Ciclo vital familiar

y trastornos del

ánimo

La mayor parte de la humanidad piensa que el matrimonio y la familia son las bases fundamentales para el desarrollo psicológico, interacción emocional y mantenimiento de la autoestima.

La pareja y la familia son el seno donde se experimentan los mayores amores y odios, así como las satisfacciones y frustraciones más inmensas.

• Wynne fue el primero en describir las fases de la relación de pareja, la mutualidad, la intimidad.

• Stierlin: individuaciones conexas. Un sujeto coparticipa en el esfuerzo de afirmarse como tal, lo que implica interacciones recíprocas.

• Haley (1971), Carter y McGoldrick (1980)diferenciaron los desarrollos funcionales familiares, las etapas evolutivas, y lo que no lo es.

Un poco de Historia

El Capital Familiar

• Se entiende por capital a los procesos emocionales y cognitivos adquiridos en la familia, que servirán como bagaje para enfrentar a las nuevas crisis.

• La evolución familiar depende de fuerzas que van más allá de las propias, como las que surjan del contexto socioeconómico y cultural.

• Cada familia es una entidad única con historia y dinámica propia, en la cual, continuamente se producen intercambios y negociaciones entre los miembros.

• Cualquier variación externa o interna repercute en la familia afectando el equilibrio.

• La familia se halla unida fundamentalmente por vínculos basados en el afecto mutuo (respeto, compromiso, reciprocidad, apoyo, etc) y por la división de tareas y responsabilidades.

LA FAMILIA COMO SISTEMA

La Familia Nuclear

• Gran diversidad de familias:

• “Familia tipo”• Familias monoparentales • Familias ensambladas• Familias de homosexuales• Otras

Visualizar en cada familia

● Denominación

(consanguíneo)

● Lugar

● Función

Los Vínculos de sangre

● Familia Nuclear

● Familia Ampliada

Los funcionamientos familiares

• Las crisis:

• Tipos de funcionamiento familiar:

• Familias aglutinadas• Familias uniformadas• Familias aisladas• Familias integradas

● evolutivas o normativas

● accidentales o paranormativas

• En las familias aglutinadas, la ideología está centrada en una concepción de vida tipo clan. Lo nuevo les genera desconfianza y es vivido como violento, ya que amenaza la unidad.

• En una familia uniformada la ideología preponderante es la de responder adecuadamente a las exigencias del padre y de la realidad, para poder diferenciarse.

• En una familia aislada cada miembro hace lo que quiere, no quejarse y no meterse en lo ajeno.

• La ideología imperante en las familias integradas es la aceptación de las diferencias. En ellas, los problemas pueden resolverse mediante el diálogo, que a su vez puede generar un cambio y un enriquecimiento de todo el grupo familiar o, si el cambio no se produce o se produce pero en un sentido distinto al esperado por la familia, este puede ser aceptado.

Rol del médico / profesional del equipo de salud

• 1) Identificar cómo se distribuye el poder y la autoridad dentro de la familia.

• 2) Evaluar la presencia de un hijo parentalizado.

• 3) Identificar las alianzas o coaliciones.

• 4) Observar si hay algún miembro de la familia que es portador del síntoma.

Etapas Evolutivas de la Vida Familiar

• 1° etapa: Construcción de la pareja

• 2° etapa: Nacimiento del 1° hijo

• 3° etapa: Hijos en edad escolar

• 4° etapa: Hijos adolescentes

• 5° etapa: Hijos emancipándose

• 6° etapa: Madurez

• 7° etapa: Ancianidad

CONVIRTIÉNDOSE EN PAREJACOMPROMISO CON UN SISTEMA NUEVO

Acordar roles y metas

Negociar la intimidad

Reordenar las relaciones con las familias y amigos

relación insatisfactoria

disfunción sexual

infertilidad

SER PADRESIntegrar a un nuevo miembroAjustar la pareja al trioNegociar roles: esposa vs madre, y esposo vs padreRestringir la vida socialReordenar la relaciones con la generación de abuelos

llanto del niñoproblemas de alimentación

infidelidadmadre: síntomas varios

CRECIMIENTO DE LOS HIJOS

CrianzaLograr un equilibrio entre el hogar y el mundo exteriorEnsayar la separaciónDiferenciarse de los hermanos

