Chirurgia Generale - 1- 05.03.2014 Liboni

7/26/2019 Chirurgia Generale - 1- 05.03.2014 Liboni

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5 marzo 2014Chirurgia 2 Prof. LiboniBreve introduzione su com strutturato i! corso"#aranno !ezione" Cava!!esco a! torace$ Liboni$ un uro!ogo e un chirurgo vasco!are. %!!a fine di tuttoci sar& un esame. L 'same unico e anche !a commissione$ non ci sono vari ora!i (er !e varie

materie.)!i argomenti saranno *ue!!i trattati a !ezione$ comun*ue (rovveder& a fornirci un (rogrammacom(!eto. %!!esame (otranno chiedere anche g!i argomenti di chirurgia 1$ !e domande sarannoabbastanza generiche.+! Libro consig!iato i! ,ionigi.'sercitazioni" ci faranno sa(ere a((ena si organizzano.FILI DI SUTURA- !a materia (rima de! chirurgo$ o a!meno !o era$ (erch oggi$ grazie a nuovi strumenti come !esuturatrici meccaniche o g!i steri!/stri(s$ s(esso vengono uti!izzati a! (osto dei fi!i di sutura ina!cune ferite su(erficia!i in certe zone de! nostro organismo.n esem(io !o si (u fare (er !e o(erazioni a!!a tiroide" ne! chiudere !a ferita chirurgica a !ive!!o de!

co!!o$ si esegue una sutura intradermica$ (oi (er chiudere i !embi di ferita si mettono g!i steri!/stri(s$(er cercare di !asciare meno cicatrici (ossibi!i. uesto (erch$ *uando vengono messi i (untirimangono dei segni abbastanza evidenti$ e !obiettivo di sa!vaguardare anche !estetica$ non so!o!a funziona!it&$ so(rattutto in certe zone mo!to visibi!i de! nostro cor(o.FUNZIONE DEL FILO DI SUTURALa sua funzione di dare su((orto a!!a ferita ne! (eriodo critico de!!a cicatrizzazione$ garantendo unavvicinamento idoneo e stabi!e dei bordi di una ferita.uando si avvicinano i due !embi de!!a ferita bisogna (restare attenzione a non tirare tro((o$ a nonstringere tro((o i! nodo$ (erch *uesto ischemizzerebbe i! tessuto rendendo (i3 diffici!e !acicatrizzazione.Per *uanto riguarda i (unti$ tanto meno bordo di cute si (rende cio i! (assaggio di un (unto vicinoa!!a sezione di tag!io$tanti (i3 (unti dovremo dare6 e tanto (i3 i! (unto !argo$ tanti meno (untisaranno necessari.7o!itamente si cerca una via di mezzo$ di(ende anche (er da chi !i esegue6 infatti i! Chirurgo

(!astico esegue (unti mo!to ravvicinati e con fi!i di sutura mo!to sotti!i$ visto !obiettivo (rinci(a!ede!!estetica. ,a notare che comun*ue$ anche con *ueste attenzioni$ !a cicatrice si vedr& !o stesso.CENNI STORICI7toricamente sono stati uti!izzati diversi materia!i di sutura a seconda de!!e regioni geografiche ede!!e diverse risorse a dis(osizione"

- +8,+% Intestino secco ritorto- C+8% Seta

- B9%7+L' Mandibole delle formiche soldato Xa.c.- %7:9%L+% Tendini di canguro- P%'7+ %9%B+ Catgut ( corda dintestino)

Le (rime notizie di sutura chirurgica risa!gono a ;000 anni fa$ Caraca 7amhita in india$ 1


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gangrena$ infezione e se(si anche do(o una settimana da *uando i! soggetto era stato ferito$ e *uesto(erch non si conoscevano ancora mezzi=strumenti (er (u!ire !a ferita.8e! 1867Lister introdusse "

- !a steri!izzazione dei fi!i da sutura con acido Feico- e i! trattamento de! Cat!"t co Sali di cro#ochiamato catgut cromico (er ritardare

!assorbimento 10/12 giorni e aumentare !a resistenza de!!a sutura$ cos> da (oter!o usareanche (er !e suture intestina!i.

#ino a! 1$%&i (rinci(a!i materia!i da suture uti!izzati erano i! catgut$ i! !ino$ !a seta e i! cotone.Ps" +! catgut$ i! !ino e !a seta !i ha usati anche Liboni.

8e! 1$%&cominci ad essere usato l'acciaio" % #errara vennero fatti (ochi casi di interventi a cuorea(erto$ dove (er chiudere !o sterno usavano !acciaio$ e i! nodo si chiudeva con !a (inza. Lacciaiovenne sostituito (oi dai fi!i di (o!iestere.

8e!1$(1venne usata !a (rima fibra sintetica non assorbibi!e" il )lo.8e! 1$7&venne sintetizzato i! fi!o di acido *oli!licolico$ materia!e riassorbibi!e$ uti!izzatoso(rattutto (er sottocute e intestino. %!!inizio stato mo!to osteggiato$ infatti si diceva fosse

(erico!oso (erch non si sa(eva esattamente *ua!e fosse i! suo tem(o di riassorbimento. %! (rof ca(itato di a(rire una busta di acido (o!ig!ico!ico vuoto (erch i! fi!o si era scio!to a!!interno de!!abusta. 8e! tem(o venne (romosso (er i grossi vantaggi che aveva ris(etto ag!i a!tri" meno reazionicutanee$ meno granu!omi. si vedranno di seguito in dettag!io !e varie caratteristiche dei fi!i.

8e! 1$88i! comitato etico (er g!i agenti tera(eutici e materia!i ha raccomandato !uso di materia!esteri!e assorbibi!e.

8e! Decreto del +&&+" si vieta !uti!izzazione$ im(ortazione e immissione in commercio su!territorio ita!iano di dis(ositivi medici ne!!a forma di suture chirurgiche riassorbibi!i catgut$ ne!!acui (roduzione sono im(iegati materia!i (rovenienti da intestino bovino$ ovino e ca(rino (er motiviigienici.:utte !e sostanze estratte dag!i anima!i sono sotto(oste a contro!!i strettissimi (erch (ossono

trasmettere varie infezioni$ che (ossono avere anche de!!e !atenze !unghissime vedi morbo de!!amucca (azza.Come sotto!ineato ne! decreto$ *uesto va!ido so!o in +ta!ia$ non in tutti i Paesi6 infatti in %frica i!catgut !o si trova ancora.+! Catgut non mo!to faci!e da usare$ (erch "

- se stringete tro((o i! nodo si (u rom(ere$- ha un tem(o di riassorbimento mo!to ra(ido6 infatti non si (u neanche fare una sutura

cutanea (erch (u scom(arire tro((o (resto.Ci sono zone de! nostro cor(o dove i! (rocesso di ri(arazione de!!e ferite avviene in tem(i

(i3 !unghi ris(etto ad a!tre$ e ne un esem(io !a schiena o zone sotto(oste a trazione come!a (ianta de! (iede6 ci mettono (i3 tem(o che non su! co!!o o su! dorso di una mano$ e*uesto (erch sono zone meno vasco!arizzate. - mo!to im(ortante ca(ire *uesto concetto

(er evitare di tog!iere i (unti di sutura tro((o (resto$ che vorrebbe dire chiudere !a ferita inseconda intenzione (iuttosto che in (rima come dovrebbe essere.

IL FILO DI SUTURA IDEALE DE,E A,ERE -UESTI RESUOSTI/ le!ata resisten"a alla rottura$ cio forza tensi!e$ che !a resistenza de! fi!o a!!a rottura una

vo!ta sotto(osto ad una tensione misurata in ?g$ cio *uando viene tirato. #esisten"a tensile uniforme$ Congruo e de!!e stesse dimensioni e de!!a stessa forza tensi!e in

tutte !e sue (arti$ (erch se dovessero esserci zone di minor resistenza$ a((ena si tira i! fi!o sirom(e.

%ttenzione" se si rom(e i! fi!o non !a fine de! mondo$ (er bisogna stare attenti (er evitare didover rio(erare !e (ersone$ e so(rattutto di(ende da! vaso che si chiude o anastomizza" se i vasisono *ue!!i omenta!i$ non ci sono grossi (rob!emi$ se si tratta di una anastomosi vasco!are !e cose sicom(!icano.


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%iametro uniforme &uona manegge!ole""a" i! fi!o non dovrebbe avere una grossa memoria condizione (er cui

i! fi!o *uando viene to!to da!!a confezione rimane tutto ritorto. &uona scorre!ole""a del filo attra!erso i tessuti 'ttima tenuta del nodo" di(ende da! ti(o di fi!o$ se intrecciato ha unottima tenuta$ se

monofi!amento i! nodo tiene meno$ *uindi a! (osto di uno se ne dovranno fare ; o 5 di nodi. Scarsa memoria" direttamente (ro(orziona!e a!!a maneggevo!ezza$ cio che si (resta a fare

*ua!siasi cosa$ ed (i3 rigido. &assa capillarit$ @ resistenza a!!e infezioniA. Per s(iegare *uesto concetto si usa un

'sem(io" i! monofi!amento ha %!ta memoria e bassa ca(i!!arit&$ cio non intriso di !i*uidi$*uindi diffici!mente si (rester& a!!a formazione di granu!omi da cor(o estraneo.

%urata o tempo di riassorbimento ideali" ci sono tessuti che necessitano che i! fi!o rimangain situ (er 10/15 giorni$ a!tri tessuti invece (er a!meno


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Po!ibustere$ P:#'$ Po!idiossanone$ %cido (o!ig!ico!ico$ %cido Po!ig!ico!ico e !attico$Po!ig!iconato$ )!Fcomer$Po!Fg!Ftone.

- %9:+#+C+%L'" %cciaio$ :itanio

+4 STRUTTURA

- monofi!amento- ritorto (icco!i ci!indri con i! fi!o che ha 5/< ci!indri- intrecciato

i (i3 usati sono i! monofi!amento e !intrecciato$ e !a sce!ta non segue rego!e (recise$ ma di(ende davari e!ementi come !a sede e=o !e (referenze e !es(erienza de! chirurgo.Per fare un 'sem(io" i! (rimario di chirurgia vasco!are uti!izza ne!!a sutura vasco!are un fi!oriassorbibi!e a !unghissimo riassorbimento uti!izza i! EaDon$ tem(o di riassorbimento 0/1G0giorni.'sem(io (ratico"Per chiudere due !embi di cute non si uti!izza i! fi!o riassorbibi!e$ (erch i! (i3 costoso$ ed essendoas(ortati do(o dieci giorni$ si (referisce usare un fi!o non riassorbibi!e intrecciato$ che costa menode! monofi!amento. -"idi / *er la c"te 5ili o riassoriili itrecciati di *oliestere.7e invece si esegue una s"t"ra itrader#ica$ che *uindi deve rimane a!!interno$ si user& de! fi!oriassorbibi!e.uesta (er non !a rego!a$ infatti si (u anche as(ortare i! fi!o$ e in base a!!a !unghezza de!!a feritasi (ossono usare due tecniche"

ferita corta

ferita !unga

7(iegazione de!!e due immagini"1/ 7i (rende i! bordo de!!a ferita$ si tira e !e rime de!!a ferita si accostano$ (oi (er rimuover!o bastatirare ne!!a direzione de!!a freccia e i! fi!o si rimuove faci!mente si sfi!a tirando da una estremit&.7e si vuo!e tog!iere i! fi!o si deve uti!izzare i! #oo5ila#eto o riassoriile(erch scivo!a viameg!io ris(etto a!!intrecciato.

2/7e !a sutura mo!to !unga si (ossono uti!izzare due fi!i di sutura facendo!i terminare a! centrode!!a ferita$ cos> (er rimuover!i si tirano i due fi!i ne!!e due direzioni de!!e frecce$ e a! (osto daverso!o unestremit& (er tirare via i! fi!o$ se ne hanno due.

0ONOFILA0ENTO EonocrF!$ P,7$ Pro!ene$ 8F!onH%8:%))+"

- 7correvo!ezza- Einor trauma tissuta!e- +nerzia meno infezioni

- Bassa ca(i!!arit&7H%8:%))+"


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- Einore tenuta de! nodo i! maggior svantaggio- Eaggiore Eemoria- 7i rom(ono (i3 faci!mente

OLIFILA0ENTO HicrF!$ 7i!I$ Po!isorb

H%8:%))+"- Eaneggevo!ezza- 7carsa memoria- :enuta de! nodo

7H%8:%))+"- Ca(i!!arit&

#rizione tissuta!e

%4ASSOR2I0ENTO

i fi!i di sutura si dividono in1/ 9+%779B+B+L+ " azione enzimatica o idro!isi $ e in base ai tem(i di riassorbimento

vengono divisi in"

9+%779B+E'8: 9%P+," 40/


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Per !a Cute si uti!izza di so!ito un diametro che va da! 0 ai ;/0" attenzione che se sotti!e ed unmonofi!amento (i3 faci!e che si rom(a.COLORAZIONELa maggior (arte sono fi!i co!orati$ (erch"

%umenta !a visibi!it& de! fi!o

Permette di distinguer!o dai tessuti uasi sem(re i co!ori sce!ti sono" verde$ nero$ vio!a$ b!u

Le reazioni a!!ergiche sono s(oradiche e *uasi mai im(utate ai co!oranti.STERILIZZAZIONE DEL FILO

- H%P9' 7%:9" (oco uti!izzato (erch i! ca!ore e !umidit& com(romettono !aresistenza dei fi!i.

