CHAPTER 2TRANSLATE OFWILLIAM GYNECOLOGY

TEKNIK YANG DIGUNAKAN UNTUK PENCITRAAN DALAM GINEKOLOGI : PENDAHULUANSetelah Beberapa dekade yang lalu, banyak teknik tingkat lanjut yang sekarang dapat digunakan untuk menghasilkan pencitraan yang baik dari struktur pelvis wanita. Evolusi dari sonografi yang digunakan pada hampir semua yang equivalent dengan hal ini dalam obstetri. Radiografi dan contrast hysterosalpingography (HSG) mempunyai semua nya tapi sekarang telah digantikan oleh CT scan dengan resolusi pada organ pelvis yang sangat baik. Sebagai tambahan, MRI sekarang tersedia di hampir seluruh pusat kesehatan dan menambah dimensi baru untuk pencitraan daerah pelvis.SONOGRAFIFisikPada sonografi, gambarnya dapat dilihat pada sebuah layar yang merupakan hasil produksi dari gelombang bunyi yang dipantulkan kembali dari struktur yang akan diperiksa tersebut. Sekarang alternatifnya diaplikasikan pada sebuah transduser yang mengandung kristal piezoelektrik, yang mengubah energi listrik menjadi energi gelombang suara berfrekuensi tinggi. Sebuah gel water-soluble dioleskan pada kulit yang bertindak sebagai agent penghubung dengan transduser.Gelombang suara bergerak melalui jaringan, melewati bagian dari jaringan dengan ketebalan berbeda, dan dipantulkan kembali ke transduser.Lalu setelah diubah kembali menjadi energi listrik, mereka dapat dilihat pada layar. Material yang padat seperti tulang , atau material sintetis seperti intrauterine devices, memproduksi gelombang pantul dengan kecepatan tinggi, yang disebut echo, dan terlihat di layar berwarna putih. Material seperti itu digambarkan sebagai echogenic. Sebaliknya , cairan adalah anechoic, menghasilkan gelombang pantul yang lemah, dan terlihat hitam pada layar. Gambar- gambar itu dihasilkan sangat cepat lebih dari 40 frames/ detik dan gambar tersebut terlihat bergerak seperti keadaan sebenarnya pada layar .unningham 2005b)Pantulan dari suara paling besar saat ada banyak perbedaan antara impedansi akustik dari dua struktur, yang menjelaskan kenapa kista sangat baik digambarkan dengan sonografi. Echo yang kuat diproduksi dari dinding kista tapi tidak ada echo yang berasal dari cairan di dalam kista. Sejalan dengan banyaknya suara yang mengenai kista, lebih banyak echo dihasilkan dari area dibalik kista, yang dikenal sebagai through-transmission or acoustic enhancement (gambar 2-1)Sebaliknya dengan struktur terkalsifikasi, ada reduksi pada suara yang bergerak lewat, yang menyebabkan ikatan dari reduksi echo lebih jauh, dikenal sebagai acoustic shadowing (gambar 2-2) (Armstrong 2001)Gambar 2-1Gambar 2-2Teknik Pemeriksaan Pedoman dari pemeriksaan sonografi pelvis wanita telah dibangun oleh American Institute of Ultrasound in Medicine (2005). Hal ini dikembangkan untuk melayani sebagai standard of quality assurance untuk perawatan pasien dan untuk menawarkan bimbingan untuk para praktisi yang menggunakan sonografi. Pedoman yang mendeskripsikan alat- alat dan dokumentasi bisa dilihat pada http://www.alum.org/publications/clinical/pelvis.pdfSemua probe harus dibersihkan setelah pemeriksaan, dan probe vaginal harus dilapisi dengan kondom pelindung sebelum dimasukkan. Seorang perawat wanita harus selalu mendampingi pasien selama dilakukan Transvaginal Sonography (TVS). Pedomannya menggambarkan pemeriksaan yang dilakukan untuk tiap organ dan regio anatomis dalam pelvis wanita. Sebagai contoh dalam mengevaluasi uterus, hal- hal tersebut harus didokumentasikan: ukuran uterus, bentukan orientasi; dan deskripsi dari endometrium, myometrium dan seviks. Data permanendari pemeriksaan dan interpretasinya harus dilabeli dengan baik dan ditempatkan pada catatan medik. Salinannya juga disimpan oleh fasilitas yang melakukan studi.TRANSABDOMINAL SONOGRAFIBerbagai teknik pemeriksaan bisa digunakan untuk pengkajian sonografi dari pelvis wanita. Pada wanita yang tidak hamil, evaluasi transabdominal, memakai sebuah transduser curved-array 3 sampai 5 mHz, masih dipertimbangkan pendekatan pertamanya karena ia menawarkan identifikasi global dari seluruh organ pelvis dan hubungan spesial mereka satu dengan yang lainnya (American Institute of Ultrasound in Medicine,2005). Kandung kemih yang penuh biasanya