Trastornos del estado de ánimo

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Capítulo 13

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMOSTEVEN L. DUBOVSKY, M.D.

RANDALL BUZAN, M.D.

No se sabe si puede haber compasión humana ante la anemia del alma. Cuando decae el tono vital y el ánimo está tan afectado y trastornado que sólo es terrible lo que antes era grato, mundano ycotidiano, la relación humana desaparece.

OLIVER ONIONS

Los trastornos del estado de ánimo pueden ser relativa-mente aparentes o adoptar formas complejas difíciles detratar. En este capítulo se revisa la epidemiología, el diag-nóstico, la comorbilidad y el tratamiento de una ampliavariedad de síndromes afectivos que se observan en lapráctica clínica.

EPIDEMIOLOGÍA

La estimación de la incidencia y la prevalencia de lostrastornos del estado de ánimo es variable. En EstadosUnidos, el riesgo de presentar un episodio depresivo ma-yor a lo largo de la vida es aproximadamente del 6%, y elriesgo de presentar cualquier otro trastorno del estado deánimo a lo largo de la vida es del 8% (Cassem, 1995; Kas-hani y Nair, 1995).

La prevalencia de la depresión mayor oscila entre el 2,6y el 5,5% en varones, y entre el 6,0 y el 11,8% en mujeres(Fava y Davidson, 1996). La prevalencia de la distimia esdel 3-4% (Keller y cols., 1996).

Algunos estudios sugieren que el 48% de la poblaciónde Estados Unidos ha presentado como mínimo un epi-sodio de trastornos del estado de ánimo a lo largo de lavida (Cassem, 1995). Muchos estudios han encontrado

que la depresión unipolar en general se presenta dos ve-ces más en las mujeres que en los varones (Reynolds ycols., 1990). Siguen sin aclararse los motivos de la diferen-cia entre ambos sexos. El género no parece afectar la pre-valencia del trastorno bipolar (Reynolds y cols., 1990). Laincidencia de la depresión mayor es superior en indivi-duos separados o divorciados que en personas casadas, so-bre todo en varones, y en pacientes con una enfermedadmédica (Lehtinen y Joukamaa, 1994; Reiger y cols., 1988),y la depresión se asocia con una mayor utilización de servi-cios sanitarios (Weissman y cols., 1988b).

La prevalencia de la depresión mayor en la asistenciaprimaria es del 4,8-9,2%, y la prevalencia de todos los tras-tornos depresivos es del 9-20%; los trastornos del estadode ánimo constituyen los problemas psiquiátricos que seobservan con mayor frecuencia en asistencia primaria(McDaniel y cols., 1995).

El efecto de la cultura y del estrés en la prevalencia dela depresión queda patente en el estudio Cross-NationalCollaborative Group realizado en 10 países, que utilizó elCuestionario de entrevista diagnóstica (Diagnostic Inter-view Schedule, DIS), para realizar diagnósticos DSM-III(American Psychiatric Association, 1980) (Weissman ycols., 1996). En este estudio, la tasa de depresión mayor alo largo de la vida variaba entre un mínimo de 1,5 casospor cada 100 adultos en Taiwan hasta un máximo de

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474 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

19/100 en Beirut, y la tasa anual de depresión oscilabaentre el del 0,8/100 de Taiwan y el 5,8/100 de Nueva Ze-landa.

En general se ha observado una prevalencia de trastor-no bipolar del 1-2,5% (Akiskal, 1995b; Angst, 1995; Beb-bington, 1995; Kashani y Nair, 1995); sin embargo, algu-nos estudios sugieren tasas del 3-6,5% (Akiskal, 1995b;Angst, 1995). Probablemente la frecuencia con que sediagnostica el trastorno bipolar depende de cómo se defi-ne; definiciones amplias generan tasas significativamentemás elevadas (Akiskal, 1995b; Angst, 1995). Muchos estu-dios sobre prevalencia requieren la presencia de maníapara realizar un diagnóstico bipolar, pero la variante detrastorno bipolar II, caracterizada por episodios de hipo-manía pero no de manía, es más frecuente que la variantebipolar I (Cassano y cols., 1989; Simpson y cols., 1993). Sise tienen en cuenta los trastornos del espectro bipolar(Akiskal, 1995b), o las formas subsindrómicas y complejasdel trastorno (que se comentarán más adelante en este ca-pítulo), la incidencia del trastorno bipolar del estado deánimo es notablemente superior. El 10-15% de los pacien-tes con un diagnóstico de depresión unipolar recibirán undiagnóstico posterior de trastorno bipolar (Olie y cols.,1992).

Si se utilizan criterios conservadores, se observa que el5-15% de los casos de depresión en adultos es bipolar(Bebbington, 1995; Geller y cols., 1996). El grupo de Akis-kal (Cassano y cols., 1989) encontró que una tercera partede los pacientes con depresión primaria cumplían crite-rios para los trastornos del espectro bipolar. El riesgo debipolaridad es superior en la depresión mayor juvenil; esde al menos el 20% en los adolescentes y del 32% en losniños menores de 11 años (Geller y cols., 1996). La tasa alo largo de la vida de trastorno bipolar es relativamenteconcordante entre las diferentes culturas, oscilando entreel 0,3/100 en Taiwan y el 1,5/100 en Nueva Zelanda(Weissman y cols., 1996).

En todos los países industrializados, la incidencia de de-presión, manía, suicidio y trastornos psicóticos del estadode ánimo ha ido aumentando en las generaciones nacidasa partir de 1910 (Cross-National Collaborative Group,1992; Klerman, 1988; Klerman y cols., 1985). Por razonesdesconocidas, la tasa de incremento sufrió una elevaciónbrusca en las personas nacidas después de 1940; se tratade un verdadero incremento en la incidencia de los tras-tornos del estado de ánimo (efecto de cohorte) y no esconsecuencia de un mejor reconocimiento (Cross-Natio-nal Collaborative Group, 1992; Klerman, 1988; Klerman ycols., 1985). Además de ser más frecuentes, los trastornosdel estado de ánimo se están manifestando a edades mástempranas (sobre todo los trastornos bipolares) (Lasch yWeissman, 1990).

El suicidio es un problema obvio de salud pública quecomplica los trastornos del estado de ánimo con mayorfrecuencia que otros trastornos. El riesgo de suicidio a lolargo de la vida en los sujetos con trastorno del estado de

ánimo es del 10-15% (Barklage, 1991; Guze y Robbins,1970; Mueller y Leon, 1996), y el riesgo de tentativas desuicidio aumentó hasta 41 veces en los pacientes deprimi-dos, en comparación con aquellos que tenían otros diag-nósticos, en el estudio Epidemiologic Catchment Area(Petronis y cols., 1990). Las mujeres realizan tentativas desuicidio con mayor frecuencia que los varones, pero éstostienen mayores probabilidades de consumarlo. Sin embar-go, en otro estudio, el riesgo excesivo de consumar el sui-cidio en los varones se explicaba de manera absoluta poruna mayor prevalencia de abuso de sustancias en los hom-bres, y porque las mujeres tenían bajo su responsabilidada hijos menores de 18 años (Young y cols., 1994). El riesgode suicidio es elevado tanto en la manía como en la depre-sión. Los pacientes con estados bipolares mixtos caracteri-zados por una combinación de depresión, ira y grandiosi-dad presentan mayores probabilidades de implicar a losdemás en el intento de suicidio (p. ej., en tiroteos con lapolicía). Casi el 4% de las personas que cometen suicidio,matan antes a otra persona.

Aunque muchos clínicos coinciden en los factores queaumentan el riesgo de suicidio, los intentos formales depredecirlo han resultado desalentadores (Oxley y Van Me-ter, 1996). No se trata de un hecho sorprendente; el suici-dio es un acontecimiento tan raro (en Estados Unidos latasa es de 11/100.000, aproximadamente) que deberíarealizarse el seguimiento prospectivo de un número exce-sivamente elevado de pacientes para demostrar que unadeterminada constelación de características predice unaumento del riesgo.

Asimismo, sigue sin acordarse el tiempo de seguimien-to necesario de un paciente deprimido para llegar a laconclusión de que el suicidio no tendrá lugar. Puede exis-tir una asociación estadísticamente significativa entre elsuicidio y los factores de riesgo tradicionales, como laedad avanzada, una pérdida reciente, ser varón, la depre-sión bipolar, la psicosis, el abuso de sustancias, anteceden-tes de una tentativa de suicidio (sobre todo si fue peli-grosa) y antecedentes familiares de suicidio, pero estaasociación no resulta necesariamente útil en la prediccióndel suicidio en un paciente determinado.

Aunque los profesionales de la salud mental se hanmostrado incapaces de predecir (o prevenir) el suicidiode manera sistemática (H. L. Miller y cols., 1984), los pa-cientes, las familias y los tribunales presuponen que pue-den hacerlo. En la evaluación del riesgo de suicidio inme-diato suelen considerarse los factores resumidos en latabla 13-1 (Oxley y Van Meter, 1996; Pokorny, 1993;Young y cols., 1994). Sin embargo, estos factores sugieren,como mucho, un aumento del riesgo inmediato. Además,se desconoce si un factor de riesgo es más importante queotro o cómo pueden interaccionar los factores de riesgo(Oxley y Van Meter, 1996). Dado el estado actual de cono-cimientos, es imposible que alguien sea capaz de predecircon cierta precisión el riesgo de suicidio consumado a lar-go plazo.

CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 475©

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TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO EN POBLACIONES ESPECIALES

La depresión posparto se presenta, aproximadamente,en el 10% de las madres; los factores de riesgo incluyenantecedentes de trastorno afectivo, embarazo no deseado,desempleo de la madre, no poder alimentar al bebé conleche materna y que la madre sea la cabeza de familia (J. Hopkins y cols., 1984; Warner y cols., 1996). La depre-sión posparto aumenta la posibilidad de consumo de alco-hol y de sustancias ilegales en madres adolescentes (Bar-net y cols., 1995). Existe cierta evidencia de que ladepresión en la madre afecta negativamente el tempera-mento (C. T. Beck, 1996) y el desarrollo cognitivo (Hay yKumar, 1995) del bebé. Las madres deprimidas de niñosen edad preescolar presentan más percepciones negativasy menor grado de interacción con sus hijos (Lang y cols.,1996).

Las estimaciones de la prevalencia de depresión mayoren las personas de edad avanzada son del 2-4% en lasmuestras comunitarias, del 12% en los pacientes hospitali-zados por enfermedad médica y del 16% en los pacientesgeriátricos con tratamientos crónicos (Blazer y Koenig,1996). La depresión geriátrica se asocia con un aumentode la probabilidad de enfermedad cerebrovascular y unadilatación de los ventrículos, y es más probable que estéacompañada de síntomas cognitivos relevantes en compa-ración con la depresión en pacientes más jóvenes (Soaresy Mann, 1997).

Se afirma que el trastorno depresivo mayor se presentaen el 18% de los preadolescentes, sin que haya diferenciasentre sexos (Kashani y Nair, 1995). Sin embargo, los tras-tornos del estado de ánimo a menudo se infradiagnosti-

TABLA 13-1. Factores que sugieren un aumento del riesgo desuicidio

Factores demográficosSer varónPérdida recienteNo haberse casado nuncaEdad avanzada

SíntomasDepresión graveAnsiedadDesesperanzaPsicosis, sobre todo con alucinaciones que implican órdenes

HistoriaAntecedentes de tentativas de suicidio, sobre todo si son múl-

tiples o gravesAntecedentes familiares de suicidioAbuso activo de sustancias

Pensamiento suicidaPresencia de un plan específicoDisponibilidad de medios para llevar a cabo el planAusencia de factores que pudieran alejar al paciente de la

consumación del planEnsayo del plan

can en esta población porque muchos clínicos consideranque la depresión no puede darse en niños y porque puedeser más difícil de reconocer en niños que en pacientes ma-yores. En adolescentes de 14 a 16 años de edad, se ha en-contrado una prevalencia de trastorno depresivo mayordel 4,7% (Kashani y Nair, 1995). A esta edad, la depresiónes más frecuente en mujeres que en varones (Kashani yNair, 1995). En muestras no clínicas, más de una terceraparte de los adolescentes referían algún síntoma depresivo(Kashani y Nair, 1995). La depresión mayor en adolescen-tes se asocia al abuso de sustancias y a la conducta antiso-cial, cuadros que en ocasiones oscurecen el diagnóstico detrastorno afectivo (Kashani y Nair, 1995). La prevalencia alo largo de la vida del trastorno bipolar fue del 0,6% en150 adolescentes que no fueron remitidos a consulta psi-quiátrica (Kashani y Nair, 1995). Como se comentará eneste capítulo, muchos casos de trastorno bipolar en los pa-cientes más jóvenes puede pasarse por alto, dado que enocasiones los niños y los adolescentes deprimidos no lle-gan a manifestar una manía y porque los síntomas manía-cos, cuando se presentan, pueden confundirse con trastor-nos del comportamiento y con el trastorno por déficit deatención.

ASPECTOS ECONÓMICOS DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

La depresión produce mayor deterioro de la actividadfísica, de los diferentes roles, de la actividad social y de lapercepción actual de la salud, está asociada a mayor dolorcorporal y hace que los pacientes pasen más días en camapor su escasa salud, en comparación con la hipertensión,la diabetes, la artritis y la enfermedad pulmonar crónica(Wells y cols., 1989). En un estudio de pacientes médicosgenerales de una red sanitaria, quienes mostraron estadode ánimo deprimido o anhedonía de 2 semanas de dura-ción, pero que no presentaban el número suficiente desíntomas para cumplir los criterios de trastorno depresivomayor, seguían presentando 7,7 veces más deterioro de laactividad social, familiar y laboral que los pacientes sinningún síntoma depresivo (Olfson, 1996). En general, seha estimado que el coste total de los trastornos depresivosen Estados Unidos es de 44.000 millones de dólares (Hally Wise, 1995). Es equivalente al coste total de la cardiopa-tía coronaria, enfermedad que no es más prevalente ycuyo tratamiento es menos rápido que el de la depresión.

Los costes directos del tratamiento de la depresión sonde aproximadamente 12.000 millones de dólares, de loscuales 890 millones se destinan al pago de antidepresivos(Hall y Wise, 1995); no obstante, los servicios administrati-vos están llevando a cabo un gran esfuerzo para conseguirque los médicos prescriban antidepresivos más baratos. Elcoste de la morbilidad de los trastornos depresivos en Es-tados Unidos es de unos 24.000 millones, y los costes de lamortalidad ascienden a 8.000 millones, que pueden atri-


buirse en parte al aumento de las tasas de accidentes, alabuso de sustancias, al desarrollo de enfermedades somáti-cas y al aumento de hospitalizaciones médicas y tratamien-tos ambulatorios (Hall y Wise, 1995).

DIAGNÓSTICO

Los intentos de clasificación de la depresión datancomo mínimo del siglo IV a. de C., cuando Hipócrates acu-ñó los términos melancolía (bilis negra) y manía (locura).En 1854, las descripciones independientes de dos médicosfranceses, Falret y Baillarger, de folie circulaire y la folie àdouble forme fueron los dos primeros diagnósticos formalesde episodios alternos de manía y depresión como un úni-co trastorno (Sedler, 1983). A comienzos del siglo XX,Emil Kraepelin diferenció la esquizofrenia (demencia pre-coz) de la «locura maníaco-depresiva» basándose en elcurso deteriorante de la primera y episódico de la última(Akiskal, 1996). Kraepelin (1921) consideraba que la en-fermedad maníaco-depresiva era una única enfermedadque incluía «locura periódica y circular», manía y melan-colía. Muchas de las observaciones de Kraepelin sobre lossíntomas y del curso de los trastornos del estado de ánimoson precisas, pero en la actualidad se sabe que el trastornomaníaco-depresivo (bipolar) abarca un grupo complejode trastornos que comparten características tales como laelevada tasa de recurrencia y la alternancia de estadosafectivos, pero que difieren en otros aspectos importantes.

En Estados Unidos, la primera edición del DSM, Diag-nostic and Statistical Manual: Mental Disorders (AmericanPsychiatric Association, 1952), reflejaba la influencia deAdolph Meyer, quien consideraba los trastornos psiquiátri-cos como reacciones a conflictos o al estrés que eran másespecíficas del individuo que de la enfermedad. Se diag-nosticaban trastornos afectivos psicóticos (p. ej., reaccióndepresiva psicótica) no en función de las alucinaciones nide las ideas delirantes, sino de la gravedad y de la ausenciade un precipitante (American Psychiatric Association,1952).

En el DSM-II (American Psychiatric Association, 1968)se añadieron la melancolía involutiva y la psicosis maníaco-de-presiva. Se conservó el concepto de una reacción depresivacomo neurosis depresiva, que se consideraba una reacciónneurótica a un conflicto interno o a un acontecimientoexterno. En ausencia de un factor precipitante, el diagnós-tico de reacción depresiva psicótica se realizaba en casosde un único episodio, y el de psicosis maníaco-depresivapara los episodios depresivos recurrentes, independiente-mente de que el paciente cumpliera los criterios tradicio-nales de psicosis utilizados por muchos clínicos. La alter-nancia de depresión y elevación se denominó ciclotimia,clasificada junto a los trastornos de la personalidad dadoque era crónica y no estaba provocada por una circunstan-cia específica. En las ediciones posteriores del DSM (que

se comentarán en este capítulo), los diagnósticos de lostrastornos del estado de ánimo se basan en agrupacionesde síntomas más que en la presencia o ausencia de un fac-tor precipitante identificable, ya que su presencia no se hademostrado que afecte el curso o la respuesta al trata-miento de los trastornos del estado de ánimo.

DEPRESIÓN ENDÓGENA Y DEPRESIÓN REACTIVA

La diferenciación de la depresión según la existencia deun factor precipitante se deriva de una primera distinciónentre depresión endógena (vital o melancólica) y depre-sión reactiva. En la utilización original de los psiquiatrasalemanes descriptivos, el término reactivo hacía referenciaa la capacidad del paciente deprimido de reaccionar demanera positiva ante las interacciones y acontecimientos y,por tanto, implicaba la presencia de síntomas más leves.Sin embargo, cuando se tradujo el término al inglés, pasóa significar una depresión desarrollada como reacción aun determinado estrés externo, lo que implicaba una aso-ciación entre la depresión leve y la depresión en respuestaal estrés.

En el DSM-II este concepto se conservó como reaccióndepresiva neurótica. Posteriormente, en los esquemas diag-nósticos informales, las formas leves de depresión que de-penden más de factores ambientales evolucionaron haciael concepto de disforia histeroide, un tipo de depresión consíntomas atípicos que se da en pacientes con marcada sen-sibilidad interpersonal y tendencia caracteriológica a laexageración (Shea y Hirschfeld, 1996).

En el DSM-III-R (American Psychiatric Association,1987) y en el DSM-IV (American Psychiatric Association,1994a), el término depresión atípica (una especificación delepisodio depresivo mayor) equivale más o menos a la dis-foria histeroide y al sentido moderno de depresión neuró-tica.

La depresión atípica se caracteriza por la reactividaddel estado de ánimo (p. ej., la capacidad de mejorar tem-poralmente el estado de ánimo en respuesta a interac-ciones o acontecimientos positivos), así como por fatigaintensa (parálisis plúmbea), sensibilidad al rechazo, auto-compasión, oscilación diurna del estado de ánimo (la de-presión empeora a lo largo del día) y la inversión de lossíntomas vegetativos (p. ej., aumento en lugar de disminu-ción del apetito e hipersomnia) (M. T. Tsuang y Faraone,1996).

Alrededor del 15% de los episodios depresivos presen-tan síntomas atípicos, que son más comunes en la depre-sión bipolar. Como se comentará más adelante, la de-presión atípica parece responder mejor a los inhibidoresde la monoaminooxidasa (IMAO) que a otros tipos de an-tidepresivos.

A diferencia de la depresión reactiva, en la literatura ale-mana el término depresión endógena se refería a la depresión


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que no respondía al entorno, y en la literatura americanahace referencia a la depresión de mayor gravedad y mayorsentimiento de culpa y pérdida de interés, con síntomas ve-getativos típicos (como disminución del apetito y del sue-ño) y otros síntomas físicos, como dificultad de concentra-ción, despertar precoz por la mañana y oscilación diurnadel estado de ánimo (la depresión empeora por la mañana)(M. T. Tsuang y Faraone, 1996). En el DSM-IV, el especifi-cador síntomas melancólicos contiene muchos de los síntomasde la depresión endógena; los estudios recientes sugierenque la «falta de reactividad» y la «distinta calidad del estadode ánimo depresivo» predicen el síndrome completo demanera más sólida (K. S. Kendler, 1997). Sin embargo, ladepresión melancólica puede aparecer en respuesta a unprecipitante obvio. La depresión endógena responde mejora los antidepresivos tricíclicos que la depresión reactiva ypresenta menor respuesta a la psicoterapia y al placebo (M. T. Tsuang y Faraone, 1996).

Trabajos recientes han confirmado que el subtipo me-lancólico de la depresión mayor es una forma más gravede depresión mayor, que se asocia con más episodios de-presivos, más síntomas, mayor deterioro, mayor búsquedade ayuda y mayor comorbilidad con los trastornos de an-siedad y dependencia de nicotina, pero que no es cualita-tivamente diferente de la depresión mayor no melancólica(K. S. Kendler, 1997). En gemelos, la presencia de trastor-no depresivo mayor con síntomas melancólicos en uno deellos aumentaba el riesgo de depresión mayor, pero nonecesariamente de melancolía, en el otro gemelo (K. S.Kendler, 1997). Los estudios de gemelos no sugieren unainfluencia ambiental en la propensión de melancolía enlos pacientes deprimidos (K. S. Kendler, 1997). En estemomento se considera que la depresión melancólica y laatípica no son, por necesidad, mutuamente excluyentes.

DIAGNÓSTICO Y DSM-IV

El término afecto suele hacer referencia a la manifesta-ción externa y cambiante del tono emocional de una per-sona, mientras que estado de ánimo significa una orienta-ción emocional más duradera que influye en la psicologíade la persona (American Psychiatric Association, 1984a).Sin embargo, el cambio de trastornos afectivos en el DSM-IIIa trastornos del estado de ánimo en el DSM-IV no significauna reconceptualización de lo que implican principal-mente estos trastornos (disregulación del estado de ánimoo disregulación afectiva); los dos términos suelen emplear-se de manera indistinta en el DSM-IV.

El DSM-IV distingue entre episodios y trastornos del es-tado de ánimo (Fava y Davidson, 1996; First y cols., 1996).Un episodio es un período que dura al menos 2 semanas,durante las cuales hay suficientes síntomas que cumplencriterios completos para el trastorno. Los criterios de unepisodio depresivo mayor se resumen en la tabla 13-2. Lospacientes con o sin antecedentes de manía presentan un

episodio depresivo mayor si cumplen estos criterios, peroel trastorno depresivo mayor hace referencia a uno o más epi-sodios de depresión mayor en ausencia de manía o hipo-manía (depresión unipolar). Un episodio depresivo ma-

TABLA 13-2. Criterios DSM-IV para el episodio depresivo ma-yor

A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas duran-te un período de 2 semanas, que representan un cambiorespecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser(1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o dela capacidad para el placer.

Nota: No incluir los síntomas que son claramente debidos a enferme-dad médica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentescon el estado de ánimo.

(1) estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casicada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se sien-te triste o vacío) o la observación realizada por otros(p. ej., llanto). Nota: En los niños y adolescentes el esta-do de ánimo puede ser irritable

(2) disminución acusada del interés o de la capacidad parael placer en todas o casi todas las actividades, la mayorparte del día, casi cada día (según refiere el propio su-jeto u observan los demás)

(3) pérdida importante de peso sin hacer régimen o au-mento de peso (p. ej., un cambio de más del 5% delpeso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del ape-tito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fra-caso en lograr los aumentos de peso esperables

(4) insomnio o hipersomnia casi cada día(5) agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día

(observable por los demás, no meras sensaciones de in-quietud o de estar enlentecido)

(6) fatiga o pérdida de energía casi cada día(7) sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o ina-

propiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (nolos simples autorreproches o culpabilidad por el hechode estar enfermo)

(8) disminución de la capacidad para pensar o concentrar-se, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribuciónsubjetiva o una observación ajena)

(9) pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor ala muerte), ideación suicida recurrente sin un plan es-pecífico o una tentativa de suicidio o un plan específicopara suicidarse

B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mix-to.

