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Choc hémorragique traumatiqueChoc hémorragique traumatique
J. DuranteauJ. DuranteauUniversité Paris-SudUniversité Paris-Sud
Hôpital de BicêtreHôpital de Bicêtre
Réponse sympathiqueRéponse sympathique
Réponse inflammatoireRéponse inflammatoire
Choc hémorragique traumatiqueChoc hémorragique traumatique
Réponse sympathiqueRéponse sympathique
Réponse inflammatoireRéponse inflammatoire
Choc hémorragique traumatiqueChoc hémorragique traumatique
AfferencesAfferences EfferencesEfferences
BarorécepteursBarorécepteursartérielsartériels
BarorécepteursBarorécepteurscardiopulmonairescardiopulmonaires
FréquenceFréquencecardiaquecardiaque
Force contractileForce contractiledu myocardedu myocarde
AdrénalineAdrénaline
RénineRénineAngiotensineAngiotensine
VasomotricitéVasomotricitéartérielleartérielle
et veineuseet veineuse
RéabsorptionRéabsorptionsodéesodée
Système veineux Système veineux
= 70% volume sanguin= 70% volume sanguin Circulation splanchnique Circulation splanchnique
= 25% volume sanguin= 25% volume sanguin Veinules Veinules
= 50-70% volume microcirculatoire= 50-70% volume microcirculatoire
SNA - Système veineuxSNA - Système veineux
Vasoconstrictionartériolaire
Veinoconstrictionactive
Veinoconstrictionpassive
RetourRetourveineuxveineux
Vatner S. NEJM 1975; 293, 293:970-976.Vatner S. NEJM 1975; 293, 293:970-976.
0 5 10 15 20 25
-10
-20
-30
-40
-50
∆ PAM (%)
0
EveilléEveilléEveillé et barodenervéEveillé et barodenervéPentobarbitalPentobarbital
Hémorragie (mL/kg)
-60
Réponse sympathiqueRéponse sympathique
Réponse inflammatoireRéponse inflammatoire
Choc hémorragique traumatiqueChoc hémorragique traumatique
Altavilla D, Free Radical Biology & Medicine. 2001;30:1055-1066.Altavilla D, Free Radical Biology & Medicine. 2001;30:1055-1066.
Altavilla D, Free Radical Biology & Medicine. 2001;30:1055-1066.Altavilla D, Free Radical Biology & Medicine. 2001;30:1055-1066.
Choc hémorragique traumatiqueChoc hémorragique traumatique
Objectifs thérapeutiques Objectifs thérapeutiques de la prise en chargede la prise en charge
du choc hémorragiquedu choc hémorragique
Réalisation de l’hémostaseRéalisation de l’hémostase Hémostase chirurgicaleHémostase chirurgicale radiologie interventionnelleradiologie interventionnelle
Maintien d’un transport d’oxygèneMaintien d’un transport d’oxygène Restauration d’une pression artérielleRestauration d’une pression artérielle Maintien d’un hématocriteMaintien d’un hématocrite
Objectifs thérapeutiques de la prise Objectifs thérapeutiques de la prise en charge choc hémorragiqueen charge choc hémorragique
HémodilutionHémodilution dilution des facteurs de coagulationdilution des facteurs de coagulation aggravation du saignementaggravation du saignement
Augmentation de la PAAugmentation de la PA
Risques d’augmentationRisques d’augmentationdu saignementdu saignement
Modèles expérimentaux de choc hémorragique non contrôléModèles expérimentaux de choc hémorragique non contrôlé
Expansion volumique diminue le risque de décès Expansion volumique diminue le risque de décès
dans les chocs hémorragiques sévèresdans les chocs hémorragiques sévères
Expansion volumique augmente le risque de décèsExpansion volumique augmente le risque de décès
dans les chocs hémorragiques moins sévèresdans les chocs hémorragiques moins sévères
Réanimation hypotensive vs normotensiveRéanimation hypotensive vs normotensive
Burris, 1999Burris, 1999Capone, 1995aCapone, 1995aCapone, 1995bCapone, 1995bKowalenko, 1992Kowalenko, 1992Marshall, 1997Marshall, 1997Stern, 1993Stern, 1993Stern, 1995Stern, 1995Stern, 2000Stern, 2000Talmor, 1999Talmor, 1999
Total (95% CI)Total (95% CI)
Hypotensive normotensiveHypotensive normotensive0.1 0.2 1 5 100.1 0.2 1 5 10
Hypotensive vs normotensive resuscitationHypotensive vs normotensive resuscitation
Mapstone J, J of Trauma. 2003; 55:571-589.Mapstone J, J of Trauma. 2003; 55:571-589.
