Chetoacidosi diabetica (DKA)medicina.unipr.it/didattica/att/9980.2872.file.pdf · Definizione Acidosi provocata da un’elevata concentrazione di corpi ... parametri vitali, neurologici

Chetoacidosi diabetica (DKA)

Università degli studi di ParmaFacoltà di Medicina e ChirurgiaDipartimento dell’Età evolutiva

Prof. M. Vanelli

Chetoacidosi diabetica (DKA)

È responsabile della maggior parte dei ricoveri nonché della maggior parte dei decessi per

diabete in età pediatrica.

Presente nel 20-40% dei casi di nuova diagnosi.

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Chetoacidosi diabetica (DKA)Definizione

Acidosi provocata da un’elevata concentrazione di corpi chetonici conseguente ad una carenza assoluta o relativa di insulina caratterizzata da:

Iperglicemia (> 250 mg/dl )Iperchetonemia Acidosi metabolica (pH arterioso < 7.30; HCO3< 15 mEq/L)

Chetoacidosi diabetica (DKA)Fisiopatologia: è il risultato di un deficit di insulina associato ad aumento degli ormoni

controinsulari

3

4


controinsulari


controinsulari

4

4


controinsulari


controinsulari

4

4

MORTE

Chetoacidosi diabetica (DKA)Fisiopatologia: il deficit di insulina comporta

squilibri Elettrolitici ed OsmoticiIPERGLICEMIA

GLICOSURIA IPEROSMOLARITA’

DIURESI OSMOTICA perdita di acqua (~ 100 mL/kg) e

Na+ (7-10 mEq/kg)

PASSAGGIO DI ACQUA E K+ALL’EXTRACELLULARE

SHOCK IPOVOLEMICO DISIDRATAZIONE CELLULARE

AUMENTO AZOTEMIA COMA

MORTE


squilibri Elettrolitici ed OsmoticiIPERGLICEMIA

GLICOSURIA IPEROSMOLARITA’

DIURESI OSMOTICA perdita di acqua (~ 100 mL/kg) e

Na+ (7-10 mEq/kg)

PASSAGGIO DI ACQUA E K+ALL’EXTRACELLULARE

SHOCK IPOVOLEMICO DISIDRATAZIONE CELLULARE

AUMENTO AZOTEMIA COMA

La deplezione di K+ può arrivare anche a5-7 mEq/L ma la potassiemia è normale o

aumentata per il passaggio del K+ all’extracellulare

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5


squilibri Metabolici



6

6





6

6

Chetoacidosi diabetica (DKA)Sintomi

• Disidratazione

• Acidosi metabolica

• Iperosmolarità


• Disidratazione


• Iperosmolarità

Poliuria e Nicturia Sete e polidipsiaCute secca e “plicabile” Tachicardia Ipotensione sistolica Oligo-anuria

7

7


• Disidratazione


• Iperosmolarità


-Tachipnea compensatoria con respiro profondo (Kussmaul) - Ipotensione (da vaso-dilatazione)- Alito acetonemico (frutta marcia) - Dolori addominali, nausea e vomito (da iperchetonemia)


• Disidratazione


• Iperosmolarità


-Tachipnea compensatoria con respiro profondo (Kussmaul) - Ipotensione (da vaso-dilatazione)- Alito acetonemico (frutta marcia) - Dolori addominali, nausea e vomito (da iperchetonemia)

Compromissione del sensorio

7

7

Chetoacidosi diabetica (DKA) Trattamento: raccomandazioni preliminari

• Disporre sempre di un protocollo scritto chiaramente, accettato e discusso dall’equipe medica

• Avere a disposizione per la consultazione un esperto nel trattamento della DKA

• Il trattamento dovrebbe essere effettuato in Centri con documentata esperienza nella gestione della DKA con possibilità di monitorare frequentemente i parametri vitali, neurologici e di laboratorio

Ispad Guidelines 2000

Interventi:• Ossigeno 100% tramite maschera facciale

• Soluzione normosalina 0.9% 10 ml/kg per 30 min. (da ripetere se il polso rimane debole)

• Sondino nasogastrico se vomita

Chetoacidosi diabetica (DKA) Trattamento in caso di shock


All’arrivo: paziente con disidratazione grave, ipotensione,iperventilazione, depressione dello stato di coscienza

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Chetoacidosi diabetica (DKA) Indagini preliminari


• Esame obiettivo: peso, disidratazione, acidosi, valutazione neurologica, prametri vitali

• Bilancio idrico con valutazione perdite• Esami ematici: Glicemia, K, Na, Cl, Fosforemia,

Azotemia, Creatininemia, Emogasanalisi (pH, bicarbonati), Es. emocromocitometrico

