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Les facteurs preacutedictifs de lrsquoatteinte reacutenale chez le diabeacutetique
R MALEK
Service de Meacutedecine Interne
CHU de SETIF
5egraveme congregraves de la SAMEV Alger 27 avril 2013
1
Sommaire
bull Introduction physiopathologie
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
2
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
3
Introduction
bull La maladie reacutenale diabeacutetique (MRD) 1egravere cause
drsquoinsuffisance reacutenale terminale
bull Incidence croissante dans tous les pays (enjeu de santeacute
publique majeur)
bull Sa survenue ou son eacutevolution peuvent ecirctre preacutevenues ou
retardeacutees par le controcircle intensif
bull Lrsquo IRCT du diabeacutetique eacutepideacutemie silencieuse
bull En Algeacuterie 2011
ndash Les patients dialyseacutes 18250
ndash Diabeacutetiques 23
ndash N hypertensive 25
4
Le diabegravete est la premiegravere cause drsquoinsuffisance reacutenale terminale
5
Pathogeacutenie Interactions des facteurs geacuteneacutetiques meacutetaboliques et heacutemodynamiques
Meacutediateurs en jeu
Systegraveme reacutenine angiotensine Angiotensine II Endotheacuteline 1 Peptides Natriureacutetiques Oxyde Nitrique (NO) Bradykinines
Conseacutequences Action heacutemodynamique Hyperfiltration
Prolifeacuteration cellulaire Hypertrophie
Hypertrophie cellulaire Expansion meacutesangiale
Effet inflammatoire fibrosant Fibrose reacutenale
Alteacuteration permeacuteabiliteacute capillaire Proteacuteinurie
6
Le continuum physiopathologique cardiovasculaire et reacutenal cibles des ISRA
Adapteacute de Dzau VJ Circulation 2006 114 2850-70
ISRA
Leacutesions tissulaires IDM AVC I Reacutenale
AOMI
Atheacuterothrombose et progression de la maladie CVx
Facteurs de risque - Dyslipeacutemie - Hypertension - Diabegravete - Tabagisme - Adipositeacute visceacuterale
Remodelage pathologique
Leacutesions des organes cibles
Deacutecegraves
Insuffisances organiques IC IRT
Stress oxydatif et meacutecanique Inflammation
Dysfonction endotheacuteliale
Verma S Circulation 2003 108 2054-9 7
Les actions theacuterapeutiques qui permettent de ralentir la progression de la neacutephropathie diabeacutetique sont de
trois ordres
bull Les agents qui bloquent le systegraveme reacutenine angiotensine ndash Controcircle de la pression arteacuterielle ndash Reacuteduction de la proteacuteinurie
bull Les agents stimulants lrsquoeacuterythropoiumlegravese (ASE)
ndash Correction de lrsquoaneacutemie ndash Preacutevention de la fibrose
bull Les statines
ndash Correction du LDL cholesteacuterol ndash Reacuteduction de la proteacuteinurie ndash Effet anti-inflammatoire et fibrosant reacutenal
8
Classification FR = DFG + albuminurie
KI suppl 2013 3 5-14 9
Suivi
KDIGO 2012 Kidney Int vol 3 1 janv 2013 10
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
11
Le facteurs de progression de la neacutephropathie diabeacutetique sont connus
12
Qursquoest ce que la neacutephroprotection chez le diabeacutetique
bull Toute intervention dieacuteteacutetique mode de vie ou theacuterapeutique capable de ndash Preacutevenir la maladie reacutenale
ndash Reacuteduire le risque reacutenal
ndash Ralentir la vitesse de progression de la maladie reacutenale
lorsqursquoelle est preacutesente bull Eacuteviter la classe des AINS toxiciteacute aigueuml heacutemodynamique (action
vasoconstrictrice des capillaires glomeacuterulaires) ou chronique cumulative
bull Adapter la posologie de la plupart des antibiotiques bull Produits iodeacutes
13
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
14
bull IDNT (Lewis et coll)
bull IRMA 2 (Parving et coll)
bull RENAAL (Brenner et coll)
15
Facteurs preacutedictifs de la progression de lrsquoatteinte reacutenale (IRCT) et de la mortaliteacute chez les DT2
DFG et albuminurie leur combinaison meilleure
Abeba M Berhane et al Clin J Am SocNephrol 2011 October 6(10) 2444ndash2451 16
Facteurs preacutedictifs du deacuteclin et preacuteservation de la fonction reacutenale chez les DT2
Zoppini G et al Clin J Am Soc Nephrol 2012 Mar7(3)401-8
Analyses multivarieacutes Albuminurie (P lt0001) eacutetait le meilleur preacutedicteur
de la baisse annuelle du DFG Dautres facteurs preacutedictifs
patients les + acircgeacutes lrsquoHTA
traitement agrave lrsquoinsuline
17
les bloqueurs du SRA Guidelines et recommandations
bull Les BSRA agrave dose maximale (de lrsquoAMM)
ndash Efficaces et figurent dans toutes les recommandations
ndash Il faut bloquer lrsquoAT qui est profibrosant
bull Mise agrave jour 2012
ndash Blocage excessif du SRA (IDR ou doses supratheacuterapeutiques) NON
ndash Traiter la microalbuminurie sans HTA OUI
ndash Preacutevenir la microalbuminurie NON
ndash Double blockage SRAA agrave eacuteviter
ndash Meilleure association HCT ou IC 18
IEC et diureacutetiques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Contre-balance la stimulation du SRA induite par les diureacutetiques
bull Reacuteduit le risque drsquohyperkalieacutemie
bull Synergie sur la proteacuteinurie drsquoautant que les apports sodeacutes sont eacuteleveacutes
bull Limite les effets meacutetaboliques
adverses des diureacutetiques
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes HOPE CAPP
FACET ABCD
BPLTTC DETAIL
ALLHAT SHEP
ADVANCE
19
IEC et anticalciques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Effets meacutetaboliques favorables
bull Contre-balance le reacuteflexe sympathique induit par les AC
bull Reacuteduit la VD et les oedegravemes
bull Effet natriureacutetique des AC
bull Synergie pour la reacuteduction de la proteacuteinurie et la perte de DFG
bull Augmente la compliance des artegraveres
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes SHIELD ANDI MORE FACET HOT INVEST
BENEDICT ASCOT-BPLA ACCOMPLISH AMANDHA
20
Inteacuterecirct du controcircle intensif progression de lrsquoIRC drsquoalbuminurie
bull Dans le bras intensif risque d eacutevoluer vers CKD 5 est plus faible ainsi que
de deacutevelopper une Micro-Albuminurie et ou une Macro-Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 21
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
22
HbA1c preacutedictive de la microangiopathie
DCCT 1993 Baisse de 2 HbA1c reacuteduction de 54 lrsquoincidence de la ND 23
Incidence de la ND selon le traitement du diabegravete
Apregraves 30 ans de DT1 incidence cumuleacutee ND 25 si HbA1c 9 9 si HbA1c 7
DCCT Arch Intern Med 2009 169 1307-16 24
Meacutemoire glyceacutemique
N Engl J Med 365 2366ndash2376 2011
Lameacutelioration du controcircle glyceacutemique au deacutebut du DT1 se traduit eacutegalement par la reacuteduction de lincidence de la reacutetinopathie diabeacutetique et la neuropathie pendant la phase intensive ainsi que dans le long terme de suivi ce qui suggegravere une forme de laquomeacutemoire meacutetaboliqueraquo
25
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
bull Analyse issue de lrsquoeacutetude ADVANCE
bull Effet du traitement intensif du DT2 ( HbA1c agrave 65
) sur le risque reacutenal est compareacute au bras
controcircle avec un traitement
standard ( HbA1c agrave 73 )
bull Evaluation des risques
ndash vers CKD 5 (stade terminale)
ndash de doubler la creacuteatinine de base
ndash de deacutevelopper une micro-Albuminurie ou une macro-
Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524
26
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
(a) End-stage renal disease Hazard ratio for intensive versus control 035 95 confidence interval (CI) 015ndash083 P frac14001 (b) Renal death Hazard ratio for intensive versus control 085 95 CI 045ndash163 P frac14063 (c) Combined ESRDrenal death Hazard ratio for intensive versus control 064 95 CI 038ndash108 P frac14009 ( (d) Sustained doubling of serum creatinine Hazard ratio for intensive versus control 083 95 CI 054ndash127 P frac14038
IRCT Deacutecegraves par IR
IRCT+ Deacutecegraves par IR doublement de la creacuteatinine au moins 200 mmol l (23 mgl)
1 ll yrsquoa donc un inteacuterecirct agrave intensifier le traitement du
DT2 mecircme en cas de Macro-Albuminurie
2 lrsquoobjectif de 65 doit ecirctre raisonnablement atteint
et ecirctre reacuteserveacute agrave des patients bien informeacutes plus
jeunes agrave moindre risque drsquohypoglyceacutemie et indemnes
de complications cardio-vasculaires
3 lintervention sur le diabegravete ou la neacutephroprotection
cest du long terme
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 27
Guidelines et recommandations Traitement du diabegravete dans la MRD
bull Lrsquohyperglyceacutemie est la cause principale des complications vasculaires du diabegravete dont la MRD
bull Le traitement intensif de lrsquohyperglyceacutemie preacutevient et retarde la progression de la MRD
bull Mise agrave jour 2012 ndash Un taux drsquoHb A1c autour de 7 est la cible qursquoil y ait ou
non une maladie reacutenale chronique
ndash Pas lt 7 si risque drsquohypoglyceacutemie
ndash Au dessus de 7 si comorbiditeacutes ou espeacuterance de vie limiteacutee
28
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
29
Guidelines et recommandations Traitement de lrsquoHTA dans la MRD
bull La plupart des MRD ont une HTA Le traitement de lrsquoHTA ralentit la progression de la MRD
bull LrsquoHTA des MRD doit ecirctre traiteacutee par un IEC ou un ARA 2 souvent associeacute agrave un diureacutetique
bull Dans les MRD stade 1 agrave 4 la PA cible doit ecirctre lt 13080 mm Hg ndash Ne pas baisser la systolique en dessous de 120 mm Hg
chez les patients agrave haut risque vasculaire et coronaire
30
Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
31
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Sommaire
bull Introduction physiopathologie
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
2
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
3
Introduction
bull La maladie reacutenale diabeacutetique (MRD) 1egravere cause
drsquoinsuffisance reacutenale terminale
bull Incidence croissante dans tous les pays (enjeu de santeacute
publique majeur)
bull Sa survenue ou son eacutevolution peuvent ecirctre preacutevenues ou
retardeacutees par le controcircle intensif
bull Lrsquo IRCT du diabeacutetique eacutepideacutemie silencieuse
bull En Algeacuterie 2011
ndash Les patients dialyseacutes 18250
ndash Diabeacutetiques 23
ndash N hypertensive 25
4
Le diabegravete est la premiegravere cause drsquoinsuffisance reacutenale terminale
5
Pathogeacutenie Interactions des facteurs geacuteneacutetiques meacutetaboliques et heacutemodynamiques
Meacutediateurs en jeu
Systegraveme reacutenine angiotensine Angiotensine II Endotheacuteline 1 Peptides Natriureacutetiques Oxyde Nitrique (NO) Bradykinines
Conseacutequences Action heacutemodynamique Hyperfiltration
Prolifeacuteration cellulaire Hypertrophie
Hypertrophie cellulaire Expansion meacutesangiale
Effet inflammatoire fibrosant Fibrose reacutenale
Alteacuteration permeacuteabiliteacute capillaire Proteacuteinurie
6
Le continuum physiopathologique cardiovasculaire et reacutenal cibles des ISRA
Adapteacute de Dzau VJ Circulation 2006 114 2850-70
ISRA
Leacutesions tissulaires IDM AVC I Reacutenale
AOMI
Atheacuterothrombose et progression de la maladie CVx
Facteurs de risque - Dyslipeacutemie - Hypertension - Diabegravete - Tabagisme - Adipositeacute visceacuterale
Remodelage pathologique
Leacutesions des organes cibles
Deacutecegraves
Insuffisances organiques IC IRT
Stress oxydatif et meacutecanique Inflammation
Dysfonction endotheacuteliale
Verma S Circulation 2003 108 2054-9 7
Les actions theacuterapeutiques qui permettent de ralentir la progression de la neacutephropathie diabeacutetique sont de
trois ordres
bull Les agents qui bloquent le systegraveme reacutenine angiotensine ndash Controcircle de la pression arteacuterielle ndash Reacuteduction de la proteacuteinurie
bull Les agents stimulants lrsquoeacuterythropoiumlegravese (ASE)
ndash Correction de lrsquoaneacutemie ndash Preacutevention de la fibrose
bull Les statines
ndash Correction du LDL cholesteacuterol ndash Reacuteduction de la proteacuteinurie ndash Effet anti-inflammatoire et fibrosant reacutenal
8
Classification FR = DFG + albuminurie
KI suppl 2013 3 5-14 9
Suivi
KDIGO 2012 Kidney Int vol 3 1 janv 2013 10
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
11
Le facteurs de progression de la neacutephropathie diabeacutetique sont connus
12
Qursquoest ce que la neacutephroprotection chez le diabeacutetique
bull Toute intervention dieacuteteacutetique mode de vie ou theacuterapeutique capable de ndash Preacutevenir la maladie reacutenale
ndash Reacuteduire le risque reacutenal
ndash Ralentir la vitesse de progression de la maladie reacutenale
lorsqursquoelle est preacutesente bull Eacuteviter la classe des AINS toxiciteacute aigueuml heacutemodynamique (action
vasoconstrictrice des capillaires glomeacuterulaires) ou chronique cumulative
bull Adapter la posologie de la plupart des antibiotiques bull Produits iodeacutes
13
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
14
bull IDNT (Lewis et coll)
bull IRMA 2 (Parving et coll)
bull RENAAL (Brenner et coll)
15
Facteurs preacutedictifs de la progression de lrsquoatteinte reacutenale (IRCT) et de la mortaliteacute chez les DT2
DFG et albuminurie leur combinaison meilleure
Abeba M Berhane et al Clin J Am SocNephrol 2011 October 6(10) 2444ndash2451 16
Facteurs preacutedictifs du deacuteclin et preacuteservation de la fonction reacutenale chez les DT2
Zoppini G et al Clin J Am Soc Nephrol 2012 Mar7(3)401-8
Analyses multivarieacutes Albuminurie (P lt0001) eacutetait le meilleur preacutedicteur
de la baisse annuelle du DFG Dautres facteurs preacutedictifs
patients les + acircgeacutes lrsquoHTA
traitement agrave lrsquoinsuline
17
les bloqueurs du SRA Guidelines et recommandations
bull Les BSRA agrave dose maximale (de lrsquoAMM)
ndash Efficaces et figurent dans toutes les recommandations
ndash Il faut bloquer lrsquoAT qui est profibrosant
bull Mise agrave jour 2012
ndash Blocage excessif du SRA (IDR ou doses supratheacuterapeutiques) NON
ndash Traiter la microalbuminurie sans HTA OUI
ndash Preacutevenir la microalbuminurie NON
ndash Double blockage SRAA agrave eacuteviter
ndash Meilleure association HCT ou IC 18
IEC et diureacutetiques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Contre-balance la stimulation du SRA induite par les diureacutetiques
bull Reacuteduit le risque drsquohyperkalieacutemie
bull Synergie sur la proteacuteinurie drsquoautant que les apports sodeacutes sont eacuteleveacutes
bull Limite les effets meacutetaboliques
adverses des diureacutetiques
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes HOPE CAPP
FACET ABCD
BPLTTC DETAIL
ALLHAT SHEP
ADVANCE
19
IEC et anticalciques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Effets meacutetaboliques favorables
bull Contre-balance le reacuteflexe sympathique induit par les AC
bull Reacuteduit la VD et les oedegravemes
bull Effet natriureacutetique des AC
bull Synergie pour la reacuteduction de la proteacuteinurie et la perte de DFG
bull Augmente la compliance des artegraveres
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes SHIELD ANDI MORE FACET HOT INVEST
BENEDICT ASCOT-BPLA ACCOMPLISH AMANDHA
20
Inteacuterecirct du controcircle intensif progression de lrsquoIRC drsquoalbuminurie
bull Dans le bras intensif risque d eacutevoluer vers CKD 5 est plus faible ainsi que
de deacutevelopper une Micro-Albuminurie et ou une Macro-Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 21
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
22
HbA1c preacutedictive de la microangiopathie
DCCT 1993 Baisse de 2 HbA1c reacuteduction de 54 lrsquoincidence de la ND 23
Incidence de la ND selon le traitement du diabegravete
Apregraves 30 ans de DT1 incidence cumuleacutee ND 25 si HbA1c 9 9 si HbA1c 7
DCCT Arch Intern Med 2009 169 1307-16 24
Meacutemoire glyceacutemique
N Engl J Med 365 2366ndash2376 2011
Lameacutelioration du controcircle glyceacutemique au deacutebut du DT1 se traduit eacutegalement par la reacuteduction de lincidence de la reacutetinopathie diabeacutetique et la neuropathie pendant la phase intensive ainsi que dans le long terme de suivi ce qui suggegravere une forme de laquomeacutemoire meacutetaboliqueraquo
25
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
bull Analyse issue de lrsquoeacutetude ADVANCE
bull Effet du traitement intensif du DT2 ( HbA1c agrave 65
) sur le risque reacutenal est compareacute au bras
controcircle avec un traitement
standard ( HbA1c agrave 73 )
bull Evaluation des risques
ndash vers CKD 5 (stade terminale)
ndash de doubler la creacuteatinine de base
ndash de deacutevelopper une micro-Albuminurie ou une macro-
Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524
26
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
(a) End-stage renal disease Hazard ratio for intensive versus control 035 95 confidence interval (CI) 015ndash083 P frac14001 (b) Renal death Hazard ratio for intensive versus control 085 95 CI 045ndash163 P frac14063 (c) Combined ESRDrenal death Hazard ratio for intensive versus control 064 95 CI 038ndash108 P frac14009 ( (d) Sustained doubling of serum creatinine Hazard ratio for intensive versus control 083 95 CI 054ndash127 P frac14038
IRCT Deacutecegraves par IR
IRCT+ Deacutecegraves par IR doublement de la creacuteatinine au moins 200 mmol l (23 mgl)
1 ll yrsquoa donc un inteacuterecirct agrave intensifier le traitement du
DT2 mecircme en cas de Macro-Albuminurie
2 lrsquoobjectif de 65 doit ecirctre raisonnablement atteint
et ecirctre reacuteserveacute agrave des patients bien informeacutes plus
jeunes agrave moindre risque drsquohypoglyceacutemie et indemnes
de complications cardio-vasculaires
3 lintervention sur le diabegravete ou la neacutephroprotection
cest du long terme
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 27
Guidelines et recommandations Traitement du diabegravete dans la MRD
bull Lrsquohyperglyceacutemie est la cause principale des complications vasculaires du diabegravete dont la MRD
bull Le traitement intensif de lrsquohyperglyceacutemie preacutevient et retarde la progression de la MRD
bull Mise agrave jour 2012 ndash Un taux drsquoHb A1c autour de 7 est la cible qursquoil y ait ou
non une maladie reacutenale chronique
ndash Pas lt 7 si risque drsquohypoglyceacutemie
ndash Au dessus de 7 si comorbiditeacutes ou espeacuterance de vie limiteacutee
28
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
29
Guidelines et recommandations Traitement de lrsquoHTA dans la MRD
bull La plupart des MRD ont une HTA Le traitement de lrsquoHTA ralentit la progression de la MRD
bull LrsquoHTA des MRD doit ecirctre traiteacutee par un IEC ou un ARA 2 souvent associeacute agrave un diureacutetique
bull Dans les MRD stade 1 agrave 4 la PA cible doit ecirctre lt 13080 mm Hg ndash Ne pas baisser la systolique en dessous de 120 mm Hg
chez les patients agrave haut risque vasculaire et coronaire
30
Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
31
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
3
Introduction
bull La maladie reacutenale diabeacutetique (MRD) 1egravere cause
drsquoinsuffisance reacutenale terminale
bull Incidence croissante dans tous les pays (enjeu de santeacute
publique majeur)
bull Sa survenue ou son eacutevolution peuvent ecirctre preacutevenues ou
retardeacutees par le controcircle intensif
bull Lrsquo IRCT du diabeacutetique eacutepideacutemie silencieuse
bull En Algeacuterie 2011
ndash Les patients dialyseacutes 18250
ndash Diabeacutetiques 23
ndash N hypertensive 25
4
Le diabegravete est la premiegravere cause drsquoinsuffisance reacutenale terminale
5
Pathogeacutenie Interactions des facteurs geacuteneacutetiques meacutetaboliques et heacutemodynamiques
Meacutediateurs en jeu
Systegraveme reacutenine angiotensine Angiotensine II Endotheacuteline 1 Peptides Natriureacutetiques Oxyde Nitrique (NO) Bradykinines
Conseacutequences Action heacutemodynamique Hyperfiltration
Prolifeacuteration cellulaire Hypertrophie
Hypertrophie cellulaire Expansion meacutesangiale
Effet inflammatoire fibrosant Fibrose reacutenale
Alteacuteration permeacuteabiliteacute capillaire Proteacuteinurie
6
Le continuum physiopathologique cardiovasculaire et reacutenal cibles des ISRA
Adapteacute de Dzau VJ Circulation 2006 114 2850-70
ISRA
Leacutesions tissulaires IDM AVC I Reacutenale
AOMI
Atheacuterothrombose et progression de la maladie CVx
Facteurs de risque - Dyslipeacutemie - Hypertension - Diabegravete - Tabagisme - Adipositeacute visceacuterale
Remodelage pathologique
Leacutesions des organes cibles
Deacutecegraves
Insuffisances organiques IC IRT
Stress oxydatif et meacutecanique Inflammation
Dysfonction endotheacuteliale
Verma S Circulation 2003 108 2054-9 7
Les actions theacuterapeutiques qui permettent de ralentir la progression de la neacutephropathie diabeacutetique sont de
trois ordres
bull Les agents qui bloquent le systegraveme reacutenine angiotensine ndash Controcircle de la pression arteacuterielle ndash Reacuteduction de la proteacuteinurie
bull Les agents stimulants lrsquoeacuterythropoiumlegravese (ASE)
ndash Correction de lrsquoaneacutemie ndash Preacutevention de la fibrose
bull Les statines
ndash Correction du LDL cholesteacuterol ndash Reacuteduction de la proteacuteinurie ndash Effet anti-inflammatoire et fibrosant reacutenal
8
Classification FR = DFG + albuminurie
KI suppl 2013 3 5-14 9
Suivi
KDIGO 2012 Kidney Int vol 3 1 janv 2013 10
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
11
Le facteurs de progression de la neacutephropathie diabeacutetique sont connus
12
Qursquoest ce que la neacutephroprotection chez le diabeacutetique
bull Toute intervention dieacuteteacutetique mode de vie ou theacuterapeutique capable de ndash Preacutevenir la maladie reacutenale
ndash Reacuteduire le risque reacutenal
ndash Ralentir la vitesse de progression de la maladie reacutenale
lorsqursquoelle est preacutesente bull Eacuteviter la classe des AINS toxiciteacute aigueuml heacutemodynamique (action
vasoconstrictrice des capillaires glomeacuterulaires) ou chronique cumulative
bull Adapter la posologie de la plupart des antibiotiques bull Produits iodeacutes
13
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
14
bull IDNT (Lewis et coll)
bull IRMA 2 (Parving et coll)
bull RENAAL (Brenner et coll)
15
Facteurs preacutedictifs de la progression de lrsquoatteinte reacutenale (IRCT) et de la mortaliteacute chez les DT2
DFG et albuminurie leur combinaison meilleure
Abeba M Berhane et al Clin J Am SocNephrol 2011 October 6(10) 2444ndash2451 16