- ':" (i3 uti!izzato o K/irradiazione.

uesto un 'sem(io de!!a busta contenente un fi!o di sutura$ si notano tutte !e caratteristichea((ena descritte"

na cosa im(ortante da contro!!are !a Scadea" 7e vengono trovati oggetti scaduti inambu!atorio o in os(eda!e si rischiano ri(ercussioni gravi. +nfatti c unattenzione estrema ne! nonusare farmaci scaduti " viene seguito un (rotoco!!o (er evitare a! massimo *uesti inconvenienti.%!tra cosa im(ortante in sa!a o(eratoria !a conta de!!e garze (er evitare che rimanganone!!addome$ e s(esso succede (erch !addome una s(ecie di ga!!eria$ e (u succedere cherimangano anche garze di grandi dimensioni$ so(rattutto in (z con addomi mo!to grandi. Perovviare *uesto inconveniente si contano !e garze in tutti i (assaggi eseguiti.

%a ,ui in poi non ha pi- spiegato nulla ,uindi !i inserisco le slide che mancano e che ha detto di

fare da soli.TRA LE SUTURE ASSOR2I2ILI SI OSSONO DISTIN3UERE IN/8%:9%L+"

Catgut tem(o di tenuta ;/5 gg6 tem(o di assorbimento mo!to variabi!e$ in media 21/;5 ggviene ottenuto intrecciando sotti!i strisce di sottomucosa di intestinoovino$ o di sierosa

bovinao ovina. ,iscretamente to!!erato$ viene riassorbito (er disgregazione che cominciado(o circa otto giorni e dura fino a! ventesimo giorno. )arantisce unottimamaneggevo!ezza mentre !a tenuta de! nodo a((ena sufficiente. - stato mo!to im(iegatone!!a chirurgia gastro/intestina!e fino a!!a fine de! MM seco!o.

Catgut cromico tem(o di tenuta G/14 gg6 tem(o di riassorbimento variabi!e di


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catgut. Per rendere i! ca!ibro uniforme (u essere rivestito di una guaina disi!icone.7+8:':+CN' EL:+#+L%E'8:"

%c. Po!ig!ico!ico $ P)% ,eDon Lactomero Po!isorb Po!ig!actina 10$ P)%$ PL% HicrF!

7+8:':+CN' E8#+L%E'8:" Po!idiossanone P,7" un monofi!amento riassorbito (er idro!isied ottimamente to!!erato. Po!ig!iconato EaDon Po!ig!eca(rone EonocrF!

DE9ON/mo(o!imero di acido g!ico!ico rivestito in (o!ica(ro!attone omo(o!imero de!!acido g!ico!ico eca(ro!attone. Caratteristiche"

- Perdita di forza tensi!e in 2G gg de!


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Hicri! P!us con antibatterico.,ICR:L RAID/

- Perdita forza tensi!e " 14 gg G0O a ; gg 4;O a gg- 9iassorbimento" 42 gg- 9eazione tissuta!e" minima

+ndicato (er Pe!!e e mucosa.0ONOCR:L/Po!ig!ica(rone co(o!imero ottenuto mediante sintesi di g!ico!ide ed e(si!on ca(ro!attone.

- Perdita forza tensi!e" 21/2G gg


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TRA LE NON RIASSOR2I2ILI/NATURALI/

Lionon (i3 uti!izzato Cotoenon (i3 uti!izzato Seta" (o!ifi!amento intrecciato o ritorto con ottima maneggevo!ezza e tenuta de! nodo$ ma

con una e!evata ca(i!!arit& rivestito. %ttua!mente viene usata fondamenta!mente (erfissare drenaggi o (er (unti di re(ere.

SINTETIC=E 0ULTIFILA0ENTO/ 0ersilee o DacroPo!iestere o tarefta!ato di (o!ieti!ene (u essere rivestito o meno. Na

un e!evata resistenza$ tenuta ina!terata ne! tem(o$ buona maneggevo!ezza e tenuta de! nodo.:rova im(iego (er" Cute$ in cardiochirurgia$ orto(edia$ e !egature.

3orote> ;P:#' (o!ietraf!uoroeti!ene es(anso$ ottenuto addizionando aria a! (o!imero dibase (er ottenere minor rigidit& e una maggiore scorrevo!ezza$ ha un ottima tenuta de! nodoma !a struttura micro(orosa faci!ita !ingresso di germi e !instaurasi de!!a f!ogosi.

Acciaio

SINTETIC=E 0ONOFILA0ENTO" Po!iammidi$ 8F!on ,erma!on$ Per!on$ 'thi!on Po!i(ro(i!ene Pro!ene$ 7urgi!ene$ Pronova Po!iesteri 8ovafi! o HF!ene$ :icron$ 7inthofi!$ 'thibond 'Dtra " Presentano una maggiore

scorrevo!ezza$ minore rigidit& e mig!iore resistenza ris(etto a! nF!on ed a! (ro!ene$ unanotevo!e e!asticit& e una mig!iore tenuta de! nodo ris(etto a! (ro!ene con una minimareazione tissuta!e. Eonofi!amento o (!urifi!amento nudi o rivestiti.

%cciaio" costituente base dei fi!i artificia!i rigidi (er !a fissazione ossea ?irschner e (er !esuture (rofonde. ' inerte e mantiene ina!terata ne! tem(o !a sua e!evata forza tensi!e.7i trova sia in monofi!amento che in (o!ifi!amento$ e intrecciato o ritorto.Presenta scarsa reattivit& e ridotta maneggevo!ezza.

Hiene usato in chirurgia orto(edica$ toracica e cranio/faccia!e. :itanio" c!i(s emostatiche$ agra(hes.

OLIA00IDI 8F!on$ ,erma!on$ 'thi!on- niformit& de! ca!ibro$- (raticamente nu!!a ca(i!!arit&$- una ottima scorrevo!ezza so(rattutto se umido- e!evata resistenza a!!a trazione$- reattivit& tissuta!e estremamente bassa ed un- basso costo.

,i contro (resentano$ ris(etto ai fi!i intrecciati$ una- maggiore memoria e!astica ed una minore tenuta de! nodo.

Come ogni sutura$ anche se non riassorbibi!e$ a seguito di un (rocesso di idro!isi si osserva$comun*ue$ in vivo$ una riduzione de!!a forze tensi!e es. 'thi!on ha riduzione de!!a resistenza tensi!ede! 15/20O a!!anno.'sistono anche formu!azioni intrecciate es. 8uro!on che risu!tano (i3 maneggevo!i e con unamig!iore tenuta de! nodo$ a costo (er di una maggiore ca(i!!arit&.ROLENE/ Po!i(ro(i!eneNa un e!evatissima scorrevo!ezza ed una e!evata (!asticit&$ con una scarsa memoria e un inerzia

(aragonabi!e a *ue!!a de!!acciaio.8on (resenta una e!evata tenuta de! nodo ed ha una maggiore e!asticit& ma una minore resistenzaris(etto a! nF!on$ anche se ha una forza tensi!e che mantenuta ne! tem(o.- +ndicato (er suture intradermiche non aderisce ai tessuti$ (er suture dei vasi e dei tessuti mo!!i.


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:rova uso in (artico!are in chirurgia cardiovasco!are$ (!astica ed ofta!mica.STERI4STRIS

- 8astri adesivi steri!i- ,is(onibi!i in diverse !arghezze e !unghezze- #re*uentemente usati con suture intradermiche o insieme a (unti di sutura$ (er ridurre i!

numero dei (unti. vedi esem(io tiroide a!!inizio

STALES- 9a(ida chiusura de!!a ferita- #aci!it& di a((!icazione

RESISTENZA TENSILE IN ,ITROLa resistenza a!!a trazione di EonocrF! consente !a riduzione di ca!ibro uti!izzato scongiurando i!rischio di rottura de! fi!o .

A3=I C=IRUR3ICI7i dividono in"

:raumatici " *ue!!i che hanno !a cruna$ cio ne!!a (arte termina!e (resente una di!atazione(er inserire i! fi!o es ago da sarta. 8on si vedono (i3 da ormai 15 anni in +ta!ia$ ma neiPaesi (overi$ vedi %frica si trovano ancora.

%traumatici introdotti neg!i anni 20 in chirurgia vasco!are" non ha !a cruna e si trovainserito in un cunico!o.

+n base a!!a forma vengono divisi in"- Curvi- Eezzi curvi- 9etti" usati una vo!ta$ ora non (i3

+n base a!!a (ro(riet& in"1/ :ag!ienti2/ 8on tag!ienti

Per entrare ne!!a cute bisogna usare un ago tag!iente$ e bisogna entrare (er(endico!armente$ (erchse si entra tangenzia!mente si fa mo!ta (i3 fatica a (erforar!a. Per entrare (er(endico!armente (er


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con un ago curvo$ bisogna usare un artifizio" se si ha un ago curvo$ e si (rende con i! (orta/aghivicino a!!a cruna$ rischiate di rom(ere !ago6 bisogna invece mettere i! (orta/aghi circa a met&de!!ago$ in *uesto modo si riesce a dare !a giusta forza e a non rom(ere !ago.Caratteristiche di un ago"Curvatura " accessibi!it& a! cam(o chirurgico

Punta" (enetrabi!it& ne! tessutoLunghezza" s(essore de! tessuto,iametro " *uantit& di tessuto da @catturareA7(essore" resistenza de! tessutoCUR,ATURE A3=I

A3=I CON CORO ROTONDOti!izzato (er suturare tessuti mo!!i$ esc!usa !a (e!!e ad esem(io tratto gastrointestina!e$ musco!i$fascia$ (eritoneo

A3=I CON CORO TRIAN3OLARE- Lo s(igo!o si trova verso !a circonferenza interna- ti!izzato (er !a (e!!e$ sutura o tessuto duro.

UNTA DE3LI A3=I1/ Ta*er4oit" %datto ai tessuti mo!!i$ ,i!ata (iuttosto che a tag!i2/ Re?erse c"tti!" +dea!e (er !a (e!!e$ :ag!i (iuttosto che di!ata;/ Co?etioal C"tti!" mo!to forte$ :ag!i (iuttosto che di!ata$ Crea una debo!ezza

(ermettendo una sutura di (enetrazione4/ Ta*er4c"tti!" +dea!e nei tessuti duri o ca!cificati$ Princi(a!mente uti!izzato ne!!e (rocedure

cardiache e vasco!ari.

5/ 2l"t s#"sso"Princi(a!mente uti!izzato (er (revenire !e (unture accidenta!i da ago. 7i usa(er !a chiusura de!!a (arete addomina!e.


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G/ Der#a9@"NE/ Q forza di (enetrazione

,a 1 a 4 ,a 5 a G

CN+99)+% ++ L+B8+ 12=0;=2014

Le esercitazioni in ca!endario sono di chirurgia$ ne!!a (rossima !ezione dar indicazioni(recise" sono obb!igatorie$ senza !e esercitazioni non si (u fare !esame.

%!!esame saranno chiesti g!i argomenti svo!ti a !ezione di chirurgia ++$ ma anche *ue!!i(resenti ne! (rogramma de!!a chirurgia + che ci far& avere (rossimamente e$ non avendo!is(iegato !ui$ !i chiede ,% L+B9 i! testo di riferimento i! ,ionigi.

8e! mondo neg!i u!timi 50 anni !a vita media aumentata di una ventina danni$ (are che a!!o statoattua!e in +ta!ia sia (i3 faci!e vivere che morire.Let& media intorno ai 5/G0 anni nonostante siano aumentate !e (o!veri sotti!i e !e nefaste cause dimorte determinate dai bruciatori di o!io" se tutto va a!!a rovescia$ (erch !a vita media aumentataJHorr& dire che *ua!cosa va a anche dritto$ neg!i u!timi anni saranno evidentemente ca(itate (i3 cose

(ositive che negativeR Par!are di cose (ositive ai te!egiorna!i (er non divertente.C un mondo che vede tutto in senso negativo. ua! invece i! senso (ositivo de!!e coseJLe maggiori cause di morte sono i! ma!funzionamento de!! a((arato cardiovasco!are e i tumori"

Per *uanto riguarda it"#ori !a (revenzione$ i! fo!!oS u( ed a!tro hanno (ermesso di ridurre!a morta!it& di neo(!asie come *ue!!e de! co!on$ de!!a mamme!!a e de!!a cervice$ che eranotra *ue!!e (i3 fre*uentemente morta!i. +n *uesto modo ad esem(io i! (o!i(o de!! intestinoviene riscontrato a!!inizio$ (ermettendo anche di (revenire !intervento chirurgico$ e !o

stesso va!e (er mamme!!a e cervice.- ovvio che in un sistema sanitario non (ossibi!e fare (revenzione su tutto$ a meno che non si(ossa fare tramite marcatori$ ma *ue!!i attua!i sono generici e generano ne!!a (o(o!azione so!ogrande (aura 's C'%$ as(ecifico. 7e fossero s(ecifici si (otrebbero fare in tutta !a (o(o!azione$con una s(esa bassa. Per a!tri tumori come *ue!!i a! fegato$ a!!a co!ecisti e a! (ancreas non c invece

(revenzione. %nche ne!!a (revenzione de!!e *atolo!ie cardio?ascolaric stato un im(ortante

mig!ioramento" oggi a! (rimo accenno di una cardio(atia o di una coronaro(atia si fa !acoronarografia$ si mettono deg!i stent$ si di!atano !e carotidi6 a!!o stesso modo in caso difibri!!azione atria!e determinata (er esem(io da un infarto$ si interviene subito conanticoagu!anti T diminuzione de!!a morta!it& dei (azienti$ che non hanno (i3 ictus causati

da embo!i a (artenza atria!e$ e diminuzione sia de!!e !esioni (eriferiche sia de!!infartointestina!e. :uttavia ta!vo!ta !attacco di fibri!!azione atria!e (u essere sottotraccia$ i!

