Chi deve prescrivere gli antibiotici

in terapia intensiva:

un intensivista od un infettivologo ?

F. Menichetti

Head, Infectious Diseases Unit

Nuovo Santa Chiara Hospital

Pisa, Italy

Appropriatezza Clinica

• Mette al centro del suo agire IL PAZIENTE

• Capacità di scegliere e realizzare il miglior percorso diagnostico e terapeutico nel singolo paziente, traslando nella pratica clinica le conoscenze prodotte dalla medicina basata sull’evidenza

• L’appropriatezza clinica si persegue coniugando virtuosamente esperienza clinica e linee-guida (EBM)

La terapia antibiotica in ospedale

• Uso diffuso e trasversale, per necessità dei pazienti ed elevato indice terapeutico dei farmaci

• Ampio margine di non appropriatezza, con impatto negativo sul paziente (outcome, eventi avversi), sull’ecosistema microbico (resistenze) e sui costi

• Empirismo sistematico (febbre=infezione=antibiotico)

• Uso subottimale del farmaco (dose, modalità, durata)

• Limitato utilizzo del laboratorio di microbiologia

• Contesto epidemiologico attuale preoccupante: CDI, KPC

Infezioni da C. difficile in AOUP 2012 – 2013

• Test positivi/richiesti : 466/4546 (10,2%)

• 313 episodi* in 266 pazienti • 227 pazienti con singolo episodio

• 31 pazienti con singola recidiva (62)

• 8 pazienti con seconda recidiva (24)

*eliminate ridondanze, età < 18 anni, casi non AOUP

0

5

10

15

20

25

30

dic

-11

gen

-12

feb

-12

mar

-12

apr-

12

mag

-12

giu

-12

lug-

12

ago

-12

set-

12

ott

-12

no

v-1

2

dic

-12

gen

-13

feb

-13

mar

-13

apr-

13

mag

-13

giu

-13

lug-

13

ago

-13

set-

13

ott

-13

no

v-1

3

dic

-13

Infezioni da C.difficile nella AOUP 2012–2013: andamento temporale dei 313 episodi

6% (18)

8% (26)

68% (214)

18% (55)

area critica

ambulatorio

reparti medici

reparti chirurgici

Infezioni da C. difficile nella AOUP 2012–2013: 313 episodi: distribuzione per reparto

ICUs (76/158)

48%

Chirurgie

(32/158)

20%

M.infettive (4/158)

2%

Ematologia

(9/158)

6%

Pneumologia (9/158)

6%

Neuroriabilitazione

(6/158)

4%

Medicine (22/158)

14%

158 Sepsi da KPC-Kp. Pisa, 2012-13. Distribuzione per reparto

29 26

32

17 13

16

11 14

158 Sepsi da KPC-Kp. Pisa, 2012-13. Andamento trimestrale

Outcome clinico

Mortalità grezza (%) 83/158 53%

Pazienti con sepsi grave/shock settico 59/158 37%

Mortalità nei pazienti con sepsi grave/shock

settico

47/59 80%

Antimicrobial Prescribing Facts:

Rule of “1/3”

1/3 of all hospitalised patients receive antibiotics

1/3 up to 1/2 are inappropriate treatment

up to 30% of surgical prophylaxis is inappropriate

antibiotic cost: 30% of hospital pharmacy budgets

Stewardship program

can save up to 10-30% of pharmacy budgets

Cost-saving do not “per se” generate

appropriateness

while appropriateness usually generate

virtuous cost-saving

Antimicrobial Stewardship Program (ASP)

“Programma di interventi diretti

all’orientamento ed al monitoraggio

dell’uso degli antibiotici in ospedale,

attraverso un approccio standardizzato e

sistematico supportato dall’evidenza per

ottenere un uso giudizioso dei farmaci”

Tamma PD, Cosgrove SE. Infect Dis Clin N Amer 2011; 25: 245-60

ASP: obiettivi

Lawrence KL et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179: 434–438.

Control

collateral

damage

1

2

3

4

Non è la riduzione dell’uso degli

antibiotici l’obiettivo principale

(ma non lo esclude di certo come

strumento virtuoso)

Linee- guida

Strategie

terapeutiche

Evidence-Based

Medicine

Antimicrobial

Stewardship

Appropriatezza

ASP: correlazioni

Antimicrobial Stewardship

• Equilibrio virtuoso tra costo dei farmaci ed

appropriatezza terapeutica

• Limitazioni d’uso, equivalenze e sostituzioni sono ASP

semplici ed efficaci per il contenimento dei consumi, dei

costi (delle resistenze ?)