niños fuera de controlenuresis, encompresis

celoscefalea, dolor abd, síntomas varios

HIJOS ADOLESCENTES

Alterar la flexibilidad de los límitesLograr un equilibrio entre el control y la independenciaPermitir al adolescente entrar y salir de la familia

ausentismo escolar sin permiso

salidas sin autorización

trastornos alimentarios

violencia familiar

tr sexuales

HIJOS QUE SE EMANCIPAN

Irse y dejar irReestructurar la relación entre padres e hijosPadres: “nueva relación entre ellos, inicio del vacío del Nido Hijos: al irse del hogar: Independizarse

desacuerdo maritalcrisis a la mitad de la vida

Divorcio

MADUREZ

“Nido Vacío”Adaptarse a ser abuelosAdaptarse a ser jubiladoModificaciones propias de la edad, que comienzan a manifestarse en el cuerpo, limitaciones físicas, menopausia Entrenarse con la enfermedad de padres/abuelos

Divorcio al encontrarse la pareja sin hijos

Nuevos roles con la nueva familia

ANCIANIDAD

Cambios a nivel corporal: mayor fragilidad, desarrollo de enfermedades crónicas, etc.

Fragilidad emocional: pensamientos con respecto a la muerte, pérdida de seres queridos o pares, pérdida de la pareja, reponerse de la muerte del cónyuge.

Dependencia económica y social de los hijos, pérdida de la autonomía.

PROBLEMAS EN LA ANCIANIDAD

Muchas veces esto provoca rechazo por parte de los ancianos, quienes se sienten violentados en su intimidad.

duelos patológicosdepresióndemencia

falta de adherencia a las prescripciones médicas

CRISIS NO NORMATIVAS

• Son las crisis que no se esperan por etapa evolutiva.

• La familia las vive como catastróficas.

• ej. un accidente y fallecimiento de un hijo.

• un incendio o una inundación con gran repercusión en la forma de vida

• pérdida laboral y caída en la clase social

DSM V: Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

• Problemas de relación: relaciones íntimas entre parejas adultas y las relaciones padre/cuidador y niño o similares tienen un impacto significativo sobre la salud de los individuos . Riesgo: Maltrato, abandono.

• Problemas de relación con hermanos, hermanastros de acogida o adoptados: que afecta al curso, pronóstico o tratamiento de un trastorno mental o médico de cualquier tipo de uno de dichos hermanos.

• Problema de relación entre padres e hijos entendiendo padre como el cuidador principal del niño, biológico, adoptivo un abuelo. Riesgos en la supervisión, privación, sobreprotección, violencia física o evitación de problemas, excesiva presión psicológica. Chivo expiatorio de problemasfamiliares. Síntomas: Niño con problemas cognitivos, tristeza, apatía, rabia.

• Educación lejos de los padres: niño bajo custodia estatal, al cuidado de algún pariente o en acogida. Incluye niños en internados.

• Niño afectado por relación parental conflictiva: niveles elevados de conflicto, tensión o desprecios.

DSM V: Otros problemas relacionados con el grupo de apoyo primario

• Relación conflictiva con el cónyuge o la pareja

• Ruptura familiar por separación o divorcio

• Nivel elevado de emoción expresada en la familia

• Duelo no complicado : Muerte de un ser querido

• Maltrato abuso y negligencia: infantil y hacia el cónyuge

• Problemas educativos y laborales

• Problemas de vivienda (sin hogar, pobreza extrema)

DSM V: Otros problemas relacionados con el entorno social

• Problema de la fase de la vida:Ciclo de la vida

• Problema relacionado con vivir solo

• Dificultad de aculturación(inmigrantes)

• Exclusión o rechazo social

• Blanco (percibido) de discriminación adversa o persecución: por etnia, religión, orientación sexual, política, etc

Depresión Ansiedad

Insomnio

Ansiedad - Depresión - Insomnio

● Los problemas psicosociales representan un elevado número de consultas en la atención primaria de la salud (del 20 al 30%)

● Los MGF debemos adquirir y desarrollar habilidades que exceden la formación médica clásica, para abordar una de las principales causas de consulta, en este caso los problemas psicosociales.

Prevalencia

● 6 al 12% de los varones● 9 al 26% de las mujeres tienen un episodio de depresión en sus

vidas.

