37° CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATRIA

SAP

CHIKUNGUNYA Y DENGUEDr. Alejandro Santillán Iturres

Epidemiología

• Enfermedad viral transmitida por mosquitos, caracterizadapor el inicio agudo de fiebre alta y severa poliartralgia.

• Frecuentemente ocurren epidemias con alta tasa de ataque.

• Las epidemias han ocurrido en países de Africa, Asia, Europa e islas del Océano Indico.

• En el año 2013 se reportaron los primeros casos autóctonosen (Isla de Saint Martin)

Fischer M.MMWR 2014;63:500–501.

Epidemiología

1770 casos de fiebre y artralgias

1952 se reconoce el CHIKV en Tanzania…

Desde el año 2000 …expansión geográfica mundial

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Epidemiología

Weaver SC, N Engl J Med 2015;372:1231-1239

Epidemiología

Epidemiología

Johansson MA, PLoS One 2014;9:e104915

Chikungunya virus(CHIKV)

• Virus ARN • Género: Alfavirus• Familia: togaviridae.• Otros alfavirus: Mayaro, O’nyong-nyong y

Ross River virus.• Similitud : tropismo por el tejido conectivo

(osteo-mio-articular)

CHIKV

Reservorios• Los humanos son el reservorio principal del

CHIKV durante los períodos epidémicos.

• En los períodos inter-epidémicos, diversos vertebrados han sido implicados como reservorios potenciales.

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CHIKVVectores• Existen dos vectores principales para el CHIKV: Ae.aegypti y

Ae. albopictus.

• Ambas especies de mosquitos están ampliamente distribuidas en los trópicos.

• Ae. albopictus también está presente en latitudes más templadas.

• La amplia distribución de estos vectores en América, hace que toda la Región sea susceptible a la invasión y la diseminación del virus.

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CHIKV

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Transmisión

Otras formas de transmisiónDocumentado con poca frecuencia:

+ Intra-parto (transmisión vertical)+ Intra-uterina (resultando en aborto)+ Accidente corto-punzante+ Accidente de laboratorio

Riesgo teórico:

+ Transfusional+ Transplante de órgano

Ninguna evidencia de transmisión por lactancia materna

Thiberville SD, Antiviral Res. 2013;99:345–370.

Clínica

• Su nombre deriva de una palabra en idioma makonde (Tanzania)que significa “aquel que se encorva”.

Clínica

• Sintomáticos (72% - 97%)

• Periodo de incubación:3 - 7 días (rango 1-12 días)

• fiebre y poliartralgia

• Artralgia bilateral y simétrica

• dolor invalidante y severo.

Weaver SC, N Engl J Med 2015;372:1231-1239

Clínica

Otros síntomas y signos comunes:• Cefaleas• Mialgias• Artritis• Conjuntivitis• Náuseas/vómitos• Rash maculopapular

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Clínica

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Clinica

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Clínica

Hallazgos comunes de laboratorio:

+ Linfopenia

+ Plaquetopenia

+ Transaminasas elevadas

ClínicaManifestaciones Atípicas:

• Uveítis

• Retinitis

• Hepatitis

• Nefritis

• Miocarditis

• Hemorragias

• Mielitis

• Parálisis de pares Craneales

• síndrome de Guillain-Barre

• Meningoencefalitis

• Exantema bullosos

Rajapaksa S, Trans Royal Soc Trop Med Hyg 2010;104:89-96

Transmisión Vertical

+ El riesgo más alto de transmisión es en el período intra-parto.

+ 50 % transmisión periparto

Ramful D, Pediatr Infect Dis J. 2007;26(9):811-815.

Transmisión Vertical

+ Asintomáticos al nacimiento+ Fiebre+ Rash+ Edema de miembros+ Manifestaciones Neurológicas(meningoencefalitis)+ Miocarditis+ Hemorragias graves

Ramful D, Pediatr Infect Dis J. 2007;26(9):811-815.

Evolución

«Letalidad muy baja - Morbilidad muy alta»

Curso agudo, sub-agudo y crónico:• Agudo (7 - 10 días)• Sub-agudo (3 meses)• Crónico (mayor a 3 meses)

Evolución

Las formas graves y letales se presentan en tres grupos de pacientes:

+ Neonatos+ Adultos mayores (› 65 años)+ Comórbidos

Weaver SC, N Engl J Med 2015;372:1231-1239

Evolución: formas crónicas

Prevalencia de formas crónicas:

Manimunda SP,. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2010;104(6):392-39Sissoko D, PLoS Negl Trop Dis.2009;3(3):e389.

