ARSURILE

1. GENERALITATI- DEFINITIE - ETIOLOGIE 2. ARSURI TERMICE - DEFINITIE - ETIOPATOGENIE - CLASIFICARE - FIZIOPATOLOGIE - CLINIC - PARACLINIC - COMPLICATII - TRATAMENT DEFINITIE : Arsura este o boala chirurgicala locala si generala produsa de multipli agenti vulnetanti, cu evolutie stadiala bine definita si cu prognostic in functie de amploarea si evolutia leziunii locale, de gravitatea complicatiilor si de precocitatea si corectitudinea tratamentului. CLASIFICARE: In raport cu agentii vulneranti arsurile se clasifica in: - termice: produse in urma actiunii caldurii - chimice : rezultat al actiunii unor substante chimice - electrice: aparute sub actiunea curentului electric 2. ARSURI TERMICE DEFINITIE : Arsurile termice sunt urmare a actiunii caldurii asupra tegumentului si tesuturilor. Caldura devine lezanta pentru tetuturile vii in momentul in care depaseste 46 gr C ETIOPATOGENIE Frecventa : Cea mai mare frecventa se intalneste intre 20 - 60 de ani ca urmare a accidentelor casnice si de munca, cu usoara predominanta la femei. Accidentele casnice sunt de aproximativ 15 ori mai frecvente decat cele industriale Patogenie: Modificarile instalate la nivelul tesuturilor in urma actiunii caldurii constau in: -degradare enzimatica, inca de la 46 grade C (leziunile ce apar pana la 60 C si in scurt timp de expunere sunt reversibile) - necroze de coagulare la peste 60 grade C - caramelizarea a glucidelor la peste 180 grade C - carbonizare la peste 600 grade C

1

- calcinare la peste 1000 grade C Etiologie: Energiile lezante pot fi cedate de diferiti factori fizici. Principalele lor caracteristici generale sunt: - flacara de peste 700-800 grade genereaza energie termica constanta ca valoare pe toata durata actiunii, ducand rapid la transformarea primei bariere de contact (tegumentul) intr-o escara. Aceasta in continuare se comporta ca un ecran protector al tesuturilor profunde la actiunea lezanta a flacarilor. Flacarile actioneaza direct asupra tesuturilor expuse (fata, maini) sau prin aprinderea imbracamintii. Incendiile sunt cele mai frcvente modalitati de aparitie a arsurilor prin flacara - subsantele inflamabile, vaporizante sau ce se aprind, dau nastere la arsuri prin explozii. Descarcarile brutale si foarte intense determina temperaturi de ordinul a 1000-2000 grade C care asociaza arsurilor leziunile innhalatorii: aceste accidente in ciuda faptului ca au o durata foarte mica sunt de o gravitate extrema. Ca particularitate a arsurilor prin explozie este faptul ca unda de soc fierbinte, cu putere mare de penetratie, poate determina distrugeri instantanee a tesuturilor vii cu care vine in contact, chiar fara a aprinde obiectele si imbracamintea. Cele mai frecvente arsuri prin flacara si explozie, mai frecvente decat in viata civila, sunt intalnite in conflicte armate. - lichidele fiebinti sau substantele vascoase, aderente, ale caror puncte de fierbere nu depasesc 100 grade C, dar care imbibandu-se in haine raman aderente pe piele, vor actiona timp indelungat, pana se vor raci sau vor fi indepartate. Aceasta ne releva ca si temperaturile mai scazute pot genera leziuni profunde, direct proportionale cu timpul de contact. - arsurile prin solide fierbinti, grupa in care se incadreaza leziunile provocate de metale topite, provoaca arsuri profunde dar bine delimitate si de cale mai multe ori limitate ca intindere. In virtutea acestor particularitati, atitudinea terapeutica fata de ele este caracteristica, respectiv excizia-grefare precoce (EGP). CLASIFICARE Clasificare anatomo-clinica ia incalcul criteriul profunzimii in functie de lezarea plexurilor vasculare tegumentare si de posibilatile de regenerare a pielii. Profunzimea leziunii locale este direct proportionala cu temperatura agentului termic, dar si cu timpul in care acesta a actionat. In tara noastra arsurile se clasifica in patru grade de profumzime: - Gradul 1 - edem si durere, explicate prin tulburari de dinamica circulatorie si permeabilaitate capilara ca si prin eliberarea de histamina si chinina. Cantitatea de energie cu care tegumentul a venit in contact a fost mica:; ea nu a determinat alterari ale epidermului superficial. Toate fenomenele sunt reversibile, vindecarea facandu-se cu restitutio ad integrum, in cateva zile - Gradul 2 - caracterizate print flictena cu continut clar, edem si durere. Sunt distruse straturile epidermice superiore pana la startul bazal germinativ, perm regenerarea pielii. Lichidul extravazat se va acumula in startul de clivaj creat intre elementele coagulate termic si cele neafectate, determinind flictena. Intre dimensiunile flictenelor si profunzime nu exista nici o legatura. Vindecarea se face de regula per primam intentione,

2

in 10 - 12 zile. Asocierea infectiei poate prelungi timpul necesar vindecarii afectand si calitatea acesteia. - Gradul 3 - este caracterizat prin flictena cu continut sanguinolent si derm (dupa idepartarea flictenelor) de culoare rosie cu puncte hemoragice pe traiectele trombozate ale vaselor dermice amputate. Sunt distruse in totalitate toate straturile epidermului, inclusiv membrana bazala, precum si grosimi variabile din derm. In continuare, partea din dermul restant se va putea escarifica, consecinta a extinderii trombozei in vasele acesteia. In functie de profunzimea pana la care a actionat factorul lezant, de existenta si densitatea rezervelor epiteliale, ca si de calitatea tratamentului, in arsurile de gradul 3 (arsuri intermediare), vindecarea naturala, spontana, este posibila. Aceasta va fi insa o vindecare cu surprize, respectiv cicatrici hiper si hipo pigmentate hipo sau hiper trofice si frecvent cicatrici retractile. Pentru aceste motiv, in special pentru regiunile functionale (mana este pe primul plan), arsurile intermediare nu trebuie conduse la vindecare spontana, vindecare ce se obtine in aproximativ 3 saptamani, prin proliferarea epiteliului cu care sunt capitonate bonturile de amputatie a tuberculilor pilosebacei si glandelor sudoripare restane in dermul nelezat. In arsurile intermediare chiar si aceste sanse de vindecare pot fi anulate de infectii sau erori terapeutice ce pot distruge rezervele epiteliale. - Gradul 4 - leziunile sunt rezultatul contactului cu surse ce au niveluri termice inalte. Constau in necroze de coagulare a tuturor straturilor pielii. In functie de temperatura la care s-a constituit escara care este totdeauna uscata, retractila si anestezica, se poate constata o colorare in diverse nuante de la galben la cafeniu (escare prin caramerizare), la alb- cenusiu (escare prin calcinare). La nivelul escarelor vasele sangvine trombozate in hipoderm, pot fi vizibile prin transparenta, dand imprea unui tatuaj. Fiind distruse toate structurile pielii, escarele arsurilor profunde sunt insensibile. Dupa suprafata arsa, arsurile se clasifica dupa procentul lezional global acesta fiind reprezentat de totalitatea suprafetei arse expimate in procente. La ora actuala se utilizeaza metoda lui Wallace (regula lui 9), dupa care suprafata corpului este impartita in 11 regiuni fiecare regiune reprezentand 9%. TABEL + FIGURA Indicele prognostic (IP), reprezinta produsul dintre suprafata arsa si profunzime (in conceptia actuala arsura este privita ca un volum). El se calculeaza inmultind suprafata arsa in procente cu gradul cel mai mare al arsurii. Valoric exista mai multe aspecte ale IP: - IP = 0 - 40 :evolutie fara complicatii - IP = 40- 60 :evolutie cu posibile complicatii - IP = 60- 80 :evolutie cu coplicatii in 50% din cazuri - IP = 80 -100 : complicatii majoritare - IP = 100 -140 : apare posibilitatea deceselor - IP = 140 - 160 : decese in 50% din cazuri

3

- IP = 180- 200 : decesle predomina - IP peste 200: decesele sunt regula. Indicele prognostic IP e agravat de : - varste extreme (copii, batrani) - situatii biologice (puberatate, sarcina) - tare organmice (diabet, neoplazii denutritie), - traumatisme asociate FIZIOPATOLOGIE Arsura ,ca leziune locala si generala, produce o serie de perturbari locale si generale prezente in toate etapele evolutive ale bolii, a caror intensitate este in raport de gravitatea agresiunii si de rezerva functionala a organismului ce asigura compensarea LEZIUNEA LOCALA DE ARSURA Rezultat al injuriei termice, leziunea locala de arsura este o plaga reprezentand o intrerupere a continuitatii de cauze extrinseca ce realizeaza o comunicare directa intre tesuturi si mediul exterior. Leziunea locala de arsura este rezultatul unui transfer de caldura asupra tesuturilor. Este evident ca gravitatea leziunilor ce se vor instala in tesuturi va fi proportionala cu gradientul termic (diferenta de temperatura dintre tesut si agentul vulnerant) si timpul de actiune. Leziunea locala de arsura este o entitate dinamica. Neglijata la inceput ea se poate aprofunda. Un tratament corespunzator general si local ii poate dirija evolutia pe un drum mai scurt spre vindecare. Marea majoritate a perturbarilor instalate in organismul arsului pot fi diminuate prin inchiderea plagii de arsura. Leziunea locala de arsura a fost schematizata inca din 1953 de catre Jackson, ca reprezentand zone concentrice de gravitate diferentiate. FIGURA A. Zona centrala - necroza de coagulare a tuturor structurilor. B. Zona de staza C. Zona de hiperemie Zonele B si C pot fi pasagere, in functie de competenta terapeutica. Aceste zone periferice zonei necrotice sunt zone dinamice. Local, factorul termo vulnerant activeaza numeroase cascade. Activarea radicalilor liberi de oxigen, acid arahidonic, a coagularii, a complementului si altele, sunt cauza producerii unor mediatori ca:

4

histamina, leucotriene, prostaglandine, ca si multe citochine (TNFa, IL1, IL6, IL8) , actiunile edematoase, trombozante si/ sau necrozante ale acestora, prezente predominant in regiunile perilezionale, conduc la agravarea fenomenelor locale si regionale induse de injuria termica. Evolutia leziunii locale poate fi influentata de : - utilizarea in primul ajutor a apei reci :scade edemul si durerea, diminueaza extravazarea proteinelor, limiteaza daunele locale prin scurtarea timpului de actiune al temperaturii excesive; racirea dupa 30 de minute dupa accident devine inutila iar cea excesiva sau prelungita devine daunatoare. - hipoxia din plaga reprezinta un mediu ostil vindecarii - infectia creste anoxia, acidoza, in aceste conditii vindecarea fiind compromisa. Vindecarea plagilor de arsura, in functie de profunzimea lor se face prin diferite mecanisme: - in arsurile superficiale, ce pastreaza indemne celulele stratului bazal germinativ, vindecarea se face prin germinarea acestora - in arsurile intermediare epiteliul conservat al anexelor amputate va aluneca peste trama dermica sau peste ariile granulare minime. Calitatea vindecarii este legata de densitatea rezervelor epiteliale. - in arsurile profunde ,extradermice, unde toate rezervele epiteliale au fost distruse, vindecarea nu mai este posibila decat prin migrarea epiteliului marginal iar in cazul ariilor intinse nu se vor acoperi niciodata. Arsurile profunde pentru a se vindeca corect trebuie grefate. RASPUNSUL SISTEMIC LA AGRESIUNEA TERMICA Organismul arsului,direct proportional cu amploarea leziunii locale,declanseaza reactii de adaptare care,la randul lor,pot stimula sau intretine noi mecanisme patogenice. Reactia generala a organismului la agresiunea termica este denumita boala arsilor.Ea se declanseaza in momentul accidentului si se manifesta la un pacient cu leziuni in suprafata de aproximativ 20% si de profunzime medie. Boala arsului are o evolutie dinamica,stadiala,ce poate fi influentata. Preventia este garantia unei bune evolutii,iar un tratament necorespunzator sau neaplicat in timp util poate determina o evolutie grava. Fiecare stadiu de boala poate fi caracterizat prin: -prezenta mai multor sindroame -conduita terapeutica specifica -anumita evolutie -complicatii specifice Un caz-tip de bolnav cu arsuri grave trece teoretic prin toate etapele evolutive;desigur ca un tratament corect condus face ca bolnavul sa nu mai urmeze aceeasi traiectorie evolutiva. Stadilul 1 -primele trei zile,perioada socului postcombustional. Se caracterizeaza prin grave pierderi si dislocari lichidiene.Sanctiunea corecta,la timp si eficienta este conditia esentiala a supravietuirii. Daca tratamentul este corect, la finele acestei perioade bolnavul trebuie sa prezinte: -parametrii circulatori si respiratori cat mai aproape de normal

5

-constienta prezenta,absenta agitatiei psihomotorii -diureza restabilita(50ml/h) -tranzit intestinal reluat Stadiul 2-zilele 4-21,perioada metaagresionala,dismetabolica.Este caracterizat de un catabolism care se desfasoara in conditii de hipoxie,organe suprasolicitate si in prezenta unor reziduuri toxice provenite direct din leziunea locala sau din metabolismul si epurarea deficitara. Aceasta perioada este caracterizata printr-o serie de etape deosebite: -zilele 4-6-remiterea edemelor,daca bolnavul a fost corect ingrijit ,determina criza poliurica(atentie la sustinerea cordului si a functiei renale) -ziua 9-este ziua in care se poate face un diagnostic precis al profunzimii leziunii locale. -ziua 12-poate caracteriza(dupa perioada socului cu IRA functionala)debutul decompensarii renale -complicatii digestive,HDS,pot apare in orice moment pentru bolnavul cu arsuri grave -CID,complicatiile tromboembolice pot aparea imediat dupa accident si se intind si dupa perioada celor 21 zile. La finele acestei perioade,bolnavul ars trebuie sa se prezinte astfel: -arsurile de gradul 3 vindecate (cele superficiale s-au vindecat deja in primele 2 saptamani) -escarele de gradul 4 detersate complet si inceperea constituirii unui pat granular apt de a primi in zilele urmatoare grefa de piele Stadiul 3 -zilele21-60-perioada chirurgicala. In conditiile in care bolnavul a fost corect ingrijit atat local cat si general,intra intr-o perioada de echilibru metabolic foarte fragil.Grefarea intre zilele 21-28 asigura o buna evolutie a bolnavului si este un test care confirma ca tratamentul a fost corect condus. In conditiile tratamentului local modern al arsurii(EGP)stadiul 3 se suprapune din ce in ce mai mult peste stadiul 2,formarea plagii granulare fiind considerata de multi autori ca o complicatie locala. Stadiul 4 -socul cronic. Este o modalitate de evolutie cauzata de pierderea momentului operator,de o ingrijire necorespunzatoare sau de o arsura extrem de grava.Se considera ca bolnavul a intrat in perioada socului cronic daca la 60 de zile de la accident prezinta plagi granulare pe regiuni intinse. Consecutiv existentei acestor plagi, se instaleaza grave stari de denutritie, prabusire imunitara si dezechilibre metabolice. In cazul arsurilor foarte grave, la copii mici, la malnutriti, la varstnici sau la alte persoane tarate, este posibil sa constatam aspecte de soc cronic inaintea celor 60 de zile. Starea generala se caracterizeaza prin casecsie, areactivitate, adinamie, prostratie, anorexie, subfebrilitate. Plagile sunt hipersecretande, fetide, fara tendinta la reparare. Singura sansa pentru acest bolnav este grefarea ce trebuie efectuata in cel mai scurt timp, dupa reechilibrare. FIZIOPATOLOGIA BOLII GENERALE A ARSULUI

6

Manifestarile sistemice generate de leziunea de arsura poarta denumirea generica de boala generala a arsului (BGA). Ele apar cand arsura acopera peste 25% din suprafata corporala in cazul unui adult sanatos, dar sunt frecvente si in suprafete mai mici (10-15%) in cazul copiilor mici, al batranilor sau adultilor tarati sau cu leziuni inhalatorii. Din punct de vedere fiziopatologic, BGA parcurge doua etape esentiale, partial suprapuse peste cele clinice: A. Etapa de soc hipovolemic B. Etapa sindromului inflamator acut sistemic (SRIS) A. SOCUL HIPOVOLEMIC se declanseaza imediat dupa agresiune si se agraveaza progresiv in primele ore, conducand la exitus in absenta interventiei terapeutice. Cauze principale de hipovolemiei care genereaza socul arsilor in primele zile de evolutie: - edemul la nivelul plagii arse: hipermeabilitatea capilara pentru proteine este cauza principala a edemelor din zona arsa. Spre deosebire de alte socuri hipovolemice (ex. hemoragie) pierderea lichidiana nu poate fi oprita prin actiuni directe, ea continund pana la epuizarea mecanismelor patogene care o genereaza. Atitudinea terapeutica corecta este de a compensa aceste pierderi prin administrarea de cristaliozi si/sau coloizi in cantitati suficinete. - edemul in tesuturile nearse: este datorat in primul rand hipoproteinemiei si scaderii presiunii coloidosmotice plasmatice. S-a constatat ca mentinerea normala a acesteia reduce mult edemul din tesutul neafectat de arsura. - transportul masiv de apa si Na spre sectorul intracelular: prin scaderea activitatii ATP-azei membranare Na/ K dependente. Cauza afectarii pompei de Na, pare a fi hipoxia celulara, desi tot mai multi cercetatori presupun si existenta unui factor circulant plasmatic generat de soc. In concluzie hipovolemia arsului se produce pe seama pierderilor lichidiene si proteice, instalandu-se hemoconcentratia, factor patogenic negativ la nivelul microcirculatiei. Mecanisme compensatorii de raspuns ale organismului : - centralizarea circulatie (catecolamine, sistemul renina-angiotensina, vasopresina) prin vasoconstrictie splanhnica si renala - reducerea eliminarilor de Na si apa (hipersecretie de aldosteron, ADH) Manifestari organice: - statusul cardiovascular, este caracterizat prin - reducerea debitului cardiac - cresterea rezistentei vasculare sistemice si pulmonare - scaderea contractilitatii miocardice Disfuncia miocardica ar putea fi prevenita prin reechilibrare hidroelectrolitica precoce si agresiva. - rinichiul este unul din organele direct afectate de hipovolemia si ischemia din cursul socului. Cauze: 1.vasoconstrictia arteriolei eferente - scaderea filtrarii glomerulare - insuficienta renala acuta functionala 2. cresterea reabsorbtiei tubulare de apa si Na sub actiunea aldosteronului ai ADH.

7

Rezultatul afectarii renale este oliguria. Mentinerea unui flux urinar peste 30 ml pe ora este un obiectiv esential al tratamentului. Ineficienta in corectarea suferintelor renale de cauza functionala duce la instalarea insuficientei renale acuta prin necroza tubulara. - tubul digestiv este si el afectat de vasoconstrictia compensatorie din cadrul evolutiei socului hipovolemic; se produce o necroza a mucoasei intestinale, cu denudari importante si hemoragii intinse. Principalul efect este disfunctia barierei intestinale cu doua consecinte esentiale: 1. translocatia bacteriana care devine un factor patogenic pentru SRIS 2. cresterea permeabilitatii mucuoasei intestinale care accentueaza pierderile lichidiane. Tot la nivel intestinal instalarea ileusului dinamic agraveaza statusul bolnavului. Mucoasa gastrica ischemica rezista cu dificultate la agresiunea acida, si apar ulceratii de stress si instalarea hemoragiei digestive superioare. Administrare ade blocanti de receptori H2 pare sa amelioreze evolutia si chiar sa impiedica aparitia acestor complicatii B. SINDROMUL DE RASPUNS INFLAMATOR Este o reactie generala a organismului uman la agresiuni variate. Este rezultatul actiunii sistemice ale citokinelor sintetizate la nivelul leziunii: TNFA, IL1, IL6. Modificari endocrine in SRIS Raspunsul endocrin al marelui ars se incadreaza in schema generala a raspunsului de stres. Se produce o crestere a sintezei de catecolamine, ( determina cresterea frecventei cardiace, vasoconstricite splanhnica , productie crescuta de caldura), glucocorticoizi (cu efecte in general metabolice, dar si cu efect imunodeprimant si de agravare a leziunilor mucoasei gastrice), glucagon (este considerat principalul factor stimulator al glicogenolizei si gluconeogenezei hepatice) Modificari metabolice in SRIS Metabolismul este unul dintre ansamblurile cele mai afectate din cadrul inflamatiei sistemice ca urmare a actiunii conjugate a citokinelor (TNFa, IL1, IL6), si a hormonilor de stress ( catecolamine, glucocorticoizi, glucagon). Principalele modificari sunt: - consumul energetic total(rata metabolica bazala), este mult crescuta la arsi ajungand la 2 - 4 ori mai mari decat cele normale. - metabolismul glucidic este profund alterat. Desi necesitatile sunt crescute, consumul periferic nu este pe masura acestor necesitati. Vom intalni niveluri ale glicemiei mari (la limita superioara a normalului sau mai mari) in ciuda necesitatilor metabolice crescute) - metabolismul proteic este profund afectat sub actiunea citokinelor (mai ales IL6) creste productia hepatica de proteina de faza acuta, scazand cea de albumina. Se reduce astfel presiunea coloidismotica, precum si sinteza unor proteine plasmatice cu importante functii fiziologice (transferina, proteine anticoagulante). Acelasi complex citochimic-hormonal produce o balanta proteica negativa, cu utilizarea aminoacizilor pentru productia de energie si nu pentru refacerea tesuturilor afectate de arsura.

