MINISTERUL EDUCAȚIEI, TINERETULUI I SPORTULUI AL REPUBLICII MOLDOVAȘUNIVERSITATEA DE MEDICINĂ I FARMACIE Ș „NICOLAE TESTEMI ANUȚ ‟

Curs Chirurgie GeneralăFacultatea Stomatologie

ef. catedrei, Prof. d.h.m. Alin BourȘLector conf. V.Boto anuș

Foaie de observa ie clinicățBolnavul: Cherdivară Nicolai

Diagnosticul: Hernie inghinală recidivantă reponibilă pe dreapta

Studenta: Colodei CorinaGrupa 3404

Data prezentării: 10.10.2012

Chi inău – 2012șI. Datele personale:Numele de familie, prenumele : Cherdivară Nicolai

Vîrsta: 52 ani sexul: MProfesia: Lăcătu la Departamentul Direc ia Călătoruluiș ț  din cadrul Întreprinderii de Stat «Căile Ferate ale

Moldovei»Domiciliul: r-n Anenii Noi, s.Merenii Noi

Data îmbolnăvirii: 15 august 2012Data adresării: 25 septembrieData internării: 27 septembrie 2012

Diagnosticul de internare: hernie inghinală recidivantă pe dreapta.Diagnosticul clinic:a) de bază: ◊ Hernie inghinală reponibilă recidivantă pe dreaptab) complicatii: fără complica ii țc) boli asociate: HTA gr.I, esen ială,compensată, gradul de risc scăzut, cu evolu ia în salturi.ț țBronhopneumopatie cronică compensată; Cardiopatie dismetabolică; Radiculopatie lombara L2-L5;

II. Acuzele bolnavuluiPrimare

-dureri moderate, în regiunea inghinală dreapta la ridicarea greută ilor, la tusă.ț- prezentă o forma iune dură, neînsemnat dureroasă în regiunea inghinală dreaptaț

Secundare-scăderea capacită ii de muncăț

III.Istoricul actualei boliÎn anul 1990 pacientului i s-a efectuat herniotomie, hernioplastie cu esuturi proprii, bilateral. În urmă cu 1 țlună i jumătate, după un efort fizic pronun at a apărut o forma iuni de volum în regiunea inghinală ș ț țdreapta, care treptat se mărea în volum. Prezenta discomfort i dureri la efort fizic în regiunea inghinală șdreapta. Pe data de 25.09.2012 s-a adresat la policlinica Î.S. «Căile Ferate ale Moldovei». A fost trimis pentru tratament chirurgical în sta ionar.ț

IV.Anamneza vie iiț1. Date biografice succinte - locul na terii-R-n Stră eniș ș , numarul de copii-5. Starea civilă-căsătorit. Conditiile de viata: regimul alimentar -alimenta ia calitativ i cantitativ potrivită.ț ș2. Conditiile de munca- a profesat doar în calitate de lăcătu , unde prezenta suprasolicitarea fizica – mare, șintelectuală- moderată. Respectarea regimului de munca i odihna- da.ș3. Deprinderile nocive – fumatul- da. Consum de alcool zilnic- nu, droguri- neagă. 4. Antecedentele personale patologice (din copilarie până în prezent) – Traumatismele: la locul de muncă- la falangele mâinii stingi (2003), la oasele metatarsiene ale piciorului stîng(2000,2007).Interventiile chirirgicale- herniotomie bilaterală -1990.Bolile cu transmitere sexuală - neagă, bolile infectioase i parazitare- hepatită virală A -1986, tuberculoză, șmalaria, dizenteria-neagă. 5. Anamneza alergologica - alergii la medicamente, la produse alimentare , vaccinuri, seruri-neagă. 6. Antecedentele eredocolaterale - Cauza mortii mamei – ruptura de anevrism cerebral la 76 de ani, tatal- infarct miocardic la 80 de ani.Sora i fratele pacientului- stare de sănătate satisfăcătoare. Copii bolnavului- starea de sănătate bună.ș

2

Bolile de care au suferit parintii sau rudele, boli ereditare, cu determinism plurifactorial, boli contagioase- nu s-au determinat.

