu

3. Phản ứng huyết thanh chẩn đoán giang mai:

VDRL và RPR

4. PCR trong chẩn đoán lao, Herpes, CMV

5. Xét nghiệm trực tiếp: soi tươi hay nhuộm có thể

thấy VK, nấm. Nuôi cấy, phân lập vi khuẩn, virus.

ĐẶC ĐIỂM DỊCH NÃO TỦY

TRONG 1 SỐ BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP

VIÊM MÀNG NÃO DO VT

• BC : 1000 - 5000/ mm3 (<100 - >10,000) > 80% Neutro

• Protein 100 - 500 mg/dL

• Glucose < 45 mg/dL (Glucose DNT/ máu < 0.4).

• VMN do VT ( chắc chắn ≥99 %) khi có 1 trong các dấu hiệu

– Glucose DNT < 34 mg/dL (1.9 mmol/L)

– Protein DNT > 220 mg/dL,

– BC > 2000/ mm3 hay neutrophil > 1180/ mm3

• Nhuộm gram, cấy

VIÊM MÀNG NÃO DO VIRUS

BC < 250/ mm3 , hầu như luôn luôn < 2000/ mm3

Lympho chiếm ưu thế, giai đoạn sớm có thể Neutro

chiếm ưu thế sau 24 giờ chuyển sang Lympho

Protein DNT < 150 mg/dL

> 220 mg/dL do virus (< 1%)

Glucose DNT đa số bình thường

Luôn > 50 % glucose máu

LAO HỆ THẦN KINH

• Protein DNT tăng : 100 - 500 mg/dL

• Glucose DNT : giảm, < 45 mg/dL (80%)

• Tế bào : 100- 500 / mm3 , chủ yếu BC (Lympho giai đoạn

đầu có thể tăng Neutro, sau đó chuyển lympho)

Nhuộm Ziehl-Neelsen, PCR lao, cấy

(Đục) (Mạng tơ huyết)

II. Sinh thiết não, dây thầnkinh, cơ, động mạch, và cácmô khác

Sinh thiết não

1. Biopsy não ích lợi trong trường hợp bằng phương

pháp ít xâm lấn

2. Sang thương não biopsy khi khu trú qua chẩn đoán

hình ảnh, vị trí nông, dễ can thiệp phẫu thuật, không

liên hệ vùng như bán cầu ưu thế, thân não…

Chỉ định

+ primary và metastatic brain tumors,

+ infectious disorders: herpes simplex encephalitis hay

brain abscess và degenerative diseases như Creutzfeldt-

Jakob disease

Sinh thiết cơ (muscle biopsy)

Để chẩn đoán một số bệnh cơ, sinh thiết để nhân định

về giải phẫu bệnh học.

-Dùng kim chọc qua da vào cơ

(mở lớp cơ cắt một mẩu cơ thì chính xác hơn).

- Thay đổi về giải phẫu bệnh học giúp cho chẩn đoán

rất đặc hiệu.

(thí dụ bệnh nhược cơ, thấy thâm nhập nhiều lâm ba cầu, tạo

thành từng đám giữa các thớ cơ, bệnh viêm cơ thấy tổ chức viêm)

Khảo sát histopathologic qua sinh thiết cơ xác định

nguyên nhân neurogenic hay myopathic

+ Neurogenic disorders: atrophied fibers xảy ra

trong nhóm, nhóm kế cận lớn hơn không liên hệ

+ Myopathies: atrophy xảy ra kiểu tùy tiện, nhân tế

bào cơ có thể ở trung tâm nhiều hơn ở ngoại biên

bình thường, fibrosis hay fatty infiltration có thể tìm

thấy.

+ Sinh thiết cơ có thể cho phép xác định bệnh viêm

nhiễm cơ như polymyositis,

+ Một vài bệnh nhân nghi ngờ myopathy, mặc dù

electromyographic bình thường, sinh thiết cơ có rối loạn

+ Ngược lại electromyographic bất thường đề nghị myopathy

đôi khi histologic hay histochemical bình thường

+ Cần tiếp cận bổ sung

Sinh thiết dây thần kinh(nerve biopsy)

1. Tổn thương lớp bao thần kinh (bao myelin)

2. Tổn thương sợi nhỏ thần kinh

3. Tổn thương sợi trục thần kinh

4. Bệnh thần kinh ngoại biên (neuropathies)

Chỉ định:

- alcoholic neuropathy

- axillary nerve dysfunction

- brachial plexopathy

- Charcot-Marie-Tooth disease

- common peroneal nerve dysfunction

- distal median nerve dysfunction

- mononeuritis multiplex

- mononeuropathy

- necrotizing vasculitis

- neurosarcoidosis

- radial nerve dysfunction

- tibial nerve dysfunction

Những biến đổi các sợi thần kinh

+ Thoái hoá Waller:

- Thoái hoá phần ngọn sợi thần kinh sau nơi tổn thương

sợi trục

- Biểu hiện ban đầu là đứt đoạn, thải trừ sợi trục và

myeline,

- Tiếp theo là tăng sinh tế bào Schwann.

Mặc dù thoái hóa Wallerian tiếp tục phần xa trong sợi thần kinh, sự

cố gắng tái sinh xảy ra phần gốc. Sợi thần kinh đơn độc nẩy chồi

(The single nerve fiber will “sprout” to ..)

+ Phì đại tế bào Schwann:

Tăng sinh dạng củ hành quanh sợi trục.