Prevalencia (%) Lugar del estudio

12-18% Sudáfrica

49% India

80-93% Isla La Reunión

Evolución: formas crónicas

+ Poliartralgias

+ Poliatritis

+ Tenosinovitis

+ Síndrome de Raynaud

EnfermedadArticular

previa

EnfermedadAguda severa

edad

Factores de riesgo

Weaver SC, N Engl J Med 2015;372:1231-1239

Diagnóstico

Caso sospechoso: paciente con fiebre >38,5ºC y artralgia severa o artritis de comienzo agudo, que no se explican por otras condiciones médicas, y que reside o ha visitado áreas epidémicas o endémicas durante las dos semanas anteriores al inicio de los síntomas.

Diagnostico

Caso confirmado: caso sospechoso con cualquiera de las siguientes pruebas específicas para CHIKV:

• Aislamiento viral

• ARN viral por RT-PCR

• IgM de captura

• IgG , en muestras pareadas (PRNT)Chikungunya preparedness and response guidelines:http://new.paho

Diagnóstico

La combinación de fiebre y poliartralgias para la sospecha diagnostica: S: 84% E: 89%

87% de VPP (para el diagnostico CHIKV confirmada por serología)

Sissoko D, Trop Med Int Health. 2010;15(5):600-607.

Diagnóstico

Tiempos del diagnóstico:

Técnica Días de enfermedad

Cultivo viral ≤ 3 días

RT-PCR ≤ 8 días

IgM - captura ≥ 4 días

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Manejo de Casos

Diagnóstico diferencial:

1) Dengue2) Paludismo3) Leptospirosis4) Sepsis bacteriana5) Meningitis bacteriana6) Enfermedades exantemáticas de la infancia7) Enfermedades reumatológicas

Manejos de casos

DIFERENCIAR DENGUE DE CHIKUNGUNYA1) El mismo vector.2) Similar cuadro clínico.3) Pueden circular en la misma área y causar co-

infecciones.

«Considerar dengue, hasta que se demuestre lo contrario»

Manejo de casos

+++ = 70-100% de los pacientes; ++ = 40-69%; + = 10-39%; +/- = <10%; - = 0%

Tratamiento

+ No existen antivirales disponibles, solo tratamiento de soporte.

+ Evaluar estado de hidratación y hemodinámico.

+ Evaluar y descartar otras enfermedades serias.

+ MANEJAR COMO DENGUE, hasta que se demuestre lo contrario.

Tratamiento

Utilización de AINES:+ Incrementan el riesgo potencial de hemorragias en pacientes con dengue.

+ Utilizar AINES, luego de 48 hs afebril y en ausencia de signos de alarma.

+ Utilizar paracetamol para el manejo inicial de la fiebre y el dolor.

+ Para la persistencia de artralgias podría ser beneficioso el uso de AINES, Corticoides y kinesioterapia.

DENGUESignos de alarma

• Dolor abdominal continúo e intenso.• Vómitos persistentes.• Derrames serosos en peritoneo, pleura o/y pericardio; detectados

clínicamente y/o por ecografía, rayos X de tórax. • Sangrados de mucosas• Somnolencia o irritabilidad• Hepatomegalia mayor de 2 cm.• Laboratorio: Incremento brusco del hematocrito asociado a un rápido

descenso en el recuento de plaquetas.

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Viremia

Curso de la enfermedad: Febril Crítico Fase de recuperación

ChoqueSangrado

Reabsorciónde sobrecarga Deshidra

taciónDaño de órganos

Día de enfermedad

Temperatura

Eventos clínicos potencialses

Cambios laboratoriales

Serología y virología

Plaquetas

Hematocrito

IgM/IgG

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Signos de Alarma

Prevención

Prevención

• El rápido reconocimiento de casos puede reducir el impacto o abortar una epidemia.

• Aislamiento entomológico durante la primer semana de enfermedad.

• Advertir especialmente a los grupos más vulnerables el riesgo de viaje a una zona de epidemia.

EL FUTURO Las 5 malas nuevas para CHIKV

• Sostenida diseminación en América

• Población susceptible

• Alta tasa de ataque y de enfermedad sintomática

• Baja capacidad diagnóstica

• Riesgo de transmisión enzootica

• Se puede extrapolar CHIKV a la experiencia en dengue para predecir el futuro.

MUCHAS GRACIAS