8

- metabolismul lipidic participa la aceste modificari sub stimularea catecolaminelor, lipoliza fiind puternic crescuta. In concluzie, arsul are o rata metabolica crescuta, este subfebril, produce glucoza in exces, consuma proteinele in scopuri energetice si isi pierde lent depozitele adipoase. Eforturile terapeutice sunt majore si contracareaza cu greu aceste tulburari. Imunitatea este una din functiile profund deprimate de catre arsusa, fapt dovedit de : - succeptibilitatea crescuta la infectii - supravietuirea homogrefelor pentru un timp mai indelungat decat la subiectii sanatosi, - scaderea raspunsului limfocitelor T la mitogeni Tulburari hematologice - anemia: desi in perioada de soc marele ars prezinta hemoconcentratie aceasta se datoreaza marilor pierderi plasmatice si mascheaza deficitul real in eritrocite. Principalele caracteristici ale anemiei in arsuri sunt: hemolitica, hipocromo, hiporegenerativa - leucocitele sufera modificari ale numarului (granolocitoza in primele ore dupa accident, leucopenie in principal dilutionala ca urmare a cantitatii mari de lichide administrata in cursul resuscitarii socului) si ale functiilor, care sunt puternic afectate. - echilibrul fluido-coagulant : in faza acuta trombocitele scad ca numar in sange datorita consumului masiv la nivelul plagii arse, in zilele urmatoare revin la valori normale, iar dupa 14 zile apare o usoara trombocitoza. Aparitia trombopeniei este un factor de prognostic grav ea fiind asociata cu alte semne ale CID Afectarea pulmonara Poate fi directa in cadrul leziunilor inhalatorii sau secundara. Eliberarea proteazelor din PMN dar mai ales producerea speciilor de oxigen activ duce la cresterea permebilitatii capilare cu aparitia edemului pulmonar acut necardiogen. Mai exista si posibilitate aparitiei emboliei pulmonare ca urmare a statusului hipercoagulant al arsului. Asa cum se observa BGA afecteaza toate organele sisistemele chiar in absenta fenomenelor septice. Aparitia MODS este frecventa in cazul arsurilor mari exitusul fiind frecvent in aceascta eventualitate. De aceea tratamentul chirurgical si de terapie intensiva trebuie sa fie agresiv si coordonant pentru a-i oferii marelui ars o sansa de supravietuire. CLINIC Clinica arsurilor termice este in functie de gravitatea plagilor arse si are in vedere leziunea locala si raspunsul organismului la agresiune,manifestat prin semne generale. Semnele locale privesc leziunea ca atare,in functie de profunzime . Semnele generale sunt urmarea raspunsului la agresiune.Ele sunt direct proportionale cu gravitatea arsurii,sunt caracteristice fiecarei etape calendaristice si pot continua si dupa epitelizarea plagilor, pana la recuperarea totala a functiilor afectate de arsura.

9

PARACLINIC Sunt de mare importanta.Se vor efectua: -probele uzuale -monitorizarea hemogramei, azotemiei, proteinemiei, electroforezei, ionogramei -explorari specifice unor aparate si sisteme COMPLICATII Complicatiile incep inca din perioada de soc postcombustional dar,de obicei,se instaleaza,evolueaza,se rezolva sau se agraveaza in perioada dismetabolica si continua pe tot cursul evolutiei bolii,chiar si in convalescenta. Pot aparea complicatii: - pulmonare: edemul pulmonar acut, pneumonii, bronhopneumonii, plaman de soc - cardiovasculare: tahicardie, aritmii, infarcte miocardice, hipotensiune arteriala, tromboze, embolii -digestive: varsaturi, HDS, ulcer Curling, colecistite acute, ocluzii, pancreatite, enterocolite -renale: rinichi de soc (in prima etapa), insuficienta renala acuta sau insuf icienta renala cronica -hepatice: icter, hepatita acuta posttransfuzionala -septice: infectii locale cu germeni saprofiti, infectii urinare la purtatorii de sonde, septicemii -neuropsihice: modificari de comportament, depresii psihice, nevroze, deliruri, come -cancerizarea cicatricelor sau a ulceratiillor cronice (Marjolin) sub forma unor carcinoame scuamoase SECHELELE sunt rezultatul arsurilor profunde, intinse si al infectiilor si sunt reprezentate de: -cicatrice hipo sau hiperpigmentare, hipertrofice, cheloide, ce aduc prejudicii estetice sau functionale -retractii la plicile de flexie cu deficite functionale, retractii tendinoase, redori articulare -distrugeri de organe:ureche, nas, buze, degete ce duc la deformari, amputatii si aspecte inestetice care necesita plastii -alterarea functiei unor organe (rinichi, plaman, ficat) cu instalarea unor insuficiente cronice

TRATAMENT

1. MASURI DE PRIM AJUTOR 2. TRATAMENT GENERAL 3. CHIRURGIA ARSULUI 1. MASURI DE PRIM AJUTOR se acorda la locul accidentului si constau in :

10

- scoaterea rapida din mediul termic, dus departe, la aer curat si culcat orizontal - stingerea focului de pe haine cu mijloacele existente - explorarea functiilor vitale, respiratie, circulatie si sustinerea acestora (daca este cazul, respiratia artificiala, masaj cardic) - aplicarea unui prosop udat in apa rece peste zonele arse pentru diminuarea durerii si a gradientului termic - daca prezinta si alte traumatisme se va proceda la hemostaza provizorie si imobilizarea fracturilor - daca este posibil se administreaza analgezice IV, oxigen si perfuzii cu solutii cristaloide - transportarea la spital este obligatorie pentru orice ars cu o suprafata mai mare de 5%. Pe timpul transportului nu se administreaza alimente sau lichide pe cale orala. La spital se aplica tratament local si general in functie de graviatea arsurii. Criterii de internare a bolnavilor arsi: -arsurile chimice -arsuri termice cu suprafata arsa >10% -arsurile electrice -arsurile cu suprafata mica dar la persoane in varsta, copii, tarati -arsurile perineului si extremitatilor, indiferent de suprafata -arsuri profunde, limitate, beneficiind de EGP -arsuri pe suprafata mica situate in zone functionale sau estetice In serviciul de chirurgie atitudinea fata de bolnav trebuie sa fie codificata astfel: 1. Obtinerea de informatii privind bolnavul (date de identitate, varsta, antecedente fiziologice si patologice, conditiile accidentului) 2. Efectuarea unei examinari generale care sa surprinda leziunile asociate (plagi, fracturi, leziuni craniocerebrale, arsuri inhalatorii) 3. Se va incepe profilaxia antitetanica 4. Recoltarea unui esantion de sange si urina pentru efectuarea unor prime analize de urgenta ( HLG, transaminaze, electroliti plasmatici, proteinemie, uree sangvina, grup sangvin, s.u.) 5. Insamantari bacteriologile de pe tegumente si mucoase inainte de a se practica orice toaleta tegumentara 6. Efectuarea unei bai generale 7. Asigurarea unei cai venoase care sa permita efectuarea anesteziei generale si reechilibrarea hidroelectrolitica. Se alege o vena plasata in afara leziunii de arsura. 8. Prelucrarea arsurii este de dorit sa fie efectuata la sala de operatie dupa o prealabila baie. 9. Inceperea profilaxieie antipiocianice: ser si vaccin. 10. Asigurarea oxigenoterapiei pe tot itinerarul urmat de bolnav. 11. La salon bolnavul va beneficia de: - pozitie elevata a membrelor afectata de arsura - temperatura ambianta de circa 28-30 grade C. - patul bolnavului va fi prevazut cu un cort care sa permita o izolare de ambient. - oxigenoterapie intermitenta.

11

2. TRATAMENTUL LOCAL Scopul tratamentului local: 1. Crearea de conditii de asepsie care sa permita plagii si tesuturilor vecine o buna evolutie 2. Diminuarea pierderilor lichidiene si prevenirea tulburarilor ischemice 3. Limitarea agravarii leziunilor 4. Limitarea resorbtiei de toxine 5. Diminuarea fenomenelor algice 6. Evitarea reactilor alergice sau hipersensibilizante 7. Protectia antibacteriana, mentinerea sub control a infectiei 8. Grabirea detersarii escarelor si obtinerea unui pat granular optim si cat mai rapid apt procesului de grefare 9. Protectia, asistenta si dirijarea epitelizarii 10. Vindecarea leziunilor sa se produca cat mai rapid, cu minum de sechele estetice sau functionale, cu dezvoltare minima de tesut scleros sau cheloidian. Variante de tratament local 1. Tratamentul local clasic este predominant conservativ, cu epitelizare spontana controlata a leziunilor de gradul 2 si 3, detersarea completa a escarelor de gradul 4 cu grefarea cat mai rapida dupa ziua 21 cu autogrefe. 2. Tehnicile de excizie, grefare imediata, precoce sau secventiala sunt forme de tratament chirurgical agresiv. De aceste tehnici beneficiaza electrocutiile, arsurile chimice, escarele termice de gradul 4, si cele de gradul 3 situate pe zone functionale. Acoperirea cu grefe este obligatorie. Alegerea variantei de tratament se va face diupa trecerea a 24 de ore, timp in care bolnavul va fi reechilibrat biologic. 3. Prelucrarea primara a leziunilor de arsura: toaleta locala este una din cele mai importante masuri de desocare. Plaga de arsura reprezinta a larga cale acces pentru germenii din exterior; tot pe la acest nivel au loc importante pierderi de lichide si proteine; leziunea propiu zisa este o sursa din care se resorb enzime lizozomale, kinine, endotoxine microbiene. de aceea prelucrarea primara se va efectua in cel mai scurt timp. 4. Inciziile de decompresiune: consecutiv arsurii, in zona imediat subjacenta, se constitue un edem care determina fenomene ischemice la nivelul lojelor inextensibile, respectiv leziuni de tip garou in cazul arsurilor circulare. Fenomenul se poate intalni inclusv la torace si abdomen, limitand excursiile toracice. Singura modalitate de a evita complicatiile de mai sus o reprezinta inciziile de decompresiune. Principiile de efectuare ale inciziilor de decompresiune: - incizia se face in axul segmentului - incizia de practica din tesut sanatos pana in tesut sanatos - incizia se practica pe linia mediana a fiecarei loji interesate

12

- in mod curent incizia intereseaza epidermul si dermul; numai in arsurile foarte profunde se poate ajunge in planul fascial (fasciotomii), dar cu respectarea retelei venoase 5. Inciziile de circumvalare: sunt practicate pentru arsurile prezentate tarziu, neglizate, infectate si mai rar in cazul in care bolnavul a fost internat si corect ingrijit. 3. TRATAMENT GENERAL Principalii parametrii clinici de supraveghere - diureza - mentinuta intre 30 -50 ml/sec - tensinuea - pulsul - respiratia: bolnavul trebuie sa prezinte un ritm respirator normal; se va administra intermitent oxigen pe sonda nazala - aspectul mucuoaselor si tegumentelor: ele trebuie sa fie umede, calde, roze, turgorul cutanat sa arate un grad bun de elasticitate a tesuturilor - bolnavul trebuie sa fie constient, linistit, cooperant, fara sa acuze dureri; orice stare de agitatie este un semnal de alarma si se datoreaza unor manopere neadecvate si cel mai adesea hipoxiei - clismele zilnice permit eliminarea continutului bacterian intestinal si surprinderea la timp a HDS-ului. Examinari paraclinice utile in conducerea tratamentului: - hemoglobina, - hematocrit, - glicemie, - uree sangvina, - electroliti, - rezerva alcalina, - gaze sangvine, - ph sangvin, - PVC. O reanimare a bolnavului ar trebui condusa dupa seturi de analize care sa arate evolutia in dinamica, cel putin de 2, 3 ori pe zi a acestor parametrii biologici. Reechilibrarea hidroelectrolitica Se incepe imediat ce bolnavul ajunge la spital pentru prevenirea socului hipovolemic si a insuficientei renale, intrucat pierderea de lichide este foarte mare in arsurile ce depasesc 20- 25% din suprafata corpului. Cantitatea de lichide necesara in primele 24 de ore se calculeaza dupa formula:

13

ml/24ore = suprafata arsa % x kg corp x gradul arsurii Solutiile perfuzate sunt: - cristaloide (50% ): Na Cl, glucoza izotona, Ringer-lactat - macromolecule (50 %): dextran 40, manitol, sange. Ingredientele elementelor perfuzate: - 1/3 coloizi din care sangele reprezinta jumatate din cantitatea de macromolecule, restul coloizilor acoperindu-se cu dextran 40, - 2/3 cristaliode - solutiile administrate vor fi izotone si izoterme Ritmul administrarii lichidelor este sustinut; in primele 8 ore se administreaza 1/2 din cantitatea pe 24 ore, iar in continuare 1/4 la fiecare 8 ore. Mijlocul cel mai eficient de reglare a ritmului de perfuzie este diureza, care trebuie sa se incadreze intre 30 - 50 ml/ora. In urmatoarele 24 de ore se administreaza aceleasi cantitati de lichide, repartizate uniform pe durata zilei, sub controlul diurezei, ionogramei, pulsului, TA, Hb, Ht, PVC. Reechilibrarea hidroelectrolitica se continua pana la restabilirea completa a acestor constante. Asigurarea respiratie si oxigenarea tesuturilor Este obligatorie la cei care au inhalat aburi si fum, gaze toxice, precum si la cei intoxicati cu CO2 sau CO. In cazurile de urgenta se face resuscitare cardiorespiratorie, eventual traheostomie. In caz de leziuni mucoase sau extramucoase a cailor respiratorii se recomanda intubarea bolnavului si respiratie asistata. Prevenirea infectiilor Se adreseaza tuturor pacientilor intrucat pielea este contaminata. La prezantarea la spital bolnavul va fi vaccinat antitetanic, tesuturile devitalizate se excizeaza, se prepara cultura din plaga arsa, iar pana la testarea sensibilitatii germenului se administreaza antibiotice cu spectrul larg. Suportul nutritionar Reprezinta inca o problema improtanta ce se rezolva in pararel cu reechilibrarea hidroelectrolitica. Initial, la bolnavii gravi, se administreaza perfuzii cu glucoza. Se recomanda reluarea cat mai precoce a alimentatiei per os (dupa 24 - 48 ore), cu glucide (75%), si proteine (25%) care sa asigure aproximativ 5000 calorii/zi.

14

Asocierea altor tratamente Este obligatorie pentru prevenirea sau tratarea complicatiilor. Se pot administra: - anticoagulante (heparina) - antienzime pancreatice (gordox, trasylol) - insulina - pansamente gastrice, antiacide sau antagonisti histaminici. Nu se administreaza : - corticoizi, intrucat sunt deja in exces prin excitarea corticosuprarenalei si produc perturbari in redresarea socului - sedative, deoarece pot masca o agravare a socului, agitatia arsului fiind data de hipoxie - analgetice vasculare, tip catecolaminic, pentru ca arsul nu este depresat vascular si pot produce anurie prin microtromboze si necroze celulare - procaina, care intrerupe mecanismele vasopresoare - unguente peste arsura ce produc cruste si favorizeaza infectii anaerobe 3. CHIRURGIA ARSILOR Clasic, aceasta metoda de tratament se adreseaza tuturor arsurilor care nu se vindeca spontan in 3 saptamani si care includ arsurile intremediare si profunde. Tratamentul chirurgical al arsurilor cuprinde doua mari grupuri de interventie: A. Excizia - grefare prococe B. Grefarea plagilor granulare Excizia - grefare precoce Consta in indepartarea escarei si acperirea patului viabil rezultat cu autogrefe (cazul ideal) sau substituenti de piele (allogrefe, xenogrefe, substituenti sintetici) Avantajela acestei metode: - reduce riscurile septice prin acoperirea rapida a plagilor - amelioreaza statusul metabolic al pacientului permitand acoperirea nevoilor sale nutritionale - amelioreaza mortalitatea - reduce durate spitalizarii - permite obtinerea unor cicatrici de o mai buna calitate - reduce costurile Indicatiile acestei metode: - arsurile profunde gradul 4 indiferent de localizare si suprafata - arsurile intermediare, gradul 3 profund cu precadere in zonele cu valoare functionala sporita

15

- arsurile chimice - electrocutiile Contraindicatiile: - instabilitate hemodinamica - anemie cu Hb sub 7g/ dl sau Ht sub 25% - hipoproteinemie sub 4g/dl Grefarea plagilor granulare Reprezinta o varianta de tratament chirurgical al arsurilor mai veche, dar este o interventie care se practica inca in tara noastra si datorita prezentarii tardive la medic a multora dintre pacientii cu arsuri profunde. Plaga granulara este rezultatul evolutiei naturale a arsurilor de gradul 4 sau a celor intermediare profunde. Tesutul granular este un tesut conjunctivo-vascular, cu mare capacitate proliferativa, format din vase de neoformatie si numerosi fibroblasti. O plaga granulara ideala pentru grefat (eutrofica), trebuie sa fie rosie, de consistenta ferma, cu granulatii plane, lucioase, fara secretii sau fibrina. Mijloace de acoperire 1. clasice: a) autogrefele expandate sau nu; b) izogrefele (homografele provenite de la gemeni identici) 2. moderne, care folosesc culturi celulare in vitro: a) autokeratinocitele de cultura b) piele arfificiala formata din derm rezultat prin cultivarea fibroblastilor pe retele rezorbabile sintetice sau in geluri de colagen asociate cu epiderm produs pein cultivarea in vitro a keratinocitelor provenite de la pacienti.

16

3. ARSURI CHIMICE

ARSURI CHIMICE - DEFINITIE - ETIOPATOGENIE - FIZIOPATOLOGIE - CLINIC - TRATAMENT DEFINITIE Arsurile chimice sunt leziuni ale pielii, mucoaselor sau tesuturilor subiacente dupa contactul cu substante iritante, toxice sau necrozante celulare ETIOPATOGENIE Agentii ce produc arsuri chimice sunt: - acizii tari ( HCl, sulfuric, azotic, fosforic), sau slabi ( acetic, oxalic) - baze tari ( hidroxidul de sodiu si potasiu) sau slabe (hidroxid de calciu) - fosforul metalic - peroxizi : peroxidul de hidrogen (perhidrol) - substante fotosensibilizant: anilina, fluoresceina, - substante iritante-vezicante (fosgen, yperita ce se folosesc in compozitia armei chimice) Circumstante de producere - accidente de munca ( marea lor majoritate), casnice sau terapeutice (injectii subcutanate cu substante hipertone) - in timp de razboi prin folosirea armei chimice Mecanismul de actiune Consta in combinarea agentului chimic cu albuminele organismului care are drept rezultate: - degajare termica cu aparitia de leziuni ca si in cele prin combustie, indiferent de actiunea specifica sau nespecifica a agentului chimic asupra tesutului viu: acizii si bazele tari, fosforul si peroxizii - necroze tisulare produse prin desidratare (alcoli fenoli), iritare caustica ( vezicante), citotoxicitate (aniline) - sensibilizarea pielii, in special a melanoforelor (aniline fluoresceine) FIZIOPATOLOGIE Leziunile produse sunt in raport de: - concentratia substantei din solutie; - penetrabilitatea substantei (fosforul alb arde pana la epuizare)

17

- actiune toxica sistemica: fosforul determina necroza hepatica, acidul fosforic produce insificienta renala, acidul fluorhidric induce hipocalcemie, - modul de actiune al substantei chimice - durata; cu cat este mai mare, cu atat efectul este mai grav Arsurile provocate de acizi Acizii minerali si derivatii lor cumuleaza in patologia leziunii locale actiunea deshidratanta, principala, cu cea a caldurii. Escara se intaleaza brutal, este pofunda dar fixa, uscata si cartonata. Acizii organici si derivatii lor dau leziuni mai torpide, cu escare moi si culori palide. Leziunea se aprofundeaza daca substanta chimica nu este neutralizata si este slab delimitata. Resorbtia substantelor se insoteste de intoxicatie sistemica, cu insuficienta renala si hapatica. Arsurile provocate de baze Hidroxizii alcalini se combina cu proteinele dand nastere la proteinati activi; acestei actiuni se supraadauga fenomenele de deshidratare si incalzire prin procese exotermice. Ionii, posedand penetrabilitate deosebita, participa la aprofundarea leziunii initiale. Escara care ia nastere este o escara umeda, care rapid se lichefiaza dar se elimina lent si incomplet. Culoarea arsurilor variaza de la cenusiu la negru, in functie de concentratia substantei si timpul actiunii. Leziunea nu se fixeaza ci se aprofundeaza pana la completa dezactivare a produsilor secundari. Arsurile provocate de fosforul alb Au o serie de caractere specifice: - in contact cu aerul degaza nivele inalte de energie termica - are o liposolubilitate remarcabila, patrunzand profund in tesuturi; - disociaza intens apa cu formare de pentaoxid de fosfor si ulterior acid fosforic - fenomenele generale sunt grave: insuficienta hepatica cu icter fulminant, hipoproteinemie, hematurie, oligurie, hipocalcemie Ca mijloc de detectare a fosforului alb este sulfatul de cupru care se innegreste, fara a fi insa un neutralizant. CLINICA Arsurile chimice produc atat semne locale cat si generale. Semnele locale sunt in functie de agentul vulnerant. Durerea poate aparea de la inceput si cu intensitate mare in cazul acizilor tari, sau tardiv si de intensitate slaba in arsurile cu baze Aspectul leziunii este diferit in functie de agentul cauzant: - mumificarea tesuturilor, cu necroze si escare groase (acizi tari): escare de culoare galbuie in leziunile cu acid clorhidric, cenusii in leziunile cu acid sulfuric si portocalii rosiatice in arsurile cu acid azotic. - escare cu margini beante ce difuzeaza in suprafata, cu nuante cenusiu- mat (baze tari)

18

- leziuni torpide progresive, cu aspect de supuratie ( acizi slabi) - aspect de desidratare si arsura ce progreseaza rapid, cu rezorbtie in circulatie a agentului chimic (fosfori, anhidride) - vezicule, flictene, edem (substante vezicante) Semnle generale sunt asemanatoare cu cele din arsurile termice. Pot aparea in plus: - sufocare, prin spasm bronsic, urmare a inhalarii de vapori degajati de substantele chimice - leziuni organice la distanta ( hepatita toxica, nefroza), produse in urma absorbtiei in circulatia sangvina TRATAMENT Tratamentul trebuie sa fie rapid si cat mai complet. Profilactic: - respectarea normelor de protectia muncii - masca de gaze si pelerine protectoare in spatii unde se degaja gaze toxice sau in caz de atac cu arme chimice. Tratamentul general este asemanator cu cel din arsurile termice si vizeaza: - calmarea durerii prin administrarea de analgetice majore (mialgin) - tratarea sau combaterea socului, a insuficientei respiratorii, a alterarii functiei hepatice sau renale.. In caz de insuficienta renala acuta se recurge la dializa. Tratamentul local are cea mai mare importanta. - primul ajutor consta in indepartarea agentului chimic si spalare cu jet de apa a zonei interesatei pentru a diminua concentratia substantei vulnerante - la spital se continua spalarea cu jet de apa pe suprafata mare si durata indelungata - in arsuri cu var nestins se inlatura mai intai praful de pe corp, si apoi se fac spalaturi abundente cu apa - in arsuri cu acid clorhidric se fac infiltratii cu calciu gluconic diluat. - in arsuri cu fosfor se spala regiunea cu solutie de sulfat de cupru 1%, si se fac excizii cu grefare imediata, ca si in arsurile cu acid florhidric - zona arsa se protejeaza cu pansamente sterile, imbibate in solutii antiseptice. - excitia zonei de necroza urmate de grefarea imediata se face de urgenta in arsurile provocate de anhidride, fosfor si aniline, mai ales in zonele functionale.

