ABORDS VASCULAIRES

Dr Dominique BRUNETDr Sarah EL HARAKE

ABORDS VASCULAIRES

•Généralités

•Cartographie

•Surveillance

Abords vasculaires- Pour qui?• Patients avec insuffisance rénale chronique

Diminution irréversible du DFG: meilleur indicateur du fonctionnement rénal.

• évolution d’une maladie rénale chronique (MRC),• non-récupération après une agression rénale aiguë.

• MRC définies par l’existence depuis plus de 3 mois : • d’une insuffisance rénale définie par DFG < 60 ml/min/1,73m², • et/ou une anomalie rénale morphologique ou histologique significative • et/ou une anomalie dans la composition du sang ou de l’urine

secondaire à une atteinte rénale.

• MRC peuvent aboutir à l’insuffisance rénale terminale (IRT) et au décès.

Abords vasculaires- Pour qui?• Patients avec insuffisance rénale chronique

• 2 à 3 fois plus fréquente chez l’homme

• Âge médian de début de la dialyse 71 ans

• Principales causes: HTA, diabète, glomérulonéphrite chronique, néphropathies héréditaires

• Hémodialyse 64%• Dialyse péritonéale 6%• Greffe rénale 29%

Abords vasculaires- Pour qui?

- Patients traités par hémodialyse- RAPPORT RESEAU REIN 2017 (avril 2019) :• Dialysés en France: 47 985 pts (6,3% péritonéale)

• 11 006 pts nouveaux dialysés /an • Age moyen 71 ans, 47% diabétiques, 22% obèses (BMI>30)

- création d’abord vasculaire en IRC stade 4 (débit glomérulaire <30 ml/mn) dans les 3 à 6 mois avant mise en dialyse (IB)

- Patients traités par plasmaphérèses chroniques- Patients sous nutrition parentérale à long terme

Déroulement de séances d’hémodialyse• Préparation:

• Pesée pour déterminer la prise de poids depuis la dernière dialyse• Installation dans un lit: prises des constantes vitales puis début de

séance

• Dialyse:• tubulures des aiguilles (ou du cathéter) directement reliées à celles du

circuit extra-corporel, puis la pompe à sang est mise en route.• Un anticoagulant est injecté pour éviter que le sang ne coagule dans

le circuit.

• Fin• Retrait des aiguilles et compression manuelle par le patient• Dernier contrôle de la TA, nouvelle pesée pour bien vérifier que le

poids sec a été atteint

Déroulement de séances de hémodialysePour se faire : Création d’une fistule de dialyse• Définition : « fistule artério-veineuse »: communication

anormale entre une artère et une veine habituellement anatomiquement séparées.

• Par abus de langage qu’on désigne par « fistule » le segment veineux ou prothétique devenu artérialisé et qui peut être ponctionné en routine pour les séances de dialyse sans difficulté car la veine est spontanément dilatée par cette « artérialisation » et sans crainte de thrombose à la compression.

A

V

L’Aiguille dite « artérielle » : - Prélève le sang de la veine = entrée du CEC- est la plus proche de l’anastomose

L’Aiguille dite « veineuse » :- Restitue le sang dans la veine = sortie du CEC- est la plus éloignée de l’anastomose

Caractéristiques de l’aiguille artérielle et de l’aiguille veineuse :

La circulation extra-corporelle

Capteur PACapteur

PV

Pompe Pression artérielle = pression négative ; la pompe du circuit aspire le sang provenant de la fistule/En cas de sténose en amont : la pression est encore plus négative. Le circuit « collabe »

Pression veineuse = pression positive; la pompe pousse le sang vers la veine de drainage.En cas de sténose en aval de l’aiguille veineuse la pression veineuse sur circuit augmente

Mesure de la performance de la dialyse

Qu’est-ce que le KT/V ?C’est un index qui est proportionnel -Au K = la clairance du système (dialyseur, interface dialysat-sang)-Au T = temps de dialyse-Et inversement proportionnel au V (volume de distribution de l’urée)

Actuellement cet index est calculé directement par le générateur à partir de la mesure de l’élimination de l’urée.

En cas de recirculation du sang, le KT/V s’effondre

ABORDS VASCULAIRES; Lesquels ?

