CAS CLINIQUE

Figure 1. Fistule latéro-cervicale à la partie médiane du muscle sterno-cléido-mastoïdien gauche avec issue de sécrétions purulentes.

La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • n° 325 - avril-mai-juin 2011 | 17

Abcès de Bezold fistulisé, thrombophlébite du sinus latéral et paralysie faciale périphérique compliquant un cholestéatome. À propos d’un casFistulized Bezold’s abscess , lateral s inus thrombosis and peripheral facial paralysis complicating cholesteatoma. Case report

O. Maliki*, H. Nouri*, T. Ziad*, L. Aderdour*, R.A. Eladib**, S. Younous**, A. Raji*

* Service d’ORL et de chirurgie cervicofaciale, CHU Mohammed-VI, Marrakech, Maroc.

** Service de réanimation pédiatrique, CHU Mohammed-VI, Marrakech, Maroc.

L’abcès de Bezold et la thrombose du sinus latéral sont des complications respectivement extra- et intra-crânienne des otites moyennes. Elles sont devenues

exceptionnelles depuis l’utilisation plus large et systéma-tique des antibiotiques et la prise en charge précoce des états pré cholestéatomateux. Très peu de cas associant ces 2 compli-cations ont été décrits dans la littérature (1).

O b s e r v a t i o n

Une jeune fille âgée de 13 ans a été admise aux urgences pour des troubles de la conscience associés à des vomissements. À l’examen, elle était fébrile à 39 °C, obnubilée. Elle avait une otorrhée gauche fétide et une tuméfaction latéro-cervicale gauche longeant le bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, d’allure inflammatoire, fistulisée à la peau avec issue de pus, associées à un torticolis et à une paralysie faciale périphérique gauche (figure 1). L’interrogatoire a révélé l’existence de l’otorrhée depuis déjà 5 ans, associée à une hypo acousie homolatérale. La région mastoïdienne gauche était sensible. Il n’y avait pas de comblement du sillon rétro-auriculaire. L’otoscopie a trouvé un polype accouché au niveau du quadrant antéro-inférieur de l’oreille gauche.

Mots-clésCholestéatome – Thrombose du sinus latéral – Abcès de Bezold – Paralysie faciale

KeywordsCholesteatoma – Sinus lateral thrombosis – Bezold’s abcess – Facial palsy

CAS CLINIQUE

Figure 2. Tomodensitométrie (TDM) cérébrale en coupe axiale montrant une hypodensité au niveau du sinus latéral gauche (signe du delta vide).

Figure 3. La TDM des rochers en coupe axiale montre un aspect d’otite moyenne agressive gauche avec lyse des osselets et de la paroi posté-rieure de la caisse du tympan.

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La tomodensitométrie (TDM) cérébrale avec injection de produit de contraste a montré une image hypodense au niveau du sinus latéral gauche évoquant une thrombophlébite (signe du delta vide) [figure 2]. La TDM cervicale a montré une image hypodense et arrondie mesurant 30 mm de diamètre, au contact de la carotide interne gauche, avec thrombose de la veine jugulaire interne gauche. La TDM des rochers a révélé un comblement total des cellules mastoïdiennes et de la caisse du tympan avec une lyse de sa paroi postérieure et de la chaîne ossiculaire, et une érosion du tegmen, du mur de la logette et de la deuxième portion du canal du facial (figure 3). Le bilan biologique a montré une hyperleu-cocytose à 12 000/mm3 (à prédominance polynucléaires neutro-philes), une vitesse de sédimentation de 150 mm la première heure et une protéine C réactive (CRP) à 300 mg/l.La tuméfaction latéro-cervicale gauche a été drainée. L’étude bactériologique a objectivé un Streptococcus pyogenes à coagulase négative et un bacille à Gram négatif (pyocyanique). La patiente a reçu une triple antibiothérapie par voie parentérale pendant 7 jours à base de ceftazidime 200 mg/kg/j i.v. en 2 prises, de métroni-dazole 30 mg/ kg/j i.v. en 3 prises et d’amikacine 5 mg/ kg/j i.m. pendant 4 jours. Aucun anticoagulant n’a été administré. Après amélioration de l’état neurologique, un audiogramme a révélé une surdité de transmission gauche avec un seuil de 50 dB sur la conduction aérienne alors que la conduction osseuse était normale. L’exploration chirurgicale de l’oreille gauche réalisée au dizième jour a trouvé des lamelles de cholestéatome, confirmé ultérieurement par une étude anatomopathologique. Le geste chirurgical a consisté en un évidement pétro-mastoïdien gauche (en technique ouverte) avec réalisation d’une large méato-plastie.Les suites postopératoires ont été simples en dehors de la persistance de la paralysie faciale gauche. Au douzième jour, un contrôle échographique couplé au doppler a révélé la disparition de la collection cervicale et la reperméabilisation partielle de la veine jugulaire interne. La patiente est sortie de l’hôpital sous antibio thérapie orale (céfixime 400 mg/j en 2 prises), avec une prescription de rééducation de la fonction faciale. Un mois plus tard, la TDM cérébrale et cervicale ne montrait plus d’anomalies. Le recul actuel est de 12 mois. La paralysie faciale persiste et la patiente est suivie régulièrement en ophtalmologie. Il n’y a aucun signe de récidive du cholestéatome au niveau de l’oreille gauche.

C o m m e n t a i r e

Les complications intra- et extracrâniennes des otites moyennes se font de plus en plus rares depuis l’utilisation plus large et systé-matique des antibiotiques ainsi que la prise en charge des états précholestéatomateux (1, 2).L’association d’un abcès de Bezold et d’une thrombose du sinus sigmoïde n’a été rapportée que 7 fois dans la littérature (1, 3). L’association d’un abcès de Bezold à une paralysie faciale a été décrite 4 fois (4), et un seul cas fistulisé au cou a été décrit par l’équipe de Y. Lin (5). Nous rapportons donc le premier cas associant un abcès de Bezold fistulisé à la peau avec une paralysie faciale périphérique et une thrombophlébite du sinus latéral.