diperlukan untuk pencitraan yang adekuat, karena ia menekan uterus keatas dari belakang simfisis pubis dan mengeluarkan usus halus dari area yang ditangkap. Lebih jauh lagi, kandung kemih berperan sebagai jendela kustik untuk memperbaiki transmisi dari gelombang suara. Pada pasien dengan lesi yang luas atau massa yang terletak superior dari kandung kemih, hanya foto panoramik yang disediakan oleh sonografi transabdominal yang dapat melengkapi evaluasi dari proses penyakit (Fleischer,1997a). Hal yang masih ada, evaluasi dari kavitas endometrium bisa menimbulkan masalah dengan pendekatan transabdominal, seringkali memerlukan kegunaan dari teknik transvaginal.TRANSVAGINAL SONOGRAFIModalitas ini menggunakan transduser dengan frekuensi yang lebih tinggi (5 sampai 10 mHz), dimana terjadi peningkatan sensitivitas dan resolusi spasial dari imagenya. Probe diposisikan pada forniks vagina, lalu transduser didekatkan pada daerah yang akan diperiksa, dan terdapat sedikit gelombang atenuasi pada jaringan lunak superfisial. Berlawanan dengan pencitraan transabdominal, kandung kemih dikosongkan untuk menghasilkan study transvaginal.PENCITRAAN HARMONIKModifikasi terkini dari sonografi didesain untuk memperbaiki visualisasi dari jaringan dengan mengurangi artifak, biasanya yang berasal dari struktur superfisial seperti jaringan lemak, dengan menggunakan harmonisasi dari gelombang ultrasound transmisi. (Armstrong,2001)TERAPI ULTRASOUND TERFOKUSEnergi ultrasound selama pencitraan konvensional menyebar tidak berbahaya melewati jaringan dengan sejumlah kecil energi yang diserap. Energi ini disimpan dalam bentuk panas tetapi ia ditawarkan dengan efek pendingin dari perfusi dan konduksi. Tidak ada efek yang berbahaya yang dicatat pada intensitas yang digunakan untuk kepentingan diagnostik. (American Institute of Ultrasound in Medicine,1991).Jika, bagaimanapun, gelombang ultrasound membawa energi dengan jumlah tinggi dan ia dibawa pada fokus yang kecil, energi yang dibawa dengan gelombang tersebut secara cepat diubah ke dalam bentuk panas dengan kenaikan temperatur (ter Haar,1999). Saat temperatur titik target meningkat lebih tinggi dari 55C, protein terdenaturasi, kematian sel terjadi, dan nekrosis koagulativa terjadi (Lele,1977). Sebaliknya, jaringan sekitar menjadi hangat, tetapi tidak pada temperatur yang mematikan. Teknik ini bisa digunakan pada pengobatan leimyoma dan didiskusikan nanti pada bagian iniTEKNOLOGI DOPPLERModalitas ini dapat dilakukan dengan entah transabdominal atau transvaginal sonografi untuk menentukan aliran darah yang melewati organ-organ pelvis. Parameter Doppler, indeks resistive dan indeks pulsatility biasanya dihitung. Hal ini menggambarkan impedansi dari aliran darah dalam dan ke organ yang akan dperiksa.Aplikasi dari Color Doppler dalam ginekologi termasuk evaluasi dari massa ovarium untuk torsi atau keganasan, memperbaiki deteksi dari vaskularitas extrauterine yang berhubungan dengan kehamilan ektopik, dan penilaian dari perfusi uterus pada pasien dengan leiomyoma dan kelainan edometrium.Sonografi saline-InfusionJuga disebut sonohysterography, saline-infusion sonography (SIS) telah dikembangkan untuk mendapatkan hasil yang lebih detail dari kavitas endometrium (Hill,1997), Setelah voiding, wanita menjalani evaluasi sonografi transvaginal secara komprehensif. Sebuah spekulum vagina lalu dimasukkan dan vagina dan serviks dioles dengan cairan antiseptik, dan kateter yang telah dicelupkan dalam saline steril dimasukkan ke kanalis servikalis dan melalui os internal.Kami tidak menggunakan tenakulum secara rutin pada prosedur ini. Menyentuh fundus uteri saat memasukkan kateter harus dihindari, karena hal tersebut dapat menyebabkan nyeri atao respon vasovagal. Hal itu juga dapat menyebabkan positif palsu. Spekulumnya secara hati-hati diambil untuk mencegah kateter ikut terbawa keluar, probe transvaginal dimasukkan lagi, dan saline steril diinjeksikan melewati kateter sampai titik pasien masih dapat menoleransi. Biasanya tidak lebih dari 10 sampai 20 mL diperlukan untuk mencapai lumen endometrium.