HémodilutionHémodilution dilution des facteurs de coagulationdilution des facteurs de coagulation aggravation du saignementaggravation du saignement
Augmentation de la PAAugmentation de la PA
Risques d’augmentationRisques d’augmentationdu saignementdu saignement
00
2222521521
005495497277274/84/84400
Riddez L, J. Trauma. 1998;44:433-439.Riddez L, J. Trauma. 1998;44:433-439.
1 : 11 : 1
21215415415535535415417937932/82/82200
2 : 12 : 1
2222612612
111811188338339009002/82/80022
Body weight (kg)Body weight (kg)Bleeding before therapy (mL)Bleeding before therapy (mL)Amount of fluid given (mL)Amount of fluid given (mL)Bleeding, total calculated (mL)Bleeding, total calculated (mL)Bleeding, total on autopsy (mL)Bleeding, total on autopsy (mL)Death (n)Death (n)
Shock (n)Shock (n)Rebleeding (n)Rebleeding (n)
3 : 13 : 1
2222618618
16921692969969
120012004/84/81133
Total blood loss (%)Total blood loss (%)8080
6060
4040
2020
00
Hatoum OA, J. Trauma. 2002;52:253-258.Hatoum OA, J. Trauma. 2002;52:253-258.
RL
-105
RL
-105
RL
-70
RL
-70
RL
-35
RL
-35
HE
S-7
.5H
ES
-7.5
HT
SH
TS
Un
trea
ted
Un
trea
ted
Sh
amS
ham
P < 0.05P < 0.05
P < 0.05P < 0.05
Mortality after massive splenic injuryMortality after massive splenic injury
1 Hour (%)1 Hour (%)
25251313--------
Hatoum OA, J. Trauma. 2002;52:253-258.Hatoum OA, J. Trauma. 2002;52:253-258.
2 Hour (%)2 Hour (%)
383825251313--
13135050
4 Hour (%)4 Hour (%)
757563637575131338387575
UntreatedUntreatedHTS-7.5 mL/kg/h HTS-7.5 mL/kg/h HES-7.5 mL/kg/h HES-7.5 mL/kg/h
RL-35 mL/kg/hRL-35 mL/kg/hRL-70 mL/kg/hRL-70 mL/kg/h
RL-105 mL/kg/hRL-105 mL/kg/h
HémodilutionHémodilution dilution des facteurs de coagulationdilution des facteurs de coagulation aggravation du saignementaggravation du saignement Risque > choc graveRisque > choc grave Pas de surcompensation volumiquePas de surcompensation volumique
Augmentation de la PAAugmentation de la PA
Risques d’augmentationRisques d’augmentationdu saignementdu saignement
HémodilutionHémodilution dilution des facteurs de coagulationdilution des facteurs de coagulation aggravation du saignementaggravation du saignement Risque > choc graveRisque > choc grave Pas de surcompensation volumiquePas de surcompensation volumique
Augmentation de la PAAugmentation de la PA
Risques d’augmentationRisques d’augmentationdu saignementdu saignement
Punch sizePunch size
(mm)(mm)
1.51.5
2.02.0
2.82.8
Hem. Vol.Hem. Vol.
(ml/kg)(ml/kg)
10.5 ± 1.110.5 ± 1.1
16.6 ± 0.816.6 ± 0.8
19.3 ± 1.4 19.3 ± 1.4
nn
99
2020
99
Rebleed MAPRebleed MAP
(mmHg)(mmHg)
62 ± 562 ± 5
66 ± 366 ± 3
61 ± 5 61 ± 5
Sondeen JL, J. Trauma. 2003;54:S110-S117.Sondeen JL, J. Trauma. 2003;54:S110-S117.
