PREZENTARE DE CAZ

model

DATE CIVILE

Nume, prenume - XY

Vârsta (n ani, m luni)

Sex - masculin/ feminin

Mediu de provenienţă - urban/ rural

Data internarii - zz.ll.aa

PREZENTARE DE CAZ Motivele internării:

simptome• acuzele bolnavului• relatate de aparţinători

» ex.: febra/ subfebrilităţi ( >38 0C / 37-38 0C)

» vărsături» dureri abdominale» odinofagie» inapetenţă

ANTECEDENTE

AHC părinţi

• mama - SxAyNz

fraţi rude gr. I bol cr. în familie

ANTECEDENTE

APF rangul copilului (primul, al 5-lea, etc) provenit din sarcină - fiziologică ,

obţinută prin stimulare, patologică (menţinută medicamentos, cu iminenţă de avort, cu viroză resp, ITU, tratamente, etc)

naştere- la termen, prematură...- pe cale vaginală/ cezariană (pt. - motiv)

ANTECEDENTE - APF GN - n.000 g scor APGAR 1-10 alimentat natural - luni/ ani diversificare de la vârsta de - </ 6 luni/ >,

cum... vaccinări vitaminizare - profilaxia RCC profilaxia Anemiei feriprive modificări pubertare

• la fete - menarha, menstruaţii

ANTECEDENTE

APPboli infecto-contagioase ale copilăriei IACRS/ IACRI intervenţii chirurgicalealte (ce, când)

ISTORICUL BOLII

Debut cu aproximativ x zile anterior prezentării cu simptomele ....

• tratament la domiciliu (ne/ recomandat medical)

• evoluţie• altă internare (în caz de transfer)

EXAMEN CLINIC GENERAL

Stare generală Stare de nutriţie (eutrofie, hipo/hipertrofie,

distrofie grad...) Temperatura Facies (palid, încercănat, dismorf...) Tegumente

uscate normal hidratate elemente eruptive - descriere pliu cutanat turgor

EXAMEN CLINIC GENERAL

Mucoase Buze - uscate, carminate Limba saburală, cu depozite - descrise Faringe normal/ hiperemic

• amigdale hipertrofice, hiperemice, cu depozite - descriere, false membrane

• secreţii in cavum - de care (mucoase, muco-purulente..)

Adenopatii - localizare, dimensiuni, consistenţă, fermitate, aderenţă

EXAMEN CLINIC GENERAL

Sistem mm• stare de troficitate• tonus - hipotonie/ hipertonie - localizare

Ap. respirator torace - conformaţie (astenic), modificări

(evazat, stern infudibul., în carenă, etc) FP, sonoritate, MV (normal, înăsprit,

diminuat - unde) raluri - tip, localizare

EXAMEN CLINIC GENERALAp. digestiv

Cavitate bucală (conformaţie, limba, dinţii, mucoasa jugală, palat)

Abdomen• deasupra/ sub / în plan xifo-pubian• escavat, destins, meteoristic• matitate/ timpanism; murmur intestinal

prezent, normal, diminuat...• sensibil la palpare superficială/ profundă -

difuz sau localizarea durerii• ficat - la rebord, hepatomegalie - la n cm sub

RCD

EXAMEN CLINIC GENERAL

Ap. uro-genital loje renale..., Giordano negativ/ pozitiv (dr./ stg.) micţiuni (fiziologice, enurezis, poliurie...)

OGE conform vârstei şi sexului

descriere - labiile mari acoperă labiile mici, testic. prez. în scrot

modificări• descriere - eritem, secreţii patologice...• testic. în canalul inghinal, hernie• fimoză (fiziologică a sugarului, prepuţ ne-/mobil

pe gland, etc)

PARAMETRII

G: n kg - curba ponderală ascendentă/ staţionară/ descendentă

Diureza - prezentă Scaune - normale TA x/y mmHg, AV n bătăi/min Curba termică: (tip septic, etc)

DIAGNOSTIC PREZUMPTIV

SINDROM sau BOALĂ justificate, susţinute de

anamneză aspecte clinice

semne simptome

CEREREA DATELOR PARACLINICE

Analize si explorari curente

Hemograma Urina Rtg pulmonar IDR ORL Biochimie Proteinograma Coagulograma VSH

EXAMINARI PARACLINICE

Hemoleucograma• E

• Hgb g/dl

• Htc %

• L /mm3

• Tr /mm3

Formulă lecocitară (FP) - Neu, Ly, Mo, Eo, Ba - procentual, descrise de medic

EXAMINARI PARACLINICE

Reactanţi de fază acutăVSH mm/1h, eventual mm/2hPCR

calitativ - pozitiv/negativcantitativ

EXAMINARI PARACLINICE

Biochimie Ionogramă serică Na mmol/l, K mmol/l, Fe

μmol/l, Ca, Mg Ficat: transaminaze - GOT U/l, GPT, GGT Rinichi: uree, creatinina, ac.uric - mg/dl glicemie LDH U/L, CK U/L Proteine totale, Albumina

• proteinograma

EXAMINARI PARACLINICE

Coagulogramă

Sumar urină: D, pH , etc Ionogamă urinară

Rtg toracic

Eco abdominal

Exsudat nazal, faringian

EXAMINARI PARACLINICE

Rtg SAF Rtg abdominal Ex. ORL Alte ex. interdisciplinare (pneumo, neuro,

psihi, derma, etc) Culturi din alte produse patologice

Urocultură Coprocultură Hemocultura

EXAMINARI PARACLINICE

ASLO, Factor reumatoid, AAN, CIC (<50) IDR cu PPD Imunograma Atc IgM anti EBV Atc anti HIV 1 şi 2 Atc IgM anti Borelia Ex. MO

DIAGNOSTIC POZITIV

anamnezăaspecte clinice

semnesimptome

paracliniclaboratorimagistică

DG. ETIOLOGICagentul cauzator evidenţiat

DG. FIZIOPATOLOGICInsuf. cardiacă, respiratorie, renală...

DG. MORFOPATOLOGICbiopsii, etc..

DG. DE STADIU

DG. AL COMPLICAŢIILOR

DG. BOLILOR ASOCIATE

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Alte sdr. sau boli care intră în discuţiesuspicionate pe baza anumitor semne/

simptome, date paraclinicedar infirmate datorită unor elemente

clare din anamnezăexamen clinicdatele de laboratorinvestigaţiile imagistice

COMPLICATII

anterior internării pe parcursul internarii în absenţa unui tratament corespunzator

• locale

• generale

secundare terapiei (iatrogene)

TRATAMENT

1. Igieno-dietetic

2. De reechilibrare

3. Etiologic

4. Simptomatic

5. Al complicaţiilor

6. Pofilactic

! Dispensarizare - control, evidenţe speciale

EVOLUTIA CAZULUI

Ne/ favorabilă

probabilitatea evoluţiei nefavorabile în lipsa unui diagnostic corect şi al tratamentului corespunzător

Prognostic

CRITERII DE EXTERNARE

fără acuze subiective afebrilitate apetit - consumă bine p.o. faringe de aspect normal echilibrat cardio-respirator fără sindrom infecţios constante biologice normale

PARTICULARITATEA CAZULUI

Pacient cu afecţiuni repetate - recurente Evoluţie trenantă a bolii Condiţii de viaţă necorespunzătoare Teren precar - prematuritate, malformaţii,

imunodeficienţe, etc Probleme de diagnostic diferenţial

COROLAR

afecţiuni asociateevaluareevidenţe tratamentdispensarizare