Autorzy

lek. stom. Olga Androsz

dr n. med. Katarzyna Charaziska-Carewicz

prof. dr hab. ladwiga Dwilewicz-Trojaczek

lek. stom. Ewa Ganowicz

prof. dr hab. Renata Grska

lek. stom . Anna Grzegorczyk-Iawiska

dr n. med. Ian Kowalski

dr n. med. Magorzata Ndzi-Gra

lek. stom. Maciej Nowak

dr n. med. Maria Anna Nowakowska

dr n. med. Maciej Zaremba

CHOROBYBoNY ruZowEI

IAMYUSTNEI

Pod redakcj

prof. dr hab. Renaty Grskiej

Med Tour Press International

Wydawnictwo Medyczne

@ by Med Tour Press International, Otwock 2007

Recenzent prof. dr hab. med. lan Trykowski

Redakcja i korekta: mgr |adwiga Z. Zwadzka

Zdjcia na okadce ze zbiorwZakadu Chorb Bony luzowej i P rzyzbia

AM wWarszawie

Opracowanie techniczne i fotoskadAnna Paweek

PKI Studio www.pkistudio.pl

Druk i oprawaPOLAN

Glina k. Otwocka

ISBN 83-87717-02-9

www.medtourpress.pl

Przedmowa

Patologie bony luzowej jamy ustnej stanowi duy problem diagno-styczny i terapeutyczny, zarwno dla uczcych si studentw, jak i lekarzydentystw. Ksika ta moze by przydatna rwnie dla lekarzy innychspecjalnoci, gdyz zmianom w jamie ustnej mog towarzyszyc zmianyw obrbie skry lub innych narzdw bd zmiany te mog wystpowana skutek chorb oglnoustrojowych.

Rozwj podstawowych nauk medycznych, a take wprowadzenie do le-czenia chorb nowych metod |eczniczych wymagaj dokadnej znajomo-ci diagnostyki oraz wiedzy z zakresu farmakoterapii. Wierz, e ksikata pozwoli zrozumie etiopatogenez k|inicznych obrazw chorb, scho-rze i bdzie pomocna w leczeniu zmian wystpujcych w jamie ustnej.Autorzy maj nadziej, ze praca ta bdzie stanowi rdo wspczesnejwiedzy w zakresie wybranych jednostek chorobowych bony luzowejjamy ustnej.

Niniejsze opracowanie powstao na podstawie dostpnego pimien-nictwa krajowego i zagranicznego oraz prac wasnych prowadzonychw Zakadzie Chorb Bony luzowej i Przyzbia Akademii Medycznejw Warszawie, czsto przy wsppracy innych jednostek naszej uczelni.W kolejnych rozdziaach autorzy starali si uwzgldni najnowsze osi-gnicia w poszczeglnych dziedzinach. Sdz, ze przekazana wiedzaumoliwi tozpoznanie chorb dostatecznie wczenie' co pozwoli zapobiecrozwojowi cikich schorze i ich powikaniom.

Na zakoczenie pragn gorco podzikowa wszystkim autoromi wspautorom poszczegInych rozdziaow, szczego|nie dzikuj lek.dent. Oldze Androsz za pomoc w ostatnich pracach przed oddaniem tek-stu do wydawnictwa, a takze Za przygotowanie zdj klinicznych.

Rent GrskWarszawa, stycze f007

Spis treci

l.Wybranezagadnienia z anatomii i fizjologii jamyustnej 17- MariaAnnaNowakowska

Budowa warg i bony luzowejjamy ustnej 17

Budowa btony luzowej jamy ustnej 19

Fizjologia btony luzowejjamy ustnej 2|

Flora bakteryjnajamy ustnej 23

2. Zasady badania pacj enta- Maria Anna Nowakowska, Olga Androsz

Badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz badania

pomocnic2e.................

Symptomatologia chorb bony luzowej

Wykwitypierwotne

Wykwitywtrne

Podzia zmian w jamie ustnej wedug rznic

w zabarwieniu .............

Podzia. zmian w jamie ustnej wedug rznic

w uksztatowaniu powierzchni ...............

3. Wady i choroby w obrbie warg i jzyka- Maria Anna Nowakowska, Ian Kowalski

Wady wrodzone warg ..........

Rozszczep wargi

Warga podwjna

Zapaleniawarg .........

Zapalenie ktw warg ........

Gruczoowe zapalenie warg ..........

Ziarniniakowe zapalenie warg

Soneczne zapalenie warg .............

sp.s trec.

25

2528f830

3 l

33

35

3535363636373839

7

Rogowacenie starcze 40

Wady i zapalenia jzyka 41

Wady wrodzone jzyka 4I

Wrodzony przerost jzyka 4I

I,yk patowy 41

Wrodzony zrost jzyka z dnem jamy

ustnej 42

I,yk pofadowany ............. 42

Zap a|enie romb oidalne ro dkowej

czci jzyka 43

Zapa|enia jzyka 44

Zapalenie powierzchniowe jzyka 44

I,yk geograficzny 45

I,yk czarny wochaty 47

ZapaLenie jzyka Huntera 48

Pimiennictwo .......... 48

4. Choroby zakane _ Renata Grska, olga Androsz 49

Choroby wirusowe 49

Chorobv w.'rwoane wirusami DNA ........ 51

Choroby wywoane przez wirus

Herpes simplex

Pierwotne opryszczkowe

zapalenie jamy ustnej

opry szczka nawracaj ca ...............'.'...

opryszczka zv',yka typu 2

Zmiany wywoane wirusem Herpes

Varicella zoster 53

Ospa wietrzna ........... 53

Ppasiec 53

Zesp. Hunta-Ramsaya .......... 54

Zmiany wywoane wirusem Epsteina-Barr ..... 54

5 l

5 l

52

53

B spis treci

Mononukl eoza zakana ........................ 54

Leukoplakiawochata 55

Choniak Burkitta 55

Choroby wywoane wirusem cytomegalii ......... 55

Cytomegalia............... 55

Miczak zakany 56

Choroby wywoane przez wirusy Papilloma ..... 56

Brodawc2ak................ 56

ogniskowy przerost nabonka 56

Kkciny koczyste 56

Brodawki pospolite 56

Nabonkowa dysplazja

brodawkowata. . . . . . . . 57

Rogowiak kolczystokomrkowy 57

Choroby wywoane przez wirusy RNA ......... 57

Chorobv wvwoane wirusami Coxsackie 57

H".pungi.raZahorskiego..................... 57

Choroba doni, stp i jamy ustnej 58

Choroby wywoane wirusami choroby

pyska i racic 58

Pryszczyca 58

Chorobywywoanetogawirusami .. ' . ' . ' . . ........ 59

Rozyczka.. 59

Chorobywywoane paramilsowirusami 59

winka...... 59

Odra. . . . . . . . . 60

Leczenie chorb wirusowych................ 60

Zakazenia drodakowe ............. 6l

Rzekomoboniasta posta kandydiazy 62

Zanikowa posta kandydiazy .. 64

ostra zanikowa posta kandydiazy 64

Przewleka zanikowa posta kandydiazy '...... 65

spis treci

Zapalenie ktw warg ......... 65Przewleka luzwkowo_skrna postakandydiazy 66Leczenie kandydiazy 66

Zakazenia bakteryjne 67Choroby dzise pochodzenia bakteryjnego ..................

Martwiczo- wrzodziejce zapalenie dzise ........Martwiczo - w r zo dziej ce zap a|enieprzyzbia

Pimiennictwo

67

67

69

69

5. Zakaenie wirusem HIv i zesp nabytego upoledzenia od-pornoci _ olga Androsz, Maciej Zaremba .. 70

Zmiany skrne i wystpujce na bonie luzowejjamy ustnej w przebiegu infekcji oportunistycznych 78

Zakazenia grzybicze 78Kandydia2a................. 78

Zakazenia wirusowe 80Leukoplakia wochata ............... 80Zakazenie wirusami Herpes 8fPpasiec 8lZakazenie wirusem bro dawczakaludzkiego 82Cytomegalia 82Miczak zakany 83

Zakazenia bakteryjne 83Zmiany nowotworowe na skrze i bonie luzowejjamy ustnej w przebiegu zakazenia wirusem HIV ................ 83

Misak Kaposiego 83Choniak 85Rak kolczystokomrkowy .......... 85

85

spis treci10

Zapa|enie dzise i przyzbia w przebiegu HIV

Linear Gingival Erythema

Martwiczo - w r zo dziej ce zap a|enie dzis e

i m artwicz o - w r zo dziej ce zap a|enie pr zy zbia ..........

Leczenie choroby przyzbia u osb zarazo-

nych HIV

Pimiennictwo ....... ' . ..

6. Aftozy _ Renata Grska, Maciej Nowak

Afty nawracajce mae

Afty nawracajce duzeAfty opryszczkopodobne

Zespo Beheta 93Leczenie aft.............. 94Pimiennictwo........... 96

7. Choroby dzise _ Renata Grska, fan Kowalski ............. 97

Choroby dzise zwizane z p,tytk nazbn 98

I. Zapa|enie dzise wywoane wycznie

przez pytk nazbn 982. Choroby dzise modyfikowane

przez czynniki oglne 99

Choroby dzise zwizane z ukadem

hormonalnym............. 99Pokwitaniowe zapalenie dzise 99Zap a|enie dzis e zw izane

z cyklem menstruacyjnym f00

Ciowe zapalenie dzise 10l

Ziarniniak zwizany z ciz l01

Choroby dzise w przebiegu

atkrzycy 102

Choroby dzise zwizane

z chorobami krwi l0z

85

86

86

87

88

88

9 l

92

11spis treci

Zapalenie dzise w przebiegu

biaaczek |o2

3. Choroby dzise modyfikowane przez leki ........... l03

Polekowe rozrostowe zapa|eniedzise ........ l03

Zapa|enie dzise zwizane z doustn

antykoncepcjhormonaln........... l05

4. Choroby dzise modyfikowane

zaburzeniami w odywianiu......... l05

Choroby dzise nie zwizane z pytk nazbn .. 106

1. Choroby dzise zwizane zinfekcjjamy ustnej ........ 106

Choroby dzise pochodzenia

wirusowego. . . . . . . . . . . . . . . 106

Choroby dzise pochodzenia

9r2ybic2e9o................. .. 106

2. Choroby dzise uwarunkowane genecznie |o7

Dziedziczna wkniakowato dzise............ 1o7

3. objawy dzisowe w przebiegu chorb

oglnoustrojowych r08

4. Zmiany patologiczne dzise pochodzenia

urazowego ll0

Leczeniechorbdzise l10

Pimiennictwo ........... l l0

8. Zmianyw jamie ustnej wprzebiegu chorb skry ||2_ Renata G rska, Katarzyna Charaziska- C arew icz

Chorobypcherzowe o podou autoimmunologicznym l|2

Pcherzyca l13

Pcherzyca zvtY|

Pemfigoid bon luzowych (bliznowaciejcy) ... |17

Pemfigoid vtycznie bony luzowejjamy ustnej 118

Pemfigoid pcherzowy l 18Nabyte pcherzowe oddzielanie si naskrka ........... l18Choroba Duhringa ll9

Linijna IgA dermatoza pcherzowa .,....... ll9Leczenie zmian w jamie ustnej w przebiegu chorb

skry

Liszaj paski

Rumie wysikowy wielopostaciowy

Zesp o Stevensa-fohnsona

Toksyczna nekroliza naskrka

Przewleke w r zo dziej ce zap alenie j amy ustnejKolagenozy ...............

Tocze rumieniowaty ............

Posta ukadowa

Posta skrna

Twardzina 134Leczenie kolagenoz 136

Pimiennictwo .......... 138

139

140

r40140

141

t4l

148

148

148

13

I20

121

127

128

130

130

131

131

t32

133

9. Stany przedrakowe bony luzowej j".y ustnej_ Renata Grska, |an Kowalski

Choroby z pogranicza chorb przednowotworowych .........Choroba Bowena

Erytroplazja QueyrataWaciwe choroby przednowotworowe

Leukoplakia ..............

Choroby warg .........

Rg skrny

Rogowiak kolczystokomrkowy

Spis treci

Naderkowe zapalenie wargi

Brodawkowate i ograniczone rogowaciejce

zapalenie wargi 149

Liszaj rumieniowaty 149

Rogowacenie ciemne 149

Owrzodzenia .............. 149

Skra pergaminowata i barwnikowa ................ l51

Zmiany predysponujce do rozwoju nowotworw ............... l5l

Kia trzeciorzedowa l5l

Grulica toczniowa l5l

Brodawczakowato kwitnca jamy ustnej l53

Nowotwory agodne r53

Melanoza ograniczona ................ 153

Przewleke zwknienie bony podluzowej ... ......'... 153

Zmiany bliznowate i zanikowe 153

Pimiennictwo

10. Pieczenie bony luzowej j".y ustnej i jzyka_ Anna Grzegor czyk-I aw iska

Pimiennictwo ........... 157

|L.Zmiany na bonie luzowej j.-y ustnej zwizane

z zaburzeniami w wydzielaniu liny l59_ Matgorzata Ndzi-Gra, Ewa Ganowicz

Wzmozone wydzielanie liny l59

Zmniejszone wydzielanie liny 160

Zesp' Sjgrena 163

Leczenie 164

Pimiennictwo 166

148

L54

r55

14

|2. Zapa|enie bony luzowej ju-y ustnej_ Anna Grzegorczyk- Jawiska

Pimiennictwo ...........