(Gambar 2-3). Selama waktu tersebut, kavitas diobservasi dengan sonografi transvaginal. Sonografer melakukan scan pada bidang longitudinal, menggambarkan dari kornu satu ke kornu yang lain, dan pada bidang transversal deri fundus menuju serviks. Beberapa ketidakrataan dari permukaan endometrium secara baik di delineated dengan kontras hipoekoik dari saline. Pada akhir prosedur, kateter diambil dengan visualisasi sonografik sehingga isthmus uteri dan kanal endocervikbisa dievaluasi. Rata- rata selama 5 sampai 10 menit.Gambar 2-3Ada banyak sistem kateter yang berbeda, termasuk sistem rigid dan kateter yang fleksibel dengan atau tanpa balon. Dengan menggunakan perangkat kateter balon histerosalpingografi (HSG) 7F (Cooper Surgical, Trumball, CT) dan diketahui mudah dalam pemasangannya dan ditoleransi baik (gambar 2-4). Beberapa solusi penggelembungan telah diketahui, termasuk dengan menggunakan salin, cairan ringer laktat, dan glisin 1,5%. Salin steril relatif murah dan memperikan hasil pencitraan yang sangat baik.Pada wanita pre-menopause, SIS paling baik dilakukan dalam jangka waktu 10 hari pertama dari siklus menstruasi, dan optimal pada hari ke-4, 5, atau 6 siklus saat lapisan endometrium paling tipis. Waktu ini dianjurkan unuk menghindari penerimaan interpretasi yang salah antara bekuan darah menstruasi dengan kelainan pada intrauterin atau sebaliknya, untuk menghindari gambaran kabur akibat tertutup oleh pertumbuhan endometrium yang tebal (Hill, 1997). Juga waktu tersebut biasanya merupakan waktu sebelum kehamilan. Untuk wanita post-menopause, waktu pelaksanaan prosedur tidak tergantung dari siklus.SIS memiliki komplikasi minimal, dan risiko infeksi yang kurang dari 1% (Bonnamy, 2002). Antibiotik profilaksis paling direkomendasikan untuk wanita dengan riwayat penyakit inflamasi pelvis dan pada wanita yang memerlukan profilaksis endokarditis bakterialis. Kami juga secara rutin memberi dosis tunggal doksisiklin, 200 mg per-oral, setelah pelaksanaan SIS pada wanita dengan diabetes. Walaupun tidak terbukti, kami juga memilih untuk memberikan profilaksis pada pasien infertil, karena adanya risiko kerusakan tuba yang bermakna yang berhubungan dengan infeksi pelvis. Rasa nyeri hanya minimal. Selama SIS, pada wanita yang menjalani ligasi tuba sebelumnya akan merasakan ketidaknyamanan, karena cairan tidak dapat mengalir melalui tuba. Obat anti inflamasi non steroid yang diberikan 30 menit sebelum prosedur dilakukan akan meminimalkan setiap potensi ketidaknyamanan.Kontraindikasi terhadap SIS termasuk hematometra, kehamilan, infeksi pelvis aktif, atau adanya obstruksi seperti pada vagina atau serviks yang atrofik atau stenotik. Pada wanita post-menopause dengan stenosis serviks, kami menemukan bahwa penggunaan blok paraservikal, sebuah tenakulum untuk traksi pada serviks dan sebuah dilasi serviks yang dipandu sonografi dengan menggunakan alat dilator duktus lakrimalis, dapat berguna.

Anatomi Normal dengan SonografiORGAN-ORGAN TRAKTUS REPRODUKSIPada usia reproduktif, ukuran uterus normal adalah sekitar 7,5x5,0x2,5 cm, lebih kecil pada usia pre-pubertas, pre-menopause, atau wanita dengan hipoestrogenisme. Badan uterus yang normal dipantulkan dalam tingkat rendah, digemakan seragam, dan posisi dari kanalis endometrium dan endoserviks tampak sebagai garis-garis echogenik, mewakili pertemuan antara mukus dan mukosa (gambar 2-5). Serviks paling baik dilihat secara transvaginal dengan ujung probe pada jarak sekitar 2-3 cm dari serviks. Kanalis endoservikal merupakan suatu kelanjutan dari kavitas endometrium dan tampak sebagai garis echogenik tipis (gambar 2-6). Vagina tampak sebagai struktur tubular hipoechoic dengan lumen echogenik yang melingkar pada bagian bawah melewati badan perianal pada introitus vagina. Ovarium tampak berbentuk elips dan biasanya terletak pada fossa ovarii dengan sumbu panjangnya paralel dengan pembuluh darah iliaka dan ureter, yang terletak di bagian belakang (gambar 2-7). Volume ovarium bervariasi mulai dari 4 sampai 10 cm2 tergantung dari status hormonal seorang wanita (Cohen, 1990). Folikel-folikel ovarium tampak sebagai struktur anechoik sferis di dalam ovarium dan dapat mencapai ukuran normal 2,5 cm. Tuba fallopi normal tidak terlihat. Adanya sejumlah kecil cairan pada kul-de-sak posterior merupakan temuan yang normal dan seringkali