choroby układu oddechowego

PATOLOGIA

Choroby ukadu oddechowego

Choroby ukadu oddechowego - s to wszystkie schorzenia obejmujce drogi oddechowe lub z nimi zwizane. Fizjologicznie dzieli si je na choroby: obstrukcyjne (zwizane ze zmniejszonym przepywem powietrza w pucach) oraz restrykcyjne (takie, ktre powoduj zmniejszenie pojemnoci czynnociowej puc). Podzia anatomiczny wyrnia choroby grnego i dolnego odcinka ukadu oddechowego, a take rdmiszowe i naczyniowe choroby pucne. Najczciej wystpujce choroby ukadu oddechowego: choroby infekcyjne nieyt nosa przezibienie zapalenie migdakw podniebiennych zapalenie zatok przynosowych zapalenie krtani i zapalenie tchawicy zapalenie oskrzeli zapalenie puc zapalenie opucnej grulica grypa angina choroba legionistw choroby nowotworowe raki jamy ustnej (rak jzyka, linianki) rak krtani nowotwory puc rak oskrzela (drobnokomrkowy i niedrobnokomrkowy) rakowiak rdboniak opucnej choroby zawodowe azbestoza pylica puc inne alergia oddechowa astma oskrzelowa katar sienny odma opucnowa przewleka obturacyjna choroba puc (POCHP) SARS ptasia grypa limfangioleiomiomatoza zesp bezdechu rdsennego

Przezibienie wirusowa infekcja grnych drg oddechowych. Gwne objawy to katar, kaszel, bl garda i podwyszona temperatura ciaa. Objawy zwykle ustpuj po 5 -7 dniach. Chorob przezibieniow mona podzieli na 3 fazy: Faza naczyniowa (trwajca 3 - 5 dni) - wirusy wnikaj do ustroju i organizm uruchamia mechanizmy obronne. Wystpuj takie objawy jak: gorczka, bl, rozszerzenie naczy, co powoduje wyciek z nosa, a nastpnie uczucie zatkania nosa, przekrwienie i obrzk bony luzowej nosa. W tej fazie choroby stosuje si rodki obkurczajce naczynia, rodki dziaajce miejscowo, leki antyhistaminowe, przeciwzapalne, przeciwblowe i przeciwgorczkowe oraz leki przeciwkaszlowe.

1

PATOLOGIA


Faza komrkowa - charakteryzuje si zmianami struktury luzu komrkowego i powstaniem nacieku komrkowego. Towarzysz temu: zmiana charakteru wydzieliny z nosa, zmiana charakteru kaszlu, trudnoci w odkrztuszaniu, uczucie rozbicia i osabienia wynikajce z odwodnienia. Na tym etapie wskazane jest podawanie lekw przeciwzapalnych, przeciwgorczkowych, przeciwblowych oraz rozrzedzajcych wydzielin i wykrztunych. Odstawienie lekw przeciwkaszlowych, antyhistaminowych i obkurczajcych naczynia (zaczynaj przeszkadza w odkrztuszaniu gstej wydzieliny) Faza trzecia zakaenie bakteryjne i ewentualne powikania zmiana charakteru wydzieliny na gst, zielon o nieprzyjemnym zapachu, utrzymujca si dugo gorczka lub jej wzrost. Rozszerzenie procesu zapalnego poza jam nosowogardow, na zatoki, ucho, oskrzela, puca. Na tym etapie czsto trzeba ju poda antybiotyk.