+ Mất myeline từng đoạn:

- Phá huỷ cục bộ và phát tán các bao Myeline,

- Không có tổn thương sợi trục

1. Không cần thiết bảo đảm sinh thiết thần kinh xác định

chẩn đoán peripheral neuropathy.

2. Bất cứ bất thường nào về neuropathologic rất quan trọng

xác định nguyên nhân rối loạn thần kinh ngoại biên

3. Đặc biệt trong bệnh lý biến dưỡng tích trữ( metabolic

storage disease (e.g., Fabry disease, Tangier disease),

infection (e.g., leprosy), inflammatory change, vasculitis,

hay neoplastic.

4. Sự tìm được không luôn luôn liên hệ chẩn đoán. Biopsy

chỉ thưc hiện trên thần kinh dễ dàng đến đươc

Bệnh nhân nghi ngờ viêm động mạch đại bào ( giant cell

arteritis), temporal artery biopsy có thể giúp xác định đoán,

nhưng bệnh học bất thường thường phân phối không đều

chấp vá. Do đó kết quả bình thường không loại trừ chẩn

đoán và không điều trị

Sinh thiết động mạch(artery biopsy)

Biopsy pachymeninges hay leptomeninges: có thể xác

định vasculitis, sarcoidosis, granulomatous infiltrations,

hay infection kín đáo, nhưng độ nhạy rất thấp. Thường

thực hiện phối hợp với biopsy bệnh lý não.

Tránh biopsy các trường hợp nghi ngờ bệnh prion do

nguy cơ lan truyền bệnh.

III. CÁC XÉT NGHIỆM ĐIỆN SINH LÝ

1 Điện não đồ(Electroencephalography-EEG)

+ Sự hoạt động điện của não có thể ghi nhận không

xâm lấn thông qua đặt các điện cực trên da đầu.

+ Electroencephalography (EEG) dễ thực hiện, ít tốn

kém và giúp ích trong nhiều tình huống lâm sàng.

Vai trò của điện não trongthần kinh

1. Đánh giá nghi ngờ động kinh

2. Phân loại động kinh

3. Đánh giá và tiên lượng cơn động kinh

4. Điều trị trạng thái động kinh

5. Phát hiện các tổn thương cấu trúc của não, sóng

chậm trong khối u não.

6. Chẩn đoán các rối loạn thần kinh; sóng chậm thùy

thái dương gợi ý viêm não do Herpes simplex

7. Đánh giá sự thay đổi ý thức

Đánh giá nghi ngờ động kinh

+ EEG giúp đánh giá bn nghi ngờ động kinh

+ Sự hiện diện hoạt động sóng động kinh trong rối loạn

hành vi có thể chẩn đoán cơn động kinh

+ Khó ghi được EEG trong cơn seizure, EEG có thể bất

thường ngoài cơn

+ Sự hiện diện ngoài cơn epileptiform (abnormal paroxysmal

activity containing some spike discharges), đôi khi gặp ở

những người không bao giờ có cơn đông kinh nhưng

tỉ lệ dễ mắc động kinh cao hơn bình thường

Phân loại cơn động kinh

+ Phân loại cơn và chọn lựa thuốc điều trị thích hợp

+ Sự hiện diên ổ sinh đông kinh(epileptogenic) khu trú

rất quan trong trong lựa chọn phẫu thuật

( patients with the typical absences of petit mal epilepsy, the EEG

is characterized both ictally and interictally by episodic

generalized spike-and-wave activity. In contrast, in patients with

episodes of impaired external awareness caused by complex

partial seizures, the EEG may be normal or show focal

epileptiform discharges interictally)

.

Đánh giá và dự hậu cơn động kinh

+ EEG có thể cung cấp hướng dẫn dự hậu và theo

dõi diễn tiến cơn động kinh

+ EEG không cung cấp có hay không cơn động kinh

tiếp theo sau head injuries, stroke hay brain

tumors.

+ Theo dõi ngưng thuốc chống động kinh

( may have no further seizures despite a continuing EEG

disturbance)

Điều trị trạng thái độngkinh (Status Epilepticus)

+ EEG ít cần trong điều trị tonic-clonic status epilepticus

ngoài trừ bn dùng thuốc ức chế thần kinh cơ và gây hôn mê

bằng thuốc

+ EEG giúp chỉ định mức độ gây mê và xác định cơn động

kinh có hay không

+ Lập lại electrographic seizures hay continuous epileptiform

(spike-and-wave) activity.

+ EEG giúp phân biệt Nonconvulsive status sau kiểm soát.

Chẩn đoán bệnh lý thần kinh

+ Bệnh lý thần kinh gây thay đổi nhưng không chuyên

biệt trên EEG

+ BN rối loạn chức năng não cấp sự hiện diện lập lại

phức hợp sóng châm một hay 2 bên thái dương trong

herpes simplex encephalitis.

+ Tương tự sự hiện diện phức hợp chu kỳ trong acute

dementing disorder đề nghị chẩn đoán Creutzfeldt-

Jakob disease hay subacute sclerosing

panencephalitis.

Đánh giá thay đổi ý thức

+ EEG có khuynh hướng chậm hơn khi ý thức bị ức chế,

tùy thuộc căn nguyên lâm sàng

+ Ghi hàng loạt cho phép dự hậu và diễn tiến bệnh

+ Đáp ứng EEG với đáp ứng kích thích bên ngoài là chẩn

đoán quan trọng và hướng dẫn dự hậu

(electrocerebral responsiveness implies a lighter level of coma)

.