• ECG • Glicosuria e chetonuria • β-idrossibutirrato

Chetoacidosi diabetica (DKA) 1a fase del trattamento

Reidratazione

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ReidratazioneMigliora la sensibilitàperiferica all’insulina



Migliora la filtrazionerenale, quindi aumental’escrezione renale diglucosio

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11




Riduce il livello degliormoni controinsulari




Provoca inizialmente una caduta spontanea deivalori glicemici


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11




Provoca inizialmente una caduta spontanea deivalori glicemici

Può essere praticata anchenegli ospedali periferici

e durante il trasferimento


Chetoacidosi diabetica (DKA) 1a fase del trattamento: Reidratazione

0%

7.5%

15.0%

22.5%

30.0%

1st 2nd

2.00%

11.00%

30.00%

(Vanelli, 2001)

Durante i primi 60-90 minuti di iniziale reidratazione la glicemia può ridursi consistentemente anche senza somministrazione di insulina. Ispad Giudelines 2000

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Prolungare la reidratazione da sola

oltre le 2 ore non comporta ulteriori

apprezzabili diminuzioni della

glicemia0%

7.5%

15.0%

22.5%

30.0%

1st 2nd

2.00%

11.00%

30.00%

(Vanelli, 2001)

Durante i primi 60-90 minuti di iniziale reidratazione la glicemia può ridursi consistentemente anche senza somministrazione di insulina. Ispad Giudelines 2000

Chetoacidosi diabetica (DKA)1a fase del trattamento: Reidratazione

11.25%

23.44%

35.63%

47.81%

60.00%

30.00%

0.00%0.00%0.00%0.00%

52.00%

0.00%0.00%0.00%0.00%

32.00%

0.00%0.00%0.00%0.00%

19.00%

1 2 3 4

Mean fall pH<7.30pH 7.30-7.15 pH<7.15

La caduta spontanea della glicemia è tanto più

pronunciata quanto più il pH è vicino ai valori

fisiologici

P< 0.006

(Vanelli, 2001)

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• Quale soluzione adottare?Per Na corretto < 150 mEq/L: NaCl 0.9%Per Na corretto > 150 mEq/L: NaCl 0.45%= Na sierico (mEq/L)+(Glicemia (mg/dL)-100)/100

• Quale Quantità?8 mL/kg per le prime 2 ore (senza insulina)5 mL/kg per le successive 24-48 ore (con insulina)

Eventuali liquidi per via orale vanno sottratti al totale dei liquidi infusi


• Quale soluzione adottare?Per Na corretto < 150 mEq/L: NaCl 0.9%Per Na corretto > 150 mEq/L: NaCl 0.45%= Na sierico (mEq/L)+(Glicemia (mg/dL)-100)/100

• Quale Quantità?8 mL/kg per le prime 2 ore (senza insulina)5 mL/kg per le successive 24-48 ore (con insulina)

Eventuali liquidi per via orale vanno sottratti al totale dei liquidi infusi

Non superare l’infusione di 4 L/m2/24 ore

EDEMA CEREBRALE

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Normosalina 0,9% Perché ?

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• Il plasma di un bambino con DKA ha già un’osmolarità relativamente aumentata pertanto la normosalina è in grado di abbassarla

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• Il ritorno ad un’osmolarità plasmatica normale deve essere graduale per non incorrere nel rischio di edema cerebrale

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Chetoacidosi diabetica (DKA) 2a fase del trattamento: Terapia insulinica in

infusione continua a basso dosaggio



• Non bisognerebbe iniziare l’infusione di insulina finché non si è risolto lo shock

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• Non bisognerebbe iniziare l’infusione di insulina finché non si è risolto lo shock

• Non è indispensabile un bolo iniziale perché: Piccole quantità di insulina sono in grado di saturare i

recettori cellulari, quantità eccedenti non riducono ulteriormente i valori glicemici (Sonksen)

60-100 µU/ml di insulina circolante sono sufficienti a fermare la lipolisi, la glicogenolisi e gli ormoni contro-regolatori

Il trattamento della DKA è un processo graduale volto a normalizzare la glicemia, i corpi chetonici e l’equilibrio acido-base.