Zapalenie puc (ac. pneumonia) - stan zapalny miszu pucnego wystpujcy u ludzi i zwierzt. Dla uatwienia rozumienia i leczenia zapalenie puc moe by dzielone w zalenoci od: czynnika etiologicznego: bakteryjne - wywoane przez: bakterie tlenowe Gram dodatnie bakterie tlenowe Gram ujemne bakterie beztlenowe wirusowe Grypy, Paragrypy, Adeno, Varicella, RS i CMV atypowe Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila rzadko: Francisella tularensis, Toxoplasma gondii bardzo rzadko: Chlamydia psittaci, Coxiella burnetti grzybicze Candida albicans Cryptococcus neoformans Aspergillus fumigatus zapalenie puc wywoane przez Pneumocystis jiroveci - pneumocystoza alergiczne chemiczne kliniki (podzia kliniczny): pozaszpitalne Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis rzadko Enterobacteriaceae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa szpitalne dominuj bakterie Gram ujemne: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp., Serratia marcescens Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae beztlenowce z grup: Bacteroides, Fusobacterium, Actinomyces anatomiczny ogniskowe (pacikowe) segmentalne patowe

2

PATOLOGIATypowe zapalenie puc


Etiologia Najczstsz przyczyn zapalenia puc jest dwoinka zapalenia puc (Streptococcus pneumoniae). Dwoinka wyizolowana w roku 1880 w tym samym czasie niezalenie przez Sternberga i Pasteura, ju w roku 1886 uznana zostaa przez Weichselbauma za przyczyn patowego zapalenia puc. Do dzisiaj jest najczciej stwierdzanym drobnoustrojem u osb z zapaleniem puc i to niezalenie od wieku. Uwaa si, e jest ona przyczyn 70% pozaszpitalnych zapale puc. Czynniki ryzyka Najwaniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju zapalenia puc jest wiek (okres niemowlcy a take u osb po 65 r), na dalszym miejscu znajduje si alkoholizm, niedoywienie, palenie tytoniu. Czynniki sprzyjajce wystpowaniu zapale puc to: zaburzenia immunologiczne (w tym cukrzyca, leczenie glikokortykosteroidami, cytostatykami, radioterapi, zakaenie HIV) uszkodzenie bon luzowych i skry (przewleke zapalenie i rozstrzenie oskrzeli, wziewne podawanie lekw, intubacja, wentylacja mechaniczna) wspistnienie innych chorb takich jak: choroby ukadu oddechowego, krenia,nerek, zaburzenia neurologiczne. Objawy Przy typowych objawach choroba zaczyna si: osabieniem blami mini nag wysok gorczk, ktra spada po 7-9 dniach dreszczami zlewnymi potami kaszlem, najpierw suchym, a nastpnie wilgotnym z odkrztuszaniem luzowej lub ropnej wydzieliny blem klatki piersiowej przy oddychaniu dusznoci o rnym stopniu nasilenia. Podczas osuchiwania syszymy szmer oddechowy oskrzeli lub szmer pcherzykowy zaostrzony. Pocztkowo we wczesnej fazie choroby wystpuj trzeszczenia, a kolejnym objawem jest rzenie drobno i redniobakowe, dwiczne wisty, furczenia. Stwierdza si stumiony odgos opukowy a take wzmoenie drenia piersiowego. Tarcie opucnowe moe by syszalne w pierwszych dniach choroby. Gdy w jamie opucnej pojawia si wiksza ilo pynu >300 ml - wystpi przytumienie lub stumienie odgosu opukowego i osabienie szmerw pcherzykowych. Badanie dodatkowe W badaniu krwi zauwaa si podwyszony OB, CRP i leukocytoz i odmodzenie granulocytw, czasem niedokrwisto, zaburzenia utlenowania krwi - PaO2 < 60mmHg. W RTG - plamiste i zlewajce si zaciemnienia, jednolite zacienienia pata, obecno pynu w jamie opucnej. Leczenie W leczeniu zapalenia puc stosuje si antybiotyki o szerokim zakresie dziaania, a w pniejszym okresie leczenia antybiotykoterapi celowan na podstawie antybiogramu oraz leki zmniejszajce inne objawy: leki przeciwblowe leki przeciwgorczkowe leki wykrztune i przeciwkaszlowe Wirusowe zapalenie puc Wirusowe zapalenie puc najczciej jest wywoane przez wirusa grypy, rzadziej przez innego rodzaju wirusy. Leczenie jest objawowe. Zapalenie puc u osb z obnion odpornoci Zapalenia puc u osb z zaburzeniem odpornoci wywoywane s przez Pneumocystis jiroveci, grzyby i inne patogeny, ktre nie powoduj objaww chorobowych w "normalnej" sytuacji. Zmiany mona wykry przypadkowo w RTG klatki piersiowej.

