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Comment réagir en pratique
face à une lésion trophique
du pied diabétique.
R MalekService de médecine interne, CHU Sé[email protected].
SAMEV , Alger
24 Avril 2015
Sommaire
• Quelles sont les patients concernés par les lésions trophiques du pied (LTP).
• Comment reconnaître un pied à risque ?
• Les moyens de prévention
• CAT devant une LTP
2
Sommaire
• Quelles sont les patients concernés par les lésions trophiques du pied (LTP).
• Comment reconnaître un pied à risque ?
• Les moyens de prévention
• CAT devant une LTP
3
LTP en médecine interne.1997-1998/ 2010-2014
2014: Total hospitalisations MI: 917
Diabétiques :`329
LTP: 119
Prédominance masculine : 81%
Sujets âgés : 79% des lésions à partir de 50 ans
Durée moyenne d’hospitalisation : 27 jours vs 36 jrs.
75.71 % des patients amputés: lésions hospitalisées au stade de gangrène
Evolution des LTP hospitalisés durant les 5 ans (2010-2014): 88% bonne évolution
12% amputation
13 à 17 amputations annuelles 2010-2014/ 30 (1997-1998) : réduction du taux d’amputation de 46%.
Sommaire
• Quelles sont les patients concernés par les lésions trophiques du pied (LTP).
• Comment reconnaître un pied à risque ?
• Les moyens de prévention
• CAT devant une LTP 5
Sommaire
• Quelles sont les patients concernés par les lésions trophiques du pied (LTP).
• Comment reconnaître un pied à risque ?
• Les moyens de prévention
• CAT devant une LTP 6
Il faut savoir reconnaîtreun pied à risque
Pourquoi tous les diabétiques ne sont pas à risque ?
• Idées fausses ?
–Le diabète favorise l’infection , donc les plaies chez tous les diabétiques
– les plaies sont une question d’hygiène
–Une LTP conduit forcement à l’amputation
8
Alors pourquoi ?
• Faire du dépistage
• Éduquer tous les diabétiques à la prévention podologique
9
Parce que…• Une ampoule n’aura pas du tout le même risque
pronostic chez un patient diabétique « à risque » et chez un patient diabétique « non à risque »
• Ce n’est pas l’infection qui favorise la plaie, mais la plaie qui favorise l’infection
• Le manque d’hygiène n’est pas une cause d’amputation
• La prévention doit être réservée aux patients à risque
10
Le risque de plaie du pied
• Ne concerne pas tous les patients
• Doit être dépisté
• Permet de sélectionner les patients qui doivent en priorité nénéficier de l’éducation podologique
11
Un pied à risque de quoi?
On veut reconnaître les pieds en mauvaise santé qui risquent de
faire
Une plaie chronique
13
Caractéristiques des patients avec plaie chronique
• ATCD de plaie
• Score élevé de neuropathie ( douleur, chaleur)
• Perte de la sensibilité au monofilament
• Abolition des pouls artériels distaux
• Score élevé de déformations
14
Ceux qui ont une neuropathie
Diabète
Neuropathie
Déformations
Sécheresse cutanée
Pas d’adaptation posturale
Anesthésie thermoalgésique
Appuis anormaux prolongés
Pied à risque
Plaie
Plaiesurinfectée
Quels liens entre la neuropathieet plaies du pied ?
La neuropathiefavorise l’hyperkératose
• L’hyperkéatose augmente la pression sous le pied: la « corne » augmente la pression de 18 600 Kg par jour pour 10 000 pas.
• Se comporte comme un corps étranger17
L’insensibilité à la douleur!
• Favorise les plaies liées au frottement , aux ongles, aux corps étrangers
• Favorise le retard des soins, la pérénisation de la cause de la plaie
• Empêche la compliance du traitement
18
La neuropathie favorise les déformations graves
19
Dépister la neuropathie, c’est dépister le 1er niveau de risque
Comment faire ?
Comment examiner le pied?