I3.Zmiany na bonach luzowych j"-y ustnej

w chorobach ukadu krwiotwr czego i chonnego ................- I adw iga D w ilew icz- Troj aczek

Skorowidz

Niedokrwisto ......... 174

Niedokrwistoci mikrocytowe niedobarwliwe 177

Niedokrwistoci megaloblastyczne 178

Niedokrwisto aplastyczna L78

Granulopenie............. 178

Skazy krwotoczne ............... 182

Skazy naczyniowe ............... 184

Choroby nowotworowe ukadu krwiotwr czegoi chonnego ............... 184

Zmiany polekowe (po lekach cytotoksycznych

i immunosupresyjnych ............ 185

Pimiennictwo........... 186

168

173

t74

187

15

Maria Anna Nowakowska

1. WYBRANE ZAGADNIENIA Z ANATOMI!I FIZJOLOGII JAMY USTNEJ

BuDoWA WARG l BoNY SLUZoWEJJAMY USTNEJ

fama ustna (cavum oris) jest pocztkowym odcinkiem przewodu pokarmo-wego. Spenia ona wiele wanych funkcji. Bierze udzia w oddychaniu, artyku-lacji dwikw, w czynnoci pobierania pokarmw, w odczuwaniu smaku. |estona jednym z ogniw bardzo zozonego narzdu ucia. |am ustn dzielimy na:przedsionek i jam ustn waciw, ktre s oddzielone od siebie wyrostkamizbodoowymi szczki i uchwy wrazZ zbami.

Przedsionek jamy ustnej (vestibulum oris) od przodu ograniczaj wargi,policzki, od tyu wyrostki zbodoowe, a od gry sklepienie przedsionka, ktrestanowi bona luzowa jamy ustnej. Bardzo istotny element stanowi tez pooze-nie wdzideka wargi grnej (frenulum labii superioris) i dolnej (frenulum labiii nfe r i o r i s ) or az b o czne fady pol iczkow e ( pli c a e b u c c al e s).

fama ustna wtaciwa (cavum oris proprium) ograniczona jest przez po-wierzchni wyrostkw zbodoowych i ukw zbowych, podniebienie twarde imikkie z ukami podniebiennymi i jzyczkiem podniebiennym. W jamie ust-nej waciwej znajduje si jzyk.

Wargi (labia) s utworzone z fadow miniowych, ktrych powierzchnizewntrzn pokrywa skra, a powierzchni wewntrzn bona luzowa.

Miejsca poczenia warg z obu stron tworz kty ust (anguli oris)' Na po-wierzchni kadej wargi mona odrni cz skrn (pars cutanea), czporedni, przejciow (pars intermedia) _ Zwan inaczej czerwieni wargow(rubor labii) oraz cz luzow (pars mucosa).

Cz skrna wargi moe by owosiona, znajduj si w niej przydatki skry_ gruczoy tojowe i potowe. |est ona pokryta warstw naskrka wielowarstwo-wego paskiego rogowaciejcego. Pod skr znajduje si obfita tkanka cznapodskrna, gbiej pod ni _ warstwa miniowa minia okrnego ust (m.orbicularis oris). Czerwie wargowa ma budow podobn do skry, jest pokrytanabonkiem wielowarstwowym paskim nierogowaciejcym, w ktrym nie wy-stpuje warstwa ziarnista. Brodawki skrne s wysze anieli w obrbie skryi bogato unaczynione, nie ma wosw i gruczow potowych. Gruczoy ojowe,ktre znajduj si w obrbie czerwieni wargowej, chroni j przed wysychaniem.

Maria Anna Nowakowska WYBRANE ZAGADNIENIA Z ANATOMII I FIZJOLOGII JAMY USTNEJ 17

Liczne naczynia krwionone \^/arstwy brodawkowej i brak warstwy ziarnistejw nabonku (co czyni go przeToczystym) sprzyczyn rowego zabarwieniaczci poredniej, czy|i czerwieni wargowej. Powierzchni wewntrzn wargpokrywa bona luzowa, pod ktr w lunej tkance cznej znajduj si licznegrlczoy luzowe wielkoci ziarna prosa, tzw. 1rvczoy wargowe (glandulaelabiales). Ujcia przewodw gruczoowych wychodz na powierzchni bonyluzowej i przy lekkim ucisku wargi mona dostrzec wydzielin w postaci prze.zr o czy sty ch, maych krop elek.

Czerwie wargowa przechodzi w bon luzow wsk Smug, ktra nawardze dolnej przypada na Il3 grnej czci i przy zamknitych ustach nie jestcakowicie zakryta przez warg doln. Na wardze grnej znajduje si ona w l/3dolnej jej czci. Jest to smuga przejciowa, Zwana smug Kleina. W zwizku zwystpieniem zaburzen rozwojowych gruczoy linowe warg mog by przenie-sione do smugi przejciowej Kleina, w obrbie ktrej nie wystpuj w Warun-kach prawidowych (glandulae heterotopic ae)'

Przemieszczenie i przerost wymienionych gruczow mog by Przyczynstanw patologicznych warg.

Policzki (buccae) s fadami miniowymi; pokryte s od wewntrzbo-n luzow, ktrej nabonek wielowarstwowy paski nierogowaciejcy niezawiera warstwy ziarnistej, std jej rzowe zabarwienie. Naprzeciw drugie-go zba trzonowego znajdl,e si wzniesienie z ujciem przewodu liniankiprzyusznej (ductus parotideus). Wargi i policzki bior udzia w pobieraniupokarmw oraz swaznym elementem w artykuowaniu mowy.

Podniebienie (palatum) stanowi sklepienie jamy ustnej. Podniebienie twar-de (palatum durum) pokrywa bona luzowa zronita z okostn, ktra nie mawarstwy podluzowej. Poza zbami grnymi siecznymi w linii porodkowejwidoczna jest brodawka przysieczna (papilla incisiva)' od brodawki cignie siw linii porodkowej szew podniebienny (raphe palati). Za brodawkprzysiecznznajdujsi dwa lub trzy fady podniebienne (rugae palatinae)'Na podniebieniutwardym obserwuje si skupiska drobnych gruczow linowych. Podniebienietwarde pokrywa nabonek wielowarstwowy paski rogowaciejcy z warstwziarnist. Poniewa jest on znacznej gruboci, zabarwienie podniebienia twar-dego jest biaaworowe.

Podniebienie mikkie (palatum molle) jest zbudowane z tkanki mikkiej,bez podstawy kostnej, przechodzi ono w cian garda, jego tylny brzeg jest zazakoczony wolno zwisajcym do garda jzyczkiem podniebiennym (uvula).

Dno jamy ustnej (fundus oris) stanowi okolica podjzykowa (regio sublingu-alis),ktoraznajduje si midzy doln powierzchnijzyka a uchw, podzielonaprzez fad bony luzowej, zwany wdzidekiem jzyka (frenulum linguae), napoowy. Po obu stronach wystpuj fady podjzykowe (plicae sublinguales)utworzone przez obecn pod bon luzow liniank podjzykow. Na tychfadach s widoczne drobne ujcia przewodw linianki podjzykowej, zwane

1B Maria Anna Nowakowska WYBRANE ZAGADNIENIA Z ANATOMII I FIZJOLOGII JAMY USTNEJ

ujciem Riviniego. Na wdzideku jzyka wystpuje zgrubienie zwane brodawkpodjzykow (caruncula sublingualis). Na brodawce znajduje si wsplne ujcieprzewodw linianek: poduchwowej Wharto na or aZ podj zykowej Bartholina.

|zyk (lingua) skada si z mini uoonych podunie i poprzecznie, po-krytych bon luzow. |zyk skada si z nasady (radix linguae), trzonu (corpuslinguae) i koca (apex linguae). Nasad od trzonu oddziela rowek graniczny(sulcus terminalis), na nim widoczny jest otwr lepy jzyka (foramen caecumlinguae). Nasada przytwierdzona jest do dna jamy ustnej. Przednia czc jzykajest ruchoma. Dolna powierzchnia jzyka jest pokryta cienk wycielajc bonluzow i nabonkiem nierogowaciejcym' Bogate unaczynienie tej czci jzy-ka i dna jamy ustnej powoduje, e leki podawane t drog (woone pod jzyk_ rozpuszczone w linie) szybko przedostaj si do krwiobiegu, co jest jedn zmetod wykorzystywanych w leczeniu.

Grzbietowa powierzchnia jzyka pokryta jest bon luzow specjaln. W jejtylnej czci, u nasady jzyka, znajduj si brodawki liciaste oraz piercie gar-dowy chonny, tzw. piercie Waldeyera. Jest to znaczne nagromadzenie grudektkanki limfatycznej, zwany ch migdakami j zykowym i (t o n s ill a e lin gu a e).

Na grzbietowej powierzchni jzyka nie wystpuje bona podluzowa,a bona luzowa pokryta zrznicowanym nabonkiem wielowarstwowympaskim o cechach rogowacenia jest solidnie przytwierdzona do mini'Wystpuj tu brodawki nitkowate, grzybowate, okolone, liciaste.

Brodawki nitkowate jzyka (papillae filifurmes linguae) snaj|iczniejsze. Sone najwysze w rodkowej czci jzyka, nizsze na bokach. Charakteryzuj sistaym wzrostem, s cierane przy zuciu pokarmW peni funkcj mechanicz-n. Pokryte s nabonkiem rogowaciejcym.

Brodawki grzybowate jzyka (papillae fungifurmes linguae) s nieliczne,znajdaj si midzy brodawkami nitkowatymi, peni funkcj mechaniczn ismakow.

Brodawki okolone (papillae vallatae linguae) s najwiksze ze wszystkichbrodawek. Jest ich zwykle kilkanacie, znajduj si u nasady jzyka w ksztacielitery V. S pokryte nabonkiem nierogowaciejcym. S to brodawki typu sma-kowego, w ich nabonku znajduj si kubki smakowe.

Brodawki liciaste (papillae foliatae linguae) s typu smakowego, znajdujsi w tylnej czci trzonu jzyka.

1)

BUDoWA BoNY SLUZoWEJ JAMY USTNEJ

Wyrznia si trzy typy bony luzowej pokrywajcej jam ustn:lujc, ktra pokrywa dziso i podniebienie twarde oraz naraiona jest naucisk, pokryt nabonkiem rogowaciejcym,ruchom, wycielajc, z nierogowaciejcym nabonkiem, przez ktry prze-t \

|\,4ar ia Anna Nowakowska WYBRANE ZAGADNIENIA Z ANAIOMII I FIZJOLOGII JAMY USTNEJ 19

wiecaj naczynia krwionone. Wyciela wargi, dno przedsionka, policzki,doln powierzchni jzyka, dno jamy ustnej i podniebienie mikkie,

3) specjaln, wycielajc grzbiet jzyka i czerwie wargow. Nabonek jestcienki, przewiecaj cy, czciowo zrogowaciay.Bona luzowa jamy ustnej skada si z: nabonka, bony podstawnej, blaszki

waciwej i bony podluzowej.Nabonek (epithelium) skada si najczciej z trzech warstw: podstawnej,

kolczystej i paskiej - rogowej. Niekiedy wystpuje warstwa czwarta _ ziarnista,ktrej obecno czyni nabonek nieprzezroczystym'

Warstwa podstawna lub rozrodcza (stratum basale) wystpuje w postacijednego szeregu komrek walcowatych o wyduonych jdrach. Posiada waci-woci rozrodcze. Stanowi rdo pozostaych komrek nabonka. Proliferacja irnicowanie tych komrek za|ezmidzy innymi od epidermalnego czynnikawzrostu. Warstw t znamionuje dua aktywno, wystpuj tu take melano-blasty, komrki pochodzenia nerwowego, ktre wytwarzajbarwnik, melanin,magazynowany wok biegunw jder.

Warstwa kolczysta (stratum spinosum) skada si z kilku szeregw komrekwielobocznych. S one we wczesnym stadium dojrzewania. Warstw podstawni kolczyst n iektrzy autor zy nazyw aj wa rstw Ma lpighiego.

Warstwa rogowa (stratum corneum) - komrki tej warstwy wykazujnajwikszy stopie zrznicowania. Stanowi zewntrzn pokryw nabonka.Komrki jej, zwyk|e zawierajce jdra, ulegaj stopniowemu spaszczeniu kuobwodowi i cigemu z'uszczaniu na powierzchni.

Niekiedy midzy warstw kolczyst a rogow wystpuje warstwa ziarni-sta (stratum granulosum,)' Komrki jej ulegaj spaszczeniu. Pojawiaj si wn ich ziarenka keratoh ial i ny, ktre czy ni nabonek niepr zezr o czystym.