Facteurs preacutedictifs du deacuteclin et preacuteservation de la fonction reacutenale chez les DT2
Zoppini G et al Clin J Am Soc Nephrol 2012 Mar7(3)401-8
Analyses multivarieacutes Albuminurie (P lt0001) eacutetait le meilleur preacutedicteur
de la baisse annuelle du DFG Dautres facteurs preacutedictifs
patients les + acircgeacutes lrsquoHTA
traitement agrave lrsquoinsuline
17
les bloqueurs du SRA Guidelines et recommandations
bull Les BSRA agrave dose maximale (de lrsquoAMM)
ndash Efficaces et figurent dans toutes les recommandations
ndash Il faut bloquer lrsquoAT qui est profibrosant
bull Mise agrave jour 2012
ndash Blocage excessif du SRA (IDR ou doses supratheacuterapeutiques) NON
ndash Traiter la microalbuminurie sans HTA OUI
ndash Preacutevenir la microalbuminurie NON
ndash Double blockage SRAA agrave eacuteviter
ndash Meilleure association HCT ou IC 18
IEC et diureacutetiques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Contre-balance la stimulation du SRA induite par les diureacutetiques
bull Reacuteduit le risque drsquohyperkalieacutemie
bull Synergie sur la proteacuteinurie drsquoautant que les apports sodeacutes sont eacuteleveacutes
bull Limite les effets meacutetaboliques
adverses des diureacutetiques
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes HOPE CAPP
FACET ABCD
BPLTTC DETAIL
ALLHAT SHEP
ADVANCE
19
IEC et anticalciques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Effets meacutetaboliques favorables
bull Contre-balance le reacuteflexe sympathique induit par les AC
bull Reacuteduit la VD et les oedegravemes
bull Effet natriureacutetique des AC
bull Synergie pour la reacuteduction de la proteacuteinurie et la perte de DFG
bull Augmente la compliance des artegraveres
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes SHIELD ANDI MORE FACET HOT INVEST
BENEDICT ASCOT-BPLA ACCOMPLISH AMANDHA
20
Inteacuterecirct du controcircle intensif progression de lrsquoIRC drsquoalbuminurie
bull Dans le bras intensif risque d eacutevoluer vers CKD 5 est plus faible ainsi que
de deacutevelopper une Micro-Albuminurie et ou une Macro-Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 21
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
22
HbA1c preacutedictive de la microangiopathie
DCCT 1993 Baisse de 2 HbA1c reacuteduction de 54 lrsquoincidence de la ND 23
Incidence de la ND selon le traitement du diabegravete
Apregraves 30 ans de DT1 incidence cumuleacutee ND 25 si HbA1c 9 9 si HbA1c 7
DCCT Arch Intern Med 2009 169 1307-16 24
Meacutemoire glyceacutemique
N Engl J Med 365 2366ndash2376 2011
Lameacutelioration du controcircle glyceacutemique au deacutebut du DT1 se traduit eacutegalement par la reacuteduction de lincidence de la reacutetinopathie diabeacutetique et la neuropathie pendant la phase intensive ainsi que dans le long terme de suivi ce qui suggegravere une forme de laquomeacutemoire meacutetaboliqueraquo
25
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
bull Analyse issue de lrsquoeacutetude ADVANCE
bull Effet du traitement intensif du DT2 ( HbA1c agrave 65
) sur le risque reacutenal est compareacute au bras
controcircle avec un traitement
standard ( HbA1c agrave 73 )
bull Evaluation des risques
ndash vers CKD 5 (stade terminale)
ndash de doubler la creacuteatinine de base
ndash de deacutevelopper une micro-Albuminurie ou une macro-
Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524
26
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
(a) End-stage renal disease Hazard ratio for intensive versus control 035 95 confidence interval (CI) 015ndash083 P frac14001 (b) Renal death Hazard ratio for intensive versus control 085 95 CI 045ndash163 P frac14063 (c) Combined ESRDrenal death Hazard ratio for intensive versus control 064 95 CI 038ndash108 P frac14009 ( (d) Sustained doubling of serum creatinine Hazard ratio for intensive versus control 083 95 CI 054ndash127 P frac14038
IRCT Deacutecegraves par IR
IRCT+ Deacutecegraves par IR doublement de la creacuteatinine au moins 200 mmol l (23 mgl)
1 ll yrsquoa donc un inteacuterecirct agrave intensifier le traitement du
DT2 mecircme en cas de Macro-Albuminurie
2 lrsquoobjectif de 65 doit ecirctre raisonnablement atteint
et ecirctre reacuteserveacute agrave des patients bien informeacutes plus
jeunes agrave moindre risque drsquohypoglyceacutemie et indemnes
de complications cardio-vasculaires
3 lintervention sur le diabegravete ou la neacutephroprotection
cest du long terme
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 27
Guidelines et recommandations Traitement du diabegravete dans la MRD
bull Lrsquohyperglyceacutemie est la cause principale des complications vasculaires du diabegravete dont la MRD
bull Le traitement intensif de lrsquohyperglyceacutemie preacutevient et retarde la progression de la MRD
bull Mise agrave jour 2012 ndash Un taux drsquoHb A1c autour de 7 est la cible qursquoil y ait ou
non une maladie reacutenale chronique
ndash Pas lt 7 si risque drsquohypoglyceacutemie
ndash Au dessus de 7 si comorbiditeacutes ou espeacuterance de vie limiteacutee
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Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
29
Guidelines et recommandations Traitement de lrsquoHTA dans la MRD
bull La plupart des MRD ont une HTA Le traitement de lrsquoHTA ralentit la progression de la MRD
bull LrsquoHTA des MRD doit ecirctre traiteacutee par un IEC ou un ARA 2 souvent associeacute agrave un diureacutetique
bull Dans les MRD stade 1 agrave 4 la PA cible doit ecirctre lt 13080 mm Hg ndash Ne pas baisser la systolique en dessous de 120 mm Hg
chez les patients agrave haut risque vasculaire et coronaire
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Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
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Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
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Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Introduction
bull La maladie reacutenale diabeacutetique (MRD) 1egravere cause
drsquoinsuffisance reacutenale terminale
bull Incidence croissante dans tous les pays (enjeu de santeacute
publique majeur)
bull Sa survenue ou son eacutevolution peuvent ecirctre preacutevenues ou
retardeacutees par le controcircle intensif
bull Lrsquo IRCT du diabeacutetique eacutepideacutemie silencieuse
bull En Algeacuterie 2011
ndash Les patients dialyseacutes 18250
ndash Diabeacutetiques 23
ndash N hypertensive 25
4
Le diabegravete est la premiegravere cause drsquoinsuffisance reacutenale terminale
5
Pathogeacutenie Interactions des facteurs geacuteneacutetiques meacutetaboliques et heacutemodynamiques
Meacutediateurs en jeu
Systegraveme reacutenine angiotensine Angiotensine II Endotheacuteline 1 Peptides Natriureacutetiques Oxyde Nitrique (NO) Bradykinines
Conseacutequences Action heacutemodynamique Hyperfiltration
Prolifeacuteration cellulaire Hypertrophie
Hypertrophie cellulaire Expansion meacutesangiale
Effet inflammatoire fibrosant Fibrose reacutenale
Alteacuteration permeacuteabiliteacute capillaire Proteacuteinurie
6
Le continuum physiopathologique cardiovasculaire et reacutenal cibles des ISRA
Adapteacute de Dzau VJ Circulation 2006 114 2850-70
ISRA
Leacutesions tissulaires IDM AVC I Reacutenale
AOMI
Atheacuterothrombose et progression de la maladie CVx
Facteurs de risque - Dyslipeacutemie - Hypertension - Diabegravete - Tabagisme - Adipositeacute visceacuterale
Remodelage pathologique
Leacutesions des organes cibles
Deacutecegraves
Insuffisances organiques IC IRT
Stress oxydatif et meacutecanique Inflammation
Dysfonction endotheacuteliale
Verma S Circulation 2003 108 2054-9 7
Les actions theacuterapeutiques qui permettent de ralentir la progression de la neacutephropathie diabeacutetique sont de
trois ordres
bull Les agents qui bloquent le systegraveme reacutenine angiotensine ndash Controcircle de la pression arteacuterielle ndash Reacuteduction de la proteacuteinurie
bull Les agents stimulants lrsquoeacuterythropoiumlegravese (ASE)
ndash Correction de lrsquoaneacutemie ndash Preacutevention de la fibrose
bull Les statines
ndash Correction du LDL cholesteacuterol ndash Reacuteduction de la proteacuteinurie ndash Effet anti-inflammatoire et fibrosant reacutenal
8
Classification FR = DFG + albuminurie
KI suppl 2013 3 5-14 9
Suivi
KDIGO 2012 Kidney Int vol 3 1 janv 2013 10
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
11
Le facteurs de progression de la neacutephropathie diabeacutetique sont connus
12
Qursquoest ce que la neacutephroprotection chez le diabeacutetique
bull Toute intervention dieacuteteacutetique mode de vie ou theacuterapeutique capable de ndash Preacutevenir la maladie reacutenale
ndash Reacuteduire le risque reacutenal
ndash Ralentir la vitesse de progression de la maladie reacutenale
lorsqursquoelle est preacutesente bull Eacuteviter la classe des AINS toxiciteacute aigueuml heacutemodynamique (action
vasoconstrictrice des capillaires glomeacuterulaires) ou chronique cumulative
bull Adapter la posologie de la plupart des antibiotiques bull Produits iodeacutes
13
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
14
bull IDNT (Lewis et coll)
bull IRMA 2 (Parving et coll)
bull RENAAL (Brenner et coll)
15
Facteurs preacutedictifs de la progression de lrsquoatteinte reacutenale (IRCT) et de la mortaliteacute chez les DT2
DFG et albuminurie leur combinaison meilleure
Abeba M Berhane et al Clin J Am SocNephrol 2011 October 6(10) 2444ndash2451 16
Facteurs preacutedictifs du deacuteclin et preacuteservation de la fonction reacutenale chez les DT2
Zoppini G et al Clin J Am Soc Nephrol 2012 Mar7(3)401-8
Analyses multivarieacutes Albuminurie (P lt0001) eacutetait le meilleur preacutedicteur
de la baisse annuelle du DFG Dautres facteurs preacutedictifs
patients les + acircgeacutes lrsquoHTA
traitement agrave lrsquoinsuline
17
les bloqueurs du SRA Guidelines et recommandations
bull Les BSRA agrave dose maximale (de lrsquoAMM)
ndash Efficaces et figurent dans toutes les recommandations
ndash Il faut bloquer lrsquoAT qui est profibrosant
bull Mise agrave jour 2012
ndash Blocage excessif du SRA (IDR ou doses supratheacuterapeutiques) NON
ndash Traiter la microalbuminurie sans HTA OUI
ndash Preacutevenir la microalbuminurie NON
ndash Double blockage SRAA agrave eacuteviter
ndash Meilleure association HCT ou IC 18
IEC et diureacutetiques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Contre-balance la stimulation du SRA induite par les diureacutetiques
bull Reacuteduit le risque drsquohyperkalieacutemie
bull Synergie sur la proteacuteinurie drsquoautant que les apports sodeacutes sont eacuteleveacutes
bull Limite les effets meacutetaboliques
adverses des diureacutetiques
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes HOPE CAPP
FACET ABCD
BPLTTC DETAIL
ALLHAT SHEP
ADVANCE
19
IEC et anticalciques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Effets meacutetaboliques favorables
bull Contre-balance le reacuteflexe sympathique induit par les AC
bull Reacuteduit la VD et les oedegravemes
bull Effet natriureacutetique des AC
bull Synergie pour la reacuteduction de la proteacuteinurie et la perte de DFG
bull Augmente la compliance des artegraveres
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes SHIELD ANDI MORE FACET HOT INVEST
BENEDICT ASCOT-BPLA ACCOMPLISH AMANDHA
20
Inteacuterecirct du controcircle intensif progression de lrsquoIRC drsquoalbuminurie
bull Dans le bras intensif risque d eacutevoluer vers CKD 5 est plus faible ainsi que
de deacutevelopper une Micro-Albuminurie et ou une Macro-Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 21
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
22
HbA1c preacutedictive de la microangiopathie
DCCT 1993 Baisse de 2 HbA1c reacuteduction de 54 lrsquoincidence de la ND 23
Incidence de la ND selon le traitement du diabegravete
Apregraves 30 ans de DT1 incidence cumuleacutee ND 25 si HbA1c 9 9 si HbA1c 7
DCCT Arch Intern Med 2009 169 1307-16 24
Meacutemoire glyceacutemique
N Engl J Med 365 2366ndash2376 2011
Lameacutelioration du controcircle glyceacutemique au deacutebut du DT1 se traduit eacutegalement par la reacuteduction de lincidence de la reacutetinopathie diabeacutetique et la neuropathie pendant la phase intensive ainsi que dans le long terme de suivi ce qui suggegravere une forme de laquomeacutemoire meacutetaboliqueraquo
25
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
bull Analyse issue de lrsquoeacutetude ADVANCE
bull Effet du traitement intensif du DT2 ( HbA1c agrave 65
) sur le risque reacutenal est compareacute au bras
controcircle avec un traitement
standard ( HbA1c agrave 73 )
bull Evaluation des risques
ndash vers CKD 5 (stade terminale)
ndash de doubler la creacuteatinine de base
ndash de deacutevelopper une micro-Albuminurie ou une macro-
Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524
26
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
(a) End-stage renal disease Hazard ratio for intensive versus control 035 95 confidence interval (CI) 015ndash083 P frac14001 (b) Renal death Hazard ratio for intensive versus control 085 95 CI 045ndash163 P frac14063 (c) Combined ESRDrenal death Hazard ratio for intensive versus control 064 95 CI 038ndash108 P frac14009 ( (d) Sustained doubling of serum creatinine Hazard ratio for intensive versus control 083 95 CI 054ndash127 P frac14038
IRCT Deacutecegraves par IR
IRCT+ Deacutecegraves par IR doublement de la creacuteatinine au moins 200 mmol l (23 mgl)
1 ll yrsquoa donc un inteacuterecirct agrave intensifier le traitement du
DT2 mecircme en cas de Macro-Albuminurie
2 lrsquoobjectif de 65 doit ecirctre raisonnablement atteint
et ecirctre reacuteserveacute agrave des patients bien informeacutes plus
jeunes agrave moindre risque drsquohypoglyceacutemie et indemnes
de complications cardio-vasculaires
3 lintervention sur le diabegravete ou la neacutephroprotection
cest du long terme
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 27
Guidelines et recommandations Traitement du diabegravete dans la MRD
bull Lrsquohyperglyceacutemie est la cause principale des complications vasculaires du diabegravete dont la MRD
bull Le traitement intensif de lrsquohyperglyceacutemie preacutevient et retarde la progression de la MRD
bull Mise agrave jour 2012 ndash Un taux drsquoHb A1c autour de 7 est la cible qursquoil y ait ou
non une maladie reacutenale chronique
ndash Pas lt 7 si risque drsquohypoglyceacutemie
ndash Au dessus de 7 si comorbiditeacutes ou espeacuterance de vie limiteacutee
28
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
29
Guidelines et recommandations Traitement de lrsquoHTA dans la MRD
bull La plupart des MRD ont une HTA Le traitement de lrsquoHTA ralentit la progression de la MRD
bull LrsquoHTA des MRD doit ecirctre traiteacutee par un IEC ou un ARA 2 souvent associeacute agrave un diureacutetique
bull Dans les MRD stade 1 agrave 4 la PA cible doit ecirctre lt 13080 mm Hg ndash Ne pas baisser la systolique en dessous de 120 mm Hg
chez les patients agrave haut risque vasculaire et coronaire
30
Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
31
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Le diabegravete est la premiegravere cause drsquoinsuffisance reacutenale terminale
5
Pathogeacutenie Interactions des facteurs geacuteneacutetiques meacutetaboliques et heacutemodynamiques
Meacutediateurs en jeu
Systegraveme reacutenine angiotensine Angiotensine II Endotheacuteline 1 Peptides Natriureacutetiques Oxyde Nitrique (NO) Bradykinines
Conseacutequences Action heacutemodynamique Hyperfiltration
Prolifeacuteration cellulaire Hypertrophie
Hypertrophie cellulaire Expansion meacutesangiale
Effet inflammatoire fibrosant Fibrose reacutenale
Alteacuteration permeacuteabiliteacute capillaire Proteacuteinurie
6
Le continuum physiopathologique cardiovasculaire et reacutenal cibles des ISRA
Adapteacute de Dzau VJ Circulation 2006 114 2850-70
ISRA
Leacutesions tissulaires IDM AVC I Reacutenale
AOMI
Atheacuterothrombose et progression de la maladie CVx
Facteurs de risque - Dyslipeacutemie - Hypertension - Diabegravete - Tabagisme - Adipositeacute visceacuterale
Remodelage pathologique
Leacutesions des organes cibles
Deacutecegraves
Insuffisances organiques IC IRT
Stress oxydatif et meacutecanique Inflammation
Dysfonction endotheacuteliale
Verma S Circulation 2003 108 2054-9 7
Les actions theacuterapeutiques qui permettent de ralentir la progression de la neacutephropathie diabeacutetique sont de
trois ordres
bull Les agents qui bloquent le systegraveme reacutenine angiotensine ndash Controcircle de la pression arteacuterielle ndash Reacuteduction de la proteacuteinurie
bull Les agents stimulants lrsquoeacuterythropoiumlegravese (ASE)
ndash Correction de lrsquoaneacutemie ndash Preacutevention de la fibrose
bull Les statines
ndash Correction du LDL cholesteacuterol ndash Reacuteduction de la proteacuteinurie ndash Effet anti-inflammatoire et fibrosant reacutenal
8
Classification FR = DFG + albuminurie
KI suppl 2013 3 5-14 9
Suivi
KDIGO 2012 Kidney Int vol 3 1 janv 2013 10
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
11
Le facteurs de progression de la neacutephropathie diabeacutetique sont connus
12
Qursquoest ce que la neacutephroprotection chez le diabeacutetique
bull Toute intervention dieacuteteacutetique mode de vie ou theacuterapeutique capable de ndash Preacutevenir la maladie reacutenale
ndash Reacuteduire le risque reacutenal
ndash Ralentir la vitesse de progression de la maladie reacutenale
lorsqursquoelle est preacutesente bull Eacuteviter la classe des AINS toxiciteacute aigueuml heacutemodynamique (action
vasoconstrictrice des capillaires glomeacuterulaires) ou chronique cumulative
bull Adapter la posologie de la plupart des antibiotiques bull Produits iodeacutes
13
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
14
bull IDNT (Lewis et coll)
bull IRMA 2 (Parving et coll)
bull RENAAL (Brenner et coll)
15
Facteurs preacutedictifs de la progression de lrsquoatteinte reacutenale (IRCT) et de la mortaliteacute chez les DT2
DFG et albuminurie leur combinaison meilleure
Abeba M Berhane et al Clin J Am SocNephrol 2011 October 6(10) 2444ndash2451 16
Facteurs preacutedictifs du deacuteclin et preacuteservation de la fonction reacutenale chez les DT2
Zoppini G et al Clin J Am Soc Nephrol 2012 Mar7(3)401-8
Analyses multivarieacutes Albuminurie (P lt0001) eacutetait le meilleur preacutedicteur
de la baisse annuelle du DFG Dautres facteurs preacutedictifs
patients les + acircgeacutes lrsquoHTA
traitement agrave lrsquoinsuline
17
les bloqueurs du SRA Guidelines et recommandations
bull Les BSRA agrave dose maximale (de lrsquoAMM)
ndash Efficaces et figurent dans toutes les recommandations
ndash Il faut bloquer lrsquoAT qui est profibrosant
bull Mise agrave jour 2012
ndash Blocage excessif du SRA (IDR ou doses supratheacuterapeutiques) NON
ndash Traiter la microalbuminurie sans HTA OUI
ndash Preacutevenir la microalbuminurie NON
ndash Double blockage SRAA agrave eacuteviter
ndash Meilleure association HCT ou IC 18
IEC et diureacutetiques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Contre-balance la stimulation du SRA induite par les diureacutetiques
bull Reacuteduit le risque drsquohyperkalieacutemie
bull Synergie sur la proteacuteinurie drsquoautant que les apports sodeacutes sont eacuteleveacutes
bull Limite les effets meacutetaboliques
adverses des diureacutetiques
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes HOPE CAPP
FACET ABCD
BPLTTC DETAIL
ALLHAT SHEP
ADVANCE
19
IEC et anticalciques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Effets meacutetaboliques favorables
bull Contre-balance le reacuteflexe sympathique induit par les AC
bull Reacuteduit la VD et les oedegravemes
bull Effet natriureacutetique des AC
bull Synergie pour la reacuteduction de la proteacuteinurie et la perte de DFG
bull Augmente la compliance des artegraveres
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes SHIELD ANDI MORE FACET HOT INVEST
BENEDICT ASCOT-BPLA ACCOMPLISH AMANDHA
20
Inteacuterecirct du controcircle intensif progression de lrsquoIRC drsquoalbuminurie
bull Dans le bras intensif risque d eacutevoluer vers CKD 5 est plus faible ainsi que
de deacutevelopper une Micro-Albuminurie et ou une Macro-Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 21
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
22
HbA1c preacutedictive de la microangiopathie
DCCT 1993 Baisse de 2 HbA1c reacuteduction de 54 lrsquoincidence de la ND 23
Incidence de la ND selon le traitement du diabegravete
Apregraves 30 ans de DT1 incidence cumuleacutee ND 25 si HbA1c 9 9 si HbA1c 7
DCCT Arch Intern Med 2009 169 1307-16 24
Meacutemoire glyceacutemique
N Engl J Med 365 2366ndash2376 2011
Lameacutelioration du controcircle glyceacutemique au deacutebut du DT1 se traduit eacutegalement par la reacuteduction de lincidence de la reacutetinopathie diabeacutetique et la neuropathie pendant la phase intensive ainsi que dans le long terme de suivi ce qui suggegravere une forme de laquomeacutemoire meacutetaboliqueraquo
25
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
bull Analyse issue de lrsquoeacutetude ADVANCE
bull Effet du traitement intensif du DT2 ( HbA1c agrave 65
) sur le risque reacutenal est compareacute au bras
controcircle avec un traitement
standard ( HbA1c agrave 73 )
bull Evaluation des risques
ndash vers CKD 5 (stade terminale)
ndash de doubler la creacuteatinine de base
ndash de deacutevelopper une micro-Albuminurie ou une macro-
Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524
26
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
(a) End-stage renal disease Hazard ratio for intensive versus control 035 95 confidence interval (CI) 015ndash083 P frac14001 (b) Renal death Hazard ratio for intensive versus control 085 95 CI 045ndash163 P frac14063 (c) Combined ESRDrenal death Hazard ratio for intensive versus control 064 95 CI 038ndash108 P frac14009 ( (d) Sustained doubling of serum creatinine Hazard ratio for intensive versus control 083 95 CI 054ndash127 P frac14038
IRCT Deacutecegraves par IR
IRCT+ Deacutecegraves par IR doublement de la creacuteatinine au moins 200 mmol l (23 mgl)
1 ll yrsquoa donc un inteacuterecirct agrave intensifier le traitement du
DT2 mecircme en cas de Macro-Albuminurie
2 lrsquoobjectif de 65 doit ecirctre raisonnablement atteint
et ecirctre reacuteserveacute agrave des patients bien informeacutes plus