terlihat pada saat ovulasi.EndometriumSecara fungsional, endometrium memiliki 2 lapisan utama; stratum basalis, yang meliputi stroma penyokong seluler yang padat dan sedikit bervariasi antar fase dalam siklus, dan stratum fungsional, yang berproliferasi pada setiap siklus dan mengalami deskuamasi sebagian pada saat menstruasi (lihat gamabar 8-2). Lapisan-lapisan ini menutupi seluruh kavitas.Tampilan sonografi dari endometrium selama siklus menstruasi berhubungan dengan perubahan-perubahan anatomi histologis pada tiap-tiap fase-fasenya. Selama fase folikuler, saat endometrium berada dalam pengaruh estrogen dari folikulogenesis ovarium, stratum basalis tampak echogenik akibat refleksi spektral dari kelenjar-kelenjar sarat mukus. Sebagai perbedaan, startum fungsional secara relatif bersifat hipoechoik karena penyususnan yang berurutan dari kelenjar-kelenjar yang kurang mengeluarkan sekret. Pada permukaan yang berseberangan tengah dengan permukaan kedua lapisan endometrium tampak sebagai garis tengah tipis yang sangat reflektif, dan ketiga garis echogenik memberi gambaran karakteristik tri-laminer dari endometrium proliferatif garis endometrial (gambar 2-8 dan 8-6). Ketebalan endometrium diukur dari pertemuan echogenik dari lapisan anterior basalis sampai ke pertemuan echogenik dri lapisan posterior basalis, sehingga mewakili ketebalan ganda. Halo hipoechoik yang berada di luar dan sekaligus melekat pada endometrium tidak dimasukkan dalam pengukuran ini, karena hal ini merupakan lapisan dalam padat dari miometrium. Dengan sonografi, endometrium dapat diukur dari sumbu sagital atau sumbu panjang dari tampilan uterus pada pesawat dimana garis endometrium tampak berbatasan dengan kanalis endoserviks dan berbeda dari miometrium. Ketebalan endometrium kira-kira berhubungan dengan hari siklus ke 7 atau ke 8 (Richenberg, 2000).Dengan ovulasi dan produksi progesterone dari korpus luteum selama fase sekretorik,maka dimulailah pembesaran kelenjar dan pembentukan vakuola sekretorik. Perubahan-perubahan ini dapat dilihat dengan sonografi (gambar 2-9). Selama fase ini, endometrium mendapatkan ketebalannya yang maksimal karena stroma menjadi edematous dan mempunyai banyak pembuluh darah.Saat menstruasi, endometrium tampak sebagai pertemuan echogenik yang sedikit ireguler akibat dari pengelupasan lapisan jaringan dan darah. Pengukuran paling tipis dari endometrium ditemukan pada akhir menstruasi (gambar 2-10).Dengan berhentinya stimulasi estrogen maka dimulailah menopause, atrofi endometrium, dan tidak adanya siklus pengelupasan lebih lanjut. Endometrium post-menopause tampak tipis dan seragam (gambar 2-11).

DASAR PELVISDengan adanya spesialitas uroginekologi, sonografi telah digunakan secara luas untuk menilai anatomi dan fungsi dasar pelvis. Berbagai teknik dua dimensi, termasuk sonografi transvagina, transrektal, transperineal, dan intrauretral, telah digunakan untuk menyelidiki anatomi uretra.Sonografi transrektal merupakan teknik pertama yang digunakan untuk menilai morfologi sfingter ani setelah melahirkan. Metode ini memerlukan peralatan khusus seperti halnya distensi pada kanalis analis (lihat bab 25, Ultrasonografi Endoanal). Teknik ini memiliki nilai yang terbatas selama periode menengah post-partum , dan hal ini hanya menyediakan informasi mengenai morfologi sfingter ani. Walaupun, tanpa adanya penilaian otot levator ani, hal tersebut tidak dapat digunakan sama sekali untuk menilai kompartemen posterior (Wisser, 2001).Maka sebagai kemungkinan lain,penilaian dari morfologi anorektal dan dasar pelvis telah digambarkan dengan sonografi vaginal. Pendekatan ini menggunakan probe endorektal yang berputar ataupun dengan probe transvaginal standar (Sandridge, 1995; Sultan, 1994).Sonografi perineal lebih banyak digunakan saat ini untuk menilai dasar pelvis. Teknik ini memerlukan pengisisan kandung kemih dengan salin kira-kira sebanyak 300mL. Dengan posisi si wanita supinasi atau berdiri, transduser 5-MHz yang tersusun melingkar diletakkan pada posisi sagital dari perineum. Hal ini membuat gambaran sesuai kondisi (real-time) dari simfisis, uretra, leher kandung kemih, dan kandung kemih. Pengukuran telah distandarisasi oleh Schaer dkk (1995).