C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo odeterioro social, laboral o de otras áreas importantes de laactividad del individuo.

D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos direc-tos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ouna enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).

E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de unduelo (p. ej., después de la pérdida de un ser querido), lossíntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizanpor una acusada incapacidad funcional, preocupacionesmórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticoso enlentecimiento psicomotor.


yor puede modificarse por los especificadores adicionalespara los síntomas melancólicos (tabla 13-3) y/o síntomasatípicos (tabla 13-4).

La interpretación de los estudios sobre los trastornos delestado de ánimo es más fácil si se está familiarizado con va-rios términos habituales (Fava y Davidson, 1996; First y cols.,1996). En muchos estudios de tratamiento, la respuesta sedefine como un mínimo del 50% de mejoría, la respuestaparcial es un 25-50% de mejoría y la no respuesta una mejoríainferior al 25%. Según esta terminología, los pacientes quetodavía presentan la mitad de los síntomas mostrados al ini-cio del tratamiento se considera que responden al final deun estudio del tratamiento. No se trata de un aspecto trivial,dado que muchos estudios considera que el punto final esla mejoría y no la remisión, que se define como el estado enque se presentan pocos o ningún síntoma de un trastornodel estado de ánimo al menos durante 8 semanas. Se hablade recuperación, el período posterior a la remisión, cuandono se presentan síntomas durante más de 8 semanas, e indi-ca que el trastorno está en reposo. Una recidiva es la reapari-ción de los síntomas durante el período de remisión e im-plica una continuación del primer episodio; finalmente, larecurrencia es la reaparición tardía de los síntomas (durantela recuperación), e implica el desarrollo de un nuevo episo-dio. Estas distinciones en ocasiones resultan complicadas enla práctica clínica. Por ejemplo, los síntomas residuales le-ves de un episodio inicial pueden obviarse o atribuirse a lapatología caracterial después de haber mejorado las mani-

TABLA 13-3. Criterios DSM-IV para la especificación de sínto-mas melancólicos

Especificar si:Con síntomas melancólicos (puede aplicarse al episodio depre-

sivo mayor actual o más reciente de un trastorno depresivomayor y a un episodio depresivo mayor de un trastorno bi-polar I o bipolar II sólo en caso de que éste sea el episodioafectivo más reciente)

A. Presencia de uno de los siguientes síntomas durante el pe-ríodo más grave del episodio actual:

(1) pérdida de placer en todas o casi todas las actividades(2) falta de reactividad a los estímulos habitualmente pla-

centeros (no se siente mejor, ni siquiera temporalmente,cuando sucede algo bueno)

B. Tres (o más) de los siguientes:

(1) una cualidad distintiva del estado de ánimo depresivo(p. ej., el estado de ánimo depresivo se experimenta deforma distinta del tipo de sentimiento experimentadotras la muerte de un ser querido)

(2) la depresión es habitualmente peor por la mañana(3) despertar precoz (al menos 2 horas antes de la hora ha-

bitual de despertarse)(4) enlentecimiento o agitación psicomotores(5) anorexia significativa o pérdida de peso(6) culpabilidad excesiva o inapropiada

festaciones más exageradas de un episodio; de ahí se puedeconcluir que la reaparición de los síntomas más graves cons-tituye un nuevo episodio, en lugar de una exacerbación delprimer episodio.

TRASTORNOS UNIPOLARES Y BIPOLARES DEL ESTADO DE ÁNIMO

Una de las diferenciaciones más importantes en lostrastornos del estado de ánimo es la distinción entre lascategorías unipolar y bipolar (Leonhard, 1987a, 1987b).Los trastornos unipolares del estado de ánimo están carac-terizados por síntomas depresivos en ausencia de una his-toria de estado de ánimo patológicamente elevado. En lostrastornos bipolares del estado de ánimo, la depresión sealterna o se combina con la manía o la hipomanía. A lospacientes que presentan sólo manía recurrente («maníaunipolar») se les diagnostica un trastorno del estado deánimo bipolar con la asunción de que finalmente desarro-llarán un episodio depresivo (M. T. Tsuang y Faraone,1996). Los criterios DSM-IV para el episodio maníaco seresumen en la tabla 13-5. La hipomanía, una forma másleve de estado de ánimo patológicamente elevado quepuede estar presente durante un período más breve antesde ser diagnosticada, se describe en la tabla 13-6. Aunquemuchas personas consideran que la elevación del ánimoes la característica definitoria de la manía y de la hipoma-nía, muchos pacientes experimentan sólo irritabilidad, an-

TABLA 13-4. Criterios DSM-IV para la especificación de sínto-mas atípicos

Especificar si:Con síntomas atípicos (puede aplicarse cuando estos síntomas

predominan durante las 2 semanas más recientes de un epi-sodio depresivo mayor de un trastorno depresivo mayor oen un trastorno bipolar I o bipolar II cuando el episodio de-presivo mayor es el tipo más reciente de episodio afectivo, o cuando estos síntomas predominan durante los últimos 2 años de un trastorno distímico)

A. Reactividad del estado de ánimo (el estado de ánimo mejo-ra en respuesta a situaciones reales o potencialmente positi-vas).

B. Dos (o más) de los síntomas siguientes:

(1) aumento significativo del peso o del apetito(2) hipersomnia(3) abatimiento (sentir los brazos o las piernas pesados o

inertes)(4) patrón de larga duración de sensibilidad al rechazo in-

terpersonal (no limitado a episodios de alteración delestado de ánimo) que provoca un deterioro social o la-boral significativo

C. En el mismo episodio no se cumplen los criterios para los sín-tomas melancólicos ni para los síntomas catatónicos.


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siedad o un sentido disfórico de aumento de la energía,como si «no cupieran en su piel». Este tipo de cuadrospueden darse con mayor frecuencia en las mujeres, en lospacientes más jóvenes con un trastorno bipolar y en aque-llos con hipomanía inducida por antidepresivos. En elDSM-IV se indica que la manía supone un estado de ma-yor actividad dirigida a objetivos, que es placentera y quetiene un potencial obvio de autolesiones, mientras que elcomportamiento en la hipomanía a menudo es excesivo,desorganizado y disfórico, aunque no claramente lesivo opeligroso (American Psychiatric Association, 1994a).

Muchos expertos están de acuerdo en que la distinciónbipolar-unipolar es dicotómica: un paciente está manía-co o no lo está. Además, el curso de los trastornos bipola-res difiere del de los unipolares (Dubovsky y cols., 1989,

TABLA 13-5. Criterios DSM-IV para el episodio maníaco

A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal ypersistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura almenos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hos-pitalización).

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo hanpersistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si elestado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un gradosignificativo:

(1) autoestima exagerada o grandiosidad(2) disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente

descansado tras sólo 3 horas de sueño)(3) más hablador de lo habitual o verborreico(4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensa-

miento está acelerado(5) distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado

fácilmente hacia estímulos externos banales o irrele-vantes)

(6) aumento de la actividad intencionada (ya sea social-mente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) oagitación psicomotora

(7) implicación excesiva en actividades placenteras que tie-nen un alto potencial para producir consecuencias gra-ves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indis-creciones sexuales o inversiones económicas alocadas)

C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.

D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente gravecomo para provocar deterioro laboral o de las actividadessociales habituales o de las relaciones con los demás, o paranecesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños auno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.

E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos direc-tos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento uotro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hiper-tiroidismo).

Nota: Los episodios parecidos a la manía que están claramente causadospor un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medicamento, tera-péutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no deben ser diagnostica-dos como trastorno bipolar I.

1991a; Faedda y cols., 1995; Leibenluft y cols., 1995; M. T.Tsuang y Faraone, 1996; Weissman y cols., 1996; Winokur,1995); las diferencias se resumen en la tabla 13-7. En unaexploración más minuciosa, estas distinciones no son tanobvias como parecen en un principio. Por ejemplo, la de-presión unipolar puede ser psicótica con síntomas depre-sivos graves, y los episodios depresivos pueden ser alta-mente recurrentes incluso sin estar asociados a la manía.El litio puede aumentar la eficacia de los antidepresivosen la depresión unipolar, la terapia electroconvulsiva(TEC) es eficaz en el tratamiento de la manía y de la de-presión (Dubovsky y Buzan, 1997). Los pacientes con unadepresión unipolar pueden mostrar síntomas normalmen-

TABLA 13-6. Criterios DSM-IV para el episodio hipomaníaco

A. Un período diferenciado durante el que el estado de ánimoes persistentemente elevado, expansivo o irritable duranteal menos 4 días y que es claramente diferente del estado deánimo habitual.

B. Durante el período de alteración del estado de ánimo, hanpersistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si elestado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un gradosignificativo:

(1) autoestima exagerada o grandiosidad(2) disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente

descansado tras sólo 3 horas de sueño)(3) más hablador de lo habitual o verborreico(4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensa-

miento está acelerado(5) distraibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado

fácilmente hacia estímulos externos banales o irrele-vantes)

(6) aumento de la actividad intencionada (ya sea social-mente, en el trabajo o los estudios o sexualmente) oagitación psicomotora

(7) implicación excesiva en actividades placenteras que tie-nen un alto potencial para producir consecuencias gra-ves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indis-creciones sexuales o inversiones económicas alocadas)

C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la acti-vidad que no es característico del sujeto cuando está asinto-mático.

D. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la activi-dad son observables por los demás.

E. El episodio no es suficientemente grave como para provocarun deterioro laboral o social importante o para necesitarhospitalización, ni hay síntomas psicóticos.

F. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos direc-tos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento uotro tratamiento) ni a una enfermedad médica (p. ej., hiper-tiroidismo).

Nota: Los episodios parecidos a los hipomaníacos que están claramentecausados por un tratamiento somático antidepresivo (p. ej., un medica-mento, terapéutica electroconvulsiva, terapéutica lumínica) no debendiagnosticarse como trastorno bipolar II.


te asociados al trastorno bipolar, como agitación, pensa-miento acelerado y gastos excesivos. Los trastornos unipo-lar y bipolar pueden agruparse en las mismas familias, y algunos estudios sugieren que no existen diferencias signi-ficativas entre el trastorno unipolar y el bipolar en cuantoa las tasas familiares de trastorno bipolar (E. S. Gershon ycols., 1982; Weissman y cols., 1984; Winokur, 1995). Es po-sible que los trastornos unipolar y bipolar no sean total-mente distintos, ya que se coagregan en las familias.

Dado que la manía y la depresión se oponen, podríapensarse que no pueden presentarse simultáneamente.Sin embargo, el 30-50% de los episodios maníacos estánacompañados de síntomas depresivos (Bowden y cols.,1995; McElroy y cols., 1992). Si se cumplen todos los crite-rios (salvo la duración) para la manía y para la depresiónmayor, según el DSM-IV se debe diagnosticar un episodiomixto (manía disfórica). Sin embargo, numerosos pacien-tes con uno de estos diagnósticos tienen determinados sín-tomas del otro trastorno, como se ilustra en la depresiónexhibicionista con episodios de ira y disminución de la ne-cesidad de dormir o en la hipomanía con tentativas suici-das y fatiga (McElroy y cols., 1992). La manía disfórica esmás frecuente en las mujeres; está asociada a mayor riesgode suicidio y peor respuesta al litio (McElroy y cols., 1992).

TRASTORNOS ESPECÍFICOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

La identificación de un episodio de manía y/o depre-sión es el primer paso para realizar un diagnóstico com-prehensivo. En los pasos siguientes se decidirán los otrosespecificadores, además de los síntomas melancólicos y

TABLA 13-7. Diferencias entre depresión unipolar y bipolar

Unipolar Bipolar

Inicio tempranoMás episodiosMujeres = varonesMayor enlentecimiento psico-

motor y letargoSíntomas atípicosHipersomniaMayor riesgo de suicidioMayor probabilidad de presen-

tar síntomas psicóticos en pa-cientes más jóvenes

Antidepresivos menos eficacesLitio más eficazHistoria familiar de manía y de-

presiónAumento de [Ca2+]i

[Ca2+]i, aumento de la concentración intracelular libre de iones de cal-cio.

Inicio tardíoPocos episodiosMujeres > varonesMayor agitación psicomotora

Síntomas típicosInsomnioMenor riesgo de suicidioCon menor frecuencia se

acompaña de síntomas psi-cóticos en pacientes másjóvenes

Antidepresivos más eficacesLitio menos eficazHistoria familiar de depresión

[Ca2+]i normal

atípicos, que se aplican al episodio; posteriormente se con-siderarán los subtipos específicos de los trastornos del es-tado de ánimo. Algunos de estos subtipos cumplen crite-rios para los trastornos del estado de ánimo del DSM-IV,con o sin especificadores sintomáticos o de curso, y algu-nos son síndromes que se reconocern habitualmente yque no cumplen los criterios diagnósticos formales.

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

El trastorno depresivo mayor se caracteriza por uno omás episodios depresivos mayores en ausencia de manía ode hipomanía. Los síndromes depresivos causados por en-fermedades médicas (trastorno del estado de ánimo debidoa enfermedad médica) y por medicaciones o sustancias psi-coactivas (trastorno del estado de ánimo inducido por sus-tancias) no se consideran trastornos primarios del estadode ánimo y no se les atribuye el diagnóstico de trastorno de-presivo mayor. En el DSM-IV se recogen diversos especifica-dores de curso que pueden aplicarse al episodio depresivoactual o más reciente. A lo largo de este capítulo se expo-nen estos especificadores (gravedad, psicosis, grado de re-misión, cronicidad, síntomas catatónicos, síntomas melan-cólicos, síntomas atípicos y de inicio en el posparto). ElDSM-IV proporciona dos descriptores adicionales para pa-cientes con episodios depresivos recidivantes: con (o sin)recuperación interepisódica y con patrón estacional.

Aunque el trastorno depresivo mayor puede darse enun episodio único, la recurrencia constituye la regla y nola excepción. Después de un único episodio depresivo ma-yor, el riesgo de presentar un segundo episodio es deaproximadamente el 50%; después del tercer episodio, elriesgo de un cuarto es aproximadamente del 90% (Thase,1990). Cada nuevo episodio tiende a presentarse máspronto y de manera más brusca, y los nuevos episodiossuelen incluir los mismos síntomas que los anteriores, jun-to con síntomas nuevos y más graves. La importancia deesta tendencia a la aceleración con el transcurso del tiem-po de la depresión mayor se comentará más adelante.

Los especificadores del DSM-IV se emplean para indi-car si un episodio depresivo mayor ha remitido totalmente(es decir, sin síntomas al menos durante 2 meses), parcial-mente (se presentan algunos síntomas depresivos que nocumplen totalmente los criterios para hacer un diagnósti-co de episodio depresivo mayor, o sin síntomas durantemenos de 2 meses), o no ha habido remisión (un episodiodepresivo mayor crónico). Los especificadores del cursolongitudinal de este trastorno indican si los episodios de-presivos mayores recidivantes remiten total o parcialmenteentre episodios y si los episodios depresivos mayores es-tán superpuestos a un trastorno distímico. Si se tienen en cuenta los síntomas definitorios que aparecen en la ta-bla 13-2, este tipo de distinciones pueden ser menos compli-cadas. Sin embargo, los síntomas depresivos se recuerdanmejor cuando el paciente se siente más deprimido que


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cuando la depresión es menos grave (es decir, el recuerdodepende del estado). Debido a que la gravedad de la de-presión tiende a fluctuar en los pacientes deprimidos (ex-cepto en los más gravemente deprimidos), la historia obte-nida cuando el paciente se encuentra peor puede sugeriruna enfermedad más crónica que la recogida cuando sesiente mejor. Es necesario aclarar si el primer caso suponeuna amplificación retrospectiva de los síntomas pasadospartiendo del estado de ánimo actual, o si se deben reca-bar datos adicionales de los miembros de la familia y deotras personas que puedan conocer al paciente para con-seguir datos más precisos.

Otra dificultad al evaluar la remisión de un episodiodepresivo mayor consiste en juzgar si la psicología de ladepresión representa una depresión residual. Los pacien-tes que presentan uno o dos síntomas depresivos mayores(p. ej., insomnio y disminución de la energía) junto con eltipo de pensamiento negativo persistente y característicode la depresión, pueden padecer una forma subsindrómi-ca de depresión que podría resolverse completamente conun tratamiento más agresivo. La depresión se asocia conun pensamiento globalmente negativo en el que los acon-tecimientos negativos se atribuyen a las imperfecciones deuno mismo y cuyas consecuencias se consideran duraderase irreversibles (A. T. Beck y cols., 1979; Thase, 1996). Elpensamiento depresivo se deriva del rígido supuesto deltipo todo-o-nada como, por ejemplo, «si nadie me aceptatodo el tiempo, es que nadie se preocupa por mí» o «si co-meto un error, soy un completo inútil» (Thase, 1996). Laspersonas que mantienen estas actitudes o que están cróni-camente tristes, malhumoradas o hipersensibles puedenpresentar síndromes depresivos parciales.

DEPRESIÓN ENMASCARADA

Cerca del 50% de los episodios depresivos mayores nose detectan porque el estado de ánimo depresivo es menosevidente que otros síntomas del trastorno. La alexitimia, oincapacidad para expresar los sentimientos con palabras,puede centrar la atención del paciente en los síntomas fí-sicos de la depresión, como el insomnio, la disminuciónde la energía y los problemas de concentración, sin que elsujeto sea consciente de que está deprimido. Una disfun-ción física menor puede verse exagerada por una hipervi-gilancia frente a lo que se considera peligroso o perjudi-cial, por lo que en ocasiones es complicado distinguir unadepresión mayor crónica de un trastorno de somatizacióno de la hipocondría. El consumo de sustancias como for-ma de autotratamiento de la depresión puede ser más ob-via que el trastorno del estado de ánimo subyacente.Cuando los rasgos caracteriales patológicos se intensificanen respuesta a un trastorno del estado de ánimo subyacen-te, puede parecer que el problema principal es un trastor-no de la personalidad. Otros cuadros de depresión mayor
que suelen estar enmascarados son los conflictos conyuga-
les y familiares, el absentismo laboral, el bajo rendimientoescolar, el aislamiento social y la falta de motivación.

Muchos pacientes deprimidos presentan leves disfuncio-nes cognitivas que mejoran con la estimulación. Sin embar-go, otros muestran un patrón de demencia subcortical queno puede distinguirse de la demencia primaria. Se utiliza eltérmino seudodemencia depresiva para describir este cuadro,pero un término más adecuado sería el de síndrome de de-mencia por depresión o demencia depresiva reversible. Puede ha-ber un componente neurológico en la demencia depresiva,como se ha sugerido al asociar, mediante imágenes, la evi-dencia de una atrofia cerebral global y lesiones en la sustan-cia blanca con mayores niveles de deterioro cognitivo enpacientes deprimidos que no presentan una enfermedadneurológica clara (Soares y Mann, 1997).

En los pacientes de edad avanzada y en aquéllos conuna demencia previa leve, la depresión puede ponerse demanifiesto como una alteración de la memoria y de laconcentración. Con un examen minucioso se observa queel síndrome de demencia por depresión se acompaña decambios en la energía, el apetito y el sueño, pero no nece-sariamente de cambios en el estado de ánimo y una histo-ria familiar de depresión; el único modo de asegurar quela depresión no es la causa de la aparente demencia es ob-servar la respuesta del paciente a un antidepresivo. Sinembargo, en la mayoría de los pacientes en los que la de-mencia depresiva remite parcial o totalmente con el trata-miento antidepresivo se observa, en el seguimiento, el de-sarrollo de una demencia primaria que ya no responde aestos fármacos (Reynolds y Hoch, 1987). Una explicacióna esta evolución es que el efecto de la depresión sobre lasestructuras subcorticales causa una disminución en el um-bral de expresión de una demencia comórbida previa queno se podría detectar de otra manera. Con un tratamientosatisfactorio de la depresión, la demencia deja de ser evi-dente, pero a medida que la demencia progresa, su inten-sidad hace que sea fácil de identificar. Incluso en estos ca-sos el tratamiento de la depresión puede retrasar el iniciode demencias primarias irreversibles y manifiestas.

Otra forma de depresión enmascarada que se observaen la clínica neurológica se da en pacientes con aprosodia(Ramasubbu y Kennedy, 1994). La aprosodia, o pérdidade la capacidad de transmitir matices emocionales diver-sos al habla y al comportamiento (prosodia), es una mani-festación de una alteración en el hemisferio no dominan-te. Los pacientes con aprosodia, al igual que los pacientescon afasia, pierden la capacidad de comprender, repetir ocomunicar el significado emocional, incluso cuando ellenguaje se conserva intacto (Ross, 1981). Si se deprimen,dichos pacientes pueden parecer o sentirse tristes o infeli-ces, pero sus pensamientos y acciones se derivan de unaorientación depresiva (Dubovsky, 1986). Por ejemplo, elafecto puede ser irritable o embotado en lugar de depri-mido. El comportamiento negativista (p. ej., mutismo,gran incumplimiento de la terapia médica, negativa a co-mer), el aislamiento, la catatonía o los episodios violentos


pueden ser mucho más obvios que un estado de ánimo de-presivo. Los síntomas vegetativos como las alteraciones delapetito, de la energía y del sueño a veces parecen síntomasde un trastorno neurológico. Sin embargo, el tratamientocon un antidepresivo o con TEC puede lograr una claramejoría (Dubovsky, 1986).

DEPRESIÓN CRÓNICA

Las formas crónicas de depresión explican el 12-35%de los trastornos depresivos (First y cols., 1996; J. Scott,1988). Las tasas de cronicidad en la depresión varían se-gún la evaluación efectuada (J. Scott, 1988). Un mayor nú-mero de pacientes cumplen criterios de cronicidad si éstase define a partir de la presencia de algunos síntomas de-presivos, y no como un determinado nivel de síntomas,como puede ser una puntuación de 10 en la Escala de eva-luación para la depresión de Hamilton (Hamilton RatingScale for Depression, HRSD). Incluso tras la remisión de lossíntomas depresivos específicos, muchos pacientes siguenexperimentando disfunción familiar, deterioro laboral ymala salud física (Keitner y Miller, 1990; Thase, 1992). Sila depresión crónica se define en parte por el deterioro enla actividad, algunos de estos pacientes pueden conside-rarse crónicamente deprimidos a pesar de que no se mani-fiesten síntomas depresivos específicos.

TRASTORNO DISTÍMICO

El trastorno distímico (distimia significa «mal genio») seintrodujo en el DSM-III para indicar una depresión cróni-ca no episódica que se consideraba menos grave que la de-presión mayor (First y cols., 1996). La característica princi-pal de este trastorno es un estado de ánimo crónicamentedepresivo que se presenta la mayor parte del día, la ma-yoría de los días, al menos durante 2 años (First y cols.,1996). El concepto de trastorno distímico como depresióncrónica y leve comenzó en las primeras versiones del DSMcon los diagnósticos de depresión crónica y personalidaddepresiva (Klein y cols., 1996), no obstante, dicho concep-to ha seguido evolucionando. Por ejemplo, en el paso delDSM-III al DSM-III-R se eliminaron 8 síntomas, se añadióuna alteración de la conducta alimentaria y se redactaronde forma diferente las descripciones de algunos síntomas,de manera que el número de síntomas asociados disminu-yó de 13 a 6. Además, el número mínimo de síntomas re-queridos para realizar un diagnóstico de trastorno distími-co se redujo de 3 a 2 (Klein y cols., 1996). Sin embargo,los mismos pacientes adultos con distimia parecen cum-plir los criterios de todas las versiones del DSM (Gwirts-man y cols., 1997). No se sabe si ocurre lo mismo en lospacientes con distimia iniciada en la adolescencia o enedad geriátrica (Gwirtsman y cols., 1997).

Los criterios DSM-IV para el trastorno distímico (tabla

13-8) son básicamente los mismos que los del DSM-III-R;entre los principales cambios se incluyen la adición del cri-terio de deterioro y la eliminación de la distinción entre ladistimia primaria y la secundaria. Para distinguir el trastor-no depresivo mayor crónico o el trastorno distímico, elDSM-IV estipula que si los síntomas depresivos crónicos du-

TABLA 13-8. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastornodistímico

A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte deldía de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto uobservado por los demás, durante al menos 2 años. Nota: Enlos niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irrita-ble y la duración debe ser de al menos 1 año.