19

4. ARSURILE ELECTRICE ARSURILE ELECTRICE - DEFINITIE - ETIOPATOGENIE - FIZIOPATOLOGIE - CLINIC - TRATAMENT DEFINITIE Contactul dintre o sursa electrica si organism, determina un scurt circuit ce poate fi urmat de arsura prin degajare de caldura sau flama, sau de electrocutie. ETIOPATOGENIE Cauzele sunt reprezentate de curentul electric - continuu sau alternativ ce poate degaja temperaturi de peste 2000 grade C. Factorii de care depinde arsura sunt multiplii: - calitatea curentului electric, continuu sau alternativ; cel alternativ avand o frecventa de 3, 4 ori mai mare, produce o contractura musculara lipind victima de sursa. - intensitatea este in relatie directe cu tensiunea (voltajul) si rezistenta organismului; amperii sunt cei care "omoara" - tensiunea curentului produce arsuri; voltii "ard" - rezistenta organismului este direct proportionala cu bogatia tesutului in colagen si scade de la os la cartilaj, tendon, plaman, miocard, creier, muschi, ficat, nerv, mielina fiind el mai bun conductor electric - suprafata de contact este direct proportionala cu gravitatea leziunii - durata de contact a organismului cu sursa electrica - directia curentului electric in organism; astfel directiiile mana - mana sau mana - picior intereseaza cordul, cap - trunchi traverseaza creierul, fiind cele mai grave. FIZIOPATOLOGIE Electrocutia defineste acele leziuni aparute prin pasajul electronilor prin tesuturi, subiectul fiind interpus in circuitul electric.Pe langa degajarea termica, pasajul curentului electric determina frecvent importante tulburari ale functiilor electrice ale membranelor celulare cu implicatii in functiile SNC si ale cordului. Trecerea curentului electric determina: - la nivelul vaselor de sange: coagulare intravasculara, tromboza, necroza peretilor cu hemoragie secundara, ischemierea teritoriului distal. La nivelul inimii leziunile pot fi rar de natura necrotica directa; se constata leziuni de tromboza vasculara cu ischemie si

20

necroza secundara a miocardului; cel mai frecvent fenomen este desincronizarea totala a pace-maker-ului, inregistrandu-se diferite forme de aritmii si mergand pana la stop cardiac ireversibil; tratamentul acestor leziuni sta pe primul loc in rezolvarea cazului, de ameliorarea lor depinzand suita altor masuri medicale. - la nivelul muschilor coaguleaza proteinele. efectul coagulant, cu pierderea viabilitatii musculare, are o mare extensie. Leziunii musculare prin coagulare i se asociaza patul vascular regional, delimitand un larg teritoriu necrotic-ischemic, excelent mediu de cultura microbiana. Miozita necrozata are caracter extensiv si este sediul unei masive si rapide (ore) infectari cu clostridii, pe cale hematogena. - la nivelul oaselor leziunile pot merge de la necroze prin excludere vasculara pana la carbonizare directa datorita efectului termic; - la nivelul nervilor leziunile constau in coagularea proteinelor cu pierdere completa functionala; nervii situati la oarecare distanta de traseul curentului electric pot suferii numai modificari functionale de durata si intensitate variabile. Dat fiind ca pe suprafata caldura poate disipa structurile centrale ale membrului afectat, unde fenomenul are loc, sunt mai grav afectate decat cele superficiale. Intre aspectul exterior al leziunilor si distrugerile din profunzime nu exista totdeauna o corespondenta directa; deseori pot fi vazute cazuri la care nu pot fi decelate decat minime marci electrice cutanate, leziunea cauzatoare de moarte fiind in acest caz preponderent functionala. Exista numeroase cazuri la care aspectul leziunilor exterioare este impresionant: marcile electrice fiind reprezentate de adevarate cratere tisulare, cu carbonizarea tuturor tesuturilor si despicarea invelisului cutanat pe intreaga lungime a segmentului de membru care a constituit conductorul; membrul intreg sau parti din el pot fi carbonizate, calcinate sau mumificate. Bolnavul electrocutat este in stare de soc, starea obiectivata de semne clinice (disfunctii neuro-psihice, respiratorii, cardiovasculare si renale) si alterari marcate ale constantelor biologice (deshidratare cu hemoconcentratie, anemie grava, hipoproteinemie, hiponatremie, hipocloremie, retatie azotata, acidoza). Mioglobina din celulele lezate poate, prin precipitare, sa induca blocaje ale tubilor renali. Arsura electrica este o leziune de maxima gravitate, fiind considerata o urgenta majora. CLINICA Semnele generale: Bolnavul electrocutat trebuie considerat un politraumatizat, fiind o urgenta majora. Semnele generale sunt dominate de socul electric ce are drept rezultat stopul cardiorespirator prin paralizia centrilor respectivi si fibrilatia ventriculara. La acestea se adauga o serie de alte manifestari ca urmare a actiunii curentului electric asupra unor organe: - azotemie prin blocarea tubilor renali de catre mioglobina rezultata din celulele lezate - deshidratare cu hemoconcentratie, anemie si hipoproteinemie - hiponatriemie, hipocloremie, hipercalcemie - tromboze vasculate cu infarctizarea viscerelor respective

21

Semnele locale sunt diferite in functie de calitatile curentului si de rezistenta tesuturilor. Se pot intalnii urmatoarele tipuri de leziuni: - "marca electrica", reprezinta leziunea cutanata de intrare si iesire a curentului electric. In zona de intrare zona tegumentara este gri- albicioasa sau galbuie, cu margini imprecise iar in centru poate prezenta carbonizare. In zona de iesire, tegumentele apar ca fiind "parjolite" si rupte radiar, asemanator orificiului de iesire a plagilor impuscate. - escara carbonizata se produce in cazuri foarte grave, pe zone limitate sau chiar la un membru - aspecte de arsuri termice in cazurile produse prin flama electrica TRATAMENT Primul ajutor in cazul unui electrocutat consta in scoaterea victimei de sub tensiunea electrica si resuscitarea cardiorespiratorie. Manevra de scoatere de sub tensiune trebuie facuta cu mare grija pentru nu fi electrocutat si "salvatorul". Dipa reluare functiilor vitale, victima va fi transportat la spital avand grija sa se mentina respiratia si circulatia. La spital se vor continua manevrele de resuscitare cardiovasculara si se va face reechilibrarea hidroelectrolitica si volemica pana la revenirea functiilor organismului la parametrii normali. In situatia anuriei produsa prin precipitarea mioglobinei in tubii renali se va recurge la dializa. Tratamentul local se face imediat ce pacientul poate suporta o interventie chirurgicala: - necrectomia este tratamentul local esential, fiind considerat element de desocare si prevenire a agravarii leziunilor. Excizia zonelor necrozate se va face pana in tesut macroscopic normal. Datorita evolutivitatii leziunilor produse de curentul electric, sunt necesare mai multe interventiii de excizie a escarelor - amputarea segmentelor devitalizate pana in tesut aparent normal, cu lasarea deschisa a bonturilor care se vor sutura secundar sau se vor face plastii ulterioare. - asistarea eliminarii escareai un zone unde nu se pot face necrectomii, ca in orice arsura - datorita cicatricilor vicioase sau bonturilor de amputatie dureroase, interventiile reparatorii se vor face dupa 8- 12 luni cand s-a refacut vascularizatia zonei respective.

22

IFECTIILE ACUTE ALE DEGETELOR SI MAINII Sunt afectiuni acute ale degetelor si mainii ce pot genera sechele functionale redutabile, uneori riricand chiar probleme vitale. ETIOLOGIE

1. Traumatismele a. Plagi minore : escoriatii, leziuni de grataj, corpi straini, leziuni periunghiale, echimoze,

hematoame ; b. Plagi contuze infectate cu distrugeri de parti moi ; c. Arsuri.

2. Erori terapeutice a. Toaleta chirurgicala incompleta sau incorecta ; b. Drenaj nerecomandat; c. Suturi in tensiune cu necroza secundara; d. Administrarea nejustificata de antibiotice.

3. Metastaze septice la nivelul mainii si degetelor in cadrul septicemiilor. FACTORI FAVORIZANTI Existenta unor afectiuni ce duc la scaderea imunitatii: - boli neoplazice, SIDA, boli de sange - diabet, TBC - medicatie imunosupresoare - starea preacra de igiena a tegumentelor mainii si degetelor : fermieri, mecanici, soferi, petrolisti,

muncitori, etc Agenti microbieni frecvent implicati in etiologia infectiilor mainii si degetelor: - coci gram pozitivi aerobi : stafilococul este cel mai fecvent implicat, streptococul - bacili gram negativi : bacilul piocianic - coci gram pozitivi anaerobi : peptococus si peptostreptococus - coci gram pozitivi anaerobi: clostridium, bacteroides si fusobacterium SEMNE CLINICE Debut sub aspectul semnelor clinice ale inflamatiei: - durerea este progresiva in intensitate, cu senzatia de tensiune, pulsatila, accentuata de pozitia

decliva a mainii si de miscare, mai intensa nocturn - edemul este constant si progresiv - temperatura locala este crescuta in zona afectata - impotenta functionala cu pozitia antalgica a mainii pacientul nu poate misca degetele afectate,

miscarea lor producand durere intensa. In fazele avansate tumefactia devine fluctuenta, ca apoi colectia purulenta sa fistulizeze la exterior. Semnele clinice generale ce apar cu preponderenta in stadiile avansate sunt reprezentate de frisoane, febra, astenie, ameteli, hipotensiune cu alterarea starii generale si chiar septicemie.