Bona luzowa waciwa (lamina propria mucosae) jest zbit tkankczn zawierajc elementy komrkowe i wtkniste. Z elementw ko-mrkowych wystpuj tutaj fibroblasty i fibrocyty, niewielkie skupiskalimfocytw i komrek p|azmatycznych. Z elementw wknistych spotykasi pczki wkien klejodajnych i nieliczne wkna elastyczne. Brodawkibony luzowej wpuklajce si midzy sople nabonka s ri:,nej dugoci,najdu:sze s w obrbie dzisa, a najkrtsze w dnie jamy ustnej. Czasem wbonie luzowej waciwej mona spotka przemieszczone grlczoy ojowe(warga grna, policzki), ktre w warunkach prawidowych nie s widocznew jamie ustnej.

Bona podluzowa (lamina submucosa) jest lun tkank czn za-wierajc gruczoy surowiczo-luzowe, sploty naczy krwiononych ichonnych oraz tkank tuszczow. Graniczy ona z jednej strony z bonluzow waciw, z drugiej z warstw miniow i okostn, wyciela tylkoniektre czci jamy ustnej (wargi, policzki, sklepienia przedsionka, wy-rostki zbodoowe poniej dzisa, dno jamy ustnej, podniebienie mikkie,

20 Maria Anna Nowakowska WYBRANL IAGADNIENIA Z ANATOMII I F IZJOLOGIIJAMY USTNEJ

cZ gruczoow i tuszczow podniebienia twardego' doln powierzchnijzyka). Dzisa, pozostaa cz podniebienia twardego' atakze grzbietowapowierzchnia jzyka nie maj bony podluzowej.

FlzJoLoGlA BoNY luzowEJ JAMY USTNEJ

W warunkach fizjologicznych bona luzowa jamy ustnej jest bladorowa,wilgotna, gadka i lnica' Bona luzowa jamy ustnej spenia wiele wanychfunkcji.

Funkcja osaniajcaNieuszkodzony nabonek wielowarst\^/owy paski pokrywajcy jam

ustn jest nieprzepuszcza|ny dla drobnoustrojw z wyjtkiem zarazkwprzescza|nych. Nabonek bony luzowej ulega staej odnowie. Komrkiwarstwy podstawnej w przebiegu procesu dojrzewania przemieszczaj si wkierunku powierzchni nabonka. W warunkach f izjologicznych zachowanajest rwnowaga midzy tworzcymi si a zuszczajcymi komrkami na-bonka. Wraz ze z'uszczajcym si nabonkiem uSuwane s bakterie znajdu-jce si na jego powierzchni. obecno wkien klejodajnych i sprystychw bonie luzowej wtaciwej chroni jam ustn przed urazami mechanicz-nymi. W miejscach narazonych na rozciganie i napinanie bierze takzeudzia bona podIuzowa.Funkcja obronna

Poza nieuszkodzon bon Iuzow czynno obronn spenia lina. Pra-widowa jej ilo powoduje sptukiwanie drobnoustrojw z powierzchni bonyluzowej. Skadniki liny maj waciwoci bakteriostatyczne i bakteriobjcze(lizozym, inhibina), ciaa buforowe zmieniajodczyn Iiny' wykazuj zdolnociimmunomodulujce. Wazn rol odgrywa tu ukad chonny i siateczkowo-rd-bonkowy.

Narzd smaku, czucia, dotyku i blu chroni ustrj przed szkodliwymi po-karmami i substancjami oraz urazami.

Funkcja wchanianiaNiektre zwizki chemiczne, zw'aszcza rozpuszczalne w tuszczu, oraz niko-

tyna' alkohol, cyjanek potasu' nitrogliceryna i inne wchaniaj si przez bonluzow jamy ustnej. Najwiksz zdolnoc wchaniania ma dolna powierzchniajzyka i dno jamy ustnej, co wykorzystuje si do celw |eczniczych. Natomiastrodki chemiczne podawane do wewntrz nie s wydalane przezb'on luzowjamy ustnej' Iecz przez gruczoy linowe, a takze ojowe.

N4aria Anna Nowakowska WYBBANE ZAGADNIENIA Z ANATOMII I F IZJOLOGII JAMY USTNEJ 21

Funkcja smakowaBona luzowa odbiera bodce smakowe za pomoc kubkw smakowych

(c ali culu s gu st ator iu s) rozmieszczonych w brodawkach okolonych, grzybow a-tych i liciastych jzyka, w bonie luzowej podniebienia i tylnej powierzchninagoni.

Kubek smakowy jest zozony z komrek walcowatych lub wrzeciono-watych. Do ich podstawy dochodz zakoczenia nerwowe. Nerwem sma-kowym kubkw jest IX nerw Czaszkowy _ nerw jzykowo-gardowY fu'glossopharyngeus)' W kubkach smakowych mieci si narzd smaku (orga-num gustus). Smak sodki odczuwa si najsilniej na kocu jzyka, gorzki unasady, kwany na brzegach, natomiast okolica odczuwania smaku sonegonie jest dokadnie ustalona, niektrzy autorzy sdz, ze znajduje si na brze-gach i kocu jzyka.

Funkcja czuciowaBona luzowa jamy ustnej posiada bogato rozbudowany aparat czucio-

wy, ktry pozwala na odczuwanie dotyku, blu, ciepa i lokalizacji. Zmysdotyku najbardziej jest wyksztacony na wargach i kocu jzyka. Odczucieblu wystpuje przy skrajnym nasileniu rozmaitych bodcw i ma takeznaczenie obronne. Receptory zimna i ciepa wykazuj mniejsz wra|i-wo na temperatur anieli skra. |ako nieprzyjemna dla bony luzowejjest odczuwana temperatura poniej zero stopni C i powyej 70 stopni C.Receptory czuciowe typu ciaek Ruffiniego znajduj si bezporednio podnabonkiem, a w bonie luzowej receptory typu ciaek Paciniego. Niektreczynnoci fizjol.ogiczne s regulowane odruchami.

Funkcja wydzielniczaNa caym obszatze btony luzowejjamy ustnej s rozmieszczone drobne gru-

czoy linowe, ktre ustawicznie jzwi|zajzabezpieczajc bon luzow przedwysychaniem i urazami w czasie aktu ucia. Duymi gruczoami linowymi- liniankami (glandulae salivares) s:1) linianka przyuszna _ przyusznica (glandula parotis); jej przewodem jest

przewd Stenona, ktry uchodzi na brodawce linowej na bonie luzo-wej policzka naprzeciw grnego drugiego zba trzonowego;

2) linianka poduchwowa (glandula submandibularis); jej przewodem wy-prowadzajcym jest przewd Whartona, ktry uchodzi na brodawce pod-jzykowej czc si z przewodem wikszym linianki podjzykowej (ductussublingualis maior);

3) linianka podjzykowa (glandula sublingualis); jej ujcia drobne znajdujsi na fadzie podjzykowym' zwane s przewodami Riviniego, wikszyprzewod Bartholina czy si zwykle z przewodem linianki poduchwoweji uchodzi razem na brodawce podjzykowej po obu stronach wdzidekajzyka. Wydzielina linianek jest wydzielana pod wpywem bodcow ze-

22 Maria Anna Nowakowska WYBRANE IACADNILNIA Z ANATOMII I FITJOLOGII JAMY USTNEJ

Wntrznych i wewntrznych. Istnieje jednak wiele czynnikw oglnych, kt-re wpywaj niekorzystnie na wydzielanie i skad chemiczny liny.

Rola linyIina jest wydzielin trzech wyzej opisanych parzystych gruczow lino.

wych oraz maych gruczow linowych rozsianych w bonie luzowej jamyustnej. Ilo wydzielonej liny rni si u poszczeglnych osb i u dorosegoczowieka wynosi od 1 do 1,5 l na dob, co stanowi o,2 _ o,3 ml na minut.

Na wydzielanie liny i jej waciwoci wpywaj czynniki pochodzenia we-wntrz- i zew ntr zustroj owego, np. nerwowe, hormonaln e, r o dzaj sp o ywanychpokarmw oraz miejscowe czynniki dranice.

U niemowlt do drugiego miesica ycia brak czynnoci gruczotw lino-wych. okoto 70o/o wydzielanej liny pochodzi ze linianki poduchwowej,25o/o zprzyusznej i tylko okoo 5% z podjzykowej.

odczyn liny mieci si w granicach od 4,5 do 8,0 pH. lina zawiera 99o/owody' pozosta cz stanowi skadniki organiczne i nieorganiczne.

lina spenia w jamie ustnej kilka wanych funkcji. Zwilrza bon luzow izapobiega jej wysychaniu, oczyszcza jmechanicznie,bierze udzia' w czynnociobronnej dziki zawartoci enzymw |izozymls i inhibiny. Mucyna nadaje linielepko, co stymuluje odkadanie osadu i kamienia nazbnego, sprzyja przycze.pianiu resztek pokarmowych do powierzchni zbow, zlepianiu drobnoustrojw.Wraz ze lin wydalane S rzne zwizki pochodzenia zarwno wewntrzne-go, jak i zewntrznego, produkty przemiany materii. lina zwila i rozpllszczaspoyte pokarmy, co cznie z dziaaniem mucyny umoliwia utworzenie ksa,bierze ldzia w trawieniu, pomaga w odbieraniu podniet smakowych. Wpywana uczucie pragnienia i regulacj przyjmowania wody.

Wszelkie odchylenia od normy w budowie, obrazie klinicznym lub zaburze-nia funkcji bony luzowej jamy ustnej wiadcz o patologii, ktra powinna byzdiagnozowana i poddana leczeniu.

FLORA BAKTERYJNA JAMY USTNEJ

Flora bakteryjna jamy ustnej jest rodowiskiem bogatym i rnorodnym.Skadaj si na ni stale i przejciowo bytujce drobnoustroje. W rodowiskujamy ustnej wystpuj zjawiska symbiozy i antybiozy drobnoustrojw. Decy-duj one o sktadzie jakociowym i ilociowym mikroflory. Na zmienno florybakteryjnej midzy innymi wpywa lina zawierajca substancje, ktre hamujrozwj niektrych drobnoustrojw. Do tych substancji moemy za|iczyc wcho-dzce w skad obrony swoistej, tj.: IgA, IgG, IgM, rdnabonkowe limfocytyi komrki Langerhansa, jak i obrony nieswoistej, tj.: laktoferryn, |izozym,ukad sialoperoksydazy czy peptydy bogate w histydyn.Zmiana rodowiska, wktrym bytuj bakterie, moe spowodowa przejcie postaci saprofitycznych w

Maria Anna Nowakowska WYBRANE ZAGADNIENIA Z ANATON,4II I FIJOLOGII JAMY USTNEJ 23

chorobotwrcze. Na skad flory bakteryjnej jamy ustnej wpywaj take rodkibakteriobjcze i bakteriostatyczne, zwaszczaantybiotyki, steroidy i cytostatyki.Hamujc rozwoj jednych drobnoustrojw, wpywaj porednio na wzrost bak-terii i grzybw opornych na ich dziaanie. Zaburzenia rwnowagi biologicznejdrobnoustrojw mog prowadzi nie tylko do zmiany flory bakteryjnej, ale tak-e spowodowa wystpienie zmian chorobowych.

W skad fizjo|ogicznej flory bakteryjnej wchodz drobnoustroje, takie jakbakterie, grzyby, mykoplazmy, pierwotniaki, a takze czasami wirusy. Najlicz-niejsz grup stanowi bakterie, ktrych wyhodowano 350 gatunkw, oraz dua|iczba gatunkw nie hodowanych. Zauwaono, e wiele gatunkw bytujcych wotaczajcych ekosystemach, takich jak przewd pokarmowy, nie wystpuje wjamie ustnej, wiadczc o selektywnym charakterze mikroflory. Najczciej spo-tykane bakterie mona podzieli na Gram-dodatnie i Gram-ujemne' na bakterietlenowe i beztlenowe lub wzgldne beztlenowce. Gwn grup bakterii nad-dzisowych stanowi paciorkowce: Streptococcus mutans, salivarius, anginosusi mitis. Natomiast gwnymi bakteriami pytki poddzisowej s drobnoustrojerod'zajw Actinomyces, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium i Veillonella.Do najczciej spotykanych pierwotniakw zdricza si te z rodzajw Entamoebai Trichomonas, |ecz ich rola w chorobach przyzbia nie jest do koca poznana.Chlamydie, riketsje i mykoplazmy s drobnoustrojami czcymicechy bakteriii wirusw. Do najczciej spotykanych w jamie ustnej na|ezmykoplazmy b-dce naj mn iej szym i prokariotami cha raktery zujcy mi si znacznym pleomorfi -zmem' S czynnikiem etiologicznym w powstawaniu owrzodze na bonie lu-zowej i skrze (Mycoplasma pneumoniae),Izo|owano je rwnie ze |iny, bonyluzowejjamy ustnej i pytki nazbnej (M' buccale, M. orale, M, salivarium).

Grzyby bdce eukariotycznymi drobnoustrojami na|ez rwniez do fi-z)o|ogicznej flory jamy ustnej. wystpui u 50-607o populacji. Do najczciejizolowanych na|ezte z rodzaju Candida spp. Rzadko wywouj infekcje u osboglnie zdrowych w przypadku braku miejscowych czynnikw sprzyjajcych,takich jak brak higieny Protez, caodobowe ich uytkowanie, czy oglnoustro-jowych, np. cukrzycy i upoledzenia odpornoci bd w okresie przyjmowaniaantybiotykw.