B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los si-guientes síntomas:

(1) pérdida o aumento de apetito(2) insomnio o hipersomnia(3) falta de energía o fatiga(4) baja autoestima(5) dificultades para concentrarse o para tomar decisiones(6) sentimientos de desesperanza

C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescen-tes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas delos Criterios A y B durante más de 2 meses seguidos.

D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante losprimeros 2 años de la alteración (1 año para niños y adoles-centes); por ejemplo, la alteración no se explica mejor por lapresencia de un trastorno depresivo mayor crónico o untrastorno depresivo mayor, en remisión parcial.

Nota: Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber unepisodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (nin-gún signo o síntoma significativos durante 2 meses). Además, tras losprimeros 2 años (1 año en niños y adolescentes) de trastorno distími-co, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpues-tos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnósticos si se cumplen loscriterios para un episodio depresivo mayor.

E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto oun episodio hipomaníaco y nunca se han cumplido los crite-rios para el trastorno ciclotímico.

F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso deun trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia oel trastorno delirante.

G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos direc-tos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o aenfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).

H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo odeterioro social, laboral o de otras áreas importantes de laactividad del individuo.

Especificar si:Inicio temprano: si el inicio es antes de los 21 añosInicio tardío: si el inicio se produce a los 21 años o con poste-

rioridadEspecificar (para los últimos 2 años del trastorno distímico):

Con síntomas atípicos


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ran menos de 2 años después del episodio depresivo mayory si ya no se cumplen los criterios diagnósticos para el tras-torno distímico, se diagnosticará un trastorno depresivo ma-yor en remisión parcial; se puede realizar un diagnóstico detrastorno distímico cuando se da una remisión total de unepisodio depresivo mayor durante al menos 6 meses, y acontinuación sobreviene la distimia (Keller y cols., 1996).

¿Cuál es la verdadera diferencia entre el ambos trastor-nos? La distimia comienza de manera insidiosa y para rea-lizar el diagnóstico debe presentarse durante al menos 2 años, en los cuales no debe cumplirse el criterio temporal para un episodio depresivo mayor (First y cols., 1996). Sinembargo, es probable que la información retrospectiva so-bre el inicio de un trastorno del estado de ánimo esté in-fluida por el estado de ánimo del paciente en el momentode recordarlo, lo que hace que la evaluación prospectivade los pacientes con riesgo de depresión sea suficientepara distinguir entre un trastorno distímico y un trastornodepresivo mayor crónico. Otra diferencia definida es queson necesarios más síntomas depresivos para efectuar undiagnóstico de trastorno depresivo mayor en comparacióncon el trastorno distímico (American Psychiatric Associa-tion, 1994a). Sin embargo, tal y como se muestra en la ta-bla 13-9 (First y cols., 1996), si un paciente distímico refie-re sólo dos síntomas más, el diagnóstico cambia atrastorno depresivo mayor (Kocsis y Frances, 1987), lo queocurre con frecuencia porque muchos pacientes que cum-plen criterios para el trastorno distímico sobrepasan el nú-mero mínimo de síntomas requeridos para el diagnóstico,independientemente del método diagnóstico utilizado (p.ej., DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV, criterios alternativos delDSM-IV) (Klein y cols., 1996). En realidad, el 80% de lospacientes con distimia también presentan un diagnósticode depresión mayor a lo largo de la vida (Keller y cols.,1996; Klein y cols., 1996), y muchos pacientes con trastor-no distímico buscan tratamiento para la depresión mayorsuperpuesta (Keller y cols., 1996). Dado que un pacientecon depresión que cumple criterios para el trastorno de-presivo mayor rara vez presenta el número requerido desíntomas, ¿las fluctuaciones inevitables en la distimia im-plican que se ha desarrollado un trastorno diferente? ¿Laaparición de un nuevo síntoma particular en un pacientedistímico tiene mayor significación que otro para realizar

TABLA 13-9. Trastorno distímico frente a trastorno depresivomayor

Trastorno distímico Trastorno depresivo mayor

2 años 2 semanasEstado de ánimo depresivo Estado de ánimo depresivoDos síntomas adicionales Cuatro síntomas adicionalesMás síntomas cognitivos Más síntomas vegetativosDespués de 2 años, el inicio El inicio puede darse con sínto-

leve puede ir seguido por mas más gravesdepresión mayor

un nuevo diagnóstico de trastorno depresivo mayor? ¿Exis-te alguna diferencia entre la distimia grave y la depresiónmayor leve? (First y cols., 1996).

Cuando se estudian por separado, en comparación conel trastorno distímico, el trastorno depresivo mayor estáasociado a más síntomas vegetativos; falta de interés o capa-cidad para el placer; pérdida de apetito y de peso; proble-mas de pensamiento, de concentración o de toma de deci-siones; reducción en el nivel de actividad; sentimientos deinutilidad; oscilación diurna del estado de ánimo; fatiga opérdida de energía; sentimientos de desesperanza, y aisla-miento social, lo que sugiere que la depresión mayor es unaalteración más grave, al menos en cuanto a los síntomas ha-bituales (Keller y cols., 1996; Klein y cols., 1996). Se ha se-ñalado que los síntomas cognitivos y social-motivacionalesson más frecuentes en el trastorno distímico (Klein y cols.,1996). Sin embargo, aunque los pacientes con un trastornodepresivo mayor suelen presentar tasas más elevadas de mu-chos síntomas depresivos en comparación con los pacientescon trastorno distímico, no existen diferencias cualitativassustanciales en los síntomas de ambos trastornos (Klein ycols., 1996). Los pacientes con un trastorno depresivo ma-yor normalmente presentan puntuaciones más elevadas enla HRSD que los pacientes con trastorno distímico, pero ladiferencia no es importante (Kocsis, 1993).

Al examinar la gravedad desde una perspectiva global yno desde el número de síntomas, la distinción entre ambostrastornos se hace menos fiable (Angst y Wicki, 1991). Eltrastorno distímico provoca tanto deterioro como el trastor-no depresivo mayor en el trabajo, las actividades de ocio, lasrelaciones, la salud general y la capacidad para desempeñarroles sociales (Frances, 1993). Incluso la depresión menor(un Criterio Diagnóstico de Investigación [Research Diag-nostic Criteria, DC] en el que la cantidad de síntomas depre-sivos es insuficiente para cumplir criterios de trastorno distí-mico o trastorno depresivo mayor) se asocia casi con tantodeterioro como estos dos trastornos (Broadhead y cols.,1990). La comorbilidad con otros trastornos del Eje I y con los trastornos de la personalidad es igualmente fre-cuente (Howland, 1993; Kocsis, 1993; J. C. Perry, 1985). Pesea que el trastorno distímico se ha definido como un trastor-no menos grave, su pronóstico no es sustancialmente dife-rente del pronóstico del trastorno depresivo mayor (Wells ycols., 1992). Ambos trastornos responden al mismo trata-miento con antidepresivos y psicoterapia (Frances, 1993;Kocsis y cols., 1989; J. Scott, 1992; Stewart y cols., 1993).

El trastorno depresivo mayor crónico y el trastorno dis-tímico pueden relacionarse de múltiples maneras. Unaposibilidad es que sean trastornos separados con síntomassolapados y una elevada tasa de comorbilidad entre ellos,con muchos otros trastornos (como trastornos de ansie-dad, relacionados con sustancias, la conducta alimentaria,trastornos somatomorfos y de la personalidad), y con en-fermedades médicas crónicas (Conte y Karasu, 1992; How-land, 1993; Marin y cols., 1993; J. C. Perry, 1985). Otra po-sibilidad es que el trastorno distímico sea una primera fase


temprana del trastorno depresivo mayor (Frances, 1993),teoría que se ha sugerido a partir de la observación de quela distimia de inicio en la infancia no persiste en la edadadulta en su forma original, sino que es reemplazada porun trastorno depresivo mayor recurrente o por un trastor-no bipolar (Kovacs y cols., 1994). Ambos trastornos pue-den ser manifestaciones diferentes a lo largo del tiempode la misma alteración del estado de ánimo, rasgos de per-sonalidad y la actividad psicosocial, combinando una de-presión crónica de escasa gravedad o depresión residualcon la recurrencia de una depresión más grave.

En los estudios de campo del DSM-IV, los pacientes quecumplían criterios de distimia, como promedio tambiénreferían dos terceras partes de los síntomas enumeradosen la tabla 13-10 (Keller y cols., 1996). Algunos de estossíntomas son versiones atenuadas de los síntomas depresi-vos típicos, mientras que otros describen maneras globalesde pensar sobre uno mismo que se solapan con los rasgosde personalidad. Una versión modificada de esta lista desíntomas (tabla 13-11 A) se ha introducido en el apéndi-ce B del DSM-IV para diferenciar ambos trastornos (Kleiny cols., 1996; Shea y Hirschfeld, 1996). Un reciente grupode consenso que analizó éste y otros cinco tipos diferentesde criterios propuestos para el estudio del trastorno distí-mico, concluyó que los síntomas nucleares de estos gruposde criterios y el síntoma esencial para un diagnóstico detrastorno distímico incluían la disforia o la tristeza duran-te al menos 2 años en los adultos y 1 año en los niños, jun-to con al menos tres de los seis síntomas enumerados en latabla 13-11 B (Gwirtsman y cols., 1997) (a diferencia de losdos de los cuatro síntomas en el DSM-IV). Sin embargo, esnecesario realizar más estudios para esclarecer el valor delos criterios de investigación alternativos para este trastor-no (Keller y cols., 1996). El solapamiento entre los sínto-mas depresivos y los rasgos de personalidad se comentanmás adelante en este capítulo.

DEPRESIÓN MENOR

El trastorno depresivo menor es un diagnóstico RDCen el cual la alteración más notable es un estado de ánimo

TABLA 13-10. Síntomas confirmados por los pacientes quecumplen criterios DSM-IV para el trastorno distímico

Baja autoestima, sensación de inadecuaciónPesimismo, desesperación o desesperanzaAislamiento socialFatiga o cansancio crónicosSentimientos de culpa, rumiación sobre el pasadoSensación subjetiva de irritabilidad o ira excesivasDisminución de la actividad, eficiencia o productividadDificultades para pensar, lo que se traduce en pobreza de con-

centración y de memoria o en indecisiónPérdida generalizada del interés o del placer (hipohedonía)

deprimido mantenido sin el síndrome depresivo completo(Keller y cols., 1996). Los RDC para la depresión menorincluyen sentirse deprimido o triste durante 1 semana(probable) o 2 semanas (definido) (Keller y cols., 1996).Se requieren al menos dos síntomas de una lista más largaque la de criterios DSM-IV para el trastorno depresivo ma-yor, que incluye la actitud pesimista y la autocompasióncomo requisito para el diagnóstico; no se requiere la pre-sencia de deterioro ni la búsqueda de tratamiento (M. T.Tsuang y Faraone, 1996). La depresión menor puede sercrónica y, al igual que el trastorno distímico, complicarsecon episodios depresivos mayores superpuestos (Keller ycols., 1996). En los estudios de campo de los trastornosdel estado de ánimo para el DSM-IV, tres sujetos de 524cumplían criterios para una historia a lo largo de la vidade depresión menor (Keller y cols., 1996).

DEPRESIÓN DOBLE

Aunque no constituye un diagnóstico separado en elDSM-IV, la depresión doble, o trastorno distímico con epi-sodio depresivo mayor superpuesto, se ha citado con fre-cuencia tanto en la literatura como por los clínicos. El epi-sodio depresivo mayor debe aparecer 2 años o más (1 añoen los niños y en los adolescentes) después del inicio de ladistimia para diagnosticar una depresión doble (First ycols., 1996). La depresión doble es bastante frecuente enlos pacientes distímicos. Entre el 68 y el 90% de los pa-cientes distímicos experimentan al menos un episodio de-presivo mayor (Thase, 1992), y el 25-50% de los pacientes

TABLA 13-11. Criterios de investigación para el trastorno distí-mico

A. Criterios DSM-IV: Presencia, durante el estado depresivo, detres (o más) de los siguientes síntomas:

(1) baja autoestima o autoconfianza, o sensación de ina-decuación

(2) pesimismo, desesperación o desesperanza(3) pérdida generalizada del interés o del placer(4) aislamiento social(5) fatiga o cansancio crónicos(6) sentimientos de culpa, rumiación sobre el pasado(7) sensación subjetiva de irritabilidad o ira excesivas(8) disminución de la actividad, eficiencia o productividad(9) dificultades para pensar, lo que se traduce en pobreza

de concentración y de memoria o en indecisión

B. Síntomas nucleares del Grupo de consenso para la distimia:

(1) baja autoestima(2) pesimismo, desesperanza(3) aislamiento social(4) irritabilidad, ira excesiva(5) problemas de concentración o pensamiento(6) baja energía, escasa iniciativa


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con un trastorno depresivo mayor presentan también untrastorno distímico (Hirschfeld, 1994; Levitt y cols., 1991).Se ha estimado que el 22-66% de todos los pacientes condepresión unipolar han experimentado una combinaciónde distimia y depresión mayor (Hirschfeld, 1994; Keller,1994). Un estudio prospectivo a 9 años encontró trastornodistímico con trastorno depresivo mayor superpuesto odepresión breve recidivante en el 3% de la población ge-neral (Hirschfeld, 1994).

En comparación con los episodios depresivos mayoresque alternan con eutimia (o episódicos), el trastorno de-presivo mayor superpuesto a la distimia tiene un iniciomás temprano que la depresión mayor (Levitt y cols.,1991), síntomas depresivos más graves (Belsher y Costello,1988; Wells y cols., 1992), mayor deterioro psicosocial(Belsher y Costello, 1988; Conte y Karasu, 1992; Kovacs ycols., 1994), mayor riesgo de suicidio (Angst y Wicki,1991), mayor resistencia al tratamiento (Barrett, 1984) ymayor comorbilidad (Klein y cols., 1988), sobre todo conlos trastornos de la personalidad por evitación y por de-pendencia (Sanderson y cols., 1992). El episodio depresi-vo mayor en la depresión doble tiene menos probabilida-des de remitir (I. W. Miller y cols., 1986; Wells y cols.,1992) que en el trastorno depresivo mayor episódico y esmás probable que recurra (Levitt y cols., 1991). En un es-tudio (Belsher y Costello, 1988), la tasa de recidivas de ladepresión mayor después de 8 semanas de recuperaciónfue del 30% en la depresión doble y del 4% en el trastor-no depresivo mayor episódico. En este estudio, la depre-sión mayor recurría en el 50% de los pacientes con depre-sión doble y en el 35% de pacientes con trastornodepresivo mayor episódico después de 1 año, y en el 65 yel 37%, respectivamente, tras 2 años. El riesgo de una evo-lución bipolar también parece mayor en la depresión do-ble: el 29% de los pacientes con depresión doble en elNIMH-CS desarrollaron hipomanía, en comparación conel 9% de los pacientes con trastorno depresivo mayor epi-sódico (Keller, 1994).

DEPRESIÓN SUBSINDRÓMICA

Los trastornos subsindrómicos son alteraciones quecumplen parcialmente los criterios diagnósticos para untrastorno concreto (Jamison, 1996). Algunas formas sub-sindrómicas de la depresión unipolar, como el trastornodepresivo menor, tienen criterios diagnósticos formales, eincluso aunque no se requiera deterioro o búsqueda detratamiento para el diagnóstico, se asocian a un deteriorofuncional clínicamente significativo (Keller y cols., 1996;M. T. Tsuang y Faraone, 1996). En el estudio del Epide-miologic Catchment Area, una tercera parte de las perso-nas que utilizaban los servicios de salud mental presenta-ban trastornos del estado de ánimo subsindrómicos(Gwirtsman y cols., 1997). Existe menor acuerdo acercade si algunas constelaciones de rasgos de personalidad

también representan formas subsindrómicas de depresióncrónica.

El concepto de un temperamento o personalidad de-presiva que representara una forma subsindrómica de de-presión que se expresa a través de la personalidad, unadisposición temperamental heredada, o bien un «estadofundamental» a partir del cual aparecen episodios depre-sivos más graves en una etapa posterior en la vida fuepropuesto por Emil Kraepelin a principios de este siglo y de nuevo por Kurt Schneider a mitad de siglo (Shea yHirschfeld, 1996). Estos y otros investigadores señalabanque la depresión se asociaba de una manera previsible conrasgos de personalidad como la tristeza o el abatimien-to persistentes (Keller y cols., 1996), la seriedad (Shea y Hirschfeld, 1996), la culpa (Keller y cols., 1996; Shea yHirschfeld, 1996), la falta de autoconfianza (Keller y cols.,1996; Shea y Hirschfeld, 1996), la autonegación (Shea yHirschfeld, 1996), la excesiva rectitud (Shea y Hirschfeld,1996), la introversión y el neuroticismo (Thase, 1996). Lapregunta que continúa sin respuesta formal es si estos ras-gos son expresiones parciales de un trastorno depresivo,manifestaciones de rasgos de personalidad levemente pa-tológicos que se movilizan en respuesta a un trastorno delestado de ánimo subyacente y menos patente que los ras-gos de personalidad, o indicadores de una tendencia a de-sarrollar trastornos del estado de ánimo sindrómicos com-pletos en épocas posteriores de la vida.

Akiskal (1991, 1994a, 1994b) dividió los síndromes ca-racterizados por los rasgos depresivos en distimia subafecti-va, en la que los rasgos de la personalidad depresiva erandebidos a una depresión subclínica crónica, y trastorno delespectro del carácter, considerados como un tipo de trastornode personalidad en el que el estado de ánimo depresivo

TABLA 13-12. Criterios DSM-IV de investigación para el trastor-no depresivo de la personalidad

A. Patrón permanente de comportamientos y funciones cog-noscitivos depresivos que se inicia al principio de la edadadulta y se refleja en una amplia variedad de contextos yque se caracteriza por cinco (o más) de los siguientes sínto-mas:

(1) el estado de ánimo habitual está presidido por senti-mientos de abatimiento, tristeza, desánimo, desilusióne infelicidad

(2) la concepción que el sujeto tiene de sí mismo se centraprincipalmente en sentimientos de impotencia, inutili-dad y baja autoestima

(3) se critica, se acusa o se autodescalifica(4) cavila y tiende a preocuparse por todo(5) critica, juzga y lleva la contraria a los otros(6) se muestra pesimista(7) tiende a sentirse culpable o arrepentido

B. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcursode episodios depresivos mayores y no se explican mejor porla presencia de un trastorno distímico.


era sólo un síntoma de una orientación crónicamente in-feliz e insatisfecha de la personalidad. Como resultado delas deliberaciones del Grupo de trabajo para los trastornosde la personalidad del DSM-IV se incluyó una versión deltrastorno del espectro del carácter en el apéndice B delDSM-IV con el nombre de trastorno depresivo de la personali-dad (Keller y cols., 1996). Los estudios de campo del DSM-IV sugerían que este trastorno «propuesto para estudiosposteriores» (tabla 13-12) se asociaba con un estilo pasivo,no asertivo, en ausencia de una distimia en curso diagnos-ticable, en casi el 50% de los casos (Keller y cols., 1996).Se creía que los pacientes con un trastorno depresivo de lapersonalidad tenían una tendencia a desarrollar un tras-torno distímico o un trastorno depresivo mayor despuésdel diagnóstico de trastorno depresivo de la personalidad,lo que sugiere que el aparente trastorno de la personali-dad puede ser una variante similar a los rasgos de iniciotemprano de otros trastornos depresivos. La hipótesis seha visto apoyada por la existencia de una asociación fami-liar entre el trastorno depresivo de la personalidad y otrostrastornos depresivos (American Psychiatric Association,1994a) y por el inicio más temprano y un mayor númerode episodios depresivos en pacientes con un trastorno de-presivo mayor y una personalidad depresiva premórbidaque en pacientes con depresión mayor pero sin este tem-peramento premórbido (Cassano y cols., 1992).

Desde un punto de vista clínico, definir un trastorno dela personalidad solapado pero distinto de los trastornosprimarios del estado de ánimo tiene la ventaja teórica deidentificar a un grupo de pacientes en quienes se esperauna mala respuesta a los tratamientos habituales de la de-presión y una mejor respuesta a tratamientos psicotera-péuticos especializados. Sin embargo, el solapamiento en-tre las alteraciones del estado de ánimo y los rasgosestables de la personalidad a menudo es tan amplio queno resulta posible distinguirlos (Shea y Hirschfeld, 1996).Obviamente, muchas personas con diagnósticos detrastorno depresivo mayor y/o distimia cumplen criteriosDSM-IV de síntomas para el trastorno depresivo de la per-sonalidad. En un estudio, se observó que el 41% de los pa-cientes con un episodio depresivo mayor cumplían crite-rios para un trastorno depresivo de la personalidad,incluyendo la persistencia de los síntomas cuando dejabade presentarse el trastorno completo del estado de ánimo(Shea y Hirschfeld, 1996).

El impacto de un estado de ánimo alterado en el pensa-miento y el comportamiento es tan profundo que puededistorsionar muchas evaluaciones de la personalidad, porlo que es imposible determinar hasta qué punto está pre-sente un trastorno de la personalidad cuando parece quecoexisten un trastorno primario del estado de ánimo y untrastorno de la personalidad. El estado de ánimo crónica-mente inestable o depresivo puede intensificar las defen-sas patológicas y sesgar la manera en que la persona se ex-perimenta a sí misma y a los demás (Deitz, 1995). En loscuestionarios de la personalidad, las personas deprimidas

dan resultados similares a otros pacientes depresivos que así mismos cuando no están deprimidas (Hirschfeld y cols.,1989; Loranger y cols., 1991). En varios estudios, se obser-vó que más del 50% de los pacientes (o sus familiares) contrastorno límite de la personalidad acababan presentandouna depresión mayor, manía, hipomanía o se suicidaban(Akiskal, 1984, 1991). Este dato indica una elevada tasa decomorbilidad o un agravamiento de los rasgos patológicosde la personalidad debido a los trastornos subclínicos delestado de ánimo que no resultan evidentes hasta que sonlo suficientemente graves para detectarse. Debido a quelos síntomas depresivos leves y el deterioro social puedenpersistir tras remitir el síndrome depresivo completo, lapasividad persistente, el pensamiento negativo, la baja au-toestima, el cinismo y los rasgos relacionados en ausenciade un trastorno del estado de ánimo diagnosticable consti-tuirán los síntomas residuales de un episodio previo o lossíntomas prodrómicos de otro episodio, en lugar de unverdadero trastorno de la personalidad. Al no contar conun método validado para distinguir entre ambos, el méto-do más prudente para el clínico es tratar adecuadamentela depresión antes de efectuar un diagnóstico de trastornode la personalidad. Sin embargo, el hecho de que los as-pectos psicológicos que pueden interferir en la respuestade los trastornos del estado de ánimo a los tratamientosconvencionales (como las reacciones terapéuticas negati-vas, asumir una perspectiva negativa de uno mismo y delos demás, las motivaciones autodestructivas y la falta de adhesión al tratamiento) no sean siempre diagnósticos de un trastorno de la personalidad, no significa que puedanignorarse dichos aspectos en el tratamiento.

DEPRESIÓN PSICÓTICA

El término depresión psicótica (o depresión delirante) hacereferencia a un episodio depresivo mayor que se acompa-ña de síntomas psicóticos (es decir, ideas delirantes y/oalucinaciones). Algunos clínicos consideran que la depre-sión psicótica es relativamente infrecuente. Sin embargo,muchos estudios continúan demostrando que el 16-54%de los pacientes deprimidos presentan síntomas psicóticos(Dubovsky y Thomas, 1992). Las ideas delirantes sin aluci-naciones se presentan entre la mitad y las dos terceras par-tes de los adultos con depresión psicótica, mientras que el3-25% de los pacientes presentan alucinaciones sin ideasdelirantes (Dubovsky y Thomas, 1992). Las alucinacionesse presentan con mayor frecuencia que las ideas deliran-tes en los pacientes depresivos más jóvenes y en aquélloscon depresión bipolar psicótica (Chambers y cols., 1982; Goodwin y Jamison, 1991). La mitad de los pacientes condepresión psicótica experimentan más de un tipo de ideasdelirantes (Dubovsky y Thomas, 1992). La idea extendidade que las alucinaciones visuales y olfativas son signos deun trastorno neurológico y que no se presentan con fre-cuencia en los trastornos del estado de ánimo no se ha vis-


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to confirmada por la experiencia clínica, que demuestraque las alucinaciones auditivas y visuales son igualmentefrecuentes y que, además, las alucinaciones olfativas sue-len presentarse en la depresión psicótica (Dubovsky yThomas, 1992).