3

PATOLOGIAObjawy przebieg - podostry najczstszy objaw: kaszel osabienie narastajca duszno gorczka


Badania dodatkowe W RTG: obustronnie rozsiane zmiany, wiksze w okolicach wnk W plwocinie indukowanej inhalacj hipertonicznej soli, w popuczynach oskrzelowo-pcherzykowych uzyskanych przez bronchoskopi: cysty Pneumocystis jiroveci Identyfikacja Pneumocystis jiroveci mona dokona take przy uyciu przeciwcia monoklonalnych. Leczenie Przy podejrzeniu zakaenia Pneumocystis jiroveci stosuje si ko-trimoksazol i pentamidyn

Grzybicze zapalenie puc W RTG: w 2/3 przypadkw zmiany w Rtg nie wystpuj, reszta obraz radiologiczny bywa niecharakterystyczny. Wyhodowanie Aspergillus fumigatus lub Candida albicans z drzewa oskrzelowego nie stanowi dowodu choroby, jednak u chorych wysokiego ryzyka przemawia za zakaeniem grzybiczym. (stwierdzenie grzyba w preparacie histologicznym bioptatu puca - tak, stanowi dowd zakaenia) Leczenie W zakaeniach grzybiczych stosuje si amfoterycyn B, flukonazol

Przewleka obturacyjna choroba puc (POChP) (ang. COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease, ac. Morbus obturativus pulmonum chronicum) zesp chorobowy charakteryzujcy si postpujcym i niecakowicie odwracalnym ograniczeniem przepywu powietrza przez drogi oddechowe. Ograniczenie to zwizane jest najczciej z nieprawidow odpowiedzi zapaln ze strony ukadu oddechowego na szkodliwe pyy i substancje z jakimi chory ma do czynienia w cigu swojego ycia. Najczstsz przyczyn POChP jest naraenie na dym tytoniowy, ale inne czynniki, takie jak substancje dranice z powietrza oraz stany wrodzone, na przykad niedobr alfa1-antytrypsyny rwnie mog doprowadzi do rozwinicia si choroby. W Stanach Zjednoczonych POChP jest czwart pod wzgldem czstoci przyczyn zgonw. Objawy s niespecyficzne, dominuje duszno. Rozpoznanie stawia si na podstawie badania spirometrycznego. Leczenie ma charakter objawowy. POChP jest chorob nieuleczaln, a wszelkie dziaania lekarskie maj na celu spowolnienie procesu chorobowego i popraw komfortu ycia pacjenta.

Epidemiologia Dane na temat czstoci wystpowania POChP s niedoszacowane, gwnie w zwizku z nierozpoznawaniem wczesnych stadiw choroby, a take stosowaniem rnych kryteriw diagnostycznych i metod okrelania chorobowoci. Na podstawie przeprowadzonych bada stwierdzono, e okoo 1/4 osb w wieku > 40 lat ma ograniczenia przepywu w drogach oddechowych mogce odpowiada I stadium POChP. U palaczy tytoniu (aktualnych i byych) przewleka obturacyjna choroba puc wystpuje znacznie czciej ni w populacji osb niepalcych. Czciej choruj rwnie osoby po 40 r.. oraz mczyni.

4

PATOLOGIA


Liczba konsultacji lekarskich z powodu POChP stanowi istotne obcienie suby zdrowia. Szacuje si, e w USA w 2000 roku byo okoo 8 mln wizyt w przychodniach i gabinetach, 1,5 mln wizyt na oddziaach pomocy doranej oraz 673 000 hospitalizacji.