+ Electrocerebral yên lặng ghi nhận chết não(neocortical)

trong vắng mặt hypothermia hay quá liều thuốc

+ Mặc dù liệt tứ chi và liệt trên nhân mặt và hành não,

EEG bình thường trong BN locked-in syndrome

Điện não đồ

Não bình thường phát các

tín hiệu điện từ các tế bào

não và tế bào thần kinh

dẫn truyền thông tin cho

nhau.

Những tín hiệu điện được

phát hiện và ghi lại bởi

điện não đồ (EEG)..

1. Electroencephalographic: xét nghiệm chuẩn mực các

dạng bệnh của não trong nhiều năm trước đây

2. Hiện nay được thay thế CT và MRI trong định khu sang

thương cấu trúc

3. EEG đánh giá

+ cơn động kinh,

+ chết não

+ nghiên cứu giấc ngủ (polysomnography).

4. Đánh giá ảnh hưởng não bệnh biến dưỡng hệ thống và

theo dõi hoạt động não BN gây mê

5. Chẩn đoán subacute spongiform encephalopathy (prion

disease),

Điện não đồ:

- Đo các sóng não với tần số khác nhau.

- Điện cực đặt ở vị trí thích hợp trên da đầu để

ghi các xung động xuất phát từ não.

Định nghĩa

1. Tần số: số lần một sóng lập lại trong một

khoảng thời gian nhất định (thường là giây).

2. Biên độ: (amplitude) khoảng cách theo chiều

thẳng đứng giữa 2 đỉnh đối chiếu nhau qua

đường đẳng điện, được tính bằng microvolts -

mV (bằng 1 phần triệu của volt).

+ alpha (8 to 13 Hz),

+ beta (14 to 30 Hz),

+ theta (4 to 7 Hz),

+ delta (0.5 to 3.0 Hz)

CÁC SÓNG ĐIỆN NÃO (EEG Rhythms)

Đỉnh và trán

Chẩm

Gai

Các loại sóng

Sóng beta:

• Tần số 13-30 Hz

• Là sóng bình thường ở người lớnkhi suy nghĩ hay khi mở mắt.

• Sóng này ưu thế ở vùng trán.

Location: both sides, symmetrical distribution, most evident frontally; low

amplitude waves

Các loại sóng

Sóng alpha:

• Tần số 8-12 Hz

• Là sóng bình thường ở ngườilớn khi thư giãn.

• Sóng này ưu thế ở vùng chẩm.

(Location: posterior regions of head, both sides, higher in amplitude on

dominant side. Central sites (c3-c4) at rest)

alpha bình thường (8 - 12 Hz /giây) hoạt động biểu hiện ở

phía sau (bottom channel). Top channel chứa large blink

artifact. Ghi nhận giảm alpha rhythm với mở mắt (mũi tên)

Các loại sóng

Sóng theta:

• Tần số 4-8 Hz

• Sóng bình thường ở trẻ nhỏ đến 13 tuổi.

• Là sóng bất thường ở người lớn khi thức.

• Sóng này xuất hiện ở trong giấc ngủ.

Các loại sóng

Sóng delta:

• Tần số <4 Hz

• Là sóng ưu thế ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi.

• Sóng này xuất hiện ở giai đoạn giấc

ngủ 3 và 4.

(Location: frontally in adults, posteriorly in children; high amplitude waves)

Các loại sóng

Sóng gamma:

Tần số: 25-100hz .

Vị trí: vỏ não cảm giác bản thể

(Somatosensory cortex)

Sự khác biệt giữa các vùng trong não khi đo EEG

EEG cho thấy phóng điện dạng gai sóng khu trú vùng trán

phải (channels1 to 3). (focal spike-and-wave discharges).

Co giật bên trái.

Absence seizures, cho thấy phóng điện toàn bộ dạng gai

sóng 3 chu kỳ/giây ( generalized 3-per-second spike-and-

wave discharge). Hoạt động bất thường kết thúc đột ngột

và xuất hiện hoạt động bình thường

.

Sóng delta lớn, chậm và không đều gặp thùy trán

phải(channels 1 and 2). glioblastoma tìm thấy bán cầu não

phải, nhưng hình ảnh EEG không phân biệt đột quỵ, áp-xe

hay chấn thương

.

Một số phương thức hoạt hoá đặc biệt của điện não đồ

Kích thích ánh sáng ngắt quảng (Strobe lighting)

1. Một số trường hợp, kích thích ánh sáng ngắt quảng có

thể được sử dụng trong lúc đo điện não đồ.

2. Mục đích phát hiện thay đổi hoạt động điện trong não

do ánh sáng kích thích gây ra (Thông thường ít dùng).

3. Tuy nhiên, một số ít người có cơn động kinh gây ra bởi

kích thích ánh sáng ngắt quảng

Kích thích chớp sáng(Stroboscopic)14 flashes per second

(bottom channel): đáp ứng photoparoxysmal trong bn động

kinh gai sóng bất thường và hoạt động sóng chậm cuối kích

thích

Điện não đồ trong giấc ngủ (Sleep EEG)

1. Điện não đồ được đo trong khi đang ngủ.

2. Đo điện não đồ trong giấc ngủ nếu cơn động

kinh xảy ra khi đang ngủ hoặc đang mệt mỏi.

Điện não đồ mất ngủ hay thiếu ngủ (Sleep deprived EEG)

1. Phát hiện hoạt động điện bất thường của não

sau một khoảng thời gian đang bị mất ngủ.

2. Điện não đồ được thực hiện sau khi thức

khuya, lúc buồn ngủ - sau thời gian “mất ngủ”

Điện não đồ lưu động (Ambulatory EEG)

1. Trường hợp chẩn đoán không rõ ràng .

2. Máy đo điện não đồ di động ghi lại hoạt động điện của

não khi đang hoạt động bình thường.