24 Maria Anna Nowakowska WYBRANE ZAGADNIENIA Z ANATOMII I FIZJOLOGII JAMY USTNEJ

Maria Anna Nowakowska, Olga Androsz

2. ZASADY BADANIA PACJENTA

BADANIE PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWEORAZ BADANIA POMOCNIGZE

Badanie lekarskie, a wic i stomatologiczne skada si z badnia podmiotowe-go, czy|i wywiadu' badania przedmiotowego i bada pomocniczych.

WywiadW chorobach bony luzowej jamy ustnej wywiad (anamnesis) rozpoczy-

na si od wysuchania skarg chorego' z jakimi dolegl iwociami s i zg'asza,od jak dawna trwaj i jaki jest ich przebieg. Naley zwrci uwag, czy obja-wy wystpiy po raz pierwszy' czy tez stanowi ktry z kolejnych nawrotwi jaki by ich poprzedni przebieg, czy zmianom w jamie ustnej towarzyszobjawy oglne, osabienie, ble gowy, stany podgorczkowe, choroby prze-wodu pokarmowego' choroby wtroby i drg ciowych oraz zespo'y zegowchaniania' skonno do alergi i lub konkretne choroby alergiczne i czyn-niki alergizujce. Dokadnie naIezy ustali stan ukadu nerwowego oraznaraenie na stres. Wan rol odgrywa te ukad hormonalny, zwaszcza ukobiet. Powinno si zwrci szczegIn uwag na nadczynno i niedoczyn-no tarczycy oraz funkcj gruczow pciowych, a take zanik ich czynno-ci w menopauzie i waciwe leczenie w tym okresie.

Nastpnie naIezy ustali, czy chory wize wystpienie zmian z jakimikonkretnymi przyczynami lub faktami, czy nie wystpoway ropnie i powi-kania zwizane z chorobami zbw lub przyzbia, czy nie byty przeprowa-dzone w jamie ustnej zabiegi\ecznicze. Wane jest te, czy chory uytkujeuzupenienia protetyczne, jeli tak' to jakie, od jak dawna oraz czy 'czy znimi jakie dolegliwoci. Na zakoczenie wywiadu na\ezy zwrocic uwagna sposb ywienia, jego niedobory' konsystencj pokarmw, regularnoprzyjmowania posikw, a takze na stosowane leki, czas ich przyjmowania iewentualne dzia'ania uboczne. Rwnie wiek chorego jest wazn wskazw.k pozwalajc stwierdzi, jakie patologie i w ktrych okresach zycia mogwystpowa czciej.

25lvaria Anna. Nowakowska. Olga Androsz ZASADY BADANIA PACJENTA

Badanie choregoRozpoczyna si od ogldania powtok zewntrznych, zmian w ich zabar-

wieniu, uciepleniu, konfiguracji oraz stwierdzenia, czy nie wystpuj objawyporaenia. Zwraca si uwag na czerwie i kciki warg, bada wzy chonnepoduchwowe i podbrdkowe, w przypadku podejrze nowotworu bada sitakze wzy szyjne.

Badanie rdustne obejmuje przedsionek i jam ustn waciw, a wic bonluzow policzkw, warg i dzise ze szczeg|nym uwzgldnieniem |inii zgryzl,ktw warg, dna jamy ustnej , brzlsznej i grzbietowej powierzchni jzyka i jegowielkoci. Bardzo dokadnie oglda si te podniebienie, cz gruczoow, ukipodniebienne, gardo, migdaki.

Po obejrzeniu bony luzowej i zbadaniu jej dotykiem na|ezy sprawdzistan uzbienia, wykona zdjcia rtg zbow pozbawionych ywej miazgi, abywykluczy ogniska zakazenia. Naley zwrci uwag na obecno ubytkwprchnicowych' wypukanych wypenie i ostrych brzegw zbw oraz stantkanek otaczajcych zb i stopie rozchwiania zbw. W przypadkach podej-rze choroby krwi (biaaczka, granulocytopenia lub agranulocytoza), chorobyzakanej lub zapalenia swoistego na|ey zbada wzy chonne nie tylko z naj-bliszego otoczenia, ale take inne dostpne badaniu. W chorobach skry, ktremog dawa zmiany w jamie ustnej, na|ey Zawsze oglda wykwity na skrze.Po dokadnych wywiadach i zbadaniu chorego bardzo czsto kieruje si go naodpowiednie badania pomocnicze, ktre mog mie zasadnicze znaczenie wpostawieniu rozpoznania i ustaleniu planu leczenia.

Miejscowemu i oglnemu leczeniu chorb bony luzowej jamy ustnej musizawsze towarzyszy moliwie szybkie doprowadzenie jamy ustnej do stanu hi-gienicznego i wykluczenie miejscowych urazw mechanicznych.

Badania pomocniczeW chorobach bony luzowej i przyzbia w celu ustalenia waciwego rozpo-

znania, oprcz prawidowo przeprowadzonego badania podmiotowego i przed-miotowego, istotne s rwnie prawidowo wykonane oraz zintetpretowanebadania pomocnicze. Jest to wazne, gdy wiele chorb oglnych, takich jak np.:choroby krwi (patrz rozdz.13), choroby pasoiytnicze, choroby wtroby, niedo-bory witamin, moe powodowa wczesne objawy w jamie ustnej, a ktrych brakjeszcze w obrbie poszczeglnych narzdw.

Zbada dodatkowych najczciej wykonuje si morfologiczne badanie krwiobwodowej. Pozwala ono na wykluczenie niedokrwistoci oraz zwrcenie uwa-gi na zmiany w liczbie leukocytw oraz odchylenia w stosunku odsetkowym, atake wystpowanie ronych postaci granulocytw. Moe wic by pomocnew rozpoznawaniu biaaczki, agranulocytozy, granulocytopenii. Zwikszenieodsetka limfocytw moe wystpowa w przebiegu infekcji wirusowych, wbiaaczce |imfatycznej. Limfocytotopenia moe z kolei powsta w nastpstwiestosowania niektrych lekw, np. kortykosteroidw.

26 Maria Anna. Nowakowska, Olga Androsz ZASADY BADANIA PACJENTA

W przebiegu alergii lub chorb pasoytniczych moemy obserwowa eozy-nofili. W niektrych przypadkach wskazane jest okrelenie poziomu e|aza,glukozy i wit. 812 w surowicy krwi.

okrelajc stenie glukozy w surowicy krwi moemy wykry cukrzyc, awit. 812 - niedokrwisto megaloblastyczn. Poziom hormonw TsH, T3 i T4okrela ewentualn nadczynno lub niedoczynno tarczycy.

Badanie oglne moczu moe by pomocnicze w rozpoznawaniu choroby ne-rek lub cukrzycy, a badaniem kau moemy wykry chorob pasozytnicz.

W przebiegu zapale jamy ustnej swoistych i nieswoistych mog by po-mocne badania bakteriologiczne wraz z antybiogramem. Do najczstszychbada stosowanych w diagnostyce mikrobiologiczej za|icza si pobraniewymazu' rozmazu zeskrobin lub pynu z pcherzykw w celu hodowlibakterii, drodakw i wirusw. Pobranie pynu umoliwia wykazanieobecnoci wirusa, np. Herpes simplex, Za pomoc mikroskopii elektrono-wej lub immunofluorescencji. W przypadkach podejrzanych o zakaeniadrodakowe wskazane jest wykonanie bada mykologicznych wraz z my-kogramem. Trzeba pamita o waciwym przygotowaniu pacjenta do tegobadania.

Nie mona nie wspomnie rwnie o innych badaniach, takich jak badaniaimmunologiczne, ktre s pomocne w rozpoznaniu np. chorb pcherzowychoraz o badaniach cytologicznych i histopatologicznych w przypadkach podej-rzenia zmian nowotworowych. W celu penej diagnostyki zmian pcherzowychwykonuje si badania immunohistochemiczne i immunofluorescencyjne. Donajczstszych za|icza si immunofluorescencj bezporedni, bdc technikjakociow do okrelania ztogw immunologicznych w tkankach. W tym bada-niu uywany jest barwnik fluorescencyjny wieccy w wietle nadfioletowym.Immunofluorescencja porednia jest natomiast badaniem jakociowym i ilo-ciowym sucym do stwierdzenia krcych przeciwciat lub dopeniacza wsurowicy.

Czsto wykonywanym badaniem jest biopsja zmienionej tkanki. Najczciejwykonuje si j w celu potwierdzenia lub ustalenia rozpoznania zmian o ce-chach nowotworowych lub przednowotworowych, takich jak leukoplakia, ery-troplakia czy guzy, zmian o niewyjanionej etiologii lub zmian nie poddajcychsi leczeniu przez okres okoto trzech tygodni, takich jak owrzodzenia. Biopsjebony luzowej s najczciej biopsjami wycinkowymi lub naciciowymi, prze-prowadzanymi z wyciciem zmienionego chorobowo fragmentu tkanki wraz zmarginesem tkanek zdrowych.

Trzeba rwnie wspomnie o zabiegach diagnostycznych w przebiegu cho-rb linianek. Nale do nich sialografia, sialometria i sialochemia, Zabiegsia-Iografii jest szczeglnie przydatny do diagnozowania przyczyn wywoujcychkserostomi, zmian w przewodach wyprowadzajcych linianek lub w kamicytych narzdw. Polega on na wstrzykniciu rodka cieniujcego do przewodulinowego i wykonaniu zdj rentgenowskich. Sialometria jest badaniem ilocio-

l\y'aria Anna. Nowakowska, OIga Androsz ZASADY BADANIA PACJENTA 27

wym pozwa|ajcym okreli ilo wydzielanej liny spoczynkowej, stosuje sirwnie badanie liny pobudzonej zazwyczaj po podaniu kwasu cytrynowegona jzyk lub uciu bloczka parafinowego. Badanie sialochemiczne jest najcz-ciej wykonywane w diagnostyce zespou Sjgrena, w ktrej nie naley zapomi-na o wykonaniu badania USG linianek.

sYMPToMATotoG|A cHong gtoNY LUZoWEJ

Zmiany chorobowe bony luzowej jamy ustnej mog by pochodzenia miej-scowego lub s objawami rnych zaburzen oglnoustrojowych. Nierzadko obja-wy chorobowe w jamie ustnej s pierwszymi zwiastunami chorb lub zespowchorobowych, takich jak: cukrzyca, choroby krwi czy choroby skry. Powizanieobjaww podmiotowych z przedmiotowymi i z wynikami bada dodatkowychma zasadnicze znaczenie dla waciwego rozpoznania. Dlatego te konieczna jestznajomo podstawowych wykwitw chorobowych. Wykwity' cho nale doobjaww patologii skry, wystpuj take w jamie ustnej, gdzie o ich wygldziei charakterze decyduj takie czynniki, jak: staa wilgotno, obecno licznychdrobnoustrojw, a take moliwo powtarzajcych si lrazw fizjologicznych ipatologicznych oraz odmienna, w porwnaniu ze skr, budowa histologiczna.

Objawy podmiotoweZmiany chorobowe w jamie ustnej mog objawia si uczuciem napicia lub

obecnoci ciaa obcego, blem, pieczeniem, suchoci lub parestezjami o r-nym stopniu nasilenia. Odczuwana sucho czsto nie pokrywa si ze zmniej-szon iloci liny, a bl i pieczenie z widocznymi na bonie luzowej zmianamipatologicznymi.

Objawy przedmiotoweZmiany chorobowe na bonie luzowej wystpuj w postaci wykwitw pier-

wotnych, do ktrych za|icza si: plam, grudk, guzek, bbel, pcherzyk, p-cherz, krostk i otarcie, oraz w postaci wykwitw wtrnych, do ktrych na|ez:naderka, szcze|ina, rozpadlina, uska, strup, ow rzodzenie, blizna.

WYKWITY PIERWOTNE

Plama (macula)' Jest to wykwit charakteryzujcy si zmianami zabarwieniana ograniczonej przestrzeni. Rozrnia si plamy,naczyniowe wywoane prze-krwieniem czynnym' staym rozszerzeniem naczy oraz spowodowane wyle.wem w wyniku uszkodzenia naczynia.

2B Maria Anna Nowakowska, Olga Androsz ZASADY BADANIA PACJENTA

l . P lamy naczyniowe wywoane przekrwieniem czynnym wystpuj nabonie luzowej w otoczeniu pcherzykw, pcherzy, aft i owrzodzenoraz w postaci osutki (exanthema) w chorobach zakanych i alergicz-nych. Plamy mog by niewielkie lub roz\ege w postaci rumieni z lekkoZaznaczonym obrzkiem, np. pod pyt protezy, w rumieniu wysiko-wym wielopostaciowym.

2. Plamy powstae w wyniku staego rozszerzenia naczy (teleangiectasia)spotyka si w chorobie Rendu-oslera, a w wyniku wylewu spowodowanegouszkodzeniem naczynia _ w skazach krwotocznych. Plamy mog wystpo-wa w postaci punkcikowatej (petechiae),w postaci linijnej (vibeces) oraz jakoplamy due niemia rowe (ecchymoses).Na bonie luzowej jamy ustnej spotyka si ponadto plamy barwnikowe i

zogowe.1. Plamy barwnikowe wystpuj w nastpstwie nadmiernego nagromadzenia

si barwnika w \^/arstwie podstawnej nabonka, a nawet w bonie luzowejwaciwej (plamy piegowate _ lentigines, melanoplakia).