jeunes agrave moindre risque drsquohypoglyceacutemie et indemnes
de complications cardio-vasculaires
3 lintervention sur le diabegravete ou la neacutephroprotection
cest du long terme
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 27
Guidelines et recommandations Traitement du diabegravete dans la MRD
bull Lrsquohyperglyceacutemie est la cause principale des complications vasculaires du diabegravete dont la MRD
bull Le traitement intensif de lrsquohyperglyceacutemie preacutevient et retarde la progression de la MRD
bull Mise agrave jour 2012 ndash Un taux drsquoHb A1c autour de 7 est la cible qursquoil y ait ou
non une maladie reacutenale chronique
ndash Pas lt 7 si risque drsquohypoglyceacutemie
ndash Au dessus de 7 si comorbiditeacutes ou espeacuterance de vie limiteacutee
28
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
29
Guidelines et recommandations Traitement de lrsquoHTA dans la MRD
bull La plupart des MRD ont une HTA Le traitement de lrsquoHTA ralentit la progression de la MRD
bull LrsquoHTA des MRD doit ecirctre traiteacutee par un IEC ou un ARA 2 souvent associeacute agrave un diureacutetique
bull Dans les MRD stade 1 agrave 4 la PA cible doit ecirctre lt 13080 mm Hg ndash Ne pas baisser la systolique en dessous de 120 mm Hg
chez les patients agrave haut risque vasculaire et coronaire
30
Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
31
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Pathogeacutenie Interactions des facteurs geacuteneacutetiques meacutetaboliques et heacutemodynamiques
Meacutediateurs en jeu
Systegraveme reacutenine angiotensine Angiotensine II Endotheacuteline 1 Peptides Natriureacutetiques Oxyde Nitrique (NO) Bradykinines
Conseacutequences Action heacutemodynamique Hyperfiltration
Prolifeacuteration cellulaire Hypertrophie
Hypertrophie cellulaire Expansion meacutesangiale
Effet inflammatoire fibrosant Fibrose reacutenale
Alteacuteration permeacuteabiliteacute capillaire Proteacuteinurie
6
Le continuum physiopathologique cardiovasculaire et reacutenal cibles des ISRA
Adapteacute de Dzau VJ Circulation 2006 114 2850-70
ISRA
Leacutesions tissulaires IDM AVC I Reacutenale
AOMI
Atheacuterothrombose et progression de la maladie CVx
Facteurs de risque - Dyslipeacutemie - Hypertension - Diabegravete - Tabagisme - Adipositeacute visceacuterale
Remodelage pathologique
Leacutesions des organes cibles
Deacutecegraves
Insuffisances organiques IC IRT
Stress oxydatif et meacutecanique Inflammation
Dysfonction endotheacuteliale
Verma S Circulation 2003 108 2054-9 7
Les actions theacuterapeutiques qui permettent de ralentir la progression de la neacutephropathie diabeacutetique sont de
trois ordres
bull Les agents qui bloquent le systegraveme reacutenine angiotensine ndash Controcircle de la pression arteacuterielle ndash Reacuteduction de la proteacuteinurie
bull Les agents stimulants lrsquoeacuterythropoiumlegravese (ASE)
ndash Correction de lrsquoaneacutemie ndash Preacutevention de la fibrose
bull Les statines
ndash Correction du LDL cholesteacuterol ndash Reacuteduction de la proteacuteinurie ndash Effet anti-inflammatoire et fibrosant reacutenal
8
Classification FR = DFG + albuminurie
KI suppl 2013 3 5-14 9
Suivi
KDIGO 2012 Kidney Int vol 3 1 janv 2013 10
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
11
Le facteurs de progression de la neacutephropathie diabeacutetique sont connus
12
Qursquoest ce que la neacutephroprotection chez le diabeacutetique
bull Toute intervention dieacuteteacutetique mode de vie ou theacuterapeutique capable de ndash Preacutevenir la maladie reacutenale
ndash Reacuteduire le risque reacutenal
ndash Ralentir la vitesse de progression de la maladie reacutenale
lorsqursquoelle est preacutesente bull Eacuteviter la classe des AINS toxiciteacute aigueuml heacutemodynamique (action
vasoconstrictrice des capillaires glomeacuterulaires) ou chronique cumulative
bull Adapter la posologie de la plupart des antibiotiques bull Produits iodeacutes
13
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
14
bull IDNT (Lewis et coll)
bull IRMA 2 (Parving et coll)
bull RENAAL (Brenner et coll)
15
Facteurs preacutedictifs de la progression de lrsquoatteinte reacutenale (IRCT) et de la mortaliteacute chez les DT2
DFG et albuminurie leur combinaison meilleure
Abeba M Berhane et al Clin J Am SocNephrol 2011 October 6(10) 2444ndash2451 16
Facteurs preacutedictifs du deacuteclin et preacuteservation de la fonction reacutenale chez les DT2
Zoppini G et al Clin J Am Soc Nephrol 2012 Mar7(3)401-8
Analyses multivarieacutes Albuminurie (P lt0001) eacutetait le meilleur preacutedicteur
de la baisse annuelle du DFG Dautres facteurs preacutedictifs
patients les + acircgeacutes lrsquoHTA
traitement agrave lrsquoinsuline
17
les bloqueurs du SRA Guidelines et recommandations
bull Les BSRA agrave dose maximale (de lrsquoAMM)
ndash Efficaces et figurent dans toutes les recommandations
ndash Il faut bloquer lrsquoAT qui est profibrosant
bull Mise agrave jour 2012
ndash Blocage excessif du SRA (IDR ou doses supratheacuterapeutiques) NON
ndash Traiter la microalbuminurie sans HTA OUI
ndash Preacutevenir la microalbuminurie NON
ndash Double blockage SRAA agrave eacuteviter
ndash Meilleure association HCT ou IC 18
IEC et diureacutetiques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Contre-balance la stimulation du SRA induite par les diureacutetiques
bull Reacuteduit le risque drsquohyperkalieacutemie
bull Synergie sur la proteacuteinurie drsquoautant que les apports sodeacutes sont eacuteleveacutes
bull Limite les effets meacutetaboliques
adverses des diureacutetiques
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes HOPE CAPP
FACET ABCD
BPLTTC DETAIL
ALLHAT SHEP
ADVANCE
19
IEC et anticalciques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Effets meacutetaboliques favorables
bull Contre-balance le reacuteflexe sympathique induit par les AC
bull Reacuteduit la VD et les oedegravemes
bull Effet natriureacutetique des AC
bull Synergie pour la reacuteduction de la proteacuteinurie et la perte de DFG
bull Augmente la compliance des artegraveres
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes SHIELD ANDI MORE FACET HOT INVEST
BENEDICT ASCOT-BPLA ACCOMPLISH AMANDHA
20
Inteacuterecirct du controcircle intensif progression de lrsquoIRC drsquoalbuminurie
bull Dans le bras intensif risque d eacutevoluer vers CKD 5 est plus faible ainsi que
de deacutevelopper une Micro-Albuminurie et ou une Macro-Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 21
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
22
HbA1c preacutedictive de la microangiopathie
DCCT 1993 Baisse de 2 HbA1c reacuteduction de 54 lrsquoincidence de la ND 23
Incidence de la ND selon le traitement du diabegravete
Apregraves 30 ans de DT1 incidence cumuleacutee ND 25 si HbA1c 9 9 si HbA1c 7
DCCT Arch Intern Med 2009 169 1307-16 24
Meacutemoire glyceacutemique
N Engl J Med 365 2366ndash2376 2011
Lameacutelioration du controcircle glyceacutemique au deacutebut du DT1 se traduit eacutegalement par la reacuteduction de lincidence de la reacutetinopathie diabeacutetique et la neuropathie pendant la phase intensive ainsi que dans le long terme de suivi ce qui suggegravere une forme de laquomeacutemoire meacutetaboliqueraquo
25
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
bull Analyse issue de lrsquoeacutetude ADVANCE
bull Effet du traitement intensif du DT2 ( HbA1c agrave 65
) sur le risque reacutenal est compareacute au bras
controcircle avec un traitement
standard ( HbA1c agrave 73 )
bull Evaluation des risques
ndash vers CKD 5 (stade terminale)
ndash de doubler la creacuteatinine de base
ndash de deacutevelopper une micro-Albuminurie ou une macro-
Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524
26
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
(a) End-stage renal disease Hazard ratio for intensive versus control 035 95 confidence interval (CI) 015ndash083 P frac14001 (b) Renal death Hazard ratio for intensive versus control 085 95 CI 045ndash163 P frac14063 (c) Combined ESRDrenal death Hazard ratio for intensive versus control 064 95 CI 038ndash108 P frac14009 ( (d) Sustained doubling of serum creatinine Hazard ratio for intensive versus control 083 95 CI 054ndash127 P frac14038
IRCT Deacutecegraves par IR
IRCT+ Deacutecegraves par IR doublement de la creacuteatinine au moins 200 mmol l (23 mgl)
1 ll yrsquoa donc un inteacuterecirct agrave intensifier le traitement du
DT2 mecircme en cas de Macro-Albuminurie
2 lrsquoobjectif de 65 doit ecirctre raisonnablement atteint
et ecirctre reacuteserveacute agrave des patients bien informeacutes plus
jeunes agrave moindre risque drsquohypoglyceacutemie et indemnes
de complications cardio-vasculaires
3 lintervention sur le diabegravete ou la neacutephroprotection
cest du long terme
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 27
Guidelines et recommandations Traitement du diabegravete dans la MRD
bull Lrsquohyperglyceacutemie est la cause principale des complications vasculaires du diabegravete dont la MRD
bull Le traitement intensif de lrsquohyperglyceacutemie preacutevient et retarde la progression de la MRD
bull Mise agrave jour 2012 ndash Un taux drsquoHb A1c autour de 7 est la cible qursquoil y ait ou
non une maladie reacutenale chronique
ndash Pas lt 7 si risque drsquohypoglyceacutemie
ndash Au dessus de 7 si comorbiditeacutes ou espeacuterance de vie limiteacutee
28
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
29
Guidelines et recommandations Traitement de lrsquoHTA dans la MRD
bull La plupart des MRD ont une HTA Le traitement de lrsquoHTA ralentit la progression de la MRD
bull LrsquoHTA des MRD doit ecirctre traiteacutee par un IEC ou un ARA 2 souvent associeacute agrave un diureacutetique
bull Dans les MRD stade 1 agrave 4 la PA cible doit ecirctre lt 13080 mm Hg ndash Ne pas baisser la systolique en dessous de 120 mm Hg
chez les patients agrave haut risque vasculaire et coronaire
30
Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
31
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Le continuum physiopathologique cardiovasculaire et reacutenal cibles des ISRA
Adapteacute de Dzau VJ Circulation 2006 114 2850-70
ISRA
Leacutesions tissulaires IDM AVC I Reacutenale
AOMI
Atheacuterothrombose et progression de la maladie CVx
Facteurs de risque - Dyslipeacutemie - Hypertension - Diabegravete - Tabagisme - Adipositeacute visceacuterale
Remodelage pathologique
Leacutesions des organes cibles
Deacutecegraves
Insuffisances organiques IC IRT
Stress oxydatif et meacutecanique Inflammation
Dysfonction endotheacuteliale
Verma S Circulation 2003 108 2054-9 7
Les actions theacuterapeutiques qui permettent de ralentir la progression de la neacutephropathie diabeacutetique sont de
trois ordres
bull Les agents qui bloquent le systegraveme reacutenine angiotensine ndash Controcircle de la pression arteacuterielle ndash Reacuteduction de la proteacuteinurie
bull Les agents stimulants lrsquoeacuterythropoiumlegravese (ASE)
ndash Correction de lrsquoaneacutemie ndash Preacutevention de la fibrose
bull Les statines
ndash Correction du LDL cholesteacuterol ndash Reacuteduction de la proteacuteinurie ndash Effet anti-inflammatoire et fibrosant reacutenal
8
Classification FR = DFG + albuminurie
KI suppl 2013 3 5-14 9
Suivi
KDIGO 2012 Kidney Int vol 3 1 janv 2013 10
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
11
Le facteurs de progression de la neacutephropathie diabeacutetique sont connus
12
Qursquoest ce que la neacutephroprotection chez le diabeacutetique
bull Toute intervention dieacuteteacutetique mode de vie ou theacuterapeutique capable de ndash Preacutevenir la maladie reacutenale
ndash Reacuteduire le risque reacutenal
ndash Ralentir la vitesse de progression de la maladie reacutenale
lorsqursquoelle est preacutesente bull Eacuteviter la classe des AINS toxiciteacute aigueuml heacutemodynamique (action
vasoconstrictrice des capillaires glomeacuterulaires) ou chronique cumulative
bull Adapter la posologie de la plupart des antibiotiques bull Produits iodeacutes
13
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
14
bull IDNT (Lewis et coll)
bull IRMA 2 (Parving et coll)
bull RENAAL (Brenner et coll)
15
Facteurs preacutedictifs de la progression de lrsquoatteinte reacutenale (IRCT) et de la mortaliteacute chez les DT2
DFG et albuminurie leur combinaison meilleure
Abeba M Berhane et al Clin J Am SocNephrol 2011 October 6(10) 2444ndash2451 16
Facteurs preacutedictifs du deacuteclin et preacuteservation de la fonction reacutenale chez les DT2
Zoppini G et al Clin J Am Soc Nephrol 2012 Mar7(3)401-8
Analyses multivarieacutes Albuminurie (P lt0001) eacutetait le meilleur preacutedicteur
de la baisse annuelle du DFG Dautres facteurs preacutedictifs
patients les + acircgeacutes lrsquoHTA
traitement agrave lrsquoinsuline
17
les bloqueurs du SRA Guidelines et recommandations
bull Les BSRA agrave dose maximale (de lrsquoAMM)
ndash Efficaces et figurent dans toutes les recommandations
ndash Il faut bloquer lrsquoAT qui est profibrosant
bull Mise agrave jour 2012
ndash Blocage excessif du SRA (IDR ou doses supratheacuterapeutiques) NON
ndash Traiter la microalbuminurie sans HTA OUI
ndash Preacutevenir la microalbuminurie NON
ndash Double blockage SRAA agrave eacuteviter
ndash Meilleure association HCT ou IC 18
IEC et diureacutetiques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Contre-balance la stimulation du SRA induite par les diureacutetiques
bull Reacuteduit le risque drsquohyperkalieacutemie
bull Synergie sur la proteacuteinurie drsquoautant que les apports sodeacutes sont eacuteleveacutes
bull Limite les effets meacutetaboliques
adverses des diureacutetiques
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes HOPE CAPP
FACET ABCD
BPLTTC DETAIL
ALLHAT SHEP
ADVANCE
19
IEC et anticalciques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Effets meacutetaboliques favorables
bull Contre-balance le reacuteflexe sympathique induit par les AC
bull Reacuteduit la VD et les oedegravemes
bull Effet natriureacutetique des AC
bull Synergie pour la reacuteduction de la proteacuteinurie et la perte de DFG
bull Augmente la compliance des artegraveres
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes SHIELD ANDI MORE FACET HOT INVEST
BENEDICT ASCOT-BPLA ACCOMPLISH AMANDHA
20
Inteacuterecirct du controcircle intensif progression de lrsquoIRC drsquoalbuminurie
bull Dans le bras intensif risque d eacutevoluer vers CKD 5 est plus faible ainsi que
de deacutevelopper une Micro-Albuminurie et ou une Macro-Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 21
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
22
HbA1c preacutedictive de la microangiopathie
DCCT 1993 Baisse de 2 HbA1c reacuteduction de 54 lrsquoincidence de la ND 23
Incidence de la ND selon le traitement du diabegravete
Apregraves 30 ans de DT1 incidence cumuleacutee ND 25 si HbA1c 9 9 si HbA1c 7
DCCT Arch Intern Med 2009 169 1307-16 24
Meacutemoire glyceacutemique
N Engl J Med 365 2366ndash2376 2011
Lameacutelioration du controcircle glyceacutemique au deacutebut du DT1 se traduit eacutegalement par la reacuteduction de lincidence de la reacutetinopathie diabeacutetique et la neuropathie pendant la phase intensive ainsi que dans le long terme de suivi ce qui suggegravere une forme de laquomeacutemoire meacutetaboliqueraquo
25
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
bull Analyse issue de lrsquoeacutetude ADVANCE
bull Effet du traitement intensif du DT2 ( HbA1c agrave 65
) sur le risque reacutenal est compareacute au bras
controcircle avec un traitement
standard ( HbA1c agrave 73 )
bull Evaluation des risques
ndash vers CKD 5 (stade terminale)
ndash de doubler la creacuteatinine de base
ndash de deacutevelopper une micro-Albuminurie ou une macro-
Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524
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Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
(a) End-stage renal disease Hazard ratio for intensive versus control 035 95 confidence interval (CI) 015ndash083 P frac14001 (b) Renal death Hazard ratio for intensive versus control 085 95 CI 045ndash163 P frac14063 (c) Combined ESRDrenal death Hazard ratio for intensive versus control 064 95 CI 038ndash108 P frac14009 ( (d) Sustained doubling of serum creatinine Hazard ratio for intensive versus control 083 95 CI 054ndash127 P frac14038
IRCT Deacutecegraves par IR
IRCT+ Deacutecegraves par IR doublement de la creacuteatinine au moins 200 mmol l (23 mgl)
1 ll yrsquoa donc un inteacuterecirct agrave intensifier le traitement du
DT2 mecircme en cas de Macro-Albuminurie
2 lrsquoobjectif de 65 doit ecirctre raisonnablement atteint
et ecirctre reacuteserveacute agrave des patients bien informeacutes plus
jeunes agrave moindre risque drsquohypoglyceacutemie et indemnes
de complications cardio-vasculaires
3 lintervention sur le diabegravete ou la neacutephroprotection
cest du long terme
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 27
Guidelines et recommandations Traitement du diabegravete dans la MRD
bull Lrsquohyperglyceacutemie est la cause principale des complications vasculaires du diabegravete dont la MRD
bull Le traitement intensif de lrsquohyperglyceacutemie preacutevient et retarde la progression de la MRD
bull Mise agrave jour 2012 ndash Un taux drsquoHb A1c autour de 7 est la cible qursquoil y ait ou
non une maladie reacutenale chronique
ndash Pas lt 7 si risque drsquohypoglyceacutemie
ndash Au dessus de 7 si comorbiditeacutes ou espeacuterance de vie limiteacutee
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Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
29
Guidelines et recommandations Traitement de lrsquoHTA dans la MRD
bull La plupart des MRD ont une HTA Le traitement de lrsquoHTA ralentit la progression de la MRD
bull LrsquoHTA des MRD doit ecirctre traiteacutee par un IEC ou un ARA 2 souvent associeacute agrave un diureacutetique
bull Dans les MRD stade 1 agrave 4 la PA cible doit ecirctre lt 13080 mm Hg ndash Ne pas baisser la systolique en dessous de 120 mm Hg
chez les patients agrave haut risque vasculaire et coronaire
30
Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
31
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Les actions theacuterapeutiques qui permettent de ralentir la progression de la neacutephropathie diabeacutetique sont de
trois ordres
bull Les agents qui bloquent le systegraveme reacutenine angiotensine ndash Controcircle de la pression arteacuterielle ndash Reacuteduction de la proteacuteinurie
bull Les agents stimulants lrsquoeacuterythropoiumlegravese (ASE)
ndash Correction de lrsquoaneacutemie ndash Preacutevention de la fibrose
bull Les statines
ndash Correction du LDL cholesteacuterol ndash Reacuteduction de la proteacuteinurie ndash Effet anti-inflammatoire et fibrosant reacutenal
8
Classification FR = DFG + albuminurie
KI suppl 2013 3 5-14 9
Suivi
KDIGO 2012 Kidney Int vol 3 1 janv 2013 10
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
11
Le facteurs de progression de la neacutephropathie diabeacutetique sont connus
12
Qursquoest ce que la neacutephroprotection chez le diabeacutetique
bull Toute intervention dieacuteteacutetique mode de vie ou theacuterapeutique capable de ndash Preacutevenir la maladie reacutenale
ndash Reacuteduire le risque reacutenal
ndash Ralentir la vitesse de progression de la maladie reacutenale
lorsqursquoelle est preacutesente bull Eacuteviter la classe des AINS toxiciteacute aigueuml heacutemodynamique (action
vasoconstrictrice des capillaires glomeacuterulaires) ou chronique cumulative
bull Adapter la posologie de la plupart des antibiotiques bull Produits iodeacutes
13
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
14
bull IDNT (Lewis et coll)
bull IRMA 2 (Parving et coll)
bull RENAAL (Brenner et coll)
15
Facteurs preacutedictifs de la progression de lrsquoatteinte reacutenale (IRCT) et de la mortaliteacute chez les DT2
DFG et albuminurie leur combinaison meilleure
Abeba M Berhane et al Clin J Am SocNephrol 2011 October 6(10) 2444ndash2451 16
Facteurs preacutedictifs du deacuteclin et preacuteservation de la fonction reacutenale chez les DT2
Zoppini G et al Clin J Am Soc Nephrol 2012 Mar7(3)401-8
Analyses multivarieacutes Albuminurie (P lt0001) eacutetait le meilleur preacutedicteur
de la baisse annuelle du DFG Dautres facteurs preacutedictifs
patients les + acircgeacutes lrsquoHTA
traitement agrave lrsquoinsuline
17
les bloqueurs du SRA Guidelines et recommandations
bull Les BSRA agrave dose maximale (de lrsquoAMM)
ndash Efficaces et figurent dans toutes les recommandations
ndash Il faut bloquer lrsquoAT qui est profibrosant
bull Mise agrave jour 2012
ndash Blocage excessif du SRA (IDR ou doses supratheacuterapeutiques) NON
ndash Traiter la microalbuminurie sans HTA OUI
ndash Preacutevenir la microalbuminurie NON
ndash Double blockage SRAA agrave eacuteviter
ndash Meilleure association HCT ou IC 18
IEC et diureacutetiques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Contre-balance la stimulation du SRA induite par les diureacutetiques
bull Reacuteduit le risque drsquohyperkalieacutemie
bull Synergie sur la proteacuteinurie drsquoautant que les apports sodeacutes sont eacuteleveacutes
bull Limite les effets meacutetaboliques
adverses des diureacutetiques
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes HOPE CAPP
FACET ABCD
BPLTTC DETAIL
ALLHAT SHEP
ADVANCE
19
IEC et anticalciques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Effets meacutetaboliques favorables
bull Contre-balance le reacuteflexe sympathique induit par les AC
bull Reacuteduit la VD et les oedegravemes
bull Effet natriureacutetique des AC
bull Synergie pour la reacuteduction de la proteacuteinurie et la perte de DFG
bull Augmente la compliance des artegraveres
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes SHIELD ANDI MORE FACET HOT INVEST
BENEDICT ASCOT-BPLA ACCOMPLISH AMANDHA
20
Inteacuterecirct du controcircle intensif progression de lrsquoIRC drsquoalbuminurie
bull Dans le bras intensif risque d eacutevoluer vers CKD 5 est plus faible ainsi que
de deacutevelopper une Micro-Albuminurie et ou une Macro-Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 21
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
22
HbA1c preacutedictive de la microangiopathie
DCCT 1993 Baisse de 2 HbA1c reacuteduction de 54 lrsquoincidence de la ND 23
Incidence de la ND selon le traitement du diabegravete