CLASIFICARE Infectiile degetelor mainii se numesc panaritii si se clasifica in:

- panaritii superficiale: eritematos, flictenular, periunghial, subunghial, pulpar - panaritii profunde: tenosinovita, osteita falangei, osteoartrita interfalangiana

Flegmoanele mainii se clasifica in:

- flegmoanele lojei tenare - flegmoanele lojei hipotenare - flegmoanele lojei palmare mediane - flegmoanele comisurale - flegmoanele dorsale ale mainii

Gangrena extensiva cutanata a mainii DIAGNOSTIC Se stabileste pe baza datelor anamnestice, examenului clinic si examenelor paraclinice (radiografia de mana si degete, leucocitoza, VSH, etc). TRATAMENTUL Tratamentul corect este cel chirurgical, ce consta in incizia, excizia, evacuarea colectiei purulente, toaleta chimica, drenajul, pansamentul si imobilizarea in pozitie ridicata a mainii afectate. Interventia chirurgicala se efectueaza numai in sala de operatie sub anestezie generala, uneori anestezie tronculara la distanta de focar. Pacientul este culcat pe masa de operatie cu membrul superior afectat la 90 de grade fata de trunchi, membrul superior fiind plasat pe o masa de operatie speciala. Instrumentele necesare sunt: bisturie, foarfeci, pense, departatoare, impreuna cu material moale (ata chirurgicala, comprese, fesi). Incizia are drept scop deschidere focarului cu deschiderea tuturor lojilor in care s-a colectat puroiul. Incizia va fi larga, drenanta, neinvalidanta pentru inervatia si vascularizatia regiunii afectate. Excizia reprezinta ablatia in bloc de tesuturi distruse, necrozate si va cuprinde toate tesuturile devitalizate pana in tesut sanatos, lasand uneori defecte de tesuturi (tegument, tendon, etc) ce vor trebui reparate ulterior. Manevrarea cu delicatete a tesuturilor este absolut necesara. Toaleta chimica este reprezentata de lavajul abundent si repetat cu apa oxigenata, cloramina, ser fiziologic, etc. Pansamentul va fi bogat, drenant, necompresiv si se va schimba ori de cate ori este nevoie; imbibarea pansamentului impune schimbarea lui obligatorie. Imobilizarea se adapteaza la fiecare pacient folosindu-se atele gipsate, metalice, orteze, mana fiind in pozitie ridicata, in pozitie de repaus. Antibioterapia se impune odata cu aparitia semnelor celsiene fiind efectuata intotdeuna conform antibiogramei si avand o durata care in general nu depaseste 7-10 zile, calea preferata de adminstrare fiind cea intravenoasa initial, putand fi urmata de administrare orala ulterior. Medicatia antialgica si antiinflamatorie completeaza in mod fericit antibioterapia. TRATAMENTE SPECIFICE

1. panaritiul pulpar a. incizia plasata pe zone de tumefactie cu excizia focarului si toaleta chimica b. lasarea deschisa a plagii operatorii, pansament c. imobilizare d. inchiderea secundara prin sutura sau printr-un procedeu plastic

2. panaritiul subunghial a. ablatia partiala sau totala a unghiei b. evacuarea colectiei c. toaleta chimica, pansament d. imobilizare e. antibioterapia

3. panaritiul periunghial a. incizie periunghiala

b. excizia in bloc a sinusului afectat si a zonei marginale a unghiei c. toaleta chimica, pansament d. imobilizare

4. panaritiul flictenular a. excizia flictenei cu evacuarea colectiei b. toaleta chimica, pansament c. imobilizare

5. panaritiul in buton de camasa a. incizia colectiei superficiale si descoperirea comunicarii cu colectia profunda b. incizia cavitatii purulente profunde c. evacuarea puroiului d. excizia focarului e. toaleta chimica, pansament f. imobilizare g. antiioterapie

6. tenosinovita acuta a. incizie pe fata anterioara a degetului afectat, preferabila incizia ondulata, pe

lungimea tecii sinoviale b. evacuarea colectiei purulente c. excizia tecii sinoviale si a tendoanelor devitalizate d. toaleta chimica, plaga chirurgicala se lasa deschisa, pansament e. imobilizarea razei digitale afectate f. antibioterapie cu spectru larg initial apoi tinta conform antibiogramei g. inchiderea secundar a plagii prin diverse procedee plastice

7. osteita falangei a. abordul chirurgical este ales astfel incat sa se poata intercepta focarul osteitic b. excizia in totalitate a focarului si a partilor moi devitalizate; cand tesutul osos este

ramolit se chiureteaza si se evacueaza c. toaleta chimica d. plaga operatorie se lasa deschisa e. pansament f. imobilizare g. antibioterapie conform antibiogramei h. in cazul distructiilor masive osoase si de parti moi singura solutie este amputatia si

lasarea deschisa a bontului de amputatie ce va fi inchis secundar 8. osteoartrita interfalangiana

a. incizia si evacuarea puroiului din cavitate articulara b. excizia focarului c. toaleta chimica d. plaga operatorie se lasa deschisa, pansament e. imobilizare a razei digitale afectate f. antibioterapie conform antibiogramei

9. flegmonul lojei tenare a. incizia este centrata pe zona de tumefactie maxima de obicei paralela cu pliul

palmar proximal b. evacuarea colectiei si excizia focarului c. toaleta chimica d. drenaj e. plaga chirurgicala ramane deschisa, pansament f. imobilizare g. antibioterapie conform antibiogramei h. inchiderea secundara a plagii chirurgicale

10. flegmonul lojei hipotenare a. incizie longitudinala centrata pe zona de tumefactie b. evacuarea colectiei purulente

c. excizia tesuturilor devitalizate d. toaleta chimica e. lasarea deschisa a plagii f. pansament g. imobilizare h. antibioterapia conform antibiogramei i. inchiderea secundara a plagii

11. flegmonul lojei palmare mediane a. incizie longitudinala centrata pe zona de tumefactie b. evacuarea colectiei purulente c. excizia tesuturiolor devitalizate d. toaleta chimica e. lasarea deschisa a plagii f. pansament g. imobilizare h. antibioterapia conform antibiogramei i. inchiderea secundara a plagii

12. flegmonul comisural a. incizie pe zona de tumefactie uneori este necesara contraincizia pe fata dorsala,

cautand sa se pastreze comisura intacta b. evacuarea colectiei purulente c. excizia focarului d. toaleta chimica e. lasarea deschisa a plagii f. pansament g. imobilizare h. antibioterapia conform antibiogramei i. inchiderea secundara a plagii

13. flegmonul fetei dorsale a mainii a. incizie longitudinala centrata pe zona de tumefactie b. evacuarea colectiei purulente c. excizia tesuturilor devitalizate d. toaleta chimica e. lasarea deschisa a plagii f. pansament g. imobilizare h. antibioterapia conform antibiogramei i. inchiderea secundara a plagii prin diverse procedee plastice

14. gangrena cutanata extensiva a mainii a. reechilibrare hemohidroelectrolitica pre, intra si postoperator b. combatera socului infectios c. antibioterapie cu spectru larg in functie de antibiograma d. excizia larga a tesuturilor devitalizate cu deschiderea tuturor cavitatilor purulente e. toaleta chimica abundenta si repetata f. pansament g. imobilizare h. acoperirea defectelor cutanante postexcizionale dupa 24-48 ore sau dupa granulare

cu grefe de piele libera despicata, in functie de starea pacientului.

TRAUMATISMELE MAINII

Frecventa accidentelor pe care le sufera mana, organ specific al omului, atat in cadrul industriei, a accidentelor rutiere sau casnice, in agricultura, a dus la dezvoltarea unei specialitati separate, chirurgia mainii. Orice traumatism al mainii trebuie considerat o urgenta chirurgicala, necesitand o explorare minutioasa pentru stabilirea unui diagnostic corect si un tratament adecvat. obtinerii unui rezultat morfofunctional cat mai favorabil. CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR MAINII 1. TRAUMATISME INCHISE 2. TRAUMATISME DESCHISE 1. TRAUMATISMELE INCHISE DEFINITIE : Lezarea traumatica a elementelor profunde ale mainii cu conservarea intacta a tegumentelor CLASIFICARE: I. Entorse II. Luxatii III. Fracturi IV. Rupturi de tendoane V. Leziuni vasculare I. ENTORSELE Reprezinta leziunea traumatica a capsulei si ligamentelor articulare cu pastrarea raporturilor dintre epifizele complexului articular in limite normale. Anatomie patologica - destinderea capsului si ligamentelor - lezarea partiala sau totala a aparatului ligamento-capsular - hemartroza - leziuni de cartilaj articular - se pot asocia leziuni de tendoane - cu sau fara desinsertii sau fragmente osoase Clinic Subiectiv: durere intensa la inceput, accentuata de miscarile mainii Obiectiv:

- articulatia lezata este tumefiata (edem si/sau hermartroza), putand apare echimoze - miscarea pasiva este posibila pana la un anumit nivel - articulatia imobila antalgic in pozitia de distensie maxima a capului articular Paraclinic Radiografia (fata si profil) - stabileste diagnosticul pozitiv - stabileste diagnosticul diferential intre entorsa si fracturi - nu arata leziuni osoase Tratament: Imobilizarea razei digitale afectate sau a articulatiei carpiene pe atela gipsata, cu mana ridicata, timp de 10-14 zile. II. LUXATIILE Sunt afectiuni traumatice articulare in care suprafetele articulare isi pierd raporturile lor normale La nivelul carpului luxatiile se produc la interlinia dintre cele doua randuri de oase metacarpiene. Dizlocarile pot fi anterioare sau posterioare. Luxatiile sunt insotite frecvent de fracturi Clinic - articulatia mult tumefiata, deformata - mana imobila cu degetele in semiflexie Paraclinic - radiografia (fata si profil) clarifica diagnosticul Tratament - reducerea nu este usoara - se tractioneaza in ax mana, actionandu-se pe linia de luxatie in sensul invers celui de producere - imobilizarea pe atela gipsata antebrala-metacarpiana, lasand liber articulatia metacarpofalangiala, timp de 3 saptamani Luxatia semilunarului Diagnostic - se face clinic si radiolgic Tratament operator - repunerea osului se face uneori dupa tractiune timp de cateva minute a razelor digitale 1 si 2, pana cand osul poate fi repus cu usurinta Luxatiile degetelor (2 - 5) - luxatii metacarpofalangiene (M.F.) cu luxarea F1, - luxatii interfalangiene (I.F.) de obicei sunt luxatii dorsale uneori insotite de ruptura de tendon extensor

Luxatia policelui - luxatia carpo-metacarpiana este mai frecventa - tabachera anatomica este tumefiata, foarte dureroasa spontan si la palpare - radiografia este necesara pentru diagnostic. Fractura - luxatie Bennet: - luxatia MCI., ce poarta o fractura bazala, frgmentul intern al bazei MC ramanand atasat articulatiei trapezo-MC - tratament operator: calea de abord dorsala, cu osteosinteza cu brose fixe sau fir transosos Tratamentul luxatiilor Incercarile de reducere ortopedica (nesangeranda) a luxatiilor sunt mai rar incununate de succes datorita edemului, a hematoanelor intra si periarticulare Tratament operator - incizie pe fata dorsala a articulatiei - evacuarea hematoanelor - evacuarea tesuturilor distruse - reducerea luxatiei - imobilizarea timp de 14 zile cu reluarea progresiva a miscarilor III. FRACTURILE Reprezinta solutii de discontinuitate la nivelul oaselor mainii, instalate brusc in urma unui traumatism Fractutile carpului - cea mai frecventa este fractura de scafoid - sunt necesare radiografii in incidente specifice, repetabile dupa imobilizare - din punct de vedere clinic intalnim edem, congestie calda a regiunii, - exista durere carpiana vie, mai ales la priza globala - palparea tabachereai anatomice este foarte dureroasa - diagnosticul de certitudine il pune radiografia - tratament: imobilizare pe gips bivalv 3-4 saptamani (antebrahifalangian 1-5 cu policele in opozitie) Fracturile metacarpiene - in general sunt angulate cu deschidere anterioara din cauza insertiei interososilor, care intrati in contractura joaca rolul unei coarde anterioare - clinic: durere in zona fracturata, hematoame voluminoase, semiflexia dureroasa a degetului - radiografia: pune diagnosticul de certitudine