(aziente non se ne accorge$ e intanto si forma i! trombo che (oi d& !embo!o.


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%ccanto a *uesto ti(o di (revenzione fondato su!!a diagnosi (recoce$ si affianca *ue!!o atto a!!asensibi!izzazione de!!a (o(o!azione su!!im(ortanza de!!a B"alit di ?ita/non fumare$ a!imentarsicorrettamente. 7embra sciocco dir!o$ ma una cosa che si fa due o tre vo!te a! giorno (u incideresu!!o svi!u((o di una (ato!ogia ad es mangiare sem(re carne favorisce !insorgenza di un tumore a!

co!on. - chiaro che (oi ci sono anche *ue!!i che$ (ur non fumando e non mangiando carne$svi!u((ano tumori a! (o!mone e a! co!on. :utto ci deve essere ne! bagag!io menta!e e cu!tura!e de!medico$ che deve essere vessi!!ifero de!!a sa!ute$ intesa come benessere sia fisico che (sichico.

INFARTO INTESTINALE

7indrome viscera!e acuta dovuta ad unostruzione arteriosa o venosa che interessa i! distrettomesenterico (i3 s(esso di arteria e !ena mesenteriche superiori) e che esita ne!!a necrosi di untratto (i3 o meno !ungo de!!intestino.

+8#%9: +8:'7:+8%L' %9:'9+7- una (ato!ogia assimi!abi!e a!! ostruzione arteriosa (eriferica$ ne riconosce !e stesse cause ma cuna differenza tra !ischemia arteriosa (eriferica ad esem(io de!!arto inferiore e *ue!!a de!!intestino"i tessuti nutriti dai vasi de!!arto inferiore hanno una to!!eranza mo!to e!evata a!!ischemia T se nonricevono sangue non vanno subito in necrosi. Ci dovuto a

(resenza dei circo!i co!!atera!i" i! sangue arriva a! musco!o !a cui arteria nutritiva (rinci(a!e occ!usa mediante a!tre vie

intrinseca buona ca(acit& dei tessuti di so(ravvivere a!!ischemia$ e *uesto va!e so(rattutto(er i musco!i e !a cute$ invece meno vero (er i! sistema nervoso (eriferico 78P che tra i(rimi ad essere stressato da!!ischemia$ seguito (oi da! musco!o e da!!a cute. + sintomi (i3

(recoci de!!ischemia de!!arto inferiore saranno (ertanto (aresi e (arestesia.

n (aziente con unischemia de!!arto inferiore dovuta ad esem(io ad unembo!ia cio una !esioneche non si svi!u((ata ne!!a sede de! vaso occ!uso$ ma a monte$ ad esem(io ne!!aurico!a cardiacain vasi come !arteria femora!e su(erficia!e !arteria di maggior ca!ibro e im(ortanza ne!!artoinferiore$ ma anche !a femora!e (rofonda$ !a femora!e comune$ !a (o(!itea$ !e tibia!i anteriore e

(osteriore %LL'7%E' CN+',' L% H%7CL%9+UU%U+8' viene sotto(osto a un interventodi e#olecto#ia" si uti!izza un catetere di #ogartF$ cio un tubo abbastanza rigido di


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%::'8U+8'" 7e ho bisogno di fare un

(re!ievo di sangue arterioso o venoso in un(aziente co!!assato dove g!ie!o faccioJ +n arteriao vena femora!e. Larteria femora!e ne!triango!o di 7car(a$ a!!interno de! *ua!e !a vena (osta media!mente. + !imiti de! triango!o di7car(a sono" musco!o adduttore !ungo$ sartorio e!egamento inguina!e.

:orniamo a!!ischemia intestina!e e vediamo !avasco!arizzazione" !arteria mesenterica su(eriore origina da!! aorta$ (osteriormente a! co!!o de!

(ancreas$ (oi d& origine a arteria co!ica media arteria co!ica destra arteria i!eoco!ica arteria a((endico!are

arterie i!ea!i e digiuna!i" originano da!!a sua (arte sinistra.Larcata del Riolao unanastomosi tra !arteriaco!ica media (rovenienteda!!arteria mesentericasu(eriore e !arteriaco!ica sinistra(roveniente da!!arteriamesenterica inferiore Tmette in comunicazionedue sistemi arteriosi

diversi assicurando a!co!on trasverso e a!!a

(rima (arte de! co!ondiscendente unavasco!arizzazioneottima!e. Hiene ancheuti!izzata in a!cuni ti(i dichirurgia" i! co!on infatti!unico organo che

(otrebbe essere uti!izzatoin caso di esofagectomia

in assenza de!!o stomacose *uesto stato resecatoo (ato!ogico.


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+n caso di e#olia dellart #eseterica s"*eriore$ tutte !e strutture da! :reitz o (oco do(o$ *uindii! tenue$ i! co!on ascendente e (arte de! trasverso vanno in necrosi. %nche *ui si (otrebbe fareunembo!ectomia$ i! (rob!ema che in caso di ischemia intestina!e$ diversamente da *ue!!a de!!arto

inferiore$ diffici!e fare una diagnosi (recoce (erch !a sintomato!ogia as(ecifica do!oreaddomina!e vago e i! (aziente arriva a! tavo!o o(eratorio con !intestino gi& necrotico. % *uesto(unto inuti!e ricana!izzare !arteria con embo!ectomia o trombectomia $ si (rocede (ertanto con !aresezione de! tratto necrotico$ che in caso di occ!usione de!!a mesenterica su(eriore !unghissimoessendo mo!to s(esso (reservati so!o !a (rima ansa digiuna!e e i! co!on trasverso irrorato da!!amesenterica inferiore tramite !arcata de! 9io!ano$ si o(era *uindi un i!eotrasversostomiaanastomosi tra ansa i!ea!e e co!on trasverso.- un intervento demo!itivo$ che (riva i! (aziente de! tratto intestina!e de(utato a!!assorbimentode!!a maggior (arte de!!e sostanze nutritive e deg!i e!ettro!iti T ricorrenti ricoveri (er a!terazionie!ettro!itiche. + (azienti che meg!io so(ravvivono sono *ue!!i giovani$ con scarse comorbit&.

Levidenza de!!a sofferenza ischemica a carico de!!intestino ce !abbiamo *uasi *uotidianamente*uando in sa!a o(eratoria (rima di fare una resezione intestina!e (er un cancro ad esem(ioischemizziamo !intestino T ne! giro di (ochi minuti si sente odore urinoso che significa che gi&

(artita !a necrosi$ *uindi !a ca(acit& di so(ravvivere a!!ischemia mo!to !imitata.

%nche !arteria #eseterica i5erioreha un segmento di irrorazione im(ortante$ che va da! co!ontrasverso a! retto6 se noi (er dobbiamo !egare !arteria emorroidaria ad es (er resezione (er motivineo(!astici$ che (arte termina!e de!!a mesenterica inferiore$ !a vasco!arizzazione de! monconeretta!e avviene attraverso !e arterie emorroidarie media e inferiore$ che derivano da!!e arteriei(ogastriche.7e ad esem(io un (aziente viene sotto(osto a sostituzione aorto/bisi!iaca inserzione di una (rotesi

(er un aneurisma o (er una 7indrome di Lriche$ i! chirurgo vasco!are deve in (rimo !uogo !egare ivasi !ombari a!trimenti *uando a(re !aorta (er inserire !a (rotesi c unenorme (erdita di sangue$*uindi !ega !arteria mesenterica inferiore$ a(re !aorta (er via !ongitudina!e (er (oi inserire !a

(rotesi. Per decidere se (oi dec!am(are o no !a mesenterica inferiore$ i! chirurgo deve va!utare i!f!usso attraverso !arcata de! 9io!ano$ e !o fa in sede di intervento ne! momento in cui a(re !aorta$non !o sa a (riori" se i! f!usso buono$ non serve dec!am(are (erch !arteria mesenterica su(eriore$tramite !arcata de! 9io!ano$ (rovveder& a nutrire !e arterie sigmoidee e emorroidaria su(eriore. 7einvece non c un buon f!usso vuo! dire che !arcata de! 9io!ano non (i3 funzionanate$ a *ue!

(unto necessario dec!am(are !a mesenterica su(eriore a!trimenti si incorre in una necrosi de!sigma e de!!a (arte su(eriore de! retto. - una forma (ato!ogica mo!to seria gravata da a!tissima

morta!it&.Sindrome di Leriche$ arteriopatia ostrutti!a cronica periferica con ostru"ione aortica a li!ellodella biforca"ione nelle due iliache ischemia degli arti (claudicatio intermittens) ipotrofiamuscolare distrofia degli annessi cutanei impoten"a.

Eiolo!ia

#orme (rimitive

'EBL+%" !a causa (i3 fre*uente di infarto intestina!e e anche di ischemia acutade!!arto inferiore$ ma in riduzione (er *uanto dicevamo a!!inizio in merito a!!a

(revenzione.


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rigine de!!embo!ia"1 cardiaca" consegue a infarti cardiaci$ con sofferenza e necrosi dei musco!i (a(i!!ari$

turbe de!!a conduzione e (robabi!i attacchi di fibri!!azione. +! f!usso diventa *uinditurbo!ento e ci faci!ita !a formazione di trombi atria!i o ventrico!ari :riade diHirchoS" f!usso$ endote!io$ coagu!abi!it&6

2 aortica" ne!!aneurisma aortico ad esem(io$ !e (areti sono rico(erte da fibrina tanto dariem(ire com(!etamente !a di!atazione mantenendo un !ume ana!ogo a! norma!ecirca 2 cm . La fibrina (er non aderisce com(!etamente e (u staccarsi andando incirco!o T ostruzione arteriosa (eriferica.

%::'8U+8'" Laneurisma de!!aorta sottorena!e (u essere res(onsabi!e di un infarto intestina!ene! distretto de!!a mesenterica su(erioreJ 8R Pu causare embo!ia de!!arteria mesentericainferiore$ ma 88 de!!a su(eriore in *uanto *uestu!tima ha unorigine (i3 cefa!ica. Per (revenire*ueste manifestazioni morbose i (azienti vengono sotto(osti a endo(rotesizzazione vedi su.

:9EB7+ %C:% %:'97CL'9:+C%" una causa meno fre*uente$ dovuta adaterosc!erosi ne!!ostio de!!arteria mesenterica T a *uesta (er fenomeni di instabi!it& di

(!acca (u sovra((orsi un fenomeno trombotico$ che causa !occ!usione acuta de! vaso" icirco!i co!!atera!i non sono (ertanto in grado di su((!ire a! circo!o (rinci(a!e ostruito$ e!a sintomato!ogia ana!oga a *ue!!a de!!embo!ia.

7e invece !ostruzione si svi!u((a cronicamente$ (er !aumento gradua!e de!!e dimensioni de!!a(!acca$ essa (u risu!tare ina((arente.Consideriamo ancora (er ana!ogia i! circo!o de!!arto inferiore" se si occ!ude gradua!mente !arteriafemora!e su(erficia!e i! (aziente (u non accorgersene (erch !a chiusura si rea!izza in mesi o anni$

(ermettendo !a di!atazione dei circo!i co!!atera!i che in *uesto caso sono ra((resentati da!!arteriaNunteriana ndr" credo derivi da!!a femora!e (rofonda. +! (aziente (u manifestare c!audicatiointermittens *uando deambu!a (er !unghi tratti o cammina in sa!ita$ ma si tratta di uninsufficienzaarteriosa cronica$ che non com(romette !a so(ravvivenza.

Pur essendo !a sintomato!ogia de!!a trombosi acuta su (!acca ana!oga a *ue!!a de!!embo!ia$ i!trattamento diverso" se c embo!ia si fa !embo!ectomia con i! #ogartF$ se c trombosi noRR7e usiamo i! #ogartF su un trombo formatosi su una (!acca si rischia di !acerare !arteria T *uindi osi fa un intervento (i3 com(!esso di tromboendoarteriectomia :'% sostituzione arteriosa$o((ure si (ossono usare dei fribrino!itici maggiori che sono in grado di sciog!iere un trombo fresco.7ono farmaci tuttavia mo!to diffici!i da usare e non sono uti!izzabi!i a casa (er i! rischio dicom(!icanze come emorragie gastrointestina!i e cerebra!i gravi.

,a! ,ionigi"

na vo!ta scio!to i! trombo$ bisogna far *ua!cosa (er evitare che si riformi T ci sono due(ossibi!it&" somministrazione di antiaggreganti e anticoagu!anti


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intervenire tog!iendo i! tratto di arteria coinvo!ta$ sostituendo con vena o (rotesi.

%na!ogamente a!!arto inferiore$ in caso di ostruzione arteriosa !enta ne!!intestino si manifesta !acla"dicatio ado#iis/ si sono creati circo!i co!!atera!i (er cui non c infarto intestina!e ma unasofferenza che si manifesta con do!ori addomina!i durante !a digestione do(o i (asti e

ma!assorbimento de!!e sostanze nutritive T i! (aziente mangia (oco e di rado (erch *uandomangia sta ma!e e *ue! (oco che mangia non !o assorbe$ ci sar& *uindi ca!o (ondera!e. - una

(ato!ogia rarissima.