Aplikasi KlinisSonografi transvaginal (Transvaginal Sonography/ TVS) dipilih untuk menilai uterus normal dan adneksa dan untuk mendiagnosis penyakit-penyakit ginekologis. Hal ini termasuk untuk mendiagnosis dan mengelola kehamilan ektopik, mendukung paraktek infertilitas, dan deteksi awal dari kanker ovarium dan endometrium.Sonografi transvagina (TVS) memiliki beberapa keterbatasan. Dua kontraindikasi absolute adalah hymen imperforate dan pasien menolak. Kontraindikasi relative yaitu pasien yang masih virgin atau striktura introitus. Pasien-pasien ini, bagaimanapun , biasanya dapat dilakukan pemeriksaan yang nyaman dengan konsultasi yang sesuai.LEIOMIOMAKetika dilihat dengan sonografi, leiomioma uteri tampak solid, diskret, massa yang well-defined dengan tepi hipoecoic. Walaupun, kebanyakan hipoecogenic berhubungan dengan myometrium, mereka mungkin saja tampak sebagai hiper-atau iso-genik. Umum adanya bayangan di tepi lateralnya.Gambar 2-12 :sonogram transvagina dari leimioma fundus subserosa (panah)Sonografi/USG adalah teknik imaging yang paling banyak digunakan untuk penilaian preoperative pada wanita yang mendapat embolisasi arteri uterine (UAE) untuk leiomioma simptomatik. Pada wanita-wanita ini, USG Doppler 3 dimensi warna dapat secara akurat melukiskan vascular fibroid dan pada beberapa kasus aliran kolateral dapat tampak, yang mana dengan arteriografi uterine tidak tampak. Pengukuran aliran Doppler dapat bermanfaat juga untuk memprediksi hasil embolisasi pada leiomioma seperti tumor yang mengkriput dan kegagalan terapi. USG dapat juga digunakan untuk menggambarkan berkurangnya volume leiomioma setelah pemberian terapi GnRH (gonadotropin releasing hormone) agonis. ADENOMIOMADiagnosis dengan USG pada adenomioma sangat sulit dan berdasarkan penemuan yang mungkin sangat tidak kentara. Ketika dievaluasi dengan USG Doppler , lesi adenomioma tampak bervaskularisasi dan pembuluh darah tampak sedikit terorganisasi dibandingkan myometrium normal. Walaupun MRI masih dipertimbangkan sebagai gold standar diagnosis adenomioma, analisis yang hati-hati pada temuan dengan USG transvaginal menunjukan sensitivitas yang lebih besar dari 80 % dan spesifisitas yang lebih besar dari 70 %.ABNORMALITAS ENDOMETRIUMUSG transvaginal digunakan secara akurat untuk mengevaluasi ketebalan dan penampakan endometrium, dan bersama-sama dengan SIS berperan penting dalam manajemen kelainan endometrium. Pada umumnya ini dikerjakan untuk membantu pada 3 lingkup, yaitu 1) menentukan wanita mana yang seharusnya dilakukan biopsy endometrium, 2) menganalisis endometrium untuk mendeteksi polip atau leiomioma submukosa, dan 3) menilai invasi miometrium pada kanker endometrium.Evaluasi USG transvaginal endometriumKegunaan klinis USG pada wanita dengan perdarahan postmenopause bergantung pada kemampuan pengukuran ketebalan endometrium secara tepat (lihat bag.8 USG transvaginal). Titik paling tebal sepanjang endometrium dari anterior hingga posterior perbatasan endometrium dengan myometrium diukur. Pada wanita postmenopause dengan pengkuran endometrium 5 mm atau kurang, studi patologi USG menunjukan bahwa perdarahan dapat berhubungan dengan atrofi endometrium. Hiperplasi endometrium, polip, dan karsinoma khas memiliki ukuran endometrium yang lebih tebal.Beberapa penelitian telah dilakukan untuk menilai kemampuan USG dalam mengidentifikasi perubahan ecostruktur normal dan patologi endometrium postmenopause. Sebagai contoh, perubahan kistik endometrium mengimplikasikan polip, penebalan endometrium secara homogen dianggap hiperplasi, dan pola struktur yang heterogen dicurigai sebagai keganasan. Bagaimanapun, penemuan USG ini menunjukan banyak tumpang tindih dan tidak dapat digunakan sendiri. Sebagai tambahan, penelitian Doppler pada vaskularisasi endometrium tidak informative, karena tidak ada perbedaan yang mencolok antara tahanan dan denyutan yang mengindikasikan jinak atau ganas penyebab penebalan endometrium.Pertama kali didiagnosis, penentuan perluasan local kanker endometrium tepat menggunakan USG transvaginal. Penyebaran myometrium secara langsung dapat dinilai; bagaimanapun, penemuan positif palsu dikarenakan tekanan dan penipisan myometrium dari lesi jinak yang besar. Sebagai tambahan, pembuluh darah myometrium dengan USG warna Doppler mungkin membantu untuk mengidentifikasi karsinoma endometrium yang invasive. Walaupun berguna dalam penilaian kedalaman invasi myometrium, USG tidak digunakan untuk mengukur stadium kanker endometrium karena keterbatasan kemampuannya menilai penyakit diluar corpus.Evaluasi USG Salin Infus EndometriumSebagai tambahan sonografi transvaginal (TVS) konvensional, SIS (sonografi Infus salin/USG infuse salin) juga telah digunakan untuk menilai endometrium dalam berbagai macam situasi klinis. Diantaranya, termasuk perdarahan abnormal uterus, klarifikasi penebalan endometrium atau lesi endometrium lain, gambaran strip/garis-garis endometrium saat gambarannya buruk dikarenakan posisi uterus atau