Chiara PierantoniClinica di Oncologia

MedicaAncona

Prognosi di sopravvivenza, comorbidità e qualità di vita

Roma 18 settembre 2006

Quali sono gli obiettivi di un trattamento antineoplastico

Patient outcomeCancer outcome

ASCO, JClin Oncol, 1996

• Migliore qualità di vita• Migliore sopravvivenza

• Risposta al trattamento

(RC, RP, TTP, DFS)

Cosa valutare per un piano

terapeutico-riabilitativo:

Aspettativa di vita

Stadio di malattia (paziente con malattia in stadio iniziale vs

avanzato)

Età

Sintomi

Comorbidità e Condizioni generali

Back ground sociopsicologico

Compliance del paziente e della famiglia

PROGNOSI

COMORBIDITA’

QoL

• Valutazione dello stato di malattia

ISTOLOGIA

SEDE

STADIO (TNM)

COME VALUTARE LA PROGNOSI

• Fattori con capacità prognostica accertata:

COME VALUTARE LA PROGNOSI

1- PCS (previsione clinica di sopravvivenza)2- KPS (Karnofski Performance Status)3- Segni e sintomi:

stato nutrizionale e sintomi correlati dispneaconfusione mentale

4- Score prognostici

1.PCS capacità dell’operatore di fare una stima della attesa di vita del pz, utilizzando un dato sintetico espressivo della propria esperienza clinica.

• Predittiva della sopravivenza reale (SR) nel 100% degli studi in cui è stata valutata (Viganò et al, Palliat Med 2000)

• Altre revisioni hanno evidenziato una sovrastima della sopravvivenza rispetto alla SR (Glare et al, BMJ 2003)

COME VALUTARE LA PROGNOSI

COME VALUTARE LA PROGNOSI

1. PCS

• Riduzione della precisione per lungo rapporto medico-paziente, non conoscenza fattori prognostici, “sensazione di onnipotenza”, maggiore precisione per specialisti in cure palliative.

• Come migliorare la PCS: coinvolgere colleghi, integrazione con fattori più obiettivi (KPS, sintomi...).

2. Karnofski Performance Status (KPS)

Score Original Karnofsky

100 Normal; no complaints; no evidence of disease.

101 Able to carry on normal activity; minor signs or symptoms.

102 Normal activity with effort; some signs or symptoms of

disease.

103 Cares for self; unable to carry on normal activity or to do

active work.

104 Requires occasional assistance but is able to care for most of

his needs.

105 Requires considerable assistance and frequent medical care

106 Disabled; requires special care and assistance.

107 Severely disabled; hospitalisation necessary;active supportive

treatment is necessary.

108 Very sick; hospitalisation necessary; active supportive

treatment is necessary.

109 Moribund; fatal processes progressing rapidly.

0 Dead.

COME VALUTARE LA PROGNOSI

COME VALUTARE LA PROGNOSI

Correlazione significativa tra KPS e sopravvivenza(Mor V, Cancer 2002)

Affidabile per valori inferiori, valori elevati non sempre predittivi di lunga sopravvivenza (Kaasa T et al. Journal of Palliative Care 2001)

Modello datato (1948): modifiche spt per KPS <=40 (Abernethy BMC Palliative Care, 2005)

Integrazione con altri parametri (segni e sintomi)

2. Karnofski Performance Status (KPS)

COME VALUTARE LA PROGNOSI

3. SEGNI e SINTOMI

Sintomi correlati allo stato nutrizionale

perdita di pesoanoressiadisfagia nauseaxerostomia

Dispnea

Confusione mentale...

Prognosi sfavorevole

COME VALUTARE LA PROGNOSI

4. SCORE PROGNOSTICI

Nascono dalla necessità di integrare i parametri

con capacità prognostica al giudizio del clinico.

Palliative Prognostic (PaP) score (dispnea,

anoressia, KPS, PCS, WBC, linfociti) (Maltoni, J Pain

Symptom Manage 1999)

Palliative Prognostic Index (Morita, Palliat Med 2001)

Permettono di ridurre gli errori di previsione

clinica in modo statisticamente significativo

COMORBIDITA’

… Patologie cardiovascolari, metaboliche, renali, neurologiche…..

Malattia resecabileRiduzione probabilità guarigione

Riduzione di sopravvivenza

Malattia avanzataRiduzione sopravvivenza

Riduzione possibilità palliazione

Riduzione qualità di vita

QUALITA’ DI VITA

Condizionata da:

attività fisiche e lavorative

stato psicologico ed emotivo

interazione sociale ed affettiva

sintomi da malattia o tossicità da terapia

• Diversi metodi di valutazione

(FLIC, EORTC QLQ-C30 , FACT, SDS, …)

QUALITA’ DI VITA

QUALITA’ DI VITA

Spesso obiettivo primario negli studi clinici controllati

Difficoltà di applicazione degli strumenti per valutazione QoL

Clinical Benefit (CB): miglioramento dei sintomi

QUALITA’ DI VITA

Tumore del polmone:

QoL = fattore prognostico e predittivo di sopravvivenza

QoL = valido end point nella valutazione del trattamento

QoL = risorse dirette alla palliazione dei sintomi

(Montazeri, CHEST 2006)

Valutazione importante in tutti i tipi di neoplasia

QUALITA’ DI VITA

Carcinoma gastrico avanzato la qualità di vita

CT 14/3145% 17/31 55% P<0.05 P<0.05

BSC 6/30 20% 6/30 20%

> QoL per almeno 4 mesi Valutazione clinica (EORTC-QlQ C30)

Glimelius, Ann Oncol, 1997

QUALITA’ DI VITA

vantaggio per ECF

Carcinoma gastrico avanzato:la qualità di vita

come scelta di uno schema

ECFsopravvivenza: 9.4

mesiQualità della vita

EORTC-QLQ-C30

MCFsopravvivenza: 8.7

mesiQualità della vita

EORTC-QLQ-C30

Ross, J Clin Oncol. 2002

QUALITA’ DI VITA

Tumore del pancreas: CHT con gemcitabina aumenta la sopravvivenza e CB (Burris, JCO 1997)

Tumore del retto: chemio-radioterapia neoadiuvante = trattamenti conservativi

Tumore della mammella QUART = no mastectomianeoadiuvante = trattamenti più conservativi

CONCLUSIONI

Prognosi di sopravvivenza, comorbidità e qualità di vita

indispensabili per la programmazione di un intervento

terapeutico-riabilitativo del paziente oncologico.

Necessità di migliorare non solo la sopravvivenza ma

anche qualità di vita

Metodi di valutazione probabilmente non ancora

sufficienti

Ruolo dei nuovi farmaci e farmaci target