3. Các điện cực và các dây kết nối với một máy nhỏ mang

ở hông (giống như mang một máy nghe nhạc mp3).

4. BN có thể yêu cầu viết nhật ký: khi ăn, đi ngủ, và có bất

kỳ triệu chứng có thể là một cơn động kinh.

5. Các sóng điện não được phân tích xem sự thay đổi khi

các triệu chứng xảy ra.

Điện não đồ video từ xa (Video-telemetry)

1. Nghi ngờ về chẩn đoán bệnh động kinh, hoặc các loại co

giật là không rõ ràng,

2. Phương pháp sử dụng một máy quay video liên kết với

máy đo điện não đồ. Video sẽ ghi lại chuyển động, máy

điện não đồ sẽ ghi lại sóng điện não.

3. Cả hai video và điện não đồ được lưu trữ trên một máy

tính để xem lại.

4. Bác sĩ sẽ phân tích cơn động kinh cũng như thay đổi

trong điện não đồ tại thời điểm đó.

(Thử nghiệm này thường được thực hiện trong một số ngày để tăng cơ

hội ghi được một trong những cơn động kinh). .

EEG BÌNH THƯỜNG KHI THỨC

Gồm:

• Nhịp alpha

• Hoạt động beta

• Nhịp mu

EEG BÌNH THƯỜNG KHI THỨC

Nhịp alpha: là đặc điểm nổi bật nhất của điện não

người trưởng thành bình thường. Nhịp alpha

bình thường có các đặc điểm sau:

• Tần số: 8-12 Hz.

• Vị trí: ưu thế ở vùng sau.

• Hình dáng: có nhịp, đều, hình sin.

• Biên độ: thường 20-100 mV.

• Phản ứng: tốt nhất khi nhắm mắt và giảm khi mở mắt.

EEG BÌNH THƯỜNG KHI THỨC

Hoạt động beta:

• Tần số: > 13 Hz, thường 18-25 Hz.

• Vị trí: thường trán-trung tâm.

• Hình dáng: có nhịp, tăng giảm và cân xứng.

• Biên độ: thường 5-20 mV.

• Phản ứng: thường tăng trong giai đoạn giấc ngủ I và II.

EEG BÌNH THƯỜNG KHI THỨC

Nhịp mu (rhythm en arceau or wicket rhythm):

• Tần số: 7-11 Hz.

• Vị trí: thường trung tâm-đỉnh.

• Hình dáng: dạng cung hay “m”, thường không cân xứng và

không đồng bộ hai bên, có thể chỉ ở một bên.

• Biên độ: thường thấp đến vừa.

• Phản ứng: giảm với vận động chi đối bên, có ý nghĩ vận

động hay xúc giác. Không phản ứng khi mở hay nhắm mắt.

Hình ảnh điện não bìnhthường và bệnh lý

EEG bình thường cho thấy nhịp alpha tần số 9 Hz, vị trí

phía sau, giảm khi mở mắt

EEG không bình thường:

Hoạt động chậm lan tỏa không đều trong bn lơ mơ do viêm não

.

Hoạt động chậm không đều vùng trung tâm phải, trên

nền chậm lan tỏa, bn glioma thùy đỉnh phải

Periodic complexes xảy ra mỗi giây trên bn Creutzfeldt-

Jakob disease

Horizontal calibration: 1 s; vertical

calibration: 200 μV in A, 300 μV

ĐIỆN NÃO ĐỒ GiẤC NGỦ

Giấc ngủ được chia làm hai loại lớn:

• Giấc ngủ không cử động mắt nhanh (NREM)

• Giấc ngủ cử động mắt nhanh (REM)

+ Dựa vào những thay đổi trên EEG giấc ngủ NREM được

chia thành 4 giai đoạn: I, II, III và IV.

+ Giấc ngủ NREM chiếm khoảng 75-90% thời gian ngủ

(3-5% giai đoạn I, 50-60% GĐ II, và 10-20% GĐ III và IV).

+ Giấc ngủ REM chiếm khoảng 10-25% thời gian ngủ.

ĐIỆN NÃO ĐỒ GiẤC NGỦ

Giấc ngủ NREM-giai đoạn I

Với đặc điểm là buồn ngủ (drowsiness). Có các tính chất sau:

• Vận nhãn cuộn tròn chậm - Slow rolling eye movements (SREMs)

• Giảm nhịp alpha

• Hoạt động theta trung tâm hay trán trung tâm

• Tăng hoạt động beta

• Sóng nhọn dương vùng chẩm tạm thời của giấc ngủ - Positive occipital sharp transients of sleep (POSTS)

• Sóng nhọn tạm thời ở đỉnh

• Tăng đồng bộ do giấc ngủ

ĐIỆN NÃO ĐỒ GIẤC NGỦ

Giấc ngủ NREM-giai đoạn II:

• Là giai đoạn giấc ngủ ưu thế trong giấc ngủ ban đêm

bình thường.

• EEG: thoi giấc ngủ và phức hợp K và các đặc điểm khác

như giai đoạn I (ngoại trừ SERM).

ĐIỆN NÃO ĐỒ GIẤC NGỦ

Giấc ngủ NREM-giai đoạn III và IV:

• Còn gọi là giai đoạn “giấc ngủ sóng chậm” hay “giấc ngủ

delta”.

• Giai đoạn này thường không có vận động, tuy nhiên có thể

ghi nhận một số vận động vào cuối giai đoạn.