- tratament: reducerea fracturilor simple se face prin tractiune in axul razei digitale, si presiune progresiva pe dosul MC. - reducerea trebuie sa fie perfecta - fracturile cominutive, cu hematoame voluminoase, vor fi operate prin incizie dorsala, evitand tendoanele extensoare. Se evacuaza hematoanele, practicandu-se reducerea si imobilizarea prin osteosinteza sau fir transosos. Se imobilizeaza in atela gipsata 3 saptamani. Fracturile falangelor - clinic : durere in punct fix si la mobilizare, deformarea falangei, tumefactie, edem, hematoame - tratament: F1-2- reducere si imobilizare pe atela antebrahidigitala timp de 3 saptamani. - tratament chirurgical :pentru fracturile cominutive, fracturile instabile fiind imobilizate cu brose in "x" - fracturile F3: sunt frecvent insotite de hematom subunghial tratament - extragerea unghiei - evacuarea hematomului - eschilectomie la nevoie - reaplicarea unghiei dupa prelucrare (se indeparteaza dupa cateva zile de pe patul vindecat). - imobilizare IV. RUPTURI DE TENDOANE Sunt destul de rare, mai frecvente fiind rupturile de tendoane extensoare. Clinic : - durere brusca - impotenta functionala - aspect de deget "in ciocan" Tratament: - tratament chirurgical de urgenta - tenorafia extensorilor - imobilizarea pe atela gipsata in hiperextensie timp de 21 de zile - simpla imobilizare 28 de zile in hiperextensie poate duce la vindecare 2. TRAUMATISME DESCHISE ETIOLOGIE : Avantul industrial si economic au dus din pacate si la cresterea numarului de traumatisme ale mainii. Accidente in industrie

- compresiuni si decompresiuni ale mainii in presele calde cu avulsii tegumentare, arsuri de contact, distrugeri ale musculaturii, leziuni vasculonervoase si osteoarticulare - accidente prin patrunderea sub presiune a unor substante, metale, uleiuri - accidente produse de diverse utilaje perfectionate (strunguri, prese, fierastraie) cu multiple leziuni osteoarticulare si de parti moi. - accidente cauzate de masinile si utilajele folosite in agricultura, (masini de tocat coceni, de balotat paie) cu producerea unor leziuni foarte grave - accidente casnice frecvente, mai ales cele produse prin diverse fierastraie circulare fiind cele mai periculoase CLASIFICARE: Traumatismele deschise ale mainii pot fii: -simple - complexe In aceste categorii incadram: - plagile ce ridica probleme tegumentare - leziunile tendoanelor flexoare/ extensoare sau ale corpului muscular - leziunile nervoase - leziunile vasculare - fracturile si luxatiile - amputatiile traumatice Leziunile pot fi singulare sau asociate, uneori fiind insotite de arsuri ale mainii. DIAGNOSTIC: Se stabileste printr-un examen clinic corect ce ofera bilantul lezional si da indicatii de ordin terapeutic si prognostic. Examenul radiografic ofera informatii privind starea scheletului. Tinand cont de notiunile de anatomie invatate in anul I se poate stabilii cu relativa usurinta diagnosticul Diagnosticul plagilor : - este simplu ,stabilindu-se la inspectie - plaga este o solutie de discontinuitate la nivelul tegumentului - o mare atentie o necesita plagile avulsionate ( decolate) si plagile cu defecte tegumentare ce lasa la vedere structuri profunde Diagnosticul sectiunilor de tendoane: - sectiune de tendoane flexoare superficiale: flexia F2 imposibila - sectiune de tendoane flexoare profunde: flexia F3 imposibila - sectiunea de tendoane extensoare: extensia degetului afectat este imposibila, aspect de deget "in ciocan" Diagnosticul leziunilor nervoase: - sectiunea de nerv median: tulburari motorii - afectarea pronatiei - afectarea flexiei mainii si a degetelor - apect de "mana simiana"

- ca semne particulare au fost descrise semnul Pitres (imposibilitatea de a zgaria cu indexul o suprafata), semnul Claude (imposibilitatea acoperirii cu policele a celorlalte degete flexate), semnul Froment (imposibilitatea flectarii falangei distale a policelui - sectiunea de nerv median: tulburari senzitive - afecteaza componenta epicritica a portiunii laterale a fetei palmare a mainii, a fetei palmare a primelor 3 degete si a jumatatii adiacente a degetului 4.; la acest nivel exista deseori dureri de tip causalgic mai ales in leziunile partiale de nerv median. In leziunile vechi se intalnesc modificari de ordin vegetativ si trofic. - sectiunea de nerv ulnar: tulburari motorii - atitudinea membrului este de "grifa cubitala", prin paralizia muschilor interososi - ca tulburare trofica propie se remarca: atrofia musculaturii hipotenare si a spatiilor interosoase - imposibilitatea efectuarii adductiei si abductiei degetelor (in lipsa inervarii muschilor interososi) - sectiunea de nerv ulnar: tulburari senzitive - hipoestezie sau anestezie in teritoriul nervului ulnar - testul la ninhidrina (Moberg) pozitiv :arata lipsa sudoratiei in teritoriul inervat de ulnar (nervul ulnar inerveaza vegetativ glandele sudoripare de la nivelul palmei) Acelasi test este valabil si pentru nervul median Diagnosticul leziunilor vasculare: - leziunile arteriale : hemoragie abundenta, pulsatila, in teritoril anatomic al arterei respective - leziunile venoase: hemoragie continua, nepulsatila Diagnosticul fracturilor si luxatiilor: a fost discutat anterior TRATAMENT A. Masuri de prim ajutor la locul accidentului - pentru stapanirea sangerarii se aplica garou cu data, ora, minutul instalarii si numele celui care l-a instalat - imobilizare pe o atela improvizata cu membrul superior in pozitie ridicata B. Tratamentul in spital - mana se opereaza in sala de operatie - anestezia folosita in cazuri deosebite (traumatism complex) este anestezia generala - in cazurile mai simple anestezia locala, tronculara, axilara in functie de abilitatea chirurgului - este obligatoriu vaccinarea ATPA - se aplica o banda Esmarch pe antebrat in treimea superioara - toaleta chirurgicala minutioasa a plagilor cu inspectia foarte atenta a leziunilor este necesara succesului operatiei Conduita in plagi simple fara probleme tegumentare: se poate face sutura per primam Conduita in plagile poluate (pamant, frunze, nisip, alte produse) - toaleta chirurgicala minutioasa

- sutura ulterior la 24 - 48 ore in functie de evolutie Conduita in plagi cu defect tegumentar: - toaleta chirurgicala primara (TCP) - plastie cu piele libera despicata (PPLD) dupa 24 - 48 ore Conduita in plagile avulsionate: - TCP si excizia tegumentelor avulsionate - PPLD dupa 24 - 48 ore - in cazul in care tegumentul avulsionat este de buna calitate se poate recolta grefa PLD si se reaplica pe defectul tegumentar restant (metoda Farmer - Krasavitov) Conduita in leziunile tendinoase: - flexorii superficiali nu necesita sutura - in cazul plagilor nepoluate sutura flexurilor profunzi per primam indiferent de locul de sectiune (tenorafie fir in "x"), chiar si in canalele digitale - imobilizare 21 de zile - in cazul extenserilor se face tenorafie per primam sau chiar imobilizare in extensie Conduita in leziunile de corp muscular: - miorafie Conduita in leziunile nervoase: - sutura nervoasa perineurala sau epiperineurala (folosind lupa sau microscopul) Conduita in plagi vasculare: - hemostaza prin ligatura capetelor sectionate - daca sunt lezate ambele artere ( radiala si ulnara) este preferabila sutura vasculara pentru refacerea magistralei arteriale Conduita in caz de fracturi : - se repun capetele osoase in pozitia anatomica - osteosinteza (brose, fir transosos, placute cu surub) Conduita in caz de luxatii: - repunerea luxatiei - refacerea aparatului ligamentar Conduita in caz de amputatii: - modelari de bonturi - acoperirea bonturilor cu lambouri tegumentare - replantari daca este posibil Mana se imobilizeaza obligatoriu in pozitie ridicata pentru favorizarea circulatiei venoase.

MALFORMATIILE CONGENITALE

SINDACTILIA Reprezinta alipirea partiala sau completa a doua sau mai multor degete CLASIFICARE - sindactilii embrionare - sindactilii secundare - postcombustionale

- postraumatice Sindactilii prin oprire in dezvoltare intereseaza baza degetelor si merg spre extremitatea distala. Sindactiliile din boala ulceroasa intruterina ce consta in alipirea extremitatilor unor degete mai totdeauna malformate, mergand spre baza lor, lasand uneori comisurile libere. Sindactilii embrionare - largi - stranse Sindactilii membranoase largi: - evolutia nu s-a facut corect si individualizarea degetelor nu a ajuns pana la capat - apare mai frecvent la degetele din mijloc, ultimile care se separa embrionar - clinic degetele sunt unite printr-o membrana, o palmura larga, de la comisura pana la varful degetelor - dezvoltarea degetelor poate fi normala sau poate fi ramasa in urma - functionalitate normala Sindactilii stranse: - alipire completa a partilor moi cu slaba delimitare a degetelor printr-o denivelare - sunt mai frecvente, cel mai des interesand degetele 3 - 4 - unghiile pot fi unite, restul scheletului ramanand independent - oprirea in dezvoltare a unui deget produce la degetul alaturat flexie si inclinare laterala - functionalitatea mainii este diminuata TRATAMENT Este chirurgical. Limita de varsta: 1 an. Ca regula generala nu se opereaza doua comisuri alaturate in aceeasi etapa. OBIECTIVE - separarea degetelor - crearea comisurilor - acoperirea defectelor cutanate restante - crearea unui efect cosmetic si functional cat mai bun - in cazul sindactiliilor largi pot fi folosite rezervele locale - in sindactiliile stranse defectele cutanate se acopera cu PPLD ANOMALII PRIN LIPSA SAU EXCES Lipsa izolata a unuia sau mai multor degete, poarta denumirea de ectrodactilie Mana "in cleste de rac"- lipsa degetelor 2 -3- 4 - palma apare despicata pe linia mediana - functionalitatea este mediocra Tratamentul este chirurgical si consta in apropierea ramurilor divergente ale pensei digitale palmare

DEVIATIILE DEGETELOR CLINODACTILIA reprezinta devierea laterala congenitala a degetului 5 frecvent la nivelul articulatiei IFD - aparitia unui nucleu osos anormal sau inegalitate de crestere a cartilajului de conjugare Tratament: - atele speciale - rezectii cuneiforme GANGRENA CUATANATA EXTENSIVA INFECTIA CUATANATA EXTENSIVA Reprezinta necroza tesuturilor tegumentare asociata cu supuratia acestora pe suprafete relativ intinse. Are o componenta microvasculara, septica/toxica Etiologia : - Clostridii - Bacteroides - Enterococ - Streptococ - Stafilococ - Piocianic - Proteus Fenomenele se produc predilect in tegument deoarece tegumentul impreuna cu extemitatile membrelor au o circulatie de tip terminal a carei obliterare septica sau toxica duce la necroza in bloc a teritoriului respectiv Clinic - stare generala alterata - stare septica (febra septica, frisoane, astenie, anemie, hipotonie, stare de soc) - semnele inflamatiei prezente - local necroze tegumentare insotite de eritem, edem, necroza fasciilor Tratament: - incizii si excizii de tesutiri necrozate ( tegumente, fascii - infectia se asociaza cu fasceita necrozanta) - acoperirea cu grefe de PLD dupa 24 - 48 ore sau dupa granularea plagilor in functie de starea pacientului - antibioterapie initial pe criterii clinice si statistice, ulterior conform antibiogramei - combaterea socului toxico-septic - combaterea anemiei - vitaminoterapie