2. Plamy ztogowe wystpuj w przewlekych zatruciach metalami c ikimi:rtci, oowiem, bizmutem i umiejscawiaj s i w obrbie dzisa brzene-go w postaci rbka.Grudka (papula) jest ograniczonym wzniesieniem do spoistym, ktre ust-

puje bez pozostawienia blizny. W obrbie bony luzowej rozroznia si grudkinabtonkowe, tcznotkankowe i cznotkankowo-nabonkowe. Najbardziej typo-w jednostk chorobow, w ktrej na bonie luzowej wystpuj grudki czno-tkankowo-nabonkowe, jest liszaj Wilsona.

Wielkoc, ksztat i zabarwienie grudek mog by rozne. Grudki mog ulegarozpadowi ztworzenl,em si naderek i owrzodze (erythema exsudativum mul-tiforme), dranione mog ulega przerostowi (kykciny kiowe).

Guzek (tuberculum) jest to wykwit wyniosy, podobny do grudki, w kt-rym zmiany patologiczne wystpuj w bonie luzowej waciwej. Wykazujeon skonnoc do rozpadu i owrzodze, goi s i z pozostawieniem bl izny.Guzki mog wystpowa np. w zapaleniach swoistych, takich jak grulicatoczniowa, kia guzkowa.

Bbel pokrzywkowy (urtica) jest to wykwit wyniosy ponad powierzchnibony luzowej' dobrze odgraniczony od otoczenia, jego wystpowaniu towa-rzyszY wid. Bbel szybko pojawia si i szybko ustpuje, jest wyczuwalny iwidoczny, zw.aszcza gdy jego zabarwienie rzni si od otaczajcej tkanki. Podwpywem ucisku szkiekiem znika. Na bonie luzowej bble wystpuj w po-krzywce.

Pcherzyk (vesicula) jest to drobny wykwit nieprzekraczajcy wielkociziarnka soczewicy' wyniosy ponad powierzchni, wypeniony pynem suro-wiczym biaawomtnym lub krwawym. Istot zmian jest obrzk i gromadzeniesi pynu wysikowego w ywych warstwach nabonka. W jamie ustnej pche-rzyki wystpuj midzy innymi w chorobach wirusowych, takich jak: zapalenie

29Mar i a Anna Nowakowska . O l qa And ro s z ZASADY BADAN iA PACJENTA

opryszczkowe, opryszczka nawracajca, ppasiec, ospa wietrzna, oraz w choro-bach alergicznych.

Pcherz (bulla) jest to wykwit wikszy od pcherzyka, szybko powstajcyw nastpstwie gromadzenia si pynu w nabonku lub na pograniczu nabton-ka i bony luzowej waciwej. Charakterystyczne pcherze rdnabonkowe,akantolityczne wystpuj we wszystkich postaciach pcherzyc, pcherze pod-nabonkowe wystpuj w rumieniu wysikowym wielopostaciowym, w aftoziei naderkowej postaci |iszaja Wilsona. Pcherze mog wystpowa na niezmie-nionym podou lub zapalnym podou rumieniowym.

W jamie ustnej rzadko widuje si pcherzyki i pcherze wypenione pynem'Pod wpywem staej wilgotnoci i urazw wykwity te szybko pkaj' tworzcnaderki ze strzpkami nabtonka na obwodzie lub s pokryte bonami przy-pominajcymi naloty. odrnienie przylegajcej pokrywy pcherza od nalotumoe sprawia trudnoci. Obecnocl'icznych drobnoustrojw i atwo zranie-nia sprzyjaj wtrnemu zakazeniu'

Krosta (pustula) jest to wykwit wyniosy zawierajcy tre ropn. Zejciemkrosty jest naderka. Krosta kiowa powstaje wskutek rozpadu naciekw grud-kowych, charakterystycznjej cech jest naciek podstawy.

otarcie (excoriatio) jest powierzchniowym uszkodzeniem nabonka nie-zmienionej bony luzowej, ktre powstaje w nastpstwie zadziaania urazumechanicznego. Ubytek moe obejmowa tylko warstw rogow lub cay na-bonek.

WYKWITY WTORNE

Naderka (erosio) jest to powierzchowny ubytek nabonka, niekrwawi-cy i niepozostawiajcy blizny. Powstaje ona w miejscu wykwitw pierwot-nych (pcherzykw, pcherzy, grudek), w nastpstwie urazu mechanicznegolub zmian troficznych. W jamie ustnej pokrywa si czsto wknikowymnalotem.

Pknicie, rozpadlina (fissura, rhagas) jest to linijny ubytek nabonkalub bony luzowej, gbszy od naderki, powstajcy w miejscu naraonymna rozciganie i napinanie. Powstawaniu pkni sprzyja stan zapalny, su-cho i wzmoone rogowacenie. Pknicia spostrzega si w ktach i na czer-wieni wargowej oraz na jzyku i policzkach w zaawansowanych postaciachleukoplakii. Rozpadlina siga dalej w gb tkanki, towarzysz jej zwyk|eobjawy zapa|ne i nacieczenie podstawy. Po zagojeniu rozpadliny tworz siblizny linijne (blizny Parrota w kile wrodzonej).

uska (squama) powstaje w nastpstwie niepenego oddzielania si po-wierzchniowych warstw nabonka. Na skrze i na czerwieni wargowej uskis suche. Na bonie luzowej jamy ustnej w warunkach fizjologicznych iprzy dobrej higienie jamy ustnej nie dostrzega si z'uszczania nabonka.

30 Maria Anna. Nowakowska. Olga Androsr ZASADY BADANIA PACJENTA

Natomiast w ostrych zapaleniach jamy ustnej (aftowe zapa|enie, rumiewysikowy wielopostaciowy) dzisa pokryte s biataw warstw zuszczo-nych, wilgotnych nabonkw.

Strup (crusta) powstaje w wyniku zasychania na powierzchni patologicz-nej wydziel iny. fego zabarwienie zalezy od rodzaju wydziel iny (surowicza,ropna' krwawa). W jamie ustnej ze wzg|du na sta wilgotno nie obser-wuje si strupw, wystpuj one jedynie na czerwieni wargowej i w ktachwarg. Charakterystyczne jeSt wystpowanie strupw na czerwieni wargowejw aftowym zapaleniu jamy ustnej i w rumieniu wysikowym wielopostacio-Wym oraz na pograniczu skry i czerwieni wargowej w opryszczce.

Owrzod.zenie (ulcerat io) jest to ubytek tkanki patologicznie zmienio-nej ' ktry goi s i z pozostawieniem bl izny. owrzodzenie powstaje w wy-niku rozpadu wykwitw pierwotnych (guzw, guzkw, krost), moze bytake nastpstwem uszkodzenia termicznego, chemiCznego i promieniamirtg. Ksztat, barwa, brzegi i wydziel ina s pomocne w rozpoznaniu roz-nicowym. Brzegi owrzodzenia mog by waowato uniesione, nacieczone,podminowane i rozpade. Dno owrzodzenia bywa nacieczone, twarde,moe by pokryte wydziel in, z iarnin lub jest gadkie i lnice. Waznrol odgrywa takze bolesno owrzodzenia i zachowanie si okolicznychwzw chonnych.

W rnicowaniu naley pamita o owrzodzeniach swoistych i nowotworowych.Blizna (cicatrix) jest nowo wytworzon tkank .czn w miejscu tkanki

zniszczonej. Blizny mog byc delikatne zanikowe iznajdowac si na powierzch-ni tkanki (erythematodes sclerodermia) |ub przerose, nierwne (gruIica roz-pywna, blizny po oparzeniach).

Rnorodno barw wykwitw na bonie luzowej jamy ustnej nie jest takdua jak na skrze. Bladorowe mniej lub bardziej intensywnie zabarwionepodoe jest znacznie mniej kontrastowe anieli skra.

PoDZIA ZMIAN w JAMIE USTNEJWEDUG RoZNIC W ZABARWIENIU

W latach dztewtcdziesitych XX wieku rozszerzono diagnostyk zmian nabonie luzowej jamy ustnej ' oprocz rodzaju wykwitu okrela si rwniez zabar-wienie podoza i samej zmiany oraz jej stosunku do podoa. Analiza tych pa-rametrw daje moliwo postawienia rozpoznania oraz porwnywania zmianypodczas jej leczenia.

Zmiany czerwoneDiagnoz zmian czerwonych stawia si gwnie ma podstawie badania kli-

nicznego. Zmian nalezy szuka takze na skrze oraz na innych bonach luzo-wych. Istnieje czasami konieczno wykonania bada dodatkowych.

Maria Anna. Nowakowska. O oa Androsr ZASADY BADAN A PACJENTA 3r

Zmiany czerwone wystpuj w postaci zmian:l) skupionych - erytroplakia, teleangiektazje,2) wieloogniskowych - kandydoza,3) okrgych lub tarczkowatych _ j,yk geograficzny,4) rozlanych - w niedoborach witamin, w kandydozie iw mucositis,5) linijnych _ najczciej widoczne na jzyku w niedoborach, np. jzyk

Huntera.Zmiany czerwone mona podzieli na kilka grup w za|eznoci od przyczyn

ich powstawania:1) zapalne powstae w wyniku infekcji wirusowych, bakteryjnych, po nawie-

tlaniach w obrbie gowy i szyi, jak rwnie powstae w wyniku reakcji im-munologicznych (np. GVHD),

2) nadzerki powstate w przebiegu chorb skrno_luzwkowych, takich jak liszajpaski, erythema multifurme czy choroby pcherzowe,

3) zmiany zanikowe w przebiegu takich schorze, jak liszaj paski, erytroplakia,zuszczajce zapalenie dzise i niedobory witamin |ub ze|aza,

4) plamice (wybroczyny, wylewy, krwiaki), gdy wynaczynienie krwi doskry lub bon luzowych mozebyc spowodowane przezi drobne uszko-dzenia wzduz Iinii zgryzu powstae w wyniku uszkodze jatrogennychlub zaburzenia ilociowe i jakociowe pytek krwi (siniaki),

5) anomalie naczyniowe, takie jak ylakowato, naczyniaki i teleangiektazje,6) nowotwory. Do najczstszych, w przebiegu ktrych wystpuj zmiany czer-

wone, za|icza si misaka Kaposiego i raka kolczystokomrkowego.

ZmianybiatePodobnie jak zmiany czerwone rozpoznajemy na podstawie badania klinicz-

nego. Czasami jednak konieczne jest poszukiwanie zmian w obrbie skry lubinnych bon luzowych oraz wykonanie bada dodatkowych. Waciwe zmianybiae s spowodowane nadmiern keratynizacj. Wystpuj w postaci zmian:l) skupionych,2) wieloogniskowych,3) prkowanych (lichen planus),4) rozlanych (leuko edema).

Za|icza si do nich w za|eznoci od etiologii:1) zmiany zapalne wywoane zakazeniami, takie jak: kandydozy, leukoplaki

wtochat, plamki Koplika, niektre brodawczaki, plamy kiowe,2) zmiany zapa|ne nie wywoane zakazeniami: liszaj paski, tocze rumie-

niowaty,3) zmiany wrodzone: grudki Fordyce'a, chorob Delbanco, znami biae gb-

czaste (rodzinna dysp|azja pofadowana)' leukoedem,4) zmiany o nieustalonej etiologii: aftozy, afty w przebiegu zespou Beheta,5) zmiany o etiologii urazowej: lini bia policzkow, zmiany biae poura-

zowe, blizny.

32 Maria Anna. Nowakowska. Olga Androsz ZASADY BADANIA PACJENTA

Zmiany pigmentacyjneS spowodowane zaburzeniami barwnikowymi, ktre mog by

pochodzenia zewntrZnego lub spowodowane przyczynami wewntrz-ustrojowymi.

Zmiany z ew ntr Zp oc ho d ne :l) przebarwienia spowodowane pokarmami,2) przebarwienia spowodowane lekami, takimi jak np.: chlorheksydyna, sole

zelaza, gryzeofulwina, leki cytotoksyczne, minocyklina,3) przebarwienia spowodowane uywkami, jak tyto.

Zmiany wewntrzpochodne :1) tatua amalgamatowy, grafitowy,2) piegi,3) melanoza palaczy tytoniu,4) ustna plama melanotyczna,5) znami barwnikowe rdluzwkowe,) znami mieszane,7) zespo Peutza-|egh er sa (dziedziczna polipowato jelit),8) choroba Addisona (niedoczynno kory nadnerczy),9) nowotwory: misak Kaposiego, czerniak zoliwy, guzy wytwarzajce ACTH

(rak oskrzelopochodny).

P0DZIA ZMIAN w JAMIE USTNEJ WEDUG RoZNICw UKSZTAToWANIU PoWIERZCHNI

Zmiany guzkowe:l) brodawkazak'owa,2) torbiel limfoepitelialna,3) wa podniebienny,4) wyrole kostne i kostniak,5) wkniak pourazowy'6) obwodowywkniak zbopochodny,7) tuszczaki,8) tuszczakowkniak,9) nerwiak pourazowy (nerwiak amputacyjny),l0) nerwiakowtkniak.