%9:'9+:+ arterite di Ta/a0asu" coinvo!ge g!i osti de!!e arterie addomina!i6 si interviene

sostituendo g!i osti de!!e arterie. 7ono forme im(ortanti ma mo!to rare. morbo di &urger" rarissima ma grave. - una tromboangioite ob!iterante ti(ica dei

fumatori che co!(isce i (icco!i vasi$ sia vene che arterie" i! segno (rodromico ra((resentato da!!e f!ebiti migranti. - (resente una com(onente infiammatoria edetermina ischemie (rogressive ne!!arto inferiore$ (rima ne! dito$ *uindi ne! (iede ene!!a gamba. 7i guarisce so!o se si smette di fumare.

8B" !e (icco!e arterie sono !e (eggiori *uando si chiudono$ (erch diffici!e trattar!echirurgicamente.

#orme secondarie" +%:9)'8'" durante interventi chirurgici ad es !esione de!!a mesenterica su(eriore in

corso di intervento su! (ancreas$ mo!to rare. ,+77'C%U+8' %9:+C%" !a (arete si divide in due (arti (er distacco de!!avventizia

T !ostio de!!arteria di *ue!!a zona si chiude. CEP9'77+8' %B '7:9+87'C" diffici!e com(rimere unarteria$ faci!e invece

com(rimere una vena.1e arterie sono per defini"ione difficilmente comprimibili e ,uasimai infiltrabili dai tumori ad es. %nche *uesta una causa rara.

+8#%9: +8:'7:+8%L' H'87

Pu essere tota!e o !oca!e.

::%L' " causato da unostruzione trombotica de!!a vena (orta *iletro#osi o di unodei suoi rami (rinci(a!i" !a vena (orta si forma da!!a conf!uenza di ;vene gastrica / J /$ s(!enica emesenterica su(eriore in realtla !ena gastrica sarebbe una !ena affluente alla !ena porta$ anchese !e radici sarebbero 4 !a mesenterica inferiore (er si immette ne!!a s(!enica. La (i!etrombosicausa un infarto g!oba!e (erch drena i! sangue venoso di stomaco$ (ancreas$ tenue e crasso.Pu essere

7'::+C%" in corso di (rocessi infettivi$ *ua!i a((endicite$ divertico!ite$ co!ecistite %7'::+C%" in caso di

i(ertensione (orta!e" !a causa (rinci(a!e di (i!etrombosi$ e si determina ne!!amaggior (arte dei casi come conseguenza di cirrosi. +n ta! caso infatti i! transito de!sangue attraverso i sinusoidi e(atici diffico!toso T a!terazione de! f!usso T

trombo. La necrosi de!!intero intestino anche in *uesti casi tuttavia rara$ grazie a!!a(resenza dei circo!i co!!atera!i che$ essendo !a cirrosi una (ato!ogia cronica e(rogressiva$ hanno avuto i! tem(o di di!atarsi e svi!u((arsi adeguatamente. + circo!i


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co!!atera!i (orto/cava!i sono" esofageo T varici ombe!ica!e T ca(ut medusae emorroidario sistema de! 9etzius (eritonea!e

stati di i(ercoagu!abi!it& " (o!icitemia esem(io di (o!icitemia indotta *ue!!a dovuta a!!uti!izzo de! do(ing

!unga digressione su Pantani e cic!isti vari (iastrinosi

sconosciute

LC%L'" causato da vo!vo!o$ torsioni$ ernia strozzata e tutto ci che (u causare necrosisegmentarie. - im(ortante in *uesto caso fare diagnosi (recoce$ in modo da (revenire !a

necrosi in genera!e comun*ue !occ!usione venosa non acuta come *ue!!a arteriosa. +ncaso di ernia strozzata (i3 faci!e sos(ettare !ischemia (erch c sintomato!ogia do!orosa$occ!usione con !ive!!i idroaerei6 si interviene subito e si trova !ansa sofferente$ *uindi siattende (er vedere se va a!!a necrosi o no.

vviamente se si (reserva !intestino !intervento meno (erico!oso. #are unanastomosi su unansasofferente (u causare com(!icanze mo!to gravi come !e deiscenze anastomotiche.

19/03/2014Chirurgia II, dr. FeoSbobinatore: Daniele Zigiotto

egenda: !S " #$ntere e#o%ageo in%eriore &'S " #$ntere e#o%ageo #u(eriore

)i(a##o di anato*ia +non %atto dal (ro%e##ore:

Esofago:Organo muscolare cavo ad esclusiva funzione motoria, si estende dal margineinferiore della cartilagine cricoide (all'altezza di C6) allo stomaco (all'altezza diT10).Lungo in media 2!"0 cm, #resenta tre im#ortanti restringimenti $siologici%

1. il #rimo & costituito dall', cio& dal muscolo cricofaringeo2. il secondo & il restringimento aortico, nel #unto in cui l'esofago entra in

contatto con l'arco aortico". il terzo & il restringimento in corris#ondenza dello iato esofageo

*iene suddiviso in esofago cervicale, toracico e addominale.

+ nel suo reve tratto cervicale l'esofago contrae im#ortanti ra##orticoncomitanti

la trac-ea, anteriormente


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tiroide, anteriormente con i nervi laringei ricorrenti, in #articolare il destro, c-e decorrono nella

doccia com#resa tra l'esofago e la trac-ea le arterie carotidi comuni, lateralmente la colonna verterale, #osteriormente

+ all'interno del torace l'esofago decorre sostanzialmente nel mediastino#osteriore, i ra##orti #i im#ortanti sono con%

trac-ea, anteriormente, nel tratto e#ironc-iale #leure, lateralmente, nel tratto e#ironc-iale colonna verterale, #osteriormente nel tratto e#ironc-iale arco aortico e tratto iniziale dell'aorta discendente, anterolateralmente,

nel tratto e#ironc-iale ronco #rinci#ale di sinistra, anteriormente, da /ui origina il tratto

i#oronc-iale dell'esofago, c-e si scosta dalla colonna verterale#ortandosi anteriormente

linfonodi della carena, anteriormente, nel tratto i#oronc-iale nervi vag-i e #leure, lateralmente azgos, emiazgos, aorta discendente e dotto toracico, #osteriormente,

nello s#azio com#reso tra esofago e colonna verterale+ tratto addominale, lungo " cm, si estende sino al cardias.

loo sinistro del fegato, anteriormente aorta addominale e #ilastri diaframmatici, #osteriormente stomaco, lateralmente a sinistra loo caudato del fegato, lateralmente a destra

nervi vag-i, anteriormente e #osteriormente

*ascolarizzazione% arteriosa% arteria tiroidea inferiore s e d, rami ronc-iali dell'aorta

toracica, rami esofagei diretti dall'aorta toracica, rami esofageidell'arteria frenica s e dell'arteria gastrica s.

venosa% vena tiroidea inferiore, azgos ed emiazgos, vena gastrica s.icorda c-e nel terzo inferiore dell'esofago c'& la #i im#ortante tra leanastomosi #orto!cavali.

linfatica% drena ai linfonodi cervicali #rofondi, #aratrac-eali, mediastinici#osteriori e gastrici su#eriori.

L'innervazione & costituita da #lessi nervosi autonomi localizzati nello stratosottomucoso (#lesso di 3eissner) e in /uello muscolare (#lesso di uerac-).L'innervazione #arasim#atica & fornita dal nervo vago e dai nervi laringeiricorrenti. L'innervazione ortosim#atica & data dai gangli cervicali e toracici delganglio celiaco.

DISORDINI DELLA MOTILITA' ESOFAGEAer di#ordine della *otilit e#o%agea #i intende una alteraione dei $#iologii

*oi*enti di (eri#tal#i (ri*aria e (eri#tal#i #eondaria, #ena una eettiao#truione organia del lu*e.


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Fi#iologia*ente (o##ia*o indiiduare tra*ite una #e*(lie *ano*etria1. una (eri#tal#i (ri*aria, he #egue lingre##o del bolo nel (ri*a tratto

delle#o%ago e he #i dirige di#tal*ente in direione ab orale, #(ingendo ilibo ad una eloit di ira 3- */#.

2. una (eri#tal#i #eondaria, indotta dalla di#ten#ione e#o%agea douta alla

(re#ena di bolo ri*a#to nelle#o%ago do(o una (reedente deglutiioneo((ure alla (re#ena di *ateriale re5uito dallo #to*ao. Il bolo ritenutonelle#o%ago #ti*ola 6uindi dei *eanoettori in grado di dare origine a6ue#ta (eri#tal#i #eondaria.

!ntra*be 6ue#te (eri#tal#i #ono (ro(ul#ie ed entra*be #ono $#iologihe.

3. a (eri#tal#i teriaria 7 inee (atologia, le ontraioni he lao*(ongono in#orgono #(ontanea*ente, non #ono (ro(ul#ie e #iri#ontrano di %re6uente in ari di#ordini della *otilit e#o%agea.

I disordini della motilit esofagea si dividono in

disordini rimitivi dell'esofago

disordini se!ondari a svariate !ondi"ioni atologi!#e !ome ilre$%sso gastroesofageo& neolasie& atologie ne%rologi!#e emetaoli!#e(

) I disordini se!ondari sono si!%ramente molto i* !om%ni di +%ellirimitivi(

Tra i disordini se!ondari +%ello i* !om%ne , si!%ramente la malattia

da re$%sso gastroesofageo(

'lteraioni della *otilit e#o%agea e re5u##o #ono (atologie o#8 a##oiate henon #i a(i#e #e

i di#ordini della *otilit %aori#ono il re5u##o il re5u##o #te##o %aori#e di#ordini della *otilit

Di fatto la ridotta !learan!e dell'esofago& dov%ta a %na dis!inesia&!a%sa si!%ramente %n maggior temo di !ontatto tra il materialere$%ito dallo stoma!o e la m%!osa esofagea stessa(

Il i* fre+%ente tra i disordini motori rimitivi , inve!e la a!alasiaesofagea(

AALASIA

+Dal greo: a (riatio, ala#ia io7 rila#ia*ento " 6ualo#a he o#taola ilrila#ia*ento

Dal (unto di i#ta e(ide*iologio: inidena di 1-2 nuoi a#i/100.000 abitanti/anno (u ol(ire tutte le et *a 7 (i %re6uente in #oggetti tra i 2 e i ;0 anni

uguale di#tribuione tra *a#hi e %e**ine


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!S, (arte del ibo rie#e a #u(erare lo #$ntere e raggiungere lo #to*ao.@ia*ente i ibi #olidi, au*ulando#i #o(ra al !S, i*(iegheranno *enote*(o ri#(etto ai ibi li6uidi a raggiungere una (re##ione idonea. ertanto,al*eno iniial*ente, la di#%agia #ar #o(rattutto (er i ibi li6uidi, io7 lao#iddetta disfagia aradossa.

In ordine di fre+%en"a al se!ondo osto tra i sintomi troviamo ilrig%rgito, in altre (arole (er un gioo di (re##ioni il ibo au*ulato#i al di#o(ra del !S (u ri#alire in boa al (aiente.'ttenione, (erh= 6uello he il (aiente i dir 7 he o*ita, #ta a noi a(ire#e il *ateriale he gli e#e dalla boa 7 eettia*ente o*ito o rigurgito.e due o#e #ono ben dier#e, il o*ito 7 un ri5e##o douto alla di#ten#ione*eania dello #to*ao o alla #ti*olaione entrale dei entri del o*ito,a##oiato alla ontraione della *u#olatura addo*inale he au#a i onati ilrigurgito inee 7 la ri#alita di *ateriale (roeniente %onda*ental*ente dallo#to*ao +nel (aiente re5u##ore o $#iologia*ente in tutti noi do(o gro##eabbuate, *a talolta anhe dalle#o%ago +nel (aiente aala#io.Il o*ito 6uindi #i dierenia dal rigurgito #o(rattutto (er il #uo arattereiolento, *a anhe (er la (re#ena di onati e di *ani%e#taionineuroegetatie.?el rigurgito inee il (aiente #(uta il *ateriale he gli ri#ale in boa, oaddirittura (roa a ri-deglutirlo.In realt il rigurgito andrebbe diereniato, oltre he dal o*ito, anhe dallao*ia.a o*ia 7 *ateriale li6uido o #e*ili6uido he (u giungere in boa ade#e*(io attraer#o la reaione di una $#tola tra le ie aeree e le#o%ago.

en#ia*o ad un a#e##o he dal brono di #ini#tra $#tolia ed arrianelle#o%ago, da 6ui 6ue#to 5uido (urulento ri#alirE ed arrier in boa. &ne#e*(io *olto (i o*une di o*ia #i ha nel (aiente aetto da re5u##oga#troe#o%ageo, il 6uale #(e##o (re#enta #ialorrea. u #uedere 6uindi he ari#alire in boa a 6ue#to (aiente non #ia il ibo *a della #alia *e#olata on*uo, he il (aiente andr (oi a #(utare.

Dal (unto di i#ta anato*io, a au#a dellau*ulo di ibo al #uo internole#o%ago #i dilata (rogre##ia*ente e (erde il #uo anda*ento rettilineo,a##u*endo inee un anda*ento (ri*a a $a#o, (oi %u#i%or*e ed in$ne#ig*oideo B 6ue#te #ono le aratteri#tihe anato*ihe del megaesofago

a!alasi!o.


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Altri sintomi sonoil !alo onderale

il dolore tora!i!o

la irosi

l'esofagite da stasi0 7 ibo he au*ulando#i o*inia a %er*entareB eo he il 6uadro linio della aala#ia o*inia a dientare *olto#i*ile a 6uello della *alattia da re5u##o.