CAS CLINIQUE

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L’abcès de Bezold se définit comme un abcès cervical profond secondaire à une mastoïdite aiguë. Il a été décrit initialement par l’allemand Friedrich Bezold en 1881 sur des cadavres qui présen-taient des sécrétions purulentes drainées au niveau de la face interne de l’apophyse mastoïde. Cet abcès résulte d’une effraction de la corticale apexienne interne au niveau de la gouttière du digas-trique (2). Avec l’avènement des antibiotiques, l’abcès de Bezold est devenu une complication extrêmement rare. Le diagnostic précoce est difficile car son siège profond rend la palpation peu contributive. Les symptômes sont la fièvre, un torticolis, des cervicalgies, un trismus, une dysphagie et une masse cervicale associée à des signes otologiques à type d’otalgie, d’otorrhée et d’hypoacousie (6). Dans le cas de notre patiente, la fistulisation cutanée est expliquée par le retard de la prise en charge.La TDM avec injection de produit de contraste est l’examen de choix pour le diagnostic et le bilan des abcès cervicaux profonds. Elle a une sensibilité et une spécificité élevées (3). Le Streptococcus pneumoniae est le germe le plus souvent isolé (1).La thrombose du sinus latéral peut représenter jusqu’à 19 % des complications endocrâniennes des otites moyennes chroniques (2). Elle peut se manifester par des céphalées, un méningisme, de la fièvre, des nausées avec ou sans vomissements, une otalgie, une photophobie et un œdème papillaire révélé à l’examen du fond d’œil (6, 7). La TDM permet d’affirmer le diagnostic. Elle objective typiquement une hyperdensité au niveau du sinus latéral et une hypodensité après injection du produit de contraste réalisant le signe du delta vide. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est plus sensible que la TDM (3). L’angio-IRM offre l’avantage supplémen-taire de faire la part entre une thrombose complète d’une simple réduction du flux sanguin. Les germes incriminés varient du Strepto-coccus β-hémolytique jusqu’aux associations multimicrobiennes (1).

Quant à la paralysie faciale, elle peut être expliquée par le pouvoir destructeur du cholestéatome ou par les suites d’une mastoïdite aiguë. Elle complique 0,97 à 4 % des otites moyennes chroniques et 1 à 6 % des mastoïdites aiguës (2, 8). Sur les 4 cas associant abcès de Bezold et paralysie faciale décrits dans la littérature, 2 étaient secondaires à un cholestéatome (4).Le traitement de l’abcès de Bezold et de la thrombose du sinus latéral est médico-chirurgical. Au stade collecté, l’abcès nécessite un drainage par voie externe avec une étude bactériologique des sécrétions drainées ainsi qu’une antibiothérapie à large spectre, par voie parentérale, qui sera adaptée en fonction des résultats de l’antibiogramme. La mastoïdectomie s’impose pour supprimer le foyer mastoïdien causal, surtout lorsqu’il s’agit d’un choles-téatome (1, 7).Le traitement de la thrombophlébite du sinus latéral repose également sur l’antibiothérapie par voie veineuse. Le rôle du traitement anticoagulant est très controversé (9). Il est surtout recommandé dans les thrombophlébites causées par néoplasme, traumatisme ou maladie auto-immune, ou lors des états d’hyper-coagulabilité (3).

C o n c l u s i o n

Chez un enfant, tout torticolis dans un contexte fébrile associé à une masse latéro-cervicale haute et éventuellement à des signes otologiques doit faire évoquer un abcès de Bezold et faire pratiquer une TDM du cou et des rochers avec injection de produit de contraste. ■

Conflit d’intérêts. O. Maliki déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts.

1. Lahlou M, Lazrak A, Boulaich M et al. Association d’un abcès de Bezold et d’une thrombophlébite du sinus sigmoïde. À propos d’un cas. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2006;127(3):157-60.2. Abada R.L, Mansouri I, Maamri M et al. Complications des otites moyennes chroniques. Ann d’Otolaryngol Chir Cervicofac 2009;126:1-5.3. Vlastos IM, Helmis G, Athanasopoulos I, Houlakis M. Acute mastoiditis complicated with bezold abscess, sigmoid sinus thrombosis and occipital osteomyelitis in a child. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2010;14(7):635-8.

4. Marioni G, de Filippis C, Tregnaghi A, Marchese-Ragona R, Staffieri A. Bezold’s abscess in children: case report and review of the literature. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 61(2):173-7.5. Lin Y, Chen Y, Lu LJ, Qiao L, Qiu JH. Primary cholesteatoma of petrous bone presenting as cervical fistula. Auris Nasus Larynx 2009;36(4):466-9.6. Verougstraete G, Delalande C, Lavieille JP et al. Abcès de Bezold et thrombose du sinus latéral, à propos d’un cas. JF ORL 2002;51(4):173-6.

7. Lubianca Neto JF, Saffer M, Rotta FT, Arrarte JL, Brinck-mann CA, Ferreira P. Lateral sinus thrombosis and cervical abscess complicating cholesteatoma in children: case report and review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998; 42(3):263-9.8. François M. Complications des otites moyennes aiguës et chroniques. EMC-Oto-rhino-laryngologie 2005;2: 92-106.9. Syms MJ, Tsai PD, Holtel MR. Management of lateral sinus thrombosis. Laryngoscope 1999;109(10):1616-20.

Références bibliographiques