La clasificación de los síntomas psicóticos en congruen-tes con el estado de ánimo (es decir, concordantes con elestado de ánimo depresivo o elevado) o no congruentescon el estado de ánimo es compleja. Los síntomas psicóti-cos no congruentes con el estado de ánimo en los pacien-tes deprimidos, como las ideas delirantes de control, jun-to con la mala adaptación en los adolescentes, puedenasociarse a un peor pronóstico de la depresión psicótica(K. S. Kendler, 1991; D. Tsuang y Coryell, 1993). Los crite-rios propuestos para estudios posteriores, que se utilizaronen la mayoría de los estudios iniciales sobre la depresiónpsicótica, indican un diagnóstico de trastorno esquizoafec-tivo en pacientes deprimidos con síntomas psicóticos nocongruentes con el estado de ánimo. Sin embargo, la de-presión bipolar psicótica suele estar asociada a síntomaspsicóticos no congruentes con el estado de ánimo, algu-nos de los cuales pueden ser extravagantes y confundirsefácilmente con síntomas «esquizofrénicos» típicos (Akiskaly cols., 1983, 1985; McGlashan, 1988); al menos un 20%de los pacientes con depresión psicótica presentan untrastorno formal del pensamiento (Goodwin y Jamison,1991). Dado que el trastorno bipolar suele estar más re-presentado en la depresión psicótica (Coryell, 1996; Weiss-man y cols., 1988a), es posible que sea el trastorno bipolary no la incongruencia con el estado de ánimo lo que con-tribuya a la peor respuesta al tratamiento en la depresiónpsicótica no congruente con el estado de ánimo. Al reco-nocer la dudosa contribución de la incongruencia del es-tado de ánimo en el pronóstico, para realizar el diagnósti-co de trastorno esquizoafectivo el DSM-IV requiere lapresencia de síntomas psicóticos como mínimo durante 2 semanas en ausencia de síntomas afectivos prominentes,una característica que parece asociarse más al peor pro-nóstico de los síndromes afectivos y psicóticos mixtos(Coryell, 1996).

La detección de los síntomas psicóticos en los pacientesdeprimidos no siempre es inmediata. Si el paciente no pa-rece estar gravemente deprimido (algo que puede ocurriren los pacientes con una depresión bipolar psicótica quepresentan un elemento mixto de estado de ánimo y ener-gía elevados que les hace parecer menos deprimidos de loque se sienten), posiblemente el clínico no explorará lossíntomas psicóticos en primer lugar. Algunos pacientes noconsideran que oír voces o tener ideas de referencia seaanormal, y no lo refieren como síntomas. Otros pacientesocultan los síntomas psicóticos porque no quieren que seles tome «por locos». Para asegurarse de que no existensíntomas psicóticos es necesario preguntar continuamentepor ellos, comenzando con preguntas inespecíficas deltipo: «¿Su mente le juega malas pasadas?» y dirigirse, demanera gradual, a preguntas más específicas, como: «¿Al-

guna vez ha oído que alguien pronunciaba su nombre sinque hubiera otra persona a su alrededor?» y «¿Ha oído vo-ces que le decían algo además de su nombre?».

Los síntomas psicóticos tienden a desarrollarse tras va-rios episodios de depresión no psicótica. Una vez se hanmanifestado los síntomas psicóticos, vuelven a aparecer encada episodio posterior, incluso aunque dichos episodiosno sean tan graves. En cada recurrencia los síntomas psi-cóticos adoptan la misma forma de los episodios previos(p. ej., los pacientes con alucinaciones las presentan en lamisma modalidad y con el mismo contenido de un episo-dio a otro) (Dubovsky y Thomas, 1992). Los familiares depacientes con depresión psicótica tienen mayor riesgo depresentarla, y el contenido de la psicosis tiende a ser simi-lar. Las familias de pacientes con depresión psicótica tam-bién presentan mayor riesgo de padecer esquizofrenia.

El tratamiento con un antipsicótico y un antidepresivosuele ser necesario para la remisión de la depresión psicóti-ca; además, los antipsicóticos pueden mejorar la depresióny los antidepresivos mejorar la psicosis (Dubovsky y Tho-mas, 1992). Asimismo, existe una agregación entre trastor-nos del estado de ánimo graves y esquizofrenia en los fami-liares de pacientes con una depresión psicótica. Estas dosobservaciones sugieren que la depresión psicótica no es unasimple combinación de psicosis y depresión, sino que se tra-ta más bien de una compleja interacción entre la capacidadde llegar a la psicosis y la de desarrollar una depresión gra-ve (Dubovsky y Thomas, 1992). Es posible que la depresióndeba alcanzar un determinado nivel de gravedad para quela psicosis se ponga de manifiesto, pero, ésta, una vez desa-rrollada, evoluciona como un único trastorno. Algunos sín-tomas que distinguen la depresión psicótica de la depresiónno psicótica, además de la respuesta a un tratamiento úni-co, incluyen: mayor tasa de recurrencia; mayor riesgo desuicidio; mayor no supresión en la prueba de supresión con dexametasona (PSD), con mayores niveles de cortisol posdexametasona; mayores alteraciones en el sueño, y ma-yores diferencias de tamaño ventrículo-cerebro (Coryell,1996; Dubovsky y Thomas, 1992). No se ha estudiado hastaqué punto los síntomas, el curso y la respuesta al tratamien-to de la depresión psicótica son función de la propia psico-sis o de la mayor presencia de trastorno bipolar en los pa-cientes psicóticamente deprimidos (Weissman y cols., 1988a).

DEPRESIÓN BREVE RECIDIVANTE

Tanto los RDC (M. T. Tsuang y Faraone, 1996) comolos criterios DSM-IV (First y cols., 1996; M. T. Tsuang y Fa-raone, 1996) requieren que los síntomas estén presentesdurante 2 semanas seguidas para efectuar un diagnósticode episodio depresivo mayor. Jules Angst y cols. ilustraronun trastorno depresivo, denominado depresión breve recidi-vante, en el que los episodios depresivos cumplían los cri-terios sintomáticos del DSM-IV pero no los criterios de du-ración para la depresión mayor. Los episodios depresivos


en la depresión breve recidivante muestran el mismo nú-mero y la misma gravedad de síntomas que los episodiosdepresivos mayores del DSM-IV, pero duran entre 1 día y1 semana (Keller y cols., 1996). Para diagnosticar una de-presión breve recidivante, los episodios depresivos debenpresentarse de nuevo al menos una vez al mes durante unmínimo de 12 meses (aunque no asociados al ciclo mens-trual) (Angst y Hochstrasser, 1994). Aunque cada episodiodepresivo agudo tiene una duración breve, la depresiónbreve recidivante conlleva un elevado riesgo de suicidio(Lepine y cols., 1995), probablemente debido al retornoinevitable de la depresión y al contraste drástico y repetidoentre los estados depresivos y los de bienestar.

El Apéndice del DSM-IV recoge el trastorno depresivobreve recidivante definido según los criterios de Angstcomo un trastorno que requiere posteriores estudios, alconsiderar que no se han acumulado datos suficientes parajustificar su inclusión como un diagnóstico establecido(American Psychiatric Association, 1994a). En los estudiosde campo de los trastornos del estado de ánimo del DSM-IV, el 1,5% de 524 sujetos presentaron a lo largo de su vidauna historia de depresión breve recidivante (Keller y cols.,1996) y la prevalencia del trastorno depresivo breve recidi-vante en 1 año fue del 7% (American Psychiatric Associa-tion, 1994a). Se ha observado que este trastorno tiene unaelevada tasa de comorbilidad con el trastorno de angustia,el de ansiedad generalizada y el de abuso de sustancias,unas tasas de comorbilidad similares a las encontradas en eltrastorno depresivo mayor (Keller y cols., 1996; Lepine ycols., 1995). Asimismo, se ha observado que la depresiónbreve recidivante presenta un patrón estacional, con mayornúmero de recidivas durante el invierno (American Psy-chiatric Association, 1994a; Keller y cols., 1996).

Debería asumirse la posibilidad de que un trastorno delestado de ánimo con tantas recidivas eventualmente presen-tase un curso bipolar (Cassano y cols., 1992) y, de hecho, laprevención de las recurrencias depresivas breves es más sa-tisfactoria con litio que con antidepresivos (Angst y cols.,1990). Sin embargo, el seguimiento prolongado de los pa-cientes con este trastorno demuestra que nunca llegan apresentar manía ni hipomanía (Angst y Hochstrasser, 1994;Angst y cols., 1990). Esta observación tan relevante sugiereque la recurrencia puede ser una característica de los tras-tornos del estado de ánimo que es más frecuente en los sub-tipos bipolares, aunque no se limita a ellos, y que el litiopuede constituir un tratamiento antirrecurrente además deun tratamiento antimanía. Este último punto viene apoyadopor la capacidad del litio para prevenir las recidivas de otrostrastornos cíclicos, como el grupo de las cefaleas.

SUBTIPOS BIPOLARES

El trastorno bipolar es un trastorno del estado de áni-mo que se acompaña de episodios de manía y/o hipoma-

nía (los criterios DSM-IV para los episodios maníaco, hi-pomaníaco y mixto se resumen en las tablas 13-5, 13-6 y13-7). El DSM-IV incluye tres subtipos básicos de trastornobipolar. El trastorno bipolar I se caracteriza por episodiosmaníacos con o sin episodios de hipomanía. En el trastor-no bipolar II se presentan uno o más episodios hipoma-níacos, pero el paciente nunca experimenta manía; losepisodios hipomaníacos pueden ser más leves que los epi-sodios depresivos (Akiskal, 1995b). La evidencia de que eltrastorno bipolar II es distinto del trastorno bipolar I pro-viene de varias fuentes (Akiskal, 1996; Bowden, 1993; Bow-den y cols., 1995; Leibenluft, 1996; Solomon y cols., 1995).Los pacientes con trastorno bipolar II nunca presentanepisodios maníacos, pese a los múltiples episodios hipo-maníacos. Además, el diagnóstico bipolar II parece «multi-plicarse», ya que los pacientes con este diagnóstico tienenfamiliares próximos con hipomanía pero no con manía,mientras que los pacientes con un trastorno bipolar I tie-nen algunos familiares que han presentado manía y otrosque han padecido sólo hipomanía. Los ciclos rápido quese describen más adelante, parecen ser más frecuentes enel trastorno bipolar II.

Aunque el trastorno bipolar III no es un diagnósticoDSM-IV, el término se ha empleado para describir a pa-cientes con una historia de depresión que han tenido almenos un familiar consanguíneo con historia de manía(M. T. Tsuang y Faraone, 1996), partiendo de que dichospacientes pueden tener una diátesis bipolar que todavíano se ha expresado. En el DSM-IV, la manía o la hipoma-nía aparecida en respuesta al tratamiento con un antide-presivo no se considera un diagnóstico de trastorno del es-tado de ánimo bipolar, pero muchos clínicos consideranque la manía inducida por antidepresivos es una indica-ción de la capacidad de desarrollar manía o hipomanía espontáneamente y, por tanto, un signo de un tipo de tras-torno del estado de ánimo bipolar (lo que es probable-mente cierto en los niños y los adolescentes) (Akiskal,1995a; Strober y Carlson, 1982). En algunos círculos, bipo-lar III hace referencia a pacientes con manía inducida porantidepresivos y bipolar IV se emplea para describir a pa-cientes deprimidos con una historia familiar de manía.

TRASTORNO CICLOTÍMICO

El trastorno ciclotímico (ciclotimia) originariamente seclasificó como un trastorno de la personalidad con fluc-tuaciones del estado de ánimo que no eran claramentemaníacas. Aunque en la actualidad muchos investigadoresconsideran que el trastorno ciclotímico es un trastornodel estado de ánimo, los RDC lo denominan personalidadciclotímica (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). Como se indicaen la tabla 13-13, la ciclotimia puede diagnosticarse segúnel DSM-IV en pacientes con hipomanía recurrente y sínto-mas depresivos que no permiten un diagnóstico de depre-sión mayor. En los RDC, la ciclotimia se caracteriza por un


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estado de ánimo depresivo recurrente que dura varios díasy que se alterna con un estado de ánimo elevado al menoscon dos síntomas hipomaníacos. En ambos esquemas, elpaciente raramente experimenta un estado de ánimo nor-mal (M. T. Tsuang y Faraone, 1996).

Los pacientes con ciclotimia suelen experimentar es-tados afectivos que alternan entre la depresión, la irrita-bilidad, la alegría y la relativa normalidad; duran días,semanas o meses (Jamison, 1993, 1996). Muchos se que-jan de cambios imposibles de predecir en su energía,síntomas físicos difusos y un patrón estacional de fluc-tuaciones del estado de ánimo (p. ej., depresión en in-vierno) (Jamison, 1996). En algunos estudios, el 44% delos pacientes ciclotímicos presentan hipomanía mientrastoman antidepresivos, y aproximadamente una terceraparte manifiesta episodios completos de hipomanía, ma-nía o depresión durante el seguimiento cuando no to-man fármacos (Akiskal y cols., 1977; Jamison, 1996).Además, al menos en una tercera parte el inicio de untrastorno claro del estado de ánimo bipolar I o bipolar IIestá precedido por ciclotimia, que normalmente comien-za en la adolescencia o en la edad adulta temprana (Ja-mison, 1996).

TABLA 13-13. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastor-no ciclotímico

A. Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodosde síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de sínto-mas depresivos que no cumplen los criterios para un episo-dio depresivo mayor. Nota: En los niños y adolescentes laduración debe ser de al menos 1 año.

B. Durante el período de más de 2 años (1 año en niños y ado-lescentes) la persona no ha dejado de presentar los síntomasdel Criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses.

C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha pre-sentado ningún episodio depresivo mayor, episodio manía-co o episodio mixto.

Nota: Después de los 2 años iniciales del trastorno ciclotímico (1 añoen los niños y adolescentes), puede haber episodios maníacos o mix-tos superpuestos al trastorno ciclotímico (en cuyo caso se diagnosti-can ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar I) o epi-sodios depresivos mayores (en cuyo caso se diagnostican ambostrastornos, el ciclotímico y el trastorno bipolar II).

D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la pre-sencia de un trastorno esquizoafectivo y no están super-puestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreni-forme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico noespecificado.

E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos direc-tos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o auna enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

F. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo odeterioro social, laboral o de otras áreas importantes de laactividad del individuo.

CICLOS RÁPIDOS

En el DSM-IV, con ciclos rápidos es una especificaciónque hace referencia a un trastorno bipolar I o bipolar IIen el que se presentan cuatro episodios como mínimo dedepresión y/o manía o hipomanía al año, bien con 2 se-manas de estado de ánimo normal entre los episodios obien con un cambio directo desde un polo al otro (p. ej.,de la manía a la depresión), sin que haya un período in-termedio de estado de ánimo normal (American Psychia-tric Association, 1994a). Es probable que el trastorno bipo-lar con ciclos rápidos no sea un trastorno diferente, sinouna fase más en la evolución del trastorno bipolar quepuede durar años pero que no es permanente (Tomitakay Sakamoto, 1994). Según parece, los ciclos rápidos provo-can una disminución de la respuesta al litio (Roy-Byrne ycols., 1984). La ciclación rápida es más frecuente en muje-res y en pacientes con un trastorno bipolar II (Leibenluft,1996; Lish y cols., 1993) y es más probable que ocurra trasun episodio de manía o hipomanía que después de unadepresión (Altschuler y cols., 1995; Post, 1988). Otros fac-tores de riesgo para el desarrollo de los ciclos rápidos in-cluyen el hipotiroidismo, una enfermedad en el hemisfe-rio cerebral derecho, el retraso mental y el consumo dealcohol y de estimulantes (Ananth y cols., 1993; Leiben-luft, 1996; Sachs, 1996). Se ha observado que el 60-90% delos pacientes con ciclos rápidos presentan hipotiroidismo,que a menudo es demasiado leve para provocar morbili-dad médica aunque sí suficiente para contribuir a la ines-tabilidad afectiva (Bauer y cols., 1990; Cowdry y cols.,1983). El litio puede provocar ciclos rápidos al inducir hi-potiroidismo (Terao, 1993). Por tanto, corregir las formassubclínicas de hipotiroidismo es una intervención impor-tante en la ciclación rápida (Extein y cols., 1985).

Se ha discutido el papel de los antidepresivos en los ci-clos rápidos. Cierto número de expertos afirma que losantidepresivos pueden contribuir a los ciclos rápidos indu-ciendo manía o acelerando los ciclos inherentes a los tras-tornos bipolares del estado de ánimo (Altschuler y cols.,1995; Goodwin y cols., 1982; Post, 1994; Sachs, 1996;Wehr, 1993). La mayoría de los pacientes con un trastor-no bipolar con ciclos rápidos toman antidepresivos, peroes difícil demostrar que los antidepresivos sean la causa detales ciclos (Altschuler y cols., 1995). Probablemente seadministran antidepresivos con mayor frecuencia a los pa-cientes con ciclos rápidos y con otras formas de trastornobipolar deteriorante porque la depresión es prominente oporque no hay otra alternativa. La única manera de de-mostrar una relación causal sería mediante el seguimientoprospectivo de pacientes apareados con trastorno bipolar,asignándolos aleatoriamente a un grupo en el que se ad-ministrara antidepresivos o a un grupo placebo, un experi-mento demasiado complicado para llevar a cabo tanto des-de el punto de vista técnico como ético. Si se realiza unaevaluación retrospectiva de la asociación entre el inicio delos antidepresivos y el desarrollo de ciclos rápidos, los re-


sultados pueden estar sesgados por el recuerdo que de-pende del estado clínico y por la dificultad para recordarel inicio exacto de las complejas fluctuaciones del estadode ánimo. Incluso en un estudio prospectivo, es difícil ase-gurarse de que los ciclos rápidos que aparecen después deun tratamiento prolongado con un antidepresivo se debana la medicación o simplemente reflejen la historia naturaldel trastorno.

Recientemente, Altschuler y cols. (1995) estudiaron es-tos aspectos, definiendo la manía inducida por antidepre-sivos y la aparición de ciclos rápidos como un cambio en el orden de los episodios, como un primer episodio de manía grave o ciclos que aparecían en un intervalo de8 semanas tras iniciar los antidepresivos. En la revisión de la literatura, los autores (Altschuler y cols., 1995) iden-tificaron 158 pacientes con depresión bipolar en 15 en-sayos con antidepresivos controlados con placebo en pa-cientes básicamente con depresión unipolar. En estesubgrupo, el 35% presentaba manía inducida por antide-presivos, posiblemente por los criterios rigurosos emplea-dos, siendo el riesgo 2,5 veces superior (72% frente al28%) en los pacientes que no recibían litio simultánea-mente. Entre las limitaciones de la revisión de la literaturase encontraba el número relativamente escaso de pacien-tes con trastornos bipolares, la falta de datos fiables a par-tir de ensayos con otros antidepresivos y no haber incluidola hipomanía como un acontecimiento inducido por anti-depresivos. Además, los pacientes en estos estudios no ha-bían sido identificados como afectos de trastornos bipola-res en primera instancia y podían haber tenido unarespuesta diferente a los antidepresivos en comparacióncon pacientes con un trastorno bipolar manifiesto.

Altschuler y cols. (1995) utilizaron entonces un métodode historial a largo plazo para caracterizar los episodiosafectivos de manera precisa en 51 pacientes con trastornosbipolares refractarios al litio, de los que el 55% presentabaciclos rápidos. Aunque el 82% de los pacientes presenta-ron manía mientras recibían un antidepresivo, los investi-gadores concluyeron que sólo una tercera parte cumplíacriterios para una manía clara inducida por antidepresi-vos. Una razón para esta cifra inesperadamente baja pue-de ser que sus pacientes presentaran una tasa tan elevadade episodios afectivos espontáneos que era imposible de-tectar incrementos atribuibles a un antidepresivo. Los au-tores encontraron que la manía inducida por antidepresi-vos aumentaba el riesgo de ciclos rápidos hasta 4,6 veces;el 50% del incremento se atribuía directamente a la admi-nistración de antidepresivos y se asumió que el otro 50%reflejaba la historia natural del trastorno bipolar. Partien-do de su estudio y de la revisión de la literatura, los auto-res sugirieron que la continuación de los antidepresivosagravaba los ciclos rápidos, pero la retirada no los deteníanecesariamente. Peor todavía, los fármacos antimaníacosno prevenían ni trataban los ciclos rápidos.

Estos resultados deben considerarse con prudencia porvarias razones. Primera, no se tuvieron en cuenta la hipo-

manía ni las formas más sutiles de un estado de ánimo pa-tológicamente elevado. Segunda, sólo se consideraron losciclos rápidos de definición clásica; otras formas de ciclosafectivos (que se describen más adelante en este apartado)pueden ser incluso más frecuentes. Dado que no existenrazones para creer que los antidepresivos pueden tardar 8 semanas o menos en inducir la hipomanía o las fluctua-ciones del estado de ánimo, el uso de este punto de cortearbitrario puede hacer que se excluyan muchos pacientesque deben tomar antidepresivos durante meses o inclusoaños para que llegue a desestabilizarse el estado de ánimo,pero que no presentarían ciclos rápidos sin antidepresivos.

HIPOMANÍA BREVE

Angst (1995) define un subtipo de hipomanía denomi-nada hipomanía breve. Consiste en los mismos síntomas quela hipomanía, pero la duración de éstos es de 1 a 3 días,en lugar de los 4 días o más requeridos en el DSM-IV paraestablecer el diagnóstico de hipomanía. Angst observóque, a pesar de la duración breve de cualquier episodio, lahipomanía breve presenta una tasa muy elevada de recu-rrencia y provoca un marcado deterioro. En un estudio(Angst, 1995), la prevalencia de hipomanía breve fue del2,28% entre los pacientes con trastornos bipolares, peroson necesarios más datos para lograr una precisión diag-nóstica respecto a los síntomas maníacos o hipomaníacosbreves. Probablemente los ciclos ultrarrápidos, que se ex-ponen en el siguiente apartado, definirían un trastornoasociado con síntomas maníacos o hipomaníacos que du-ran sólo un tiempo breve, pero que presentan frecuentesrecidivas.

CICLOS ULTRADIANOS

En una forma maligna de los ciclos rápidos, denomina-da ciclos ultradianos (o ciclos ultrarrápidos) (Pazzaglia y cols.,1993; Roy-Byrne y cols., 1984), los pacientes están crónica-mente deprimidos. Sin embargo, en un examen minuciosose observa que experimentan múltiples recurrencias demanía y depresión en un curso que va de horas a días. Porejemplo, un paciente se despierta sintiéndose emocional-mente paralizado e incapaz de levantarse de la cama. Va-rias horas después, se siente con tanta energía que le es im-posible permanecer sentado o no puede dejar de actuar deuna manera impulsiva; poco después, el paciente se hunde,de forma súbita, en una desesperación suicida. Durantecierto tiempo el paciente se siente relativamente bien, perode pronto se enfurece ante las críticas y oye voces que leaseguran que la situación es desesperada. La aceleraciónde pensamiento no le permite dormir, pero una vez lo con-sigue, duerme durante 14 horas y al día siguiente se en-cuentra exhausto. En lugar de presentar «fluctuaciones delestado de ánimo» inespecíficas, el paciente experimenta


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recurrencias distintas pero muy breves de depresión bipo-lar, hipomanía disfórica, una combinación de síntomas de-presivos e hipomaníacos y un estado psicótico con granenergía, con eutimia pasajera interepisódica o cambiossúbitos de un extremo al otro. Akiskal (1991; pág. 161) lodenominó «estado mixto seudounipolar prolongado» conuna fluctuación considerable en la intensidad y en los tiposde síntomas predominantes. Los estados de ánimo lábiles yel comportamiento del paciente con ciclos ultradianos sesuelen confundir con las manifestaciones de un trastornolímite de la personalidad (Akiskal, 1996).