ĐIỆN NÃO ĐỒ GIẤC NGỦ

Giấc ngủ REM

• Giấc ngủ REM được xác định bằng:

• Vận động mắt nhanh

• Mất trương lực cơ

• Mất đồng bộ trên EEG: hoạt động điện thế nhanh hơn và

thấp hơn so với NREM.

• Các sóng hình răng cưa: loại hoạt động theta đặt biệt ở

vùng trung tâm, hình như răng cưa và thường ở sát vùng

vận động mắt nhanh.

ĐIỆN NÃO ĐỒ GiẤC NGỦ

Giấc ngủ REM

ĐIỆN NÃO ĐỒ GIẤC NGỦ

Giấc ngủ REM

Điện não đồ giấc ngủ

Chỉ định điện não đồ- EEG

Điện não đồ (EEG): hỗ trợ cho lâm sàng, EEG hữu ích

nhất trong các trường hợp sau đây

- Rối loạn ý thức

- Cơn động kinh (seizure disorders),

- Trạng thái động kinh bị che khuất

(occult status epilepticus)

- Phân biệt động kinh với sốt cao co giật ở trẻ em

- U não

- Viêm lan tỏa với khu trú

- Rối loạn chuyển hóa

- Chấn thương não (dập não, máu tụ dưới màng cứng)

ĐIỆN NÃO ĐỒ BẤT THƯỜNG

• Điện não đồ trong động kinh

- Động kinh cục bộ

- Động kinh toàn thể

• Điện não đồ trong các bệnh l{ khác không phải động kinh

ĐIỆN NÃO ĐỒ TRONG ĐỘNG KINH CỤC BỘ

• Sóng gai <70 ms và sóng

nhọn 70-200 ms. Tuy

nhiên hai sóng này

không khác biệt về ý

nghĩa lâm sàng.

• Cần phân biệt với các

biến thể lành tính dạng

động kinh.

ĐIỆN NÃO ĐỒ TRONG ĐỘNG KINH TOÀN THỂ

Động kinh toàn thể vô căn:

• EEG có thể thấy sóng gai, sóng nhọn, phức hợp gai-sóng, đa gai-sóng, loạn nhịp cao thế.

• Phức hợp gai sóng:- 3 Hz: từ 2,5-4 Hz, đơn dạng, giữa các phức hợp thì sóng cơ bản bình thường.- Phức hợp gai-sóng chậm hơn: <2,5 Hz, không đều, giữa các phức hợp có thể thấy các bất thường khác.

ĐIỆN NÃO ĐỒ TRONG ĐỘNG KINH TOÀN THỂ

Loạn nhịp cao thế:

• Sóng chậm liên tục khi thức, biên độ cao, đa dạng, không nhịp cơ bản với sóng gai đa ổ.

Các biểu hiện khác:

• Giảm điện thế bao gồm giảm đột ngột các hoạt động cơ bản, thường được đi trước bởi sóng tạm thời biên độ cao. Điển hình gặp trong cơn co thắt hay cơn mất trương lực cơ.

• Hoạt động nhanh kịch phát toàn thể: gồm các đợt sóng tần số nhanh (10 Hz) và điển hình gặp trong các cơn co cứng.

ĐIỆN NÃO ĐỒ TRONG ĐỘNG KINH TOÀN THỂ

Động kinh toàn thể triệu chứng:

• EEG ngoài các sóng động kinh toàn thể còn có thể gặp các bất thường lan rộng khác như sóng chậm.

• Phức hợp gai sóng:- 3 Hz: từ 2,5-4 Hz, đơn dạng, giữa các phức hợp thì sóng cơ bản bình thường.- Phức hợp gai-sóng chậm hơn: <2,5 Hz, không đều, giữa các phức hợp có thể thấy các bất thường khác.

Các bất thường khu trú không phải động kinh

• Sóng chậm

• Mất cân đối biên độ

• Phóng điện dạng động kinh khu trú có chu kz -(periodic lateralized epileptiform discharges (PLEDS))

• Các bất thường khác: giảm photic driving, hiện tượng Bancaud (mất phản ứng nhịp bình thường một bên)

Các bất thường toàn thể không phải động kinh

• Sóng chậm toàn thể:

• Nhịp cơ bản chậm

• Sóng chậm từng hồi

• Sóng chậm toàn thể liên tục

• Các bất thường toàn thể khác

2. ĐIỆN THẾ KÍCH THÍCH(evoked potential or evoked response)

Điện thế kích thích

Ðiện thế kích thích:

Sự đáp ứng điện học võ não, tủy sống đối với

kích thích bên ngoài

1. cảm giác,

2. thị giác,

3. thính giác

Điện thế kích thích

1. Ghi lại điện thế của não hay tủy sống bởi kích thích không

xâm nhập với các đường đặc hiệu

2. Chứng minh sự hoàn hảo chức năng các đường này

3. Không xác định nguyên nhân gây tổn thương

4. Các đáp ứng rất nhỏ so với hoạt động cơ bản của điện não

Các loại điện thế kích thích

A.THỊ LỰC

- Kích thích thị lực một mắt gây ra điện thế và được ghi

lại từ vùng giữa chẩm của da đầu

- Đáp ứng p100 là đáp ứng kích thích hợp nhất trên lâm

sàng

- sự hiện diện và thời điểm đáp ứng được ghi nhận

- ít có ích lợi nhận ra bệnh lý

Kích thích bằng các ô bàn cờ đen trắng

thay đổi trên màn hình 1-2 lần trong một

giây. Tổn thương các giao thoa sóng

P100 ghi ở đường giữa sẽ bất thường

còn sau giao thoa không có bất thường

Các loại điện thế kích thích

B. THÍNH LỰC

- Kích thích tai với tiếng lách cách lập lại phát hiện điện thế

kích thích thính giác thân não được ghi lại ở đỉnh da đầu

- Một loạt điện thế ghi lại trong 10mili giây đầu sau kích

thích thính giác

- Lâm sàng chú ý trực tiếp vào sự hiện diện, thời điểm và

khoảng cách giữa các đỉnh trong 5 điện thế dương

1. -Các tiếng "clic" kéo dài 100 micro giây với tần số 500-4000Hz,

2. Khám từng tai một (bên đối diện phải bịt), điện cực được đặt ở đỉnh

đầu và dái tai.