Chetoacidosi diabetica (DKA) 2a fase del trattamento: Terapia insulinica

Esiste una correlazione inversa (r= 0.79; p<0.001)

tra i valori di pH al momento della diagnosi e il

fabbisogno insulinico nelle prime 12 ore di terapia

Pertanto raccomandiamo 0.1-0.05 IU/kg per h

(Vanelli,2001)

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Chetoacidosi diabetica (DKA) 3a fase del trattamento:

Osservazione clinica e monitoraggio

Chetoacidosi diabetica (DKA) 3a fase del trattamento:

Osservazione clinica e monitoraggio

• Ogni ora:Bilancio idricoPrametri vitali, ECG, valutazione neurologicaGlucemia, K, Na, Cl, Fosforemia, Azotemiaβ-idrossibutirrato

• Ogni 3 ore: Glicosuria e chetonuria pH, creatininemia

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Chetoacidosi diabetica (DKA) 3a fase del trattamento: Osservazione clinica e monitoraggio Importanza del β-idrossibutirrato nel trattamento della DKA

Chetoacidosi diabetica (DKA) 3a fase del trattamento: Osservazione clinica e monitoraggio

• In corso di DKA: Il rapporto β-OH:AcAc

aumenta da (1:1) anche fino a 10:1

In risposta al trattamento insulinico i livelli di β-OH diminuiscono più prontamente rispetto a quelli di AcAc

Il dosaggio del β-OH (20 µl di sangue capillare) è più utile rispetto a quello dell’AcAc urinario nel monitoraggio in corso di trattamento della DKA.

Importanza del β-idrossibutirrato nel trattamento della DKA

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Progressiva normalizzazione del β-OH e della glicemia dopo infusione continua i.v. di 0.1-0.05 IU/kg per ora di insulina


Progressiva normalizzazione del β-OH e della glicemia dopo infusione continua i.v. di 0.1-0.05 IU/kg per ora di insulina

(Vanelli, 2003)

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Chetoacidosi diabetica (DKA) 3a fase del trattamento: Osservazione clinica e monitoraggio Il monitoraggio del β-OH rivela la risoluzione della DKA 7 ore prima rispetto al test sui chetoni urinari


0

1

2

3

4

5

6

7

0 2 4 6 8 10 12 14neg

+

++

+++

7

β-O

H (m

mol

/l)

Cor

pi c

heto

nici

Uri

nari

(Vanelli,2001)

(7 ore di anticipo)

Il monitoraggio del β-OH rivela la risoluzione della DKA 7 ore prima rispetto al test sui chetoni urinari

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Il tempo necessario per la riduzione del β OH a valori < 1 mmmol/L è direttamente correlato con i livelli di β OH all’arrivo


(Vanelli, 2003)

Il tempo necessario per la riduzione del β OH a valori < 1 mmmol/L è direttamente correlato con i livelli di β OH all’arrivo

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Una diagnosi precoce si accompagna a valori bassi di β-OH


y = 0,2478x + 1,0122

0

2

4

6

8

0 10 20 30

Giorni precedenti la diagnosi di DM1

β -O

H (m

mol

/l)

all’i

ngre

sso

(Vanelli,2001)

Una diagnosi precoce si accompagna a valori bassi di β-OH


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Chetoacidosi diabetica (DKA)Ripristino del bilancio Idro-elettrolitico

Infusione di potassio: 0.1-0.2 mEq/kg/ora all’inizio della

terapia insulinica

Chetoacidosi diabetica (DKA)Ripristino del bilancio Idro-elettrolitico

Infusione di potassio: 0.1-0.2 mEq/kg/ora all’inizio della

terapia insulinica

Il fabbisogno aumenta quando la glicemia scende sotto i 250 mg/dL

Per evitare un’ipocalcemia, è preferibile usare una miscela di 50% K-fosfato e 50% K-cloruro

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Chetoacidosi diabetica (DKA) Trattamento: l’uso del Bicarbonato, un dilemma


• uso prudente

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• uso prudente• è raccomandato nei pazienti con acidosi severa

(pH < 7.0 o bicarbonati < 8 mEq/L)



(pH < 7.0 o bicarbonati < 8 mEq/L)• Dovrebbe essere dato ad una velocità di infusione

di 0.5-1 mEq/kg in 2-3 ore (non superare i 4 mEq/kg in 12 h)

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(pH < 7.0 o bicarbonati < 8 mEq/L)• Dovrebbe essere dato ad una velocità di infusione

di 0.5-1 mEq/kg in 2-3 ore (non superare i 4 mEq/kg in 12 h)

• È necessario incrementare la quota di potassio, dal momento che il bicarbonato accelera il rientro del potassio nell’intracellulare

Rischi potenziali del trattamento con bicarbonato:•Peggioramento dell’acidosi del SNC•Ipopotassemia e alterata ionizzazione del Ca•Eccessivo carico osmolare•Ipossia tissutale Ispad Guidelines 2000


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Rischi potenziali del trattamento con bicarbonato:•Peggioramento dell’acidosi del SNC•Ipopotassemia e alterata ionizzazione del Ca•Eccessivo carico osmolare•Ipossia tissutale Ispad Guidelines 2000