• Ma quale impatto sull’appropriatezza terapeutica ?

• Preservare la tempestività dell’intervento !!!

Lawrence KL et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179: 434–438.

Influence of Antimicrobial Therapy

on Patient Outcome Antimicrobial therapy should be:

Timely

Appropriate

Adequate

ASP in AOUP (ottobre 2012)

Risparmio generato dall'appropriatezza terapeutica

“Fast-lab”

Alert system

Protocolli terapeutici (UTI, ematologie)

No sistema di sostituzione automatica

Scelta autonoma del medico preservata

Confronto equo con lo specialista

ASP in AOUP

• Terapie Intensive ed Ematologie

– Autonomia prescrittiva

• Altri reparti

– ID approval per antibiotici e antifungini

selezionati

• Incremento della richieste di

consulenze: inizialmente per

necessità……….. poi per utilità

???

• Consulenza: intervento sul

singolo caso, con ricadute

generali.

Consulenza dell’infettivologo

Farmaci vincolati

alla consulenza infettivologica

• Antibiotici

– Teicoplanina e vancomicina

– Daptomicina

– Linezolid

– Tigeciclina

– Meropenem e imipenem

– Levofloxacina EV

– Colistina

• Antifungini

– Voriconazolo

– Posaconazolo

– Amfotericina B liposomiale e ABLC

– Caspofungina, Micafungina, Aniludafungina

Alcune utili reazioni dialettiche;

adesione convinta e partecipe

dei colleghi

Spesa Farmaci AOUP 2009

Spesa complessiva: 55,848 milioni di euro

Spesa antinfettivi: 14,206 milioni (25,4%)

Antivirali: 7,304 milioni

Antibiotici: 4, 542 milioni

Antifungini: 2,360 milioni

Antibiotici

proiezione di spesa 2010

Antibiotico Spesa (Euro)

• Meropenem * •824.000

• Teicoplanina •784.000

• Linezolid •631.000

• Daptomicina •406.000

• Tigeciclina •383.000

• Tazocina * •367.000

• Levofloxacina EV •249.000

• TOTALE •3.646.000

PARZIALE: 2.239.000 E

* Introduzione del generico

ANDAMENTO SPESA ANTIBIOTICI AOUP

2007-2013

3.672.537

3.966.235

4.542.638

4.115.305

3.687.452

3.045.357

2.740.177 2500000

3000000

3500000

4000000

4500000

5000000

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

ANTIBIOTICI

306.073

269.868

326.640

276.118

243.919

255.842

251.503

273.482

217.570

231.424

177.569

222.929

251.403

202.596

231.796

211.152

225.197

204.011

269.345

196.972 201.398

278.348

232.876

240.807

$ 150.000

$ 200.000

$ 250.000

$ 300.000

$ 350.000

GEN FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC

SPESA antibatterici (J01) 2012-2013

ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP Antibatterici vincolati a ID approval (76 % su spesa J01)

Indice di esposizione (n.PDD/100 giornate di degenza)

Totale € 2.072.733 € -343.633 (-14%)

2,9

0,40

0,21

0,8

1,5

2,9

0,9

0,74

1,5

2,4

1,1

1,8

2,2

0,7

1,0

0,44

0,19

0,65

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

Mer

open

em

Erta

pene

m

Imip

enem

Col

istin

a

Tigec

iclin

a

Teico

plan

ina

Dap

tom

icina

Line

zolid

Levo

floxa

cina

ev

Anno 2012

Anno 2013

Antifungini

proiezione di spesa 2010

Farmaco Spesa

Caspofungina 852.000

Ambisome 446.000

Voriconazolo 362.000

Anidulafungina 96.900

Fluconazolo 44.500

Posaconazolo 39.300

Abelcet

TOTALE

24.200

1.865.800

1.534.571

1.989.567

2.360.165

1.657.740

1.554.758

1.253.124 1.319.994

1200000

1400000

1600000

1800000

2000000

2200000

2400000

2600000

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

ANDAMENTO SPESA ANTIMICOTICI AOUP

2007-2013

ANTIMICOTICI

88.995

100.712

109.863

80.490

96.589

132.622

106.314

127.568

155.420

98.944

69.801

85.675

78.626

97.441

129.260

106.207

119.993

113.096

168.366

139.995

87.188

99.837

119.430

69.064

$ 50.000

$ 75.000

$ 100.000

$ 125.000

$ 150.000

$ 175.000

$ 200.000

GEN FEB MAR APR MAG GIU LUG AGO SET OTT NOV DIC

SPESA antimicotici (J02) 2012-2013

ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP Antimicotici vincolati a ID approval (97 % su spesa J02)

