CIĄŻA FIZJOLOGICZNA

MIROSŁAW WIELGOŚ

I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Definicja

- ciąża wewnątrzmaciczna

- ciąża pojedyncza

- zdrowa kobieta

- nieobciążony wywiad

- niepowikłany przebieg

ROZPOZNANIE CIĄŻY

OBJAWY PRZYPUSZCZALNE/domyślne CIĄŻY

Zatrzymanie miesiączki

Zmiany dotyczące gruczołów piersiowych

Nudności, wymioty

Zaburzenia oddawania moczu

Zmęczenie, senność

Ruchy płodu

PRAWDOPODOBNE OBJAWY CIĄŻY

Powiększenie brzucha

Zmiany w obrębie szyjki macicy

Dodatni wynik próby ciążowej

ROZPOZNANIE CIĄŻY

OBJAWY PEWNE CIĄŻY

Wysłuchanie czynności serca płodu

Wyczucie ruchów płodu

Wizualizacja płodu w badaniu USG

USTALENIE TERMINU PORODU

REGUŁA NAEGELEGO

Dla cyklu 28-dniowego

pierwszy dzień ostatniej miesiączki + 1 rok - 3 miesiące +7 dni

=280 dni od ostatniej miesiączki

=40 tygodni

Weryfikacja na podstawie badania USG

Biometria płodu (CRL)

ZAPŁODNIENIE

ŁOŻYSKO

powierzchnia płodowa: styka się z płynem owodniowym, pokryta jest przeświecającą owodnią

płyta kosmkowa: jednowarstwowy cylindryczny nabłonek owodni, błona podstawna, kosmówkowa tkanka łączna z warstwą mas włóknikowatych, nabłonek kosmówki, pnie kosmkowe z licznymi kosmkami, odchodzące od płyty kosmkowej

kosmki chwytne tzw. czepne – kosmki odchodzące od pni kosmkowych przytwierdzające się do płyty podstawnej

powierzchnia matczyna: ściśle zespolona ze ścianą macicy, podzielona wypustkami doczesnej zbitej na zrazy (15-20) i mniejsze zraziki

płyta podstawna (doczesna podstawna) – zewnętrzna część kształtowana przez powierzchnię matczyną

przestrzeń międzykosmkowa – pomiędzy płytą kosmkową a płytą podstawną, wypełniona krwią matczyną, w której zanurzone są kosmki (międzykosmkowy układ włosowaty); objętość wynosi ok. 200 ml. Tętnice i żyły maciczne doprowadzające i odprowadzające krew matczyną z międzykosmkowego układu włosowatego przechodzą przez całą doczesną

ŁOŻYSKO

– wymiana składników gazowych i odżywczych między płodem a matką (dyfuzja bierna, dyfuzja ułatwiona, aktywny transport, pinocytoza)

– bariera immunologiczna między jajem płodowym a matką

– czynność wewnątrzwydzielnicza- wytwarzanie hormonów łożyskowych i białek

SZNUR PĘPOWINOWY

łączy płód z łożyskiem

zawiązkiem pępowiny jest szypuła brzuszna

średnia długość 30-70 cm

skład sznura: tkanka łączna galaretowata (Whartona), naczynia krwionośne, nabłonek pokrywający

charakterystyczne są skręty pępowiny, nasilone przez nieprostolinijny przebieg naczyń krwionośnych

SZNUR PĘPOWINOWY

Tkanka łączna galaretowata: - udział w wymianie między krwią płodową a płynem owodniowym - ochrona naczyń krwionośnych Naczynia krwionośne: - dwie tętnice, odchodzące od tętnic biodrowych wewnętrznych płodu -

płynie w nich krew odtlenowana - jedna żyła pępowinowa oddająca krew poprzez przewód żylny i

krążenie wątrobowe do żyły głównej dolnej – płynie w niej krew natlenowana

Nabłonek pokrywający: - jednowarstwowy - ochrania sznur pępowinowy, bierze udział w wymianie z płynem

owodniowym

Wysokość dna macicy w poszczególnych tygodniach

ciąży

ZARODEK

<10 tyg

PŁÓD

>10 tyg

ZMIANY W USTROJU CIĘŻARNEJ

Zmiany zachodzące w ciąży nie dotyczą jedynie narządu rodnego, ale zachodzą we wszystkich narządach

Mają one charakter adaptacyjny, mający na celu zmniejszenie obciążeń nakładanych na organizm matki przez rozwijającą się ciążę

ZMIANY W USTROJU CIĘŻARNEJ

W ciąży wzrasta zapotrzebowanie tkanek na tlen:

- tkanki płodu charakteryzują się szybkim wzrostem i wyższym zużyciem tlenu na jednostkę objętości niż tkanki matki

- przerost większości narządów matki

- przyrost masy ciała kobiety i płodu wymaga większej pracy mięśni przy poruszaniu się

UKŁAD KRĄŻENIA

Wzrost objętości wyrzutowej (średnio o 40 %) serca spowodowany przerostem lewej komory

Przyspieszenie czynności serca

Wzrost pojemności minutowej serca

Spadek ciśnienia tętniczego w I połowie ciąży (czynnik rokowniczy dla prawidłowego rozwoju ciąży !)