No está claro si la aparición de ciclos ultradianos es unaforma deteriorada de ciclos rápidos o si se trata de un cua-dro diferente. Sin embargo, no hay pruebas de que los ci-clos ultradianos sean un subtipo bipolar distinto. La inves-tigación realizada en pacientes con ciclos ultradianossugiere que incluso son más refractarios al tratamientoque los ciclos rápidos diagnosticados tradicionalmente(Pazzaglia y cols., 1993; Post, 1988). No existen estudiosprospectivos que apoyen la afirmación de que la precipita-ción de la manía mediante antidepresivos venga seguidade ciclos ultradianos, sino que éstos, al igual que los ciclosrápidos, pueden ir precedidos por uno o más episodios hi-pomaníacos (Post, 1988, 1990b, 1994). La experiencia se-ñala que la manifestación de los ciclos ultradianos se agra-va con los antidepresivos, en lugar de mejorar (Akiskal,1991; J. Scott, 1988).

TRASTORNO BIPOLAR ENMASCARADO Y SUBSINDRÓMICO

Cuando las características que aparecen en las tablas13-5 y 13-6 son manifiestas y se confirman, el diagnósticode un trastorno del estado de ánimo bipolar es inmediato.Sin embargo, es más complicado identificar las fluctuacio-nes breves del estado de ánimo con síntomas mixtos quesufren altibajos en lugar de remitir claramente y aparecerde nuevo. La hipomanía que no cursa con una elevacióndel ánimo, sino con crisis de ansiedad, insomnio, proble-mas de concentración, irritabilidad, disforia, agitación, im-pulsividad o hipersexualidad, puede confundirse fácil-mente con un trastorno de ansiedad o con un trastornode la personalidad. La depresión bipolar con síntomas hi-pomaníacos disfóricos mixtos como ansiedad, inquietud oagitación, pueden confundirse con una depresión unipo-lar agitada (Akiskal, 1996). Dado que la manía suele aso-ciarse a un trastorno formal del pensamiento y a alucina-ciones extravagantes (Goodwin y Jamison, 1991), algunaspsicosis bipolares se confunden con las psicosis esquizofre-niformes con excitación.

Las formas subclínicas y enmascaradas del trastorno bi-polar abarcan desde las psicosis agitadas a las disregulacio-nes temperamentales del estado de ánimo (Akiskal,1995b). Al igual que en los trastornos depresivos, las for-mas más sutiles de los trastornos bipolares subsindrómicos

lindan con los trastornos de la personalidad. La hiperti-mia, descrita por primera vez por J. Delay en 1946, es unpatrón crónico de estado de ánimo elevado menos obvioque la hipomanía. Los individuos hipertímicos son expan-sivos, dinámicos, alegres, optimistas y tienen una clara sen-sación de bienestar, menor necesidad de dormir, disminu-ción del apetito, mayor energía, mayor creatividad yantecedentes familiares de trastorno bipolar (Cassano ycols., 1992; Hellekson, 1989). Aunque no existe deteriorode la actividad social o laboral, las personas hipertímicasson propensas a padecer episodios más flagrantes de hipo-manía y depresión (Hellekson, 1989). Algunos investiga-dores consideran que la hipertimia es un estilo de perso-nalidad premórbida del trastorno bipolar (Feline, 1993).

La manía subafectiva puede asemejarse a ciertos rasgosde personalidad como la arrogancia, la osadía, la irritabili-dad, la insensibilidad, la locuacidad, la intensidad emocio-nal e hipersensibilidad, explosiones temperamentales, lapromiscuidad, la inquietud y la falta de conducta previsi-ble. Nunca falto de excusas o respuestas cortantes, el suje-to puede ponerse al frente de nuevos movimientos y gru-pos, e inmediatamente perder interés después de haberimplicado a otros individuos. Son frecuentes las combina-ciones de manía y depresión subsindrómicas, tal como loilustran las bromas pesadas, el humor negro y cínico, labúsqueda de emociones autodestructivas o el temple suici-da (McElroy y cols., 1992). Suele considerarse que los suje-tos bipolares que se muestran crónicamente sensibles,malhumorados, exhibicionistas, grandiosos, hipersensibles,hiperreactivos e inestables, presentan trastornos histrióni-cos de la personalidad, como el trastorno límite o el tras-torno narcisista. Si buscan la excitación a través del robo osi suelen mostrarse agresivos, puede parecer que presen-tan un trastorno antisocial de la personalidad. De hecho,diversos criterios diagnósticos del trastorno límite de lapersonalidad (relaciones inestables e intensas, inestabili-dad afectiva, ira inapropiada e intensa, impulsividad ycomportamientos suicidas recurrentes) también son típi-cos de los trastornos bipolares. En un estudio, la histeria ola sociopatía se habían diagnosticado previamente en dosterceras partes de los pacientes con ciclotimia (Akiskal ycols., 1997). En otro estudio, el 22% de 23 pacientes contrastornos bipolares cumplía criterios para un trastorno dela personalidad (Carpenter y cols., 1995). En personas contrastornos bipolares se han encontrado elevadas tasas detrastorno narcisista (Grubb, 1997), lo que posiblementerefleja la grandiosidad subsindrómica así como los inten-tos crónicos de reforzar la autoestima socavada por lossentimientos de indefensión, a fin de controlar un estadode ánimo no predecible. Asimismo, es posible que los pa-cientes traten de conseguir un cierto control sobre el esta-do de ánimo inestable y la impulsividad, convirtiéndosepara ello en autodestructivos, impulsivos o siempre en bus-ca de emociones, como si desearan comportarse de estamanera y no estuvieran a merced de sus fluctuaciones delestado de ánimo. Por tanto, la distinción entre los trastor-


nos límite y narcisista de la personalidad y los trastornosbipolares crónicos puede resultar especialmente compli-cada.

TRASTORNO AFECTIVO ESTACIONAL

Muchas personas que viven en climas con notables dife-rencias estacionales en la duración del día, presentan cam-bios estacionales en su estado de ánimo y en su energía(Hellekson, 1989; Kasper y cols., 1989). También existenvariaciones estacionales en muchos trastornos del estadode ánimo. Por ejemplo, la depresión unipolar es más pro-bable que recurra en primavera, mientras que la depresiónbipolar es más probable que recurra en otoño y la maníadurante el verano (Barbini y cols., 1995). Al contrario de loque afirma la opinión popular, el momento de mayor ries-go de suicidio no son las vacaciones de Navidad, sino losmeses de mayo y junio (Hellekson, 1989). El momento delpico máximo estacional en la incidencia del suicidio es in-dependiente de la latitud, pero la amplitud del pico máxi-mo es mayor donde está la máxima variación estacional encuanto a la luz (Hellekson, 1989). Los ingresos hospitala-rios por depresión unipolar tienen su máximo en la prima-vera, mientras que los ingresos por manía son máximos enverano (Hellekson, 1989). La observación de que las varia-ciones estacionales en los trastornos del estado de ánimoen el hemisferio sur son opuestas a las del hemisferio norte

TABLA 13-14. Criterios DSM-IV para la especificación del pa-trón estacional

Especificar si:Con patrón estacional (puede aplicarse al patrón de los episo-

dios depresivos mayores en el trastorno bipolar I, trastornobipolar II o trastorno depresivo mayor, recidivante)

A. Ha habido una relación temporal sostenida entre el iniciode los episodios depresivos mayores de un trastorno bipolarI o bipolar II, o un trastorno depresivo mayor recurrente, yuna determinada época del año (p. ej., aparición regular delepisodio depresivo mayor en otoño o invierno).

Nota: No incluir los casos en los que hay un efecto evidente de facto-res estresantes psicosociales estacionales (p. ej., estar habitualmenteen paro todos los inviernos).

B. Las remisiones totales (o un cambio de la depresión a la ma-nía o a la hipomanía) también se dan en una determinadaépoca del año (p. ej., la depresión desaparece en prima-vera).

C. En los últimos 2 años ha habido dos episodios depresivosmayores que han demostrado la relación estacional tempo-ral definida en los Criterios A y B, y no ha habido episodiosdepresivos mayores no estacionales en el mismo período.

D. Los episodios depresivos mayores estacionales (descritos an-tes) tienen que ser sustancialmente más numerosos que losepisodios depresivos mayores no estacionales presentados alo largo de la vida del sujeto.

(p. ej., más ingresos por manía durante el invierno) y la ob-servación de que el patrón del trastorno afectivo estacionales opuesto en el hemisferio norte y en el hemisferio sur,apoyan la hipótesis de que estos cambios dependen de lasvariaciones de la luz solar disponible (Hellekson, 1989).

Norman Rosenthal y cols. (Hellekson, 1989), definie-ron el trastorno afectivo estacional como el trastorno quecumple los criterios propuestos para estudios posterioresde un trastorno afectivo mayor en el que la depresión ma-yor se presenta durante otoño o invierno al menos duran-te 2 años consecutivos, con remisión en primavera o vera-no. En este trastorno, los episodios depresivos no puedenasociarse a estresantes estacionales y no pueden presentar-se otros diagnósticos del Eje I. Los criterios del DSM-IV(tabla 13-14) se derivan de los criterios de Rosenthal ycols. (Hellekson, 1989) e incluyen otras condiciones, se-gún las cuales la hipomanía y la remisión de la depresiónpueden darse durante el verano y los episodios depresivosestacionales deben superar sustancialmente en número alos episodios no estacionales (American Psychiatric Asso-ciation, 1994a). En el DSM-IV se considera que el patrónestacional no es un diagnóstico aparte, sino una especifi-cación más del trastorno depresivo mayor con depresiónrecurrente, del trastorno bipolar I o del trastorno bipolarII. Como se ha señalado en el párrafo anterior, el patróndescrito de la depresión en invierno y la eutimia o hipo-manía en verano es el opuesto en el hemisferio sur (Hel-lekson, 1989). En el hemisferio norte, un trastorno afecti-vo estacional opuesto, en el que los pacientes se deprimenen verano, parece relacionarse con cambios estacionalesen la temperatura y la humedad y no con cambios en laluz (Hellekson, 1989).

El trastorno afectivo estacional se presenta con mayorfrecuencia en mujeres que en hombres; la proporción mu-jer-hombre es mayor que la del trastorno depresivo mayorno estacional (Hellekson, 1989). El trastorno se presentatanto en niños como en adultos (Hellekson, 1989). En unestudio de los centros especializados en el tratamiento deltrastorno afectivo estacional (Hellekson, 1989), los sínto-mas más habituales referidos durante los episodios depresi-vos fueron tristeza, irritabilidad, ansiedad, disminución dela actividad, aumento del deseo vehemente (craving) de car-bohidratos, aumento de peso y del sueño, somnolenciadiurna, problemas laborales e interpersonales y problemasmenstruales. Los síntomas se iniciaron en noviembre enWashington, D.C., y a finales de agosto en Alaska; este datose añade a cuantos apoyan el papel que desempeña la me-nor duración del día como precipitante de la depresión es-tacional. La duración media de los síntomas depresivos enlos diferentes centros era de 5 a 6 meses aproximadamente.Más de la mitad de los pacientes tenían antecedentes fami-liares de trastorno afectivo, y muchos presentaban historiafamiliar de trastorno afectivo estacional.

En algunas muestras, la mayoría de los pacientes coneste trastorno presentan hipomanía en verano y, por tan-to, cumplen criterios para un diagnóstico de trastorno bi-


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polar II; en otras muestras la incidencia de la hipomaníaes baja (Hellekson, 1989). Parte de esta discrepancia pue-de deberse a la frecuencia con que el aumento de la ener-gía, la disminución del sueño y las experiencias relacio-nadas durante el verano se consideran o bien comohipomanía o simplemente como una mejoría de la depre-sión. Son necesarios más datos para poder determinar conqué frecuencia el trastorno afectivo estacional es bipolar ounipolar. Existe mayor acuerdo en cuanto a la presenciade síntomas depresivos atípicos en las depresiones del tras-torno afectivo estacional en invierno (Hellekson, 1989).

TRASTORNOS SECUNDARIOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

En algunos círculos, el término trastorno secundario delestado de ánimo se emplea para hacer referencia a un tras-torno afectivo que tiene otra causa (p. ej., una enferme-dad médica o por una medicación. Para otros expertos,un trastorno del estado de ánimo secundario es un trastor-no afectivo que se presenta en el contexto de otro trastor-no, como la esquizofrenia o un trastorno de ansiedad, sinque implique necesariamente la etiología (Knesper, 1995;M. T. Tsuang y Faraone, 1996). El DSM-IV contempla lacausalidad de los trastornos afectivos secundarios con lostérminos trastorno del estado de ánimo debido a una enfermedadmédica (trastorno del estado de ánimo debido a una enfer-medad médica o quirúrgica; v. tabla 13-15) y trastorno delestado de ánimo inducido por sustancias (trastorno del estadode ánimo debido a una medicación o a una sustancia psi-coactiva; v. tabla 13-16) (Drugs That Cause Psychiatric Symp-toms, 1993; Long y Kathol, 1993).

El otro significado del trastorno secundario del estadode ánimo se ha contemplado en el DSM-IV de dos mane-ras. Aunque se puede efectuar un diagnóstico de trastornodel estado de ánimo en un paciente con otro trastorno delEje I como la esquizofrenia, los síntomas afectivos cróni-cos que se dan exclusivamente durante el curso de un tras-torno psicótico como la esquizofrenia no se pueden diag-nosticar de trastorno depresivo (First y cols., 1996). Laintención de este planteamiento es evitar la implicaciónde una comorbilidad sin sentido. Además, los trastornosdel estado de ánimo que son verdaderamente secundariosa otros trastornos presentan una peor respuesta al trata-miento que los trastornos primarios del estado de ánimo(Knesper, 1995). Por otra parte, si los síntomas afectivos seconsideran secundarios a un trastorno psicótico (u otrotrastorno) del Eje I, el tratamiento debe dirigirse sólo altrastorno primario, y deben dejarse de lado los trastornosdel estado de ánimo comórbidos que pueden responder aterapias dirigidas específicamente a ellos. Por tanto, dife-renciar entre la comorbilidad de un trastorno del estadode ánimo con otro trastorno del Eje I y los síntomas afecti-vos que son manifestaciones de otro trastorno tiene im-portantes implicaciones clínicas.

TRASTORNOS DEL ESTADO DEÁNIMO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Cuando se consideraba que el Superyó del niño era de-masiado inmaduro para experimentar depresión o manía(que se consideraba como una defensa contra la depre-sión), se creía que la depresión infantil era muy poco fre-cuente. En consecuencia, el DSM-I no incluyó los trastor-nos psiquiátricos de los niños, y el DSM-II incluyó sólo lostrastornos del comportamiento infantil. Sin embargo, enla actualidad se sabe que la depresión puede diagnosticar-se en niños de tan sólo 3 años de edad. Por consiguiente,los criterios DSM-III y DSM-III-R para los trastornos afecti-vos infantiles fueron similares a los de los trastornos afec-tivos en adultos, salvo en que la irritabilidad sustituía al esta-do de ánimo depresivo, el fracaso en lograr los aumentosde peso previsibles sustituían a la pérdida de peso, la dis-minución de los rendimientos escolares reemplazaban ladisminución en la actividad laboral y la pérdida del interéspor los amigos y el juego sustituía a la pérdida del inte-rés o de la capacidad para el placer. La duración de lossíntomas para realizar un diagnóstico de distimia en niñosy adolescentes se estableció en 1 año; en los adultos, la du-ración requerida es de 2 años (Kashani y Nair, 1995). Es-tos criterios no han variado sustancialmente en el DSM-IV.

Dado el continuo desacuerdo acerca de la naturaleza delos trastornos del estado de ánimo infantiles, las estimacio-nes de la prevalencia y la incidencia varían. Al administrarla Escala para trastornos afectivos y esquizofrenia en niñosen edad escolar (Schedule for Affective Disorders and Schizophre-nia for School Age Children, K-SADS) a 1.710 adolescentes de

TABLA 13-15. Algunas enfermedades médicas que puedencausar síndrome maníaco o depresivo

Enfermedades neurológicas: Enfermedad de Parkinson, enferme-dad de Huntington, lesión cerebral traumática, accidente vas-cular cerebral, demencias, esclerosis múltiple

Enfermedades metabólicas: Alteraciones electrolíticas, insuficien-cia renal, deficiencias o exceso de vitaminas, porfiria intermi-tente aguda, enfermedad de Wilson, tóxicos del ambiente,metales pesados

Enfermedad gastrointestinal: Síndrome de colon irritable, pan-creatitis crónica, enfermedad de Crohn, cirrosis, encefalopatíahepática

Trastornos endocrinos: Hipo e hipertiroidismo, enfermedad deCushing, enfermedad de Addison, diabetes mellitus, disfun-ción paratiroidea

Enfermedad cardiovascular: infarto de miocardio, angina, cirugíamediante bypass de la arteria coronaria, miocardiopatías

Enfermedad pulmonar: Enfermedad pulmonar obstructiva cróni-ca, apnea del sueño, enfermedad reactiva de las vías respira-torias

Enfermedades malignas y hematológicas: Carcinoma pancreáti-co, tumores cerebrales, efectos paraneoplásicos del cáncer depulmón, anemias

Enfermedad autoinmune: Lupus eritematoso sistémico, fibro-mialgia, artritis reumatoide


TABLA 13-16. Medicaciones que pueden causar manía o depresión

Sustancia Reacción Comentarios

Aciclovir Psicosis, depresión A dosis altasÁcido nalidíxico Depresión RaraÁcido valproico V. AnticonvulsivosAlcohol Depresión, retraimiento, maníaAmantadina Psicosis, manía Más frecuente en personas de edad avan-

zadaAnfetamina (sustancias similares) Psicosis, manía, ansiedad, retraimiento,

depresiónAntagonistas del receptor de Psicosis, depresión, manía Normalmente a dosis altas, más frecuente

la histamina H2 en personas de edad avanzada y con dis-función renal

Anticonceptivos orales Depresión En el 15% en 1 estudioAnticonvulsivos Depresión, manía Normalmente a dosis altas o con niveles

altos en sangreAntidepresivos Manía, ansiedad; De manía a hipomanía en 0,5-10% de los

abulia con ISRS pacientesAntiinflamatorios no esteroideos Psicosis, depresión No se dan casos con todas las sustancias

de esta claseAsparginasa Depresión, paranoia Pueden ocurrir con frecuenciaBaclofeno Psicosis, manía, depresión Algunas veces con tratamiento a dosis

altas, pero normalmente con la retiradabrusca

Barbitúricos Depresión, excitación Especialmente en niños y en personas de edad avanzada

Benzodiacepinas Depresión, psicosis, manía Durante el tratamiento y al retirarlasBloqueadores ß-adrenérgicos Depresión, confusión, manía A dosis habituales, incluyendo el uso

oftalmológicoBromocriptina Manía, psicosis, depresión Sin relación con la dosis; puede durar se-

manas después de cesar el fármacoBupropion Manía, psicosis, agitación Puede agravar la esquizofreniaBuspirona Manía, crisis de angustia En pocos pacientesCaptopril Manía, ansiedad, psicosis Especialmente en pacientes deprimidosCarbamacepina V. AnticonvulsivosCiclobenzaprina Manía, psicosis Varios casosCicloserina Ansiedad, depresión, psicosis FrecuentesCiclosporina Psicosis, manía Cada una en 1 único pacienteClonidina Depresión Puede resolverse con el uso continuadoCloroquina Psicosis, manía Varios casosCorticosteroides Manía, depresión, psicosis Especialmente a dosis elevadas o al

retirarlosDapsona Psicosis, manía, depresión Varios casos, incluso a dosis bajasDietiltoluamina Manía, psicosis Con el uso excesivo o prolongadoDiltiacem Depresión, pensamientos suicidas Referido en 8 pacientesDisopiramida Psicosis, depresión A las 24-48 horas de iniciarlaDisulfiram Depresión, psicosis No se relaciona con las reacciones al alcoholEnalapril Depresión, psicosis 2 casosEsteroides anabólicos Manía, depresión, psicosisEtionamida Depresión, psicosis Múltiples casosEtretinato Depresión graveFenelcina V. Inhibidores de la monoaminooxidasaFenfluramina V. Anfetaminas (sustancias similares)Fenilefrina Depresión, psicosis Uso excesivo de inhaladores nasales; un úni-

co caso con su uso oralFenilpropanolamina V. Anfetaminas (sustancias similares)Fenitoína V. AnticonvulsivosFentermina V. Anfetaminas (sustancias similares)Glucósidos digitales Psicosis, depresión Especialmente a dosis altas o con altos ni-

veles en sangreHormonas tiroideas Manía, depresión, psicosis Dosis iniciales en pacientes susceptiblesInhibidores de la HMG-CoA reductasa Depresión En varios pacientes, puede ser raraInhibidores de la monoaminooxidasa Manía, psicosis


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TABLA 13-16. Medicaciones que pueden causar manía o depresión (continuación)

Sustancia Reacción Comentarios

Interferón-α Delirium, psicosis, depresión, pensamientos En 10 de 58 pacientes con hepatitis vírica; suicidas la depresión puede tratarse con fluoxeti-

naIsocarboxacida V. Inhibidores de la monoaminooxidasa Manía y psicosis en 2 pacientes durante la

retiradaIsoniacida Depresión, psicosis Varios casosIsosorbida Psicosis, depresión En 1 mujer de edad avanzada en 2 ocasio-

nesIsotretinoína Depresión Varios casosLevodopa Depresión, hipomanía, psicosis Más frecuente en personas de edad avan-

zada o con el uso prolongadoL-Glutamina Grandiosidad, hiperactividad En 2 hombresLoxapina Manía En 1 hombreMefloquina Psicosis, depresión Varios casosMetildopa Depresión, psicosis Varios casosMetoclopramida Manía, depresión grave, llanto Varios casosMetrizamida Psicosis, depresión Puede prolongarseMetronidazol Depresión, llanto, psicosis 2 casos con el uso oralNarcóticos Euforia, disforia, depresión, psicosis Normalmente a dosis altasNifedipino Irritabilidad, depresión Varios casosNorfloxacino DepresiónOfloxacino Depresión, manía Casos únicos de cada una de estas reac-

cionesPenicilina G procaína V. Procaína (derivados) Psicosis, depresiónPergolida Psicosis, depresión Al retirarlaPrazosina Psicosis, depresión En 4 pacientes, 2 tenían insuficiencia renalProcaína (derivados) Psicosis, depresión, ansiedad Muchos casos, sobre todo con penicilina G

procaínaProcarbacina Manía En 2 niñosPropafenona Psicosis, manía Varios casosQuinacrina Manía, psicosis Más frecuente a dosis altasReserpina Depresión Frecuente a dosis > 0,5 mg/díaSelegilina V. Inhibidores de la monoaminooxidasaSeudoefedrina Psicosis, manía A dosis normales en niños y con consumo

excesivo en 1 adultoSulfonamidas Depresión, euforia Varios casosTeofilina Manía, depresión Normalmente en concentraciones elevadas

en sueroTiacidas Depresión, ideación suicida En varios pacientes después de semanas o

meses de usoTranilcipromina V. Inhibidores de la monoaminooxidasa Hipomanía o manía en más del 10% de pa-

cientes deprimidosTrimetoprim-sulfametoxazol Psicosis, depresión Varios casosVinblastina DepresiónVincristina DepresiónZidovudina Manía, psicosis En 2 pacientes

HMG-CoA, hidroximetilglutaril-coenzima A hepática; ISRS, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.

edades comprendidas entre los 14 y los 18 años, casi el 30%presentaba al menos un síntoma depresivo actual, siendolos síntomas más frecuentes el estado de ánimo depresivo,alteraciones del sueño, problemas del pensamiento y anhe-donía (Roberts y cols., 1995). Sin embargo, sólo un 2,6% dela muestra cumplía todos los criterios para un diagnósticode trastorno del estado de ánimo. A diferencia de los adul-tos en otros estudios, los adolescentes de este estudio quehabían experimentado dos episodios de depresión mayorpresentaron síntomas diferentes en cada uno de dichos epi-sodios. Otros estudios sugieren que los trastornos afectivos

infantiles tienen una carga más genética que los trastornosafectivos en los adultos, y que cuando los niños de familiasdeprimidas se deprimen, la depresión se manifiesta antesque en los niños de familias no deprimidas (12-13 años deedad frente a 16-17 años de edad) (Geller y cols., 1996). Es-tos datos sugieren que los factores congénitos pueden sermás relevantes en los trastornos afectivos infantiles. Los tras-tornos del estado de ánimo en pacientes más jóvenes, aligual que en los adultos, presentan un riesgo claro de suici-dio, así como de consumo de sustancias (Marttunen y cols.,1995; Shaffer y cols., 1996).