- Arterio veineux;- natifs: FAV (anastomose latéro terminale)

radiocéphalique, ulno/radiobasiliquebrachiocéphalique, brachiobasilique

-prothétiques (brachio axillaire)

-Veineux: cathéter veineux central(Quinton)

Préférable

Veine et artère cubitales

FAV brachio céhalique FAV brachio basilique

FAV radiocéphalique

FAV NATIVES

Perméabilité : 85 % à 2 ans, durée moyenne de fonctionnalité 58 à 70 mois

Sténoses : veine +++ anastomoses +/-Risque inférieur de thrombose et très faible risque infectieux

Prothèse brachio-axillaire (PTFE-Gortex)

Risque de sténose

PONTAGES ARTERIO VEINEUX

Perméabilité : 50 % à 2 ans, durée moyenne de fonctionnalité 18 moisSténoses : anastomose veineuse +++Risque infectieux plus important

Quinton

ailettes

manchon

RISQUES ++++ STENOSE, THROMBOSE, INFECTION

Utilisable en urgenceRisque infectieux et de thrombose

REFERENCES - NKF-DOQI (Dialysis quality Initiative) NDT - American Journal of Kidney Diseases (2006)Fistula First Breakthrough Initiative (2005)

- European Best Pratice GuidelinesNephrol Dial Transplant (2007) - European Society for vascular Surgery (2018)

- L’abord vasculaire pour hémodialyse (AFIDTN) 2014- SFAV (Congrès cours annuel)- Traité de médecine vasculaire (O Pichot) –- La lettre du médecin vasculaire sept 2017 (F Abbadie)- Recommandations pour la pratique de l’examen ED des abords vasculaires arterio-veineux d’hémodialyse (Abbadie F,…Pichot O) 2019

FAV Idéale: NATIVE (IB)

• Privilégier la distalité• moins d’ischémie, moins d’hyperdébit, • préservation du capital veineux, • perméabilité moyenne secondaire: • FAV distale (7 ans) > FAV Proximale (3-5 ans)

• accepter le risque de défaut primaire de maturation (info patient)

• Facilité de ponction et confort du patient • Céphalique > Basilique• Superficialiser (cicatrice décalée / axe ponctionné)• Si possible sur le membre non dominant

FAV idéaleFacile à ponctionner 3 fois /sem, sans complication, survie prolongée

• 1 - radiocéphalique recommandée en 1 ière option (IB) • 2 - brachio céphalique,• 3 - brachio basilique• Règle des « 6 »• Diamètre veine > 6 mm • Prof < 6 mm• Débit de > 600 ml/mn• Privilégiez la distalité que la latéralité

CARTOGRAPHIE

EXAMEN CLINIQUE INDISPENSABLE:

INTERROGATOIRE:Membre dominant• Antécédents artériels : diabète, AOMI, antécédents de fistules,

de coronarographie…• Antécédents veineux : cathéters centraux et Pace maker

(préférence pour création FAV controlatérale), phlébites MS

EXAMEN CLINIQUE• Patient assis, torse nu, dans ambiance chaude• PA aux 2 bras, pouls, test d’Allen• Recherche d’oedème, de circulation collatérale…• Recherche de veines sous Garrot

EXAMEN CLINIQUE

ECHODOPPLER – Pourquoi ?

• Diminution de 1/2 FAV prothétiques et de 2/3 KTC• Augmente le taux de fistules matures avec une diminution du taux

d’échecs de 25% à 6% (Mihmanli 2001, Ferring 2010, Ilhan 2013, Georgiadis 2015)

è Reco européennes 2018:• Un échodoppler bilatéral artériel et veineux des MS avant la

création d’un accès vasculaire, chez tous les patients, est recommandé (I A)

CARTOGRAPHIE- intérêt :• Dépister les variations anatomiques:

– artérielles (12% bifurcation haute de l’artère humérale)– veineuses (duplicité des veines céphaliques -

variations de basiliques)

• Vérifier la qualité des vaisseaux :– artères (calcifications chez diabétique, IRC, greffé)– veines (synéchies intimales, thrombus secondaire)

• Vérifier la Profondeur des veines : – Problème si > 6 mm

Exemples de variations anatomiques de la basilique

Anaya-Ayala, JVS 2011

Cartographie - Comment?• Avec ?• Sondes: linéaire haute fréquence ( > 7 MHz) et convexe basse

fréquence (5-8 MHz)• Mode B, couleur, pulsé, énergie.

• Limites ?• Exploration des troncs proximaux : intérêt de phlébographie - angio

scanner-IRM

EXAMEN DOPPLER- ARTERIELbilan morphologique et dynamique

Bilatéral, comparatif- Évaluer la morphologie (Division haute de l’artère brachiale)- Evaluer la perméabilité - Evaluer la qualité de l’artère donneuse (caractère

compressible, sans calcifications)- Evaluer le - diamètre interne, antero postérieur/longitudinal

artère radiale minimum: 2 mm

Calibre idéal non défini pour l’artère brachiale

EXAMEN DOPPLER VEINEUXBilan morphologique et dynamique

• Bilatéral, comparatif, sous garrot, dans une ambiance chaude pour éviter le spasme