● Pico de incidencia: entre los 35 y 45 años en mujeres

55 años en varones

Depresión

Es la presencia de ánimo deprimido o pérdida del interés o de la capacidad para el placer acompañada de por lo menos cuatro de los siguientes síntomas por dos semanas o más:

➔ pérdida de peso ➔ trastornos del sueño ➔ agitación, enojo, cólera la mayor parte del día➔ pérdida de energía ➔ sentimientos de culpa➔ falta de concentración ➔ pensamientos de muerte o ideación suicida.

Trastorno de depresión mayor

1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, se siente triste, vacío, sin esperanza, o de la observación por parte de otras personas (se le ve lloroso)

2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días

3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (más del 5% del peso corporal en un mes)

4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días

5. Agitación o enlentecimiento psicomotor casi todos los días.

6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (puede ser delirante) casi todos los días.

8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días.

9. Pensamientos de muerte recurrentes, ideas suicidas recurrentes sin o con un plan determinado, intento de suicidio

Distimia: Trastorno depresivo persistente

Tiempo de evolución más prolongado (dos años) con, por lo menos, dos a cuatro de los mismos síntomas que la depresión, uno de los cuales, deben ser ánimo triste o la disminución de la capacidad de sentir placer.

Prevalencia de Distimia:

★ 2.1 al 4.2% de la población★ Más frecuente en:

➔ Mujeres.➔ Menores de 65 años.➔ Personas solteras. ➔ Bajos recursos. ➔ Alta asociación con otros trastornos (del 70 al 75%),

particularmente con la depresión.

DSM V: Distimia

A. Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día,presente más días que los que está ausente, según se desprende de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas, durante un mínimo de dos años.

Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable y la duración ha de ser como mínimo de un año.

Distimia (cont)

B. Presencia, durante la depresión, de dos (o más) de los síntomas siguientes:

● Poco apetito o sobrealimentación. ● Insomnio o hipersomnia. ● Poca energía o fatiga. ● Baja autoestima. ● Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones. ● Sentimientos de desesperanza.

Diferencia entre depresión y distimia

a) No hay ideas suicidas ni pensamientos recurrentes de muerte.

b) El paciente no está agitado ni tiene enlentecimiento psicomotor.

c) No hay pérdida de interés o de la capacidad para el placer.

d) El principal síntoma es el ánimo triste, y este dura por lo menos dos años (puede no estar hasta dos meses). La cronicidad también es distintiva.

Manejo de los pacientes con depresión / distimia

● La depresión es una enfermedad muy prevalente, que lleva al suicidio al 3.5-5 % de la población de deprimidos.

● El 15% de los deprimidos requiere internación por riesgo suicida.

● Solo el 32% de los deprimidos recibe tratamiento.● La evolución natural de la depresión es a la resolución

espontánea en 3 a 24 meses.● Hay un 75% de recaída en caso de no instaurar un tratamiento.

Trastorno disfórico premenstrual

1. Labilidad afectiva intensa (cambios de humor; de repente está triste o llorosa, o aumento de la sensibilidad al rechazo).

2. Irritabilidad intensa, o enfado o aumento de los conflictos interpersonales.

3. Estado del ánimo intensamente deprimido, sentimiento de desesperanza o ideas de autodesprecio.

4. Ansiedad, estar excitada o con los nervios de punta.

Trastornos depresivos (DSM V)

Trast. de desregulación destructiva del estado de ánimo

A. Accesos de cólera graves y recurrentes que se manifiestan verbalmente (rabietas verbales) y/o con agresión física a personas o propiedades, cuya intensidad o duración son desproporcionadas a la situación o provocación.

B. Los accesos de cólera no concuerdan con el grado de desarrollo.

C. Los accesos se producen tres o más veces por semana.

.

D. El estado de ánimo es irritable o irascible la mayor parte del día, casi todos los días, y es observable por parte de otras personas (padres, maestros, compañeros)

E. Síntomas presentes durante 12 o más meses.

F. Síntomas presentes al menos en dos de tres contextos (es decir, en casa, en la escuela, con los compañeros) y son graves al menos en uno de ellos.