Apregraves 30 ans de DT1 incidence cumuleacutee ND 25 si HbA1c 9 9 si HbA1c 7
DCCT Arch Intern Med 2009 169 1307-16 24
Meacutemoire glyceacutemique
N Engl J Med 365 2366ndash2376 2011
Lameacutelioration du controcircle glyceacutemique au deacutebut du DT1 se traduit eacutegalement par la reacuteduction de lincidence de la reacutetinopathie diabeacutetique et la neuropathie pendant la phase intensive ainsi que dans le long terme de suivi ce qui suggegravere une forme de laquomeacutemoire meacutetaboliqueraquo
25
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
bull Analyse issue de lrsquoeacutetude ADVANCE
bull Effet du traitement intensif du DT2 ( HbA1c agrave 65
) sur le risque reacutenal est compareacute au bras
controcircle avec un traitement
standard ( HbA1c agrave 73 )
bull Evaluation des risques
ndash vers CKD 5 (stade terminale)
ndash de doubler la creacuteatinine de base
ndash de deacutevelopper une micro-Albuminurie ou une macro-
Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524
26
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
(a) End-stage renal disease Hazard ratio for intensive versus control 035 95 confidence interval (CI) 015ndash083 P frac14001 (b) Renal death Hazard ratio for intensive versus control 085 95 CI 045ndash163 P frac14063 (c) Combined ESRDrenal death Hazard ratio for intensive versus control 064 95 CI 038ndash108 P frac14009 ( (d) Sustained doubling of serum creatinine Hazard ratio for intensive versus control 083 95 CI 054ndash127 P frac14038
IRCT Deacutecegraves par IR
IRCT+ Deacutecegraves par IR doublement de la creacuteatinine au moins 200 mmol l (23 mgl)
1 ll yrsquoa donc un inteacuterecirct agrave intensifier le traitement du
DT2 mecircme en cas de Macro-Albuminurie
2 lrsquoobjectif de 65 doit ecirctre raisonnablement atteint
et ecirctre reacuteserveacute agrave des patients bien informeacutes plus
jeunes agrave moindre risque drsquohypoglyceacutemie et indemnes
de complications cardio-vasculaires
3 lintervention sur le diabegravete ou la neacutephroprotection
cest du long terme
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 27
Guidelines et recommandations Traitement du diabegravete dans la MRD
bull Lrsquohyperglyceacutemie est la cause principale des complications vasculaires du diabegravete dont la MRD
bull Le traitement intensif de lrsquohyperglyceacutemie preacutevient et retarde la progression de la MRD
bull Mise agrave jour 2012 ndash Un taux drsquoHb A1c autour de 7 est la cible qursquoil y ait ou
non une maladie reacutenale chronique
ndash Pas lt 7 si risque drsquohypoglyceacutemie
ndash Au dessus de 7 si comorbiditeacutes ou espeacuterance de vie limiteacutee
28
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
29
Guidelines et recommandations Traitement de lrsquoHTA dans la MRD
bull La plupart des MRD ont une HTA Le traitement de lrsquoHTA ralentit la progression de la MRD
bull LrsquoHTA des MRD doit ecirctre traiteacutee par un IEC ou un ARA 2 souvent associeacute agrave un diureacutetique
bull Dans les MRD stade 1 agrave 4 la PA cible doit ecirctre lt 13080 mm Hg ndash Ne pas baisser la systolique en dessous de 120 mm Hg
chez les patients agrave haut risque vasculaire et coronaire
30
Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
31
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Classification FR = DFG + albuminurie
KI suppl 2013 3 5-14 9
Suivi
KDIGO 2012 Kidney Int vol 3 1 janv 2013 10
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
11
Le facteurs de progression de la neacutephropathie diabeacutetique sont connus
12
Qursquoest ce que la neacutephroprotection chez le diabeacutetique
bull Toute intervention dieacuteteacutetique mode de vie ou theacuterapeutique capable de ndash Preacutevenir la maladie reacutenale
ndash Reacuteduire le risque reacutenal
ndash Ralentir la vitesse de progression de la maladie reacutenale
lorsqursquoelle est preacutesente bull Eacuteviter la classe des AINS toxiciteacute aigueuml heacutemodynamique (action
vasoconstrictrice des capillaires glomeacuterulaires) ou chronique cumulative
bull Adapter la posologie de la plupart des antibiotiques bull Produits iodeacutes
13
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
14
bull IDNT (Lewis et coll)
bull IRMA 2 (Parving et coll)
bull RENAAL (Brenner et coll)
15
Facteurs preacutedictifs de la progression de lrsquoatteinte reacutenale (IRCT) et de la mortaliteacute chez les DT2
DFG et albuminurie leur combinaison meilleure
Abeba M Berhane et al Clin J Am SocNephrol 2011 October 6(10) 2444ndash2451 16
Facteurs preacutedictifs du deacuteclin et preacuteservation de la fonction reacutenale chez les DT2
Zoppini G et al Clin J Am Soc Nephrol 2012 Mar7(3)401-8
Analyses multivarieacutes Albuminurie (P lt0001) eacutetait le meilleur preacutedicteur
de la baisse annuelle du DFG Dautres facteurs preacutedictifs
patients les + acircgeacutes lrsquoHTA
traitement agrave lrsquoinsuline
17
les bloqueurs du SRA Guidelines et recommandations
bull Les BSRA agrave dose maximale (de lrsquoAMM)
ndash Efficaces et figurent dans toutes les recommandations
ndash Il faut bloquer lrsquoAT qui est profibrosant
bull Mise agrave jour 2012
ndash Blocage excessif du SRA (IDR ou doses supratheacuterapeutiques) NON
ndash Traiter la microalbuminurie sans HTA OUI
ndash Preacutevenir la microalbuminurie NON
ndash Double blockage SRAA agrave eacuteviter
ndash Meilleure association HCT ou IC 18
IEC et diureacutetiques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Contre-balance la stimulation du SRA induite par les diureacutetiques
bull Reacuteduit le risque drsquohyperkalieacutemie
bull Synergie sur la proteacuteinurie drsquoautant que les apports sodeacutes sont eacuteleveacutes
bull Limite les effets meacutetaboliques
adverses des diureacutetiques
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes HOPE CAPP
FACET ABCD
BPLTTC DETAIL
ALLHAT SHEP
ADVANCE
19
IEC et anticalciques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Effets meacutetaboliques favorables
bull Contre-balance le reacuteflexe sympathique induit par les AC
bull Reacuteduit la VD et les oedegravemes
bull Effet natriureacutetique des AC
bull Synergie pour la reacuteduction de la proteacuteinurie et la perte de DFG
bull Augmente la compliance des artegraveres
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes SHIELD ANDI MORE FACET HOT INVEST
BENEDICT ASCOT-BPLA ACCOMPLISH AMANDHA
20
Inteacuterecirct du controcircle intensif progression de lrsquoIRC drsquoalbuminurie
bull Dans le bras intensif risque d eacutevoluer vers CKD 5 est plus faible ainsi que
de deacutevelopper une Micro-Albuminurie et ou une Macro-Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 21
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
22
HbA1c preacutedictive de la microangiopathie
DCCT 1993 Baisse de 2 HbA1c reacuteduction de 54 lrsquoincidence de la ND 23
Incidence de la ND selon le traitement du diabegravete
Apregraves 30 ans de DT1 incidence cumuleacutee ND 25 si HbA1c 9 9 si HbA1c 7
DCCT Arch Intern Med 2009 169 1307-16 24
Meacutemoire glyceacutemique
N Engl J Med 365 2366ndash2376 2011
Lameacutelioration du controcircle glyceacutemique au deacutebut du DT1 se traduit eacutegalement par la reacuteduction de lincidence de la reacutetinopathie diabeacutetique et la neuropathie pendant la phase intensive ainsi que dans le long terme de suivi ce qui suggegravere une forme de laquomeacutemoire meacutetaboliqueraquo
25
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
bull Analyse issue de lrsquoeacutetude ADVANCE
bull Effet du traitement intensif du DT2 ( HbA1c agrave 65
) sur le risque reacutenal est compareacute au bras
controcircle avec un traitement
standard ( HbA1c agrave 73 )
bull Evaluation des risques
ndash vers CKD 5 (stade terminale)
ndash de doubler la creacuteatinine de base
ndash de deacutevelopper une micro-Albuminurie ou une macro-
Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524
26
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
(a) End-stage renal disease Hazard ratio for intensive versus control 035 95 confidence interval (CI) 015ndash083 P frac14001 (b) Renal death Hazard ratio for intensive versus control 085 95 CI 045ndash163 P frac14063 (c) Combined ESRDrenal death Hazard ratio for intensive versus control 064 95 CI 038ndash108 P frac14009 ( (d) Sustained doubling of serum creatinine Hazard ratio for intensive versus control 083 95 CI 054ndash127 P frac14038
IRCT Deacutecegraves par IR
IRCT+ Deacutecegraves par IR doublement de la creacuteatinine au moins 200 mmol l (23 mgl)
1 ll yrsquoa donc un inteacuterecirct agrave intensifier le traitement du
DT2 mecircme en cas de Macro-Albuminurie
2 lrsquoobjectif de 65 doit ecirctre raisonnablement atteint
et ecirctre reacuteserveacute agrave des patients bien informeacutes plus
jeunes agrave moindre risque drsquohypoglyceacutemie et indemnes
de complications cardio-vasculaires
3 lintervention sur le diabegravete ou la neacutephroprotection
cest du long terme
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 27
Guidelines et recommandations Traitement du diabegravete dans la MRD
bull Lrsquohyperglyceacutemie est la cause principale des complications vasculaires du diabegravete dont la MRD
bull Le traitement intensif de lrsquohyperglyceacutemie preacutevient et retarde la progression de la MRD
bull Mise agrave jour 2012 ndash Un taux drsquoHb A1c autour de 7 est la cible qursquoil y ait ou
non une maladie reacutenale chronique
ndash Pas lt 7 si risque drsquohypoglyceacutemie
ndash Au dessus de 7 si comorbiditeacutes ou espeacuterance de vie limiteacutee
28
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
29
Guidelines et recommandations Traitement de lrsquoHTA dans la MRD
bull La plupart des MRD ont une HTA Le traitement de lrsquoHTA ralentit la progression de la MRD
bull LrsquoHTA des MRD doit ecirctre traiteacutee par un IEC ou un ARA 2 souvent associeacute agrave un diureacutetique
bull Dans les MRD stade 1 agrave 4 la PA cible doit ecirctre lt 13080 mm Hg ndash Ne pas baisser la systolique en dessous de 120 mm Hg
chez les patients agrave haut risque vasculaire et coronaire
30
Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
31
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Suivi
KDIGO 2012 Kidney Int vol 3 1 janv 2013 10
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
11
Le facteurs de progression de la neacutephropathie diabeacutetique sont connus
12
Qursquoest ce que la neacutephroprotection chez le diabeacutetique
bull Toute intervention dieacuteteacutetique mode de vie ou theacuterapeutique capable de ndash Preacutevenir la maladie reacutenale
ndash Reacuteduire le risque reacutenal
ndash Ralentir la vitesse de progression de la maladie reacutenale
lorsqursquoelle est preacutesente bull Eacuteviter la classe des AINS toxiciteacute aigueuml heacutemodynamique (action
vasoconstrictrice des capillaires glomeacuterulaires) ou chronique cumulative
bull Adapter la posologie de la plupart des antibiotiques bull Produits iodeacutes
13
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
14
bull IDNT (Lewis et coll)
bull IRMA 2 (Parving et coll)
bull RENAAL (Brenner et coll)
15
Facteurs preacutedictifs de la progression de lrsquoatteinte reacutenale (IRCT) et de la mortaliteacute chez les DT2
DFG et albuminurie leur combinaison meilleure
Abeba M Berhane et al Clin J Am SocNephrol 2011 October 6(10) 2444ndash2451 16
Facteurs preacutedictifs du deacuteclin et preacuteservation de la fonction reacutenale chez les DT2
Zoppini G et al Clin J Am Soc Nephrol 2012 Mar7(3)401-8
Analyses multivarieacutes Albuminurie (P lt0001) eacutetait le meilleur preacutedicteur
de la baisse annuelle du DFG Dautres facteurs preacutedictifs
patients les + acircgeacutes lrsquoHTA
traitement agrave lrsquoinsuline
17
les bloqueurs du SRA Guidelines et recommandations
bull Les BSRA agrave dose maximale (de lrsquoAMM)
ndash Efficaces et figurent dans toutes les recommandations
ndash Il faut bloquer lrsquoAT qui est profibrosant
bull Mise agrave jour 2012
ndash Blocage excessif du SRA (IDR ou doses supratheacuterapeutiques) NON
ndash Traiter la microalbuminurie sans HTA OUI
ndash Preacutevenir la microalbuminurie NON
ndash Double blockage SRAA agrave eacuteviter
ndash Meilleure association HCT ou IC 18
IEC et diureacutetiques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Contre-balance la stimulation du SRA induite par les diureacutetiques
bull Reacuteduit le risque drsquohyperkalieacutemie
bull Synergie sur la proteacuteinurie drsquoautant que les apports sodeacutes sont eacuteleveacutes
bull Limite les effets meacutetaboliques
adverses des diureacutetiques
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes HOPE CAPP
FACET ABCD
BPLTTC DETAIL
ALLHAT SHEP
ADVANCE
19
IEC et anticalciques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Effets meacutetaboliques favorables
bull Contre-balance le reacuteflexe sympathique induit par les AC
bull Reacuteduit la VD et les oedegravemes
bull Effet natriureacutetique des AC
bull Synergie pour la reacuteduction de la proteacuteinurie et la perte de DFG
bull Augmente la compliance des artegraveres
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes SHIELD ANDI MORE FACET HOT INVEST
BENEDICT ASCOT-BPLA ACCOMPLISH AMANDHA
20
Inteacuterecirct du controcircle intensif progression de lrsquoIRC drsquoalbuminurie
bull Dans le bras intensif risque d eacutevoluer vers CKD 5 est plus faible ainsi que
de deacutevelopper une Micro-Albuminurie et ou une Macro-Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 21
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
22
HbA1c preacutedictive de la microangiopathie
DCCT 1993 Baisse de 2 HbA1c reacuteduction de 54 lrsquoincidence de la ND 23
Incidence de la ND selon le traitement du diabegravete
Apregraves 30 ans de DT1 incidence cumuleacutee ND 25 si HbA1c 9 9 si HbA1c 7
DCCT Arch Intern Med 2009 169 1307-16 24
Meacutemoire glyceacutemique
N Engl J Med 365 2366ndash2376 2011
Lameacutelioration du controcircle glyceacutemique au deacutebut du DT1 se traduit eacutegalement par la reacuteduction de lincidence de la reacutetinopathie diabeacutetique et la neuropathie pendant la phase intensive ainsi que dans le long terme de suivi ce qui suggegravere une forme de laquomeacutemoire meacutetaboliqueraquo
25
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
bull Analyse issue de lrsquoeacutetude ADVANCE
bull Effet du traitement intensif du DT2 ( HbA1c agrave 65
) sur le risque reacutenal est compareacute au bras
controcircle avec un traitement
standard ( HbA1c agrave 73 )
bull Evaluation des risques
ndash vers CKD 5 (stade terminale)
ndash de doubler la creacuteatinine de base
ndash de deacutevelopper une micro-Albuminurie ou une macro-
Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524
26
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
(a) End-stage renal disease Hazard ratio for intensive versus control 035 95 confidence interval (CI) 015ndash083 P frac14001 (b) Renal death Hazard ratio for intensive versus control 085 95 CI 045ndash163 P frac14063 (c) Combined ESRDrenal death Hazard ratio for intensive versus control 064 95 CI 038ndash108 P frac14009 ( (d) Sustained doubling of serum creatinine Hazard ratio for intensive versus control 083 95 CI 054ndash127 P frac14038
IRCT Deacutecegraves par IR
IRCT+ Deacutecegraves par IR doublement de la creacuteatinine au moins 200 mmol l (23 mgl)
1 ll yrsquoa donc un inteacuterecirct agrave intensifier le traitement du
DT2 mecircme en cas de Macro-Albuminurie
2 lrsquoobjectif de 65 doit ecirctre raisonnablement atteint
et ecirctre reacuteserveacute agrave des patients bien informeacutes plus
jeunes agrave moindre risque drsquohypoglyceacutemie et indemnes
de complications cardio-vasculaires
3 lintervention sur le diabegravete ou la neacutephroprotection
cest du long terme
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 27
Guidelines et recommandations Traitement du diabegravete dans la MRD
bull Lrsquohyperglyceacutemie est la cause principale des complications vasculaires du diabegravete dont la MRD
bull Le traitement intensif de lrsquohyperglyceacutemie preacutevient et retarde la progression de la MRD
bull Mise agrave jour 2012 ndash Un taux drsquoHb A1c autour de 7 est la cible qursquoil y ait ou
non une maladie reacutenale chronique
ndash Pas lt 7 si risque drsquohypoglyceacutemie
ndash Au dessus de 7 si comorbiditeacutes ou espeacuterance de vie limiteacutee
28
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
29
Guidelines et recommandations Traitement de lrsquoHTA dans la MRD
bull La plupart des MRD ont une HTA Le traitement de lrsquoHTA ralentit la progression de la MRD
bull LrsquoHTA des MRD doit ecirctre traiteacutee par un IEC ou un ARA 2 souvent associeacute agrave un diureacutetique
bull Dans les MRD stade 1 agrave 4 la PA cible doit ecirctre lt 13080 mm Hg ndash Ne pas baisser la systolique en dessous de 120 mm Hg
chez les patients agrave haut risque vasculaire et coronaire
30
Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
31
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
11
Le facteurs de progression de la neacutephropathie diabeacutetique sont connus
12
Qursquoest ce que la neacutephroprotection chez le diabeacutetique
bull Toute intervention dieacuteteacutetique mode de vie ou theacuterapeutique capable de ndash Preacutevenir la maladie reacutenale
ndash Reacuteduire le risque reacutenal
ndash Ralentir la vitesse de progression de la maladie reacutenale
lorsqursquoelle est preacutesente bull Eacuteviter la classe des AINS toxiciteacute aigueuml heacutemodynamique (action
vasoconstrictrice des capillaires glomeacuterulaires) ou chronique cumulative
bull Adapter la posologie de la plupart des antibiotiques bull Produits iodeacutes
13
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
14
bull IDNT (Lewis et coll)
bull IRMA 2 (Parving et coll)
bull RENAAL (Brenner et coll)
15
Facteurs preacutedictifs de la progression de lrsquoatteinte reacutenale (IRCT) et de la mortaliteacute chez les DT2
DFG et albuminurie leur combinaison meilleure
Abeba M Berhane et al Clin J Am SocNephrol 2011 October 6(10) 2444ndash2451 16
Facteurs preacutedictifs du deacuteclin et preacuteservation de la fonction reacutenale chez les DT2
Zoppini G et al Clin J Am Soc Nephrol 2012 Mar7(3)401-8
Analyses multivarieacutes Albuminurie (P lt0001) eacutetait le meilleur preacutedicteur
de la baisse annuelle du DFG Dautres facteurs preacutedictifs
patients les + acircgeacutes lrsquoHTA
traitement agrave lrsquoinsuline
17
les bloqueurs du SRA Guidelines et recommandations
bull Les BSRA agrave dose maximale (de lrsquoAMM)
ndash Efficaces et figurent dans toutes les recommandations
ndash Il faut bloquer lrsquoAT qui est profibrosant
bull Mise agrave jour 2012
ndash Blocage excessif du SRA (IDR ou doses supratheacuterapeutiques) NON
ndash Traiter la microalbuminurie sans HTA OUI
ndash Preacutevenir la microalbuminurie NON
ndash Double blockage SRAA agrave eacuteviter
ndash Meilleure association HCT ou IC 18
IEC et diureacutetiques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Contre-balance la stimulation du SRA induite par les diureacutetiques
bull Reacuteduit le risque drsquohyperkalieacutemie
bull Synergie sur la proteacuteinurie drsquoautant que les apports sodeacutes sont eacuteleveacutes
bull Limite les effets meacutetaboliques
adverses des diureacutetiques
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes HOPE CAPP
FACET ABCD
BPLTTC DETAIL
ALLHAT SHEP
ADVANCE
19
IEC et anticalciques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Effets meacutetaboliques favorables
bull Contre-balance le reacuteflexe sympathique induit par les AC
bull Reacuteduit la VD et les oedegravemes
bull Effet natriureacutetique des AC
bull Synergie pour la reacuteduction de la proteacuteinurie et la perte de DFG
bull Augmente la compliance des artegraveres
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes SHIELD ANDI MORE FACET HOT INVEST
BENEDICT ASCOT-BPLA ACCOMPLISH AMANDHA
20
Inteacuterecirct du controcircle intensif progression de lrsquoIRC drsquoalbuminurie
bull Dans le bras intensif risque d eacutevoluer vers CKD 5 est plus faible ainsi que
de deacutevelopper une Micro-Albuminurie et ou une Macro-Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 21
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
22
HbA1c preacutedictive de la microangiopathie
DCCT 1993 Baisse de 2 HbA1c reacuteduction de 54 lrsquoincidence de la ND 23
Incidence de la ND selon le traitement du diabegravete
Apregraves 30 ans de DT1 incidence cumuleacutee ND 25 si HbA1c 9 9 si HbA1c 7
DCCT Arch Intern Med 2009 169 1307-16 24
Meacutemoire glyceacutemique
N Engl J Med 365 2366ndash2376 2011
Lameacutelioration du controcircle glyceacutemique au deacutebut du DT1 se traduit eacutegalement par la reacuteduction de lincidence de la reacutetinopathie diabeacutetique et la neuropathie pendant la phase intensive ainsi que dans le long terme de suivi ce qui suggegravere une forme de laquomeacutemoire meacutetaboliqueraquo
25
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
bull Analyse issue de lrsquoeacutetude ADVANCE
bull Effet du traitement intensif du DT2 ( HbA1c agrave 65
) sur le risque reacutenal est compareacute au bras
controcircle avec un traitement
standard ( HbA1c agrave 73 )
bull Evaluation des risques
ndash vers CKD 5 (stade terminale)
ndash de doubler la creacuteatinine de base
ndash de deacutevelopper une micro-Albuminurie ou une macro-
Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524
26
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
(a) End-stage renal disease Hazard ratio for intensive versus control 035 95 confidence interval (CI) 015ndash083 P frac14001 (b) Renal death Hazard ratio for intensive versus control 085 95 CI 045ndash163 P frac14063 (c) Combined ESRDrenal death Hazard ratio for intensive versus control 064 95 CI 038ndash108 P frac14009 ( (d) Sustained doubling of serum creatinine Hazard ratio for intensive versus control 083 95 CI 054ndash127 P frac14038
IRCT Deacutecegraves par IR
IRCT+ Deacutecegraves par IR doublement de la creacuteatinine au moins 200 mmol l (23 mgl)
1 ll yrsquoa donc un inteacuterecirct agrave intensifier le traitement du
DT2 mecircme en cas de Macro-Albuminurie
2 lrsquoobjectif de 65 doit ecirctre raisonnablement atteint
et ecirctre reacuteserveacute agrave des patients bien informeacutes plus
jeunes agrave moindre risque drsquohypoglyceacutemie et indemnes