wiatowa Organizacja Zdrowia okrela liczb chorych na POChP na 210 mln w skali wiatowej. W 2005 roku zmaro z tego powodu 3 mln osb. WHO przewiduje, e POChP w 2030 roku stanie si 4. przyczyn zgonw na wiecie. Ostatnio notuje si zwikszenie umieralnoci u kobiet. W 2000 roku w USA liczba zgonw u kobiet bya po raz pierwszy wiksza ni u mczyzn (59 926 w stosunku do 59 118), aczkolwiek umieralno wrd mczyzn jest nadal wiksza. Szacuje si, e w nastpnych latach umieralno na POChP wrd kobiet bdzie wiksza ni u mczyzn. W Polsce w latach 19992000 POChP bya przyczyn 2,6% zgonw mczyzn i 1,3% kobiet. Rocznie w Polsce umiera z powodu tej choroby 15 000 osb. Niemal poowa chorych umiera w przecigu 10 lat od momentu rozpoznania. U okoo 10% populacji polskiej po 40. r.. stwierdza si cechy POChP. Etiopatogeneza Czynniki ryzyka Palenie tytoniu Do najlepiej udokumentowanych czynnikw ryzyka wystpienia przewlekej obturacyjnej choroby puc naley palenie tytoniu (papierosy, fajki, cygara). Ryzyko jest zalene od dawki, im wiksze naraenie, tym wiksza czsto wystpowania POChP. Palenie fajek czy cygar powoduje nieco mniejsz chorobowo i umieralno ni u palaczy papierosw, ale i tak istotnie wysz ni u populacji niepalcej. Z uwagi na to, e nie u wszystkich palaczy tytoniu rozwija si klinicznie jawna POChP, postuluje si wspistniejcy udzia czynnikw genetycznych, ktre mog modyfikowa odpowied organizmu na szkodliwe substancje. Zwikszone ryzyko wystpienia POChP moe rwnie warunkowa bierne palenie tytoniu. Zanieczyszczenie powietrza i naraenie zawodowe Wrd innych wziewnych czynnikw ryzyka wymienia si rwnie naraenie zawodowe na pyy przemysowe i substancje chemiczne. Szacuje si, e w/w czynniki odpowiadaj za 10-20% przypadkw rozwoju POChP. Rwnie spalanie w warunkach domowych biomasy (zwaszcza w le wentylowanych pomieszczeniach) moe by czynnikiem ryzyka, zwaszcza u kobiet w krajach rozwijajcych si. Nie ma bada na temat wpywu zanieczyszczenia rodowiska na rozwj POChP, niemniej wiadomo, e skaenie powietrza atmosferycznego wie si z istotnym pogorszeniem czynnoci ukadu oddechowego. POChP jako choroba autoimmunologiczna Pojawiaj si doniesienia mwice o autoimmunologicznym skadniku, ktry odgrywa rol w POChP. Potwierdzeniem teorii jest obecno autoreaktywnych limfocytw T i autoprzeciwcia. Dodatkowo u wielu osb, ktre rzuciy palenie, nadal zachodz przewleke procesy zapalne powodujce nieadekwatn do wieku, postpujc utrat czynnoci puc. Czynniki genetyczne maj rwnie istotny wpyw na rozwj POChP. Jest to zaleno wielogenowa. Stosunkowo najlepiej udokumentowany jest wpyw wrodzonego niedoboru 1antytrypsyny. U osb dotknitych tym schorzeniem rozwija si rozedma, ktra z biegiem czasu doprowadza do upoledzenia czynnoci puc. Inne dysfunkcje genowe opisywane w badaniach dotycz zaburze w obrbie genw kodujcych TGF-1, mikrosomaln hydrolaz epoksydow typu 1 (mEPHX1) oraz TNF-. Zaobserwowano rwnie zwikszone naraenie na POChP u rodzestwa palaczy papierosw chorujcych na cik obturacyjn chorob puc, co moe dowodzi wpywu czynnikw genetycznych. Zdoano