1. Etiologia arsurilor.

DEF Arsura e o boala chirurgicala locala & generala produsa de multiplii agenti vulnerani. Ac boala are o evoluie stadiala bine definita. Prognosticul depinde : de amploarea si evolutia leziunii locale, de gravitatea complicatiilor , de precocitatea si corectitudinea tratamentului. CLASIF In raport cu agenii vulnerani arsurile se clasifica in: 1 termice produse in urma actiunii caldurii (d la 46 la 1000C) 2 chimice rezultat al actiunii unor substante chimice (baze/ acizi) 3 electrice aparute sub actiunea curentului electric (traznet , curent din prize) Ag Etiologici pt AT (arsuri termice) FLACARA 700-800C SUBSTANTE INFLAMABILE 1000-2000C (+ lez inhalatorii) LICHIDELE FIEBINTI / SUBSTANTELE VASCOASE ( aderente )100C SOLIDE FIERBINTI METALE TOPITE pt AC (arsuri chimice) acizi tari ( HCl , H2SO4 , HNO3 =ac azotic, H3PO4 =ac fosforic), acizi slabi (CH3-COOH = ac acetic, HOOC -COOH =ac oxalic) baze tari ( NaOH =hidroxidul de sodiu + KOH =hidroxidul de potasiu) , baze slabe (Ca(OH)2=hidroxid de calciu) fosforul metalic peroxizi : peroxidul de hidrogen (perhidrol) substante fotosensibilizante : anilina, fluoresceina, substante iritante-vezicante ( fosgen, yperita ce se folosesc in compozitia armei chimice) pt AE (arsuri electrice) c.c. (curent continuu ) + c.a. (curent alternativ) degaja temp d peste 2000C

2. Determinarea Suprafeei arse. La ora actuala se utilizeaza metoda lui Wallace (regula lui 9), dupa care suprafata corpului e impartita in 11 regiuni fiecare regiune reprezentand 9% ADULT Cap+Gat 9% , 1Mem Super 9% x2=18% , 1 Mem Infer 18%x2 =36% Trunchi Anter 18% +Poster 18%=36% , OrgGenit 1% = 100 % COPIL Cap+Gat 18% , 1MembruSuper 9% x2=18% , 1 Mem Infer 14%x2 =28% Trunchi Anter 18% +Poster 18%=36% , OrgGenit 1% = 101 % ? In arsuri mici +in sit d urgenta s poate calcula si dupa regula palmei , palma pacientului(cu tot cu degete) reprez 1% din suprafaa sa corporala.

Clasificalezarea pProfunzi termic,

In ara n

Gradul +elib d HCantitateaepidermul Gradul epidermicLichidul edeterminaVindecareAsocierea Gradul indepartap traiecte

Sunt distruIn continu

In funcie epiteliale, vindecarehiper/hip

Din acest nu trebuiesunt capito

In arsurile Gradul Leziunile Escara esIn functie nuane dnuane d

La nivelulpot fi vizibFiind distsunt insenCorespond Grad I in pielii, edeexpunereafiind nlocGrad II inaltceva descurta asuGrad III deoarece tGrad IV

are anatomo-plexurilor vaimea leziuniidar si cu tim

noastra arsur

1 edem Hys&Kinina a de energie(calui superficial.

2 edem ce superioare pextravazat se vaand flictena. Intea se face de rea infectiei poate

3 (arsuri intarea flicteneloele trombozat

use total toate uare, dermul r

de profunzime ca si de calitatea naturala + oPigmentate

motiv(cicatrci e conduse la vinonate bonturile

e intermediare

4 (arsuri prosunt rezultatul

ste totdeauna ud temperatura

d la galben la cad la alb la cenus

l escarelor , vabile prin transptruse toate strnsibile (reg andenta fiind Gr1

ntereseaza numem local, durera ndelungata scuita de o pigmntereseaza epidect plasma sanupra pielii. Esteintereseaza derterminatiile nerintereseaza toa

3. -clinica ia in

asculare tegui locale e dire

mpul in care a

rile se clasific

+ durere

alorica) cu careToate fenom s

+ durere + ana la niv stra acumula in sttre dimensiuni

egula per prime prelungi timp

termediare)or va ramane Dte ale vaselor d

straturile epiderestant se va e

ea pana la caretea tratamentulspontana (in~&/ hiper/hip

vicioase), in sndecare spontae de amputatie

aceste sanse d

ofunde/ extral contactului cuuscata, retrac

a la care s-a conafeniu = escarasiu = escara pr

asele sangvine tparenta, dand iructurile pieliinesteziata) +2 = First Degr

mai stratul supere, frisoane. Arsi nerationala lamentatie bruna udermul pe carengvina extravaze cea mai durerrmul n totalitarvoase pot fi saate straturile pi

Clasif Ancalcul critermentare si dect proportioacesta a acio

ca in 4 grade

dator tulb

e tegumentul a sunt revers . Vi

FLICTENAratului bazal gtratul de clivajle flictenelor s

mam intentionepul necesar vin

FLICTENDERMul rodermice ampu

erm, inclusiv Mescarifica , dat

e a actionat factlui, in arsurile

~3sapt). Ac vinpoTrofice & f

special pt regiuana (vindecare , a tuberculilor

de vindecare po

adermic) nu surse termicectila si anesteznstituit escara sa prin caramelirin calcinare (p

trombozate in hmpresia unui t

i, escarele arsu

ree , Gr3= Seco

erficial al pieliirsura tipica d ga soare. Dureazurmata de desc

e-l decoleaza dezata. Acest tip roasa pentru caatea lui. Flictenau sunt distruseelii, apare necr

atomo-Cliriul profunzimd posibilitatilonala cu temponat.

e de profunzi

dinamicii circ

venit in contacindecarea facan

A CU CONIgerminativ al e creat intre elei profunzime ne, in 10 - 12 zil

ndecarii afectan

NA CU CONu cu puncte utate

MB =membr bazatorita extinderi

torul lezant , inde gradul 3 (arndecare va fi infrecvent cicat

unile funcionalc s obtine in ~r pilosebacei s

ot fi anulate d i

necroze de coe puternice. ica. s poa constata izare (glucidelopeste 1000C)

hipoderm, tatuaj urilor profund

ndDegree , Gr4

i, epidermul. S gradul I e eritemza 3-4 zile, dupcuamatie e derm provocde arsura e pro

a sunt atinse ternele au continue complet. roza

inica a Armii , in functe d regeneraperatura age

ime

culatorie + p

ct a fost mica sndu-se cu restit

INUT CLARepit , astfel pomentele coagu

nu exista nici ole. nd si calitatea a

NINUT SANhemoragice

ala , e afectat iii trombozei in

n funcie d exisrsuri intermedinsa cu surprizerici retractile.

le (mana este pe p~ 3 sapt) prin pri a gl. sudoripa

infectii /d eror

oagulare a tu

o anum colorarr peste 180C)

de

4 =Third Degre

manifesta prinmul solar, prodpa care roseata

nd aparitia fliovocat de lichirminatiile nerv

ut sangvinolent

rsurilor Tetie d are a pielii. entului

permeab capil

i nu a determinutio ad integr

R sunt distrate avea loc re

ulate termic si legatura.

acesteia.

NGHINOLE

in variabile din vasele dermul

stenta si d densiare), e posibilae, respectiv cic.

primul plan), arsuroliferarea epitare restane in d

ri terapeutice ce

uturor stratu

re

e

n roseata dus prin a scade

ictenelor, vezicde fierbinti sau

voase de la acest. Durerea nu m

ermice =AT

nat alterari ale rum (in cateva

ruse straturile egenerarea pielcele neafectate

ENT , dupa

mens si dermului sanatos sitatea rezervela atrici

urile intermediateliului cu caredermul nelezat.

e pot distruge r

urilor pielii

cule (basici) pliu metale incandst nivel.

mai este att de

T.

zile)

lii. e,

ul

lor

are

rezervele epite

ine cu lichid gadescente, care

intensa, poate

eliale

albui, care nu eau actionat o d

sa si lipseasca

este durata

a

4. Indicele Prognostic al Arsurilor Termice =AT.

Indicele prognostic (IP), reprez produsul dintre suprafaa ars si gradul d profunzime (in conceptia actuala arsura este privita ca un volum), deci exprima in unitati , gravitatea arsului.Teoretic s poa aj la max 400, dar practic aj la 180-200 El se calculeaza inmultind suprafata arsa in procente cu gradul cel mai mare al arsurii. Ex : Pac cu 18 % suprafata arsa si arsuri d gradul 2 + 3 => 18x3=54 IP Valorile & semnificatiile IP IP = 0 - 40 => evoluie fara complicatii IP = 40 - 60 => evoluie cu posibile complicatii IP = 60 - 80 => evoluie cu complicaii in 50% din cazuri IP = 80 - 100 => complicaii majoritare

IP = 100 - 140 => apare posibilitatea deceselor IP = 140 - 160 => decese in 50% din cazuri IP = 180 - 200 => decesele predomina IP peste 200 => decesele sunt regula

Indicele prognostic IP e agravat de : - vrste extreme (copii , batrani) - situatii biologice (pubertate, sarcina) - boli asociate (diabet, neoplazii , denutritie) - traumatisme asociate RASPUNSUL SISTEMIC LA AGRESIUNEA TERMICA / SIRS Organismul arsului,direct proportional cu amploarea leziunii locale,declanseaza reactii d adaptare care,la randul lor, pot stimula sau intretine noi mecanisme patogenice. Reactia generala a organismului la agresiunea termica este denumita boala arsilor .Ea se declanseaza in momentul accidentului si se manifesta la un pacient cu leziuni in suprafata de aproximativ 20% si de profunzime medie. Boala arsului are o evolutie dinamica,stadiala,ce poate fi influentata. Preventia este garantia unei bune evolutii,iar un tratament necorespunzator sau neaplicat in timp util poate determina o evolutie grava. Fiecare stadiu de boala poate fi caracterizat prin: prezenta mai multor sindroame ; conduita terapeutica specifica ; anumita evolutie ; complicatii specifice Un caz (un anum bolnav) cu arsuri grave trece teoretic prin toate etapele evolutive , desigur k un tratam corect condus face ca bolnavul sa nu mai urmeze aceeasi traiectorie evolutiva Manif sistemice generate d LEZ d arsura poarta denumirea generica de boala generala a arsului = BGA . BGA s instal cand arsura acopera peste 25% din suprafata corporala in cazul unui adult sanatos, dar poa ap si la suprafee m mici (10-15%) in cazul copiilor mici + bosho + adultilor tarati / cu lez inhalatorii. Din p d v FizPot , BGA parcurge 2 et eseniale, parial suprapuse peste cele clinice I. etapa de SOC HIPOVOLEMIC II. etapa sy inflam