“Non vi è alcuna evidenza scientifica che il bicarbonato sia necessario o sicuro nella DKA. Il bicarbonato non

dovrebbe essere somministrato nella fase iniziale di rianimazione”


Chetoacidosi diabetica (DKA) Complicanze del trattamento: edema cerebrale

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• È una complicanza del trattamento che si verifica in circa l’1% dei casi di DKA ed è associato ad una mortalità del 40-90%




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• è responsabile del 50-60% delle morti per diabete mellito di tipo 1



Può essere causato da-grave iperglicemia iniziale (> 500 mg/dL) seguita da una correzione eccessivamente rapida-grave iponatriemia-eccessiva infusione di liquidi durante la prima ora di trattamento-rapida alcalinizzazione con peggioramento dell’acidosi e ipossia cerebrale

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• Sarebbe correlato ad un’ischemia cerebrale dovuta all’interazione di:– ipocapnia che causa vasocostrizione cerebrale – disidratazione che provoca una diminuzione di perfusione

cerebrale– aggiunta di bicarbonati che causa ipossia del SNC

• Fattori di rischio:– elevate concentrazioni di urea– elevata ipocapnia– Modesto aumento della sodiemia durante il trattamento


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• Sintomi preoccupanti:– Improvviso mal di testa, bradicardia– Disorientamento, agitazione, vomito, anisocoria

pupillare, aumento della P.A., riduzione della saturazione di O2

• Cosa fare:– Infusione immediata e.v. di mannitolo 0.5-1 g/kg

in 20 min. entro 2 ore dalla comparsa dei sintomi– Dimezzare la velocità di infusione– Mantenere il capo in posizione elevata


• Sintomi preoccupanti:– Improvviso mal di testa, bradicardia– Disorientamento, agitazione, vomito, anisocoria

pupillare, aumento della P.A., riduzione della saturazione di O2

• Cosa fare:– Infusione immediata e.v. di mannitolo 0.5-1 g/kg

in 20 min. entro 2 ore dalla comparsa dei sintomi– Dimezzare la velocità di infusione– Mantenere il capo in posizione elevata


Combinazione di mannitolo e soluzione salina ipertonica al 3% a 5 mL/kg

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Coma iperosmolareDefinizione

•Glicemia elevata (> 600 mg/dL)•Osmolarità plasmatica elevata (350 mOsm/L)*•Grave disidratazione•Acidosi e Chetosi modeste o assenti

Coma iperosmolareDefinizione

•Glicemia elevata (> 600 mg/dL)•Osmolarità plasmatica elevata (350 mOsm/L)*•Grave disidratazione•Acidosi e Chetosi modeste o assenti

* 2Na(mEq/L) + glicemia(mg/dL) + Azotemia(mg/dL) / 2,8

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Coma iperosmolareSintomi


• Letargia, scarsa risposta agli stimoli verbali/ dolorosi, stato confusionale

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• Letargia, scarsa risposta agli stimoli verbali/ dolorosi, stato confusionale• cute e mucose secche, ritardato riempimento capillare


• Letargia, scarsa risposta agli stimoli verbali/ dolorosi, stato confusionale• cute e mucose secche, ritardato riempimento capillare• respiro di Kussmaul

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• Letargia, scarsa risposta agli stimoli verbali/ dolorosi, stato confusionale• cute e mucose secche, ritardato riempimento capillare• respiro di Kussmaul• tachicardia, ipotensione

Liquidi da infondere (1)

Coma iperosmolare Trattamento

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• Rimpiazzare metà del deficit di H2O in 6 ore (~ 8 mL/kg per ora) con normosalina 0,9% (Na < 145 mEq/L*) o diluita al 0,45% (Na > 145 mEq/L*) al fine di:

• Ristabilire la perfusione renale• Normalizzare il bilancio elettrolitico• Diminuire i livelli glicemici (~ 25%)

* Corretto per la glicemia


Coma iperosmolare Trattamento

Coma iperosmolareTrattamento


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• La seconda metà del deficit di H2O nelle seguenti 12 ore (~ 4 mL/kg per ora) con normosalina 0,9% (Na < 145mEq/L*) o diluita al 0,45% (Na > 145 mEq/L*)

• È raccomandabile prolungare la reidratazione per le successive 12 ore







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*Corretto per la glicemia




Infusione di insulina

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• 0.1 UI/kg per ora alla fine della 4a ora di reidratazione






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• Per glicemie < 250 mg/dL 0.05 UI/kg per ora + soluzione glucosata 5% (1 mL/kg per ora)



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Documents

Chetoacidosi diabetica (DKA)medicina.unipr.it/didattica/att/9980.2872.file.pdf · Definizione Acidosi provocata da un’elevata concentrazione di corpi ... parametri vitali, neurologici