V. Starea prezentă – EXAMENUL OBIECTIV1. Inspectia generală.• Starea generala a bolnavului satisfacatoare. Con tiin a bolnavului clarș ț ă. Pozitia bolnavului: activă, uneori în decubit dorsal flectează piciorul drept în articula ia genunchiului.ț• Expresia fe ei: privirea mobilă, vorbirea exprimă lini te i stăpînire de sine, privirea coordonată cu ț ș șvorbirea• Tipul constitutional: normostenic, talia-1,76m, masa corpului bolnavului- 68 kg,IMC-1,95(nomoponderal).• Tegumentele- roz-pală, calde; mucoasele vizibile -culoarea roza.• Nivelul de umiditate a tegumentelor- scăzut i elasticitatea- moderatăș . • Erup ii, depigmentări, leziuni de grataj, ulceratii, fistule-lipsesc. Cicatrice- regiunea inghinală stîngă. țStelu e vasculare, xantoame, picături de rubin- nu s-au depistat.ț• Fanere: Tipul de pilozitate- hipopilozitate, starea parului – fire subtiri, activitatea glandelor sebacee- medie. Unghiile: ”sticlă de ceasornic”• esut subcutanat: es.adipos – pu in dezvoltat, proportional dispersat. Lipsa edemelor. Ț ț ț• Sistemul glandelor limfatice : occipitali – imperceptibili,retroauriculari - imperceptibili, submandubulari , mentonieri- imperceptibili; cervicali ant, post – imperceptibili, supra-, subclaviculari – imperceptibili, axilari, cubitali, inghinali, poplitei- imperceptibili.• Capul , gîtul– proportional. Punctele de iesire a nervilor- indolore. Lipsa turgescentei vaselor i pulsa ieiș ț lor.• Mu chii- moderat dezvolta i, tonusul men inut.ș ț ț• Oasele – fără modificări.• Sistemul articular – art. metatarsale la schimbari meteorologice dolore, durere sîcîitoare, continua, intensitate slab- moderată.

1. APARATUL RESPIRATOR Acuzele- Dispnee: lipse teș- Acces de sufocare, tuse, sputa, dureri in cutia toracica- lipsesc.Inspectia - Secretie nazala , dereglarea respiratiei nazale - lipsesc .Cutia toracica : forma cilindrică, simetrică; fosetele supraclaviculare- slab pronuntate. Participarea uniforma a ambelor hemitorace la actul de respiar ie. Tipul respira iei –diafragmal . Amplitudinea- ț țmoderată, ritmul- constant, numărul mi cărilor respiratorii 17/min. șPalparea- Elasticitatea cutiei toracice- bună. Punctele dureroase lipsesc. Transmiterea vibra iei vocale- țuniform pe întreaga arie pulmonară.Percu ia- ț La percu ia comparativă a plămânilor se atestă sunet clar pulmonar. Sunet submat, mat, țtimpanic, hipersonoritate nu au fost depistate. La percu ia topografică:ț

Inaltimea apex : anterior - dreapta 3,0cm stinga 3,5 cm Posterior- dreapta , stinga ~ la nivelul C7

Limitele inferioare:-parasternala: dreapta-spatiul 5 intercostal; -medioclaviculara: dreapta-coasta a 6-a;-axilara anterioara:dreapta-coasta a 7-a;stinga-coasta a 7-a-axilara posterioara:dreapta-coasta a 9-a;stinga-coasta a 9-a-axilara medie:dreapata-coasta a 8-a;stinga-coasta a 8-a-scapulara:dreapta-coasta a 10-a;stînga-coasta a 10-a

3

-paravertebrala:dreapta-apofiza spinala a vertebrei 11 toracice;stinga-apofiza spinala a T11

Mobilitatea respiratorie a limitei inferioare a plamanilor pe linie axilara medie bilateral-este de 7 cm, cu 3 cm la inspir si la expir cu 4 cm.