de complications cardio-vasculaires
3 lintervention sur le diabegravete ou la neacutephroprotection
cest du long terme
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 27
Guidelines et recommandations Traitement du diabegravete dans la MRD
bull Lrsquohyperglyceacutemie est la cause principale des complications vasculaires du diabegravete dont la MRD
bull Le traitement intensif de lrsquohyperglyceacutemie preacutevient et retarde la progression de la MRD
bull Mise agrave jour 2012 ndash Un taux drsquoHb A1c autour de 7 est la cible qursquoil y ait ou
non une maladie reacutenale chronique
ndash Pas lt 7 si risque drsquohypoglyceacutemie
ndash Au dessus de 7 si comorbiditeacutes ou espeacuterance de vie limiteacutee
28
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
29
Guidelines et recommandations Traitement de lrsquoHTA dans la MRD
bull La plupart des MRD ont une HTA Le traitement de lrsquoHTA ralentit la progression de la MRD
bull LrsquoHTA des MRD doit ecirctre traiteacutee par un IEC ou un ARA 2 souvent associeacute agrave un diureacutetique
bull Dans les MRD stade 1 agrave 4 la PA cible doit ecirctre lt 13080 mm Hg ndash Ne pas baisser la systolique en dessous de 120 mm Hg
chez les patients agrave haut risque vasculaire et coronaire
30
Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
31
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Le facteurs de progression de la neacutephropathie diabeacutetique sont connus
12
Qursquoest ce que la neacutephroprotection chez le diabeacutetique
bull Toute intervention dieacuteteacutetique mode de vie ou theacuterapeutique capable de ndash Preacutevenir la maladie reacutenale
ndash Reacuteduire le risque reacutenal
ndash Ralentir la vitesse de progression de la maladie reacutenale
lorsqursquoelle est preacutesente bull Eacuteviter la classe des AINS toxiciteacute aigueuml heacutemodynamique (action
vasoconstrictrice des capillaires glomeacuterulaires) ou chronique cumulative
bull Adapter la posologie de la plupart des antibiotiques bull Produits iodeacutes
13
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
14
bull IDNT (Lewis et coll)
bull IRMA 2 (Parving et coll)
bull RENAAL (Brenner et coll)
15
Facteurs preacutedictifs de la progression de lrsquoatteinte reacutenale (IRCT) et de la mortaliteacute chez les DT2
DFG et albuminurie leur combinaison meilleure
Abeba M Berhane et al Clin J Am SocNephrol 2011 October 6(10) 2444ndash2451 16
Facteurs preacutedictifs du deacuteclin et preacuteservation de la fonction reacutenale chez les DT2
Zoppini G et al Clin J Am Soc Nephrol 2012 Mar7(3)401-8
Analyses multivarieacutes Albuminurie (P lt0001) eacutetait le meilleur preacutedicteur
de la baisse annuelle du DFG Dautres facteurs preacutedictifs
patients les + acircgeacutes lrsquoHTA
traitement agrave lrsquoinsuline
17
les bloqueurs du SRA Guidelines et recommandations
bull Les BSRA agrave dose maximale (de lrsquoAMM)
ndash Efficaces et figurent dans toutes les recommandations
ndash Il faut bloquer lrsquoAT qui est profibrosant
bull Mise agrave jour 2012
ndash Blocage excessif du SRA (IDR ou doses supratheacuterapeutiques) NON
ndash Traiter la microalbuminurie sans HTA OUI
ndash Preacutevenir la microalbuminurie NON
ndash Double blockage SRAA agrave eacuteviter
ndash Meilleure association HCT ou IC 18
IEC et diureacutetiques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Contre-balance la stimulation du SRA induite par les diureacutetiques
bull Reacuteduit le risque drsquohyperkalieacutemie
bull Synergie sur la proteacuteinurie drsquoautant que les apports sodeacutes sont eacuteleveacutes
bull Limite les effets meacutetaboliques
adverses des diureacutetiques
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes HOPE CAPP
FACET ABCD
BPLTTC DETAIL
ALLHAT SHEP
ADVANCE
19
IEC et anticalciques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Effets meacutetaboliques favorables
bull Contre-balance le reacuteflexe sympathique induit par les AC
bull Reacuteduit la VD et les oedegravemes
bull Effet natriureacutetique des AC
bull Synergie pour la reacuteduction de la proteacuteinurie et la perte de DFG
bull Augmente la compliance des artegraveres
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes SHIELD ANDI MORE FACET HOT INVEST
BENEDICT ASCOT-BPLA ACCOMPLISH AMANDHA
20
Inteacuterecirct du controcircle intensif progression de lrsquoIRC drsquoalbuminurie
bull Dans le bras intensif risque d eacutevoluer vers CKD 5 est plus faible ainsi que
de deacutevelopper une Micro-Albuminurie et ou une Macro-Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 21
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
22
HbA1c preacutedictive de la microangiopathie
DCCT 1993 Baisse de 2 HbA1c reacuteduction de 54 lrsquoincidence de la ND 23
Incidence de la ND selon le traitement du diabegravete
Apregraves 30 ans de DT1 incidence cumuleacutee ND 25 si HbA1c 9 9 si HbA1c 7
DCCT Arch Intern Med 2009 169 1307-16 24
Meacutemoire glyceacutemique
N Engl J Med 365 2366ndash2376 2011
Lameacutelioration du controcircle glyceacutemique au deacutebut du DT1 se traduit eacutegalement par la reacuteduction de lincidence de la reacutetinopathie diabeacutetique et la neuropathie pendant la phase intensive ainsi que dans le long terme de suivi ce qui suggegravere une forme de laquomeacutemoire meacutetaboliqueraquo
25
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
bull Analyse issue de lrsquoeacutetude ADVANCE
bull Effet du traitement intensif du DT2 ( HbA1c agrave 65
) sur le risque reacutenal est compareacute au bras
controcircle avec un traitement
standard ( HbA1c agrave 73 )
bull Evaluation des risques
ndash vers CKD 5 (stade terminale)
ndash de doubler la creacuteatinine de base
ndash de deacutevelopper une micro-Albuminurie ou une macro-
Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524
26
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
(a) End-stage renal disease Hazard ratio for intensive versus control 035 95 confidence interval (CI) 015ndash083 P frac14001 (b) Renal death Hazard ratio for intensive versus control 085 95 CI 045ndash163 P frac14063 (c) Combined ESRDrenal death Hazard ratio for intensive versus control 064 95 CI 038ndash108 P frac14009 ( (d) Sustained doubling of serum creatinine Hazard ratio for intensive versus control 083 95 CI 054ndash127 P frac14038
IRCT Deacutecegraves par IR
IRCT+ Deacutecegraves par IR doublement de la creacuteatinine au moins 200 mmol l (23 mgl)
1 ll yrsquoa donc un inteacuterecirct agrave intensifier le traitement du
DT2 mecircme en cas de Macro-Albuminurie
2 lrsquoobjectif de 65 doit ecirctre raisonnablement atteint
et ecirctre reacuteserveacute agrave des patients bien informeacutes plus
jeunes agrave moindre risque drsquohypoglyceacutemie et indemnes
de complications cardio-vasculaires
3 lintervention sur le diabegravete ou la neacutephroprotection
cest du long terme
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 27
Guidelines et recommandations Traitement du diabegravete dans la MRD
bull Lrsquohyperglyceacutemie est la cause principale des complications vasculaires du diabegravete dont la MRD
bull Le traitement intensif de lrsquohyperglyceacutemie preacutevient et retarde la progression de la MRD
bull Mise agrave jour 2012 ndash Un taux drsquoHb A1c autour de 7 est la cible qursquoil y ait ou
non une maladie reacutenale chronique
ndash Pas lt 7 si risque drsquohypoglyceacutemie
ndash Au dessus de 7 si comorbiditeacutes ou espeacuterance de vie limiteacutee
28
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
29
Guidelines et recommandations Traitement de lrsquoHTA dans la MRD
bull La plupart des MRD ont une HTA Le traitement de lrsquoHTA ralentit la progression de la MRD
bull LrsquoHTA des MRD doit ecirctre traiteacutee par un IEC ou un ARA 2 souvent associeacute agrave un diureacutetique
bull Dans les MRD stade 1 agrave 4 la PA cible doit ecirctre lt 13080 mm Hg ndash Ne pas baisser la systolique en dessous de 120 mm Hg
chez les patients agrave haut risque vasculaire et coronaire
30
Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
31
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Qursquoest ce que la neacutephroprotection chez le diabeacutetique
bull Toute intervention dieacuteteacutetique mode de vie ou theacuterapeutique capable de ndash Preacutevenir la maladie reacutenale
ndash Reacuteduire le risque reacutenal
ndash Ralentir la vitesse de progression de la maladie reacutenale
lorsqursquoelle est preacutesente bull Eacuteviter la classe des AINS toxiciteacute aigueuml heacutemodynamique (action
vasoconstrictrice des capillaires glomeacuterulaires) ou chronique cumulative
bull Adapter la posologie de la plupart des antibiotiques bull Produits iodeacutes
13
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
14
bull IDNT (Lewis et coll)
bull IRMA 2 (Parving et coll)
bull RENAAL (Brenner et coll)
15
Facteurs preacutedictifs de la progression de lrsquoatteinte reacutenale (IRCT) et de la mortaliteacute chez les DT2
DFG et albuminurie leur combinaison meilleure
Abeba M Berhane et al Clin J Am SocNephrol 2011 October 6(10) 2444ndash2451 16
Facteurs preacutedictifs du deacuteclin et preacuteservation de la fonction reacutenale chez les DT2
Zoppini G et al Clin J Am Soc Nephrol 2012 Mar7(3)401-8
Analyses multivarieacutes Albuminurie (P lt0001) eacutetait le meilleur preacutedicteur
de la baisse annuelle du DFG Dautres facteurs preacutedictifs
patients les + acircgeacutes lrsquoHTA
traitement agrave lrsquoinsuline
17
les bloqueurs du SRA Guidelines et recommandations
bull Les BSRA agrave dose maximale (de lrsquoAMM)
ndash Efficaces et figurent dans toutes les recommandations
ndash Il faut bloquer lrsquoAT qui est profibrosant
bull Mise agrave jour 2012
ndash Blocage excessif du SRA (IDR ou doses supratheacuterapeutiques) NON
ndash Traiter la microalbuminurie sans HTA OUI
ndash Preacutevenir la microalbuminurie NON
ndash Double blockage SRAA agrave eacuteviter
ndash Meilleure association HCT ou IC 18
IEC et diureacutetiques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Contre-balance la stimulation du SRA induite par les diureacutetiques
bull Reacuteduit le risque drsquohyperkalieacutemie
bull Synergie sur la proteacuteinurie drsquoautant que les apports sodeacutes sont eacuteleveacutes
bull Limite les effets meacutetaboliques
adverses des diureacutetiques
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes HOPE CAPP
FACET ABCD
BPLTTC DETAIL
ALLHAT SHEP
ADVANCE
19
IEC et anticalciques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Effets meacutetaboliques favorables
bull Contre-balance le reacuteflexe sympathique induit par les AC
bull Reacuteduit la VD et les oedegravemes
bull Effet natriureacutetique des AC
bull Synergie pour la reacuteduction de la proteacuteinurie et la perte de DFG
bull Augmente la compliance des artegraveres
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes SHIELD ANDI MORE FACET HOT INVEST
BENEDICT ASCOT-BPLA ACCOMPLISH AMANDHA
20
Inteacuterecirct du controcircle intensif progression de lrsquoIRC drsquoalbuminurie
bull Dans le bras intensif risque d eacutevoluer vers CKD 5 est plus faible ainsi que
de deacutevelopper une Micro-Albuminurie et ou une Macro-Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 21
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
22
HbA1c preacutedictive de la microangiopathie
DCCT 1993 Baisse de 2 HbA1c reacuteduction de 54 lrsquoincidence de la ND 23
Incidence de la ND selon le traitement du diabegravete
Apregraves 30 ans de DT1 incidence cumuleacutee ND 25 si HbA1c 9 9 si HbA1c 7
DCCT Arch Intern Med 2009 169 1307-16 24
Meacutemoire glyceacutemique
N Engl J Med 365 2366ndash2376 2011
Lameacutelioration du controcircle glyceacutemique au deacutebut du DT1 se traduit eacutegalement par la reacuteduction de lincidence de la reacutetinopathie diabeacutetique et la neuropathie pendant la phase intensive ainsi que dans le long terme de suivi ce qui suggegravere une forme de laquomeacutemoire meacutetaboliqueraquo
25
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
bull Analyse issue de lrsquoeacutetude ADVANCE
bull Effet du traitement intensif du DT2 ( HbA1c agrave 65
) sur le risque reacutenal est compareacute au bras
controcircle avec un traitement
standard ( HbA1c agrave 73 )
bull Evaluation des risques
ndash vers CKD 5 (stade terminale)
ndash de doubler la creacuteatinine de base
ndash de deacutevelopper une micro-Albuminurie ou une macro-
Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524
26
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
(a) End-stage renal disease Hazard ratio for intensive versus control 035 95 confidence interval (CI) 015ndash083 P frac14001 (b) Renal death Hazard ratio for intensive versus control 085 95 CI 045ndash163 P frac14063 (c) Combined ESRDrenal death Hazard ratio for intensive versus control 064 95 CI 038ndash108 P frac14009 ( (d) Sustained doubling of serum creatinine Hazard ratio for intensive versus control 083 95 CI 054ndash127 P frac14038
IRCT Deacutecegraves par IR
IRCT+ Deacutecegraves par IR doublement de la creacuteatinine au moins 200 mmol l (23 mgl)
1 ll yrsquoa donc un inteacuterecirct agrave intensifier le traitement du
DT2 mecircme en cas de Macro-Albuminurie
2 lrsquoobjectif de 65 doit ecirctre raisonnablement atteint
et ecirctre reacuteserveacute agrave des patients bien informeacutes plus
jeunes agrave moindre risque drsquohypoglyceacutemie et indemnes
de complications cardio-vasculaires
3 lintervention sur le diabegravete ou la neacutephroprotection
cest du long terme
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 27
Guidelines et recommandations Traitement du diabegravete dans la MRD
bull Lrsquohyperglyceacutemie est la cause principale des complications vasculaires du diabegravete dont la MRD
bull Le traitement intensif de lrsquohyperglyceacutemie preacutevient et retarde la progression de la MRD
bull Mise agrave jour 2012 ndash Un taux drsquoHb A1c autour de 7 est la cible qursquoil y ait ou
non une maladie reacutenale chronique
ndash Pas lt 7 si risque drsquohypoglyceacutemie
ndash Au dessus de 7 si comorbiditeacutes ou espeacuterance de vie limiteacutee
28
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
29
Guidelines et recommandations Traitement de lrsquoHTA dans la MRD
bull La plupart des MRD ont une HTA Le traitement de lrsquoHTA ralentit la progression de la MRD
bull LrsquoHTA des MRD doit ecirctre traiteacutee par un IEC ou un ARA 2 souvent associeacute agrave un diureacutetique
bull Dans les MRD stade 1 agrave 4 la PA cible doit ecirctre lt 13080 mm Hg ndash Ne pas baisser la systolique en dessous de 120 mm Hg
chez les patients agrave haut risque vasculaire et coronaire
30
Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
31
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
14
bull IDNT (Lewis et coll)
bull IRMA 2 (Parving et coll)
bull RENAAL (Brenner et coll)
15
Facteurs preacutedictifs de la progression de lrsquoatteinte reacutenale (IRCT) et de la mortaliteacute chez les DT2
DFG et albuminurie leur combinaison meilleure
Abeba M Berhane et al Clin J Am SocNephrol 2011 October 6(10) 2444ndash2451 16
Facteurs preacutedictifs du deacuteclin et preacuteservation de la fonction reacutenale chez les DT2
Zoppini G et al Clin J Am Soc Nephrol 2012 Mar7(3)401-8
Analyses multivarieacutes Albuminurie (P lt0001) eacutetait le meilleur preacutedicteur
de la baisse annuelle du DFG Dautres facteurs preacutedictifs
patients les + acircgeacutes lrsquoHTA
traitement agrave lrsquoinsuline
17
les bloqueurs du SRA Guidelines et recommandations
bull Les BSRA agrave dose maximale (de lrsquoAMM)
ndash Efficaces et figurent dans toutes les recommandations
ndash Il faut bloquer lrsquoAT qui est profibrosant
bull Mise agrave jour 2012
ndash Blocage excessif du SRA (IDR ou doses supratheacuterapeutiques) NON
ndash Traiter la microalbuminurie sans HTA OUI
ndash Preacutevenir la microalbuminurie NON
ndash Double blockage SRAA agrave eacuteviter
ndash Meilleure association HCT ou IC 18
IEC et diureacutetiques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Contre-balance la stimulation du SRA induite par les diureacutetiques
bull Reacuteduit le risque drsquohyperkalieacutemie
bull Synergie sur la proteacuteinurie drsquoautant que les apports sodeacutes sont eacuteleveacutes
bull Limite les effets meacutetaboliques
adverses des diureacutetiques
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes HOPE CAPP
FACET ABCD
BPLTTC DETAIL
ALLHAT SHEP
ADVANCE
19
IEC et anticalciques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Effets meacutetaboliques favorables
bull Contre-balance le reacuteflexe sympathique induit par les AC
bull Reacuteduit la VD et les oedegravemes
bull Effet natriureacutetique des AC
bull Synergie pour la reacuteduction de la proteacuteinurie et la perte de DFG
bull Augmente la compliance des artegraveres
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes SHIELD ANDI MORE FACET HOT INVEST
BENEDICT ASCOT-BPLA ACCOMPLISH AMANDHA
20
Inteacuterecirct du controcircle intensif progression de lrsquoIRC drsquoalbuminurie
bull Dans le bras intensif risque d eacutevoluer vers CKD 5 est plus faible ainsi que
de deacutevelopper une Micro-Albuminurie et ou une Macro-Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 21
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
22
HbA1c preacutedictive de la microangiopathie
DCCT 1993 Baisse de 2 HbA1c reacuteduction de 54 lrsquoincidence de la ND 23
Incidence de la ND selon le traitement du diabegravete
Apregraves 30 ans de DT1 incidence cumuleacutee ND 25 si HbA1c 9 9 si HbA1c 7
DCCT Arch Intern Med 2009 169 1307-16 24
Meacutemoire glyceacutemique
N Engl J Med 365 2366ndash2376 2011
Lameacutelioration du controcircle glyceacutemique au deacutebut du DT1 se traduit eacutegalement par la reacuteduction de lincidence de la reacutetinopathie diabeacutetique et la neuropathie pendant la phase intensive ainsi que dans le long terme de suivi ce qui suggegravere une forme de laquomeacutemoire meacutetaboliqueraquo
25
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
bull Analyse issue de lrsquoeacutetude ADVANCE
bull Effet du traitement intensif du DT2 ( HbA1c agrave 65
) sur le risque reacutenal est compareacute au bras
controcircle avec un traitement
standard ( HbA1c agrave 73 )
bull Evaluation des risques
ndash vers CKD 5 (stade terminale)
ndash de doubler la creacuteatinine de base
ndash de deacutevelopper une micro-Albuminurie ou une macro-
Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524
26
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
(a) End-stage renal disease Hazard ratio for intensive versus control 035 95 confidence interval (CI) 015ndash083 P frac14001 (b) Renal death Hazard ratio for intensive versus control 085 95 CI 045ndash163 P frac14063 (c) Combined ESRDrenal death Hazard ratio for intensive versus control 064 95 CI 038ndash108 P frac14009 ( (d) Sustained doubling of serum creatinine Hazard ratio for intensive versus control 083 95 CI 054ndash127 P frac14038
IRCT Deacutecegraves par IR
IRCT+ Deacutecegraves par IR doublement de la creacuteatinine au moins 200 mmol l (23 mgl)
1 ll yrsquoa donc un inteacuterecirct agrave intensifier le traitement du
DT2 mecircme en cas de Macro-Albuminurie
2 lrsquoobjectif de 65 doit ecirctre raisonnablement atteint
et ecirctre reacuteserveacute agrave des patients bien informeacutes plus
jeunes agrave moindre risque drsquohypoglyceacutemie et indemnes
de complications cardio-vasculaires
3 lintervention sur le diabegravete ou la neacutephroprotection
cest du long terme
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 27
Guidelines et recommandations Traitement du diabegravete dans la MRD
bull Lrsquohyperglyceacutemie est la cause principale des complications vasculaires du diabegravete dont la MRD
bull Le traitement intensif de lrsquohyperglyceacutemie preacutevient et retarde la progression de la MRD
bull Mise agrave jour 2012 ndash Un taux drsquoHb A1c autour de 7 est la cible qursquoil y ait ou
non une maladie reacutenale chronique
ndash Pas lt 7 si risque drsquohypoglyceacutemie
ndash Au dessus de 7 si comorbiditeacutes ou espeacuterance de vie limiteacutee
28
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
29
Guidelines et recommandations Traitement de lrsquoHTA dans la MRD
bull La plupart des MRD ont une HTA Le traitement de lrsquoHTA ralentit la progression de la MRD
bull LrsquoHTA des MRD doit ecirctre traiteacutee par un IEC ou un ARA 2 souvent associeacute agrave un diureacutetique
bull Dans les MRD stade 1 agrave 4 la PA cible doit ecirctre lt 13080 mm Hg ndash Ne pas baisser la systolique en dessous de 120 mm Hg
chez les patients agrave haut risque vasculaire et coronaire
30
Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
31
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
bull IDNT (Lewis et coll)
bull IRMA 2 (Parving et coll)
bull RENAAL (Brenner et coll)
15
Facteurs preacutedictifs de la progression de lrsquoatteinte reacutenale (IRCT) et de la mortaliteacute chez les DT2
DFG et albuminurie leur combinaison meilleure
Abeba M Berhane et al Clin J Am SocNephrol 2011 October 6(10) 2444ndash2451 16
Facteurs preacutedictifs du deacuteclin et preacuteservation de la fonction reacutenale chez les DT2
Zoppini G et al Clin J Am Soc Nephrol 2012 Mar7(3)401-8
Analyses multivarieacutes Albuminurie (P lt0001) eacutetait le meilleur preacutedicteur
de la baisse annuelle du DFG Dautres facteurs preacutedictifs
patients les + acircgeacutes lrsquoHTA
traitement agrave lrsquoinsuline
17
les bloqueurs du SRA Guidelines et recommandations
bull Les BSRA agrave dose maximale (de lrsquoAMM)
ndash Efficaces et figurent dans toutes les recommandations
ndash Il faut bloquer lrsquoAT qui est profibrosant
bull Mise agrave jour 2012
ndash Blocage excessif du SRA (IDR ou doses supratheacuterapeutiques) NON
ndash Traiter la microalbuminurie sans HTA OUI
ndash Preacutevenir la microalbuminurie NON
ndash Double blockage SRAA agrave eacuteviter
ndash Meilleure association HCT ou IC 18
IEC et diureacutetiques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Contre-balance la stimulation du SRA induite par les diureacutetiques
bull Reacuteduit le risque drsquohyperkalieacutemie
bull Synergie sur la proteacuteinurie drsquoautant que les apports sodeacutes sont eacuteleveacutes
bull Limite les effets meacutetaboliques
adverses des diureacutetiques
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes HOPE CAPP