Zmiany grudkowo - guzkowe :l) brodawczak (brodawczak paskonabonkowy),2) brodawka pospolita,3) kykciny koczyste,4) naczyniak chonny.

Maria Anna. Nowakowska. Olga Androsz ZASADY BADANIA PACJENTA 33

Zmiany pcherzykowo -pcherzowe :1) pierwotne opryszczkowe zapalenie jamy ustnej i dzise'2) opryszczka zwyka nawracajca,3) opryszczkowe zapalenie garda,4) ospa wietrzna,5) ppasiec,6) choroba rk' stp i jamy ustnej,7) reakcje alergiczne,8) obrzknaczynioruchowy,9) alergiczne zapalenie jamy ustnej'10) uoglniona reakcja anafilaktyczna,11) nadwraliwo opniona,12) rumie wysikowy wielopostaciowy'13) zesp Stevensa-|ohnsona'14) pchetryca zwyka (p emphigu s v ulgar i s)'15) iagodny pemfigoid bon luzowych (pemphigoid mucosae),16) pemfigoid pcherzowy (pemphigoid bullosus).

Zmianywrzodziejcel1) owrzodzenie pourazowe,2) nawtacaj.. ufto*. zapalenie jamy ustnej (RAs) (afty mae, afty typu herpe-

tifurmes, a Suttona),3) owrzodzenia rzekomoaftowe,4) owrzodzenie ziarniniakowe,5) rak paskonabonkowy,6) owrzodzenia polekowe.

34 Maria Anna. Nowakowska, Olga Androsz ZASADY BADANIA PACJENTA

Maria Anna Nowakowska, fan Kowalski

3. WADY I GHoBoBY W oBRBIE WARG I JZYKA

WADY WRODZONE WARG

Wady wrodzone warg wystpuj stosunkowo rzadko i s wynikie m zaburzezachodzcych w okresie podowym. Do najczciej wystpujcych na|ez roz-szczep wargi i warga podwjna.

ROZSZCZEP WARGI

|est wynikiem niezronicia lub niepenego zronicia si wyrostkw twa-rzowych lub podniebiennych midzy 3 a 8 tygodniem cizy. W Polsce corocznierodzi si okoo 800 dzieci z wad rozszczepow tw arzy. Rozszczep wargi moebyc jedno- lub obustronny' moze wystpowa razem z rozszczepem poJniebie-nia. objawem jest wska szczelinaw czci skrnej wargi, biegnca od czerwieniwargowej do podstawy nosa. w przypadku rozszczepu podniebienia (pierwot-nego i/lub wtrnego) dochodzi do poczenia midzy jam ustn a nosow.Rozszczep wargi zdarza si czciej u dzieci pci mskiej (odwrotnie niz roz-sZCZep podniebienia). Diagnostyka tej wady nie nastrcza trudnoci. Ju pod-czas bada prenatalnych rozszczep mona wykry Za pomoc USG. W innymprzypadku rozpoznanie nastpuje juz w czasie porodu' Przyczynami powstaniamog by zarwno wady genetyczne (predyspozycja do wystpowania w rodzi-nie), jak i nieprawidowoci w przebiegu cizy (zachorowania matki, stosowanieokrelonych lekw palenie tytoniu i picie alkoholu). Wada powoduje nie tylkokomplikacje w fi,zycznym rozwoju dziecka (przemieszczenii zbw,.-ady zgry-zu, nieprawidowoci budowy zbow, podatnoc na infekcje, wiksza .''iowystpowania prchnicY), ale take trudnoci natury psychologicznej (brakakceptacji u rwienikw spowodowany oszpeceniem twarzy i znieksztaiconymmwieniem; wiadczy o tym choby kolokwialne okrelenie wady, stosowanejuzod czasw Renesansu - ,,zajcza warga''). Szczeglnie podatne nazakazenias dzieci z rozszczepem podniebienia ze wzgldu na nieprawidow funkcjtrbki suchowej (Eustachiusza) i zaleganie pynu w uchu iodkowym' Karmie-nie piersi jest utrudnione - potrzebne jest stosowanie specjalnych naktadek lubsmoczkw.

Mar ia Anna Nowakowska, Jan Kowa lsk i WADY I CHOROBY W OBBEBTE WARG JEZYKA 35

Rozszczep wargi jest wad cakowicie wylecza|n, chocia leczenie jest du-gie i skomplikowane. Wymaga wsppracy genetyka, chirurga plastycznego,la-ryngologa, chirurga szczkowego, ortodonty, dentysty (w przypadku powikaprchniczych), logopedy i psychologa. Niezbdna jest opieka psychologiczna ipielgniarska nad matk. Leczenie rozpoczyna si okoo 3-4 miesica ycia.Wprzypadku jednostronnego rozszczepu wargi bez rozszczepu podniebienia ko-nieczny jest tylko jeden zabieg chirurgii rekonstrukcyjnej.

WARGA PODWOINA

Warga podwjna (labium duplex) jest bardzo rzadko wystpujc wad wro-dzon. Przyczynjest niecakowite zronicie bony luzowej wargi w okresiezarodkowym. Skada si ona wtedy z dwch patw, zewntrznego (pars glabra,gadkiego, podobnego do skry podu) i wewntrznego (pars villosa, pokrytegorzskami i przypominajcego luzwk jamy ustnej). Wada powstaje w wynikunadmiernego rozrostu pata wewntrznego. U czci pacjentw jest widocznewyrane zagtbienie w linii porodkowej twarzy na pacie wewntrznym' spo-wodowane ptzyczepem wdzidetka wargi grnej. Wada zwykle uwidacznia si wokresie wyrzynania zbw staych. Moe mie take charakter nabyty (w wyni-ku urazu lub jako objaw zespou Aschera _ zwiotczenie skry powiek blepharo-chalasis, wole i podwjna warga). Zwyk|e uwidacznia si w momencie napiciawargi, np. podczas umiechu, jako ptat |unej tkanki po stronie luzwkowejwargi. Wada ta dotyczy zwykle wargi grnej.

Wada, jeli nie powoduje dyskomfortu pacjenta, nie wymaga leczenia. W takimprzypadku stosuje si chirurgiczne wycicie przeronitego pata bony luzowej.

ZAPATENIA WABG

Zapa|enia warg charakteryzuj si zdolnoci do nawrotw, a take naderczstymi zaburzeniami rogowacen ia, z'uszczaniem i powstawaniem wykwitwwtrnych (naderki, pknicia, owrzodzenia). Zwiksza to prawdopodobie-stwo wystpienia metaplazji. Historycznie dzielono je na powierzchowne i g-bokie. obecnie preferuje si podzia w zalenoci od przyczyny.

ZAPALENIE KTow WARG

Gwn przyczyn zapalenia ktw warg (cheilitis, cheilosis) jest najcz-ciej zakazenie Candida |ub Staphylococcas. Do innych przyczyn zaIiczasi zaleganie liny w ktach ust, ktre moe by spowodowane obnieniem

36 Maria Anna Nowakowska, Jan Kowa|ski WADY I cHoRoBY W oBRBlE WARG I JZYKA

wysokoci Zw at cia (zuzy te uzupenien ia pr otetyczne' zaawansowa ny bruk-sizm, nadzgryz) lub nawykowym oblizywaniem ktw warg. Konsekwencjjest stworzenie sprzyjajcych warunkw do rozrostu drodakw, Zaczer-wienienie i powstanie szczelin w miejscu czenia wargi grnej i dolnej.Wykwity s bolesne i mog krwawi przy szerszym otwarciu ust. Do in-nych przyczyn wystpienia cheilitis zaIiczamy niedobr witamin z grlpyB (zwaszcza B), cukrzyc, AIDS, dziaanie jatrogenne (np. chirurgiczneusuwanie dolnego zba mdroci), nadmiern poda witaminy A.

Leczenie polega na usuniciU przyczYny: wymianie nieprawidtowych pro-tez, przebudowie zwarcia, podaniu witamin B, leczeniu choroby podstawowejitp. Z tego wzgldu wskazany jest bardzo dokadny wywiad i wnikliwe badanieprzedmiotowe. W przypadku podejrzenia infekcji bakteryjnej lub grzybiczejwskazane jest pobranie wymazu do analizy i sporzdzenia antybiogramu' poczym stosowana jest celowana antybiotykoterapia.

GRUCZoowE ZAPALENIE WARG

Gruczoowe zapalenie warg jest spowodowane przemieszczeniem gruczowlinowych do strefy przejciowej Kleina. Historycznie rozrzniano trzy postaciezapal'enia warg: Prost (surowicze zapalenie warg), powierzchowne ropne zapa-Ienie warg (choroba Bae|za) i gbokie roPne zapalenie warg (choroba Volkman-na). obecnie uwaza si, ze s to trzy stadia tej samejjednostki chorobowej, ktramoe by powikana nadkaeniem bakteryjnym. Choroba czciej wystpuje umzczyzn, zwykle w wieku dojrzaym (od 40 do 70 roku zycia).Dotyczy niemalwycznie wargi dolnej.

Pocztkowo obejmuje ona jedynie ujcia gruczow i moe mie charaktersurowiczy (objaw rosy - pojawienie si wysiku po uciniciu wargi) lub ropny(bd4cy skutkiem zakazenia gruczow, przy ucini ciu z gruczotw wydzielasi pyn surowiczo-ropny)' zaLeznie od obecnoci i rodzaju wysiku oraz stopniaobrzku wargi. |u w tym stadium pacjent moe zgosi si do lekarza z powodublu lub pieczenia okolicy czerwieni wargi dolnej, jej zesztywnienia i powik-szenia, a take zmiany wygldu. Poszerzone ujcia przewodw linowych mogby widoczne jako zywoczerwone lub czarne plamki na wardze. W postacisurowiczej (prostej) widoczne s grudkowate uwypuklenia na wardze odpowia-dajce ujciom przewodw linowych, z centralnym kraterem. W postaci rop-nej dochodzi do stwardnienia i obrzku wargi z jednoczesnym powstawaniemnaderek i usek. obrzk jest bezbolesny (choroba Bae|za) lub bolesny (chorobaVolkmanna). W drugim przypadku dochodzi do powstawania ropni i przetok znaStpcZym zbliznowaceniem.

Postp choroby powoduje, ze warga staje s i sucha, popkana' pokrytatuskami. Dochodzi do stopnio\^/o narastajcego obrzku, powikszenia istopniowego wywijania wargi dolnej. Granica czerwieni wargowej i bony

Mar a Anna Nowakowska, Jan Kowa lsk i WADY I CHOROBY W OBREBLE WARG I JEZYKA 37

luzowej zaczyna nabiera ciemnej barwy. Proces ten miewa take charak-ter epizodyczny, wwczas chory moze zgasza okresy wzgldnego osabie-nia dolegliwoci klinicznych. Powoduje to wystawienie delikatnej luzwkiwargi dolnej na dziaanie czynnikw zewntrznych, zw'aszcza promienisonecznych' Moe doj do sonecznego zapalenia wargi i do powstanianaderek' owrzodze' usek i nawracajcych infekcji. Wtrne pkniciaprowadz do tworzenia si przetok i zbliznowace. Znacznie zwiksza siwtedy ryzyko wystpienia raka paskonabonkowego. W zaawansowanymstadium choroby czsto stwierdza si dysplastyczne zmiany nabonka wmateriale pobranym do badania histopatolo gicznego. Czsto t ransforma-cji nowotworowej dla takich zmian wedtug autorw zachodnich wynosi od18 do 35%. Ryzyko to wzrasta wrazz wiekiem i ekspozycj na promienio-wanie UVB. Gruczoowe zapalenie warg naley rnicowa z zapa|eniemziarniniakoWym, odsonecznym, angioedem.

Skuteczno leczenia w duym stopniu za|ezy od prawidowego rozpo-znania. W przypadku zapale ropnych stosuje si celowan chemioterapi.W przypadku znacznego powikszenia wargi i duego ryzyka zezoliwie-nia za|eca si |eczenie chirurgiczne - kl inowe wycicie czerwieni wargowej(wermilionektomi). Alternatywnie mona rozwazy stosowanie kriotera-pii, lasera chirurgicznego lub miejscow aplikacj 5-fluorouracy|u. Zabiegna|ey poprzedzi biopsj wargi w celu wykluczenia zapa|enia odsonecz-nego lub nowotworu. W przypadku stwierdzenia zapa|enia odsoneczne-go odstpuje si od zabiegu i stosuje leczenie zachowawcze, rozpoznanienowotworu wymaga przebadania okolicznych wzw chonnych i |eczeniachirurgicznego.

ZIARNINIAKOWE ZAPALENI E WARG

Ziarniniakowe zapalenie warg (zesp Mieschera-Melkerssona-Rosen-thala) wystpuje najczciej u osb dorosych, bez szczeglnej predyspo-zycji odnonie pci. Terminem ,,zespt Mieschera'' okrela si ograniczenieobjaww wy'cznie do ziarniniakowatego zapdrenia warg; w przypadku jed-noczesnego stwierdzenia pofadowania jzyka i poraenia nerwu twarzowe-go uzywa si terminu ,,zesp Melkerssona-RosenthaIa',,Uwaza si, e s torine stadia tej samej jednostki chorobowej, cho w rodowisku naukowymnie istnieje w tej kwestii cakowita zgodno.