patologis, memonitor terapi tamoxifen, dan beberapa investigasi infertilitas.Penentuan Lesi EndometriumDalam penentuan ketebalan endometrium lebih lanjut, SIS adalah prosedur non-operative paling baik untuk mendiagnosis polip (lihat bag.8 Sonografi Infus saline). Fokus alami lesi ini berkebalikan dengan penebalan endometrium difuse yang terlihat bersamaan dengan hiperplasi endometrium. Selain itu, polip dan leiomioma submucosa dapat dibedakan berdasarkan kedua temuannya. Yang pertama berbeda dalam struktur eco nya, leiomioma hipoecoik, sama dengan myometrium, sedangkan polip hiperecoic. (gbr 2-13). Penampakan kedua ditunjukan dengan permukaan mukosa endometrium, yang membedakan leiomioma dari lumen endometrium.Gambar 2-13 : polip endometrium, A. sonogram transvaginal endometrium setelah penempatan kateter balon SIS (panah), terlihat penebalan endometrium yang tampak homogeny. B. SIS transvaginal menampakan polip hiperecogenik dalam kavum endometrium.Tampak jelas, SIS tidak dapat digunakan untuk membedakan antara lesi jinak dan ganas dengan kepastian yang absolute. Sehingga, banyak wanita dengan massa endolumen memerlukan pemeriksaan histology untuk menyingkirkan keganasan.Sonografi Infus saline lebih akurat dibanding TVS maupun histeroskopi untuk menentukan ukuran, lokasi dan kedalaman keterlibatan myometrium pada leiomioma submucosa. Ini berguna untuk memprediksi hasil dan komplikasi dari reseksi histeroskopi (bagian 41-37, myomektomi histeroskopi)Memonitor Terapi TamoxifenPada wanita yang mendapat tamoxifen, SIS lebih berguna daripada TVS. Sonografi infuse saline membantu menggambarkan kondisi hiperplastik pada wanita yang mengalami perdarahan uterus ketika diberikan tamoxifen, namun pada wanita yang asimptomatik, SIS nampaknya sedikit bernilai.

Evaluasi infertilitasBanyak ahli infertilitas yang sekarang menggabungkan SIS sebagai alat skrining pertama untuk menilai uterus sebelum dilakukan transfer embrio pada wanita yang akan melakukan fertilisasi in vitro (IVF), donor ovum, dan surogasi IVF. Pada mereka dengan riwayat keguguran, SIS digunakan untuk menilai tidak hanya anomaly mallerian, tapi juga berbagai macam kelainan kavum uterus lainnya. Sebagai alat skrining pada setting ini, nampaknya ini 2 kali lebih akurat dari pada histerosalphingografi dan TVS.

Kegunaan lainPenggunaan SIS untuk diagnosis dan terapi telah disebutkan. Ini mungkin juga dilakukan untuk mengetahui lokasi IUD yang hilang dan menentukan apakah dia tertanam di myometrium. SIS telah digunakan untuk mendiagnosis sisa postaborsi, termasuk plasenta accrete, dan untuk menilai luka kelahiran cesar sebelumnya. Coccia dkk menggunakan lavage bertekanan dengan panduan ultrasound untuk mengatasi adhesi intrauterine pada 7 wanita. Teknik ini menggunakan akumulasi saline yang berkelanjutan sebagai perusak mekanik pada sinechia. SIS juga bisa memandu biopsy secara langsung pada kelainan intrauterine misalkan polip. Keterbatasan utamanya melibatkan pengerjaan secara teknik, misal stenosis serviks atau jeleknya gambar karena bocornya salin akibat tersisipnya alat operasi.OVARIUMKarakteristik Lesi Sonografi umumnya sebagai prosedur permulaan dan sering sebagai satu-satunya prosedur imaging yang dilakukan dalam penilaian pelvis dan massa ovarium. Kista biasa adalah satu dari massa pelvis yang paling umum. Temuan sonografi klasik dari kista adalah halus dan tepi regular, echo internal yang kurang, dan meningkat melalui transmisi atau acustic enhancement (peninggian akustik). (lihat gbr. 2-1). Kista isi darah misal perdarahan kista dan endometriosis, memiliki berbagai penampakan dikarenakan clot, lisis, dan retraksi. Dengan ini, echo internal, septum, nodul mural, komponen solid, kadar cairan debris, dan tarikan clot dapat dilihat. Beberapa kista berisi darah pada awalnya akan nampak solid, dengan pola internal berupa banyaknya kadar echo yang kecil rendah. Bagaimanapun, konsisten dengan kista, peningkatan transmisi juga tampak (lihat gbr.10-5). Karakteristik sonografi yang telah dibuktikan paling penting untuk diagnosis kista hemoragi atau sebuah endometrioma adalah perubahan waktu demi waktu dari struktur internal.Beberapa temuan sonografi mungkin dapat menunjukan neoplasma ovarium. Sebagai contoh, kistadenoma serosa jinak nampak berupa massa kistik mengandung cairan jernih yang jelas dengan septum internal yang tipis. Nodul mural jarang terjadi. Bagaimanapun, tidak ada batasan tegas antara penampakan sonografi kistadenoma dan kistadenokarsinoma. Sebagai patokan umum, makin besar jumlah jaringan padat dalam massa, makin tinggi kemungkinan keganasannya. Criteria yang dianggap kanker adalah penampakan septum yang tebal, proyeksi papil multiple, porsi padat dalam massa, dan ascites (lihat table 9-4). Kistadenoma musin biasanya juga kistik, dan dibandingkan dengan bagian serous yang lain, mereka cenderung memiliki septum internal yang multiple, cairan echogenik lebih banyak, dan level cairan debris dalam kista.Kista teratoma matur (tumor