5

PATOLOGIA


zlokalizowa kilka miejsc na chromosomach (gwnie na chromosomie 2), ktre mog zawiera geny podatnoci na POChP. Patogeneza Rozwj POChP jest zwizany z lokaln, nieprawidow reakcj zapaln w tkance pucnej, bdc odpowiedzi organizmu na dziaanie szkodliwych substancji dostarczanych drog wziewn i wystpujc u osb predysponowanych (wiek, czynniki genetyczne i inne wymienione w sekcji czynniki ryzyka). Dochodzi do bezporedniego uszkodzenia puc z rozwojem rozedmy i zwknieniem drobnych drg oddechowych, co prowadzi do upoledzenia wymiany gazowej. Zmiany dotycz gwnie kocowych odcinkw drg oddechowych oraz naczy pucnych. Polegaj na charakterystycznym zapaleniu ze zwikszon iloci neutrofili w wietle drg oddechowych, makrofagw w wietle drg oddechowych, ich cianach, a take w miszu pucnym oraz limfocytw T CD8+ w cianach drg oddechowych i miszu pucnym (zwikszona jest rwnie liczba limfocytw T CD4+, ale w mniejszym stopniu ni CD8+; stosunek CD8+ do CD4+ zwiksza si). W okresie zaostrze stwierdza si rwnie zwikszon ilo eozynofilw w plwocinie i cianach drg oddechowych, a w przypadku wspistniejcej infekcji limfocytw B. W/w komrki zapalne powoduj bezporednie uszkodzenie tkanki pucnej, a take produkuj mediatory, ktre nasilaj reakcj zapaln, zwikszaj napyw z krenia komrek zapalnych i powoduj przebudow morfologiczn otaczajcych tkanek. Wrd mediatorw biorcych udzia w patogenezie POChP wymienia si: leukotrien B4, interleukin 8, TNF-, IL-1; IL-6, TGF-. U chorych z POChP dochodzi rwnie do zwikszenia stresu oksydacyjnego, bezporednio gwnie na skutek naraenia na dym tytoniowy oraz porednio poprzez inaktywacj antyoksydantw. Powoduje to zmniejszenie aktywnoci antyproteaz (1-antytrypsyna, 1-antychymotrypsyna, elafina, cystatyny i inne), zwikszenie wydzielania luzu i produkcj wysiku. Istotn skadow POChP jest nierwnowaga pomidzy dziaalnoci proteaz (elastaza, katepsyna G, proteinaza 3 i inne) a antyproteaz. Zmniejszenie zawartoci w tkance pucnej elastyny rozkadanej przez proteinazy determinuje rozwj rozedmy. W efekcie tych reakcji dochodzi do: w obrbie duych drg oddechowych: zwikszenia iloci komrek kubkowych i gruczow warstwy podluzwkowej zwikszonego wydzielania luzu metaplazji paskonabonkowej w obrbie obwodowych drg oddechowych (rednica < 2 mm) pogrubienia cian wknienia tkanki zrbowej tworzenia wysiku obturacji drg oddechowych w obrbie miszu pucnego niszczenia cian pcherzykw pucnych rozedmy centralnej zrazikw gwnie u palaczy papierosw rozedmy caego zrazika gwnie w niedoborze 1-antytrypsyny w obrbie naczy pucnych pogrubienia bony wewntrznej zaburzenia funkcji rdbonka rozwoju nadcinienia pucnego. Patofizjologia Zaburzenia czynnoci puc, a take skutki oglnoustrojowe s spowodowane procesami patomorfologicznymi wymienionymi w powyszej sekcji. Dochodzi do upoledzenia wymiany gazowej gwnie na skutek zniszczenia miszu pucnego przez rozedm, a take postpujcego spadku FEV1 zwizanego z zapaleniem i obturacj dystalnych drg oddechowych. Dodatkowo zwenie obwodowych drg oddechowych powoduje powstanie tzw. puapki powietrznej polegajcej na uwizieniu powietrza i rozdciu puc. Skutkiem tego jest zmniejszenie pojemnoci wdechowej i wzrost czynnociowej pojemnoci zalegajcej. Zmiany takie wystpuj ju we wczesnej fazie choroby i s odpowiedzialne za duszno wysikow.

