PP_1

Chory leczony przeciwpłytkowo lub

przeciwkrzepliwie w okresie okołooperacyjnym

Piotr Pruszczyk,Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Centrum Diagnostyki i Leczenia

Żylnej Choroby Zakrzepowo Zatorowej

Szpital Dzieciątka Jezus

PP_2

Leczenie p-krzepliwe główne

zastosowania

� Prewencja udaru u chorych z migotaniem

przedsionków

� Prewencja zatorów u chorych z protezami

mechanicznymi

� Leczenie zakrzepicy żylnej i zatorowości

płucnej

PP_3

Leczenie p-płytkowe główne

zastosowania

� Prewencja pierwotna powikłań

miażdżycowych u chorych podwyższonego/

wysokiego ryzyka - wskazanie łagodne

Leczenie chorych z migotaniem przedsionków

� Leczenie chorych z już rozpoznaną miażdżycą

np. stabilną ch. wieńcową,

� Leczenie chorych „po niedawnych” ostrych

zespołach wieńcowych (12 mcy)

PP_4

Leki przeciwkrzepliwe

� Heparyny

� Antagoniści wit K

� „nowe” leki przeciwkrzepliwe tzw

DAnonVKA (Pradaxa, Xarelto)

PP_5

Leki p-płytkowe

� Kwas acetylosalicylowy

� Klopidogrel

� Prasugrel Effient

� Ticaglerol Brilique

PP_6

Odstawić czy nie odstawić???

Bridge or not to bridge???

PP_7

Ocena ryzyka

krwawienia

związanego z

zabiegiem

Ocena ryzyka

powikłań

zakrzepowo-

zatorowych

PP_8

� 7372 Ch WARFA , 2803 przerwań 30%

ch w 2 lata.

� t. Pomostowa 24% (n=665), częściej u

ch. z przebytymi powikłaniami SN

� CHA2DS2-VASc>2 podobnie

„Bridging anticoagulation is used in one quarter of anticoagulation

interruptions and is associated with higher risk for bleeding and adverse events.

These data do not support the use of routine bridging, and additional data are

needed to identify best practices concerning anticoagulation interruptions.

PP_9

� W przypadku grupy niskiego ryzyka większość pacjentów może pozostać czasowo bez leczenia antykoagulacyjnego, (bez konieczności stosowania „pomostowego”), a po wykonanym zabiegu/operacji powrócić do dotychczasowej terapii doustnymi antykoagulantami

� większy problem okołozabiegowe odstawienie antykoagulacji u pacjentów wysokiego i umiarkowanego ryzyka.

Co to znaczy:

Niskie? Umiarkowane? Wysokie?

PP_10

Stratyfikacja ryzyka powikłań zakrzepowo-

zatorowych

Migotanie przedsionków Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Mechaniczna zastawka serca

CHA2DS2Vasc 0–2 pkt,

bez udaru lub TIA

• Przebyty jeden epizod

ZCHZZ przed >12 mies.,

bez innych czynników

ryzyka

• dwupłatkowa

proteza aortalna

bez MP i innych

czynników ryzyka

udaru mózgu

Niskie ryzyko

Chest 2012; Eur Heart J, 2007; Medycyna Praktyczna, 2009

PP_11

Czynnik ryzyka Punktacja

Niewydolność serca/ dysfunkcja LK 1

Nadciśnienie tętnicze 1

Wiek 75 lat 2

Cukrzyca 1

Udar/TIA, zator obwodowy 2

Wiek 65-74 1

Pleć żeńska 1

Maksymalny wynik 9

11

Skala CHA2DS

2Vasc ocena

ryzyka udaru u chorego z MP

+

+

+

5

+

PP_12

Stratyfikacja ryzyka powikłań zakrzepowo-

zatorowych

Migotanie przedsionków

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Mechaniczna zastawka serca

• CHA2DS2Vasc 3–5

pkt• Epizod ŻChZZ w ostatnich

3-12 mcy• Nawrotowa ŻChZZ• Choroba nowotworowa (w

ostatnich 6 m-cach lub w okresie terapii paliatywnej)