Wzrost ciśnienia żylnego w dolnej połowie ciała

Maksymalny wzrost objętości krwi krążącej i maksymalne obciążenie serca między 28 a 34 tygodniem ciąży

Szczególnie duże ryzyko u kobiet z niewydolnością

krążenia i wadami serca

Po 34 tygodniu ciąży stopniowy spadek objętości krwi

ZMIANY W EKG

Trudności w interpretacji zapisu EKG

Powiększenie serca – przewaga lewej komory w zapisie EKG

Zmiana położenia serca – przemieszczenie ku górze i skręt wokół osi dużych naczyń – odwrócony załamek T w odprowadzeniach V2 i V3

HEMODYLUCJA

Wzrost objętości krwi krążącej o 30 – 85%

Wzrost liczby erytrocytów o 20%

Wzrost liczby leukocytów

Wzrost liczby płytek krwi

Nieproporcjonalny wzrost objętości osocza do elementów morfotycznych powoduje zjawisko rozcieńczenia krwi czyli hemodylucji tzw. „fizjologiczna niedokrwistość”

UKŁAD MOCZOWY

Wpływ hormonów na mięśniówkę układu moczowego: Estrogeny – przerost

Progesteron – zwiotczenie

Ucisk ciężarnej macicy na pęcherz moczowy

Glukozuria i laktozuria – obniżenie progu nerkowego na skutek niewydolności mechanizmów resorpcji zwrotnej

Zwiększone ryzyko rozwinięcia infekcji układu moczowego

(w tym bezobjawowa bakteriuria)

UKŁAD MOCZOWY

Wzrost przepływu przez nerki (RPF) o ok. 40 %

Wzrost filtracji kłębkowej (GFR) – większa objętość moczu

i zwiększone wydalanie substancji rozpuszczonych w wodzie (spadek stężenia kreatyniny i mocznika w surowicy)

Wzmożona resorpcja w kanalikach nerkowych (większe wchłanianie zwrotne)

Spadek osmolarności moczu

Wzrost retencji wody

UKŁAD POKARMOWY

Zwiotczenie mięśniówki, osłabienie perystaltyki pod wpływem progesteronu – zaparcia, zastój żółci

Wzrost wydzielania pepsyny po 26 tygodniu ciąży

Pobudzenie układu wegetatywnego – nudności, wymioty, ślinotok

Zmiana topografii narządow jamy brzusznej !!!

UKŁAD ODDECHOWY

Wzrost pojemności wdechowej płuc o 10 – 20%

Wzrost wentylacji pęcherzykowej o ok. 50%

Spadek objętości zalegającej

Niezmieniona liczba oddechów na minutę

Zasadowica oddechowa

TARCZYCA

TSH

estrogeny TBG T4, T3

HCG (wspólna podjednostka α)

HCG TSH max 8-12 Hbd

zmieniony metabolizm jodu

klirens nerkowy jodu

przechodzenie jodu i hormonów tarczycy

do jednostki płodowo-łożyskowej

TARCZYCA

płód produkuje hormony tarczycy od 10-12 Hbd

>12 Hbd płód używa jod przechodzący przez łożysko do produkcji T4

przez łożysko przechodzi głównie T4

T4 płodu – 70% płodowe

30% od matki

Dejodynazy w łożysku

PRZYSADKA MÓZGOWA

Płat przedni – wzrost produkcji prolaktyny, zahamowanie produkcji FSH, LH i hormonu wzrostu; nieznaczny wzrost produkcji ACTH

Płat tylny – magazynowanie w jądrach nadwzrokowym i przykomorowym oxytocyny i wazopresyny; pulsacyjne wydzielanie oxytocyny w czasie porodu

NADNERCZA

Kora – wzrost produkcji kortyzolu i aldosteronu (retencja Na, zrównoważona przez sodopędne działanie P)

Rdzeń – wzrost wydzielania adrenaliny i noradrenaliny w czasie porodu

Wzrost produkcji białek wiążących glikokortykoidy

UKŁAD KRZEPNIĘCIA

Zahamowanie fibrynolizy: wzrost stężenia plazminogenu i inhibitorów aktywacji; spadek aktywatorów aktywacji

Wzrost osoczowych czynników krzepnięcia – fibrynogenu, protrombiny, czynników VII, VIII, X, XII