•la neuropathie
21
Le monofilament de Webstein
Dépister l’artériopathie et les déformations:niveau 2 de risque
22
Neuropathie + déformations
Niveau 2 de risque
23
Le monofilament de Webstein
+
Neuropathie + artériopathie
Niveau 2 de risque
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Le monofilament de Webstein
+
Diabète
Artériopathie
Neuropathie
Déformations
Sécheresse cutanée
Pas d’adaptation posturale
Anesthésie thermoalgésique
Hypoxie Appuis anormaux
prolongés
Pied à risque
Plaie
Plaiesurinfectée
Lien entre artériopathie et plaie
Le risque le plus élevé : niveau 3
• Avoir déjà eu une plaie chronique
• 8 patients sur 10 refont une plaie dans les « ans.
• Entre 2 et ‘ patients sur 10 ont une amputations dans les 3 ans
26
Le pied à risque si une seule réponse positive
27
Système d’évaluation des risques de complications du pied diabétique
Mais pourquoi pas de prévention chez tous les
diabétiques?
Parce que ….
• Stress et contraintes inutiles pour le patients, qui ont déjà un lourd vécu
• Perte de temps pour les soignants et patients
• Se concentrer sur les patients à risque
30
La prévention vise à empêcher les causes de plaie chez les patients « à risque »
Les facteurs déclenchants• Déformations : 63%
• Durillons: 30%
• Tramatismes mineur : 80%– Chaussures : +++ 21 %– Brulures , corps étrangers, choc , ongle incarné
• Chirurgie de salle de bain (pédicure)
• Œdème : 10 à 30 %
• Infection : 1%32
33Brulures suite marche pied nus( omra)
Chaussures inadaptées, Brulures
Diabète
Artériopathie
Neuropathie
Facteurs traumatiques :Chaussage
DéformationBrûlure
Hygiène négligéeSoins inadaptés
Déformations
Sécheresse cutanée
Pas d’adaptation posturale
Anesthésie thermoalgésique
Hypoxie Appuis anormaux
prolongés
Pied à risque
Plaie
Plaiesurinfectée
Liens entre artériopathie et plaie
Sommaire
• Quelles sont les patients concernés par les lésions trophiques du pied (LTP).
• Comment reconnaître un pied à risque ?
• Les moyens de prévention (ETP)
• CAT devant une LTP 35
Éducation thérapeutique
principes généraux
36
• Indispensable à la prévention : facteur d’observance.
• Doit être adaptée:
•À la graduation du risque lésionnel:
•Grade 0: éducation générale simplifiée
•Grades 1-3: éducation ciblée.
• Au patient et à ses possibilités éducatives.
•Réalisation d’un appareillage si nécessaire
• Fait appel à une approche multidisciplinaire
Éducation thérapeutique
37
Sommaire
• Quelles sont les patients concernés par les lésions trophiques du pied (LTP).
• Comment reconnaître un pied à risque ?
• Les moyens de prévention
• CAT devant une LTP
39
Une fois la plaie constituée:que faire ?
Classification de San Antonio Texas (UT)
41
Stade APas d’infection
ni ischémie
Stade Binfection
Stade CIschémie
Stade DInfection et
ischémie
Grade 0 Hyperkératose 0 % 12.5% 25% 50%
Grade 1
Ulcère sup.
Tendon,os,
cap ()
0% 8.5% 20% 50%
Grade 2
Ulcère profond
(tendon, capsule) 0% 28.6% 25% 100%
Grade 3
Ulcère profond
(os, articulation) 0% 92% 100% 100%
Grade 0 : Hyperkératose
42
Grade 1 Ulcère superficiel. Tendon, cap ()
Grade 2 : Ulcère profond (tendon, capsule)
Grade 3 : Ulcère profond (os, articulation)
Classification UT
Stade B : Infection
Claudication intermittente (inconstante)
Pied froid, pale à l’élévation, cyanosé en déclive
Pied maigre, atrophique Ongles épaissis, dépilation Pouls non ou mal perçus Souffle vasculaire Lenteur des remplissages veineux ROT et sensibilité normaux
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Stade C: Ischémie
Urgence médicale
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la prise en charge
L’hospitalisation , pour qui?