• dwupłatkowa proteza aortalna + MP lub TIA, NS, EF<35%, wiek >75 lat

Pośrednie ryzyko

Chest 2012; Eur Heart J, 2007; Medycyna Praktyczna, 2012

UWAGA

obecnie 4 pkt

duże ryzyko

PP_13

Stratyfikacja ryzyka powikłań

zakrzepowo-zatorowych

Migotanie przedsionków Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Mechaniczna zastawka serca

• CHA2DS2Vasc (>4)>6

• Niedawno (ostatnie 3 mies.) przebyty udar mózgu lub TIA, wada reumatyczna serca

• Niedawno (ostatnie 3 mies.) przebyty epizod ŻChZZ

• Ciężkie trombolfilie

• Każda proteza zastawki

dwudzielnej

• Niedawno (ostatnie 6 mies.) przebyty udar mózgu lub TIA

Duże ryzyko

Chest 2012; Eur Heart J, 2007; Medycyna Praktyczna, 2012

PP_14

Schemat postępowania w okresie okołooperacyjnym u

chorych leczonych przewlekle przeciwkrzepliwie

Ocena ryzyka krwawienia związanego z zabiegiem

Ocena ryzyka powikłań zakrzepowo-

zatorowych

1.

2.

PP_15

Ryzyko krwawienia w zależności od

rodzaju zabiegu operacyjnego

Ryzyko

krwawienia

Rodzaj operacji

Małe

• ekstrakcja zęba (ale nie wielu) • operacja zaćmy

• zabiegi dermatologiczne

• punkcja stawu

• endoskopia diagnostyczna

• plastyka przepukliny

• koronarografia

Eur Heart J, 2007; 28: 880–913

Niskie

PP_16

Ryzyko krwawienia w zależności od

rodzaju zabiegu operacyjnego

Ryzyko krwawienia Rodzaj operacji

pośrednie(konieczne zachowanie

ostrożności w trakcie ew.

leczenia przeciwkrzepliwego w

okresie okołozabiegowym)

• resekcja polipa jelita grubego

(szczególnie o wymiarze > 2 cm)

• biopsja nerki

• biopsja prostaty• wszczepienie stymulatora serca

• wszczepienie kardiowertera /

defibrylatora

Eur Heart J, 2007; 28: 880–913

Pośrednie

PP_17

Ryzyko krwawienia w zależności od

rodzaju zabiegu operacyjnego

Ryzyko krwawienia Rodzaj operacji

duże(konieczne zachowanie

szczególnej ostrożności w

trakcie ew. leczenia

przeciwkrzepliwego w okresie okołozabiegowym)

• zabiegi neurochirurgiczne

• wymiana zastawki serca

• pomostowanie aortalno-wieńcowe

• duże operacje brzuszne

• operacja tętniaka aorty

• duże operacje naczyniowe

• duże operacje ortopedyczne (kolano, biodro)

• prostatektomia, chirurgia pęcherza moczowego

• torakochirurgia

• rekonstrukcyjne operacje plastyczne

• rozległe operacje onkologiczne

• biopsja tkanki bez możliwości ucisku

• nakłucie tętnicy bez możliwości ucisku

Eur Heart J, 2007; 28: 880–913

DUŻE

PP_18

Schemat postępowania w okresie okołooperacyjnym u

chorych leczonych przewlekle przeciwkrzepliwie

Ocena ryzyka krwawienia związanego z zabiegiem

Ryzyko krwawienia małe

Nie ma konieczności przerywania

leczenia DAK przed zabiegiem

Ryzyko krwawienia pośrednie lub duże

Ocena ryzyka powikłań zakrzepowo-

zatorowych

Ryzyko małe Ryzyko pośrednie lub duże

1.

2.