>enendo (re#ente he tra i (aienti on re5u##o ga#troe#o%ageo ben il 40

(re#enta di#%agia, a(ia*o o*e #ia %aile on%ondere i due 6uadri linii.eraltro #e %aio una (G-*etria al (aiente aala#io 6ue#ta ri#ulta (o#itia, aau#a degli aidi he #i %or*ano durante la %er*entaione del iboAa dierena tra la (G-*etria dellaala#io e 6uella del re5u##ore #ta nelladurata dei alori regi#trati, in 6uanto il re5u##ore ha degli e(i#odi di rigurgito,he, (er 6uanto lunghi, ri*angono e(i#odi. aala#io ar inee alori di (Gaido o#tanti nel te*(o, io7 (re#enter 12-24 ore on#eutie in ui il (Ge#o%ageo 7 #otto 4.

!#a*i #tru*entali diagno#tii:

Manometria esofagea0 , il gold standard( i ermette di rilevarela assen"a di eristalsi& il rilas!iamento in!omleto o ar"iale delLES& event%almente l'iertono dello stesso e l'a%mento dellaressione asale intraesofagea( In alune %or*e di aala#ia 6ue#toe#a*e i (er*ette di regi#trare anhe la (re#ena di unonda ri$essa di!ontra"ionehe ti(ia*ente 7 sin!ronain tutti i 4 #en#ori #ituati tra lo#$ntere e#o%ageo #u(eriore e lo #$ntere e#o%ageo in%eriore, io7 nei 4#en#ori he regi#trano la (re##ione nel or(o e#o%ageo.


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+ui (arla di H #en#ori, li**agine di S(ida ne *o#tra , (ae.

R1 !on asto aritato: le#a*e on%er*a la di#e#a del bario (ergrait lungo il lu*e e#o%ageo, la##ena di onde (eri#taltihe, il grado didilataione del lu*e e il ti(io re#tringi*ento $li%or*e a oda di to(oE

della giunione ga#troe#o%agea on diJolto#o (a##aggio del bario nello#to*ao.

+Kli anglo#a##oni (arlano #ia di oda di to(oE he di beo di uelloE

Immagine della fisiologica peristalsi esofagea si !ede chiaramente a!an"are l2ondadi contra"ione nei sensori 3 4 5 e 6 cio7 i sensori che misurano la pressionedel corpo esofageo.

anometria patologica che mostra la contra"ione sincrona nonropulsi!a.


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Endos!oia: (er*ette di e#a*inare la *uo#a e#o%agea, #(e##o ieneo#8 rileata una e#o%agite on le#ioni ero#ie della *uo#a (rodotte dalri#tagno di ibo e dalla on#eguente (roli%eraione batteria. u e##er(re#ente il o#iddetto #egno dello #attoE, io7 le#o%ago di#tale hiu#ohe #i a(re i*(roi#a*ente in #eguito ad una (re##ione e#eritata onla (unta dellendo#o(io B 6ue#to #egno 7 a##ente in a#o di #teno#i(e(tia o #teno#i neo(la#tia. endo#o(ia (u inoltre *o#trari uneentuale anro e 6uindi aiutari nella diagno#i di (#eudoaala#ia,anhe #e (u #uedere he il tu*ore #ia #ituato in #ede #otto*uo#a e6uindi non #ia i#ibile attraer#o tale e#a*e.

e#a*e *ano*etrio #i e#egue in#erendo a liello na#ale un #ondino heiene #(into #ino allo #to*ao.


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dalla aala#ia.

I #egni linii he (o##ono %ar*i (en#are ad un tu*ore, 6uindi ad una(#eudoaala#ia, (iutto#to he ad una aala#ia #ono:

il alo (onderale, (re#ente in entra*be le (atologie, 7 #iura*ente (i

*arato nella %or*a #eondaria a tu*ore entra*bi hanno di#%agia, tuttaia #(e##o da una buona ana*ne#i ri#ulta

he il di#turbo 7 di reente in#orgena +#etti*ane-*e#i nel (aienteneo(la#tio *entre 7 (re#ente da lungo te*(o +*e#i-anni nel (aienteaala#io.

let, (erh7 *entre la aala#ia ol(i#e tutte le et, il anro e#o%ageo 7i*(robabile in un (aiente al di #otto della #e#ta/#etti*a deade di ita.


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da ro*(ere le $bre *u#olari del !S e ri*uoere o#8 in *aniera %oratalo#taolo %unionale allo #uota*ento delle#o%ago, il 6uale da do(olinterento in (oi #i #uoter graie alla %ora di grait. Sottolineo il%atto he lobiettio 7 ro*(ere le $bre *u#olari, non (u e##ere unadilataione doleE o*e 6uella he iene inee u#ata nelle #teno#i

benigne +e#. #teno#i iatriiali (erh= 6ue#ta #arebbe ineJae. Il*etodo di dilataione oggi (i u#ato (reede lu#o del dilatatorene%mati!o di 4ro5ne-M!6ard7. &n (allonino (er la dilataioneiene in#erito allinterno di un atetere di (olietilene, 7 lungo 10 * e (ue##ere in#uMato $no ad un dia*etro *a##i*o di 300 **. Il (alloninoiene (o#iionato #otto ontrollo 5uoro#o(io a liello della giunionega#troe#o%agea, iene 6uindi gon$ato #ino al #uo *a##i*o dia*etro ela#iato o#8 (er ira un *inuto.

B (o##ibile o*(liana: la (er%oraione delle#o%ago4. Intervento !#ir%rgi!o di miotomia se!ondo 6eller, on #eione

delle $bre *u#olari irolari e longitudinali delle#o%ago di#tale e del !S.In (artiolare la miotomiadee e#tender#i al*eno 1,-2, * al di #ottodella giunione ga#troe#o%agea, arriando 6uindi ad e##er lunga ira H* +tratto di e#o%ago di#tale N !S N tra 1, e 2, * al di #otto dellagiunione ga#troe#o%agea. e #eione iene %atta (er ia eOtra*uo#aE,io7 engono ad e##er #eionati #ola*ente i due #trati *u#olari,ri#(ar*iando inee la *uo#a e la #otto*uo#a, he engonoa((o#ita*ente #taate dal *u#olo. @ia*ente la o*(liana (i%re6uente do(o 6ue#to ti(o di interento 7 lo #ilu((o di un re5u##oga#troe#o%ageo. @orre (ertanto o*(letare la *ioto*ia on unalasti!a iatale anti-re$%sso, 6ue#to interento, e#eguito nel (aiente

aala#io, (rende il no*e di f%ndoli!atio ar"iale anteriorese!ondo Dor. !#eguito (er ia la(aro#o(ia, linterento *ira a rireareattorno alle#o%ago una ona ad alta (re##ioneE, in *odo da o#taolarela ri#alita di *ateriale aido (roeniente dallo #to*ao.

. oo (i di due anni %a, in Kia((one, 7 #tata ideata una nuoa (roeduradi hirurgia endo#o(ia, attual*ente anora in %a#e di alidaione. Sitratta della miotomia er-orale endos!oi!a +o2(O(E(M., (er-oralendo#o(i *Poto*P. Si raggiunge on lendo#o(io le#o%ago *edio e #iinide la *uo#a e la #otto*uo#a. Si entra 6uindi allinterno della (aretee#o%agea, enendo#i a troare on lo #tru*ento o*(re#o tra la#otto*uo#a e la tonaa *u#olare. Da 6ue#to (unto o*inia la

*ioto*ia: #i (roede #(o#tando#i dalle#o%ago *edio er#o il !S,#ollando la #otto*uo#a dalla *u#olare +io7 reando un tunnel#otto*uo#o e #eionando il do((io #trato *u#olare, #ino a #u(erare lagiunione ga#troe#o%agea. 'l ter*ine dellinterento #i hiude il tunnel#otto*uo#o on delle li( *etallihe, (o#iionate (er ia endo#o(ia.


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) 2i!!ola arentesi s%lla lasti!#e anti-re$%sso 8dette an!#ef%ndoli!atio90

!#i#tono *olte arianti di %undo(liatio, 6uelle di #eguito elenate #ono le

arianti (i i*(ortanti. Il onetto %onda*entale, he #ottende tutte le ariantidi %undu(liatio, 7 he iene *obilitato il %ondo dello #to*ao e iene aoltoattorno alle#o%ago, %or*ando o#8 un *aniotto o*(re##io he o#taoli ilre5u##o.

la %undo(liatio o*(leta +#eondo ?i##en: 7 la (la#tia iatale e#eguitanel (aiente on re5u##o ga#troe#o%ageo in 6ue#to a#o il %ondo dello#to*ao, una olta *obilitato, iene aolto iron%erenial*ente a 3;0Qattorno alle#o%ago addo*inale.

la %undo(liatio (ariale anteriore +#eondo Dor: 7 linterento he

%aia*o nel (aiente aala#io a ri#hio di #ilu((are un re5u##o do(o la*ioto*ia #eondo Geller. In 6ue#to a#o il *aniotto ga#trio aolge#olo la *et anteriore delle#o%ago. Rengono 6uindi ad e##ere o(erti i1H0Q anteriori della iron%erena e#o%agea.

la %undo(liatio (ariale (o#teriore +#eondo >ou(et: il *aniottoga#trio iene %atto (a##are dietro alle#o%ago, o(rendo 6uindi la *et(o#teriore e (arte di 6uella anteriore. Cira 20Q della iron%erenae#o%agea.

3iotomia secondo 4eller, si notacome viene sezionato solo lostrato muscolare, ris#armiandola sottostante sottomucosa.


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I DI:ERTIOLI DELL'ESOFAGO&n diertiolo 7 una anor*ale e#tro5e##ione aa o #ai%or*e loaliata nella(arete di un organo ao, he #i %a #trada attraer#o unarea di debolea della(arete #te##a.I diertioli (o##ono e##ere

eri: 6uando o#tituiti da tutti gli #trati della (arete dellorgano %al#i: 6uando o#tituiti da *uo#a, #otto*uo#a e #iero#a dellorgano B

'>>!?ZI@?!, 6ue#to riguarda i diertioli in generale, dobbia*o (er

riordare he le#o%ago ?@? ! dotato di #iero#a, 6uindi i diertioli %al#ie#o%agei o*(renderanno #olo *uo#a e #otto*uo#a, he ernierannoattraer#o il do((io #trato *u#olare.

immagine in alto$ miotomia

dell2esofago addominale conattorno il pilastro d> deldiaframma? immagine inme""o$ suturato il margined> del fondo con margine s>della miotomia? immagine inbasso$ fondo ruotato di @A:;e sutura tra margine s> delondo e margine d> della

miotomia

immagine modificata da me con paint$ sull2esofago 7stili""ata la miotomia dotata di un margine sinistro(blu) e di un margine destro (rosso)? nella

fundoplicatio secondo dor il margine destro del fondogastrico (blu) !iene suturato con il margine sinistrodella miotomia il margine sinistro del fondo gastrico(rosso) !iene suturato con il margine destro dellamiotomia. &lu con blu rosso con rosso.


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Fondamentalmente i diverti!oli esofagei sono diverti!oli da %lsione&!io, l'estro$essione , dov%ta ad %na eleva"ione atologi!a dellaressione intraesofagea. ) sono solitamente diverti!oli falsi(


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Diverti!olo faringoesofageo o diverti!olo di =en>er0In realt 6ue#to 7 un diertiolo F')I?K!@, *a, on#iderando he #i troa nellaona di (a##aggio tra %aringe ed e#o%ago iene inlu#o nella la##i$aione dei

diertioli e#o%agei.'nato*ia*ente 7 loaliato lungo la linea *ediana della (arete (o#terioredella giunione %aringo-e#o%agea, o*(re#o tra le $bre del *u#olo o#trittorein%eriore +di#(o#te obli6ue #u(erior*ente, e le $bre tra#er#ali del *u#olorio%aringeo +io7 l&'S, #$ntere e#o%ageo #u(eriore, di#(o#to in%erior*ente.area di debolea o*(re#a tra 6ue#ti due *u#oli, 7 di %or*a triangolare ed7 detta triangolo diTillian B la ba#e del triangolo 7 o#tituita dal *u#olo rio%aringeo, i due latiri*anenti dal *argini in%eriori a direione obli6ua del o#trittore in%eriore +heha la %or*a (ro(rio di un R roe#iata.

1.


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dellau*ento della (re##ione intra%aringea/e#o%agea

'lla ba#e della *alattia i 7 un non oordinato rila#ia*ento del *u#olorio%aringeo do(o liniio della deglutiione.Fi#iologia*ente la deglutiione o*inia on il *oi*ento a (i#toneE della

lingua, he (re*endo on la (unta #ul (alato, #(o#ta il bolo dal tero (o#terioredel or(o linguale in oro%aringe, io7 alli*boo delle#o%ago. V oio he(erh= il bolo (o##a (a##are nelle#o%ago, dee e##eri il rila#ia*ento del*u#olo rio%aringeo, io7 dell&'S.


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anteriore delle#o%ago e la (re#ena di eentuali lielli idroaerei. Esofagos!oia: (u e##ere utile *a bi#ogna #tare *olto attenti in

6uanto lo #tru*ento tende ad in$lar#i diretta*ente dentro al diertiolo,e on#iderando he 6ue#tulti*o 7 o#tituito #olo da *uo#a e#otto*uo#a il ri#hio di (er%oraione 7 alto.

Manometria esofagea: *i #ere (er #tudiare il di#ordine *otoriodell&'S he #ta alla ba#e della (atologia.