Grade 2 et plus
Quelque soit le grade
Mauvaise compliance du patient avec mise en jeu du pronostic
Infection sévère
Évolution rapide et défavorable de la plaie
Déséquilibre métabolique
Ischémie sévère
Nécessité d’une ATB en IV non réalisable en ambulatoire
Nécessité d’un geste chirurgical
Impossibilité de suivi du patient
Étapes de la PEC d’une LTP chez un diabétique
• Examen clinique
• Radiographie du pied
• Prélèvement en cas d’infection
• IPS
• Évaluation des risques
• Examens paracliniques au cas par cas :Tc PO2 doppler, angio IRM etc
45
La radiographie : en urgence4 objectifs
46
Médiacalcose
Ostéite
Gangrène gazeuse
Osteoarthropathie de Charcot
•Prélèvement par curetage du fond de la plaie ou biopsie
•Éviter l’écouvillonnage superficiel d’une plaie non détergée
• Prélèvement par aspiration d’une collection
Comment prélever ?
une bonne détersion de la plaie
47
Prise en charge du piedLa décharge : interdiction d’appui
Toujours nécessaire à la cicatrisation
Permet :- la diminution des cellules inflammatoires des
débris cellulaires et l’hyperkératose- augmenter le tissu de granulation
- lutter contre l’oedème Selon les Moyens disponibles:
Repos au lit Fauteuil roulant Béquilles, cannes etc Chaussures de décharge selon moyens du patient Barouk disponible en Algérie: prix 1200 DA Encas de doute: hospitalisation 48
Indispensable, premier volet du traitement
Prise en charge du pied Le statut vaccinal antitétanique : OUI
Les antiseptiques, les antibiotiques locaux
INTERET limité +++
Lavement non traumatique avec du sérum physiologique
la désinfection des plaies est réalisée avec un désinfectant aqueux iodé dilué :1/3 désinfectant iodé et 2/3 Na Cl 0.9%.
Les pansements
Absence de consensus sur le type de pansement
Changement quotidien : oui
Pansement NON OCCLUSIF NON ADHESIF
La lutte contre l'oedème
OUI ! DECHARGE +++
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Quelle antibiothérapie ?
Indication: INFECTION CLINIQUEMENT ETABLIE
Prélèvements microbiologiques préalables
« Pari antibiotique »
• Utilisation inappropriée : source Plaies chroniques, hospitalisations fréquentes
• toujours « couvrir » le S. aureus (tendance actuelle à de fortes doses d’ATB), fonction de l’antibiogramme
• coût- voie d ’administration
• Sévérité de l ’infection
• Atteinte ostéo-articulaire ou non
• Distinguer peau/tissus mous (PTM) et ostéo-arthrites (OA)
50
Faut-il passer à l’insulinetout diabétique avec pied infecté ?
OUI La défense contre l’infection
La cicatrisation:
Insuline: facteur de croissance, optimalisation de l’ équilibre glycémique
Activité fibroblastique
Métabolisme du collagène Effet anabolique sur les protéines de la peau
La lutte contre la dénutrition (sujet âgé)
3 à 4 injections/ jour ( basal-bolus)51
Facteurspronostiques
• Infections graves des parties molles :
– Dermo-hypodermites,
– Fasciite nécrosante
– Anaérobies
• Terrain délétère : l’artérite +++
• 3 causes essentielles de chronicité– Absence de décharge, Ostéite et
ischémie sous-évaluée52
53
Indications opératoiresPas d’amputation en urgence sans bilan infectieux, osseux et vasculaire
• Chez le patient non artériopathe : lésions irréversibles nécrotiques et extensives
• Chez le patient artériopathe : S’il y’a possibilité, revascularisation, prothèse endovasculaire (cicatrisation, limitation de l’amputation)
• L’absence de cicatrisation d’une plaie chronique n’est pas une indication systématique d’amputation
Conclusion02 principaux volets dans la PEC du pied diabétique;
Savoir dépister un pied à risque
Savoir prendre en charge une plaie :
Prise en charge multidisciplinaire
Exploration clinique et paraclinique de la plaie
Classer la plaie (UT)
Décharge +++
Bon usage des ATB
Soins locaux et Pansements adaptés
Prévention avec des moyens simples (ETP)
Informer les patients sur les pratiques douteuses (médicales, non médicales) 54