PP_19

Tętnicze powikłania zatorowo

zakrzepowe

� ryzyko wysokie incydenty zakrzepowo-

zatorowe tj. udaru niedokrwiennego mózgu

lub zatorowość obwodowa >10%/rok

(mechaniczne zastawki, CHADSVasc>5(4)).

� ryzyko umiarkowane 5–10%/rok.

PP_20

Żylna Choroba zakrzepowo zatorowa

� Ryzyko wysokie Powikłania zakrzepowe w ciągu miesiąca od odstawienia leczenia antykoagulacyjnego może przekraczać 10%,

� ryzyko umiarkowane 2–10%.

� UWAGA: Szczególnie niebezpieczne może się okazać odstawienie leków w pierwszym miesiącu leczenia zakrzepicy żył głębokich, kiedy ryzyko nawrotu choroby wzrośnie do około 40%!!!!

PP_21

Chorzy wysokiego ryzyka

powikłań zakrzepowo zatorowych w okresie

okołooperacyjnym

1. MP w CHA2DS2-VASc min 4 2. Proteza mechaniczna lub nowa biologiczna (3 mce) 3. Plastyka mitralna 3 mce

4. ZCHZZ 3 mce5. Trombofilia (duża)

Postępowanie:� Odstawienie leczenia p-zakrzepowego AWK u ch. wysokiego ryzyka

ryzykowne u pozostałych niskie można � Zalecana terapia pomostowa u chorych leczonych AWK! � UFH lub LMWH terapeutyczne dawki

� LMWH podskórnie 1/d lub 2/d,

� Chory niskiego ryzyka LMWH profilaktyczna dawka 1/d,

� ch. wysokiego ryzyka dawka terapeutyczna 2x/d� Ostatnia dawka 12 godz przed zabiegiem

PP_22

Decyzja kliniczna „wysokie” ryzyko

� Warfarynę odstawiono 5 dni przed biopsją

prostaty

� zalecono kontrolę INR dzień „-3”,

� Dzień „-3” INR 1.9 - zlecono enoksaparynę

1mg/kg mc/2xd

� Ostatnia dawka 1mg/kd mc 24 godz przed

zabiegiem rano „dzień -1”

� „Dzień 0” zabieg – powrót do warfa

wieczorem wraz z enoksa do czasu INR >2.

1.Healey JS i wsp. Circulation 2012;126:343–8

PP_23

Jak długa powinna byc przerwa między

ostatnią dawką NDA a operacją?

� Przerwa zależy od:

1. Stosowanego leku

2. Klirensu kreatyniny

3. Ryzyka krwawienia związanego z operacją

23

PP_24

Zalecana przerwa zależnie od stosowanego

leku, zabiegu i funkcji nerek

Europace 2013, 15, 615-65124

Postępowanie okołooperacyjne wymaga

indywidualnych decyzji

KONIECZNE OZNACZNIE eGFR

PP_25

Przygotowanie do zabiegu chorych

leczonych lekami antyagregacyjnymi

Aspiryna,

klopidogrel

ticaglerol

PP_26

UWAGA NA CHORYCH

� Po ostrych zespołach wieńcowych

� Po implantacji stenów tt wieńcowych

PP_27

Czas trwania podwójnej terapii

przeciwpłytkowejKlasa zaleceń Poziom

DAPT co najmniej 1 m po BMS I A

DAPT jest wskazane przez 6m po DES I B

U chorych po OZW DAPT 12 mcy I A

Krótszy okres DAPT (< 6M) po DES można rozważyć u pacjentów z grupy dużego ryzyka krwawienia

Iib A

DAPT może być stosowany > 6M u pacjentów z grupy dużego ryzyka niedokrwienia i małego ryzyka krwawienia

IIb C

Zaleca się dożywotnie stosowanie jednego leku p/płytkowego, zwykle ASA

I A

PP_28

� 4-8% chorych po implantacji stentów

operacja w ciągu roku, i 23% ch. w ciągu 5

lat.

� Krwawienie 3.4 częstsze podczas podwójnej

terapii p-płytkowej niż podczas stosowania

samej aspiryny

PP_29

Zakrzepica w stencie po PCI

� Do 2(3)% w ciągu 2 lat szczególnie po OZW i

jeśli brak DAPT.