FACET ABCD
BPLTTC DETAIL
ALLHAT SHEP
ADVANCE
19
IEC et anticalciques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Effets meacutetaboliques favorables
bull Contre-balance le reacuteflexe sympathique induit par les AC
bull Reacuteduit la VD et les oedegravemes
bull Effet natriureacutetique des AC
bull Synergie pour la reacuteduction de la proteacuteinurie et la perte de DFG
bull Augmente la compliance des artegraveres
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes SHIELD ANDI MORE FACET HOT INVEST
BENEDICT ASCOT-BPLA ACCOMPLISH AMANDHA
20
Inteacuterecirct du controcircle intensif progression de lrsquoIRC drsquoalbuminurie
bull Dans le bras intensif risque d eacutevoluer vers CKD 5 est plus faible ainsi que
de deacutevelopper une Micro-Albuminurie et ou une Macro-Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 21
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
22
HbA1c preacutedictive de la microangiopathie
DCCT 1993 Baisse de 2 HbA1c reacuteduction de 54 lrsquoincidence de la ND 23
Incidence de la ND selon le traitement du diabegravete
Apregraves 30 ans de DT1 incidence cumuleacutee ND 25 si HbA1c 9 9 si HbA1c 7
DCCT Arch Intern Med 2009 169 1307-16 24
Meacutemoire glyceacutemique
N Engl J Med 365 2366ndash2376 2011
Lameacutelioration du controcircle glyceacutemique au deacutebut du DT1 se traduit eacutegalement par la reacuteduction de lincidence de la reacutetinopathie diabeacutetique et la neuropathie pendant la phase intensive ainsi que dans le long terme de suivi ce qui suggegravere une forme de laquomeacutemoire meacutetaboliqueraquo
25
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
bull Analyse issue de lrsquoeacutetude ADVANCE
bull Effet du traitement intensif du DT2 ( HbA1c agrave 65
) sur le risque reacutenal est compareacute au bras
controcircle avec un traitement
standard ( HbA1c agrave 73 )
bull Evaluation des risques
ndash vers CKD 5 (stade terminale)
ndash de doubler la creacuteatinine de base
ndash de deacutevelopper une micro-Albuminurie ou une macro-
Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524
26
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
(a) End-stage renal disease Hazard ratio for intensive versus control 035 95 confidence interval (CI) 015ndash083 P frac14001 (b) Renal death Hazard ratio for intensive versus control 085 95 CI 045ndash163 P frac14063 (c) Combined ESRDrenal death Hazard ratio for intensive versus control 064 95 CI 038ndash108 P frac14009 ( (d) Sustained doubling of serum creatinine Hazard ratio for intensive versus control 083 95 CI 054ndash127 P frac14038
IRCT Deacutecegraves par IR
IRCT+ Deacutecegraves par IR doublement de la creacuteatinine au moins 200 mmol l (23 mgl)
1 ll yrsquoa donc un inteacuterecirct agrave intensifier le traitement du
DT2 mecircme en cas de Macro-Albuminurie
2 lrsquoobjectif de 65 doit ecirctre raisonnablement atteint
et ecirctre reacuteserveacute agrave des patients bien informeacutes plus
jeunes agrave moindre risque drsquohypoglyceacutemie et indemnes
de complications cardio-vasculaires
3 lintervention sur le diabegravete ou la neacutephroprotection
cest du long terme
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 27
Guidelines et recommandations Traitement du diabegravete dans la MRD
bull Lrsquohyperglyceacutemie est la cause principale des complications vasculaires du diabegravete dont la MRD
bull Le traitement intensif de lrsquohyperglyceacutemie preacutevient et retarde la progression de la MRD
bull Mise agrave jour 2012 ndash Un taux drsquoHb A1c autour de 7 est la cible qursquoil y ait ou
non une maladie reacutenale chronique
ndash Pas lt 7 si risque drsquohypoglyceacutemie
ndash Au dessus de 7 si comorbiditeacutes ou espeacuterance de vie limiteacutee
28
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
29
Guidelines et recommandations Traitement de lrsquoHTA dans la MRD
bull La plupart des MRD ont une HTA Le traitement de lrsquoHTA ralentit la progression de la MRD
bull LrsquoHTA des MRD doit ecirctre traiteacutee par un IEC ou un ARA 2 souvent associeacute agrave un diureacutetique
bull Dans les MRD stade 1 agrave 4 la PA cible doit ecirctre lt 13080 mm Hg ndash Ne pas baisser la systolique en dessous de 120 mm Hg
chez les patients agrave haut risque vasculaire et coronaire
30
Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
31
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Facteurs preacutedictifs de la progression de lrsquoatteinte reacutenale (IRCT) et de la mortaliteacute chez les DT2
DFG et albuminurie leur combinaison meilleure
Abeba M Berhane et al Clin J Am SocNephrol 2011 October 6(10) 2444ndash2451 16
Facteurs preacutedictifs du deacuteclin et preacuteservation de la fonction reacutenale chez les DT2
Zoppini G et al Clin J Am Soc Nephrol 2012 Mar7(3)401-8
Analyses multivarieacutes Albuminurie (P lt0001) eacutetait le meilleur preacutedicteur
de la baisse annuelle du DFG Dautres facteurs preacutedictifs
patients les + acircgeacutes lrsquoHTA
traitement agrave lrsquoinsuline
17
les bloqueurs du SRA Guidelines et recommandations
bull Les BSRA agrave dose maximale (de lrsquoAMM)
ndash Efficaces et figurent dans toutes les recommandations
ndash Il faut bloquer lrsquoAT qui est profibrosant
bull Mise agrave jour 2012
ndash Blocage excessif du SRA (IDR ou doses supratheacuterapeutiques) NON
ndash Traiter la microalbuminurie sans HTA OUI
ndash Preacutevenir la microalbuminurie NON
ndash Double blockage SRAA agrave eacuteviter
ndash Meilleure association HCT ou IC 18
IEC et diureacutetiques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Contre-balance la stimulation du SRA induite par les diureacutetiques
bull Reacuteduit le risque drsquohyperkalieacutemie
bull Synergie sur la proteacuteinurie drsquoautant que les apports sodeacutes sont eacuteleveacutes
bull Limite les effets meacutetaboliques
adverses des diureacutetiques
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes HOPE CAPP
FACET ABCD
BPLTTC DETAIL
ALLHAT SHEP
ADVANCE
19
IEC et anticalciques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Effets meacutetaboliques favorables
bull Contre-balance le reacuteflexe sympathique induit par les AC
bull Reacuteduit la VD et les oedegravemes
bull Effet natriureacutetique des AC
bull Synergie pour la reacuteduction de la proteacuteinurie et la perte de DFG
bull Augmente la compliance des artegraveres
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes SHIELD ANDI MORE FACET HOT INVEST
BENEDICT ASCOT-BPLA ACCOMPLISH AMANDHA
20
Inteacuterecirct du controcircle intensif progression de lrsquoIRC drsquoalbuminurie
bull Dans le bras intensif risque d eacutevoluer vers CKD 5 est plus faible ainsi que
de deacutevelopper une Micro-Albuminurie et ou une Macro-Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 21
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
22
HbA1c preacutedictive de la microangiopathie
DCCT 1993 Baisse de 2 HbA1c reacuteduction de 54 lrsquoincidence de la ND 23
Incidence de la ND selon le traitement du diabegravete
Apregraves 30 ans de DT1 incidence cumuleacutee ND 25 si HbA1c 9 9 si HbA1c 7
DCCT Arch Intern Med 2009 169 1307-16 24
Meacutemoire glyceacutemique
N Engl J Med 365 2366ndash2376 2011
Lameacutelioration du controcircle glyceacutemique au deacutebut du DT1 se traduit eacutegalement par la reacuteduction de lincidence de la reacutetinopathie diabeacutetique et la neuropathie pendant la phase intensive ainsi que dans le long terme de suivi ce qui suggegravere une forme de laquomeacutemoire meacutetaboliqueraquo
25
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
bull Analyse issue de lrsquoeacutetude ADVANCE
bull Effet du traitement intensif du DT2 ( HbA1c agrave 65
) sur le risque reacutenal est compareacute au bras
controcircle avec un traitement
standard ( HbA1c agrave 73 )
bull Evaluation des risques
ndash vers CKD 5 (stade terminale)
ndash de doubler la creacuteatinine de base
ndash de deacutevelopper une micro-Albuminurie ou une macro-
Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524
26
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
(a) End-stage renal disease Hazard ratio for intensive versus control 035 95 confidence interval (CI) 015ndash083 P frac14001 (b) Renal death Hazard ratio for intensive versus control 085 95 CI 045ndash163 P frac14063 (c) Combined ESRDrenal death Hazard ratio for intensive versus control 064 95 CI 038ndash108 P frac14009 ( (d) Sustained doubling of serum creatinine Hazard ratio for intensive versus control 083 95 CI 054ndash127 P frac14038
IRCT Deacutecegraves par IR
IRCT+ Deacutecegraves par IR doublement de la creacuteatinine au moins 200 mmol l (23 mgl)
1 ll yrsquoa donc un inteacuterecirct agrave intensifier le traitement du
DT2 mecircme en cas de Macro-Albuminurie
2 lrsquoobjectif de 65 doit ecirctre raisonnablement atteint
et ecirctre reacuteserveacute agrave des patients bien informeacutes plus
jeunes agrave moindre risque drsquohypoglyceacutemie et indemnes
de complications cardio-vasculaires
3 lintervention sur le diabegravete ou la neacutephroprotection
cest du long terme
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 27
Guidelines et recommandations Traitement du diabegravete dans la MRD
bull Lrsquohyperglyceacutemie est la cause principale des complications vasculaires du diabegravete dont la MRD
bull Le traitement intensif de lrsquohyperglyceacutemie preacutevient et retarde la progression de la MRD
bull Mise agrave jour 2012 ndash Un taux drsquoHb A1c autour de 7 est la cible qursquoil y ait ou
non une maladie reacutenale chronique
ndash Pas lt 7 si risque drsquohypoglyceacutemie
ndash Au dessus de 7 si comorbiditeacutes ou espeacuterance de vie limiteacutee
28
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
29
Guidelines et recommandations Traitement de lrsquoHTA dans la MRD
bull La plupart des MRD ont une HTA Le traitement de lrsquoHTA ralentit la progression de la MRD
bull LrsquoHTA des MRD doit ecirctre traiteacutee par un IEC ou un ARA 2 souvent associeacute agrave un diureacutetique
bull Dans les MRD stade 1 agrave 4 la PA cible doit ecirctre lt 13080 mm Hg ndash Ne pas baisser la systolique en dessous de 120 mm Hg
chez les patients agrave haut risque vasculaire et coronaire
30
Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
31
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Facteurs preacutedictifs du deacuteclin et preacuteservation de la fonction reacutenale chez les DT2
Zoppini G et al Clin J Am Soc Nephrol 2012 Mar7(3)401-8
Analyses multivarieacutes Albuminurie (P lt0001) eacutetait le meilleur preacutedicteur
de la baisse annuelle du DFG Dautres facteurs preacutedictifs
patients les + acircgeacutes lrsquoHTA
traitement agrave lrsquoinsuline
17
les bloqueurs du SRA Guidelines et recommandations
bull Les BSRA agrave dose maximale (de lrsquoAMM)
ndash Efficaces et figurent dans toutes les recommandations
ndash Il faut bloquer lrsquoAT qui est profibrosant
bull Mise agrave jour 2012
ndash Blocage excessif du SRA (IDR ou doses supratheacuterapeutiques) NON
ndash Traiter la microalbuminurie sans HTA OUI
ndash Preacutevenir la microalbuminurie NON
ndash Double blockage SRAA agrave eacuteviter
ndash Meilleure association HCT ou IC 18
IEC et diureacutetiques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Contre-balance la stimulation du SRA induite par les diureacutetiques
bull Reacuteduit le risque drsquohyperkalieacutemie
bull Synergie sur la proteacuteinurie drsquoautant que les apports sodeacutes sont eacuteleveacutes
bull Limite les effets meacutetaboliques
adverses des diureacutetiques
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes HOPE CAPP
FACET ABCD
BPLTTC DETAIL
ALLHAT SHEP
ADVANCE
19
IEC et anticalciques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Effets meacutetaboliques favorables
bull Contre-balance le reacuteflexe sympathique induit par les AC
bull Reacuteduit la VD et les oedegravemes
bull Effet natriureacutetique des AC
bull Synergie pour la reacuteduction de la proteacuteinurie et la perte de DFG
bull Augmente la compliance des artegraveres
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes SHIELD ANDI MORE FACET HOT INVEST
BENEDICT ASCOT-BPLA ACCOMPLISH AMANDHA
20
Inteacuterecirct du controcircle intensif progression de lrsquoIRC drsquoalbuminurie
bull Dans le bras intensif risque d eacutevoluer vers CKD 5 est plus faible ainsi que
de deacutevelopper une Micro-Albuminurie et ou une Macro-Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 21
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
22
HbA1c preacutedictive de la microangiopathie
DCCT 1993 Baisse de 2 HbA1c reacuteduction de 54 lrsquoincidence de la ND 23
Incidence de la ND selon le traitement du diabegravete
Apregraves 30 ans de DT1 incidence cumuleacutee ND 25 si HbA1c 9 9 si HbA1c 7
DCCT Arch Intern Med 2009 169 1307-16 24
Meacutemoire glyceacutemique
N Engl J Med 365 2366ndash2376 2011
Lameacutelioration du controcircle glyceacutemique au deacutebut du DT1 se traduit eacutegalement par la reacuteduction de lincidence de la reacutetinopathie diabeacutetique et la neuropathie pendant la phase intensive ainsi que dans le long terme de suivi ce qui suggegravere une forme de laquomeacutemoire meacutetaboliqueraquo
25
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
bull Analyse issue de lrsquoeacutetude ADVANCE
bull Effet du traitement intensif du DT2 ( HbA1c agrave 65
) sur le risque reacutenal est compareacute au bras
controcircle avec un traitement
standard ( HbA1c agrave 73 )
bull Evaluation des risques
ndash vers CKD 5 (stade terminale)
ndash de doubler la creacuteatinine de base
ndash de deacutevelopper une micro-Albuminurie ou une macro-
Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524
26
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
(a) End-stage renal disease Hazard ratio for intensive versus control 035 95 confidence interval (CI) 015ndash083 P frac14001 (b) Renal death Hazard ratio for intensive versus control 085 95 CI 045ndash163 P frac14063 (c) Combined ESRDrenal death Hazard ratio for intensive versus control 064 95 CI 038ndash108 P frac14009 ( (d) Sustained doubling of serum creatinine Hazard ratio for intensive versus control 083 95 CI 054ndash127 P frac14038
IRCT Deacutecegraves par IR
IRCT+ Deacutecegraves par IR doublement de la creacuteatinine au moins 200 mmol l (23 mgl)
1 ll yrsquoa donc un inteacuterecirct agrave intensifier le traitement du
DT2 mecircme en cas de Macro-Albuminurie
2 lrsquoobjectif de 65 doit ecirctre raisonnablement atteint
et ecirctre reacuteserveacute agrave des patients bien informeacutes plus
jeunes agrave moindre risque drsquohypoglyceacutemie et indemnes
de complications cardio-vasculaires
3 lintervention sur le diabegravete ou la neacutephroprotection
cest du long terme
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 27
Guidelines et recommandations Traitement du diabegravete dans la MRD
bull Lrsquohyperglyceacutemie est la cause principale des complications vasculaires du diabegravete dont la MRD
bull Le traitement intensif de lrsquohyperglyceacutemie preacutevient et retarde la progression de la MRD
bull Mise agrave jour 2012 ndash Un taux drsquoHb A1c autour de 7 est la cible qursquoil y ait ou
non une maladie reacutenale chronique
ndash Pas lt 7 si risque drsquohypoglyceacutemie
ndash Au dessus de 7 si comorbiditeacutes ou espeacuterance de vie limiteacutee
28
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
29
Guidelines et recommandations Traitement de lrsquoHTA dans la MRD
bull La plupart des MRD ont une HTA Le traitement de lrsquoHTA ralentit la progression de la MRD
bull LrsquoHTA des MRD doit ecirctre traiteacutee par un IEC ou un ARA 2 souvent associeacute agrave un diureacutetique
bull Dans les MRD stade 1 agrave 4 la PA cible doit ecirctre lt 13080 mm Hg ndash Ne pas baisser la systolique en dessous de 120 mm Hg
chez les patients agrave haut risque vasculaire et coronaire
30
Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
31
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
les bloqueurs du SRA Guidelines et recommandations
bull Les BSRA agrave dose maximale (de lrsquoAMM)
ndash Efficaces et figurent dans toutes les recommandations
ndash Il faut bloquer lrsquoAT qui est profibrosant
bull Mise agrave jour 2012
ndash Blocage excessif du SRA (IDR ou doses supratheacuterapeutiques) NON
ndash Traiter la microalbuminurie sans HTA OUI
ndash Preacutevenir la microalbuminurie NON
ndash Double blockage SRAA agrave eacuteviter
ndash Meilleure association HCT ou IC 18
IEC et diureacutetiques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Contre-balance la stimulation du SRA induite par les diureacutetiques
bull Reacuteduit le risque drsquohyperkalieacutemie
bull Synergie sur la proteacuteinurie drsquoautant que les apports sodeacutes sont eacuteleveacutes
bull Limite les effets meacutetaboliques
adverses des diureacutetiques
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes HOPE CAPP
FACET ABCD
BPLTTC DETAIL
ALLHAT SHEP
ADVANCE
19
IEC et anticalciques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Effets meacutetaboliques favorables
bull Contre-balance le reacuteflexe sympathique induit par les AC
bull Reacuteduit la VD et les oedegravemes
bull Effet natriureacutetique des AC
bull Synergie pour la reacuteduction de la proteacuteinurie et la perte de DFG
bull Augmente la compliance des artegraveres
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes SHIELD ANDI MORE FACET HOT INVEST
BENEDICT ASCOT-BPLA ACCOMPLISH AMANDHA
20
Inteacuterecirct du controcircle intensif progression de lrsquoIRC drsquoalbuminurie
bull Dans le bras intensif risque d eacutevoluer vers CKD 5 est plus faible ainsi que
de deacutevelopper une Micro-Albuminurie et ou une Macro-Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 21
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
22
HbA1c preacutedictive de la microangiopathie
DCCT 1993 Baisse de 2 HbA1c reacuteduction de 54 lrsquoincidence de la ND 23
Incidence de la ND selon le traitement du diabegravete
Apregraves 30 ans de DT1 incidence cumuleacutee ND 25 si HbA1c 9 9 si HbA1c 7
DCCT Arch Intern Med 2009 169 1307-16 24
Meacutemoire glyceacutemique
N Engl J Med 365 2366ndash2376 2011
Lameacutelioration du controcircle glyceacutemique au deacutebut du DT1 se traduit eacutegalement par la reacuteduction de lincidence de la reacutetinopathie diabeacutetique et la neuropathie pendant la phase intensive ainsi que dans le long terme de suivi ce qui suggegravere une forme de laquomeacutemoire meacutetaboliqueraquo
25
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
bull Analyse issue de lrsquoeacutetude ADVANCE
bull Effet du traitement intensif du DT2 ( HbA1c agrave 65
) sur le risque reacutenal est compareacute au bras
controcircle avec un traitement
standard ( HbA1c agrave 73 )
bull Evaluation des risques
ndash vers CKD 5 (stade terminale)
ndash de doubler la creacuteatinine de base
ndash de deacutevelopper une micro-Albuminurie ou une macro-
Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524
26
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
(a) End-stage renal disease Hazard ratio for intensive versus control 035 95 confidence interval (CI) 015ndash083 P frac14001 (b) Renal death Hazard ratio for intensive versus control 085 95 CI 045ndash163 P frac14063 (c) Combined ESRDrenal death Hazard ratio for intensive versus control 064 95 CI 038ndash108 P frac14009 ( (d) Sustained doubling of serum creatinine Hazard ratio for intensive versus control 083 95 CI 054ndash127 P frac14038
IRCT Deacutecegraves par IR
IRCT+ Deacutecegraves par IR doublement de la creacuteatinine au moins 200 mmol l (23 mgl)
1 ll yrsquoa donc un inteacuterecirct agrave intensifier le traitement du
DT2 mecircme en cas de Macro-Albuminurie
2 lrsquoobjectif de 65 doit ecirctre raisonnablement atteint
et ecirctre reacuteserveacute agrave des patients bien informeacutes plus
jeunes agrave moindre risque drsquohypoglyceacutemie et indemnes
de complications cardio-vasculaires
3 lintervention sur le diabegravete ou la neacutephroprotection
cest du long terme
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 27
Guidelines et recommandations Traitement du diabegravete dans la MRD
bull Lrsquohyperglyceacutemie est la cause principale des complications vasculaires du diabegravete dont la MRD
bull Le traitement intensif de lrsquohyperglyceacutemie preacutevient et retarde la progression de la MRD
bull Mise agrave jour 2012 ndash Un taux drsquoHb A1c autour de 7 est la cible qursquoil y ait ou
non une maladie reacutenale chronique
ndash Pas lt 7 si risque drsquohypoglyceacutemie
ndash Au dessus de 7 si comorbiditeacutes ou espeacuterance de vie limiteacutee
28
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
29
Guidelines et recommandations Traitement de lrsquoHTA dans la MRD
bull La plupart des MRD ont une HTA Le traitement de lrsquoHTA ralentit la progression de la MRD
bull LrsquoHTA des MRD doit ecirctre traiteacutee par un IEC ou un ARA 2 souvent associeacute agrave un diureacutetique
bull Dans les MRD stade 1 agrave 4 la PA cible doit ecirctre lt 13080 mm Hg ndash Ne pas baisser la systolique en dessous de 120 mm Hg
chez les patients agrave haut risque vasculaire et coronaire
30
Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
31
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
IEC et diureacutetiques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Contre-balance la stimulation du SRA induite par les diureacutetiques
bull Reacuteduit le risque drsquohyperkalieacutemie
bull Synergie sur la proteacuteinurie drsquoautant que les apports sodeacutes sont eacuteleveacutes
bull Limite les effets meacutetaboliques
adverses des diureacutetiques
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes HOPE CAPP
FACET ABCD
BPLTTC DETAIL
ALLHAT SHEP
ADVANCE
19
IEC et anticalciques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Effets meacutetaboliques favorables
bull Contre-balance le reacuteflexe sympathique induit par les AC
bull Reacuteduit la VD et les oedegravemes
bull Effet natriureacutetique des AC
bull Synergie pour la reacuteduction de la proteacuteinurie et la perte de DFG
bull Augmente la compliance des artegraveres
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes SHIELD ANDI MORE FACET HOT INVEST
BENEDICT ASCOT-BPLA ACCOMPLISH AMANDHA
20
Inteacuterecirct du controcircle intensif progression de lrsquoIRC drsquoalbuminurie