B (er e#ludere il re5u##o ga#troe#o%ageo (o##o %are una (G-*etria di 24 ore.B '>>!?ZI@?!: il bario non dee e##ere u#ato 6uando #o#(etto he il (aienteabbia una (er%oraione.


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letteral*ente a(oolto, inertito er#o lalto, e #ue##ia*ente ieneanorato in 6ue#ta (o#iione alla %a#ia (re-ertebrale. In 6ue#to *odo il bolonon (otr (i (rendere la ia del diertiolo, *a dor (er %ora (ro#eguirelungo le#o%ago.

B Se di gro##e di*en#ioni, il diertiolo a re#eato, io7 #i (roede on unadiverti!ole!tomia. Do(o un aurato i#ola*ento della #aa diertiolare, ilolletto iene re#eato on una #uturatrie *eania taglia e ui +dettaanhe #ta(ler, #tru*ento in grado di tagliare e onte*(oranea*enteana#to*iare i due *ononi on una do((ia $la di li(.

Solita*ente entra*bi gli interenti #i a##oiano ad una miotomia delm%s!olo !ri!ofaringeo. Si ri#ole 6uindi il (roble*a *otorio di ba#e#eionando le $bre *u#olari he o*(ongono l&'S, on una *ioto*ia lungaal*eno 3 *.

B ?el a#o del diertiolo di ZenUer, in alternatia alla hirurgia #i (u(roedere (er ia endo#o(ia. interento (rende il no*e didiverti!olostomia transorale !on staler se!ondo ollard.Si in#eri#e nel ao orale un diertiulo#o(io di Weerda, io7 un endo#o(iohe ter*ina diidendo#i in due branhe. &na olta raggiunto le#o%ago, unabrana dellendo#o(io iene la#iata nel lu*e e#o%ageo, *entre laltra ienein$lata allinterno del diertiolo.' 6ue#to (unto #i in#eri#e una #uturatrie in grado (ri*a di #uturare la (arete(o#teriore delle#o%ago on la (arete anteriore del diertiolo, e (oi di tagliare6ue#to #etto, o#tituito a((unto dalle due (areti #uturate. In tal *odo #i *ettein a*(ia o*uniaione la ait del diertiolo on il lu*e e#o%ageo: #i 7reata ununia ait, una #to*ia, il bolo non (otr (i ri#tagnare allinternodel diertiolo.

di!erticolectomia con sutura

di!erticolopessi


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". Ori$zio aortico% situato #osteriormente al diaframma, delimitato dai due#ilastri e dal legamento arcuato mediano c-e li unisce. 8 all'altezza diT12. Consente anc-e il #assaggio del dotto toracico e talvolta delle veneazgos ed emiazgos.

*ascolarizzazione arteriosa% arterie frenic-e su#eriore (dall'aorta toracica) e inferiori

(dall'aorta addominale), arterie muscolofrenic-e e #ericardiofrenic-e(dalle arterie toracic-e interne).

venosa% le vene muscolofrenic-e e #ericardiofrenic-e drenano nelle venetoracic-e interne, le vene frenic-e drenano nella vena cava inferiore.

L'innervazione motoria deriva interamente dai nervi frenici destro e sinistro,originanti dai segmenti C"!C del midollo s#inale. Le #orzioni #eriferic-ericevono la loro innervazione sensitiva dai nervi intercostali e dai nervisottocostali.

LE ERNIE DIAFRAMMATI6E

e ernie dia%ra**atihe #i diidono in ernie !ongenite, gi (re#enti al *o*ento della na#ita ernie a!+%isiteB 6ue#te a loro olta #i diidono in ernie a6ui#ite

tra%mati!#ee ernie a6ui#ite nontra%mati!#e

In generale gli ele*enti o#titutii di unernia #ono tre:1. la orta, io7 lori$io attraer#o il 6uale %uorie#e il i#ere.

2. il sa!!o, he rie#te il i#ere erniato, general*ente il (eritoneo. Il #aoa #ua olta #i diide il olletto N or(o N %ondo dellernia.

3. Il !onten%to, io7 il i#ere erniato.

e ernie dia%ra**atihe (o##ono aere o non aere un #ao he le aolga.?ellernia iatale il #ao 7 ed 7 o#tituito dal (eritoneo, (i (rei#a*ente dalla*e*brana %renoe#o%agea di Xertelli, he ri#ale in *edia#tino a##ie*ealle#o%ago addo*inale.?on 7 ontatto diretto tra la (leura e il ontenuto erniato, in 6uanto 6ue#to 7rie#tito dal (eritoneo B dal (unto di i#ta hirurgio 6ue#to 7 i*(ortante

(erh= uol dire he lorgano erniato (u e##ere %ail*ente ri(o#to nella #ua#ede anato*ia, e #ar #olo il (eritoneo a ri*anere attaato alla (leura aau#a delle aderene.?ellernia dia%ra**atia trau*atia il #ao non 7, in 6uanto la laeraionedel dia%ra**a #i a##oia alla laeraione del (eritoneo.


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lunga data o on unernia trau*atia ronia.

B la *e*brana %renoe#o%agea di Xertelli 7 il (rini(ale *eani#*o $#iologioanti-erniaione delle#o%ago addo*inale nella ait toraia. : deria da un di%etto di#ilu((o della (orione (o#terolaterale della u(ola dia%ra**atia de#trao #ini#tra. utte 6ue#te ernie #ono doute alla (re#ena di anor*ali laune nel dia%ra**a,e#i#te (er un ulti*o ti(o di ernia dia%ra**atia ongenita, a##oiata ad unaano*alia di uno iato $#iologio (re%or*ato: lo iato e#o%ageo.

Ernia !ongenita dello iato esofageo: ra((re#enta 6ua#i la *et deia#i di ernia dia%ra**atia ongenita, (u o*(liar#i on e#o%agite dare5u##o.

!eionali #ono le ernie ongenite attraer#o lo iato aortio, attraer#o il%ora*e aortio, attraer#o gli inter#tii dei neri #(lannii o del#i*(atio.


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Ernie tra%mati!#e:Di#loaione intratoraia di uno o (i organi addo*inali, attraer#o una

#oluione di ontinuo dia%ra**atia, douta ad un trau*a. >rau*i (enetranti del torae in%eriore o delladdo*e #u(eriore >rau*i hiu#i, in ui un ee##io au*ento della (re##ione addo*inale o

intratoraia (u (ortare alla rottura del dia%ra**a.

Sono (i %re6uenti, o o*un6ue (i linia*ente eidenti, nelle*idia%ra**adi #ini#tra B (robabil*ente (erh= a de#tra le*iu(ola iene (rotetta dal%egato.

S(e##o al *o*ento del trau*a non engono diagno#tiate, in 6uanto la#into*atologia 7 #%u*ata, o#8 o*e lo #ono i #egni radiogra$i. Xi#ogna aereun eleato indie di #o#(etto (er %are diagno#i #ubito.


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'n#e del tenue @*ento )ene e #urrene +nei trau*i (o#teriori

I sintomi ariano in ra((orto alla di*en#ione della laeraione dia%ra**atiae #o(rattutto al olu*e del ontenuto erniario:

di#(nea dolore toraio dolore addo*inale

alo hiu#o, (er olu#ione nau#ea e o*ito, (er olu#ione bronhiti e (ol*oniti reidianti nelle %or*e ronihe

'llesameoiettivo are*o: ottu#it del #uono (le##io (ol*onare di*inuione del *ur*ure e#iolare borborig*i inte#tinali in torae

a diagnosi#i (one on gli esami radiogra

addominale.B il trattamento7 e#lu#ia*ente !#ir%rgi!oe dee e##ere il (i te*(e#tio(o##ibile.

Si ridue lerniaione dei i#eri Si ri(ara la breia dia%ra**atia Si trattano le le#ioni ono*itanti

aso !lini!o: (aiente rioerato in 6uanto (re#entaa o*ito ali*entare ediJolt ad ali*entar#i. 'llana*ne#i il (aiente ri%eri#e di aer auto ben dueinidenti #tradali in (a##ato, 6ualhe anno (ri*a del rioero.In #eguito a radiogra$a diretta del torae era #tato notato linnala*ento di une*idia%ra**a ed 7 #tata (o#ta diagno#i di relaOatio dia%ra**atia, (atologiadouta alla (erdita dellinneraione %renia on (arali#i delle*idia%ra**a

da notare che con il sondino si raggiungeun fondo gastrico palesemente erniato neltorace


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o*olaterale.

Il (aiente (er, oltre a non (re#entare di#(nea di alun ti(o, ontinuaa ala*entare diJolt ad ali*entar#i, 6uindi enne rihie#to un on#ulto

hirurgio. Subito la #ituaione a((aria #trana, in 6uanto una relaOatiodia%ra**atia arebbe douto oia*ente e##ere (i a##oiata a(roble*atihe re#(iratorie, (iutto#to he a (roble*atihe dige#tie.Renne 6uindi e#eguita una >C torao-addo*inale, he *o#traa hiara*entelerniaione di #to*ao e an#e inte#tinali del tenue allinterno del torae B il(aiente aea unernia dia%ra**atia ronia. In #eguito ad uno dei dueinidenti #tradali il (aiente aea (robabil*ente ri(ortato una (iolalaeraione del dia%ra**a, he al te*(o era #tata *i#ono#iuta. Col te*(o6ue#ta #i era allargata dientando una era e (ro(ria breia, a##oiataallerniaione di #to*ao e tenue. 'lla radiogra$a il (ro$lo dello #to*aoerniato enne #a*biato (er le*idia%ra**a innalato, ed eo 6uindi lerrata

diagno#i di relaOatio dia%ra**atia.

Ernia iatale:er ernia iatale #i intende la di#loaione intratoraia di una (orione dello#to*ao, attraer#o lo iato e#o%ageo del dia%ra**a.Dal (unto di i#ta la##i$atio #ono ernie a6ui#ite non trau*atihe.

'nato*ia*ente lo iato e#o%ageo 7 #ituato a liello di >9->10, anterior*enteri#(etto allori$io aortio e a #ini#tra ri#(etto alla linea *ediana. 'l #uo interno

deorrono le#o%ago e i due neri aghi. 'llinterno dellori$io aortio deorronoinee laorta, il nero %renio e il dotto toraio.o iato e#o%ageo 7 #olita*ente o#tituito dalle $bre *u#olari del (ila#trode#tro dia%ra**atio.


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Fattori di ris!#io0 et: on laanare dellet #iura*ente le #trutture onnettiali,

*u#olo-tendinee, he hanno lo #o(o di (reenire il re5u##o +in(artiolare la *e*brana %renoe#o%agea di Xertelli, anno inontro agenerale indeboli*ento. Sebbene 6ue#ta (atologia ol(i#a anhe ilgioane, (o##ia*o dire he la #ua inidena au*enta on let.

sessofemminile: (robabil*ente (er gli #tre## legati alla graidana. in generale tutte le ondiioni he au#ano un a%mento della

ressione intraddominale, #o(rattutto lobe#it. una dieta overa di


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+il (io di inidena 7 nella R deade di ita.2. Ernia araesofagea o ernia di tio II: rari##i*a, la giunione

ga#troe#o%agea ri*ane al di #otto del dia%ra**a e ad erniare 7 il %ondoga#trio, he #i di#(one a((unto in (o#iione (arae#o%agea. '>>!?ZI@?!:in 6ue#ta ariante, lo #to*ao ?@? ernia attraer#o lo iato e#o%ageo,

ben#8 attraer#o un di%etto#o iato ongenito, loaliato in (ro##i*itdello iato e#o%ageo. Sono tal*ente rare he #eondo aluni neanhee#i#tono.

3. Ernie miste o ernie di tio III: #ono una ia di *eo tra i due(reedenti ti(i di ernie, #ono ernie da #iola*ento +io7 la giunionega#troe#o%agea 7 #ituata al di #o(ra del dia%ra**a, nel torae on unaolu*ino#a o*(onente (arae#o%agea o#tituita dallo #to*ao erniato.

4. &na la##i$aione dier#a (reede le#i#tena anhe di unerniamassiva o ernia di tio I:: in 6ue#to a#o nello iato e#o%ageo oltre allo#to*ao erniano anhe altri i#eri, 6uindi nel #ao erniario troia*o ade#e*(io olon, *ila, e. Sono #o#tanial*ente delle olu*ino#e erniedi ti(o *i#to.

Con#iderando he le ernie di ti(o I #ono il 90-9 dei a#i, (o##ia*o dire hee#i#te una erta orrelaione tra ernia iatale e *alattia da re5u##oga#troe#o%ageo, #ebbene e#i#tano *olti (aienti on ernia iatale *a ?@?re5u##ori, e ieer#a.


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(o##ia*o aggiungere he durante uno #%oro $#io he au*enti la(re##ione intraddo*inale, la #te##a identia (re##ione he ienee#eritata #ullo #to*ao +e he %aorirebbe il re5u##o iene e#eritataanhe #ul tratto intraddo*inale delle#o%ago +ontra#tando lo #ilu((o delre5u##o. Durante uno #%oro $#io 6uindi 7 un bilania*ento tra %attori

(re##ori %aorenti e %attori *u#olari o#taolanti il re5u##o.B (iola (arente#i: rura dia%ra**atia " laio di Galli#on " iato e#o%ageoAA?o*i dier#i (er la #te##a #truttura.

2. 'ltro %attore i*(ortante 7 la !learan!e esofagea, io7 la (eri#tal#i#eondaria. ?e abbia*o di#u##o (ri*a, #e 6ue#ta learane 7 alteratada di#ordini *otori, au*enta il te*(o di ontatto tra *ateriale ga#triore5uito e *uo#a e#o%agea.