dermoid) memiliki penampakan sonografi yang klasik (lihat gbr. 2-2). Sebagaimana dijelaskan pada bagian 9, kista teratoma matur (kista teratoma jinak atau kista dermoid), ini termasuk massa hiperecogenic yang tertandai dengan struktur yang mirip dengan jaringan lemak sekitarnya, area kistik dengan nodul mural echogenic melingkar, dan kalsifikasi, berkas rambut, dan level lemak-cairan. Temuan ini menunjukkan kontras jaringan yang unik yang ditemukan pada tumor jinak ini.Karakteristik Keganasan Sonografi adalah teknik diagnosis terbaik untuk penentuan preoperasi dari potensi keganasan massa ovarium. Sampai pada akhirnya, system scoring berdasarkan jumlah dan ketebalan septa, penampakan dan jumlah papil, dan proporsi jaringan padat dalam massa telah diusulkan untuk standarisasi penilaian temuan. Ketika morfologi dan struktur massa adnexa dikombinasikan dengan Doppler warna dan analisis spectrum dari aliran sinyal, spesifisitas dan nilai prediksi positif dari diagnosis sonogrofi meningkat. Pada metaanalisis dari 46 studi dengan 5,159 pasien, Kinkel dkk melaporkan ketepatan yang tinggi dari penggabungan teknik sonografi bila dibandingkan dengan teknik individu yang berdiri sendiri.Neovaskularisasi pada neoplasma ganas menghasilkan peningkatan yang signifikan dengan sinyal aliran Doppler warna. Asumsi ini telah membuat investigator untuk menilai penampakan, distribusi spasial, dan prevalensi aliran sinyal dalam massa ovarium. Kebanyakan lesi keganasan nampak vaskularisasi yang baik, dengan aliran sinyal di kedua regio perifer dan sentral, namun kebanyakan tumor jinak nampak vaskularisasi yang buruk. Bagaimanapun, diagnosis pasti berdasarkan ini sendiri adalah tidak mungkin. Selain itu, baik tumor ganas avaskular maupun massa jinak hipervaskuler telah dilaporkan.Neovaskularisasi pada keganasan menghasilkan pembuluh darah yang abnormal dengan otot polos yang kurang dan mengandung arterio-venous shunt yang multiple. Akibatnya, aliran impedansi lambat terlihat pada massa seperti terlihat dalam gambar (gbr.2-14). Penelitian lain, bagaimanapun, menunjukan tumpang tindih yang signifikan antara nilai lesi jinak dan ganas.Gambar 2-14 :massa ovarium komplek dengan area kista irregular menunjukan aliran impedansi rendah [PI= 0,87] pada septum tebal. Massa ini ditemukan sebagai kistedenokarsinoma musin pada pembedahan.TorsiDalam evaluasi patologi ovarium, Doppler warna dapat dikerjakan untuk mendiagnosis torsi ovarium. Variasi penampakan sonografi ini tergantung derajat kompromi vaskuler dan penampakan massa adnexa. Doppler warna dari pembuluh darah dalam ligament infundibulopelvic dapat membantu diagnosis spesifik dengan memperlihatkan ketidakadaan aliran arteri dan vena. (lihat gbr. 9-15). Yang terpenting, sinyal vena sentral pada torsi tubo-ovarium dipikirkan sebagai indikasi viabilitas jaringan ovarium.Gamabar 2-15 : potongan lintang sonogram transvaginal dari inflamasi, dilatasi tuba yang menunjukan penebalan dinding tuba, septum tak komplit, dan cairan echogenik.PENYAKIT INFLAMASI PELVISInfeksi AkutWalaupun sonografi pelvis biasa dilakukan pada wanita dengan salfingitis akut, tidak ada penelitian lebih lanjut tentang evaluasi sensitivitas, spesifisitas, atau kegunaannya secara keseluruhan. Temuan sonografi beraneka ragam tergantung penyakitnya. Pada infeksi awal, sonografi mungkin terlihat normal. Seiring progresifitasnya, temuan non-spesific awal termasuk cairan pelvis bebas, penebalan endometrium, distensi kavum endometrium karena cairan atau gas, dan batasan yang tidak bisa ditentukan antara uterus dan ovarium. Pembesaran ovarium disetai peningkatan jumlah kista kecil merupakan penampakan kista ovarium yang terlihat berhubungan dengan Penyakit inflamasi pelvis (PID). Cacciatore dkk menemukan volume ovarium lebih besar dari normal pada wanita dengan biopsy endometrium atau secara laparoscopi membuktikan PID. Mereka juga menyatakan ukuran ovarium berkurang dengan terapi.Temuan sonografi dari tuba fallopi adalah tanda PID yang paling spesifik dan jelas (gbr 2-15). Walaupun tuba normal jarang terlihat kecuali jika dikelilingi oleh ascites, pembengkakan tuba inflamasi dan dindingnya dan penebalan lipatan endosalfing, dapat terlihat dengan sonografi. Karena lumen distal teroklusi, tuba terdistensi dan terisi cairan. Berbagai macam penampakan mungkin terlihat. Tuba mungkin berbentuk ovoid atau bentuk seperti pear, isi cairan yang dapat terlihat enechoic atau echogenik. Dinding tuba menjadi tebal, dengan ukuran 2cm dengan pemeriksaan fisik, tumor endoserviks atau tumor dominan infiltrative yang tidak dapat dinilai akurat secara klinis, dan wanita yang hamil atau memiliki lesi uterin yang sesuai misalnya leiomioma, yang menyebabkan penilaiannya sulit. Ketika invasi parametrial dan sisi dinding sulit dinilai secara klinis, MRI berperan penting pada penilaiannya. Ini memiliki nilai prediktif negative 95 persen untuk invasi parametrial, mempermudah ketiadaan invasi parametium untuk ditentukan dengan pasti.