Un área de continua investigación es la presentacióndel trastorno bipolar en niños y adolescentes. En compa-ración con el trastorno bipolar en los adultos, en los niñosse caracteriza por mayor irritabilidad, disforia, psicosis, hi-peractividad, manía, ciclos rápidos, cronicidad y carga fa-miliar (Faedda y cols., 1995; Geller y cols., 1995). Unacuestión importante es si la primera manifestación de untrastorno bipolar es más probable que sea un primer epi-sodio de depresión mayor en un paciente joven que unprimer episodio en un adulto (es decir, que vaya seguidodel desarrollo posterior de manía o hipomanía) (Akiskal,1995a; Kashani y Nair, 1995). Si se utilizan criterios con-servadores, se encuentra que entre el 5 y el 15% de los ca-sos de depresión mayor en los adultos son bipolares (Beb-bington, 1995; Geller y cols., 1996), en comparación conal menos el 20% de casos en los adolescentes y el 32% enlos niños menores de 11 años (Geller y cols., 1996). Las ca-racterísticas que comparten los episodios depresivos mayo-res infantiles con el trastorno bipolar incluyen una edadmás temprana de inicio, igual número de mujeres y varo-nes afectados, labilidad afectiva, una elevada tasa de reci-divas, irritabilidad prominente e ira explosiva sugerentesde episodios bipolares mixtos y una respuesta relativamen-te reducida a los antidepresivos (Akiskal, 1995a). Además,los episodios depresivos mayores en los niños se asocian amenudo con temperamentos ciclotímicos o hipertímicos(Akiskal, 1995a).

El reto diagnóstico que conlleva este tipo de observa-ciones es la identificación de pacientes de corta edad conepisodios depresivos mayores que tienen mayor riesgo depresentar finalmente un trastorno bipolar, y que podrántener una mejor respuesta final a los tratamientos con es-tabilizadores del estado de ánimo que con antidepresivos.Se ha observado que las características de los episodios de-presivos mayores en los pacientes más jóvenes, que se enu-meran en la tabla 13-17, se asocian a una posterior presen-cia de manía (Akiskal, 1995a, 1995b; Strober y Carlson,1982). Aunque no existen estudios predictivos en cuanto ala validez pronóstica de estas características, su manifesta-ción regular en los pacientes más jóvenes con un trastornobipolar supone una razón para ser cautos al tratar la de-presión mayor infantil. Uno de estos factores en particularmerece un comentario aparte. Como ya se ha señalado, lahipomanía que se presenta sólo cuando se están tomando

TABLA 13-17. Características asociadas con una evolución bi-polar en la depresión mayor infantil

Inicio tempranoInicio agudoSíntomas psicóticos, especialmente alucinacionesEnlentecimiento psicomotor significativoAntecedentes familiares de trastorno bipolarAlgún trastorno del estado de ánimo en tres generaciones con-

secutivasHipomanía inducida por antidepresivos

antidepresivos está excluida del DSM-IV como criteriodiagnóstico para el trastorno bipolar en los adultos, por-que no todos los pacientes a quienes les ocurre pasan auna fase maníaca espontáneamente. Sin embargo, peque-ños estudios en adolescentes y niños deprimidos indicanuna tasa muy elevada de manía o hipomanía espontáneatras la hipomanía inducida por antidepresivos (Akiskal,1995a, 1995b, 1996).

Los problemas en el reconocimiento del trastorno bi-polar infantil explican el reciente hallazgo de que la mitadde los niños que cumplían criterios diagnósticos para la

TABLA 13-18. Características frecuentes en el trastorno bipolarjuvenil y en el trastorno por déficit de atención con hiperacti-vidad

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad Trastorno bipolara

Labilidad emocional, explo-siones temperamentales

Incapacidad para prestar mu-cha atención a los detalles

Problemas para mantener la atención

No escucha cuando se le ha-bla directamente

No sigue instrucciones

Problemas para organizar ta-reas y actividades

Extravía objetos necesariospara las tareas

Se distrae con facilidadSe olvida de las actividades

cotidianasEstá inquieto y no para de

moverseAbandona su asiento cuando

se espera que siga senta-do

Corre o salta excesivamenteProblemas para jugar tran-

quilamenteA menudo está en movi-

miento o actúa como situviera un motor

Habla en excesoPrecipita las respuestas antes

de completar las preguntasProblemas para guardar tur-

noInterrumpe o se inmiscuye

aSe indican entre paréntesis los síntomas del DSM-IV para el trastorno bi-polar que podrían confundirse con los síntomas de un trastorno por défi-cit de atención con hiperactividad y las características del trastorno bipo-lar que no se presentan de una manera formal como criterios diagnósticospara el trastorno bipolar.

Labilidad emocional, explosio-nes temperamentales

(Pensamientos acelerados, im-pulsividad)

Pensamientos acelerados

Autoabsorción

(Impulsividad, distracción fácil,pensamiento tangencial, di-rección variable de un esfuer-zo guiado por las fluctuacio-nes del estado de ánimo)

(Desorganización, foco de aten-ción variable, impulsividad)

(Distracción fácil, impulsividad)

Distracción fácil(Interés y motivación fluctuan-

tes)(Niveles mayores de actividad)

Aumento de la energía

Aumento de la actividadAumento de la energía y de la

actividadAumento de la energía y de la

actividad

Lenguaje aceleradoAceleración de pensamiento

(Impulsividad, aumento de laenergía)

(Impulsividad, centrado en sí enlos demás mismo con gran-diosidad)


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manía habían recibido un diagnóstico diferente (Kashaniy Nair, 1995). Un área controvertida de confusión diag-nóstica hace referencia al trastorno por déficit de aten-ción con hiperactividad. Algunos estudios sugieren unvínculo familiar entre el trastorno bipolar infantil y estetrastorno, y ambos suelen diagnosticarse juntos (Bieder-man, 1995). Por ejemplo, en un estudio en el que el 28%de 270 pacientes ingresados, con edades comprendidasentre los 5 y los 18 años, a quienes se administró la K-SADS cumplían criterios para el trastorno por déficit deatención con hiperactividad, el 36% de los pacientes coneste trastorno cumplía criterios para una depresión no psi-cótica, el 8% para una psicosis afectiva y el 22% para untrastorno bipolar (Butler y cols., 1995); no se realizó el se-guimiento para determinar cuántos pacientes deprimidosacababan presentando manía.

La experiencia clínica también sugiere que el trastor-no por déficit de atención con hiperactividad y el trastorno bipolar a menudo se diagnostican en el mismo paciente,pero no queda claro que ello signifique que ambos tras-tornos acostumbren ser comórbidos o que los síntomas delos dos se solapen, de manera que los pacientes que cum-plan criterios para un trastorno cumplan invariablementelos criterios para el otro (Butler y cols., 1995). Este últimopunto se ilustra en la tabla 13-18 (American Psychiatric As-sociation, 1994a; Kashani y Nair, 1995).

Muchos pacientes con trastorno bipolar cumplen crite-rios para el trastorno por déficit de atención con hiperac-tividad, pero los pacientes con este último no cumplenmuchos de los criterios para el trastorno bipolar. Porejemplo, la elevación del ánimo, la depresión, la menornecesidad de dormir, la hipersomnia, la grandiosidad, lapsicosis, y el lenguaje acelerado y rápido no son caracterís-ticos del trastorno por déficit de atención con hiperacti-vidad (Biederman, 1995; Kashani y Nair, 1995), salvocuando son manifestaciones de la intoxicación por estimu-lantes. Resulta complicado diferenciar el pensamientoacelerado y tangencial de la locuacidad observado en lospacientes con este trastorno, pero el incremento del con-tenido del pensamiento, sobre todo con ideas y planescomplejos coexistentes, es más indicativo de trastorno bi-polar que de trastorno por déficit de atención con hiper-actividad. La irritabilidad, las peleas y la búsqueda deemociones se pueden observar en ambos trastornos, perolas crisis de ira que provocan ataques prolongados y orga-nizados contra los demás en respuesta a las amenazas a laautoestima y a los intentos de controlar al paciente sonmás habituales en el trastorno bipolar, así como la gran-diosidad que conduce a peleas con múltiples contrincan-tes, la valentía al enfrentarse con desconocidos violentos ysaltar desde grandes alturas con la creencia de que no vana hacerse daño y la respuesta de hilaridad al lesionarse.Los elementos históricos citados en la tabla 13-17 son máshabituales en el trastorno bipolar, aunque, como se ha se-ñalado, el trastorno bipolar y el trastorno por déficit deatención con hiperactividad pueden agregarse en las mis-

mas familias. Por último, el trastorno bipolar puede ser más frecuente en los centros de atención terciaria, dado quelos trastorno por déficit de atención con hiperactividad nocomplicados se tratan habitualmente y de manera satisfac-toria en las consultas de los psiquiatras, pediatras y médi-cos de familia.

Un estudio de 140 chicos de edades comprendidas en-tre los 6 y los 17 años con diagnósticos de trastorno pordéficit de atención con hiperactividad trató de valorar lacuestión del solapamiento sintomático, volviendo a diag-nosticar a los pacientes tras eliminar los síntomas específi-cos de este trastorno que aparecen en la tabla 13-18 (Mil-berger y cols., 1995). El 79% de los pacientes seguíancumpliendo criterios para trastorno depresivo mayor, el56% para trastorno bipolar y el 75% para trastorno de an-siedad generalizada. Una interpretación de estos datos esque existe un grupo de trastornos que comparten caracte-rísticas similares a las del trastorno por déficit de atencióncon hiperactividad (y entre ellos) y provocan una confu-sión diagnóstica entre dichos trastornos. Normalmente larespuesta positiva a los estimulantes se considera unaprueba a favor del diagnóstico de trastorno por déficit deatención con hiperactividad, pero el efecto que tienen losestimulantes al potenciar la atención no es específico deeste trastorno. Además, los estimulantes pueden mejorarla atención de los pacientes deprimidos que presentan en-lentecimiento del pensamiento y se ha observado que al-gunos pacientes maníacos se tranquilizan y presentan unenlentecimiento del comportamiento en respuesta a losestimulantes (Max y cols., 1995). Aunque no se han lleva-do a cabo estudios controlados acerca de este aspecto, enla práctica clínica se observan pacientes adolescentes y jó-venes en quienes el tratamiento con estimulantes o antide-presivos parece tener resultados satisfactorios en su tras-torno por déficit de atención con hiperactividad, pero quesólo manifiestan síntomas maníacos disfóricos, como au-mento de la irritabilidad, ansiedad, impulsividad, búsque-da de emociones, desafío de grandiosidad, fluctuacionesdel estado de ánimo y psicosis, con la continuación del tra-tamiento. Es imposible saber si el tratamiento a largo pla-zo con estimulantes desestabilizará el estado de ánimo delos pacientes con trastornos bipolares diagnosticados erró-neamente como trastorno por déficit de atención con hi-peractividad o si la evolución negativa es la progresión na-tural del trastorno bipolar.

No resulta fácil decidir si debe instaurarse un trata-miento para el trastorno bipolar, para el trastorno por dé-ficit de atención con hiperactividad o para ambos en situa-ciones en que un paciente joven puede recibir estosdiagnósticos. Probablemente los estimulantes tienen me-nos efectos adversos y resultan más fáciles de controlarque los fármacos estabilizadores del estado de ánimo. Conla posible excepción de la clonidina, nunca se ha conside-rado que los fármacos empleados en el tratamiento deltrastorno bipolar resulten de utilidad para el trastorno pordéficit de atención con hiperactividad, pero no tienen


ningún riesgo especial en pacientes con este trastorno,aparte de los efectos secundarios físicos. Los estimulantespueden mejorar temporalmente el estado de ánimo en losindividuos bipolares; sin embargo, existe el riesgo de queinduzcan manía y/o ciclos rápidos, más difíciles de tratarque las formas menos complicadas del trastorno bipolar.Por tanto, en los casos en que el diagnóstico no sea claro,es más prudente iniciar la terapia con un fármaco estabili-zador del estado de ánimo. Si la elevada tasa de coexisten-cia del trastorno bipolar y del trastorno por déficit deatención con hiperactividad es una prueba de la comorbi-lidad así como del solapamiento de los síntomas, una sub-población distinta presentará ambos trastornos. En estecaso, los síntomas de este último persistirán después deltratamiento del trastorno afectivo, momento en el que sedeberá evaluar la necesidad de instaurar otro tratamiento.

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO Y CREATIVIDAD

Durante algún tiempo los trastornos del estado de áni-mo, sobre todo los trastornos bipolares, se han asociadocon la creatividad. La revisión de las biografías de artistas yescritores notables sugieren que algunos, como Honoréde Balzac, F. Scott Fitzgerald (y su esposa, Zelda), ErnestHemingway, Randall Jarrell, Charles Lamb, Robert Lowell,Theodore Roethke, Delmore Schwartz, Anne Sexton y Vir-ginia Woolf, padecieron un trastorno bipolar (Jamison,1996). Andreasen (1987) observó que el 80% de 30 escri-tores de un taller de escritura creativa presentaba al me-nos un episodio de trastorno afectivo, y que el 43% teníaantecedentes de hipomanía o manía; los familiares de es-tos escritores también presentaban tasas elevadas, tanto detrastornos afectivos como de creatividad. En un estudio de 20 escritores, pintores y escultores europeos ganado-res de premios, Akiskal encontró que las dos terceras par-tes presentaban ciclotimia o hipomanía recurrente y quela mitad presentaba episodios depresivos (Jamison, 1996).

La psicóloga Kay Redfield Jamison, una investigadora yescritora notable que describió su experiencia de padecerun trastorno bipolar (Jamison, 1995), observó que el 38%de distinguidos escritores y artistas británicos habían recibi-do tratamiento para un trastorno del estado de ánimo (Ja-mison, 1996). En su libro Touched With Fire: Manic-DepressiveIllness and the Artistic Temperament, Jamison (1993) revisabalas biografías personales de conocidos artistas y escritorescon trastornos afectivos, muchos de ellos trastornos bipola-res. Otros estudios biográficos, así como los estudios de ar-tistas vivos, demuestran que, en comparación con la pobla-ción general, los individuos que, gozan de cierto renombreen el mundo del arte tienen una probabilidad 18 veces ma-yor de cometer suicidio, de 8 a 10 veces mayor de presentarepisodios depresivos mayores y de 10 a 20 veces mayor depresentar un trastorno bipolar (Jamison, 1996).

El aparente vínculo entre los trastornos del estado deánimo y la creatividad todavía no se ha examinado de ma-nera sistemática. Una posibilidad es que la gran cantidad deenergía y el pensamiento expansivo de los individuos ma-níacos e hipomaníacos puedan contribuir a la mayor fre-cuencia y proporción de ideas, y que el contenido del pen-samiento pueda dar como resultado maneras singulares desintetizar ideas (Jamison, 1996). Los elevados niveles deenergía y de actividad mental y física pueden potenciar laproductividad, pero normalmente ésta es irregular, en oca-siones impulsiva, y los períodos de hiperactividad energéti-ca a menudo se ven interrumpidos por episodios de inacti-vidad depresiva. Otra posibilidad es que las personas contrastornos del estado de ánimo experimenten situacioneshabituales de manera tan intensa que puedan comunicarsede forma más poderosa con los demás, aunque también escierto que los trastornos activos del estado de ánimo pue-den hacer que el artista se sienta demasiado abrumado y des-organizado por acontecimientos irrelevantes. Es posibleque los artistas con trastornos del estado de ánimo tenganmayores probabilidades de provocar situaciones adversasque producen los tipos de experiencias representadas des-pués en su arte, y también que algunos trastornos afectivosestén vinculados genéticamente a temperamentos creativos.

A fin de no atribuir un carácter romántico a los trastor-nos del estado de ánimo, en particular al trastorno bipo-lar, y para no considerarlos necesarios para el éxito artísti-co, es importante destacar que muchas personas contrastornos afectivos no son especialmente creativas (Jami-son, 1996) y que muchas personas muy creativas no pade-cen trastornos del estado de ánimo. No hay pruebas deque los trastornos afectivos activos mejoren realmente lacreatividad ni de que un buen tratamiento obstaculice lacarrera de un artista. En todo caso, el tratamiento de lostrastornos del estado de ánimo mejora la productividad(Jamison, 1993) y puede hacer que un artista trabaje demanera más comprensible y organizada.

DIAGNÓSTICOS CATEGORIALESFRENTE A DIAGNÓSTICOSDIMENSIONALES

El enfoque diagnóstico del DSM-III/DSM-IV tiene sus li-mitaciones (M. T. Tsuang y Faraone, 1996), pero ha permi-tido llegar a un acuerdo acerca del número y de los tipos desíntomas que definen un trastorno determinado, de mane-ra que pueden definirse poblaciones más homogéneas y es-tudiarse mejor los resultados de los tratamientos. Las espe-cificaciones de síntomas (como, p. ej., con síntomas atípicos) ylos modificadores del curso (como, p. ej., con patrón estacio-nal) suponen un intento preliminar de potenciar el enfo-que categorial para definir subtipos de trastornos del estadode ánimo. Sin embargo, en psiquiatría ningún diagnóstico


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categorial es tan uniforme como se ha sugerido en el ma-nual diagnóstico (S. L. Brown y cols., 1994). Algunas perso-nas con trastorno bipolar presentan muchos episodios ma-níacos y otras no. Algunos pacientes deprimidos que nuncahan experimentado indicios de manía presentan recurren-cias con mayor frecuencia que los pacientes con una depre-sión bipolar. Pacientes con depresión bipolar desarrollanpsicosis, tal como lo hacen algunos pacientes unipolares. Al-gunas personas deprimidas son muy agresivas o suicidas yotras no. Algunas personas que son propensas a la depre-sión han sufrido experiencias traumáticas al principio de suvida, otras han vivido con familias que no las han entendidoo no las han cuidado y otras han tenido familias que les da-ban un gran apoyo. Determinados tipos de depresión se ini-cian en una etapa temprana de la vida sin que haya ningúnprecipitante concreto, algunos se dan sólo después del es-trés y otros aparecen por primera vez en una etapa tardía.Algunos trastornos del estado de ánimo se asocian con unanotable patología caracterial, pero no todos. Algunos estánacompañados de comorbilidad médica, mientras que enotros no sucede así.

Los trastornos del estado de ánimo son variados, tantodesde el punto de vista fisiológico como fenomenológico.En un diagnóstico DSM-IV determinado (p. ej., trastornodepresivo mayor ), algunos subtipos se acompañan de otrosmarcadores biológicos que se describen más adelante eneste capítulo, algunos se acompañan de un marcador dife-rente y otros de un marcador desconocido. Algunos pacien-tes presentan una clara transmisión familiar de un trastornodel estado de ánimo que se manifiesta de manera parecidaen muchos miembros de la familia, y otros padecen trastor-nos esporádicos. Algunos episodios maníacos responden allitio, otros a un anticonvulsivo y otros a combinaciones detratamientos. Incluso en un mismo individuo, la manifesta-ción de los episodios afectivos y la respuesta al tratamientopueden variar de un episodio al siguiente.

Dentro de los límites categoriales, por tanto, existenmuchas dimensiones de alteraciones del estado de ánimo,y la expresión de un tipo determinado de trastorno del es-tado de ánimo dependerá de la interacción entre estosfactores (fig. 13-1). Ello no significa que todas las personasdeprimidas sean diferentes de otras personas también de-primidas; más bien significa que en la vida real existenmás categorías depresivas y más opciones de tratamientoque las que se citan en los libros de texto. A medida que seacumulen conocimientos acerca de la importancia de lasdimensiones específicas de la depresión, será posible esta-blecer diagnósticos dimensionales y categoriales que su-gieran más opciones de tratamiento específico.

COMORBILIDAD

Frecuentemente los trastornos del estado de ánimo soncomórbidos con otros trastornos psiquiátricos y médicos

(Weissman y cols., 1996), sobre todo con los trastornos deansiedad, los relacionados con sustancias, los trastornos de la conducta alimentaria, los somatomorfos, los trastor-nos de la personalidad y las enfermedades médicas cróni-cas (Conte y Karasu, 1992; Howland, 1993; Marin y cols.,1993; J. C. Perry, 1985). En un estudio reciente sobre estetema, se compararon 11.701 pacientes con una enferme-dad médica con 9.039 pacientes psiquiátricos a partir de labase de datos del Department of Veterans Affairs (Moos yMertens, 1996). El 60% de los pacientes con trastornos delestado de ánimo tratados en el ámbito sanitario presenta-ban un diagnóstico psiquiátrico comórbido, al igual que el30% de los pacientes con un trastorno afectivo tratados enconsultorios médicos. El 80% de los pacientes psiquiátri-cos presentaban enfermedades médicas comórbidas.

ENFERMEDAD MÉDICA

Se ha observado que la prevalencia de los episodiosdepresivos en los pacientes con enfermedades malignas es de alrededor del 50% en los pacientes con cáncer pan-creático, del 22-40% en los pacientes con cáncer de orofa-ringe, del 10-32% en los pacientes con cáncer de mama,del 13-25% en los que presentan cáncer de colon y del 23,17 y 11% en los pacientes con cáncer ginecológico, linfo-ma y carcinoma gástrico, respectivamente (McDaniel ycols., 1995). Se halló depresión en el 16% de los pacientescon trasplante de médula ósea (Fann y Tucker, 1995). Ladepresión mayor se presenta en tasas mayores en los pa-cientes con infarto de miocardio, arritmias ventriculares einsuficiencia cardíaca congestiva (Franco-Bronson, 1996).Se ha observado que la depresión mayor aumenta el ries-go de desarrollar una enfermedad cardíaca coronaria y

FIGURA 13-1. Dimensiones de los trastornos del estado de áni-mo.

Sin comorbilidad

Recurrente

Grave

Bipolar

Inicio temprano

Psicótico

Comorbilidad

No recurrente

Leve

Unipolar

Inicio tardío

No psicótico


que aumenta la mortalidad tras el infarto de miocardio(Barefoot y Schroll, 1996). El hipotiroidismo es muy fre-cuente en los pacientes deprimidos, especialmente enaquéllos con trastornos afectivos refractarios al tratamien-to y con trastorno bipolar de ciclos rápidos (Franco-Bron-son, 1996). Gran parte del hipotiroidismo que presentanlos pacientes deprimidos se debe a tiroiditis, lo que sugie-re que la susceptibilidad para la depresión mayor se rela-ciona con la propensión a la tiroiditis. Parece existir unarelación similar entre las cefaleas migrañosas y el trastornodepresivo mayor. Las enfermedades médicas que normal-mente se asocian a la depresión son el síndrome de colonirritable, la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica, elsíndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), la insu-ficiencia renal y las enfermedades autoinmunes (Franco-Bronson, 1996; Gruber y cols., 1996).

El mayor riesgo de presentar trastornos del estado deánimo también se ha asociado a numerosas enfermedadesneurológicas (Fann y Tucker, 1995). Entre el 8 y el 75%de los pacientes con accidentes cerebrovasculares presen-tan depresión mayor; en un estudio, los pacientes depri-midos que habían sufrido un accidente cerebrovascularpresentaban un riesgo de mortalidad ocho veces superioren comparación con los pacientes no deprimidos que tam-bién habían padecido un accidente cerebrovascular (P. L.P. Morris y cols., 1993). La localización anatómica del acci-dente cerebrovascular parece tener un efecto relevante enla prevalencia de la depresión asociada: los accidentes ce-rebrovasculares en el hemisferio prefrontal izquierdo y enlos ganglios basales producen trastornos depresivos conmayor frecuencia en comparación con las lesiones en elhemisferio derecho (P. L. P. Morris y cols., 1993). Por elcontrario, las lesiones en el hemisferio izquierdo suelenasociarse con el desarrollo de manía secundaria (Berthiery cols., 1996). La depresión es la complicación psiquiátricamás frecuente en la enfermedad de Parkinson, posible-mente a causa de la participación de los ganglios basalesen la regulación afectiva (Klassen y cols., 1995).

