Embed Size (px)
Citation preview
CẢI THIỆN THÔNG TIN TRONG
NHÓM Y TẾ
ThS.Phạm Thu Hà Hội Điều dưỡng Việt Nam
1. SỰ CẦN THIẾT
Dây truyền KCB liên quan tới nhiều cbyt và nhiều nhóm CSYT nên thông tin đầy đủ là yếu tố thiết yếu bảo đảm ATNB
Một trong 6 mục tiêu ATNB WHO khuyến cáo là cải thiện thông tin trong nhóm CSYT
Cháu Nam điều trị tại khoa Nhi BV.
Vào thứ 6, BS chỉ định cho cháu dùng kháng sinh thứ 7, CN và thứ hai (a).
Khi ĐDV đi tiêm mẹ cháu nói cháu có tiển sử dị ứng thuốc và ghi vào Bệnh án đề nghị không tiêm. Kíp trực thứ 7 không tiêm và quên không bàn giao kíp trực CN!
Kíp trực CN đã tiêm kháng sinh theo sổ thuốc đơn nguyên (b). Ngay sau khi tiêm phải chuyển cháu về ĐTTC để cấp cứu!
CA BỆNH 1: SỰ CỐ YK DO THIẾU THÔNG TIN
(c)
THẢO LUẬN NGUYÊN NHÂN VÀ GIẢI PHÁP:
Một BS trực cấp cứu chuẩn bị về thì được yêu cầu xem BN cuối cùng. BN 18 tuổi, theo người nhà kể BN đã uống 15 viên thuốc Paracetamol. BN khẳng định chỉ uống vài trước nhập viện 10 giờ. BS cho XN Paracetamol và Salicylate. Kết quả XN báo qua điện thoại là Salicylate âm tính.
Khi nói đến KQXN Paracetamol, KTV nói “2” rồi ngưng một chút và tiếp tục nói “1,3”. Điều dưỡng nghe máy ghi là 2.13 kết quả XN thật sự là 213.
BS thấy kết quả XN bình thường nên không xử trí gì. Hai ngày sau BN bị suy gan và tử vong 10 ngày sau đó!.
THẢO LUẬN NGUYÊN NHÂN VÀ GIẢI PHÁP:
CA BỆNH 2: GHI NHẦM KẾT QUẢ XN
2. NGUYÊN NHÂN
NGUYÊN NHÂN
NVYT
NGƯỜI BỆNH
MÔI TRƯỜNG
QUẢN LÝ
2. NGUYÊN NHÂN
NGƯỜI BỆNH Do trùng họ,tên, tuổi, chẩn đoán. Do bệnh tật
NVYT Ylệnh miệng, chữ viết (chữ xấu, viết tắt, viết sai..) Bàn giao không cụ thể, phối hợp chưa hiệu quả Thói quen công việc Kỹ năng giao tiếp Hướng dẫn, giải thích cho NB, người nhà NB chưa đầy đủ MÔI TRƯỜNG Quá tải, nhiều tiếng ồn QUẢN LÝ ĐIỀU HÀNH Thiếu hướng dẫn chi tiết, Phân công nhóm,thiếu đào tạo cập nhật
Giải pháp
Y lệnh miệng
Chữ viết và từ viết
tắt
Bàn giao trực
Thông báo
KQXN
Tư vấn/H. dẫn NB
3. CÁC BIỆN PHÁP CẢI THIỆN THÔNG TIN
3. CÁC BIỆN PHÁP CẢI THIỆN THÔNG TIN
GIẢI PHÁP 1: KHÔNG KHUYẾN KHÍCH Y LỆNH MIÊNG. KHI ÁP DỤNG Y LỆNH MIỆNG TRONG CẤP CỨU PHẢI:
1. Người nhận: Viết lại hoặc đọc lại nguyên văn nội dung chỉ định cho người chỉ định nghe.
2. Người chỉ định: Xác nhận bằng miệng chỉ định đó là chính xác. Tốt hơn nếu có người thứ 3 cùng xác định y lệnh miệng.
GIẢI PHÁP 2: CHỮ VIẾT RÕ RÀNG CHUẨN HÓA TỪ VIẾT TẮT
3. CÁC BIỆN PHÁP CẢI THIỆN THÔNG TIN
• Ghi chỉ định theo đúng qui định của BYT
• Qui định danh mục từ viết tắt và in danh mục từ viết tắt ở lề hoặc góc dưới các phiếu ĐT
3. CÁC BIỆN PHÁP CẢI THIỆN THÔNG TIN
• Kiểm tra giám sát bảo đảm quy định được mọi người tuân thủ
GIẢI PHÁP 2: CHỮ VIẾT RÕ RÀNG CHUẨN HÓA TỪ VIẾT TẮT
GIẢI PHÁP 3: QUI ĐỊNH BÀN GIAO NGƯỜI BỆNH
Đối tượng giao-nhận
Thời gian,
Địa điểm,
Nội dung bàn giao
Chữ ký
3. CÁC BIỆN PHÁP CẢI THIỆN THÔNG TIN
• BV có quy định về thời gian trả KQ, quy định về việc thông báo, tiếp nhận các KQ và giá trị các XN quan trọng
• NV chịu trách nhiệm vắng mặt cần cơ chế báo cáo cho nhân viên trực
• KQ được khoa XN đánh giá là bất thường, quan trọng thông báo cho khoa hoặc trực tiếp cho người chỉ định
GIẢI PHÁP 4: TRẢ KẾT QUẢ XN ĐÚNG THỜI GIAN VÀ
THÔNG BÁO KỊP THỜI KẾT QUẢ XN BẤT THƯỜNG.
3. CÁC BIỆN PHÁP CẢI THIỆN THÔNG TIN
• Thực hiện quyền NB
• Tư vấn, hướng dẫn cho NB/người nhà
GIẢI PHÁP 5: TƯ VẤN, HƯỚNG DẪN VÀ KHUYẾN
KHÍCH NB THAM GIA VÀO QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ-CS.
3. CÁC BIỆN PHÁP CẢI THIỆN THÔNG TIN
BN u bao hoạt dịch tráí (T) lại chuẩn bị phẫu thuật bên phảI (P). Vì khối U không rõ ràng, BN được gây tê bên phải sau đó BN nói “TôI bị u bên trái” BS kiểm tra lại phát hiện đó gõy tờ nhầm. Nguyên nhân do chữ BS ghi không rõ “ U bên ( P ) ghi giống như bờn trỏi (T ).và không kiểm tra BN khi gây tê.
CA BỆNH 3:
NGƯỜI BỆNH THAM GIA VÀO QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ SẼ LÀM GIẢM SỰ CỐ Y KHOA
Phạm Đức Mục - Hội Điều Dưỡng VN
KẾT LUẬN
1. Thiếu sót thông tin trong giao tiếp là nguyên
nhân gốc của nhiều sự cố y khoa.
2. BV cần thực hiện các giải pháp đã khuyến cáo
để tăng cường hiệu quả thông tin và và giúp
giảm thiểu sự cố y khoa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Phạm Đức Mục (2014): Tổng quan an toàn người bệnh,
• Lê Anh Thư (2014): Phòng ngừa sai sót, sự cố y khoa trong
việc xác định người bệnh và cải thiện thông tin trong chăm sóc.
• Japan (2014): Quản lý an toàn y tế tại Nhật Bản