(Bình thường có 7 sóng: I-ốc tai hạch gai, II-nhân ốc tai hành cầu não, III-

tổ hợp trám hành trên, IV-cung bên và các nhân, V-củ não sinh tư dưới, VI-

không ổn định thể gối trong, VII-không ổn định tia thính giác đồi thị võ não.

Khi kéo dài các khoảng là có tổn thương.)

Các loại điện thế kích thích

C. CẢM GIÁC BẢN THỂ

- Kích thích điện dây thần kinh ngoại biên ghi lại điện

thế kích thích cảm giác bản thể, ghi trên da đầu và ở

vùng lưng

- Hình dạng và thời điểm của đáp ứng tùy thuộc vào

sợi thần kinh bị kích thích

1. Kích thích bằng sốc điện 100-200 mili giây, tần số 3-5

sốc phút lên dây thần kinh quay ở cổ tay, ngón tay; thần kinh

hiển ngoài ở mắt cá, thần kinh chày sau cổ chân, thần kinh

trụ, thần kinh giữa

2. Đặt các điện cực ghi ở giữa trán, ở đốt cổ C2,C7, hố thượng

đòn. Ví dụ: kích thích dây thần kinh giữa: N9 đám rối, N13/14

tiếp nối tuỷ-hành tuỷ, N20 đồi thị võ não, D25 võ não.

Chỉ định sử dụng

1.Phát hiện các tổn thương trong bệnh xơ

cứng rải rác

- Phát hiện tổn thương hệ thần kinh trung ương

- Khi tổn thương lâm sàng chỉ một vị trí, ghi nhận

bất thường về điện sinh lý ở những vị trí khác

giúp xác định chẩn đoán

- Các ghi nhận từ điện thế kích thích giúp theo

dõi diễn tiến bệnh và đáp ứng điều trị

Chỉ định sử dụng

2. Phát hiện những rối loạn do tổn thương khác

của hệ thần kinh trung ương

Nhiều loại bất thường điện thế kích thích gặp trong:

- Thoái hóa tủy sống tiểu não

- Liệt co cứng gia đình

- Bệnh Lyme

- AIDS, giang mai

- Thiếu vitamin E hoặc B12

Chỉ định sử dụng

3. Đánh giá và theo dõi tiên lượng chấn thương

hệ thần kinh hoặc giảm oxy mô

- Tiên lượng hôn mê sau chấn thương hay sau

thiếu oxy mô( vắng mặt điện thế kích thích cảm

giác bản thể 2 bên tiên lượng xấu)

- Chẩn đoán chết não

- Chấn thương cột sống

Chỉ định sử dụng

3. Theo dõi trong phẫu thuật

- Ghi lại sự thống nhất chức năng thần kinh trong

quá trình giải phẫu, giúp phát hiện sớm suy giảm

chức năng não

- Giúp đổi ngược thao tác để ngăn ngừa hoặc giảm

bớt thiếu hụt thần kinh

Chỉ định sử dụng

4. Đánh giá khả năng nhìn hoặc nghe

- nghiên cứu điện thế kích thích BN không hợp

tác do tuổi hay rối loạn tâm thần

3. ĐIỆN CƠ VÀ DẪN TRUYỀN THẦN KINH

Giới thiệu

Phương pháp ghi điện cơ, còn gọi phương pháp

Chẩn đoán điện (electrodiagnosis), bao gồm

1) Đo dẫn truyền thần kinh (nerve conduction studies),

2) Điện cơ đồ (electromyography – EMG).

Ngoài ra, còn có một số kỹ thuật khác như: kích thích lặp

lại liên tiếp (repetitive stimulation), phản xạ nhắm mắt

(blink reflex), tetany test

Chỉ định

1. Xác định thiếu sót vận động do cơ hay do thần kinh,

2. Định khu tổn thương (thân, đám rối, rễ), biết được loaị tổn

thương (sợi vận động, cảm giác, sợi có myelin)

3. Nếu làm nhiều lần đánh giá được tiến triển và tiên lượng.

4. Kích thích lặp lại để đánh giá bệnh lý thần kinh cơ:

+ giảm dần biên độ trong nhược cơ,

+ tăng biên độ trong bệnh Lambert-Eaton

Điện cơ (EMG)

1. Đặt 2 kim điện cực, ghi lại hoạt động điện một

vùng riêng biệt của một cơ

2. Khảo sát điện thế hoạt động của cơ vân, đánh

giá chức năng các cơ vân và chức năng dẫn

truyền của dây thần kinh

Biên độ (1)

Thời khoảng (3)

(1)

(3)

Điện thế đơn vị vận động

MUAP

A. Hoạt động điện của cơ lúc nghỉ

1. Cơ nghỉ ngơi không có hoạt động

điện tự phát

2. Cơ bị bệnh hoạt động bất thường

xảy ra tự phát như: co giật sợi

cơ, điện thế co giật sợi cơ và các

sóng nhọn dương (phản ảnh tính dễ

phản ứng của sợi cơ điển hình khi cơ đã

cắt dây thần kinh)

3. Hiện diện không cố định(đôi khi

tìm thấy ở bệnh lý cơ như viêm

đa cơ

Hoạt động điện do đâm kim(Insertional activity)

Bệnh nhân thư giãn cơ, đâm điện cực kim xuyên

vào cơ, nhằm khảo sát các hoạt động điện do

kim đâm gây ra

+ Điện thế do đâm kim bị giảm mất trong cơn kịch phát

của bệnh liệt chu kỳ, hoặc khi kim điện cực di chuyển

trong tổ chức xơ sợi hoặc mỡ.