bull Dans le bras intensif risque d eacutevoluer vers CKD 5 est plus faible ainsi que
de deacutevelopper une Micro-Albuminurie et ou une Macro-Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 21
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
22
HbA1c preacutedictive de la microangiopathie
DCCT 1993 Baisse de 2 HbA1c reacuteduction de 54 lrsquoincidence de la ND 23
Incidence de la ND selon le traitement du diabegravete
Apregraves 30 ans de DT1 incidence cumuleacutee ND 25 si HbA1c 9 9 si HbA1c 7
DCCT Arch Intern Med 2009 169 1307-16 24
Meacutemoire glyceacutemique
N Engl J Med 365 2366ndash2376 2011
Lameacutelioration du controcircle glyceacutemique au deacutebut du DT1 se traduit eacutegalement par la reacuteduction de lincidence de la reacutetinopathie diabeacutetique et la neuropathie pendant la phase intensive ainsi que dans le long terme de suivi ce qui suggegravere une forme de laquomeacutemoire meacutetaboliqueraquo
25
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
bull Analyse issue de lrsquoeacutetude ADVANCE
bull Effet du traitement intensif du DT2 ( HbA1c agrave 65
) sur le risque reacutenal est compareacute au bras
controcircle avec un traitement
standard ( HbA1c agrave 73 )
bull Evaluation des risques
ndash vers CKD 5 (stade terminale)
ndash de doubler la creacuteatinine de base
ndash de deacutevelopper une micro-Albuminurie ou une macro-
Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524
26
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
(a) End-stage renal disease Hazard ratio for intensive versus control 035 95 confidence interval (CI) 015ndash083 P frac14001 (b) Renal death Hazard ratio for intensive versus control 085 95 CI 045ndash163 P frac14063 (c) Combined ESRDrenal death Hazard ratio for intensive versus control 064 95 CI 038ndash108 P frac14009 ( (d) Sustained doubling of serum creatinine Hazard ratio for intensive versus control 083 95 CI 054ndash127 P frac14038
IRCT Deacutecegraves par IR
IRCT+ Deacutecegraves par IR doublement de la creacuteatinine au moins 200 mmol l (23 mgl)
1 ll yrsquoa donc un inteacuterecirct agrave intensifier le traitement du
DT2 mecircme en cas de Macro-Albuminurie
2 lrsquoobjectif de 65 doit ecirctre raisonnablement atteint
et ecirctre reacuteserveacute agrave des patients bien informeacutes plus
jeunes agrave moindre risque drsquohypoglyceacutemie et indemnes
de complications cardio-vasculaires
3 lintervention sur le diabegravete ou la neacutephroprotection
cest du long terme
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 27
Guidelines et recommandations Traitement du diabegravete dans la MRD
bull Lrsquohyperglyceacutemie est la cause principale des complications vasculaires du diabegravete dont la MRD
bull Le traitement intensif de lrsquohyperglyceacutemie preacutevient et retarde la progression de la MRD
bull Mise agrave jour 2012 ndash Un taux drsquoHb A1c autour de 7 est la cible qursquoil y ait ou
non une maladie reacutenale chronique
ndash Pas lt 7 si risque drsquohypoglyceacutemie
ndash Au dessus de 7 si comorbiditeacutes ou espeacuterance de vie limiteacutee
28
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
29
Guidelines et recommandations Traitement de lrsquoHTA dans la MRD
bull La plupart des MRD ont une HTA Le traitement de lrsquoHTA ralentit la progression de la MRD
bull LrsquoHTA des MRD doit ecirctre traiteacutee par un IEC ou un ARA 2 souvent associeacute agrave un diureacutetique
bull Dans les MRD stade 1 agrave 4 la PA cible doit ecirctre lt 13080 mm Hg ndash Ne pas baisser la systolique en dessous de 120 mm Hg
chez les patients agrave haut risque vasculaire et coronaire
30
Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
31
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
IEC et anticalciques les avantages
bull Meilleur controcircle PA
bull Effets meacutetaboliques favorables
bull Contre-balance le reacuteflexe sympathique induit par les AC
bull Reacuteduit la VD et les oedegravemes
bull Effet natriureacutetique des AC
bull Synergie pour la reacuteduction de la proteacuteinurie et la perte de DFG
bull Augmente la compliance des artegraveres
Vascular health and risk management 2009 5 411-427
Les eacutetudes SHIELD ANDI MORE FACET HOT INVEST
BENEDICT ASCOT-BPLA ACCOMPLISH AMANDHA
20
Inteacuterecirct du controcircle intensif progression de lrsquoIRC drsquoalbuminurie
bull Dans le bras intensif risque d eacutevoluer vers CKD 5 est plus faible ainsi que
de deacutevelopper une Micro-Albuminurie et ou une Macro-Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 21
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
22
HbA1c preacutedictive de la microangiopathie
DCCT 1993 Baisse de 2 HbA1c reacuteduction de 54 lrsquoincidence de la ND 23
Incidence de la ND selon le traitement du diabegravete
Apregraves 30 ans de DT1 incidence cumuleacutee ND 25 si HbA1c 9 9 si HbA1c 7
DCCT Arch Intern Med 2009 169 1307-16 24
Meacutemoire glyceacutemique
N Engl J Med 365 2366ndash2376 2011
Lameacutelioration du controcircle glyceacutemique au deacutebut du DT1 se traduit eacutegalement par la reacuteduction de lincidence de la reacutetinopathie diabeacutetique et la neuropathie pendant la phase intensive ainsi que dans le long terme de suivi ce qui suggegravere une forme de laquomeacutemoire meacutetaboliqueraquo
25
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
bull Analyse issue de lrsquoeacutetude ADVANCE
bull Effet du traitement intensif du DT2 ( HbA1c agrave 65
) sur le risque reacutenal est compareacute au bras
controcircle avec un traitement
standard ( HbA1c agrave 73 )
bull Evaluation des risques
ndash vers CKD 5 (stade terminale)
ndash de doubler la creacuteatinine de base
ndash de deacutevelopper une micro-Albuminurie ou une macro-
Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524
26
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
(a) End-stage renal disease Hazard ratio for intensive versus control 035 95 confidence interval (CI) 015ndash083 P frac14001 (b) Renal death Hazard ratio for intensive versus control 085 95 CI 045ndash163 P frac14063 (c) Combined ESRDrenal death Hazard ratio for intensive versus control 064 95 CI 038ndash108 P frac14009 ( (d) Sustained doubling of serum creatinine Hazard ratio for intensive versus control 083 95 CI 054ndash127 P frac14038
IRCT Deacutecegraves par IR
IRCT+ Deacutecegraves par IR doublement de la creacuteatinine au moins 200 mmol l (23 mgl)
1 ll yrsquoa donc un inteacuterecirct agrave intensifier le traitement du
DT2 mecircme en cas de Macro-Albuminurie
2 lrsquoobjectif de 65 doit ecirctre raisonnablement atteint
et ecirctre reacuteserveacute agrave des patients bien informeacutes plus
jeunes agrave moindre risque drsquohypoglyceacutemie et indemnes
de complications cardio-vasculaires
3 lintervention sur le diabegravete ou la neacutephroprotection
cest du long terme
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 27
Guidelines et recommandations Traitement du diabegravete dans la MRD
bull Lrsquohyperglyceacutemie est la cause principale des complications vasculaires du diabegravete dont la MRD
bull Le traitement intensif de lrsquohyperglyceacutemie preacutevient et retarde la progression de la MRD
bull Mise agrave jour 2012 ndash Un taux drsquoHb A1c autour de 7 est la cible qursquoil y ait ou
non une maladie reacutenale chronique
ndash Pas lt 7 si risque drsquohypoglyceacutemie
ndash Au dessus de 7 si comorbiditeacutes ou espeacuterance de vie limiteacutee
28
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
29
Guidelines et recommandations Traitement de lrsquoHTA dans la MRD
bull La plupart des MRD ont une HTA Le traitement de lrsquoHTA ralentit la progression de la MRD
bull LrsquoHTA des MRD doit ecirctre traiteacutee par un IEC ou un ARA 2 souvent associeacute agrave un diureacutetique
bull Dans les MRD stade 1 agrave 4 la PA cible doit ecirctre lt 13080 mm Hg ndash Ne pas baisser la systolique en dessous de 120 mm Hg
chez les patients agrave haut risque vasculaire et coronaire
30
Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
31
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Inteacuterecirct du controcircle intensif progression de lrsquoIRC drsquoalbuminurie
bull Dans le bras intensif risque d eacutevoluer vers CKD 5 est plus faible ainsi que
de deacutevelopper une Micro-Albuminurie et ou une Macro-Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 21
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
22
HbA1c preacutedictive de la microangiopathie
DCCT 1993 Baisse de 2 HbA1c reacuteduction de 54 lrsquoincidence de la ND 23
Incidence de la ND selon le traitement du diabegravete
Apregraves 30 ans de DT1 incidence cumuleacutee ND 25 si HbA1c 9 9 si HbA1c 7
DCCT Arch Intern Med 2009 169 1307-16 24
Meacutemoire glyceacutemique
N Engl J Med 365 2366ndash2376 2011
Lameacutelioration du controcircle glyceacutemique au deacutebut du DT1 se traduit eacutegalement par la reacuteduction de lincidence de la reacutetinopathie diabeacutetique et la neuropathie pendant la phase intensive ainsi que dans le long terme de suivi ce qui suggegravere une forme de laquomeacutemoire meacutetaboliqueraquo
25
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
bull Analyse issue de lrsquoeacutetude ADVANCE
bull Effet du traitement intensif du DT2 ( HbA1c agrave 65
) sur le risque reacutenal est compareacute au bras
controcircle avec un traitement
standard ( HbA1c agrave 73 )
bull Evaluation des risques
ndash vers CKD 5 (stade terminale)
ndash de doubler la creacuteatinine de base
ndash de deacutevelopper une micro-Albuminurie ou une macro-
Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524
26
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
(a) End-stage renal disease Hazard ratio for intensive versus control 035 95 confidence interval (CI) 015ndash083 P frac14001 (b) Renal death Hazard ratio for intensive versus control 085 95 CI 045ndash163 P frac14063 (c) Combined ESRDrenal death Hazard ratio for intensive versus control 064 95 CI 038ndash108 P frac14009 ( (d) Sustained doubling of serum creatinine Hazard ratio for intensive versus control 083 95 CI 054ndash127 P frac14038
IRCT Deacutecegraves par IR
IRCT+ Deacutecegraves par IR doublement de la creacuteatinine au moins 200 mmol l (23 mgl)
1 ll yrsquoa donc un inteacuterecirct agrave intensifier le traitement du
DT2 mecircme en cas de Macro-Albuminurie
2 lrsquoobjectif de 65 doit ecirctre raisonnablement atteint
et ecirctre reacuteserveacute agrave des patients bien informeacutes plus
jeunes agrave moindre risque drsquohypoglyceacutemie et indemnes
de complications cardio-vasculaires
3 lintervention sur le diabegravete ou la neacutephroprotection
cest du long terme
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 27
Guidelines et recommandations Traitement du diabegravete dans la MRD
bull Lrsquohyperglyceacutemie est la cause principale des complications vasculaires du diabegravete dont la MRD
bull Le traitement intensif de lrsquohyperglyceacutemie preacutevient et retarde la progression de la MRD
bull Mise agrave jour 2012 ndash Un taux drsquoHb A1c autour de 7 est la cible qursquoil y ait ou
non une maladie reacutenale chronique
ndash Pas lt 7 si risque drsquohypoglyceacutemie
ndash Au dessus de 7 si comorbiditeacutes ou espeacuterance de vie limiteacutee
28
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
29
Guidelines et recommandations Traitement de lrsquoHTA dans la MRD
bull La plupart des MRD ont une HTA Le traitement de lrsquoHTA ralentit la progression de la MRD
bull LrsquoHTA des MRD doit ecirctre traiteacutee par un IEC ou un ARA 2 souvent associeacute agrave un diureacutetique
bull Dans les MRD stade 1 agrave 4 la PA cible doit ecirctre lt 13080 mm Hg ndash Ne pas baisser la systolique en dessous de 120 mm Hg
chez les patients agrave haut risque vasculaire et coronaire
30
Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
31
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD ndash Albuminurie
ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
22
HbA1c preacutedictive de la microangiopathie
DCCT 1993 Baisse de 2 HbA1c reacuteduction de 54 lrsquoincidence de la ND 23
Incidence de la ND selon le traitement du diabegravete
Apregraves 30 ans de DT1 incidence cumuleacutee ND 25 si HbA1c 9 9 si HbA1c 7
DCCT Arch Intern Med 2009 169 1307-16 24
Meacutemoire glyceacutemique
N Engl J Med 365 2366ndash2376 2011
Lameacutelioration du controcircle glyceacutemique au deacutebut du DT1 se traduit eacutegalement par la reacuteduction de lincidence de la reacutetinopathie diabeacutetique et la neuropathie pendant la phase intensive ainsi que dans le long terme de suivi ce qui suggegravere une forme de laquomeacutemoire meacutetaboliqueraquo
25
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
bull Analyse issue de lrsquoeacutetude ADVANCE
bull Effet du traitement intensif du DT2 ( HbA1c agrave 65
) sur le risque reacutenal est compareacute au bras
controcircle avec un traitement
standard ( HbA1c agrave 73 )
bull Evaluation des risques
ndash vers CKD 5 (stade terminale)
ndash de doubler la creacuteatinine de base
ndash de deacutevelopper une micro-Albuminurie ou une macro-
Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524
26
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
(a) End-stage renal disease Hazard ratio for intensive versus control 035 95 confidence interval (CI) 015ndash083 P frac14001 (b) Renal death Hazard ratio for intensive versus control 085 95 CI 045ndash163 P frac14063 (c) Combined ESRDrenal death Hazard ratio for intensive versus control 064 95 CI 038ndash108 P frac14009 ( (d) Sustained doubling of serum creatinine Hazard ratio for intensive versus control 083 95 CI 054ndash127 P frac14038
IRCT Deacutecegraves par IR
IRCT+ Deacutecegraves par IR doublement de la creacuteatinine au moins 200 mmol l (23 mgl)
1 ll yrsquoa donc un inteacuterecirct agrave intensifier le traitement du
DT2 mecircme en cas de Macro-Albuminurie
2 lrsquoobjectif de 65 doit ecirctre raisonnablement atteint
et ecirctre reacuteserveacute agrave des patients bien informeacutes plus
jeunes agrave moindre risque drsquohypoglyceacutemie et indemnes
de complications cardio-vasculaires
3 lintervention sur le diabegravete ou la neacutephroprotection
cest du long terme
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 27
Guidelines et recommandations Traitement du diabegravete dans la MRD
bull Lrsquohyperglyceacutemie est la cause principale des complications vasculaires du diabegravete dont la MRD
bull Le traitement intensif de lrsquohyperglyceacutemie preacutevient et retarde la progression de la MRD
bull Mise agrave jour 2012 ndash Un taux drsquoHb A1c autour de 7 est la cible qursquoil y ait ou
non une maladie reacutenale chronique
ndash Pas lt 7 si risque drsquohypoglyceacutemie
ndash Au dessus de 7 si comorbiditeacutes ou espeacuterance de vie limiteacutee
28
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
29
Guidelines et recommandations Traitement de lrsquoHTA dans la MRD
bull La plupart des MRD ont une HTA Le traitement de lrsquoHTA ralentit la progression de la MRD
bull LrsquoHTA des MRD doit ecirctre traiteacutee par un IEC ou un ARA 2 souvent associeacute agrave un diureacutetique
bull Dans les MRD stade 1 agrave 4 la PA cible doit ecirctre lt 13080 mm Hg ndash Ne pas baisser la systolique en dessous de 120 mm Hg
chez les patients agrave haut risque vasculaire et coronaire
30
Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
31
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
HbA1c preacutedictive de la microangiopathie
DCCT 1993 Baisse de 2 HbA1c reacuteduction de 54 lrsquoincidence de la ND 23
Incidence de la ND selon le traitement du diabegravete
Apregraves 30 ans de DT1 incidence cumuleacutee ND 25 si HbA1c 9 9 si HbA1c 7
DCCT Arch Intern Med 2009 169 1307-16 24
Meacutemoire glyceacutemique
N Engl J Med 365 2366ndash2376 2011
Lameacutelioration du controcircle glyceacutemique au deacutebut du DT1 se traduit eacutegalement par la reacuteduction de lincidence de la reacutetinopathie diabeacutetique et la neuropathie pendant la phase intensive ainsi que dans le long terme de suivi ce qui suggegravere une forme de laquomeacutemoire meacutetaboliqueraquo
25
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
bull Analyse issue de lrsquoeacutetude ADVANCE
bull Effet du traitement intensif du DT2 ( HbA1c agrave 65
) sur le risque reacutenal est compareacute au bras
controcircle avec un traitement
standard ( HbA1c agrave 73 )
bull Evaluation des risques
ndash vers CKD 5 (stade terminale)
ndash de doubler la creacuteatinine de base
ndash de deacutevelopper une micro-Albuminurie ou une macro-
Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524
26
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
(a) End-stage renal disease Hazard ratio for intensive versus control 035 95 confidence interval (CI) 015ndash083 P frac14001 (b) Renal death Hazard ratio for intensive versus control 085 95 CI 045ndash163 P frac14063 (c) Combined ESRDrenal death Hazard ratio for intensive versus control 064 95 CI 038ndash108 P frac14009 ( (d) Sustained doubling of serum creatinine Hazard ratio for intensive versus control 083 95 CI 054ndash127 P frac14038
IRCT Deacutecegraves par IR
IRCT+ Deacutecegraves par IR doublement de la creacuteatinine au moins 200 mmol l (23 mgl)
1 ll yrsquoa donc un inteacuterecirct agrave intensifier le traitement du
DT2 mecircme en cas de Macro-Albuminurie
2 lrsquoobjectif de 65 doit ecirctre raisonnablement atteint
et ecirctre reacuteserveacute agrave des patients bien informeacutes plus
jeunes agrave moindre risque drsquohypoglyceacutemie et indemnes
de complications cardio-vasculaires
3 lintervention sur le diabegravete ou la neacutephroprotection
cest du long terme
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 27
Guidelines et recommandations Traitement du diabegravete dans la MRD
bull Lrsquohyperglyceacutemie est la cause principale des complications vasculaires du diabegravete dont la MRD
bull Le traitement intensif de lrsquohyperglyceacutemie preacutevient et retarde la progression de la MRD
bull Mise agrave jour 2012 ndash Un taux drsquoHb A1c autour de 7 est la cible qursquoil y ait ou
non une maladie reacutenale chronique
ndash Pas lt 7 si risque drsquohypoglyceacutemie
ndash Au dessus de 7 si comorbiditeacutes ou espeacuterance de vie limiteacutee
28
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
29
Guidelines et recommandations Traitement de lrsquoHTA dans la MRD
bull La plupart des MRD ont une HTA Le traitement de lrsquoHTA ralentit la progression de la MRD
bull LrsquoHTA des MRD doit ecirctre traiteacutee par un IEC ou un ARA 2 souvent associeacute agrave un diureacutetique
bull Dans les MRD stade 1 agrave 4 la PA cible doit ecirctre lt 13080 mm Hg ndash Ne pas baisser la systolique en dessous de 120 mm Hg
chez les patients agrave haut risque vasculaire et coronaire
30
Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
31
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Incidence de la ND selon le traitement du diabegravete
Apregraves 30 ans de DT1 incidence cumuleacutee ND 25 si HbA1c 9 9 si HbA1c 7
DCCT Arch Intern Med 2009 169 1307-16 24
Meacutemoire glyceacutemique
N Engl J Med 365 2366ndash2376 2011
Lameacutelioration du controcircle glyceacutemique au deacutebut du DT1 se traduit eacutegalement par la reacuteduction de lincidence de la reacutetinopathie diabeacutetique et la neuropathie pendant la phase intensive ainsi que dans le long terme de suivi ce qui suggegravere une forme de laquomeacutemoire meacutetaboliqueraquo
25
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
bull Analyse issue de lrsquoeacutetude ADVANCE
bull Effet du traitement intensif du DT2 ( HbA1c agrave 65
) sur le risque reacutenal est compareacute au bras
controcircle avec un traitement
standard ( HbA1c agrave 73 )
bull Evaluation des risques
ndash vers CKD 5 (stade terminale)
ndash de doubler la creacuteatinine de base
ndash de deacutevelopper une micro-Albuminurie ou une macro-
Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524
26
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
(a) End-stage renal disease Hazard ratio for intensive versus control 035 95 confidence interval (CI) 015ndash083 P frac14001 (b) Renal death Hazard ratio for intensive versus control 085 95 CI 045ndash163 P frac14063 (c) Combined ESRDrenal death Hazard ratio for intensive versus control 064 95 CI 038ndash108 P frac14009 ( (d) Sustained doubling of serum creatinine Hazard ratio for intensive versus control 083 95 CI 054ndash127 P frac14038
IRCT Deacutecegraves par IR
IRCT+ Deacutecegraves par IR doublement de la creacuteatinine au moins 200 mmol l (23 mgl)
1 ll yrsquoa donc un inteacuterecirct agrave intensifier le traitement du
DT2 mecircme en cas de Macro-Albuminurie
2 lrsquoobjectif de 65 doit ecirctre raisonnablement atteint
et ecirctre reacuteserveacute agrave des patients bien informeacutes plus
jeunes agrave moindre risque drsquohypoglyceacutemie et indemnes
de complications cardio-vasculaires
3 lintervention sur le diabegravete ou la neacutephroprotection
cest du long terme
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 27
Guidelines et recommandations Traitement du diabegravete dans la MRD
bull Lrsquohyperglyceacutemie est la cause principale des complications vasculaires du diabegravete dont la MRD
bull Le traitement intensif de lrsquohyperglyceacutemie preacutevient et retarde la progression de la MRD
bull Mise agrave jour 2012 ndash Un taux drsquoHb A1c autour de 7 est la cible qursquoil y ait ou
non une maladie reacutenale chronique
ndash Pas lt 7 si risque drsquohypoglyceacutemie
ndash Au dessus de 7 si comorbiditeacutes ou espeacuterance de vie limiteacutee
28
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
29
Guidelines et recommandations Traitement de lrsquoHTA dans la MRD
bull La plupart des MRD ont une HTA Le traitement de lrsquoHTA ralentit la progression de la MRD
bull LrsquoHTA des MRD doit ecirctre traiteacutee par un IEC ou un ARA 2 souvent associeacute agrave un diureacutetique
bull Dans les MRD stade 1 agrave 4 la PA cible doit ecirctre lt 13080 mm Hg ndash Ne pas baisser la systolique en dessous de 120 mm Hg
chez les patients agrave haut risque vasculaire et coronaire
30
Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
31
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Meacutemoire glyceacutemique
N Engl J Med 365 2366ndash2376 2011