Kanker EndometriumPembedahan adalah metode staging paling akurat saat ini. Untuk manfaat yang sama seperti kanker serviks, MRI saat ini telah banyak diterima untuk menilai karsinoma endometrium. Pengetahuan tentang derajat myometrium dan perluasan serviks memperngaruhi pilihan tipe histerektomi, diseksi limfonodi, dan keputusan untuk menggunakan radiasi preoperative intrakavum. Olah karena itu, MRI direkomendasikan jika ada kemungkinan metastasis limfonodi, ini adalah, tumor grade tinggi, histology clear cell atau papilair, atau invasi serviks, atau jika ada kebutuhan untuk menilai keterlibatan multifaktorial dari myometrium, serviks, dan limfonodi.

Kanker OvariumMRI untuk neoplasma ovarium dipesan untuk penilaian ketika sonografi transvagina tidak jelas dan tidak member diagnosis. MRI kadang berguna untuk menilai asal dari massa adnexa (uterus, ovarium, atau non-ginekologi) dan jika asalnya dari ovarium, ditentukan apakah massanya neoplastik atau non-neoplastik dan apakah ganas atau jinak.Sensitifitas MRI untuk mendeteksi kelainan adnexa berkisar antara 87 100 persen dan oleh karena itu hampir sama dengan sonografi maupun CT. Keakuratan MRI berkisar dari 83 hingga 95 persen untuk mengkharakteristikan massa ovarium ganas atau jinak, dibandingkan dengan 53 hingga 88 persen pada sonografi dan 66 hingga 94 persen pada CT. Dalam uji prospektif yang luas untuk menilai massa ovarium yang dideteksi dengan sonografi transvagina, MRI lebih akurat daripada CT dan sonografi Doppler untuk mendiagnosis keganasan. Ia juga lebih akurat dari CT untuk mendeteksi metastasis extrapelvis peritoneal dan mengidentifikasi omentum, usus besar, dan struktur tulang dan vascular. Yang terakhir ia dapat digunakan untuk menilai non-resektabilitas.Penilaian MR massa adnexa sebaiknya menggunakan godalinium peninggi gambar untuk menilai vaskularitas tumor dan teknik saturasi lemak untuk membedakan darah dari lemak pada lesi dengan intensitas sinyal weighted T-1 yang tinggi. Walaupun histology tidak dapat didiagnosis, temuan yang dicurigai keganasan termasuk peninggian komponen padat, penebalan septum, nodul, dan proyeksi papil.

UROGINEKOLOGIRangkaian MRI yang sangat cepat, disebut imaging dynamic, memperlihatkan gambaran detail dari struktur pelvis pada wanita dengan inkontinensia urin stress atau prolaspse kandung kemih, uterus, atau rectum. Sistem grading prolapsed organ pelvis dan relaksasi dasar panggul pada imaging dynamic telah dikembangkan oleh Barbaric dkk. Teknik imaging lain juga telah dikembangkan untuk menilai prolapse. Termasuk didalamnya berbagai macam materi kontras, misalnya gel pelumas atau gel transmisi sonografi, kedalam vagina dan rectum untuk menilai lengkungan prolapsed vagina dan rektokel, sebagaimana seperti penempatan yang sesuai untuk defekografi untuk menilai prolapsed (lihat bag. 25, Evakuasi protografi). Yang paling terakhir, MRI dengan rekonstruksi 3-D telah digunakan untuk mendeskripsikan morfometri otot levator ani pada wanita hamil nullipara untuk menilai efek kehamilan pada dasar panggul.(Boreham, 2005)CHAPTER 2Page 9