CHECKLIST PENILAIAN LOMBA SEKOLAH SEHAT (LSS) TAHUN 2012Nama Sekolah:……………………………...

NO OBYEK ADA TDK ADA KETERANGAN

1 Ruang UKS

2 Kelengkapan Ruang UKS

3 Ruang Kelas

4 Ruang Laboratorium

5 Ruang OSIS

6 Ruangan Bimbingan Konseling

7 Ruang Keterampilan

8 Ruang Sekretariat

9 Warung Sekolah/Kantin Sekolah

10 Ruang Perpustakaan

11 Ruang Ibadah

12 Pagar Sekolah

13WC/Jamban/Kamar Mandi Siswa

(tampak luar dan tampak dalam)

14 WC/Jamban/Kamar Mandi Guru

(tampak luar dan tampak dalam)

15 Tempat Cuci Tangan

16 Halaman/Lapangan Olahraga

17 Taman atau Kebun Sekolah

18 Apotik Hidup

19Bak Tempat Sampah/

Tempat Pembuangan Sampah

20Kegiatan Dokter Kecil/

Kader Kesehatan Remaja (KKR)

a. Kegiatan Pengukuran BB/TB

b. Pengukuran LILA

c. Kegiatan P3K/P3P

d. Kegiatan Pengukuran

ketajaman mata

e. Kegiatan lain-Lain

21 Kegiatan TP-UKS frekuensi rapat

22Kegiatan Penataran/

pelatihan/penyuluhan

23Kegiatan TP-UKS

mengadakan pemantauan

24Kegiatan Ekstrakulikuler

a. Pramuka

b. Olah Raga

c. Kesenian

d……………….

e……………….

f………………..