Indice di esposizione (n.PDD/100 giornate di degenza)

Totale € 1.275.790 € + 62.025 (5%)

0,40

0,12 0,13

0,16

0,37

0,22

0,15

0,120,10

0,30

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

0,40

0,45

Vor

icon

azolo

Am

fote

ricina

B

Casp

ofung

ina

Anidu

lafu

ngina

Micaf

ungina

Anno 2012

Anno 2013

Consumo antibatterici nei primi 14 reparti con maggior numero di consulenze infettivologiche

C.C. UO

Consumo

pre-

stewardship

(04/2012-

09/2012)

Consumo

post-

stewardship

(10/2012-

03/2013)

Diff %

N°

consulenze

infettivologo

dal 10/2012

al 02/2013

N°

consulenze

con KPC dal

10/2012 al

02/2013

0912 CHIRURGIA GENERALE E DEI TRAPIANTI UNI € 56.861,13 € 74.657,27 31,3% 43 13

2601 MEDICINA INTERNA 1 UNI € 6.818,61 € 24.683,90 262,0% 35 5

1401 CHIRURGIA VASCOLARE UNI € 11.662,80 € 17.725,78 52,0% 26 0

6802 PNEUMOLOGIA 2 OSP € 42.173,19 € 45.205,17 7,2% 21 15

2605 MEDICINA V OSP € 38.130,23 € 34.740,43 -8,9% 15 4

0903 CHIRURGIA GENERALE 1 UNI € 44.908,02 € 25.352,06 -43,5% 15 0

0911 CHIRURGIA D'URGENZA UNI € 27.245,21 € 57.625,62 111,5% 13 8

1902 MALATTIE METABOLICHE E DIABETOLOGIA UNI € 39.446,78 € 29.609,55 -24,9% 13 0

0802 CARDIOLOGIA 2 OSP € 78.773,55 € 42.727,39 -45,8% 12 0

2904 NEFROLOGIA, TRAPIANTI E DIALISI SSN € 32.280,81 € 16.292,37 -49,5% 22 18

1901 ENDOCRINOLOGIA 1 UNI € 2.269,33 € 5.972,62 163,2% 10 0

0907 CHIRURGIA EPATICA E DEL TRAPIANTO DI FEGATO € 31.462,03 € 19.584,39 -37,8% 10 0

9905 C.C. CHIR ESOF/CHIR PROCT/CHIR COLON € 33.345,09 € 30.479,66 -8,6% 8 3

0701 CARDIOCHIRURGIA UNI SEZ. DIP. € 28.859,24 € 15.597,56 -46,0% 7 0

ASP-AOUP:

considerazioni conclusive

• Modello virtuoso di collaborazione tra professionisti

• Necessità di indicatori di risultato: outcome, resistenze

• Attività di consulenza infettivologica: interesse aziendale

• Maggiore determinazione ed efficacia nel contrastare le epidemie

in corso (C.difficile, KPC)

• Superare il CIO con strumenti più efficaci con precise

competenze e responsabilità (modello Emilia-Romagna) • Necessità di uno sforzo armonico delle varie strutture e figure

professionali: “le infezioni sono di tutti”

Grazie

• Ai medici ed al personale di laboratorio della UOC

di Malattie Infettive

• Ai farmacisti dell’AOUP

• A tutti i colleghi che, collaborando all’ASP,

contribuiscono al miglioramento della qualità

assistenziale

• Alla Direzione Aziendale per il convinto sostegno

al progetto.

Il medico si trova continuamente e completamente

inserito nella dicotomia che esiste tra etica

dell'intenzione (Kant) ed etica dell'efficacia (Max

Weber)

Se infatti il nostro operato non può sempre e

comunque garantire il risultato (poiché l'uomo è

mortale e non muore perchè si ammala ma

fondamentalmente si ammala perchè deve morire)

ogni ragionevole sforzo deve essere fatto per “evitare

la morte evitabile” (Ippocrate)

Considerazioni conclusive