� 60% zakrzepic w ciągu pierwszego miesiąca

PP_30

� Wzrost ryzyka PCI w OZW , przebyta zakrzepica w stencie, LVEF <35%, Niewydolność nerek lub cukrzyca

� Steny DES nowej generacji redukcja ryzyka zakrzepicy

� CABG lub OZW leczono zachowawczo

� wysokie ryzyko 1 miesiąc

� pośrednie 1- 6 cy,

� niskie > 6 mcy.

� POBA

� wysokie ryzyko 2 tyg,

� Pośrednie 2 -4 tyg

� niskie > 4 tyg

PP_31

OZW

Ryzyko związane z przerwaniem terapii p-płytowej u chorego po plastyce tt

wieńcowych

PP_32

Chory przed operacją leczony p-płytkowo

po implantacji stentów wieńcowych

� DAPT min 1 mc (BMS) 3 mce 3 (nowej generacji DES) niezależnie od „ostrości” ch.Wieńcowej.

� Zabiegi chirurgiczne w ośrodkach z 24/7hemodynamiką

� Odstawienie jednego leku p-płytkowego na 5/7 dni przed zabiegiem. Powrót gdy jak tylko hemostaza pozwala.

� Uwaga cały czas należy kontynuować ASA

PP_33

Ticaglerol

� Lekarz może zalecić przerwanie stosowania

leku Brilique na 7 dni przed planowanym

zabiegiem.

PP_34

UWAGA

� U chorych po niedawnym OZW czy po

implantacji stentów tt wieńcowych nie

można zastąpić leczenia p-płytkowego

leczeniem heparynami

� Heparyny do prewencji zakrzepicy żylnej a

nie w stencie

PP_35

Bezpieczne przeprowadzenie

chorego w okresie zabiegu

PP_36

ASA +

CLO -

ASA +

CLO -

ASA +

CLO -

ASA +

CLO -ASA +

CLO -

ASA -

CLO -

ASA +

CLO +

ASA +

CLO +ASA +

CLO -

PP_37

NIE ODSTAWIAJMY LECZENIA

p-krzepliwego lub p-płytkowego

� 12 mcy po ozw (DAPT)

� 3 (6) mce po implantacje stentu

� 3 mce po zatorowości

� Mechaniczna zastawka serca

� Chory z MP wysokiego ryzyka udaru np. juz

po udarze

� Zawsze decyzje indywidualne

PP_38

� Jedyne randomizowne badanie oceniające

ryzyko okołooperacyjnych krwawień podczas

stosowania aspiryny 75mg/d

� Bez zwiększenia liczby krwawien!!!� Br J Anaesth. 2010;104:305-12.

PP_39

� The increase of MACE might be due to the

perioperative discontinuation of antiplatelet

therapy.

� MACE rate was 2.6% in the overall

population, which increased to 13.3% in

patients undergoing early surgery

� Risk of perioperative MACE is higher within

the first months after stent implantation

PP_40

Planowe zabiegi

Elective non-cardiac surgery could be performed

reasonably safely in carefully selected patients

when:

� at least six months have elapsed since DES

implantation

� from 46 to 180 days after BMS implantation.

PP_41

Dual antiplatelet therapy with aspirin and

clopidogrel during the week preceding a surgical

intervention is an accepted contraindication to

any form of regional anaesthesia.

PP_42

Leczenie antyagregacyjne

aspiryna/klopidogrel

� U poddawanych zabiegom o małym ryzyku krwawienia

(zabiegi stomatologiczne, w obrębie skóry, operacja

zaćmy) nie ma potrzeby odstawiania przewlekle

stosowanej aspiryny.

� Leczenie antyagregacyjne powinno zostać przywrócone

w najkrótszym możliwym czasie po zabiegu.

� Uwaga aspiryna stosowana w prewencji pierwotnej

może być odstawiona