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Chap itre II. Spondylarthropathies Cas clinique 3. Cas clinique 3 - Spondylarthrites : quels sont les facteurs pronostiques de progression structurale ?. - PowerPoint PPT Presentation
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Chapitre II.Spondylarthropathies
Cas clinique 3
La Lettre du Rhumatologue
Cas clinique 3 - Spondylarthrites : quels sont les facteurs pronostiques de progression structurale ?
De retour de la Water Tower de Chicago où il s’est ruiné pour des vêtements hors de prix dans un magasin faisant aussi discothèque et parfumerie à ciel ouvert, un de vos rares collègues peu assidu vous demande ce que vous avez retenu de nouveau lors de la session portant sur les spondylarthropathies.
Vous lui parlez alors des facteurs pronostiques de progression structurale dans la SA. Vous lui dites que :
1. Les syndesmophytes n’apparaissent que dans des coins vertébraux qui montraient des signaux inflammatoires à l’IRM
2. Les lésions de métaplasie graisseuse des coins vertébraux à l’IRM favorisent l’apparition de syndesmophytes
3. Toute lésion inflammatoire à l’IRM se solde par l’apparition d’un syndesmophyte 2 ans plus tard
4. La majorité des syndesmophytes apparaît dans des coins vertébraux où il n’y avait aucune lésion préalable visible à l’IRM
ACR 2011
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La Lettre du Rhumatologue
Cas clinique 3 - Spondylarthrites : quels sont les facteurs pronostiques de progression structurale ?
1. Les syndesmophytes n’apparaissent que dans des coins vertébraux qui montraient des signaux inflammatoires à l’IRM
2. Les lésions de métaplasie graisseuse des coins vertébraux à l’IRM favorisent l’apparition de syndesmophytes
3. Toute lésion inflammatoire à l’IRM se solde par l’apparition d’un syndesmophyte 2 ans plus tard
4. La majorité des syndesmophytes apparaît dans des coins vertébraux où il n’y avait aucune lésion préalable visible à l’IRM
ACR 2011
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De retour de la Water Tower de Chicago où il s’est ruiné pour des vêtements hors de prix dans un magasin faisant aussi discothèque et parfumerie à ciel ouvert, un de vos rares collègues peu assidu vous demande ce que vous avez retenu de nouveau lors de la session portant sur les spondylarthropathies.
Vous lui parlez alors des facteurs pronostiques de progression structurale dans la SA. Vous lui dites que :
La Lettre du Rhumatologue
Facteurs pronostiques de progression structurale : les lésions IRM (1) 4
ACR 2011 - D’après Maksymowych (778)
STIR
Lésions inflammatoires (A : inflammation
B : graisse entourée d’inflammation)
T1
Lésions graisseuses
T12Type A
Type B
Objectif : étudier quel type de lésion IRM est associée à la formation de syndesmophytes
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La Lettre du Rhumatologue
Facteurs pronostiques de progression structurale : les lésions IRM (2) 5
Les seules lésions IRM associées à la formation osseuse sont celles de métaplasie graisseuse
Le type B pourrait correspondre à l’étape intermédiaire entre inflammationet involution graisseuse
Paramètres à l’inclusion OR IC95 pLésions IRM type A 1,54 0,68-3,49 0,30
Lésions IRM type B 2,17 0,64-7,40 0,21
Lésions IRM graisseuses 3,98 1,74-9,08 0,001
Risque de progression structurale à 2 ans en fonction des lésions initiales
ACR 2011 - D’après Maksymowych (778)
Analyse ancillaire des données d’un essai contrôlé et randomisé comparant ADA et placebo chez 76 SA, avec radiographies et IRM à l’inclusion et à 2 ans
À l’inclusion− Âge : 41 ans ; hommes : 78 % ; durée de la maladie : 13 ans ; BASDAI : 6,3 ;
CRP : 2 mg/l− Pas de différence significative entre les groupes ADA (n = 38) et placebo (n = 44)
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La Lettre du Rhumatologue
Cas clinique 3 - Spondylarthrites : quels sont les facteurs pronostiques de progression structurale ?
Alors que votre collègue s’apprête à participer à la course ACR 5K, il vous demande des AINS, car il souffre d’une tendinite des adducteurs depuis une promenade nocturne sous la pluie pour admirer le Chicago Board of Trade.
Vous en venez à discuter de l’influence des AINS sur la progression structurale des SA. Vous lui affirmez que :
1. Le score radiologique mSASSS permet d’évaluer objectivement la progression structurale des SA
2. La prise d’AINS à dose élevée préviendrait l’évolution structurale des SA avérées
3. La présence de syndesmophytes est prédictive d’une progression structurale plus sévère
4. Un taux initial élevé de CRP avant traitement est significativement associé à une progression structurale plus marquée des SA axiales
ACR 2011
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La Lettre du Rhumatologue
Cas clinique 3 - Spondylarthrites : quels sont les facteurs pronostiques de progression structurale ?