K. Los síntomas no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica o neurológica.

Causas secundarias de depresión

● CV: Enf. Coronaria (20%), IAM, By pass ICC (40%)● Endócrinas: Hipo/Hipertiroidismo, DBT, Hipercalcemia● Infecciosas: Hepatitis, TBC, Mononucleosis● Nutricionales: Déficit de B12, Tiamina● Neoplasias: Linfoma, Ca de Páncreas, Tumor Cerebral● Neurológicas: Parkinson● Drogas: Cocaína, Corticoides, ACO● Situacionales: Post parto, Climaterio

Trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento

● Alcohol● Fenciclidina● Opiáceo● Anfetamina● Cocaína

Trastorno depresivo debido a otra afección médica

Trastornos de ansiedad provocados por medicamentos

Situaciones que aumentan el riesgo suicida:

● Edad: el pico es a los 75 años en varones y de 55 a 65 años en mujeres.

● Sexo: las mujeres tienen más intentos, aunque los hombres concretan más el suicidio.

● Estado civil: (en orden decreciente) solteros, divorciados, casados (sin y con hijos).

● Otras: desocupación, comorbilidad con enfermedades crónicas (especialmente con dolor), abuso de sustancias, antecedentes familiares de suicidio o ideas o plan suicida.

Trastorno depresivo con ansiedad:

Dos o más de los síntomas siguientes durante la mayoría de los días de un episodio de depresión mayor o trastorno depresivo persistente (distimia):

● Se siente nervioso o tenso. ● Se siente habitualmente inquieto. ● Dificultad para concentrarse debido a las preocupaciones. ● Miedo a que pueda suceder algo terrible. ● Siente que podría perder el control de sí mismo.

Trastornos de ansiedad

● Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada por las separación de las personas por las que siente apego, alejarse de la casa, tener un accidente o enfermar.

● Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación. ● Quejas repetidas con síntomas físicos, como dolor de cabeza,

dolor de estómago, náuseas, vómitos, cuando se produce o prevé la separación de las figuras de mayor apego.

Manía

Estado de ánimo persistentemente elevado, expansivo o irritable que dura al menos una semana:

➔ autoestima exagerada➔ disminución de la necesidad de dormir➔ agitación psicomotora➔ verborragia➔ fuga de ideas o pensamiento acelerado➔ actividades excesivamente placenteras desmedidas

(sexuales, gastos excesivos)

Trastorno Bipolar tipo 1:

Se denominan enfermos bipolares a los pacientes que, por lo menos durante una semana, presentan casi todos los días episodios de manía.

Hipomanía: menos intensidad que la manía (cuatro días) y de menor gravedad

Trastorno Bipolar tipo 2:Cuando el paciente alterna con episodios de hipomanía, y depresión mayor.

Predictores de enfermedad bipolar

➔ Historia familiar de trastorno bipolar➔ Aparición antes de los 25 años de edad➔ Inicio posparto➔ Presencia de síntomas psicóticos➔ Numerosos episodios depresivos (muy frecuentes)

En toda depresión se debe hacer diagnóstico diferencial de trastorno bipolar o maníaco

depresivo, ya que este último, por su gravedad, es resorte del psiquiatra.

Escuchar todas las campanas

El médico siempre escucha primero la campana que trae el paciente, con su historia.

Es importante contar con los datos de los otros integrantes de la familia, presentes o no (entrevista circular).

Diagnóstico de depresión

Test de Beck

Sen 94% - Esp 92%

● Autoadministrado 10´

● 21 preguntas de respuesta

múltiple

● Mide severidad

● Mayores de 13 años

0 a 63

Test de Hamilton

Ausente 0 a 10

Ligera 11 - 18

Moderada 19 - 25

Grave 26 - 30

Interpretación del PHQ 9

Trastorno depresivo (Depresión mayor): ● Si hay por lo menos 5 ítems puntuados al menos como "más de la

mitad de los días" o "casi todos los días", ● Y al menos uno de los ítems positivos corresponde al 1 o 2.

Trastorno depresivo subumbral (Depresión menor): ● Si hay por lo menos 2 a 4 ítems puntuados al menos como "más

de la mitad de los días" o "casi todos los días", ● Y al menos uno de los ítems positivos corresponde al 1 o 2.