+ Điện thế do đâm kim tăng lên thường do mất phân bố

thần kinh (denervation), đôi khi cũng có trong các bệnh cơ

Hoạt động điện tự phát(spontaneous activity)

+ Để kim trong bắp cơ đang thư giãn hoàn toàn (không

co cơ), tìm các hoạt động điện tự phát của cơ đó nếu có.

+ Thường gồm điện thế co giật sợi cơ và sóng nhọn

dương,

Phản ảnh tình trạng mất phân bố thần kinh ở giai đoạn bán cấp của

bệnh lý thần kinh.

Có thể xuất hiện trong bệnh khớp thần kinh cơ, bệnh cơ nặng và

loạn trương lực cơ

Chia mức độ xuất hiện thành 4 độ:

(+1) tăng điện thế do đâm kim

(+2) có ở ít nhất là 2 vị trí được thăm dò trong bắp cơ đó

(+3) Bất kỳ tại vị trí nào của bắp cơ cũng có thể thấy các

điện thế tự phát

(+4) Các sóng điện thế tự phát rất nhiều, gần như tràn

ngập màn hình

Kết quả

+ Điện thế tự phát xuất hiện ở mức 2 (+), tức là có hiện

tượng mất phân bố (chi phối) thần kinh của cơ đó.

+ Liệt trung ương hoặc hoặc hysteria thì không có hoạt

động điện tự phát ở cơ bị liệt.

+ Nếu có điện thế tự phát trên bệnh nhân liệt trung

ương, thì cần nghi có tổn thương ngoại vi thứ phát.

Điện thế đâm kim

Điện thế tự phát

Biên độ và tần số ảnh hưởng vị trí đặt điện cực

B. Hoạt động thời kỳ co cơ tự ý

1. Sự co cơ nhẹ tự ý của một cơ hoạt hóa một số

đơn vị vận động

2. Khảo sát hình ảnh của từng đơn vị điện thế của

đơn vị vận động

3. Trong các bệnh thần kinh điện thế đơn vị vận

động thường có biên độ cao, thời khoảng rộng,

đa pha.

4. Trong bệnh lý cơ điện thế đơn vị vận động biên

độ thấp, thời khoảng hẹp, đa pha

Điện thế của đơn vị vận động(motor unit action potentials –MUP/MUAP

+ Tại mỗi một cơ, ghi nhận khoảng 20

MUAP, tính số trung bình của biên độ,

thời khoảng và số pha của MUAP chung

cho bắp cơ đó.

+ So sánh với tiêu chuẩn bình thường,

giúp chẩn đoán phân biệt yếu bại hoặc

teo cơ do bệnh cơ với căn nguyên thần

kinh, phân biệt giữa teo cơ do bệnh loạn

dưỡng cơ với teo cơ do bệnh xơ cột bên

teo cơ

(3) Thời khoảng

(1) Biên độ

Hình ảnh kết tập(recruitment pattern)

1. Bệnh nhân co cơ mạnh dần để

khảo sát hiện tượng kết tập của

các đơn vị vận động. Tiếp tục co

cơ tối đa để xem hình ảnh giao

thoa của các đơn vị vận động

2. Bệnh lý thần kinh có hiện tượng

kết tập muộn, giao thoa không

hoàn toàn hoặc không có

3. Bệnh cơ hiện tượng kết tập sớm

và giao thoa hoàn toànKết tập giao thoa

Các cơ khảo sát

1. Cơ delta

2. Cơ gian cốt mu tay I

3. Cơ thẳng đùi (cơ 4 đầu đùi)

4. Cơ chày trước 2 bên

Điện thế đâm kim

Điện thế tự phát

Điện thế đơn vị vận động

Hình ảnh kết tập

Có hay không bệnh

thần kinh cơ

Điện thế tự

phát + Đơn vị

vận độngTk hay

cơ?

Khảo sát dẫn truyền thần kinh

A. Khảo sát dẫn truyền thầnkinh vận động

1. Ghi lại đáp ứng điện của cơ khi kích thích thần kinh vận

động tại 2 hay nhiều điểm dọc theo đường đi. Xác định

tốc độ dẫn truyền

2. Các thông số: thời gian tiềm vận động ngoại vi, tốc độ

dẫn truyền, biên độ và các thời khoảng của điện thế

hoạt động cơ toàn phần

Thời gian tiềm vận động ngoại vi và tốc độ

dẫn truyền vận động: (Distal Motor Latency

– DML & Motor Conduction Velocity – MCV)

+ Điện thế hoạt động cơ toàn phần (Compound Muscle

Action Potential – CMAP).

+ Tốc độ dẫn truyền vận động (Motor Conduction Velocity –

MCV).

+ Thời gian tính từ khi kích thích dây thần kinh đến khởi điểm

của CMAP, được gọi là thời gian tiềm vận động (motor

latency).