Lameacutelioration du controcircle glyceacutemique au deacutebut du DT1 se traduit eacutegalement par la reacuteduction de lincidence de la reacutetinopathie diabeacutetique et la neuropathie pendant la phase intensive ainsi que dans le long terme de suivi ce qui suggegravere une forme de laquomeacutemoire meacutetaboliqueraquo
25
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
bull Analyse issue de lrsquoeacutetude ADVANCE
bull Effet du traitement intensif du DT2 ( HbA1c agrave 65
) sur le risque reacutenal est compareacute au bras
controcircle avec un traitement
standard ( HbA1c agrave 73 )
bull Evaluation des risques
ndash vers CKD 5 (stade terminale)
ndash de doubler la creacuteatinine de base
ndash de deacutevelopper une micro-Albuminurie ou une macro-
Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524
26
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
(a) End-stage renal disease Hazard ratio for intensive versus control 035 95 confidence interval (CI) 015ndash083 P frac14001 (b) Renal death Hazard ratio for intensive versus control 085 95 CI 045ndash163 P frac14063 (c) Combined ESRDrenal death Hazard ratio for intensive versus control 064 95 CI 038ndash108 P frac14009 ( (d) Sustained doubling of serum creatinine Hazard ratio for intensive versus control 083 95 CI 054ndash127 P frac14038
IRCT Deacutecegraves par IR
IRCT+ Deacutecegraves par IR doublement de la creacuteatinine au moins 200 mmol l (23 mgl)
1 ll yrsquoa donc un inteacuterecirct agrave intensifier le traitement du
DT2 mecircme en cas de Macro-Albuminurie
2 lrsquoobjectif de 65 doit ecirctre raisonnablement atteint
et ecirctre reacuteserveacute agrave des patients bien informeacutes plus
jeunes agrave moindre risque drsquohypoglyceacutemie et indemnes
de complications cardio-vasculaires
3 lintervention sur le diabegravete ou la neacutephroprotection
cest du long terme
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 27
Guidelines et recommandations Traitement du diabegravete dans la MRD
bull Lrsquohyperglyceacutemie est la cause principale des complications vasculaires du diabegravete dont la MRD
bull Le traitement intensif de lrsquohyperglyceacutemie preacutevient et retarde la progression de la MRD
bull Mise agrave jour 2012 ndash Un taux drsquoHb A1c autour de 7 est la cible qursquoil y ait ou
non une maladie reacutenale chronique
ndash Pas lt 7 si risque drsquohypoglyceacutemie
ndash Au dessus de 7 si comorbiditeacutes ou espeacuterance de vie limiteacutee
28
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
29
Guidelines et recommandations Traitement de lrsquoHTA dans la MRD
bull La plupart des MRD ont une HTA Le traitement de lrsquoHTA ralentit la progression de la MRD
bull LrsquoHTA des MRD doit ecirctre traiteacutee par un IEC ou un ARA 2 souvent associeacute agrave un diureacutetique
bull Dans les MRD stade 1 agrave 4 la PA cible doit ecirctre lt 13080 mm Hg ndash Ne pas baisser la systolique en dessous de 120 mm Hg
chez les patients agrave haut risque vasculaire et coronaire
30
Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
31
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
bull Analyse issue de lrsquoeacutetude ADVANCE
bull Effet du traitement intensif du DT2 ( HbA1c agrave 65
) sur le risque reacutenal est compareacute au bras
controcircle avec un traitement
standard ( HbA1c agrave 73 )
bull Evaluation des risques
ndash vers CKD 5 (stade terminale)
ndash de doubler la creacuteatinine de base
ndash de deacutevelopper une micro-Albuminurie ou une macro-
Albuminurie
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524
26
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
(a) End-stage renal disease Hazard ratio for intensive versus control 035 95 confidence interval (CI) 015ndash083 P frac14001 (b) Renal death Hazard ratio for intensive versus control 085 95 CI 045ndash163 P frac14063 (c) Combined ESRDrenal death Hazard ratio for intensive versus control 064 95 CI 038ndash108 P frac14009 ( (d) Sustained doubling of serum creatinine Hazard ratio for intensive versus control 083 95 CI 054ndash127 P frac14038
IRCT Deacutecegraves par IR
IRCT+ Deacutecegraves par IR doublement de la creacuteatinine au moins 200 mmol l (23 mgl)
1 ll yrsquoa donc un inteacuterecirct agrave intensifier le traitement du
DT2 mecircme en cas de Macro-Albuminurie
2 lrsquoobjectif de 65 doit ecirctre raisonnablement atteint
et ecirctre reacuteserveacute agrave des patients bien informeacutes plus
jeunes agrave moindre risque drsquohypoglyceacutemie et indemnes
de complications cardio-vasculaires
3 lintervention sur le diabegravete ou la neacutephroprotection
cest du long terme
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 27
Guidelines et recommandations Traitement du diabegravete dans la MRD
bull Lrsquohyperglyceacutemie est la cause principale des complications vasculaires du diabegravete dont la MRD
bull Le traitement intensif de lrsquohyperglyceacutemie preacutevient et retarde la progression de la MRD
bull Mise agrave jour 2012 ndash Un taux drsquoHb A1c autour de 7 est la cible qursquoil y ait ou
non une maladie reacutenale chronique
ndash Pas lt 7 si risque drsquohypoglyceacutemie
ndash Au dessus de 7 si comorbiditeacutes ou espeacuterance de vie limiteacutee
28
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
29
Guidelines et recommandations Traitement de lrsquoHTA dans la MRD
bull La plupart des MRD ont une HTA Le traitement de lrsquoHTA ralentit la progression de la MRD
bull LrsquoHTA des MRD doit ecirctre traiteacutee par un IEC ou un ARA 2 souvent associeacute agrave un diureacutetique
bull Dans les MRD stade 1 agrave 4 la PA cible doit ecirctre lt 13080 mm Hg ndash Ne pas baisser la systolique en dessous de 120 mm Hg
chez les patients agrave haut risque vasculaire et coronaire
30
Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
31
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Inteacuterecirct du controcircle intensif de la glyceacutemie sur le rein
(a) End-stage renal disease Hazard ratio for intensive versus control 035 95 confidence interval (CI) 015ndash083 P frac14001 (b) Renal death Hazard ratio for intensive versus control 085 95 CI 045ndash163 P frac14063 (c) Combined ESRDrenal death Hazard ratio for intensive versus control 064 95 CI 038ndash108 P frac14009 ( (d) Sustained doubling of serum creatinine Hazard ratio for intensive versus control 083 95 CI 054ndash127 P frac14038
IRCT Deacutecegraves par IR
IRCT+ Deacutecegraves par IR doublement de la creacuteatinine au moins 200 mmol l (23 mgl)
1 ll yrsquoa donc un inteacuterecirct agrave intensifier le traitement du
DT2 mecircme en cas de Macro-Albuminurie
2 lrsquoobjectif de 65 doit ecirctre raisonnablement atteint
et ecirctre reacuteserveacute agrave des patients bien informeacutes plus
jeunes agrave moindre risque drsquohypoglyceacutemie et indemnes
de complications cardio-vasculaires
3 lintervention sur le diabegravete ou la neacutephroprotection
cest du long terme
Vlado Perkovic et al Intensive glucose control improves kidney outcomes Kidney International (2013) 83 517ndash524 27
Guidelines et recommandations Traitement du diabegravete dans la MRD
bull Lrsquohyperglyceacutemie est la cause principale des complications vasculaires du diabegravete dont la MRD
bull Le traitement intensif de lrsquohyperglyceacutemie preacutevient et retarde la progression de la MRD
bull Mise agrave jour 2012 ndash Un taux drsquoHb A1c autour de 7 est la cible qursquoil y ait ou
non une maladie reacutenale chronique
ndash Pas lt 7 si risque drsquohypoglyceacutemie
ndash Au dessus de 7 si comorbiditeacutes ou espeacuterance de vie limiteacutee
28
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
29
Guidelines et recommandations Traitement de lrsquoHTA dans la MRD
bull La plupart des MRD ont une HTA Le traitement de lrsquoHTA ralentit la progression de la MRD
bull LrsquoHTA des MRD doit ecirctre traiteacutee par un IEC ou un ARA 2 souvent associeacute agrave un diureacutetique
bull Dans les MRD stade 1 agrave 4 la PA cible doit ecirctre lt 13080 mm Hg ndash Ne pas baisser la systolique en dessous de 120 mm Hg
chez les patients agrave haut risque vasculaire et coronaire
30
Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
31
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Guidelines et recommandations Traitement du diabegravete dans la MRD
bull Lrsquohyperglyceacutemie est la cause principale des complications vasculaires du diabegravete dont la MRD
bull Le traitement intensif de lrsquohyperglyceacutemie preacutevient et retarde la progression de la MRD
bull Mise agrave jour 2012 ndash Un taux drsquoHb A1c autour de 7 est la cible qursquoil y ait ou
non une maladie reacutenale chronique
ndash Pas lt 7 si risque drsquohypoglyceacutemie
ndash Au dessus de 7 si comorbiditeacutes ou espeacuterance de vie limiteacutee
28
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
29
Guidelines et recommandations Traitement de lrsquoHTA dans la MRD
bull La plupart des MRD ont une HTA Le traitement de lrsquoHTA ralentit la progression de la MRD
bull LrsquoHTA des MRD doit ecirctre traiteacutee par un IEC ou un ARA 2 souvent associeacute agrave un diureacutetique
bull Dans les MRD stade 1 agrave 4 la PA cible doit ecirctre lt 13080 mm Hg ndash Ne pas baisser la systolique en dessous de 120 mm Hg
chez les patients agrave haut risque vasculaire et coronaire
30
Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
31
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
29
Guidelines et recommandations Traitement de lrsquoHTA dans la MRD
bull La plupart des MRD ont une HTA Le traitement de lrsquoHTA ralentit la progression de la MRD
bull LrsquoHTA des MRD doit ecirctre traiteacutee par un IEC ou un ARA 2 souvent associeacute agrave un diureacutetique
bull Dans les MRD stade 1 agrave 4 la PA cible doit ecirctre lt 13080 mm Hg ndash Ne pas baisser la systolique en dessous de 120 mm Hg
chez les patients agrave haut risque vasculaire et coronaire
30
Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
31
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Guidelines et recommandations Traitement de lrsquoHTA dans la MRD
bull La plupart des MRD ont une HTA Le traitement de lrsquoHTA ralentit la progression de la MRD
bull LrsquoHTA des MRD doit ecirctre traiteacutee par un IEC ou un ARA 2 souvent associeacute agrave un diureacutetique
bull Dans les MRD stade 1 agrave 4 la PA cible doit ecirctre lt 13080 mm Hg ndash Ne pas baisser la systolique en dessous de 120 mm Hg
chez les patients agrave haut risque vasculaire et coronaire
30
Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
31
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
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Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
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JASN 2012 23 165-73
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Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Kidney Int 2012 suppl 2 Kidney Int 2013 83 377-83
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Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
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Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
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Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
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Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
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JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie ndash Tabac
ndash Autres facteurs
32
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
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Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
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Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
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Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Les deacutepocircts lipidiques (oxydeacutes) intrareacutenaux sont impliqueacutes dans lrsquoinflammation et la fibrose reacutenale
33
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
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Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
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Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
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Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Guidelines et recommandations Traitement de la dyslipideacutemie dans la ND
bull Le RCV est consideacuterablement augmenteacute population agrave haut risque
bull Mise agrave jour 2012 ndash dans la MDC et chez les transplanteacutes cible de LDL-C doit
ecirctre lt 1gl
ndash Un taux de 07gl est une option theacuterapeutique
ndash Le traitement doit comporter une statine ou une association statine eacutezeacutetimibe (ezetrol)
ndash Ne pas initier de ttt au stade de la dialyse sauf srsquoil y a une indication cardiovasculaire
34
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
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Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
Tanhaumluserovaacute V et al Kidney Blood Press Res 201236(1)200-8
40
Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
41
Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
Hideki Ueda et al Diabetes Care 261530ndash1534 2003
42
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
43
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac ndash Autres facteurs
35
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
36
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
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Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
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Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
bull Les microARN peuvent servir au deacutebut comme indices datteinte reacutenale chez les diabeacutetiques
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Ho J Kreidberg JA J Am Soc Nephrol 23 400ndash404 2012
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Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
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Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
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Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
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Conclusion Facteurs interventionnels
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Tabac + neacutephropathie diabeacutetique laquo des eacutetincelles dans le reacuteservoir de carburant raquo
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Possible mechanism involved in smoking-induced oxidative stress TGFszlig Transforming growth factorszlig PKC Protein kinase C eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction
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eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
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Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
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ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
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Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
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Biomarqueurs de la ND
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Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
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Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
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bull Enjeu de santeacute publique majeur
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bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
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Conclusion Facteurs interventionnels
47
Tabac + neacutephropathie diabeacutetique Les meacutecanismes possibles impliqueacutes dans la dyslipideacutemie induite
par le tabagisme
Vishal Arvind Chakkarwar World J Diabetes 2012 December 15 3(12) 186-195
eNOS Endothelial nitric oxide synthase NO Nitric oxide SREBP Sterol regulating element binding protein VED Vascular endothelial dysfunction LDL Low density lipoprotein VLDL Very low density lipoprotein HDL High density lipoprotein LPL Lipoprotein lipase
Le tabagisme est freacutequent chez les patients diabeacutetiques En association avec lhyperglyceacutemie il augmente le stress
oxydatif et laccumulation de lipides qui reacutegule TGF becircta avec
accumulation des AGE Diminution de la production doxyde nitrique
CSQ eacutepaississement de la membrane basale glomeacuterulaire et lexpansion meacutesangiale
avec une progression dans la glomeacuteruloscleacuterose et la fibrose interstitielle
37
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
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39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
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Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
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Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
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Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
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Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Sommaire
bull Introduction physiopathologie de la MRD
bull Facteurs preacutedictifs de la MRD
ndash Albuminurie ndash Deacuteseacutequilibre glyceacutemique
ndash Hypertension arteacuterielle
ndash Dyslipideacutemie
ndash Tabac
ndash Autres facteurs
38
Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
bull Donneacutees de lUS Renal Data System IRCT million
drsquohabitants
ndash Eacutetats-Unis 1178
ndash Caucasiens 310
ndash Hispaniques 333
ndash Ameacuterindiens 425
bull loci chromosomiques de susceptibiliteacute gegravenes y compris 3Q 7Q 10p 14q et 18q
39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
bull Tenir compte des diffeacuterences geacuteneacutetiques des populations
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Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
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Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
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Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
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Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
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Conclusion Facteurs interventionnels
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Risque ethnique et des eacutetudes geacuteneacutetiques pour la neacutephropathie diabeacutetique
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39
Indicateurs geacuteneacutetiques
bull Les concentrations plasmatiques de lADMA et SDMA significativement correacuteleacutees avec le DFG
bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
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Biomarqueurs de la ND
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Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
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Conclusion Facteurs interventionnels
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Indicateurs geacuteneacutetiques
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bull Rapport ADMA SDMA et L-arginineADMA normaliseacute pour GFR ont eacuteteacute identifieacutes comme facteurs preacutedictifs significatifs de la progression de la ND
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Biomarqueurs de la ND
bull La cystatin C urinaire predit la progression de la ND
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P Delanaye et al Neacutephrologie Vol 24 ndeg 8 2003 pp 457-468 Kim SS et al Diabetes Care 2013 Mar36(3)656-61
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Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
bull absence de linsulinotheacuterapie
bull PAM eacuteleveacutee
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Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
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Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
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Conclusion Facteurs interventionnels
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Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
bull llsquoaneacutemie
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Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
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Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
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Conclusion Facteurs interventionnels
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Facteurs de progression de lrsquoinsuffisance reacutenale chronique chez les diabeacutetiques de type 2
bull taux drsquoalbumine bas
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Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
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Conclusion Facteurs interventionnels
47
Lrsquoaneacutemie responsable drsquoune hypoxie reacutenale chronique induit des meacutediateurs profibrosants
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Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Nature reviews in nephrology 2012 8 61
JASN 2012 23 165-73
44
45
Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
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Conclusion Facteurs interventionnels
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Neacutephropathie diabeacutetique traitement Lrsquoavenir
Agent anti fibrotique (Tranilast)
Glycoaminoglycanes (Sulodexide)
Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine)
Inhibiteurs de la Proteacuteine Kinase C (Robixistaurine)
Pentoxifylline
Antagonistes de lrsquoEndotheacuteline (Avosentan)
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
47
Conclusion
bull Incidence croissante de la MRD dans tous les pays mais elle nrsquoest plus ce qursquoelle eacutetait dans les anneacutees 70
bull Enjeu de santeacute publique majeur
bull La physiologie reacutenale explique la MRD et son traitement
bull Interventions diagnostiques et theacuterapeutiques initiales peu coucircteuses
46
Conclusion Facteurs interventionnels
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Conclusion Facteurs interventionnels
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