Ausculta ia -ț La auscultatie - murmur vezicular. Respiratia aspra, suflu tubar, respiratia bronhoveziculara, diminuarea zgomotelor sau absenta lor nu s-au depistat. Raluri nu sunt. 2. APARATUL CARDIOVASCULARAcuzele: lipsesc Lipsa durerilor în regiunea precordială. Lipsa edemelor pe picioare. Pacienta neagă edema ierea piciorelor țdupă mers îndelungat. Lipsa dispneei.Inspec ia inimii - ț Starea vaselor sanguine ale gîtului: dans arterial,turgescenta sau dilatarea venelor jugulare- lipse te. Inspectia regiunii precordiale:la inspectie in regiunea precordiale nu se vizualizeaza-șbombari. Nu se eviden iază socului apexian .țPalparea inimii - Socul apexian: spatial intercostal V, cu 1-1,5cm medial de linia medioclavicuara stinga, înal imea(amplitudinea oscila iilor) medie, puterea moderata. Pulsul pe arterele radiale este identic la ț țambele miini, ritmul regulat, frecventa 80 bătăi pe minut, tensiunea înaltă, mărimea undelor pulsative- identicePercu ia inimiiț1.Matitatea relativa (proiec ia suprafe ei anterioare a inimii pe cutia toracica): ț țlimita stînga este in spatiul intercostal V, 1.5 cm medial de linia medioclaviculare stîngalimita superioară- coasta a III-a , la 1cm spre stinga de la linia sternalalimita dreaptă in spatiul intercostal IV, parasternal2.Matitatea absoluta( proiec ia suprafatei inimii neacoperita de plamân) : limita stinga este cu 2 cm inferiorț de la limita matitatii relative,limita superioara este la nivelul coastei a III-a. Auscultatia inimii1.Caracteristica zgomotelor cardiace: Se aud 2 zgomote cardiace ritmice: sistolic i diastolic (cel mai bine la apexul inimii cel sistolic dupa o șpauză lungă, intensitate joasă; cel diastolic se aude cel mai bine la baza inimii dupa o pauză scurtă, intensitatea- înaltă, de durata mai scurtă.)In aria mitrala(regiunea apexului) si la baza procesului xifoid (aria tricuspidiană) -zgomotul 1 se ausculta bine,este ritmic si clar; In aria aortala (spatiul II intercostal la dreapta de stern) i a trunchiului pulmonar (spatiul II intercostal la șstînga de stern) zgomotul 1 se ausculta bine. Este de durata lunga si intensitate înaltă.2.Suflurile: Frotatia pericardica, pleuro-pericardica, suflul cardiopulmonar-absente. Tensiunea arteriala: D 145/90 mmHg S 145/85 mmHg

3.APARATUL DIGESTIVInspecţia1)Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba, saburală, umedă, fără ulceraţii. Gingivită catarală cronică generalizată. 2)Abdomenul- participă la actul de respiraţie, asimetric.

În ortostatism -prezen a unei forma iuni de volum 3,0x 2,5 cm în reg.inghinală dreapta. esuturile ț ț Țsupraiacente tumorii- aspect normal. Palpa rea Palpaţia superficială:În ortostatism – forma iunea tumorală are consisten ă moderată, neînsemnat dureroasă.ț ț

4

În clinostatism -abdomenul este indolor. Se constată reducerea spontană, totală a formaţiunii tumorale. Dimesiunile inelului herniar 2,5cm x 2,0 cm. Lipsa defansului muscular. Semnul Blumberg negativ. Percu ţia: La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului, cu excep ia reg inghinale D- unde țse observă matitatea esuturilor.țAusculta ţia: La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

Pancreasul:Palpator nu se determină.

Splina:La inspecţie nu se determină proeminenţă.Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală aproximativ 6 cm.Palpator splina nedureroasă.

Ficatul :a)Inspectia:Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.b)Percuţia:Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 9 cm; între punctul 3 şi 4 – 8 cm; între punctul 3 şi 5 – 7 cm.c)Palparea:Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, indolor. 4. SISTEMUL UROGENITAL Inspecţia:Edeme ale feţei şi pleoapelor nu sînt prezente . La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină. Palpaţia:La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc. Percuţia:Simptomul Pasternațki negativ bilateral.