6

PATOLOGIA


Pnym powikaniem POChP jest nadcinienie pucne, ktre jest spowodowane skurczem drobnych ttniczek pucnych na skutek niedotlenienia. Dochodzi do rozrostu bony rodkowej ttnic i przerostu miniwki gadkiej oraz utrwalenia nadcinienia. Obserwuje si rwnie zaburzenie funkcji rdbonka oraz reakcj zapaln. Efektem nadcinienia pucnego jest przerost prawej komory serca i rozwj serca pucnego. Wrd oglnoustrojowych skutkw POChP wymienia si: wyniszczenie, zanik mini szkieletowych, osteoporoz, depresj, niedokrwisto oraz zwikszone ryzyko chorb sercowo-naczyniowych zwizane ze wzrostem CRP.

Przewleke zapalenie oskrzeli Przewleke zapalenie oskrzeli definiuje si klinicznie jako wystpowanie kaszlu z produkcj plwociny przez wikszo dni w cigu 3 miesicy w roku, przez 2 kolejne lata. Rozedma Rozedm definiuje si histologicznie jako powikszenie przestrzeni powietrznych dystalnych czci oskrzelikw kocowych z destrukcj ich cian. Spirometria rodzaj badania medycznego, podczas ktrego mierzy si objtoci i pojemnoci puc oraz przepywy powietrza znajdujcego si w pucach i oskrzelach w rnych fazach cyklu oddechowego. Spirometria ma na celu okrelenie rezerw wentylacyjnych ukadu oddechowego. Badanie wykonuje si przy pomocy urzdzenia zwanego spirometrem. Spirometria jest niezbdna do rozpoznania i kontroli efektw leczenia czstych chorb ukadu oddechowego: astmy i POChP. Opis badania Przed przystpieniem do badania spirometrycznego, pacjent wykonuje kilka gbokich wdechw. Ostatnia gboki wdech koczy si przyoeniem ust do ustnika, poczonego specjaln rurk z aparatem spirometrycznym. Badanie polega na jak najszybszym wdmuchiwaniu do aparatu, caego zapasu powietrza zawartego w pucach. Kolejne ruchy oddechowe s wykonywane zgodnie z zaleceniami osoby wykonujcej badanie. Badane parametry Podczas badania na monitorze spirografu wywietlane s wartoci badanych parametrw, midzy innymi: VC- pojemno yciowa FEV1- natona objto wydechowa pierwszosekundowa FEV1/VC- wzajemny stosunek procentowy natonej objtoci wydechowej pierwszosekundowej do pojemnoci yciowej FVC- natona pojemno yciowa IC- pojemno wdechowa TV- objto oddechowa ERV- wydechowa objto zapasowa IRV- wdechowa objto zapasowa. Pojemno yciowa - (ang. vital capacity, VC) - najwiksza objto powietrza, jak mona wydmucha z puc po wykonaniu maksymalnego wdechu. Podczas spokojnego oddychania nabieramy pewn objto powietrza, tak zwan objto oddechow (TV tidal volume). W kadym momencie moemy jednak zrobi gbszy wdech pobierajc dodatkowo tak zwan zapasow objto wdechow (ang.IRV inspiratory reserve volume). Podobnie w trakcie spokojnego oddychania w kadej chwili moemy pogbi wydech o tak zwan zapasow objto wydechow (ang. ERV expiratory reserve volume). Suma tych 3 skadnikw (TV, ERV i IRV) stanowi pojemno yciow. Pojemno yciow okrelamy w trakcie wykonywania spirometrii. Natona objto wydechowa pierwszosekundowa,(ang. forced expiratory volume in 1 second), oznaczana jako FEV1 lub FEV1 - objto powietrza wydmuchnita z puc w czasie pierwszej sekundy maksymalnie natonego wydechu. Jest wyznaczana w trakcie wykonywania spirometrii. Jest stosowana take do wyznaczania wskanika Tiffenau.