1. Le score radiologique mSASSS permet d’évaluer objectivement la progression structurale des SA
2. La prise d’AINS à dose élevée préviendrait l’évolution structurale des SA avérées
3. La présence de syndesmophytes est prédictive d’une progression structurale plus sévère
4. Un taux initial élevé de CRP avant traitement est significativement associé à une progression structurale plus marquée des SA axiales
ACR 2011
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Alors que votre collègue s’apprête à participer à la course ACR 5K, il vous demande des AINS, car il souffre d’une tendinite des adducteurs depuis une promenade nocturne sous la pluie pour admirer le Chicago Board of Trade.
Vous en venez à discuter de l’influence des AINS sur la progression structurale des SA. Vous lui affirmez que :
La Lettre du Rhumatologue
Facteurs pronostiques de progression structurale : les AINS (1) 8
Suivi de 40 SA traitées par anti-TNF pendant 2 ans- 20 patients ont continué à prendre des AINS - 20 patients ont arrêté leurs AINS
La décision de poursuivre ou non les AINS était prise conjointement par le patient et le médecin en fonction des symptômes
ACR 2011 - D’après Haroon (1303)
À l’inclusionAnti-TNF
(n = 20)
Anti-TNF + AINS
(n = 20)p
Âge de début de la maladie (an) 21 19 NS
BASDAI 2,6 3,9 0,05
BASFI 2,1 3,5 NS
mSASSS 12,4 13,4 NS
CRP (mg/l) 4,2 10,4 NS
Moindre progression structurale sous AINS de SA axiales, mais non significative dans un échantillon de petite taille
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Anti-TNFAnti-TNF + AINS
p = 0,08
0,2 + 3,4
3,1 + 2,7
Variation du mSASSS à 2 ans
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La Lettre du Rhumatologue
Facteurs pronostiques de progression structurale : les AINS (2)
164 SpA (GESPIC) avec radiographies à J0 et à M24- 88 SA (critères de New York modifiés), évoluant depuis moins de 10 ans- 76 SpA sans sacro-iliite radiographique (SpA non-Rx) axiale
(critères ESSG), évoluant depuis moins de 5 ans
Étude de la corrélation entre l’atteinte structurale évaluée par score mSASSS (0-72) et la consommation quotidienne d’AINS évaluée par l’indice de l’ASAS (0-100)
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ACR 2011 - D’après Poddubnyy (2486B)
Nombre de jours total sur la période considérée
=Score
d’équivalenceAINS
Nombre de jours deprise d’AINS sur lapériode considéréeIndice de
prise d’AINS x
Nombre de joursde prise d’AINS
par semaine xII –
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La Lettre du Rhumatologue
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Progression radiographique selon la prise d’AINS (score mSASSS > 2 à 2 ans)
SpA axiale non Rx SA
10,5 % (n = 6)
5,3 % (n = 1)
0
5
10
15
20
25
Dose faible AINS(< 50)n = 57
Dose élevée AINS(> 50)n = 19
Pou
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tage
21,9 % (n = 14)
8,3 % (n = 2)
0
5
10
15
20
25
Dose faible AINS(< 50)n = 64
Dose élevée AINS(> 50)n = 24
Pou
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tage
Facteurs pronostiques de progression structurale : les AINS (3)
ACR 2011 - D’après Poddubnyy (2486B)
Paramètres à l’inclusion SpA non-Rx SA
Indice AINS ≥ 50 BASDAI 5,0 + 1,9* 4,7 + 2,1*
mSASSS 1,6 + 4,0 6,7 + 7,7
Indice AINS < 50BASDAI 3,8 + 1,8 3,5 + 2,1
mSASSS 2,6 + 4,8 5,7 + 11,6* p < 0,05
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La Lettre du Rhumatologue
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Facteurs pronostiques de progression structurale : les AINS (4)
Paramètres à l’inclusionSpA non Rx (n = 76) SA (n = 88)
OR (IC95) p OR (IC95) p
Dose d’AINS(indice ≥ 50 versus < 50) 0,60 (0,06-6,61) 0,679 0,15 (0,02-0,96) 0,045
Syndesmophytes(présents versus absents) 15,4 (2,59-91,7) 0,003 6,80 (1,78-25,95) 0,005
CRP (> 6 versus < 6 mg/l) 0,37 (0,03-4,36) 0,432 1,34 (0,37-4,93) 0,656
Fumeur (actif versus non actif) 1,01 (0,14-7,26) 0,989 3,45 (0,97-12,23) 0,055
Paramètres associés à une progression du score mSASSS > 2 à 2 ans (analyse multivariée)
ACR 2011 - D’après Poddubnyy (2486B)
La prise d’AINS à dose élevée ‒ prise quotidienne en continu d’au moins 50 % de la dose maximale recommandée ‒ préviendrait l’évolution structurale de la SA
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La Lettre du Rhumatologue
Cas clinique 3 - Spondylarthrites : quels sont les facteurs pronostiques de progression structurale ?