+ Khi kích thích thân dây thần kinh tại điểm ngoại vi của nó

(dây giữa và trụ tại cổ tay, dây chày ở ngay sau mắt cá trong,

dây mác ở cổ chân) thì ta có được thời gian tiềm vận động

ngoại vi (Distal Motor Latency – DML), tính bằng ms.

B.Khảo sát về dẫn truyềnthần kinh cảm giác

1. Tốc độ dẫn truyền và biên độ điện thế hoạt động

các sợi cảm giác:

Kích thích tại một điểm và đáp ứng được ghi lại tại

điểm khác dọc đường đi của sợi thần kinh

+ Sóng ghi được khi kích thích dây thần kinh cảm giác,

gọi là điện thế hoạt động của dây thần kinh cảm giác

(sensory nerve action potential – SNAP).

+ Thời gian tiềm cảm giác là thời gian tính từ lúc kích

thích điện cho tới lúc thu được sóng đáp ứng

2. Phương pháp thuận và ngược chiều:

- Thuận chiều: điện cực kích thích đặt ở da, điện cực

đáp ứng đặt trên dây thần kinh

- Ngược chiều: điện cực ghi đáp ứng đặt vùng da được

chi phối cảm giác

3. Các thông số:

- thời gian tiềm,

- vận tốc dẫn truyền,

- biên độ điện thế hoạt động.

C. Khảo sát sóng F

Sóng M:

Đáp ứng vận động muộn xảy ra sau

điện thế hoạt động cơ toàn phần

Sóng F:

Do sự phóng điện ngược lại khi

điện thế kích thích được dẫn truyền

hướng tâm theo sợi alpha gây đáp

ứng co cơ muộn

(Gọi là sóng F vì thoạt đầu người ta phát

hiện nó ở chân (F: foot), về sau thấy cũng

có sóng này ở tay)

Sóng F, thời gian tiềm vàtần số

+ Sóng F phản ảnh sự toàn vẹn từ vị trí kích thích đến thân

tế bào thần kinh vận động (đoạn gốc, đám rối, rễ thần kinh)

+ Sóng F cũng để khảo sát gián tiếp tốc độ dẫn truyền vận

động

+Hội chứng Guillain-Barré: trong giai đoạn sớm, thời gian

tiềm sóng F đã có thể kéo dài, hoặc mất hẳn sóng F.

+ Trong bệnh neuron vận động, tần số sóng F suy giảm,

sóng F trở nên đơn điệu về hình dạng.

D. Phản xạ H: (H-reflex)

+ Phản xạ H do P.Hoffmann

phát hiện .

+ Phản xạ này ghi được ở tất

cả các bắp cơ của trẻ em.

+ Nhưng ở người lớn phản xạ

này mất dần và thường chỉ còn

ghi được ở cơ sinh đôi cẳng

chân, cơ dép, cơ gấp cổ tay

quay

Phản xạ H tại cơ dép, với kích thích cường độ thấp, ta thấy đáp ứng co cơ trực

tiếp (sóng đi trước) có biên độ rất thấp và phản xạ H có biên độ cao hơn

+ Mất phản xạ H là 1 dấu hiệu sớm nhất để chẩn đoán hội

chứng Guilain – Barré.

+ Phản xạ H trong một số bệnh lý thần kinh trung ương

như: bệnh Parkinson, loạn trương lực (dystonia), chấn

thương tủy sống

+ Các đáp ứng muộn (sóng F và phản xạ H) rất có ích lợi

cho nghiên cứu dẫn truyền thần kinh ở trẻ nhỏ, việc đo

lường khoảng cách để tính tốc độ (MCV và SCV) khó khăn

và dễ sai số.

It's called F wave because it was initially recorded in the foot muscles

The H-reflex (or Hoffmann's reflex) is a reflectory reaction of muscles

after electrical stimulation of sensory fibers

Phân tích kết quả

1. Bệnh hủy myelin: thời gian tiềm VĐ ngoại vi dài hơn BT,

tốc độ dẫn truyền giảm , biên độ và thời khoảng của

điện thế hoạt động cơ toàn phần BT

2. Tổn thương sợi trục: thời gian tiềm VĐ ngoại vi, tốc độ

dẫn truyền bình thường, biên độ của điện thế hoạt

động cơ toàn phần giảm và thời khoảng kéo dài

3. Dây TK tổn thương myelin từng đoạn ghi nhận hiện

tượng phát tán theo thời gian ( điện thế hoạt động cơ toàn

phần có biên độ giảm dần và thời khoảng dài ra)

Nghiệm pháp kích thích lập lại

1. Dùng trong chẩn đoán rối loạn dẫn truyền qua khớp

thần kinh cơ( bệnh nhược cơ, hội chứng nhược cơ

Lambert-Eaton, bệnh ngộ độc thịt (botulism).

2. Thực hiện chuỗi 10 kích thích lập lại liên tiếp tần số 3Hz,

nếu biên độ co cơ đáp ứng giảm trên 10% ở ít nhất 2 cơ

bắp, chắc chắn bị nhược cơ

Nghiệm pháp kích thích lập lại

3. Thực hiện chuỗi 30 kích thích 50 Hz lập lại, lúc đầu có

hiện tượng suy giảm nhưng sau đó các biên độ co cơ

tăng lên, hiện tượng tăng cường hay đáp ứng tăng, nếu

về sau cao hơn ban đầu 200% chẩn đoán hội chứng

Lambert-Eaton.

QUES…????

Câu hỏi..???