Status localis:În ortostatism, în regiunea inghinală dreaptă se atestă o forma iunea tumorală, dimensiunile 3,0x 2,5 cm, țconsisten ă moderată, neînsemnat dureroasă. În clinostatism sț e constată reducerea spontană, totală a formaţiunii tumorale. În regiunea inghinală dreaptă se observă matitatea esuturilor. Dimensiunile inelului țhernian = 2,5cm x 2,0 cm

6. Diagnosticul prezumtiv: Hernie inghinală recidivantă reponibilă pe dreapta

7. Planul de investiga ii :ț1.Analiza generală a sîngelui2. Analiza biochimică a sîngelui 3. Analiza sumară a urinei4. Examenul coprologic

5

5. USG6. ECG

REZULTATELE INVESTIGA IILOR PARACLINICEȚ1-Hemograma(27.09.2012):Hemoglobina-151,0 g/l Eritrocite –4,9x10¹² /l (3,9-4,7) Indicele de culoare -0,92 Trombocite 305*109/l

Leucocite –6,4 x109/l Neutrofile cu nuclee nesegm. 1%Neutrofile cu nuclee segm. 56%Limfocite –35% Monocite – 5% VSH – 12 mm/oră Concluzie: Valori în limitele normei. 2.Analiza biochimica a singelui(27.09.2012): Proteina totală -76,9 g/lUreea, ALAT , ASAT , amilaza - NBilirubina totala – 9,7mmol/l Bilirubina conjugata – 0 mmol/l Bilirubina libera – 9,7 mmol/l Glucoza – 5mmol/lInterpretare : Valori în limitele normei.

3.Analiza generala a urinei(24.09.2011):Cantitate – 70,0 mlCuloare: galbenăTransparen a: transp.țDensitatea: 1014Proteine: negativCorpi cetonici +Epiteliu plat 0-1/cLeucocite 2-4/cSaruri oxala i +țEritrocite 3-6Mucozitatea ++Ph -acidGlucoza –0,68Concluzie: Prezenta leucocitelor, eritrocitelor, corpilor cetonici , oxala ilor, mucozită ilor – semne ale ț țnefrolitiazei.

4. USG(28.09.2012)Ficat : lobul drept- 14,2, stîng – 7,4 cm. Contur regulat, parenchim omogen.Ecogenitate sporită, difuză. Cai biliare intrahepatice nedilatate. Vena portă 1,07cm. Vena splenica 0,6cm.

6

Colecist –dimensiuni 7,2 x 2,3cm, pereti 0,4 cm, deformată, inflexiune, polip în col. Sludge biliar- colesteroză multiplă. Calculi absen i.țColedoc 0,3 cm.Pancreas :contur ters. dimensiuni: cefal 2,4cm (Norma-2,2-3,0); corp 1,5cm (Norma-1,3-1,7), coada 1,8 șcm. Structura cu ecogenitate sporită, difuză, textura tisulară neomogenă. Lichid parapancreatic nu s-a vizualizat.Splina:10,1 x4,2 cm, structura omogenă.Rinichi: dispu i simetric. Dimensiuni: rinichiul drept 10,4 x 4,2 cm ; rinichiul stîng 10,5 x 4,2 cm; Zona șpielo-caliciala aspect normal bilateral.Concluzie: Schimbări difuze în parenchimul pancreasului, ficatului. Colecistită cronică acalculoasă. Micronefrolitiază.5. ECGConcluzie. Ritm sinusal cu frecven a 80bătăi pe minut. Pozi ia ABS verticală. Sdr. repolarizării precoce a ț țventricolelor. Hipertrofie vetricolului stîng.

Diagnosticul Diferen ialț•Hernie femurală – mai des la femeile multipare vîrstnice. Hernia femurală se prezintă întotdeauna ca o masă ireductibilă, în partea medială a bazei triunghiului femural Scarpa. •Epididimită- la tu eu epididimul indurat, febra, disurie, inflama ia unui singur testicuș ț l i ș hiperemia scrotului.•Adenopatie inghinală – o adenopatie poate fi asociată cu o traumă, infec ie sau malignitate în anamneză. În țadenopatie nu e prezent semnul tusei – proeminarea tumorii la tusă.•Abcesul rece (psoas)- poate fi prezentă durerea de spate i febraș . RMN sau CT vor arată abcesul ca o masă inflamatorie în interiorul muschilui psoas.•Safena varix (dilatarea venei safena) - pe corp se vor mai prezenta varicozită i. La palpare masa este moale,ț compresivă. Sau investiga ii ca Dopplerografia, Duplex scanare.ț•Anevrism sau pseudoanevrism vascular-prezen a masei pulsatile, pe cînd în HI- nu e. Sau investiga ii ca ț țDopplerografia, Duplex scanare.•Cryptorchidism (testiculul ectopic) –în aceasta maladie spre deosebire de HI e prezent un hemiscrot nedezvoltat pe partea afectată.•Lipomul cordonului spermatic– moale la palpare, la USG – o masă solidă, ecogenă•Varicocel- inflamarea sau atrofia scrotului pe partea inghinală afectată, dureri i senzatii de greutate în șscrot, sterilitate.•Torsiune testiculară- durere acută, difuză în testiculul de pe partea inghinală afectată. Lipsa refleului cremasterian. Semnul Prehn. Testiculul poate avea o pozi ie orizontală.ț

ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC: Hernie inghinală recidivantă reponibilă pe dreapta

1) în baza exam.subiectiv:Acuze: - dureri moderate, în regiunea inghinală dreapta la ridicarea greută ilor, la tusă.ț- prezentă o forma iune dură, neînsemnat dureroasă în regiunea inghinală dreaptaț

Anamneza: - În anul 1990 pacientului i s-a efectuat herniotomie, hernioplastie cu esuturi proprii, bilateral.ț- În urmă cu 1 lună i jumătate, după un efort fizic pronun at a apărut o forma iuni de volum în regiunea ș ț ținghinală dreapta, care treptat se mărea în volum. Prezenta discomfort i dureri la efort fizic în regiunea șinghinală dreapta.2)în baza exam.obiectiv:

7

-În ortostatism, în regiunea inghinală dreaptă se atestă o forma iunea tumorală, dimensiunile 3,0x 2,5 cm, țconsisten ă moderată, mobilă, neînsemnat dureroasă. ț-În clinostatism se constată reducerea spontană, totală a formaţiunii tumorale. Dimensiunile inelului herniar 2,5cm x 2,0 cm- În regiunea inghinală dreaptă - matitatea esuturilor.ț

8. PLANUL DE TRATAMENT

• Tratament chirurgical : Herniotomie i herniplastie tehnica Lichtensteinș

Protocolul anesteziei:Începutul anesteziei: data 28.09.2012 ora 1005

Sfîr itul anesteziei - data 28.09.2012 ora 11ș 20

Descrierea:S-a efectuat anestezie intravenoasă cu ventila ie spontană i intubare.ț șRisc anesteziologic: gradul I-IIS-a folosit intraoperator:Sol.Dimedroli 1 % 20 mg i/v, sol. Atropini 0,1% 0,5mg i/v,

Sol.Diazepex 20 mg i/v , sol. Metamini 350 mg i/v, sol. Natriu-Thiopentali 300mg i/vAnalgezie: Sol.Phenthanyli 0,005% 0,4 mg i/v. Perfuzie: Sol.NaCl 0,9%-500,0 ml i/vPerioada intraoperatorie a trecut fără particularită i. La sfîr itul anesteziei indicii hemodinamici au fost ț șstabili. A fost transferat în sec ie la trezire.țLa ora 1120 Tensiunea arterial 135/90, puls 84 batăi pe minut

Protocol operator:Începutul interven iei chirurgicale – data 28.09.2012 ora 10ț 15

Sfîr itul interven iei chirurgicale - data 28.09.2012 ora 11ș ț 00

Denumirea opera iei- Herniotomie i herniplastie tehnica Lichtenstein pe dreapta.ț șMedic chirurg principal- prof.A.Bour Anestezist- N.Romanov; Asistenta-anestezist V. PopescuMedic chirurg doi – Iu.Bazeliuc; Medic chirurg trei- V.Cengava

Descrierea opera ieițDupă prelucrarea cîmpului operator cu solu ie alcoolică de iod 2%, sub anestezie generală intravenoasă a țfost excizată cicatricea în regiunea inghinală dreaptă. S-a incizat pielea, esutul subcutan, aponevroza. S-a țdepistat sacul herniar în afara componentelor funiculului spermatic. Sacul a fost mobilizat, deschis. Con inutul sacului herniar este un fileu al omentonului mare aderat cu peretele sacului herniar. Omentonulț mare viabil a fost introdus în cavitatea abdominală. Sacul herniar a fost suturat la bază i înlăturat. șHernioplastie tehnica Lichtenstein cu folosirea plasei din polipropilen 8,0 x 3,0 cm. Drenarea spa iului țsubcutanat i realizat controlul la hemoragie. Sutura plăgii. Efectuarea pansamentului aseptic.șMacroscopie- sac herniar.