Zespo Melkerssona-Rosenthala moe by objawem choroby Crohnaalbo ziarniniakowatoci ustno-twarzowej. W badaniu podmiotowym cz-sto mona dowiedzie si, ze pierwszy obrzk zanik po ki lku godzinachlub dniach. Najczciej ma on posta nagego, rozlanego lub ograniczone-go, obrzku wargi dolnej, grnej i/lub jednego lub obu policzkw. Rzadkoobrzki mog dotyczy takze czoa, powiek lub czci owosionej gowy.

3B Maria Anna Nowakowska, Jan Kowa|Ski WADY I cHoRoBY W oBRB|E WABG I JZYKA

Powtarzalne epizody powoduj, ze obrzmienle zaczyna si utrzymywa,a w wyniku zwikszenia jego nasi lenia i czstoci nabiera cigego, nara-stajcego charakteru. Atakom choroby czasem towarzysz objawy oglne(podwyszenie temperatury, bl gowy, zaburzenia widzenia). W tym sta-dium na powikszonej wardze mog pojawi si rozpadl iny powodujcebo lesnoc. obrzk ma tward konsys tenc j , z czasem warga przypomina wdotyku gum. okoliczne wzy chonne mog by nieznacznie powikszone.Pacjenci uskaraj si na osabienie smaku i narastajc suchoc w jamieustnej (z reguy potwierdzan obiektywnie w badaniu kl in icznym)' Zwyklew tym okresie choroby pojawiaj s i objawy poraenia nerww czaszko-wych, cho zdarza s i, Ze wystpuj przed obrzkiem warg. Z pocztku epi-zodyczne, Z Czasem nabieraj cigego charakteru. Porazenie jest jedno_ lubobustronne, poza ner\^/em twarzowym moe dotyczy nerwow wchowych,nerwu suchowego, podjzykowego lub jzykowo_gardowego. W badaniuhistopatologicznym stwierdza si obrzk l imfatyczny i l iczne ziarniniaki napoziomie bony podstawnej.

Przyczyna choroby jest nieznana. Wydaje s i, Ze w niektrych przy-padkach istniej predyspozycje genetyczne' Bardzo podobne objawy mogwystpic w chorobie Crohna, z iarniniakowatoci ustno_twarzowej i sarko-idozie, i niewykluCzone, ze te jednostki chorobowe S z sob powizane.Postuluje s i et iologi alergiczn, zwaszcza przez kontakt bezporedni zantygenem.

Leczenie ma charakter objawowy, obejmuje gwnie podawanie NLPZ isteroidw miejscowo w celu redukcj i obrzku wargi. Dyskutowana jest sku-tecznoc leczenia chirurgicznego. Nalezy wykluczyc rozwoj choroby Crohnai sarkoidozy. Wskazany jest dokadny wywiad i zwrcenie uwagi pacjentana wyizolowanie alergenu kontaktowego (czsto podawanyIni przykadamis czekolada' cyl lamon i chinina Zawarta w toniku).

SONECZNE ZAPALENIE WARG

Soneczne zapalenie Warg ma charakter rozlanego obrzku w obrbieczerwieni wargowej. Najczciej wystpuje u osb starszych (powyej 50roku zycia, im starszy wiek, tym wiksze ryzyko wystpienia) o jasnejkarnacj i (szczeglnie podatnych na oparzenia soneczne), pracujcych nawolnym powietrzu, naraonych na dziaanie promieni UV. Szczego|nie cz-sto wystpuje u mzczyzn: ponad l0-krotnie czciej ni u kobiet. NiemalZawsze ogranicza s i do wargi dolnej, ze wzg|du na ekspozycj na wiatosoneczne. Pierwotnym objawem jest agodny obrzk wargi, z postpujcymogniskowym zuszczaniem, stopniowo rozszerzajcym si na ca warg.Z|uszczante czsto narasta na tyle wolno, e pacjent bywa niewiadomypoStpu choroby.

Mara Anna Nowakowska. Ja f Kowa sk i WADY CHOROB\ W OBREts E \ 'VARG I JEZ\KA 39

Zuszczanie prowadzi do sztywnienia wargi i powstawania pkni. Nagranicy czerwieni wargowej i skry dochodzi do niewielkich krwawie. Stop-niowo nastpuje rozmycie (w warunkach fizjologicznych ostro zaznaczone)granicy czerwieni wargowej i skry waciwej. Z czasem pojawiaj si biaa-we plamy na wardze o szorstkiej powierzchni, przypominajce leukoplaki.Moliwe jest wystpowanie pojedynczych owrzodze, zw'aszcza w rejonachnaraonych na uraz' Mog one utrzymywa si miesicami i powodowa trud-noci w rnicowaniu z rakiem wargi, cho w tym drugim przypadku z reguydochodzi do twardego nacieczenia podstawy, podczas gdy w sonecznym za-paleniu warg obrzk jest bardziej mikki. Z tego wzgldu owrzodzenia d'uejutrzymujce si powinny by rutynowo poddawane biopsji. W materiale biop-syjnym widoczne s bezpostaciowe nawarstwienia warstwy rogowej naskrka,czSto ze znacznym nagromadzeniem keratyny i moliw dysplazj w war-stwie podstawnej. Bona luzowa waciwa wykazuje zasadochonno (jestto tzw. elastoza soneczna, powodowana rozpadem wkien kolagenowychpod wpywem promieniowania UV)' obszary elastozy sonecznej s otoczoneskupiskami limfocytw. Rak wargi rozwlja si w okoo 6_100/o przypadkwsonecznego zapalenia warg, ale rzadko przed 0 rokiem ycia. Ponadto w tychprzypadkach nowotwr rozwija si powoli i rzadko daje przerniy'

Leczenie przyczynowe polega na unikaniu nasonecznienia. Powszech-nie stosuje si profilaktycznie szminki z wysokim indeksem filtru UV i/lubzawierajce retinol. Po wystpieniu objaww aplikuje si miejscowo macii kremy z witamin A lub retinoidami (Retin-A, Differin). W cikich sta-nach mona rozwazy leczenie chirurgiczne (wermilionektomi).

ROGOWACENIE STARCZE

Rogowacenie starcze wystpuje na czci skrnej wargi. Czsto nakadasi na soneczne zapalenie warg (starsi rolnicy, zeg|arze). Obraz kliniczny jestrwnie bardzo podobny. Tworz si nawarstwienia rogowe o suchej, szorstkiejpowierzchni. W przypadku ich zdrapania obnaa si rowa, sczca lub lekkokrwawica powierzchnia.

Leczenie zapa|e warg w znacznie zaawansowanej postaci powinno by poprze-dzone pobraniem wycinka do badania histopatologicznego. W przypadku rozpo-znania carcinoma in situ zmian na|ey usun chirurgicznie lub gboko zamrozipynnym azotem. W przypadku niepowikanych jednostek chorobowych stosuje sileczenie dwuetapowe: krioterapi Z nastpczym stosowaniem kremw zawierajcychkwas witaminy A (Retin-A, Differin) lub 5-fluorouracyl. Najczciejwystpujce a-godne postaci choroby leczy si miejscowymi preparatami steroidowymi. W innychsytuacjach stosuje si leczenie objawowe i ewentualne leczenie powika (nadkaeniabakteryjne). Zapobiegawczo (profilaktyka) mona stosowa pomadki natuszczajceizawierajce retinol.

40 Mara Anna Nowakowska, Jan Kowa|ski WADY I cHoRoBY W oBRB|E WABG I JZYKA

WADY IZAPALENIA JKA

|zyk stanowi integraln cz narzdu ucia i jamy ustnej. odgrywaon zasadnicz ro| w procesie artykulacji, zutcia, poykania oraz odczuwa-nia smaku. |zyk znajduje si w jamie ustnej waciwej. Zbudowany jest zmini i bony luzowej. Na grzbietowej powierzchni jzyka, ktra pokrytajest specjalnym rodzajem bony luzowej, czsto s widoczne objawy wieluchorb oglnych. Waciwe diagnozowanie kliniczne tej okolicy cznie zobjawami subiektywnymi zgaszanymi przez pacjenta moe spowodowa,e to stomatolog skieruje pacjenta do lekarza rodzinnego czy specjalisty zpodejrzeniem choroby oglnej. Wczeniej jednak naley pozna i wyklu-czy typowe choroby i wady rozwojowe jzyka.I chocia na jzyku wyst-puje wiele zmian, takich jak w innych okolicach bony luzowej jamy ustnej,to na|ezy wiedzie, e s jednostki chorobowe, ktre dotycz tylko jzyka.Wrd nich s wady i choroby jzyka. Do wad rozwojowych za|iczamy wadywrodzone jzyka,

WADY wRoDZoNE JZYKA

WnopzoNY PRzERosT JzYKA

Wrodzony Przerost jzyka (hypertrophia lingua congenita, macroglossia) jestto nieprawidowo rozwojowa charakteryzujca si powikszeniem jzyka,ktra moe by wywoana przerostem mini, rozlanym naczyniakiem lubchoniakiem.

|zyk mo,e wypenia ca jam ustn, a nawet si w niej nie mieci.Moe uciska na zby i mie urazowy wpyw na przyzbie, zwaszczaprzednie uchwy, powodujc wachlarzowate ustawienie zbw. U noworod-kw moe upoledza ssanie i poykanie, a u starszych odywianie i funkcjmowy. Na powierzchniach bocznych i czubku tak powikszonego jzykawidoczne s odciski zbw. Macroglossia musculris jest spowodowana roz-rostem mini, wada ujawnia si tu po urodzeniu i obejmuje zwykle cayjzyk. Powikszenie jzyka z powodu naczyniaka lub choniaka postpuje wczasie i zwykle obejmuje jzyk nierwnomiernie.

Leczenie w ycznie ch irurgiczne.

|qzYr PATowY

}zyk patowy (lingua lobata) jest wad rzadko spotykan, robi wraeniedwch jzykw zronitych ze sob powierzchniami (fot. 3-1).

41Maria Anna Nowakowska, Jan Kowa|ski WADY I cHoRoBY W oBRB|E WARG I JZYKA

Fot. 3-1.|zyk patowy.

WnoozoNY zRosT IZYI

uytkujcych uzupenie protetycznych. Na skutek przejcia na siebie funkcjiucia pojawiaj si na jzyku liczne bruzdy.

omwione typy jzyka nie wywouj adnych dolegliwoci. Mog ewentu-alnie wystpic nieswoiste Stany zapalne na skutek zalegarria w bruzdach drob-noustrojw lub resztek pokarmowych. Jzyk o nierwnych bruzdach bocznychmoe byc drazniony mechanicznie przez ostre brzegi zbw, nieuzupenionebraki zbowe itp. Ponadto jzyk pof.adowany, wedug niektrych badaczy, mozewspistniec z chorobami o podozu neuropsychiatryczrrym, jak rwnie czstotowarzyszy zespoowi Downa oraz jest jednym z objaww zespou Melkerssona-Rosenthala.

Leczenie polega na zachowaniu higieny bruzd i wyrwnaniu l in i i ZgryZU,abv un iknac drazn ien ia f to t .3 -2 i 3 -3) .

F o t . 3 2 .]z1,k poflrldorr'arlv'

Fot . 3-3.|zvk pof irdorvall-ty i wochat y.

Za.p,q ' rnNlE RoMBoIDALNE nooxowEJ CzcI IZYKI^

Et i opa togeneza t e j j ednos tk i (g /oss i r i s r l t o tnb t l i de med i t t t t o ) n i e j e s tdokadn ie wy jan iona . A rendo l f i Wa l ke r u l vaza j zapa l en i e rombo ida lnerodkowej czci jzyka za szczego|n PoStaC przewlekej kar ' rdyc lozy. I r rn iautorzy za l iczaj te l r rodzaj zapaler-r ia jzyka do r ,vad wrodzorrych uwaa-jc , ze j e s t t o pozos tao guzka n i epa r zys tego z ok resu rozwo ju embr i o -na lnego ' u j awn ia jca s i r v ok res i e c l o j r ze rva r r i a .

Zapalenie romboidalne rodkorvej czci jzyka jest zmian atrohczn, gdyzna pewlly|l l otlszarze borry luzowej jzyka clochodzi do zarniku brodawek.

M].r a Anna Nov' lko.rs|., J; l Koi i l sk \AD\ t]|]0HOE]\ i\ i 0L]t iL i-] l i1 ' i l ](] .]E1\ |.A 43

Zanik wystpuje w postaci czerwonej lub biaej plamy o ksztacie owalnym lubokrgym. Umiejscawia si on przewaznie na grzbietowej powierzchni jzykatluz za brodawkami i jest niekiedy odgraniczony bruzd.

Powierzchnia zmiany jest czsto gadka, lnica, niekiedy pokryta guzko-watymi wyniosociami barwy roowej lub czerwonej, wyranie odcina si odpozostaej czci jzyka pokrytej brodawkami. Brak jest dolegliwoci subiek-tywnych, zmiany utrzymuj si latami.