7

PATOLOGIA


Do gwnych objaww POChP naley duszno wystpujca przez kilka miesicy, a nawet lat. Jest gwn przyczyn szukania pomocy lekarskiej przez pacjenta. Pocztkowo jest obecna tylko przy wikszym wysiku, w miar postpu choroby narasta, wystpujc w spoczynku, utrudniajc normalne funkcjonowanie. Mog jej towarzyszy wiszczcy oddech, uczucie ciasnoty w klatce piersiowej oraz uporczywy, produktywny lub bezproduktywny kaszel. Kaszel ma charakter przewleky. Jest jednym z pierwszych objaww POChP, zwaszcza u palaczy tytoniu. Plwocina moe zawiera krew (krwioplucie) i ulega zagszczaniu zwykle w wyniku uszkodzenia naczy krwiononych w drogach oddechowych. Odkrztuszanie duej iloci plwociny moe wiadczy o obecnoci rozstrzeni oskrzeli. Z kolei dua ilo ropnej wydzieliny moe by pierwszym objawem rozpoczynajcego si zaostrzenia. Natona pojemno yciowa (ang. Forced Vital Capacity; FVC) - najwiksza objto powietrza jak mona wydmucha z puc podczas maksymalnego, szybkiego wydechu. Jest zazwyczaj nisza ni w przypadku pojemnoci yciowej (VC) z uwagi na uwizienie czci powietrza w drogach oddechowych na skutek zapadania si oskrzeli. Pojemno wdechowa (ang. Inspiratory Capacity; IC) - pojemno puc mierzona podczas badania spirometrycznego bdca maksymaln objtoci powietrza jak mona dostarczy do puc w trakcie maksymalnego wdechu. Jest sum objtoci oddechowej (TV) i objtoci zapasowej wdechowej (IRV).

Podstawowe objtoci i pojemnoci puc

Objto oddechowa (ang. tidal volume, TV) - ilo powietrza wchodzca i wychodzca z puc podczas normalnego, swobodnego oddychania. Dla dorosego czowieka wynosi okoo 500 ml tj. 5-10ml/kg masy ciaa w spoczynku. Zapasowa objto wydechowa (ang. Expiratory Reserve Volume; ERV) - objto gazu oddechowego jak mona wydali z puc podczas maksymalnego wydechu. Nie obejmuje objtoci wydechowej, ktra jest wydalana podczas spokojnego oddychania (objto oddechowa - TV). Zaawansowana POChP moe prowadzi do sinicy spowodowanej spadkiem saturacji (obnienie wysycenia hemoglobiny tlenem). W bardzo zaawansowanych przypadkach POChP moe prowadzi do rozwinicia si serca pucnego z powodu wzmoonej pracy, jak musi wykona serce, aby pokona zwikszony opr oyska pucnego.

8

PATOLOGIA


Do innych objaww zalicza si przyspieszenie oddechu (tachypnoe) i wisty syszalne w osuchiwaniu stetoskopem, a take obnienie tolerancji wysiku. W zaawansowanych postaciach moe wystpowa rwnie spadek masy ciaa, jadowstrt, omdlenia w trakcie napadw kaszlu, depresja. W badaniu fizykalnym mona stwierdzi wspomnian wyej sinic oraz wisty nad polami pucnymi (wiadczce o obturacji w drzewie oskrzelowym). Do innych zjawisk osuchowych mogcych wystpowa w przebiegu POChP nale: ciszenie szmeru pcherzykowego (obecno rozedmy) oraz trzeszczenia w fazie wdechowej. Czsto nie mona wysucha tonw serca (typowym miejscem osuchiwania serca u ludzi z POChP jest okolica nad wyrostkiem mieczykowatym). Widoczna jest nieprawidowa budowa cian klatki piersiowej, chory czsto oddycha przez "zasznurowane usta", widoczna jest praca dodatkowych mini oddechowych, wok kostek mog wystpowa obrzki wiadczce o niewydolnoci prawokomorowej serca. Opisywany jest take objaw polegajcy na zasinieniu skry w okolicy grnej czci mostka, ktre niekiedy sprawia wraenie opalenizny z obecnoci "gsiej skrki" (tzw. objaw rozpitego konierzyka).