• Tratament medicamentos: 1) preparate pt reechilibrarea hidro-electrolitică, sol. izotonă –sol. NaCl 0,9% 500,0 ml, i/v, timp de 4 zile.2) Vasodilatator şi anabolizant cardiacSol. Riboxini 2% 10,0 ml i/v , 1 dată în zi, timp de 4 zile3)sol. Vitamina C 5% 6,0 , timp de 4 zile4) Anxiolitic Sol.Diazepam 10mg i/m ,înainte de operatie la ora 22 , 2 zileᴼᴼ

8

5) Antibiotic Cefoperazona 1,0 i/m, 2 ori pe zi, 6 zile6) Antimicotic Caps.Fluconazol 150mg, 1 caps la a III-a zi7) Analgezic / antipireticSol.Analgina 50% 3,0 i/m, de 3 ori pe zi, 6 zile8) AntihistaminicSol. Dimedrol 1% 1,0 i/m de 3 ori pe zi, 6 zile9) AnalgezicSol. Tramadol 2,0 i/m la durere

Evolu ia boliiț04.10.12 Ps=72b/min

Fresp.=28/min TA=150/85 mmHg

Starea generală a pacientului satisfăcătoare. Tegumente roz-pale. Pacientul acuză dureri neînsemnate în regiunea inghinală dreaptă în timpul mersului

i a strănutului. șPansament curat. Abdomenul moale. La palparea reg. inghinale- dureri neînsemnate. Mic iune liberă. Scaun regulat.ț

05.10.12 Ps=68b/min Fresp.=25/min TA=155/80 mmHg Acuze

Starea pacientului e satisfacatoare. . Tegumente roz-pale. Pozitie activa. Pansamentul curat. Abdomenul moale. Dureri minore la palparea reg. inghinale pe dreapta.

Epicriza

Pacientul Cherdivară Nicolai , anul nasterii 1960 a fost internat în SCCF, sectia chirurgie pe data de 27.10.12 cu diagnoza – hernie inghinală recidivantă reponibilă pe dreapta.

Acuza dureri moderate în regiunea inghinală dreapta la ridicarea greută ilor, la tusă i prezen a ț ș țunei forma iuni dure, neînsemnat dureroasă în regiunea inghinală dreapta. ț Se consideră bolnav din 15 august anul curent cind după un efort fizic pronun at a apărut o forma iune în regiunea inghinală dreapta, ț țcare treptat se mărea în volum. Prezenta discomfort i dureri la efort fizicș în regiunea inghinală dreaptă.

Pacientul a fost pregatit pentru interven ie chirugicală. I s-a efectuat pe 28.09.2012 o hț erniotomie i herniplastie tehnica Lichtenstein cu plasă din polipropilen 8,0 x 3,0 cm. ș Perioada postoperatorie fără

complica ii : pe 29.09.2012 plaga postoperatorie curată, înlăturarea drenului. A urmat tratament țmedicamentos profilactic- Cefoperazona 1,0 i/m i simptomatic- ș Sol. Riboxini 2% 10,0 ml i/v ; Sol. Tramadol 2,0 i/m; Sol.Analgina 50% 3,0 i/m;Pacientul a fost externat pe 5.10.2012 la ora 15.00. Se recomandă eviden a la medicul de familie al țpoliclinicii Î.S.”Căi Ferate ale Moldovei”.

Recomandari: 1) Evidenta la medicul de familie2) Pansamente aseptice 3) Regim alimentar - alimenta ia calitativ i cantitativ ț ș sănătoasă.4) regim de muncă- evitarea lucrului fizic intens;- evitarea cresterii in greutate- evitarea pierderilor mari si rapide in greutate

9

- oprirea fumatului (Tusea cronica a fumatorului creste riscul de a dezvolta o hernie )- evitarea constipa ieiț   i încordării în timpul miscarilor intestinale sau a urinariiș- ridicarea corecta de greutati, prin flectarea genuchilor si nu a spatelui.

10