Método de puntuación para la planificación y el control del tratamiento

Actualmente el PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) cuenta con validación para la detección de personas con depresión de 20 años y más, con una sensibilidad de un 92% y una especificidad de un 89%, en comparación con la escala de Hamilton de Depresión (88% de sensibilidad y 88% de especificidad).

Dado que esta validación excluye a los pacientes de 15 a 19 años, se recomienda para población adolescente hasta 18 años, la escala de Depresión de Beck-II.

Psicoterapia

Psicoterapia sola en depresión leve, no sólo del paciente, sino de la familia.

Las familias ante la enfermedad crónica se desorganiza, y el MF debe incorporarlos al tratamiento (medicación, horas de soledad del paciente, controles médicos, etc)

El MF ayuda al Psicólogo / Psiquiatra a que el tratamiento sea más eficaz.

Farmacoterapia

Tres fases:

● aguda: 4 semanas, hasta la remisión de los síntomas● consolidación: 9 meses, para evitar la recaída inmediata y

sostener los logros.● mantenimiento: para prevenir la recurrencia (nuevo episodio

depresivo)

Si hay ideación suicida: Control de adherencia Semanal

Interconsulta con Psiquiatría

● No mejora luego de 8 semanas de tratamiento● Tiene contraindicaciones para determinados antidepresivos● Delirio, alucinaciones o estupor depresivo (no responde, no

habla)● Tiene Riesgo Suicida

Estudios antes de la prescripción de ATD

Laboratorio:HemogramaHepatogramaCreatininaIonogramaTSHHCG sub B

ECG

Inhibidores de la recaptación de serotonina

● Fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina:

> riesgo de interacciones● Citalopram, escitalopram o sertralina:

< riesgo de interacciones: preferibles en comorbilidad o polifarmacia

● Paroxetina:

> frecuencia de síndrome de discontinuación

Informar al paciente

● Desarrollo gradual del efecto antidepresivo: latencia de respuesta entre 2 y 6 semanas.

● Tomarlo todos los días● Efectos adversos e interacciones● Riesgo y síntomas del síndrome de discontinuación

(+ paroxetina y venlafaxina)● No generan adicción o dependencia

Efectos Adversos

● Sexuales: anorgasmia/ retraso en la eyaculación

disminución de la libido

eyaculación retrógrada

disfunción eréctil

● Gastrointestinales: náuseas, diarrea

● Cefalea

● Agitación

● Sme de secreción inadecuada a la ADH con hiponatremia.

● Viraje a la manía

Nuevos ATD Duales (sólo para depresión refractaria)

Inhiben recaptación de serotonina y noradrenalina

● venlafaxina● mirtazapina● milnacipram● duloxetina● bupropión

Hipérico o Hierba de San Juan

● Inhibe las monoaminooxidasas A y B, con efecto sobre la recaptación de aminas, aumentando los niveles presinápticos de dopamina, serotonina y norepinefrina.

● Sólo para distimia y desórdenes subumbral.

Garantizar adherencia al tratamiento

Es esperable que el 50 al 80 % de los pacientes deprimidos tengan una remisión completa luego del tratamiento.

También, es común que en los primeros meses, luego de la suspensión del antidepresivo, haya una mayor incidencia de

recaídas.

Psiquiatría

● Ideas suicidas:Control semanal, e interconsulta urgente con Psiquiatría

Si el riesgo es inminente: Internar!!

● Síntomas psicóticos delirio, alucinaciones● Pacientes muy inhibidos (no responde, no habla)

Ansiedad

17% de la población la padece en algún momento de su vida.

Sensación de temor y molestia acompañada de sudoración en las manos, taquicardia, etc.

Tr de ansiedad generalizada: 2,5 al 6,4% de la población

TOC: 2,5 % de la población

Post traumático: 1 al 14% de la población gral

Fobia: simples o específicas y las fobias sociales

Trastorno de pánico

Afecta al 1- 2% de la población:

La tríada diagnóstica es:

★ ataque de pánico ★ ansiedad anticipatoria ★ conductas evitativas

Ataque de pánico

Se acompaña de al menos 4 de los siguientes 13 síntomas:

1. Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca.

2. Sudoración.3. Temblores o sacudidas.4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.5. Sensación de ahogo.6. Dolor o malestar torácico.

7. Náuseas o molestias abdominales.

8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo,

9. Escalofríos o sensación de calor.

10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo).