Schematyczny spirogram ukazujcy zmniejszenie FEV1 i FVC u chorego na POChP

Zotym standardem w rozpoznaniu i monitorowaniu choroby jest spirometria. Na podstawie obrazu klinicznego mona z du pewnoci podejrzewa rozpoznanie, niemniej ostatecznym dowodem potwierdzajcym jest wynik badania spirometrycznego. Spirometri naley wykona u kadego pacjenta z podejrzeniem POChP. Stwierdzenie upoledzenia natonej pojemnoci yciowej (FVC) poniej 80% wartoci nalenej (dostosowanej do pci, wieku, wzrostu i rasy) oraz zmniejszenie wskanika Tiffenau poniej 70%, potwierdzaj rozpoznanie. Na podstawie wartoci spirometrycznych dokonuje si szacunkowego podziau choroby na stadia (patrz sekcja przebieg naturalny). W przegldzie systematycznym wykazano, e aden pojedynczy objaw przedmiotowy lub podmiotowy, nie moe jednoznacznie wskaza na rozpoznanie POChP. W jednym z bada wykazano, e jednoczesne stwierdzenie w wywiadzie: 30 paczkolat, osabienia odgosw oddechowych i szczytowy przepyw wynoszcy 65 lat) - zmniejsza ryzyko wystpiena zapalenia puc. Morfina U chorych na cikie postaci POChP morfina i inne opioidy mog by skuteczne w redukcji dusznoci.

11

PATOLOGIA


Rehabilitacja i odywianie Waciwie prowadzona rehabilitacja oddechowa moe poprawi wydolno wysikow, zmniejszy uczucie dusznoci, zredukowa ilo zaostrze i zwizanych z tym hospitalizacji, poprawi samopoczucie chorego i zmniejszy depresj zwizan z POChP. Korzyci z rehabilitacji mog osign chorzy w kadym stadium POChP. U pacjentw z POChP istotne jest utrzymanie prawidowej masy ciaa. U chorych moe wystpowa zarwno nadwaga, jak i niedoywienie (szczeglnie w cikich stadiach choroby). Zmniejszony wskanik masy ciaa jest u chorych z POChP czynnikiem ryzyka zgonu, dlatego naley dy do poprawy odywienia (zwikszenie czstoci posikw, sanacja uzbienia, leczenie chorb towarzyszcych). Tlenoterapia Przewleke leczenie tlenem jest czsto stosowane u chorych z bardzo cik postaci POChP (IV stopie). Wykazano, e stosowanie tlenu przez minimum 15 godzin na dob, przez osoby z przewlek niewydolnoci oddechow, zwiksza przeywalno. Powoduje take korzystne efekty hemodynamiczne poprzez zwolnienie narastania nadcinienia pucnego. Leczenie operacyjne U pacjentw z obecnoci duych pcherzy rozedmowych, ktre nie bior udziau w wymianie gazowej, mona zastosowa chirurgiczne ich usunicie, czyli tzw. bullektomi. Wycicie pcherza powoduje rozprenie otaczajcej tkanki i popraw czynnoci puc. Zabieg mona wykona z dojcia torakoskopowego. Wrd innych zabiegw operacyjnych stosowanych w POChP wykonuje si tzw. operacj zmniejszajc objto puc (OZOP), polegajc na wyciciu dolnych partii puc w celu zmniejszenia ich rozdcia. Powoduje to popraw funkcji mini oddechowych, ktre mog wytworzy wiksze cinienie i w efekcie poprawi czynno puc. Ten rodzaj terapii moe by szczeglnie skuteczny u chorych z rozedm dominujc w grnych patach. Przeszczepienie puc, u pacjentw wybranych wg odpowiednich kryteriw, moe poprawi jako ycia, jednak nie stwierdzono istotnego zwikszenia przeywalnoci. Do przeszczepienia puc kwalifikuj si pacjenci z: FEV1 < 35% wartoci nalenej PaO2 < 55-60 mmHg (7,3-8,0 kPa) PaCO2 > 50 mmHg (6,7 kPa) wtrnym nadcinieniem pucnym.

12

Documents

choroby układu oddechowego