3. roble*i di ritardato sv%otamento gastri!o. ?on 7 %re6uenti##i*o,tuttaia (o##ia*o dire on ertea he 6ue#ti (aienti on ritardato#uota*ento ga#trio +o*e ad e#e*(io diabetii, o (aientiga#tro(aretii di aria natura aranno #iura*ente un re5u##o, in6uanto il ritardo au#a un au*ento della (re##ione intraga#tria.

4. Co#a re5ui#e dallo #to*ao i %re6uente*ente *ateriale a!ido, *aaluni (aienti (o##ono aere re5u##o duodeno-ga#trio, on ri#alita diilee s%!!oan!reati!o, anhe##i alta*ente danno#i.

. Grado di resisten"a della m%!osa all'ins%lto, ariabile di (aiente in(aiente.

Detto 6ue#to (o##ia*o ri#(ondere alla era do*anda he dobbia*o (ori:!ome mai %n a"iente !on ernia iatale da s!ivolamento #a %na elevataroailit di svil%are %na malattia da re$%sso gastroesofageo?

1. 'bbia*o a((ena detto he nel (aiente #ano #ena ernia, lo iatoe#o%ageo +io7 la rura dia%ra**atia 7 alla #te##a altea del !S(ro(ria*ente detto +io7 la giunione ga#troe#o%agea, 6uindi (o##ia*oedere 6ue#te due o*(onenti o*e la %aia e#trin#ea e la %aiaintrin#ea di una #te##a *edaglia: lo #$ntere e#o%ageo in%eriore. 'bbia*oanhe detto he 6ue#te due #trutture ollaborano i*(edendo il re5u##odurante gli au*enti di (re##ione intraddo*inale. ?el (aiente on erniaiatale iene (er#a la o*(onente (rotettia e#trin#ea, nel #en#o he la%unione di (ina*entoE e#eritata dallo iato e#o%ageo, non #olo non#ere (i ad i*(edire il re5u##o +in 6uanto la #ua eJaia era ollegataalla (re#ena della o*(onente intrin#ea, he ora #i troa ri#alita in

*edia#tino, *a ani (u addirittura (eggiorare il danno da re5u##o.erh7 (eggiorare erh7 il tratto di #to*ao erniato tende a dientareun o*(arti*ento i#olato, allinterno del 6uale (u ri#tagnare *aterialega#trio.


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olta he e#egue uno #%oro.2. So(rattutto nelle ernie olu*ino#e le#o%ago (erde il #uo anda*ento

rettilineo, e #i (en#a he 6ue#to (o##a in5uire on la #ua *otilit, io7 inaltre (arole (eggiorare la learane e#o%agea.

3. !#i#tono #ariati #i#te*i ontenitii, il ui obiettio 7 erare di

*antenere in addo*e 6uei 3 * di e#o%ago intraddo*inale . @ltre al giitato laio di Galli#on +io7 il (ila#tro de#tro dia%ra**atio, abbia*oanhe langolo di Gi# auto, la *e*brana %renoe#o%agea di Xertelli+#iura*ente il *eani#*o ontenitio (i i*(ortante e laionetraente dellarteria ga#tria #ini#tra. angolo di Gi# auto 7 anhe un*eani#*o anti-re5u##o, in 6uanto 6uando il %ondo ga#trio #i di#tende+o#a he %aorirebbe il re5u##o, langolo di Gi# a a o*(ri*erele#o%ago addo*inale (roteggendo dal re5u##o. @ia*ente 6ue#ta(roteione iene (er#a on lernia iatale, he altera total*ente langolo.

;%adro sintomatologi!o0

B a *aggior (arte delle ernie iatali deorre asintomati!a.

B le ernie di tio I#ono %re6uente*ente a##oiate a re$%sso, #o(rattutto inrelaione alla di*en#ione dellernia #te##a. &nerniaione *aggiore di 2-3 *o*inia ad alterare la barriera anti-re5u##o.)e5u##o #igni$a 6uindi:

irosi, r%!iore retrosternaleirradiato verso il !ollo a!idit in o!!a, do(o *angiato o 6uando #i hina ad e#e*(io (er

allaiar#i le #ar(e ra%!edinee laringite!roni!a(er irritaione delle orde oali, 6ualora

il *ateriale aido arriato in boa eni##e inalato nelle ie re#(iratorie tossee olmoniteaingestis, (er inalaione del *ateriale re5uito s!ialorreanott%rna, in 6uanto laidit #ti*ola la (roduione #aliare

faringodinia

esofagite

metalasiadi4arrett anemi""a"ione +on )S@ (o#itio e ane*ia #idero(enia, #ia (erh= la

#ta#i eno#a (u au#are ero#ioni della *uo#a on lento #tilliidioe*atio, #ia a au#a delle#o%agite #te##a.

disfagia, #e le#o%agite 7 i*(ortante *olto rara*ente (o##ono e##eri stenosi!i!atri"ialidoute

alle#o%agite gengivitied erosionidentarienei %orti re5u##ori

B nelle due %or*e on o*(onente (arae#o%agea, io7 nelle ernie di tio II edi tio III, lo #to*ao (u andare inontro a %eno*eni di rota"ione etorsione+B 6uindi i#he*ia B 6uindi nero#i *entre 7 (i diJile he i#iano %eno*eni di re5u##o, (erh= langolo di Gi# iene aentuato.Con#iderando he (u erniar#i una (orione ga#tria di grandea rileante, il

(aiente (u %ail*ente la*entare anhe (roble*i di natura di#(e(tia.

doloretora!i!oe vomitoimrovvisoin a#o di #troa*ento


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disesia

B le ernie miste di tio III e leernie massive di tio I:(o##ono dareanhe una #into*atologia legata alle o*(re##ione delle #trutture*edia#tinihe.

asistolia+(al(itaioni (er il ri(eruoter#i dello #ti*olo irritatio #ul(eriardio

disnea da sfor"o(er o*(re##ione del (ol*one

!#i#te (er anhe la (o##ibilit he 6ue#ta (atologia #i (re#enti on le #ue!omli!an"ea!%te:

raro *a te*ibile 7 il volvolo, he #i (rodue (er rotaione dello #to*aolungo la##e longitudinale 6ue#ta #ituaione (u o*(ortare graialteraioni a#olari e lo#truione o*(leta di una (orione ga#tria, on

dra**atia #into*atologia doloro#a toraia da #oradi#ten#ione ina#o di *anata ri#oluione +tra*ite il o*ito o tra*ite il (o#iiona*entodi un #ondino na#o-ga#trio #i (u aere leoluione ulteriore er#olin%arto del i#ere +io7 lo #trangola*ento B (er%oraione B*edia#tinite e (eritonite.

'ltre (o##ibili o*(liane #ono le emorragie, #ia *a##ie #otto%or*a die*ate*e#i o *elena +(aiente i(ote#o, (allido e tahiardio, #ia di(iola entit, on lento #tilliidio e*atio +(aiente on ane*ia#idero(enia.

a au#a (u ri#iedere in unulera ga#tria loaliata nello #to*ao erniato, oin una onge#tione 5ogi#tia della *uo#a, re#a i#he*ia a au#a di una #ta#ieno#a da o*(re##ione.

Esami str%mentali diagnosti!i0 R1 !on me""o di !ontrasto 8ario9 del assaggio esofago-

gastri!o: #i edono hiara*ente le ernie di gro##e di*en#ioni, io76uelle ernie in ui lo #to*ao erniato 7 dientato un o*(arti*entoindi(endente e #tabil*ente loaliato nel *edia#tino. ?elle ernie *oltograndi 6uindi la radiogra$a (u ba#tare (er (orre la diagno#i. er le ernie(i (iole inee il di#or#o 7 dier#o, in 6uanto 6ue#te #(e##o #i*uoono libera*ente, e lo #to*ao ritorna in *aniera inter*ittente nella

#ua (o#iione orretta. Su##i#te 6uindi il ri#hio he radiogra$a*ente in6ue#ti (aienti on ernie (iole, di reente in#orgena, non #i eda nulladi ano*alo. Il radiologo dor (ertanto u#are degli aorgi*enti in *ododa rendere eidente una (o##ibile ernia iatale. rendele*burg o lu#o di o*(re##ori a((oggiati #ulladdo*e del(aiente #ono otti*e #oluioni.

Esofagogastrod%odenos!oia: non *olto aurata (er alutarelentit dellernia, (u *o#trare un do((io re#tringi*ento dato dal !S(ri*a e dallo iato e#o%ageo (oi, anhe #e (u #ora o #otto#ti*are6ue#to #egno di erniaione.


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della (o##ibile *eta(la#ia di Xarrett, alla riera di %oi di#(la#tii. Manometria esofagea: on#ente di alutare la (eri#tal#i e#o%agea,

alutare 6uindi a he altea 7 il !S e 6ual7 il #uo grado (re##orio. 6metria delle @ ore: 7 una tenia diagno#tia he 6uanti$a

lYinidena e la durata delle ariaioni del (G e#o%ageo, attraer#o uno

#tudio dina*io del re5u##o, *ettendo in relaione le ariaioni del (Gon i (rini(ali eenti della ita o*e la eglia, il #onno e i (a#ti. Vle#a*e (i (rei#o (er #tabilire il (eror#o tera(eutio. Ilga#troenterologo (o#iiona un #ondino 4 * al di #o(ra della linea Z e loattaa ad una entralina. a entralina regi#tra tutti i dati rileati dal#ondino (er 24 h. Si 7 in grado di regi#trare 6uindi 6uanti e(i#odi diabba##a*ento del (G e#o%ageo +io7 di re5u##o #i hanno in unagiornata, 6uanto durano gli e(i#odi #te##i e he orrelaione hanno onlattiit he il (aiente #taa #olgendo in 6uel *o*ento. Riene de$nitore$%sso gastroesofageo di tio a!ido ogni !ad%ta del 6 al di

sotto del valore er i* di BC se!ondi.ettendo in#ie*e tutti 6ue#ti dati #i ottiene il %nteggio di Demesteer, inba#e al 6uale i #i orienta er#o il tratta*ento *edio o hirurgio.

#> ernia iatale da sci!olamento

#> e Tc ernia paraesofagea


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Teraia0ernia iatale da #iola*ento, in a##ena di (atologia da re5u##oga#troe#o%ageo o di altre o*(liane, non rihiede alun tratta*ento.ernia da s!ivolamento sintomati!aa inee trattata. In (ri*a i#tana iltratta*ento 7 *edio, 6ualora non #i rie#a o*un6ue a ontrollare il re5u##o,

o 6ualora lernia #ia o*(liata, #i (roede on la hirurgia.

Trattamento medi!o e regime di vita del a"iente0 >era(ia ronia on inibitori di (o*(a, al $ne di au*entare il (G ga#trio

in genere 7 ben #o((ortato dalla grande *aggiorana dei (aienti,6ualora non lo %o##e #i (roede on la hirurgia.

?on on#u*are (a#ti o(io#i in (artiolare on#u*are (a#ti on ridotta 6uota li(idia, in 6uanto (i 7

alto il ta##o li(idio (i 7 rallentato lo #uota*ento ga#trio niente ibi he riduono il tono del !S: ioolato, alool, a7

niente %u*o, he ridue anhe##o il tono del !S eentual*ente #o**ini#trare (roinetii +o*e il *etalo(ra*ide o il

do*(eridone in 6uanto 6ue#ti %ar*ai oltre a eloiare lo #uota*entoga#trio, au*entano il tono del !S

6uando #i dor*e utiliare un do((io u#ino, in *odo da *igliorarelallontana*ento (er grait del *ateriale re5uito nel #onno

intervento !#ir%rgi!o #i diide in due %a#i:1. rio#truione del #eg*ento intraddo*inale delle#o%ago: #i li#a il #ao

erniario e #i a a ridurre lernia

2. #i e#egue una (la#tia anti-re5u##o, general*ente una %undo(liatioglobale a 3;0Q #eondo ?i##en. a (la#tia iene e#eguita #ia #e il(aiente 7 re5u##ore #ia #e non lo 7, (erh7 6ue#to interento 7on#iderato il *iglior *odo (er anorare lo #to*ao in addo*e.

inU di un ra(ido ideo he *o#tra la %undo(liatio #eondo ?i##en:htt(://LLL.*aPolini.org/%undo(liation/id-200H40H

er le erniearaesofageela tera(ia 7 identia. Si (roede on la hirurgia nel #oggetto gioane #into*atio +*agari non rie#e a a**inare (er ia

della %orte di#(nea o non rie#e ad ali*entar#i nel #oggetto he (re#enta unernia on alto ri#hio di #troa*ento

er 6uanto riguarda le due !omli!an"e(i i*(ortanti dellernia iatale: I (aienti he #i (re#entano on #anguina*ento auto da ulera (e(tia

loaliata nella (orione intratoraia dello #to*ao rihiedono unagastrorese"ione+io7 la#(ortaione (ariale o #ubtotale dello #to*aodurgena e #ue##ia ri(araione del di%etto erniario.

er le ernie in%artuate o #trangolate 7 nee##aria una tora!otomiad'%rgen"a. Se lo #to*ao #i (re#enta onge#to, *a itale, ienederotato e ri(ortato in addo*e 6uindi iene ri(arato lo iato e#o%ageo.