11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (sensación de estar separado de uno mismo).

12. Miedo a perder el control o volverse loco.

13. Miedo a morir.

Agorafobia

Afecta al 1- 2% de la población.

Se diagnostica con dos de las cinco siguientes situaciones:

1. Uso del transporte público2. Estar en espacios abiertos (ej. estacionamientos, plazas, puentes,

etc.); 3. Estar en espacios cerrados (ej. teatros, cines, etc.); 4. Hacer fila o estar en medio de una multitud. 5. Estar fuera de la casa solo.

Trastorno por ansiedad generalizada

Afecta al 3% de la población.

Presenta 3 ó + síntomas por 6 meses

1) Estado de preocupación constante, difícil de controlar.

2) Ansiedad y preocupación sobre acontecimientos o actividades excesiva y se prolonga por más de seis meses.

3) Síntomas asociados: Inquietud o impaciencia, fatiga fácil, dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco, irritabilidad, tensión muscular, alteraciones del sueño.

4) El malestar lleva a deterioro social, laboral o en alguna otra esfera importante para el paciente.

5) El trastorno por ansiedad no se origina por la sola presencia de un objeto o situación (ej. una fobia social).

6) No hay otra causa que la justifique los síntomas como ingestión de sustancias o enfermedad médica concomitante)

Fobia específica

1) Animal (ej. insectos, perros).

2) Entorno natural (ej. tormentas, alturas).

3) Sangre, inyecciones, heridas (ej. agujas, procedimientos médicos invasivos).

4) Situacional (ej, avión, ascensor, sitios cerrados).

5) Otros (ej, situaciones que pueden derivar en ahogos, personajes disfrazados).

Fobia Social

Ansiedad social que se manifiesta con el miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que la persona está expuesta a la evaluación de los demás y teme ser evaluado negativamente por presentar síntomas de ansiedad (rubor, sudoración, temblores, etc.) o parecer aburrido, desagradable, loco, tonto, etc.

Puede presentarse ansiedad anticipatoria o ataque de pánico.

Los síntomas persisten 6 meses y no son atribuibles a otra causa médica.

Tratamiento de los trastornos de ansiedad

➔ BZD: alprazolam SL, clonazepam, lorazepan

➔ ISRS: 1° línea➔ B Bloqueantes: Atenolol 25 a

50 mg c/12 horas o propanolol 10 a 40 mg día

➔ Bolsa para hiperventilación➔ Psicoterapia

★ Trastornos de pánico★ Tr. de ansiedad

generalizada★ TOC★ Fobias específicas ★ Fobias sociales

Insomnio

20% de la población

+ Más frecuente en mujeres, ancianos y personas solas (comparado con los que viven en pareja)

+ Dificultad de conciliar o mantener el sueño+ Despertar pronto por la mañana con incapacidad para volver a

dormir+ Descartar medicación o drogas que alteren el sueño

La alteración del sueño

● Causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral, educativo, académico, del comportamiento u otras áreas importantes del funcionamiento.

● Se produce al menos tres noches a la semana. ● Está presente durante un mínimo de tres meses. ● Se produce a pesar de las condiciones favorables para dormir.

Considerar Apnea e hipopnea obstructiva del sueño

Alteraciones nocturnas de la respiración: ronquidos, o pausas respiratorias durante el sueño.

Somnolencia diurna, fatiga o sueño no reparador

● Leve: El índice de apnea-hipopnea es inferior a 15. ● Moderado: El índice de apnea-hipopnea es de 15–30. ● Grave: El índice de apnea-hipopnea es superior a 30.

Higiene del sueño

➔ Promover una situación cómoda y calma antes de ir a dormir, sin estímulos

sonoros y visuales. ➔ Acostarse sólo cuando se tiene sueño. ➔ Evitar la realización de ejercicios físicos vigorosos antes de acostarse. ➔ Evitar la ingesta de abundantes líquidos antes de irse a dormir. ➔ Evitar las siestas. ➔ Evitar ingestas copiosas por la noche. ➔ Evitar actividades estresantes en las horas previas de acostarse. ➔ Tratar de resolver las preocupaciones o problemas antes de acostarse, de

modo de no quedarse pensando en ellas al intentar dormir.