Vous vous dirigez alors vers la Tribune Tower pour admirer son magnifique style néogothique et vous arrivez aux pieds de la statue géante de Marylin dont l’expression éveille en vous…une grande émotion !
Et justement, la cohorte française évaluant le devenir des spondylarthropathies indifférenciées récentes (DESIR) est l’une de celles qui a permis d’apprécier l’influence de différents facteurs sur l’existence de lésions structurales. Ainsi, il a été montré que :
1. Le tabac est significativement associé à une inflammation IRM plus importante
2. La consommation excessive de la spécialité locale deep dish pizza entraîne l’apparition rapide de syndesmophytes
3. Il n’y a pas de relation entre tabagisme et progression structurale axiale4. Un modèle de matrice prédictive de progression structurale incluant tabac,
CRP et présence de syndesmophytes permet de prédire la progression structurale axiale
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La Lettre du Rhumatologue
Cas clinique 3 - Spondylarthrites : quels sont les facteurs pronostiques de progression structurale ?
1. Le tabac est significativement associé à une inflammation IRM plus importante
2. La consommation excessive de la spécialité locale deep dish pizza entraîne l’apparition rapide de syndesmophytes
3. Il n’y a pas de relation entre tabagisme et progression structurale axiale4. Un modèle de matrice prédictive de progression structurale incluant
tabac, CRP et présence de syndesmophytes permet de prédire la progression structurale axiale
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Vous vous dirigez alors vers la Tribune Tower pour admirer son magnifique style néogothique et vous arrivez aux pieds de la statue géante de Marylin dont l’expression éveille en vous…une grande émotion !
Et justement, la cohorte française évaluant le devenir des spondylarthropathies indifférenciées récentes (DESIR) est l’une de celles qui a permis d’apprécier l’influence de différents facteurs sur l’existence de lésions structurales. Ainsi, il a été montré que :
La Lettre du Rhumatologue
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Étude de l’effet potentiel de la consommation de tabac pour des SpA de la cohorte DESIR (n = 664)
37 % des patients étaient fumeurs Analyse multivariée incluant les paramètres significatifs dans l’analyse univariée
Facteurs pronostiques de progression structurale : le tabac (1)
ACR 2011 - D’après Machado (1650)
Coefficient de régression (IC95) p
ASDAS-CRP 0,20 (0,02-0,38) 0,03
BASDAI 0,50 (0,17-0,83) 0,003
SF-36 (composante physique) -4,89 (-7,24 ; -2,54) < 0,001
Inflammation IRM (rachis et SI) 1,91 (1,34-2,72) < 0,001
mSASSS 0,54 (0,05-1,03) 0,03
Le tabac a un effet péjoratif indépendant sur les principaux critères d’évaluation cliniques et structuraux de la spondylarthrite axiale
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La Lettre du Rhumatologue
Facteurs pronostiques de progression structurale : le tabac (2)15
210 SpA de la cohorte GESPIC− 115 SA (critères de New York modifiés et durée de la maladie < 10 ans)− 95 SpA non-Rx (critères ESSG et durée de la maladie < 5 ans)
Patients (%) avec progression radiographique ≥ 2 points mSASSS à 2 ans− SA : 20,0 % versus SpA non-Rx : 7,4 %
Étude des paramètres associés à la progression radiographique (analyse multivariée)
ACR 2011 - D’après Poddubnyy (777)
Paramètres à l’inclusion OR (IC95) p
SA versus SpA non-Rx 1,6 (0,6-4,6) 0,358
Syndesmophytes (présents versus absents) 4,8 (2,0-11,7) 0,001
CRP pendant 2 ans (> 6 mg/l versus < 6 mg/l) 2,5 (1,0-6,2) 0,047
Fumeur (actif versus non actif) 2,4 (1,0-5,8) 0,048
Sexe (homme versus femme) 1,0 (0,4-2,6) 0,980
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La Lettre du Rhumatologue
Facteurs pronostiques de progression structurale : le tabac (3)16
ACR 2011 - D’après Poddubnyy (777)
Modèle de matrice incluant le tabac pour prédire la progression
structurale axiale
Le tabac apparaît comme un facteur de sévérité symptomatique et structurale de la SA, avec un effet dose-dépendant
40 %(n = 6)
55 %(n = 11)
19 %(n = 16)
33 %(n = 15)
7 %(n = 31)
20 %(n = 15)
4 %(n = 71)
13 %(n = 45)
Syn
desm
ophy
tes
prés
ents
Syn
desm
ophy