• Etudie la morphologie, perméabilité• Diamètre interne• Profondeur• Présence de collatérales• séquelles thrombose, dissection, hypoplasie, agénésie• Drainage…jusqu’au réseau profond

EXAMEN DOPPLER VEINEUXBilan morphologique et dynamique

« la veine Idéale »

Veine céphalique antébrachiale(lumière anéchogène, paroi fine, compressible, communiquant avec une veine profonde)- >2 mm (EBPG 2007) - >2,5 mm- < 6 mm profondeur - rectiligne sur 10 cm ou 2X 5 cm

- ESVS 2018:- Chez les adultes qui ont des diamètres internes d’artère radiale et/ou

v céphalique de moins de 2mm, il faut trouver une alternative (IIa, B)- Diamètre de veine au pli du coude: au moins 4 mm

CARTO

ARTERES

VEINES

CARTOGRAPHIE PRE CREATION D’ABORD d’HEMODIALYSE

DROIT Dominant ☐ GAUCHE Dominant☐

Diam Prof. BASILIQUE diam Prof.

1/3 sup

1/3 moyen

1/3 inf

coude

NOM:

DATE: / /201

CEPHALIQUEBRACHIALE

diam Prof.

1/3 sup

1/3 moyen

1/3 inf

Coude

CEPHAILIQUEANTE

BRACHIALE

diam Prof.

1/3 sup

1/3 moyen

1/3 inf

poignet

CEPHALIQUEBRACHIALE

diam Prof.

1/3 sup

1/3 moyen

1/3 inf

Coude

CEPHAILIQUEANTE

BRACHIALE

diam Prof.

1/3 sup

1/3 moyen

1/3 inf

Poignet

Diam HUMERALE diam

COUDE

Diam ULNAIRE diam

1/3 inf

poignet

RADIALE diam

1/3 inf

poignet

RADIALE diam

1/3 inf

poignet

Pression Arterielle humérale : Pression Digitale (D3): Test Allen ( Revascularisation Arcade palmaire )- À la Compression radiale : oui☐ non ☐- À la Compression ulnaire : oui☐ non ☐

CONCLUSION :

Dr

Mesures en cm

VEINES SOUS GARROT

Pression Arterielle humérale : Pression Digitale (D3): Test Allen ( Revascularisation Arcade palmaire )- À la Compression radiale : oui☐ non ☐- À la Compression ulnaire : oui☐ non ☐

Jugulaire et V. sous clavièreperméables oui☐ non ☐

Jugulaire et V. sous clavièreperméables oui☐ non ☐

A. sous clavièreperméable oui☐ non ☐

A. sous clavièreperméable oui☐ non ☐

SURVEILLANCE

SURVEILLANCE- Pourquoi ?• > 30% des hospitalisations des dialysés par dysfonction

de FAV aux USA

• La sténose est le pb majeur (hyperplasie néointimale, fibrose)…souvent récidivante post angioplastie, responsable de thrombose

• Surveillance du Débit = un outil essentiel

(Review Leivaditis K, Int Urol Nephrol 2014)

SURVEILLANCE- Quand?1- Examen de référence:- 6 sem après création pour FAV native:

retard maturation (sténose, veine profonde) - Post angioplastie, réfection chirurgicale- Avant retour en dialyse chez patient greffé

2- Suspicion d’anomalie clinique:Thrill, Veine de drainage tendue, trop compressible, oédème du MS, Tr trophiques…

3- Complications en dialyse:- difficultés de ponction, ↑ temps de compression-↓ PA , ↑ PV, ↓ KT/V, mauvaise qualité de dialyse- ↓ débit (Transonic)

SURVEILLANCE- Examen clinique

• statique et en levant le bras

• Inspection:• œdème, collatéralité, • anévrysme, hématome, veine battante• Lésions cutanées (main)

• Palpation: • Thrill, • Veine tendue, battante ou trop dépressible,

• refroidissement main

SURVEILLANCE- Echodoppler

Echodoppler recommandé en 1ier lors de dysfonctionnement (IB)

Bon réglages avec PRF hautes - Logiciel calcul débit.• Patient semi assis – se placer côté de la FAV• Attention à ne pas comprimer les vaisseaux.• En dehors de la dialyse (avant ou le lendemain)

Etude de Morphologie et hémodynamique des axes artériels et veineux + tissus périveineux (hématome compressif, profondeur à la peau)

DEBIT FAV (ml/mn)(= 𝜋 (D/2)2 X moy V(cm/s) X 60)

Diamètre interne de l’artère donneuse(risque d’erreur diamètre au carré!)