Wzmożona aktywność układu krzepnięcia to mechanizm obronny przed przedwczesnym odklejeniem łożyska

GOSPODARKA WĘGLOWODANOWA

Poziomy glikemii na czczo są niższe niż przed ciążą (transport glukozy do płodu)

Zmiana schematu wydzielania insuliny w ciąży

Stopniowy wzrost czynników hiperglikemizujących – ryzyko wystąpienia cukrzycy ciężarnych

SKÓRA

Wzmożona pigmentacja

Rozstępy ( mechaniczne rozciąganie, wpływ hormonów sterydowych na kolagen)

Rozszerzenia naczyń

Zastój żylny

HORMONY ŁOŻYSKOWE

• hormony białkowe - gonadotropina łożyskowa (HCG), laktogen łożyskowy (HPL), tyreotropina łożyskowa (HCT)

• hormony steroidowe – estrogeny (E), progesteron (P)

• podstawa immunologicznych testów ciążowych

• szczyt wydzielania w I trymestrze (50-80 dni po OM) do 100 000 mj/ml

• utrzymuje czynność hormonalną ciałka żółtego

HCG • stężenie we krwi matki –

miarą stanu czynnościowego łożyska

• mobilizuje glukozę u matki (działanie przeciwinsulinowe) i WKT oraz reguluje przezłożyskowe przechodzenie WKT

HPL

HORMONY ŁOŻYSKOWE

• odpowiedzialny za „podtrzymanie ciąży”

• hamuje skurcze macicy, zmniejsza napięcie macicy oraz częstotliwość i amplitudę skurczów

• wytwarzanie zwiększa się w miarę trwania ciąży - od 40 ng/ml po I trymestrze do 160 ng/ml pod koniec ciąży

PROGESTERON

ESTROGENY

• estron, estradiol, estriol - stały wzrost stężenia

• pod koniec ciąży dobowe wytwarzanie estradiolu 10-25 mg,

estriolu 40-50 mg

• wpływ na wzrost mięśnia macicy

• zwiększają potencjał błony kom. i pobudliwość nerwową kom., nasilają czynność skurczową macicy

PROWADZENIE CIĄŻY

PROWADZENIE CIĄŻY

ROZPOZNANIE CIĄŻY

I WYZYTA < 10 TYG CIĄŻY

Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe

Badanie we wzierniku i zestawione

Pomiar ciśnienia tętniczego krwi

Badanie gruczołów sutkowych

Określenie wzrostu i masy ciała

Ocena ryzyka ciążowego

Propagowanie zdrowego stylu życia, w tym zdrowia jamy ustnej

Przekazanie informacji o możliwości wykonania badań w kierunku wad uwarunkowanych genetycznie

PROWADZENIE CIĄŻY

BADANIA DODATKOWE Grupa krwi i Rh Przeciwciała odpornościowe Morfologia krwi Badanie ogólne moczu Badanie cytologiczne Badanie czystości pochwy Badanie stężenia glukozy we krwi na czczo VDRL Badanie HIV i HCV Badanie w kierunku toksoplazmozy (IgG, IgM) i różyczki Badanie stomatologiczne

PROWADZENIE CIĄŻY

SUPLEMENTACJA W CIĄŻY

Kwas foliowy

0,4 mg

5 mg w grupach ryzyka, BMI>30, hiperhomocysteinemia

6 tyg II trymestr

Jod

150 mcg

Wit. D

800-1000 mcg

50 mcg

DHA

200-300 mg

PROWADZENIE CIĄŻY

KOLEJNE WIZYTY

Badanie ogólne podmiotowe i przedmiotowe

Badanie we wzierniku i zestawione

Pomiar ciśnienia tętniczego krwi

Pomiar masy ciała

Ocena ryzyka ciążowego

Propagowanie zdrowego stylu życia

Kontrola stanu zdrowia jamy ustnej

PROWADZENIE CIĄŻY

BADANIA DODATKOWE • Test obciążenia glukozą 24 – 28 tyg

OGTT • Badanie w kierunku toxoplazmozy 21 – 26 tyg • Alloprzeciwciała w każdym trymestrze immunoglobulina anty-D 300 mcg 28 – 30 tyg • HIV 33 – 37 tyg • HBsAg 33 – 37 tyg • WR, HCV w grupach ryzyka • GBS 35 – 37 tyg • KTG w terminie porodu

PROWADZENIE CIĄŻY - USG

USG 11 – 13+6 TYG

PAPP-A, β-HCG

AMNIOPUNKCJA ?

PROWADZENIE CIĄŻY - USG

USG 20 - 22 TYG

PROWADZENIE CIĄŻY - USG

USG 28 - 32 TYG

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