La depresión también suele ser comórbida con la en-fermedad de Alzheimer: alrededor del 50% de los pacien-tes con enfermedad de Alzheimer cumplen criterios dedepresión mayor o de distimia (Petracca y cols., 1996). El2-3,8% de los pacientes con enfermedad de Alzheimerpresentan manía (Fann y Tucker, 1995). Pese a que enesta enfermedad el patrón de demencia es cortical, y sub-cortical en el síndrome de demencia por depresión, clíni-camente resulta casi imposible distinguir una de la otra, yla depresión puede agravar la demencia de la enfermedadde Alzheimer. La interacción entre la depresión y la de-mencia ya se ha comentado en este capítulo. La incidenciade la depresión también es mayor en la epilepsia del lóbu-lo temporal, el SIDA, la enfermedad de Huntington, lostraumatismos cerebrales, las lesiones de la médula ósea yla esclerosis múltiple; el SIDA también se presenta conmanía (Blumer y cols., 1995; Fann y Tucker, 1995; Kishi yRobinson, 1996; T. F. Scott y cols., 1996).

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

La ansiedad es un síntoma prominente en el 70% delos pacientes deprimidos en régimen ambulatorio (Rosen-baum y cols., 1995). Asimismo, en estudios extensos se haencontrado una repetida comorbilidad entre los trastor-nos del estado de ánimo específicos y los trastornos de an-siedad (Weissman y cols., 1996). El Collaborative Programon the Psychobiology of Depression del NIMH, un estudiocomunitario, encontró que el 32% de los pacientes depri-midos presentaban fobias, el 31% crisis de angustia y el11% obsesiones o compulsiones (Glass y cols., 1989). Porel contrario, se han encontrado episodios depresivos ma-yores en un 8-39% de los pacientes con un trastorno de ansiedad generalizada (Brawman-Mintzer y Lydiard,1996), en el 50-90% de los pacientes con un trastorno deangustia, en el 35-70% de los pacientes con fobia social yen el 33% de los pacientes con trastorno obsesivo-compul-sivo (Gorman y Coplan, 1996). Se ha referido fobia socialen más del 40% de los pacientes con trastorno depresivomayor (Bruder y cols., 1997). La enfermedad bipolar tam-bién es más frecuente en los pacientes con trastorno deangustia y en aquéllos con trastorno obsesivo-compulsivo(Strakowski y cols., 1994).

Existen múltiples asociaciones posibles entre los trastor-nos del estado de ánimo y los trastornos de ansiedad. Mu-chos tipos de malestar en los pacientes depresivos puedenagruparse por pacientes, así como en clasificadores inde-pendientes bajo el epígrafe de ansiedad (Bruder y cols.,1997), y los pacientes pueden describir la activación (arou-sal) y la disforia como ansiedad en un punto y como de-presión en otro. Algunos pacientes no pueden explicar ladiferencia entre la ansiedad y la depresión, y algunos delos ítems en las escalas de evaluación del estado de ánimocomo la HRSD son síntomas de ansiedad. En otros pacien-tes, la ansiedad puede reflejar un trastorno diferente quese da con una frecuencia superior a la esperada en pacien-tes deprimidos; esta tasa puede ser superior debido a queun trastorno disminuye el umbral para la manifestacióndel otro o porque la propensión a un trastorno está unidaa la propensión al otro. El exceso de estimulación manía-ca puede ponerse de manifiesto mediante las crisis de an-gustia, que pueden distinguirse del trastorno de angustiapor la presencia de pensamientos acelerados y por la sen-sación de exceso de energía. En los pacientes con trastor-nos bipolares, la ansiedad es a menudo una indicación deestados mixtos (disfóricos), más complicados de tratar.

Los trastornos de ansiedad y los trastornos del estadode ánimo pueden alternarse además de presentarse jun-tos. Un grupo de pacientes con trastornos depresivos se-guidos prospectivamente recibió un nuevo diagnóstico detrastornos de ansiedad, y pacientes con un diagnóstico ini-cial de trastorno de ansiedad pueden recibir el diagnósti-co posterior de trastorno del estado de ánimo (Kovacs ycols., 1989). En algunos casos, el predominio de un sínto-ma puede constituir una fase prodrómica de un trastorno


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del estado de ánimo, en el que tanto la ansiedad como ladepresión son síntomas importantes. El grado en que untrastorno predomina sobre otro (p. ej., depresión con an-siedad secundaria o ansiedad con depresión secundaria)puede ser un reflejo de síntomas que llaman más la aten-ción del evaluador o del paciente en un momento deter-minado, más que una consecuencia de la propia naturale-za de la enfermedad.

Además de su comorbilidad, la depresión, la manía y laansiedad como dimensiones de la experiencia afectivapresentan un solapamiento complejo e interaccionan en-tre sí. La ansiedad en los pacientes deprimidos aumenta lagravedad, la cronicidad y el deterioro asociado a la depre-sión y hace que la depresión sea más refractaria al trata-miento; la ansiedad también aumenta el riesgo de suicidioen los pacientes depresivos, probablemente debido a quees un marcador de mayores niveles de activación (Keck ycols., 1994; Rudd y cols., 1993). Las personas deprimidasque están ansiosas tienen más familiares ansiosos, y tam-bién se encuentra un mayor número de parientes depri-midos (Breier y cols., 1985; Clayton y cols., 1991). En estasfamilias, la ansiedad puede ser un marcador del factor deriesgo para una depresión más grave, resistente al trata-miento y/o depresión familiar (K. K. Kendler y cols.,1987).

TRASTORNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS

Los trastornos del estado de ánimo tienen una elevadacomorbilidad con el consumo de múltiples sustancias, so-bre todo con el alcohol (Maier y cols., 1995b; Weissman ycols., 1996). El abuso o la dependencia del alcohol se pre-senta en el 50% de los pacientes depresivos unipolares, enel 60% de los pacientes con trastorno bipolar I y en el50% de los pacientes con trastorno bipolar II (Feinman yDunner, 1996). El alcoholismo comórbido empeora elcurso tanto de la depresión unipolar (Hasin y cols., 1996)como del trastorno bipolar (Feinman y Dunner, 1996).Por el contrario, la abstinencia mejora la respuesta al tra-tamiento del trastorno del estado de ánimo (Hasin y cols.,1996).

El consumo de sedantes por parte de los pacientes ma-níacos para moderar la sobreestimulación disfórica es cla-ramente comprensible. La razón por la que algunos pa-cientes con trastornos bipolares consumen estimulantespara inducir la manía sería obvia si la manía fuera agrada-ble, pero la manía inducida por sustancias suele ser desa-gradable. La provocación intencionada de manía podríadeberse a que algunos de estos pacientes tratan de contro-lar las fluctuaciones de su estado de ánimo, ya que en casocontrario se sienten indefensos. Los pacientes con trastor-nos del estado de ánimo que reciben tratamiento agudocon neurolépticos señalan la merma de las propiedadesgratificantes de la cocaína, pero la terapia crónica con

neurolépticos, habitual en pacientes hospitalizados a cau-sa de un trastorno bipolar (Sernyak y Woods, 1993), pue-de potenciar los efectos euforizantes de esta sustancia.

ESQUIZOFRENIA

En el 25-50% de los casos de esquizofrenia se presentanepisodios depresivos mayores (American Psychiatric Asso-ciation, 1993). La creencia tradicional de que muchos deestos episodios son «pospsicóticos» y una reacción a laconvicción de que se padece una enfermedad grave secontradice con el hallazgo de que la mitad de los episo-dios depresivos que se dan durante el curso de la esquizo-frenia se desarrollan en pleno episodio psicótico agudo;sin embargo, es posible que el componente afectivo se ma-nifieste sólo después de resolverse la psicosis (Dubovsky yThomas, 1992). El temor a que la administración de anti-depresivos agrave la esquizofrenia ha desaparecido graciasa las observaciones de que en la mayoría de las exacerba-ciones psicóticas agudas, aunque no en todas, el trata-miento de la depresión mejora el pronóstico de la esquizo-frenia comórbida (Dubovsky y Thomas, 1992).

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Entre el 30 y el 70% de los pacientes deprimidos reci-ben un diagnóstico concurrente de trastorno de la per-sonalidad (Thase, 1996), normalmente del Grupo B (esdecir, trastorno límite, histriónico y antisocial de la per-sonalidad) (Corruble y cols., 1996). Diagnósticos simila-res, junto con el trastorno narcisista de la personalidad,suelen realizarse en pacientes con trastornos bipolares. Asu vez, el 95% de los pacientes con trastorno de la perso-nalidad que cometen suicidio tienen un diagnóstico co-mórbido del Eje I, normalmente depresión (Isometsa ycols., 1996). Como ya se ha apuntado, los trastornos de lapersonalidad se diagnostican con frecuencia junto a lostrastornos del estado de ánimo porque las defensas pato-lógicas que se movilizan para controlar la alteración delestado de ánimo se asemejan a los trastornos caracteriales.En apoyo de esta idea, el grupo de Thase (Thase, 1996)observó que cuando volvían a entrevistar a pacientes de-primidos después de un tratamiento eficaz, la tasa de tras-tornos de la personalidad era la mitad que la previa altratamiento.

Existen varias explicaciones sobre la asociación entrelos trastornos del estado de ánimo y los trastornos de lapersonalidad (Riso y cols., 1996; Thase, 1996). Una posibi-lidad es que determinados rasgos o trastornos de la perso-nalidad predispongan a los trastornos del estado de áni-mo. Por ejemplo, un paciente claramente dependientepuede ser más vulnerable a la depresión en respuesta a lapérdida de una fuente importante de apoyo, o los trastor-nos crónicos del estado de ánimo pueden sesgar la expe-


riencia, provocando el desarrollo de trastornos de la per-sonalidad, como cuando la grandiosidad, la impulsividad yla expansividad asociadas al trastorno bipolar se integranen la conducta habitual de un paciente para conducir auna personalidad histriónica o narcisista. La vulnerabili-dad a la depresión y a los trastornos de la personalidadpuede ser heredada o adquirida, o quizá los factores etio-lógicos pueden ser comunes y provocar trastornos tantodel estado de ánimo como de la personalidad.

Los pacientes con trastornos del estado de ánimo y tras-tornos de la personalidad comórbidos presentan síntomasmás generalizados y peor adaptación social que los pacien-tes con trastornos del estado de ánimo sin trastornos de lapersonalidad (Carpenter y cols., 1995). Los pacientes de-primidos con trastornos de la personalidad responden me-nos a los antidepresivos y a la terapia electroconvulsiva(TEC) (Black y cols., 1988; Thase, 1996). También se haobservado que la presencia de un trastorno comórbido dela personalidad deteriora la respuesta a la terapia interper-sonal (Thase, 1996). Sin embargo, se ha encontrado quela terapia cognitivo-conductual es igualmente efectiva enlos pacientes deprimidos con trastornos de la personali-dad o sin ellos (Shea y cols., 1990; Stuart y cols., 1992;Thase, 1996).

En la práctica clínica, los trastornos comórbidos de lapersonalidad que realmente reflejan una exageración delos rasgos caracteriales patológicos a menudo ven reduci-dos sus síntomas cuando el trastorno del estado de ánimoresponde al tratamiento. Por otra parte, aspectos relacio-nados con los trastornos de la personalidad realmente co-mórbidos, como las motivaciones autodestructivas, lasreacciones terapéuticas negativas y la vinculación comopersona deprimida a una identidad, pueden provocar queel paciente muestre falta de cumplimiento del tratamien-to, cambiar el rumbo de los tratamientos en contra de laopinión del clínico y llevar a cabo otras conductas que in-terfieren con la respuesta positiva al tratamiento. El papelde los trastornos de la personalidad todavía se complicamás con la tendencia de los clínicos a atribuir a un trastor-no de la personalidad el fracaso del tratamiento de los pa-cientes depresivos que no responden como se esperaba(Thase, 1996). Este tipo de valoración puede ser prematu-ra sin una exploración longitudinal minuciosa que incluyala evaluación de la relación médico-paciente.

ESTUDIOS DE FACTORESHEREDITARIOS

Pese al avance que han supuesto el DSM-IV y los RDCen la definición de los subtipos homogéneos de los trastor-nos del estado de ánimo, la fenomenología y la comorbili-dad siguen siendo muy diversas, lo que complica los estu-dios sobre la etiología. Los estudios de las causas de lostrastornos del estado de ánimo a menudo son contradicto-

rios e incompletos debido a que no incluyen todas las ca-racterísticas relevantes del trastorno.

Al interpretar los estudios sobre los factores etiológicosde los trastornos del estado de ánimo, es importante teneren cuenta que probablemente no existe una única causa,ni siquiera para el trastorno del estado de ánimo definidocon mayor precisión. No existe ninguna razón para creerque cualquier factor innato pueda causar trastornos delestado de ánimo; dichos factores interaccionan con in-fluencias de la experiencia y con otros factores del entor-no para provocar la enfermedad. Las etiologías que seconsideran en una dimensión única no resultan menoscomplejas. Un gen alterado puede producir una proteínaanormal que produce un síntoma positivo, mientras quees posible que otro gen falle al codificar una proteína queregula la aparición del mismo síntoma. Un neurotransmi-sor puede iniciar una cadena de acontecimientos que sesolapa con una segunda cadena iniciada por otro neuro-transmisor, de manera que la disfunción de un transmisorpuede provocar el mismo resultado final. Asimismo, cual-quier síntoma puede desencadenar un complejo de sínto-mas completo que clínicamente se denomina síndrome afec-tivo. Teniendo en cuenta estas limitaciones, se planteanun conjunto de áreas de investigación y, posteriormente,se trata de integrar el estado actual de conocimientos so-bre las causas de los trastornos del estado de ánimo.

ESTUDIOS CON FAMILIAS

Estos estudios han demostrado repetidamente que lostrastornos del estado de ánimo son familiares (M. T.Tsuang y Faraone, 1996). Los familiares de personas contrastornos del estado de ánimo tienen una probabilidaddos o tres veces superior de presentar trastornos afectivosque los familiares de los sujetos control (E. S. Gershon,1990). Si uno de los padres padece un trastorno bipolar,el riesgo de que un hijo presente un trastorno del estadode ánimo unipolar o bipolar es del 28%, aproximadamen-te; si ambos padres presentan trastornos del estado de áni-mo, el riesgo es dos a tres veces mayor (Jamison, 1996).Los pacientes con trastornos del estado de ánimo tambiénpresentan una incidencia familiar elevada de abuso de sus-tancias (Geller y cols., 1996), y los pacientes deprimidos y ansiosos tienen más familiares deprimidos, ansiosos, oambas cosas (Breier y cols., 1985; Gorman y Coplan, 1996;K. K. Kendler y cols., 1987).

La agregación familiar de los trastornos del estado deánimo no es una prueba de la transmisión genética. El bien-estar y la afiliación política también suelen compartirse enlas familias, y no son genéticos. Una vía para comenzar adeterminar la contribución genética es comparar la con-cordancia de los trastornos del estado de ánimo en los fa-miliares de primer y segundo grado de probandos contrastornos del estado de ánimo. Dado que los familiares de primer grado (padres, hijos y hermanos) comparten el


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50% de su genoma, mientras que sólo el 25% de genesson idénticos en los parientes de segundo grado (abuelos,tíos, tías, sobrinos y sobrinas), el hecho de encontrar unatasa superior de trastornos afectivos en los familiares deprimer grado de individuos con el mismo trastorno queen los familiares de segundo grado de tales individuos su-giere una influencia genética (M. T. Tsuang y Faraone,1996). Por lo general, la expectativa de una mayor proba-bilidad de trastornos del estado de ánimo en los familiaresde primer grado de los pacientes con trastornos del estadode ánimo que en los parientes de segundo grado o en laspoblaciones control se ha visto confirmada (M. T. Tsuangy Faraone, 1996).

La mayoría de los estudios sugieren que la transmisiónfamiliar es mayor en los trastornos bipolares que en losunipolares, a menudo con parientes afectados en genera-ciones consecutivas. Los familiares de pacientes con untrastorno bipolar tienen una probabilidad superior de pre-sentar trastornos bipolares y unipolares que los familiaresde pacientes con trastornos unipolares (Jamison, 1996).Sin embargo, la tasa del trastorno bipolar en los familiaresde pacientes con depresión unipolar es como máximo treso cuatro veces superior a la tasa en los controles (E. S.Gershon y cols., 1982; Weissman y cols., 1984). Según losestudios con familias publicados (E. S. Gershon y cols.,1982; M. T. Tsuang y Faraone, 1996; Weissman y cols.,1984), en los familiares de primer grado de pacientes conuna depresión unipolar el riesgo de depresión unipolar sesitúa entre el 5,5 y el 28,4%, y el riesgo de trastorno bipo-lar abarca del 0,7 al 8,1%; los parientes de primer gradode probandos con un trastorno bipolar tienen una proba-bilidad del 4,1-14,6% de presentar un trastorno bipolar, yuna probabilidad del 5,4-14% de presentar una depresiónunipolar. Como ya, se ha señalado, el trastorno bipolar II«se multiplica realmente», es decir, los pacientes con tras-torno bipolar II tienen familiares hipomaníacos pero nomaníacos, mientras que los pacientes con trastorno bipo-lar I tienen algunos familiares maníacos y algunos hipoma-níacos (Jamison, 1996).

ESTUDIOS CON GEMELOS

Otro planteamiento para investigar la contribución ge-nética en los trastornos del estado de ánimo consiste enestudiar las diferencias en la concordancia entre gemelosmonocigóticos (idénticos) y bicigóticos (biovulares). Losgemelos monocigóticos provienen del mismo huevo y tie-nen los mismos genes, mientras que los bicigóticos provie-nen de huevos diferentes y comparten el 50% de sus ge-nes, como ocurre con los demás hermanos. Si la tasa deconcordancia para un trastorno es superior en los geme-los monocigóticos que en los bicigóticos, indicará una in-fluencia genética, ya que presuntamente el entorno in-trauterino y posnatal es similar en ambos tipos de gemelos(M. T. Tsuang y Faraone, 1996). Los estudios de concor-

dancia (Jamison, 1996; M. T. Tsuang y Faraone, 1996) de-muestran con fiabilidad que el riesgo total de padecer untrastorno afectivo es tres veces superior en los gemelosmonocigóticos que en los bicigóticos de probandos contrastornos del estado de ánimo. En el caso del trastornobipolar, la tasa de concordancia abarca el 0,67-1,0 en ge-melos monocigóticos y es del 0,20 en gemelos bicigóticos.Para la depresión unipolar, la tasa de concordancia es generalmente del 0,50 en gemelos monocigóticos y del0,20 en gemelos bicigóticos. La mayor diferencia en las ta-sas de concordancia entre ambos tipos de gemelos en eltrastorno bipolar puede suponer una influencia genéticasuperior en el trastorno bipolar.

El supuesto de que los gemelos idénticos crecen en am-bientes idénticos no siempre es acertado. La fase de la di-visión del huevo en que comienzan a aparecer los dos em-briones difiere entre los distintos pares de gemelosmonocigóticos, lo que supone implicaciones potencialesen el posterior desarrollo del sistema nervioso. Los padressuelen poder distinguir a los gemelos monocigóticos, y notodos los grupos de gemelos monocigóticos están expues-tos al mismo marco de relaciones interpersonales cuandocrecen. Las tasas de concordancia para los trastornos delestado de ánimo en gemelos monocigóticos separadosdesde que eran bebés pueden ayudar a diferenciar las in-fluencias genéticas de las posibles diferencias del entornoposnatal. En un estudio, 8 de 12 gemelos monocigóticosde probandos con trastornos bipolares también presenta-ron trastornos bipolares, una tasa similar a la tasa de con-cordancia de gemelos monocigóticos de pacientes contrastorno bipolares que habían crecido con sus hermanosgemelos enfermos (Jamison, 1996).

Dado que la concordancia para los trastornos del esta-do de ánimo en los estudios de gemelos es inferior al100%, cualquier factor genético presente debe interaccio-nar con las influencias ambientales que darán lugar al ries-go de padecer un trastorno (M. T. Tsuang y Faraone,1996). Las revisiones de los estudios de gemelos sugierenque el 21-45% de la variancia del riesgo de padecer tras-tornos depresivos puede atribuirse a factores genéticos, yel 55-75% a factores ambientales (K. K. Kendler y cols.,1992b). Una parte sustancial (60%) del efecto de los facto-res genéticos parece ser directa, pero el 40% parece refle-jar los factores genéticos que aumentan la probabilidad deque las personas se impliquen en situaciones que llevan ala depresión (p. ej., mediante una mayor sensibilidad a lapérdida) (K. K. Kendler y cols., 1993). En este último caso,los acontecimientos vitales estresantes, sobre todo las pér-didas, parecen ser los de mayor influencia (K. K. Kendlery cols., 1993).

Ya se ha mencionado que las familias de los pacientescon depresión mayor y ansiedad comórbida también su-fren ansiedad y depresión. Apoyando esta observación, K. K. Kendler y cols. (1992a) refirieron que 1.033 pares degemelas mostraban un aumento en la concordancia tantode la depresión mayor como de trastorno de ansiedad ge-


neralizada, la agorafobia y la fobia social. K. K. Kendler ysu grupo (K. K. Kendler y cols., 1987, 1992a, 1993) hipote-tizaron que algún rasgo común que predisponía a la ansie-dad y a la depresión puede ser heredado; depende de laexperiencia cuál de ellos acabará dominando.

ESTUDIOS DE ADOPCIÓN

La influencia del ambiente en el desarrollo de los tras-tornos del estado de ánimo también puede evaluarse exa-minando las tasas de trastornos afectivos en familias adop-tivas y biológicas de individuos adoptados en su infancia.Muchos de estos estudios refieren que los niños adoptadoscon trastornos del estado de ánimo presentan una proba-bilidad superior de tener familiares biológicos con trastor-nos del estado de ánimo en comparación con los padresadoptivos (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). Debido a queel porcentaje de los trastornos bipolares en familias adop-tivas de probandos con un trastorno bipolar no es supe-rior al de la población general, en tanto que la tasa deltrastorno bipolar en las familias biológicas de estos niñosadoptados es la misma que la de los individuos bipolaresque han crecido con familiares con un trastorno bipolar,se considera que los factores adoptivos no desempeñan un papel importante en los trastornos bipolares (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). Los estudios de adopción sugieren quelos factores genéticos tienen más peso en la determina-ción de la transmisión de la depresión unipolar, pero losmecanismos adoptivos (es decir, ambientales) también de-sempeñan un papel relevante; han surgido hallazgos si-milares para la transmisión del riesgo de suicidio (M. T.Tsuang y Faraone, 1996).

ESTUDIOS DE LIGAMIENTO

Los estudios menos inferenciales de los factores genéti-cos examinan la relación entre los fenotipos biológicos olos marcadores genéticos y los trastornos del estado deánimo. Es presumible que un gen o genes que influyen enel desarrollo del trastorno del estado de ánimo estaríanpróximos al gen para el fenotipo o al marcador genéticoagregado al trastorno del estado de ánimo. Los estudiosde ligamiento (linkage) son más fiables en los trastornosque se transmiten mediante un único gen dominante conpenetrancia completa, como es el caso de la enfermedadde Huntington. Sin embargo, no está claro que la transmi-sión de muchos trastornos del estado de ánimo esté re-lacionada con un solo gen o que sea poligénica, y pro-bablemente la penetrancia incompleta y la diferenteexpresividad sean la regla (M. T. Tsuang y Faraone, 1996).Debido a que el patrón familiar de algunos trastornos bi-polares parece más relacionado con la transmisión domi-nante, los estudios de ligamiento de familias bipolares re-
sultan muy prometedores.
La ceguera para los colores rojo y verde, un rasgo liga-do al cromosoma X recesivo, se ha asociado repetidamen-te a los trastornos bipolares aproximadamente en una tercera parte de los casos estudiados (M. T. Tsuang yFaraone, 1996). Cabe esperar que un factor ligado al cro-mosoma X próximo al gen de la ceguera para los coloresdemuestre la transmisión maternofilial observada en algu-nas familias bipolares. En tres estudios de ligamiento queimplicaban una deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidro-genasa (G6PD), gen que se considera próximo al gen dela ceguera para el color, los resultados de un estudio apo-yaban el ligamiento de la deficiencia de la G6PD al trastor-no bipolar, mientras que los resultados indicaban clara-mente este tipo de ligamiento (M. T. Tsuang y Faraone,1996). Un estudio del marcador F9 del DNA en el cromo-soma X sugirió un ligamiento con el trastorno bipolar,pero los estudios de otros marcadores del DNA de la mis-ma región no lo confirmaron (M. T. Tsuang y Faraone,1996). Los resultados de los estudios del ligamiento deltrastorno bipolar a diferentes rasgos que se considerabantransmitidos por el cromosoma X no pueden ser más sóli-dos, ya que algunos subtipos bipolares en algunas familiaspueden presentar un ligamiento al cromosoma X, mien-tras que otros no. Más adelante se comentan otras razonesrespecto a los datos aparentemente contradictorios de losestudios de ligamiento.