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2/03/2014

Chirurgia 2, ro%. iboni

In Kru((i di H (er le e#eritaioni he doranno e##ere al*eno due, i gru((i deono e##ere%atti da noi. Chi non %a lYe#eritaione non %a lYe#a*e.Il (rogra**a di e#a*e 7 la #o**atoria di i he 7 #tato %atto dal (ro%e##ore Caalle#o +IRanno e i he %are*o 6ue#tYanno. er 6uando riguarda gli e#a*i iboni uole tre *etterea((elli, (er %aoriri ne (otrebbe *ettere 6uattro tra uglio e Kiugno. +ri*i di giugno, $ne digiugno, $ne di luglio di #iuro.er 6uanto riguarda Sette*bre: iniio, $ne #ette*bre e i (ri*i diottobre.

a Clinia Chirurgia #ottintende he #i #a((iano o#e riguardanti la Chirurgia.Sere #a(ere o#a %a il hirurgo, Y7 ignoranaE anhe %ra i *edii in *erito.'nhe il *edio di %a*iglia dorebbe ono#ere la hirurgia (er #o**i a(i.V (o##ibile a#(ortare un organo nel #uo in#ie*e #e 7 iariabile da6ualo#Yaltro. er e#e*(io: #e a#(ortia*o la olei#ti he %unge da #erbatoioiene #o#tituita la #ua %unione dal oledoo he au*enter di alibro +(erh=%ar (a##are la bile *a dor anhe ontenerla. Se il oledoo henor*al*ente ha di*en#ioni di 4- ** allYeogra$a ri#ulta di H **, (ere#e*(io, 7 (lau#ibile (en#are he #ia #tata a#(ortata la olei#ti. Co#8 o*e #e#i toglie la tiroide la %unione (otr e##ere iariata dal %ar*ao he #o#tituirlYor*one tiroideo. er$no i reni (o##ono e##ere #o#tituiti, #e tolti, dalla diali#i.

V (o##ibile a#(ortare lo #to*ao (oih= la #ua %unione 7 iariabile(arial*ente dallYinte#tino.Co*e tran#ito *antiene la %unione, 7 oio he la dige#tione e lYa##orbi*entodel ibo in a##ena dello #to*ao #ar diJolto#o: in%atti i #ar un *inorea##orbi*ento di gra##i, li(idi, gluidi. Il (aiente re#eato-ga#trio (u#o(raiere #ena #to*ao o (arti die##o.

Anatomia dello stomaco:

o #to*ao 7 o#tituito da ardia#,%ondo, or(o, antro (ilorio, duodeno,(iloro.Yanato*ia di (o#iione, to(ogra$a, 7

i*(ortante (er il hirurgo *a anhe(er il *edio generio.

V utile #a(ere (er #u(erare lYe#a*e, e

(er ultura (er#onale, le relaioni hei #ono %ra i i#eri. Serono anhe (era(ire le eentuali o*(liane. 'd


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e#e*(io, #e ho un tu*oredel #ig*a bi#ogna#a(ere he (otrin$ltrare lYuretere, laena iliaa, lYutero, la

e#ia. Cono#ere ira((orti to(ogra$i 7i*(ortante (er #a(erehe *agari la (ri*a

*ani%e#taione della neo(la#ia del #ig*a (u e##ere un ede*a dellYartoin%eriore (er intere##a*ento di ena iliaa e dei a#i lin%atii. Ci (otr e##ereanhe il bloo dellYuretere on idrone%ro#i. @ anora 6uando Y7 una neo(la#iaga#tria, la iinana tra *ila e #to*ao (otr au#are la le#ione della a(#ula

#(lenia he 7 *olto %ragile e 6uindi #i dor a#(ortare la *ila

Vascolarizzazione dello stomaco:

o*e (o##o (ortare lo #to*ao a liello dellYe#o%ago eriale V (o##ibilegraie alle aratteri#tihe della a#olariaione dello #to*ao. o #to*aonella grande ura 7 *olto lungo. Kuardando la a#olariaione #i (uedere: arteria e ena ga#troe(i(loii (er la grande ura a#i %undii, arteriaga#tria #ini#tra e de#tra (er la (iola ura. Ci #ono due #i#te*i nella grandee (iola ura, 6ue#ti #i inontrano (er il *anteni*ento della

a#olariaione.


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arteria ga#troe(i(loia, re#eati i a#i brei e, 6uindi, a reato un tubuloa#olariato.


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ci sono comunicazioni col torace, si #uA aggiustare #iano #iano il #rolema.3entre se una deiscenza & toracica & un #rolema molto grande, esistono dellesoluzioni ma non si riesce #i a ricostruire il transito.Fuando c& una deiscenza la soluzioni sono molte#lici se si agisce ra#idamentementre se si as#etta ci sono #oc-e c-ances. La #eritonite stercoracea di una

deiscenza anastomotica del colon & una com#licanza c-e -a una #ercentualedi mortalit5 del "0 = indi#endentemente da come la tratti. 3a cala la#ercentuale se si interviene ra#idamente. urtro##o la mentalit5 del c-irurgotende a #ostici#are, rimandare.

:as!olari""a"ione venosaSo#tanial*ente i he #i ede #ono i ra*i della ena (orta he #ono tre: ena

*e#enteria #u(eriore, #(lenia, oronaria #to*aia.

a *e#enteria in%eriore, he 7 *olto (i grande della #(lenia, 7 on#iderataun ra*o ae##orio della #(lenia *a ha il alibro *aggiore della #(lenia. aena ga#troe(i(loia ironda tutto lo #to*ao e la troia*o nel lega*ento

ga#troolio.

a a#olariaione 7 anhe i*(liata nelle o*(liane +*aggiori un te*(o,


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legata ai iroli ollaterali he #i %or*ano nel (aiente irrotio, alle ariie#o%agee +o*(liana i*(ortanti##i*a nellYera (re-#lero#i, in ui #i *oria(er di##angua*ento.

er bloare i #anguina*enti #i u#aa una #onda Seng#taUen-XlaUe*ore:

la sonda & costituita da un tuo Gessiile di materiale #lastico lungo circa unmetro, dotato di tre camere interne e di due #alloncini gon$ailiH & inoltredotata di un'a#ertura #er l'as#irazione sul fondo e di tre a#erture #rossimali%una & utilizzata #er l'as#irazione, una #er gon$are il #alloncino esofageo e una#er gon$are /uello gastrico.

;l tuo viene in$latonell'esofago del #azienteattraverso il nasoo la cavit5

oraleH una volta in #osizionevengono gon$ati i due#alloncini% il #rimo arrestameccanicamente l'emorragiaa livello dell'esofago, mentreil secondo va a com#rimereil cardias.

L'uso della sonda #uA avereconsistenti eIetti collaterali,#rinci#almente correlati alla

rottura dei #alloncini eall'errato #osizionamento deltuo, e /uindi al conseguentegon$aggio del #alloncinogastrico al di fuori dellostomaco. ;l tuo #otreeinfatti forare la #arete

esofageao essere erroneamente inserito nella trac-ea. ia #er #revenire erroric-e #er #roteggere le vie aeree in caso di com#licanze & consigliatal'intuazione trac-ealedel #aziente.

Considerando #oi c-e il #osizionamento della sonda non #uA considerarsi un#rovvedimento de$nitivo, oggi il suo uso & riservato ai casi di emergenza,im#ossiili da controllare farmacologicamente e in cui i #azienti #resentino unmassivo sanguinamento esofageo, sia #roveniente delle varici c-e di origineignota. J>a Kii#ediaM

er a(ire di e##ere in una (o#iione giu#ta #i %a #endere un (ri*o (allonino$no al ardia# lo #i gon$a e #i tira, (oi #i gon$a lYaltro a liello e#o%ageo. V lo#te##o *eani#*o del FoleP he 7 il atetere he o*e #o(o non deeo*(ri*ere *a dee ri*anere in e#ia.

Sonda di Sengsta>en 4la>emore
http://it.wikipedia.org/wiki/Esofagohttp://it.wikipedia.org/wiki/Nasohttp://it.wikipedia.org/wiki/Cavit%C3%A0_oralehttp://it.wikipedia.org/wiki/Cavit%C3%A0_oralehttp://it.wikipedia.org/wiki/Emorragiahttp://it.wikipedia.org/wiki/Cardiashttp://it.wikipedia.org/wiki/Intubazionehttp://it.wikipedia.org/wiki/Esofagohttp://it.wikipedia.org/wiki/Nasohttp://it.wikipedia.org/wiki/Cavit%C3%A0_oralehttp://it.wikipedia.org/wiki/Cavit%C3%A0_oralehttp://it.wikipedia.org/wiki/Cavit%C3%A0_oralehttp://it.wikipedia.org/wiki/Emorragiahttp://it.wikipedia.org/wiki/Cardiashttp://it.wikipedia.org/wiki/Intubazione


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atetere di Fole7

T%more dello stoma!o

Eidemiologia0

(i %re6uente nellYuo*o, F:"1,:1. io *a##i*o 7 Q deade. Yinidena au*enta on lYau*entare

dellYet.

Seonda au#a di *orte nel *ondo. V (i %re6uente nei neri he nei bianhi. 90 *ila a#i/anno. ?ella realt il tu*ore dello #to*ao la##ioE 7 in

di*inuione, 6uello del ardia# 7 in au*ento o#8 o*e 6uellodellYe#o%ago.

Fual & il motivo #er cui c& stata una grandissima riduzione dei tumori gastrici?

Yeradiaione dellYGeliobater Plori (otrebbe e##ere un *otio, anhe #eanora non 7 on%er*ato he #ia oinolto +#eondo il (ro%. iboni. >uttaia,#eondo le #tati#tihe %arebbe (arte delle au#e del tu*ore. Il *otio (rini(ale7 il a*bia*ento del *odo di conservare i cii. &na olta non Yerano i%rigori%eri, ne**eno il ongela*ento (er on#erare i ibi. ?on e##endoi (i#alatura degli ali*enti (er la on#eraione lYinidena 7 andata di*inuendo.

[Da inee guida aio* 2010, aio* india la '##oiaione Italiana @nologiaedia\


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a%se di t%more gastri!o

V un tu*ore he #i troa #o(rattutto in )o*agna e >o#ana (erh= Y7lYabitudine di *angiare la arne alla brae. Yali*entaione a ba#e di erdura

(i he di arne 7 #ana, in%atti o*e #i (u notare, in Sardegna lYali*entaione7 otti*ale (er erare di (reenire il tu*ore ga#trio: #i *angia *olto (e#e e(oa arne. a #i bee il ino Canonau he ha 1;Q e 6uindi Y7 unYinidena (ieleata di tu*ore e#o%ageo ri#(etto alla neo(la#ia ga#tria. Lauso di alcooldetermina il tumore dellesofago e cirrosi e#atica.

2er!ent%ale di t%mori s% B( aitanti

33 #u 100.000 in Italia1; #u 100.000 in FraniaH0 #u 100.000 in Kia((onein Kia((one 7 o#8 alta (er 6uello he *angiano *a anhe in ?uoa Zelanda.

Fattori di ris!#io

1. Kenere +:F " 1,12. Dieta3. Fattori #oio-eono*ii +(o##ono inidere #ul ti(o di dieta, *a non Y7

*olta dierena 6ua in Italia4. Fattori genetii +addirittura #e*bra he il gru((o #anguigno ' #ia (i

(redi#(o#to al tu*ore allo #to*ao

. 'ne*ia (erniio#a;. Ka#trite atro$a ronia. Geliobater PloriH. I(erga**aglobuline*ia9. aienti gi o(erati allo #to*ao

I (aienti gi o(erati #ono 6uelli he aeano unYulera duodenale intrattabilete*(o %a e he #ubiano un interento. oteano e##ere anhe gioani. !ra#tato #o(erto he %aendo la agoto*ia #u(er #elettia #i abba##aa lYaiditdello #to*ao e #(ariano le ulere duodenali. Il nero ago (rende (arte alla#ereione di aido loridrio e (er 6ue#to #i %aea 6ue#to interento. a

hirurgia ga#tria (er lYulera on#i#tea in una re#eione e in una ga#troenteroana#to*o#i. +n (artico!are$ si eseguiva !a resezione de!!antro$ di (arte de! cor(o e duodeno6viene as(ortata *uesta zona e !a sutura viene fatta chiudendo i! duodeno anastomosi gastroenteroiso(erista!tica. Ci che succede che !a bi!e (assa (er tutta !a vita da!!o stomaco e (are che i! suo

(assaggio con !a sua basicit& ne!!o stomaco sia una causa favorente (er !a neo(!asia anastomotica.%desso !e u!cere duodena!i si trattano diversamente$ comun*ue se si o(era una (ersona di G0 anninon succede nu!!a (oich im(iega ventanni i! tumore a svi!u((arsi.

Ber anastomosi chirurgica(gr. DE e FHD imboccatura) si intende un tipo particolaredisuturache unisce abbocca due visceri caviin modo da renderli comunicanti.

1e anastomosi sono fre,uenti in chirurgiagastroJintestinalema possono interessare ogni organoca!o$coledoco ureterebronco !aso sanguigno.

Bossono essere confe"ionate con modalit di!erse a seconda dell2organo interessato del risultato
http://it.wikipedia.org/wiki/Sutura_chirurgicahttp://it.wikipedia.org/wiki/Stomacohttp://it.wikipedia.org/wiki/Stomacohttp://it.wikipedia.org/wiki/Coledocohttp://it.wikipedia.org/wiki/Coledocohttp://it.wikipedia.org/wiki/Ureterehttp://it.wikipedia.org/w

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Chirurgia Generale - 1- 05.03.2014 Liboni