Tratamiento farmacológico del Insomnio

◆ Hipnóticos: Zolpidem, Zopiclona, Eszopiclona◆ Antidepresivos Sedativos: Mirtazapina, Trazodona,

Amitriptilina.◆ BDZ (uso corto y bajas dosis)◆ Apnea del sueño: polisomnografía y CIPAP

Tratamiento del insomnio de conciliaciónHipnóticos no benzodiacepínicos:

Zopiclona: vida media: 5 horas. Dosis: 7.5 mg 30 minutos antes de dormir, vía oral. En ancianos la mitad de dosis

Zolpidem: vida media de 1 - 3 horas: Dosis: 10 mg (dosis máx.: 20 mg)

Eszopiclona: vida media más larga: iniciar 1 mg/día. (dosis máx.: 3 mg)

Evitar la BDZ, y en caso de usarlas, de vida media corta.

En IRC o Cirrosis: Lorazepam 0.5 a 2 mg/día (no tiene metabolitos de excreción renal).

Tratamiento del insomnio de mantenimiento

Eszopiclona: vida media más larga: iniciar 1 mg/día. (dosis máx.: 3 mg)

Clonazepam: 0.25 a 0.5 mg/día media hora antes de dormir.

Clordiazepóxido:, 5 a 10 mg/día, media hora antes de dormir.

Si se utiliza una BZD comenzar con una dosis baja, aumentarla poco a poco y suspender paulatinamente luego de una o dos noches de sueño tranquilo, sin prolongar el tratamiento más de tres semanas. Su uso es controvertido y generan adicción.

TOC: trastorno obsesivo-compulsivo

Se caracteriza por obsesiones o compulsiones que causan gran malestar y alteración de la calidad de vida de la persona, en ausencia de otra enfermedad o droga que justifique el cuadro.

El tratamiento debe ser instaurado por el Psiquiatra y se basa en el uso de ISRS o de un ATC, como clomipramina y, eventualmente antipsicóticos.

Es de utilidad la psicoterapia cognitivo-conductual.

El pronóstico es variable y el tratamiento es muy prolongado.

Estrés post traumático

Prevalencia : 1 a 14% de la población

a) Amenaza o exposición real a muerte, a una lesión grave o a violencia sexual ya sea por experiencia directa, presencia directa o conocimiento del suceso (afectó a un amigo o familiar); también por exposición repetida a hechos traumáticos (ej, personal que asiste en catástrofes o en hechos de violencia infantil).

b) Presencia de recuerdos angustiosos, sueños, malestar intenso, reacciones disociativas (la persona siente como si se repitiese el hecho traumático).

c) Evitación de recuerdos o sucesos asociados al hecho traumático

d) Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo que comienzan o empeoran luego del trauma:

1) Incapacidad para recordar un aspecto importante del suceso, debido a amnesia disociativa y no a otra causa.

2) Creencias o expectativas negativas sobre sí mismo. 3) Percepción distorsionada de las causas o consecuencias del evento.4) Estado emocional negativo. 5) Disminución importante del interés o participación en actividades

significativas. 6) Sentimientos de desapego. 7) Incapacidad de experimentar emociones positivas.

Tratamiento del Estrés pos traumático

● No dar BDZ rápidamente, ya que es una población con alta chance de abuso de sustancias.

● ISRS 1° línea● Interconsulta con Psiquiatría● En la entrevista clínica, no preguntar detalles ya que solo

reviven lo ocurrido tan traumático y es contraproducente.

Bibliografía:

MEP modificado de “Depresión, ansiedad e insomnio”, de Marcela Botargues y Esteban Kuten. Colaboración: Paula Chávez. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Bs As.

Asociación Americana de Psiquiatría, Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM 5. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría, 2013.

MEP Familia y Ciclo Vital. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano de Bs As.

Herscovici P. Kopitowski K. Ciclo vital familiar y crisis. Rubinstein A; Terrasa S. Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria, Ed Panamericana,2°ed, 2011, pag: 241-253.

Guía para mirar “Up”

1) Nombre 4 hechos significativos en la vida de Carl y de Ellie2) ¿Le parecen esos sucesos esperables en la vida de una persona?

¿Cuáles? ¿Cuáles no?3) ¿Cómo le parece que los personajes atravesaron esos sucesos?

Explique.