HémodilutionHémodilution dilution des facteurs de coagulationdilution des facteurs de coagulation aggravation du saignementaggravation du saignement Pas de surcompensation volumiquePas de surcompensation volumique
Augmentation de la PAAugmentation de la PA 60 ≤ PAM ≤ 70 mmHg60 ≤ PAM ≤ 70 mmHg
Risques d’augmentationRisques d’augmentationdu saignementdu saignement
598 patients avec trauma du thorax et du cou598 patients avec trauma du thorax et du cou PAS < 90 mmHgPAS < 90 mmHg
aggravation du pronostic aggravation du pronostic Absence de remplissage : 70 % survieAbsence de remplissage : 70 % survie
Remplissage immédiat : 62 % survieRemplissage immédiat : 62 % survie
Bickell WH. N Engl J Med.1994; 331:1105-9.Bickell WH. N Engl J Med.1994; 331:1105-9.
«Immediate versus delayed fluid resuscitation «Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries »for hypotensive patients with penetrating torso injuries »
Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire
Choc hémorragiqueChoc hémorragiquePAS < 90 mmHg, PAM < 60 mmHgPAS < 90 mmHg, PAM < 60 mmHg
Absence de Traumatisme cranien Absence de Traumatisme cranien
80 ≤ PAS ≤ 90 mmHg80 ≤ PAS ≤ 90 mmHg 60 ≤ PAM ≤ 70 mmHg60 ≤ PAM ≤ 70 mmHg
Hémostase Hémostase chirurgicale chirurgicale
ou radiovasculaireou radiovasculaire
717 patients GCS ≤ 8717 patients GCS ≤ 8 Hypotension et hypoxie Hypotension et hypoxie
aggravation du pronostic aggravation du pronostic PAS < 90 mmHg chez 35 % des patientsPAS < 90 mmHg chez 35 % des patients augmentation de la mortalité de 150 %augmentation de la mortalité de 150 %
Chestnut RM. J Trauma 1993; 34:216-222.Chestnut RM. J Trauma 1993; 34:216-222.
« The role of secondary brain injury in determinig « The role of secondary brain injury in determinig outcome from severe head injury »outcome from severe head injury »
Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire
Choc hémorragiqueChoc hémorragiquePAS < 90 mmHg, PAM < 60 mmHgPAS < 90 mmHg, PAM < 60 mmHg
Absence de Traumatisme cranien Absence de Traumatisme cranien
80 ≤ PAS ≤ 90 mmHg80 ≤ PAS ≤ 90 mmHg 60 ≤ PAM ≤ 70 mmHg60 ≤ PAM ≤ 70 mmHg
Hémostase Hémostase chirurgicale chirurgicale
ou radiovasculaireou radiovasculaire
Traumatisme cranienTraumatisme cranienCGS CGS ≤ 8≤ 8
Vélocité sylviennes ≤ 25 cm/s Vélocité sylviennes ≤ 25 cm/s
PAS 120 mmHgPAS 120 mmHgPAM ≥ 90 mmHg PAM ≥ 90 mmHg
Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire
Choc hémorragiqueChoc hémorragiquePAS < 90 mmHg, PAM < 60 mmHgPAS < 90 mmHg, PAM < 60 mmHg
Absence de Traumatisme cranien Absence de Traumatisme cranien Traumatisme cranienTraumatisme cranien
CGS CGS ≤ 8≤ 8Vélocité sylviennes ≤ 25 cm/s Vélocité sylviennes ≤ 25 cm/s
80 ≤ PAS ≤ 90 mmHg80 ≤ PAS ≤ 90 mmHg 60 ≤ PAM ≤ 70 mmHg60 ≤ PAM ≤ 70 mmHg
PAS 120 mmHgPAS 120 mmHgPAM ≥ 90 mmHg PAM ≥ 90 mmHg
Hémostase Hémostase chirurgicale chirurgicale
ou radiovasculaireou radiovasculaire
ouioui
Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire
Vasopresseur - NoradrénalineVasopresseur - NoradrénalineDébuter à 0,5 mg/h ou 0,1 Débuter à 0,5 mg/h ou 0,1 g/kg/ming/kg/min
Choc hémorragiqueChoc hémorragiquePAS < 90 mmHg, PAM < 60 mmHgPAS < 90 mmHg, PAM < 60 mmHg
Absence de Traumatisme cranien Absence de Traumatisme cranien Traumatisme cranienTraumatisme cranien
CGS CGS ≤ 8≤ 8Vélocité sylviennes ≤ 25 cm/s Vélocité sylviennes ≤ 25 cm/s
ouioui
80 ≤ PAS ≤ 90 mmHg80 ≤ PAS ≤ 90 mmHg 60 ≤ PAM ≤ 70 mmHg60 ≤ PAM ≤ 70 mmHg
PAS 120 mmHgPAS 120 mmHgPAM ≥ 90 mmHg PAM ≥ 90 mmHg
Hémostase Hémostase chirurgicale chirurgicale
ou radiovasculaireou radiovasculaire
500 mL colloïde500 mL colloïde
500 mL colloïde500 mL colloïde
nonnon
nonnon
nonnon nonnon
Patients Patients (n)(n)
ISSISSChoc hypovolémiqueChoc hypovolémiqueRemp. vasculaire JRemp. vasculaire J00 (mL)(mL)
Perf. VasopresseursPerf. VasopresseursDysf. Multiviscérale JDysf. Multiviscérale J22
MortalitéMortalité
1989-19911989-1991
16316333 ± 133 ± 137 37 %%
7140 ± 6207140 ± 6207 7 %%
17 17 %%15 15 %%
1996-19981996-1998
25425434 ± 134 ± 148 48 %%
5611 ± 3725611 ± 37248 48 %%4 4 %%
10 10 %%
Asehnoune K et al. SFAR 1999Asehnoune K et al. SFAR 1999
ouioui
Remplissage vasculaireRemplissage vasculaire
Vasopresseur - NoradrénalineVasopresseur - NoradrénalineDébuter à 0,5 mg/h ou 0,1 Débuter à 0,5 mg/h ou 0,1 g/kg/ming/kg/min
Choc hémorragiqueChoc hémorragiquePAS < 90 mmHg, PAM < 60 mmHgPAS < 90 mmHg, PAM < 60 mmHg
Absence de Traumatisme cranien Absence de Traumatisme cranien Traumatisme cranienTraumatisme cranien
CGS CGS ≤ 8≤ 8Vélocité sylviennes ≤ 25 cm/s Vélocité sylviennes ≤ 25 cm/s
ouioui
80 ≤ PAS ≤ 90 mmHg80 ≤ PAS ≤ 90 mmHg 60 ≤ PAM ≤ 70 mmHg60 ≤ PAM ≤ 70 mmHg
PAS 120 mmHgPAS 120 mmHgPAM ≥ 90 mmHg PAM ≥ 90 mmHg
Hémostase Hémostase chirurgicale chirurgicale
ou radiovasculaireou radiovasculaire
500 mL colloïde500 mL colloïde
Dérivés sanguins Dérivés sanguins
Si Hb < 7 g.dLSi Hb < 7 g.dL-1-1 7-9 g.dL 7-9 g.dL-1-1
TP ≤ 40% - TCA > 1,5- 1,8/CTP ≤ 40% - TCA > 1,5- 1,8/C
Plaquettes si < 50.10Plaquettes si < 50.1099 L L-1-1
Si Hb < 10 g.dLSi Hb < 10 g.dL-1-1 10 g.dL 10 g.dL-1-1
TP < 50 % TP < 50 %
Plaquettes si < 80.10Plaquettes si < 80.1099 L L-1-1
nonnon nonnon
500 mL colloïde500 mL colloïde
nonnon
Appréciation de la préchargeAppréciation de la préchargeet du débit cardiaqueet du débit cardiaque
nonnon
2,5 ≤ IC ≤ 3,5 ml/kg/min2,5 ≤ IC ≤ 3,5 ml/kg/minSTDVG ≥ 5 cmSTDVG ≥ 5 cm22/m/m2 2 SCSC
∆ ∆ PP ≤ 13 %PP ≤ 13 %Ø VCI ≥ 12 mm Ø VCI ≥ 12 mm
Ajustements volumiquesAjustements volumiques
ConclusionsConclusions
Pas de surcompensation volumiquePas de surcompensation volumique Respecter les objectifs de PARespecter les objectifs de PA
60 ≤ PAM ≤ 70 mmHg60 ≤ PAM ≤ 70 mmHgTC : PAM ≥ 90 mmHgTC : PAM ≥ 90 mmHg
Introduction précoce des vasopresseursIntroduction précoce des vasopresseurs Hémostase chirurgicale ou radiologique rapideHémostase chirurgicale ou radiologique rapide Évaluation dynamique de la précharge Évaluation dynamique de la précharge