tes
abse
nts
Taux de progression< 10 % 11-25 %
26-50 % > 50 %
CRP élevée
CRP normale
Non-fumeurs Fumeurs
2
1
3
0Non-
fumeurs(n = 139)
Fumeurs < 10cigarettes/j
(n = 43)
Fumeurs > 10cigarettes/j
(n = 28)
0,52 + 1,72 0,48 + 1,48
2,20 + 4,62
p = 0,001
mS
AS
SS
p = 0,006
CRP élevée
CRP normale
Relation dose-dépendante entre tabagisme et progression structurale axiale
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La Lettre du Rhumatologue
1. Leur taux de maintien thérapeutique n’est pas modifié en cas d’association concomitante d’un DMARD
2. Leur taux de maintien thérapeutique est significativement amélioré par l’association à un DMARD dans le rhumatisme psoriasique
3. Leur association à un DMARD permet d’obtenir une meilleure réponse clinique 4. Le type d’anti-TNF (récepteur soluble ou anticorps monoclonal) n’influence pas
la durée de maintien thérapeutique
Chicago est également célèbre pour son équipe de basket, les fameux Bulls ! Malheureusement du fait du lock-out, votre billet pour le United Center ne vous sert qu’à contempler 21 700 sièges vides…
Cependant, en apprenant que vous êtes rhumatologue, le gardien du stade atteint d’une spondylarthropathie et traité par anti-TNF, vous demande s’il doit continuer à prendre un DMARD alors qu’il est très bien soulagé depuis 1 an.
Concernant les traitements par anti-TNF, vous lui répondez que…
Cas clinique 3 - Spondylarthrites : quels sont les facteurs pronostiques de progression structurale ?
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La Lettre du Rhumatologue
Cas clinique 3 - Spondylarthrites : quels sont les facteurs pronostiques de progression structurale ?
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1. Leur taux de maintien thérapeutique n’est pas modifié en cas d’association concomitante d’un DMARD
2. Leur taux de maintien thérapeutique est significativement amélioré par l’association à un DMARD dans le rhumatisme psoriasique
3. Leur association à un DMARD permet d’obtenir une meilleure réponse clinique 4. Le type d’anti-TNF (récepteur soluble ou anticorps monoclonal)
n’influence pas la durée de maintien thérapeutique
Chicago est également célèbre pour son équipe de basket, les fameux Bulls ! Malheureusement du fait du lock-out, votre billet pour le United Center ne vous sert qu’à contempler 21 700 sièges vides…
Cependant, en apprenant que vous êtes rhumatologue, le gardien du stade atteint d’une spondylarthropathie et traité par anti-TNF, vous demande s’il doit continuer à prendre un DMARD alors qu’il est très bien soulagé depuis 1 an.
Concernant les traitements par anti-TNF, vous lui répondez que…
La Lettre du Rhumatologue
Association DMARD et anti-TNF dans les SpA (1)
Objectif : évaluer l’impact de l’association DMARD + anti-TNF sur le taux du maintien thérapeutique dans la SA
Analyse des données des 1 630 patients du registre SCQM-SpA traités avec au moins un anti-TNF : 1 060 SA, 535 Rh Pso et 35 SpA indifférenciées
Résultats- ADA : 37,3 % ; ETN : 33,7 % ; IFX : 29,1 % - 31,1 % en association à un DMARD : MTX : 72 % ; SSZ : 21 % ; LEF : 14 % - Durée moyenne de suivi : 4,4 ans
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ACR 2011 - D’après Nissen (2637)
Paramètres à l’inclusionMonothérapie
(n = 1 123)Association
(n = 507)p
Âge (ans) 43,2 45,9 < 0,0001
HLA-B27 + (%) 65,9 52,4 < 0,0001
SpA axiale (%) 73,7 45,8 < 0,0001
Rh Pso (%) 24,9 50,3 < 0,0001
SpA indifférenciées (%) 1,4 3,9 0,001
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La Lettre du Rhumatologue
Association DMARD et anti-TNF dans les SpA (2)20
ACR 2011 - D’après Nissen (2637)
Les différents paramètres suivants n’avaient pas d’influence sur le taux de maintien thérapeutique :− Manifestations de SpA (axial versus périphérique et mixte versus axial)− Diagnostic (SpA axiale versus Rh Pso)− Anti-TNF (ADA versus IFX et ETN versus IFX)
L’association d’un DMARD ne permet pas de maintenir plus longtemps les anti-TNF dans les SpA
00 1 2 3 4 5
Anti-TNF + DMARD
Anti-TNF en monothérapie
0,2
0,4
0,6
0,8
1
p = 0,50
Années
Mai
ntie
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HR = 1,06IC95 : 0,90-1,24
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