-Méthode de Mesure: rigoureuse, sur plusieurs sites (au moins 3, l’idéal; parois saines, non pulsatiles, calibre régulier, rectiligne, flux laminaire)-Mode B, coupe longitudinale de l’artère brachiale (axillaire, subclavière), zoom (bonnes visions des parois internes), doppler pulsé (angle <60°),

-Valeurs normales: FAV distale: 600 à 800 ml/mn FAV proximale: 900 -1200 ml/mn

- Très variable d’un patient à l’autre

CALCUL DU DEBIT

- Coupe longitudinale- Mode B- Zoom- Volume d’échantillonnage

sur toute la lumière - Tir Doppler <60 °- Vitesse moyenne sur

plusieurs cycles

IR (<0,7)

STENOSE VEINE DE DRAINAGE• Définition: difficile (par rapport à quoi?)• Très fréquente (irrégularité du diamètre de la veine)…chez 80% des

patients! (Older, 1998) ne nécessite pas toujours de traitement!

STENOSES « PATHOLOGIQUES »= symptomatiques difficultés de:

- utilisation (ponctions, Tps de compression augmentés)- dialyse (PV augmentées, hypodébit, recirculation)

• Diamètre < 2,7 mm* - prédictif du risque de dysfonction (Risque thrombose < 2 mm) • VMS >400 cm/s R>2 ………….. VMS>5 m/s R>3 (Reco SFMV 2019)• IR huméral >0,7• Donner sa longueur, sa situation. Pas de %.

* (Fahrtash, 2011)-

STENOSES VEINE DE DRAINAGE• LOCALISATIONS:• FAV natives

• FAV radiocéphalique; juxta anastomotique • FAV humérocéphalique: crosse céphalique • FAV humérobasilique: 1/3 sup bras

FAV prothétiques;anastomose Gortex/veine (hyperplasie)

Sténoses aux points de ponction

• TYPES:• Fibrose, hyperplasie, fibrose valvulaire, plicature, dissection, synéchies,

compression extrinsèque (faux anévrysme, hématome)

PPV

PPA

Veine plate, molleDifficulté de ponction

Diminution PA circuit(circuit « collabe »)KT/V diminué

Débit FAV diminuéSTENOSE

PPV

PPA

Veine tendue pulsatilePossible oedèmePas de vidange au bras levé

Pressions veineuses augmentéesTemps de compression augmentésKT/V diminué

Débit FAV normal ou diminué

STENOSE

STENOSES

THROMBOSE

• Diagnostic évident (plus de thrill, plus de souffle)• Localisation et extension de la thrombose

…..ne veut pas dire FAV perdue!

• Thrombectomie en urgence • + chercher sténose (angioplastie)

THROMBOSE FAV

HYPERDEBIT

• Débit > 2 l/mn, voir 1.5 l/mn• Hyperdébit relatif quand taux de recirculation CP >20 %

(Débit FAV/Débit card)• Plus fréquent chez FAV Proximale• Risques:• Décompensation cardiaque (OAP, Toux, infections pulmonaires)• ischémie distale plus rarement

• FAV anévrysmale, veine tortueuse• Rôle de l’artère+++

HYPERDEBIT

ISCHEMIE DE LA MAIN • Ischémie st 3 (douleurs permanentes) et st 4 (Tr

trophiques):• 1% FAV poignet• 5-10% FAV coude• Chez femme, diabète, AOMI, Coronarien• Rôle artériopathie distale +++

Hémodétournement « physiologique » dans FAV poignet

ISCHEMIE DE LA MAIN - Exploration

L’ échodoppler permet:

• -l’exploration de tout l’axe artériel (anévrysme,artériopathienotamment distale..)

• -le calcul du Débit: essentiel

-des tests de compression (artère post anast ds FAV radiale, veine de drainage) pour tenter solution

Pressions digitales (3ième ipsilat) < 60 mmHgIndex P digitale/ P brachiale < 0,4 péjoratif

AUTRES PATHOLOGIES

• DISSECTION ( pb ponction lors des 1ières ponctions -Sténose?)• HEMATOME (compressif?)• ANEVRYSME : • -Dilatations fréquentes aux zones de ponction (> 18 mm).

-Rechercher sténose en aval si thrombus sacculaire, réduction de l’épaisseur de la peau…point de nécrose…risque de rupture

- le diamètre, en soi, n’est pas corrélé aux complicationsFAUX ANEVRYSME (ponction transfixiante) dans FAV prothétique.

(douleur, pb cicatrisation, ponction, saignement, rapide expansion)

ANEVRYSME – FAUX ANEVRYSME

COMPTE RENDU• Description de la FAV• Débit, IR• Description de sténose (s) (localisation, diamètre min,

VMS, éventuellement ratio)• Autres lésions

IconographieCartographieSynthèse avec propositions thérapeutiques

Importance de la collaboration avec néphrologues, chirurgiens, radiologues