Wielu badaczy kojarzy obecno tej zmiany z paleniem tytoniu, gdyz pojawiasi ona szczeg|nie czsto upa|aczy. Wykazano, :,e 85o/o chorych z rozpoznanymromboidalnym zapaleniem rodkowej czci jzyka azywa tytoniu. U wieluchorych, ktorzy rzucili lub ograniczyli palenie, dochodzi do znacznej poprawy zsamoistnym wyleczeniem wcznie (fot. 3-4).

Fot. 3-4.Zapalenie romboidalnerodkowej czci jzyka.

ZAPALENIA JZYKA

ZprnNIE PowIERzcHNIowE JzYKA

Zapalenie powierzchniowe jzyka (glossitis superfcialis) wystpuje doczsto. Przyczyn moie by dranienie mechaniczne, termiczne lub chemiczne.Moze tez wystpi z Przyczyralergicznych, w chorobach upoledzajcych stanoglny oraz z przyczyn bakteryjnych lub wirusowych, jak rwnie przy zanie-dbanej higienie jamy ustnej.

I

44 Maria Anna Nowakowska' Jan Kowa|ski WADY I cHoRoBYW oBRB|E WARG I JZYKA

Czynnikami mechanicznymi, ktre wywouj zapalenie jzyka, mogbyc ostre brzegi zbw, ubytki prchnicowe i korzenie zgorzel inowe. Cz-sto wystpuje zapalenie czubka jzyka na skutek draznienia pyt protezy,kamieniem nazbnym' podczas przesuwania go po tej okol icy. L iczne brakizbowe, nieuzupenione, pojedyncze samotnie stojce zby, s Zawsze po-wodem do dranienia mechanicznego, zw'aszcza jeli jzyk jest do duy.Dranienie mechaniczne, w przeciwiestwie do termicznego i chemiCznego,wywouje zwykle miejscowe zmiany na ograniczonej przestrzeni.

Dran ien ie chemiczne wywotu j tak ie czynn ik i , jak : n ikotyna, a lko-hol, leki w postaci tabletek do ssania, z ioa i pukanki do jamy ustnej.Moe ono by spowodowane przez leki stomatologiczne przy nie dostarannym postpowaniu w zabiegach leczenia zbw, np. wytrawiacze,jak rwnie leki uywane przy \eczeniu endodontycznym. Powierzchniaobjta zapaleniem powierzchn iowym jzyka jest zaczer wien iona, bolesnana dotyk, moe by obrzknita. Moze mu towarzyszy pieczenie, bl .Brodawki nitkowate mog ulega nadmiernemu zuszczaniu bd wzmo-onemu rogowaceniu.

Leczenie sprowadza si do ustalenia i usunicia przyczyny miejscowej luboglnej i pr zeciw zapa l nego leczen ia m iej scowego.

|qzvl< GEoGRAFICzNY

)zyk geograficzny _ brzezne zuszczajce zapalenie jzyka (lingua geo-graphica, glossit is exfol iat iva marginal is) wystpuje czsto u dzieci i osbmodych skonnych do skazy wysikowej. objawia s i midzy 3. a 6. rokiemzycia i moe wystpowa rodzinnie. Brzezne zuszczajce zapalenie jzykawykazuje pewn sktonno do czenia s i z jzykiem pofadowanym. Zmia-ny umiejscawiaj si na grzbietowej powierzchni jzyka. Powstaj mae, bla-doszare plamy, ktre powikszaj si i powoduj spezanie brodawek nitko-watych na obrzeze' Cz rodkowa pozbawiona jest brodawek nitkowatychz ewentualnie obrzmiaymi brodawkami grzybowatymi. Wykwity pe'zajpo powierzchni jzyka, zlewaj si, powikszaj, zmieniajc ksztatt przypo-minaj obraz mapy. Znikaj w jednym miejscu, aby pojawic si w innym. Wcelu potwierdzenia rozpoznania nalezy pacjenta obejrzec po kilku dniach,poniewa najbardziej charakterystyczn cech jest c igta zmiennoc lokal i-zacji wykwitw. Choroba zwykle nie daje dolegliwoci, moze by powodempowstania nadwrazl iwoci na kwane' sone, ostre pokarmy, zwasZCZa Lrdzieci . W obrazie mikroskopowym obserwuje s i cieczenie nabonkawarstwy rogowej i ziarnistej oraz zanik brodawek nitkowatych. Na obrze-u nadmierne rogowac enie (hyperkeratosi s), zgrubienie warstwy kolczystej(acanthosis) oraz nacieki z leukocytw (fot. 3_5,3_6 i 3-7).

Leczenie. lzyk geograficzny nie wymaga leczenia. Wymaga rnico-wania z wykwitami | iszaja paskiego; jeli wystpuj one na jzyku, mog

Mar a Anna Nowakowska. Jan Kowa lskr WADY I CHOROBY W OBREBIE WABG I . IEZYKA 45

Fo t .3 -5 .|zyk geograficzny _ brzezne z,Iuszczajce

zapalenie jzyka.

Fot . 3-6.|zyk pofadowany i geograficzny.

Fot.3-7.}zyk geograficzny.

wyglda podobnie, z drozdzyc, z leukoplaki, ktre to jednostki |eczeniawymagaj. |eli mamy pewno, co do rozpoznania jzyka geograficznego,a pacjent ma nadwraliwo jzyka na bodce, moemy z|ecic zmian dietyi zio'a powlekajce.

46 Mar]a Anna Nowakowska, Jan Kowa|ski WADY l cHoRoBY W oBREBIE WARG I JZYKA

|4zvr czARNY wocHATY

Rogowacenie czarne brodawek jzyka _ j,yk czarny wochaty (lingua nigravillosa) - umiejscawia si na grzbietowej powierzchni jzyka w linii porod-kowej tu przed brodawkami okolonymi i stopniowo szerzy si ku brzegom iwierzchokowi tworzc trjktn zmian.

Jest to stan chorobowy polegajcy na nadmiernym rogowaceniu i wy-dueniu brodawek nitkowatych jzyka, ktre mog przybiera zabarwieniebrunatne lub czarne. Pewn rol w jego powstawaniu przypisuje si czyn-nikom chemicznie dranicym, duzej iloci nikotyny, antybiotykom, rod-kom do higieny jamy ustnej zawierajcym chlorheksydyn itp. Znacznegostopnia Przerost na wysoko brodawek nitkowatych moe powodowauczucie ciaa obcego, askotanie, odruch wymiotny. W obrbie przerosychbrodawek wystpuj korzystne warunki do rozwoju grzybow i wzmoonegowzrostu flory bakteryjnej. W utkaniu mikroskopowym stwierdza si wy-duone, zwzone i nadmiernie zrogowaciae brodawki nitkowate. W tkan-cecznej nie stwierdza si utkania zapalnego.

Leczenie polega na usuniciu przyczyn chemicznych i termicznych. Le-czenie ewentualnie towarzyszcej grzybicy oraz stosowanie witaminy A wroztworze wodnym (fot. 3-8).

Fot.3-8.lzyk czarny wochaty.

N/aria Anna Nowakowska' Jan Kowa|ski WADY I cHoRoBY W OBRB|E WARG I JZYKA 47

Za'pe'rpuE JZYKA HuNrEnn.

Dla jzyka Huntera (glossitis Hunteri) charakterystyczne s wczesne ob-jawy subiektywne, ktre znacznie mog wyprzedza wystpowanie wyra-nych objaww klinicznych.

Pieczenie i bolesno jzyka, ktucie i parestezje pocztkowo dotycz czubka ibrzegw jzyka, w miar trwania choroby rozprzestrzeniaj si na cay jzyk, a nawetbton luzow jamy ustnej i przeyku. objawy podmiotowe s czsto niewspmier-ne do zmian przedmiotowych. Mog wystpi zaburzenia smaku. Zmiany na jzykucharakteryzuj si wystpowaniem plam, smug zywoczerwonych. Smugi mogprzy.biera ksztat liter o, W, U. Pozostaa powierzchnia jzyka jest wygadzona, pozba-wiona brodawek jakby polakierowana. Taki wygld jzykajest charakterystycznydla zespou Addisona-Biermera, czyli niedokrwistoci zoliwej spowodowanejniedoborem witaminy B12, czfli cyjanokobalaminy. Rola witaminY Brz jest sprz-zona z aktywnoci kwasu foliowego. Istotn przyczyn niedoboru witaminy B12 wustroju chorego jest zanik bony luzowej odka z ustaniem wydzielania kwasusolnego, pepsyny i czynnika wewntrznego Castle'a. Czynnik ten jest niezbdny doprawidowego wchaniania witaminy B12 dostarczanej z pozywieniem. Zanik bonyluzowej oka nastpuje Z przyczyn nieznanych, czsto z autoimmunoagresji. Wrznicowaniu naley uwzgldni zmiany na jzyku w niedokrwistoci z niedoboruze|aza, jzyk geograficzny i glossodyni.

Przy przewadze objaww podmiotowych, dolegliwoci blowych, przeczu|icy i po-wikszeniu objtoci jzykana|ebrapod uwag moliwo wysowania u pacjen-ta chorb tarczycy,co trzeba uwzgldni w wywiadzie i badaniach dodatkowych.

Leczeniezarwno jzyka Huntera, jak i pozostah dolegliwoci spowodowanychchorobami oglnymi polega na rozpoznaniu i leczeniu choro oglnej oraz miej-scowym ograniczeniu dranienia powierzchni grzbietowej jzyka (pozbawionej bro-dawek nitkowatych stanowicych ochron), stosowaniu rodkw powlekajcych, np.pukanie siemieniem lnianym do czasu Poprawy stanu oglnego i ustania przyczyny.

PlMlENNlcTWo

I. Avcu N i wsp: The prevalence of tongue lesions in 5150 Turkish dentaloutpatients. Oral Dis 2003;9: 188-95. - 2. Byrd JA i wsp: Glossitis and othertongue disorders. Dermatol Clin 2003; 2I: 123-34. - 3. Kovich Ol, Cohen DE:Granulomatous cheilitis. Dermatol Online I 2004;30: 10, rc. - 4. Langlais RP,Miller CS; Choroby bony luzowej jamy ustnej. Wydanie I polskie. Pod redakcjElbiety Szponar. Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner, Wrocaw 1997, _ 5'Scheinberg RS: Carbon dioxide laser treatment of actinic cheilitis. West J Med1992:156: 192-3.

4B Maria Anna Nowakowska, Jan Kowa|ski WADY I cHoRoBY W oBRB|E WARG I JZYKA

Renata Grska, olga Androsz

4. CHOROBY ZAKMNE

CHOROBY WIRUSOWE

W zdrowej jamie ustnej wystpuje duza liczba bakterii i grzybow, wrdktrych wiele jest potencjalnie chorobotwrczych. Ich rozwj podlega staejkontroli gospodarza dziki dwm mechanizmom: miejscowemu oraz oglno-ustrojowemu' Mechanizm miejscowy polega na bakteriostatycznym dziaaniuliny, ktra zawiera zespo' czynnikw antybakteryjnych (np. IgA, laktoferryn'lizozym, bakteriocyn), posiada ukad buforow oraz pokrywajc bon luzo-W' tworzy warstw ochronn' Do mechanizmu miejscowego zalicza si takecigo bony luzowejjamy ustnej oraz state zuszczanie si nabonka. Mecha-nizm oglnoustrojowy penicy funkcj nadrzdn to ukad immunologicznygospodarza. Podczas zaburze odpornoci immunologicznej saprofityczna florajamy ustnej staje si chorobotwrcza.

Przykadem s czSte infekcje grzybami z gatunku Candida u osb Z upo-ledzon odpowiedzi immunologiczn, podczas gdy w warunkach fizjolo-gicznych flora ta, nawet po osigniciu znacznego wzrostu, nie wywoujeobjaww chorobowych.

Istnieje pewna grupa infekcji, ktra nie jest zwizana z rwnowag pato-gen _ ukad odpornociowy gospodarza. Do grupy tej za\ icza s i wikszoinfekcj i wirusowych. Najczciej wystpujce infekcje wirusowe w jamieustnej s przedstawione w tabel i 4_1.

Choroby wirusowe nalez do grupy chorb, ktrych wspln cech jestwystpowanie pcherzykw jako wykwitw pierwotnych na bonie luzowejjamy ustnej.

Wirusy s bezwzg|dnymi pasoytami wewntrzkomrkowymi, anga-ujcymi System biochemiczny komrek gospodarza w celu uruchomieniasyntezy biaek i metabolizmu cukrw na wasne potrzeby' posiadajcymimoIiwo przenoszenta st przez lin. Reaktywowane s w okresach im-munosupresj i ' jak rwniez posiadaj rozne okresy latencj i .

Struktur wirusa tworzy biako i kwas nukleinowy. Wykazuj one durnorodno budowy i struktury genetycznej. Niektre posiadaj kwasRNA kodujcy kilka genw, inne maj genom DNA zawierajcy do 200 ge-

Benata Grska, o|ga Androsz CHoRoBY ZAKAZNE 49