Los intentos de ligar los fenotipos del antígeno del leu-cocito humano (HLA) a los trastornos bipolares han sidopoco satisfactorios (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). El he-cho de que el trastorno bipolar y la talasemia menor se ha-llaban cosegregados en una familia parecía sugerir un li-gamiento a un gen en el brazo corto del cromosoma 11próximo al locus del HRAS1, ya que la talasemia menorestá causada por una mutación en dicho locus (Joffe ycols., 1986). Esta posibilidad era interesante porque elHRAS puede estar implicado en la traducción de la expe-riencia a cambios en la actividad neuronal (Post, 1992b).No obstante, estos resultados no han podido replicarse.En otro estudio se encontró una asociación entre el tras-torno bipolar y el grupo sanguíneo O, cuyo gen se en-cuentra en el cromosoma 9 (Lavori y cols., 1984). Este ha-llazgo tenía también interés teórico, ya que el gen delgrupo sanguíneo ABO está próximo al gen de la dopami-na ß-hidroxilasa; sin embargo, otros estudios han rechaza-do el concepto de ligamiento del trastorno bipolar a losmarcadores del grupo ABO (M. T. Tsuang y Faraone,1996).

Un tipo más específico de análisis de ligamiento consis-te en los polimorfismos de la longitud de los fragmentosrestringidos (restriction fragment lenght polymorphisms, PLFR),que son fragmentos de DNA preparados por la digestiónde los cromosomas con las endonucleasas restrictivas querompen el DNA en secuencias de nucleótidos conocidas.Cada PLFR contiene más de un gen. En un estudio de losPLFR extensamente publicado sobre el trastorno bipolaren un amplio linaje de la secta amish (Egeland y cols.,


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1987), se encontró un ligamiento a un PLFR en el brazocorto del cromosoma 11 (11p15), otro descubrimiento deinterés teórico porque este locus está próximo al gen de latirosinhidroxilasa, etapa que limita la tasa de síntesis de lanoradrenalina. El modelo derivado de este estudio sugeríauna penetrancia aproximada del 60%; es decir, que un60% de los sujetos con un alelo específico del marcadorpresentaba un diagnóstico de trastorno bipolar. Por des-gracia, los datos posteriores obtenidos en pacientes queno tenían el marcador 11p15 pero que presentaban untrastorno bipolar parecen refutar los primeros hallazgos y,en realidad, descartan el ligamiento al cromosoma 11p15(Kelsoe y cols., 1989). Los estudios europeos de diferenteslinajes nunca han demostrado ligamiento al 11p15 (Ber-rettini y cols., 1997).

Asimismo, los estudios de otros loci han aportado resul-tados igualmente confusos. Una investigación en una fa-milia sugirió un ligamiento del trastorno bipolar al brazolargo del cromosoma 11, pero otro trabajo descartó estahipótesis (M. T. Tsuang y Faraone, 1996). Las indicacio-nes de ligamiento del trastorno bipolar a marcadores en elcromosoma 21q22.3 en varias familias también se vieronrechazados en estudios posteriores (Vallada y cols., 1996).Un estudio de 310 marcadores del DNA que cubrían apro-ximadamente el 50% del genoma excluyó el ligamientodel trastorno bipolar I, del trastorno bipolar II, del tras-torno esquizoafectivo, tipo bipolar, y de la depresión uni-polar recurrente a todos los marcadores, salvo para unmarcador en la región centrómera del cromosoma 18 (Ber-rettini y cols., 1997). Sin embargo, el ligamiento al cromo-soma 18 no pudo confirmarse en otro estudio de cinco fa-milias (Maier y cols., 1995a).

Hay muchas razones del hallazgo de marcadores gené-ticos para el trastorno bipolar en un estudio y de su recha-zo en otro (Berrettini y cols., 1997; M. T. Tsuang y Farao-ne, 1996). Las metodologías utilizadas son muy diferentes,así como los instrumentos diagnósticos. Aunque los tras-tornos bipolares y unipolares puedan darse en las mismasfamilias, es probable que presenten diferentes patrones deagregación familiar, y el trastorno bipolar II tiene un pa-trón familiar diferente al del trastorno bipolar I. Contodo, los estudios de ligamiento no distinguen entre eltrastorno bipolar I y el trastorno bipolar II, y muchos estu-dios agrupan a sujetos con un trastorno esquizoafectivo eincluso depresión unipolar recurrente con pacientes afec-tados de trastorno bipolar, de manera que habrá suficien-tes pacientes para conseguir resultados estadísticamentesignificativos. Si se trata de distinguir entre el trastornounipolar y el bipolar en un estudio de ligamiento, los pa-cientes con un trastorno bipolar que todavía no han pade-cido un episodio maníaco pueden ser considerados pa-cientes con un trastorno unipolar que, según parece, es loque ocurrió en el estudio de la secta amish (Egeland ycols., 1987). Cuando los pacientes con trastornos bipolaressubsindrómicos se consideran pacientes con un trastornounipolar, se diluye la evidencia de una asociación entre un

marcador concreto y el trastorno bipolar. Las asociacionespositivas encontradas pueden reflejar una cierta dimen-sión del trastorno del estado de ánimo, como podría ser larecurrencia o la psicosis, o un trastorno comórbido sujetoa influencias genéticas como la ansiedad, el consumo desustancias o un trastorno por déficit de atención con hiper-actividad. Otros aspectos metodológicos son las posiblesdiferencias genéticas entre los grupos étnicos que se en-globan en los estudios genéticos y las deficiencias en lossupuestos estadísticos en que se basan las medidas de sig-nificación.

Aunque llegaran a superarse las barreras económicas ytécnicas para llevar a cabo grandes estudios multicéntricosen poblaciones homogéneas de pacientes con trastornosbipolares o unipolares bien definidos, y aunque pudieranutilizarse marcadores genéticos más específicos, seguiríanobteniéndose datos contradictorios en los estudios de liga-miento por varias razones. En primer lugar, no hay razónpara considerar que un único factor hereditario predispo-ne a un determinado trastorno del estado de ánimo, inde-pendientemente del número de pacientes con el trastornoque se asemejan clínicamente a los demás. Cualquier genpuede producir proteínas anormales que alterarían unasecuencia de acontecimientos fisiológicos en diferentespuntos para conducir al mismo resultado final. Otro genpuede fallar al producir una proteína con la suficiente ac-tividad, de manera que la secuencia anormal no tenganingún efecto. Por tanto, el mismo fenotipo podría estarasociado a un genotipo cualquiera. Además, debido a quelas personas con trastornos del estado de ánimo tienden acasarse entre sí con una frecuencia superior al azar (em-parejamiento concordante), es probable que los miem-bros de la misma familia presenten diferentes trastornosdel estado de ánimo tanto desde el punto de vista clínicocomo genético. Por el contrario, una expresividad y unapenetrancia diferentes pueden hacer que pacientes con elmismo gen tengan trastornos fenotípicamente distintos.Por último, algunos casos de trastorno del estado de áni-mo en una familia determinada pueden asemejarse clíni-camente a una forma genética del trastorno sin que hayaningún tipo de contribución genética (fenocopias), mien-tras que mutaciones espontáneas pueden producir nuevoscasos de una forma genética del trastorno del estado deánimo sin que existan antecedentes familiares prominen-tes del trastorno.

De todos estos problemas no se desprende que los estudios de ligamiento u otros estudios genéticos de los tras-tornos del estado de ánimo no sean válidos, sino que proba-blemente la metodología actual infravalora el componentegenético de los trastornos del estado de ánimo. Los hallaz-gos posteriores al estudio de la secta amish no implicanque no exista un ligamiento entre el trastorno bipolar y elcromosoma 11p15, sino más bien que algunos casos detrastorno bipolar en esta población probablemente ten-drán una influencia genética en este locus, mientras queotros, no. Es probable que algunos trastornos bipolares es-


tén ligados al cromosoma X, que algunos sean esporádicosy que otros no presenten ningún tipo de influencia genéti-ca. El grado en que un gen patógeno se expresa medianteun trastorno del estado de ánimo probablemente depen-da de la interacción del gen con la experiencia y con otrosgenes. Cuanto más temprano es el inicio de un trastornodel estado de ánimo, un menor número de experienciasadversas se asocian a su desarrollo, y cuanto mayor es la in-cidencia de trastornos del estado de ánimo similares en lasgeneraciones consecutivas de la familia, más importanteserá la influencia genética.

INVESTIGACIONES CON TÉCNICAS DE IMAGEN

Las técnicas de imagen cerebral y estructural en los es-tudios de pacientes deprimidos han aportado diversos da-tos. Una de las alteraciones cerebrales más generalizadasen los estudios de depresión unipolar mediante imagenestructural ha sido la dilatación de los ventrículos latera-les, que suele encontrarse con mayor frecuencia en el tras-torno depresivo mayor de inicio tardío (Soares y Mann,1997). Mediante resonancia magnética (RM) se han en-contrado hiperintensidades en la sustancia blanca subcor-tical y en las zonas periventriculares de los pacientes depri-midos de mayor edad, pero no en los más jóvenes. Lasalteraciones regionales que se observan con mayor fre-cuencia en la depresión unipolar son el tamaño inferiordel caudado, del putamen y posiblemente del cerebelo.Los ganglios basales reciben información de las estructu-ras mediales del lóbulo temporal que regulan la emoción,como la amígdala y el hipocampo, pero en los trastornosdel estado de ánimo no se han encontrado pruebas fiablesde alteraciones en la amígdala ni en el hipocampo (Soaresy Mann, 1997). Se han referido reducciones en el volu-men del lóbulo frontal, aunque no de una manera conclu-yente (Soares y Mann, 1997).

Los estudios mediante imágenes en pacientes con untrastorno bipolar (Geller y cols., 1996; Soares y Mann,1997; Woods y cols., 1995) han señalado una dilatacióndel tercer ventrículo en adultos de todas las edades (y enuna pequeña muestra de niños), además del mismo tipode hiperintensidades periventriculares y de la sustanciablanca subcortical observadas en los pacientes de mayoredad con depresión unipolar. Las hiperintensidades en lasustancia blanca observadas mediante RM aumentan conla edad en los pacientes con trastornos bipolares pero noen los sujetos control, lo que sugiere una interacción en-tre la edad y el diagnóstico (Woods y cols., 1995). El tras-torno bipolar se asocia a un mayor número de hiperinten-sidades subcorticales mediante RM, en comparación conla depresión unipolar y con la ausencia de un trastornodel estado de ánimo (Dupont y cols., 1995). Dado que lapresencia de síntomas psicóticos puede correlacionarse

con la dilatación de los ventrículos laterales en pacientesdeprimidos, y debido a que los síntomas psicóticos sonmás frecuentes en la depresión bipolar que en la depre-sión unipolar, la dilatación ventricular en los pacientes bi-polares de cualquier edad puede reflejar más bien una psi-cosis que la propia bipolaridad. Sin embargo, aunque ladilatación de los ventrículos laterales es más frecuente enla depresión mayor con síntomas psicóticos, no ocurre lomismo con las hiperintensidades en la sustancia blanca(Soares y Mann, 1997). A diferencia de lo que ocurre en ladepresión unipolar, la RM no ha detectado cambios signi-ficativos en los lóbulos frontales en los casos de trastornobipolar (Soares y Mann, 1997).

Las hiperintensidades en la sustancia blanca subcorticalque se observan en múltiples trastornos pueden constituirun marcador más fiable de una enfermedad cerebrovascu-lar que de cualquier trastorno del estado de ánimo (Soaresy Mann, 1997). Este hecho explicaría por qué, en los pa-cientes con un trastorno bipolar, el mayor volumen de sus-tancia blanca alterada se correlaciona con un deterioro cog-nitivo mayor (Dupont y cols., 1995). Las disfuncionesneurológicas asociadas a las hiperintensidades en la sustan-cia blanca también podrían explicar el aumento de riesgode delirium con la TEC, los efectos secundarios extrapira-midales con los neurolépticos, la cronicidad y una peor res-puesta general al tratamiento en los pacientes con hiperin-tensidades detectadas mediante RM (Soares y Mann, 1997).

INVESTIGACIONES DEL FLUJO SANGUÍNEOCEREBRAL

Las imágenes cerebrales funcionales con tomografíapor emisión de positrones (PET) y tomografía computari-zada por emisión de fotón único (SPECT) miden el flujosanguíneo cerebral regional, que está muy relacionadocon el metabolismo cerebral regional (Bonne y cols.,1996; Gyulai y cols., 1997). La PET ha demostrado una re-ducción de la actividad metabólica en los lóbulos frontales(es decir, hipofrontalidad) en la depresión unipolar(Buchsbaum y cols., 1997) y en la depresión bipolar (Gyu-lai y cols., 1997). Se ha observado que los antidepresivosnormalizan la actividad metabólica frontal (Buchsbaum ycols., 1997). También se han encontrado asimetrías delflujo sanguíneo cerebral en la depresión, pero estos datosno han sido concluyentes (Bonne y cols., 1996).

Muchos, aunque no todos, de los estudios realizadosmediante SPECT con tecnecio-99 oximhexametilpropile-namina (99mTc-HMPAO) han demostrado una reduccióndel flujo sanguíneo cerebral global en pacientes deprimi-dos, en comparación con los controles; las regiones fron-tal, prefrontal, del cingulado, temporal y, en ocasiones, lazona parietal y las zonas subcorticales, presentan déficit es-pecíficos de perfusión con mayor frecuencia (Bonne ycols., 1996). Mediante SPECT con 123I p-yodoanfetamina,en 12 pacientes bipolares con ciclos rápidos en estado ma-


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níaco, depresivo y eutímico se detectó una mayor capta-ción en el lóbulo temporal anterior derecho que en el iz-quierdo, tanto durante la fase depresiva como en la fasemaníaca, pero no durante la eutimia, lo que sugiere unaasimetría metabólica dependiente del estado en ambos ex-tremos de la alteración del estado de ánimo (Gyulai ycols., 1997).

INVESTIGACIONESELECTROENCEFALOGRÁFICAS

En los estudios de depresión mayor mediante electro-encefalograma se ha encontrado la misma tendencia haciala asimetría cerebral, con menor activación frontal izquier-da y mayor activación frontal derecha (medida mediantesupresión α) en la depresión mayor (Davidson, 1992). Da-vidson (1992) sugirió que la reducción en la activaciónfrontal izquierda está asociada a un déficit en conductasrelacionadas con la aproximación, y que la activaciónfrontal derecha está asociada a un aumento de conductasrelacionadas con la evitación. La interpretación de los ha-llazgos electroencefalográficos se complica por el hechode que la depresión y la ansiedad pueden tener efectosaditivos en la activación anterior y efectos contradictoriosen la actividad parietotemporal del electroencefalograma(Bruder y cols., 1997). Bruder y cols. (1997) encontraronmenor activación cortical anterior izquierda que derechaen pacientes deprimidos con trastornos comórbidos deansiedad, pero no en pacientes deprimidos sin trastornosde ansiedad. Por el contrario, los pacientes deprimidos noansiosos presentaban menor activación en zonas derechasposteriores que en zonas izquierdas posteriores. Estos pa-trones serían un reflejo de las diferencias en la moviliza-ción de la respuesta al estrés en la activación ansiosa encomparación con la anhedonía pura. Asimismo, ilustran laimportancia del control de las dimensiones específicas delos trastornos del estado de ánimo.

MARCADORES BIOLÓGICOS

Se han establecido asociaciones claras entre los trastor-nos del estado de ánimo y las alteraciones en la actividadbiológica medibles en el laboratorio. Muchos marcadoresbiológicos se encuentran con mayor frecuencia en los tras-tornos del estado de ánimo graves, psicóticos y bipolares yen pacientes hospitalizados, los cuales están más grave-mente enfermos. Ningún marcador ha demostrado ser ca-paz de distinguir los trastornos bipolares de los unipola-res. Aunque existen numerosas teorías sobre el tema, nose puede afirmar que los marcadores biológicos bien repli-cados reflejen una causa o que sean el resultado de lostrastornos del estado de ánimo.

PRUEBA DE SUPRESIÓN CON DEXAMETASONA

La PSD se utilizó por primera vez para estudiar la activi-dad de la corteza suprarrenal en los trastornos del estadode ánimo, ya que en los pacientes deprimidos se había ob-servado hipercortisolemia de forma reiterada (S. L. Browny cols., 1994). En la PSD se administra 1 mg de dexameta-sona (un glucocorticoide sintético) por la tarde para pro-porcionar retroalimentación (feedback) a la inhibición de laproducción de cortisol por parte de la corteza suprarre-nal, y al día siguiente se miden los niveles de cortisol ensuero una o más veces. Dado que el ensayo de cortisol no lee la dexametasona, el nivel de cortisol al día siguientede la administración de dexametasona es una medida delcorrecto funcionamiento del eje hipotálamo-hipofisosu-prarrenal mediante la supresión. Normalmente, los nive-les de cortisol disminuyen hasta 5 µg/dl o menos con laPSD. La hiperactividad en algún punto entre el hipotála-mo y la corteza suprarrenal se puede relacionar con un fa-llo en la supresión de la dexametasona, que se pone demanifiesto por niveles superiores de cortisol tras la admi-nistración de la dexametasona (es decir, la no supresión).

La depresión mayor melancólica está asociada a una tasadel 40-50% de no supresión de la dexametasona (S. L.Brown y cols., 1994). La frecuencia de la no supresión es su-perior (80-90%) en la depresión unipolar grave y psicótica,en la depresión mayor asociada a tentativas de suicidio másgraves, en pacientes hospitalizados y en aquellos con ante-cedentes familiares de trastornos afectivos (Rush y cols.,1997). La depresión bipolar y la manía presentan la mismafrecuencia de no supresión de la dexametasona que la de-presión unipolar melancólica (Rush y cols., 1997). Se ha ob-servado que la PSD varía dependiendo del estado; los resul-tados de la prueba se normalizan entre 1 y 3 semanas antesde la remisión clínica y vuelve a la no supresión entre 1 y 3 semanas a partir de la recaída clínica (S. L. Brown y cols.,1994; Rao y cols., 1997; Rush y cols., 1997).

La causa inmediata de la no supresión de la dexametaso-na asociada a los trastornos del estado de ánimo puede serla hipersecreción del factor liberador de la corticotropina(CRF) (S. L. Brown y cols., 1994), la hormona hipotalámicaque estimula la pituitaria para liberar la hormona adreno-corticotropa (ACTH) que, a su vez, estimula la corteza su-prarrenal para liberar el cortisol. La información serotoni-nérgica estimula la secreción tanto del CRF como de laACTH y participa en la inhibición del CRF y de la ACTHpor parte de los corticosteroides (S. L. Brown y cols., 1994).Las influencias noradrenérgicas inhiben la producción deCRF, pero pueden estimular la liberación de ACTH (S. L.Brown y cols., 1994). Una deficiencia funcional en la activi-dad de la noradrenalina y/o un exceso de transmisión deserotonina (5-HT) contribuirían a la no supresión de la de-xametasona (S. L. Brown y cols., 1994; Rush y cols., 1997).La primera posibilidad se ha visto confirmada por una co-rrelación significativa entre los niveles de cortisol en plasma


tras la administración de dexametasona y los niveles del me-tabolito de la noradrenalina 3-metoxi-4-hidroxifenilglicolen líquido cefalorraquídeo (LCR) en pacientes deprimidosde muchos estudios, aunque no en todos (S. L. Brown ycols., 1994). Se ha sugerido un mecanismo completamentediferente tras observar una variabilidad notable en los nive-les de dexametasona en pacientes que toman la misma do-sis del esteroide (Devanand y cols., 1991b). Según esta ob-servación, la supuesta no supresión de la dexametasona enalgunos pacientes podría deberse al metabolismo más rápi-do de la dexametasona, de manera que los niveles en suerosean insuficientes para proporcionar feedback inhibitoriopara la producción de CRF y de cortisol.

Aunque puede ser útil para observar la fisiología de laactivación en los trastornos del estado de ánimo, la PSDno ha demostrado su utilidad como instrumento de de-tección sistemática (Carroll, 1986; Pitts, 1984). La no su-presión de la dexametasona puede ser una respuesta a lahospitalización, a una enfermedad aguda, a una demen-cia o a una reciente pérdida de peso. Fumar, consumiralcohol y las medicaciones que aceleran el metabolismode la dexametasona dificultan que se alcancen los nivelesde dexametasona necesarios para la supresión del corti-sol y, por tanto, aumentan el número de falsos positivosen la práctica clínica. Debido a que el 50-60% de los pa-cientes con depresión endógena que obtienen resultadosnormales en la PSD siguen presentando una enfermedaddepresiva, sin una evaluación clínica no es posible dife-renciar los resultados verdaderos positivos de los falsospositivos. Por otra parte, la no supresión de la dexameta-sona persistente en un paciente en el que ha remitido ladepresión mayor puede ser un marcador de un mayorriesgo para una recaída si se interrumpe el tratamiento, ylos niveles de cortisol muy elevados tras la administra-ción de dexametasona (> 10 µg/dl) pueden ser un mar-cador de psicosis en pacientes deprimidos (Dubovsky yThomas, 1992). La PSD presenta una especificidad del87% y una sensibilidad del 48% para distinguir la depre-sión melancólica de la no melancólica (Rush y cols.,1997), pero no tiene una gran relevancia práctica, dadoque un resultado positivo en la prueba no informa acer-ca del tratamiento de la depresión.

PRUEBA DE ESTIMULACIÓN CON HORMONALIBERADORA DE TIROTROPINA

Existen importantes razones para interesarse en la fun-ción tiroidea cuando se estudian los trastornos del estadode ánimo. Como ya se ha comentado, la tiroiditis es más fre-cuente en pacientes con trastornos del estado de ánimo, asícomo el hipotiroidismo en el trastorno bipolar con ciclosrápidos. Las hormonas tiroideas desempeñan un importan-te papel en la regulación de los ciclos biológicos (Cowdry y cols., 1983), como neurotransmisor (Cowdry y cols., 1983;Extein y cols., 1982) y como receptor (Bernstein, 1992;

Cowdry y cols., 1983; Stancer y Persad, 1982). La disfuncióntiroidea puede inducir fluctuaciones anormales en los siste-mas monoaminérgicos implicados en la regulación afectiva(Cowdry y cols., 1983; Extein y cols., 1982), que puedendarse con niveles circulantes normales de la hormona tiroi-dea si la distribución o el procesamiento de las hormonas ti-roideas en el sistema nervioso central se hallan reducidos, siestán alterados los niveles de la hormona estimulante de latiroides (TSH) o los de la hormona liberadora de tirotropi-na (TRH) (Bauer y Whybrow, 1990), o si se ha interrumpi-do el ciclo del eje tiroideo (Bauer y Whybrow, 1986). LaTRH (protirelina), hormona hipotalámica que estimula laliberación de la TSH por la hipófisis, tiene efectos directosen el sistema nervioso central, entre los que se encuentra lamodulación de la acción de la 5-HT y de la dopamina, inde-pendientemente de la estimulación tiroidea o de la hipófi-sis (Marangell y cols., 1997).

La prueba de estimulación con TRH, un ensayo de laactividad del eje hipotálamo-hipofisotiroideo, consiste enmedir el aumento de la TSH media hora y una hora y me-dia después de la infusión intravenosa de una dosis habi-tual (normalmente de 500 U) de protirelina. Si la TRH hainducido un aumento de la TSH superior a 30 U/ml, seconsidera hiperactivo, lo que indica una reducción del fe-edback inhibitorio en la hipófisis a partir de la hormona ti-roidea, que a menudo sugiere hipotiroidismo o hiperacti-vidad primaria en la hipófisis. Si la infusión de TRHprovoca un aumento de la TSH por debajo de 5 U/ml, elresultado de la prueba de estimulación con TRH es ate-nuado, en cuyo caso la glándula tiroidea hiperactiva pro-duce un feedback de inhibición excesiva de la hipófisis obien ha tenido lugar un fallo primario en esta glándula.

Se ha observado que aproximadamente una terceraparte de los pacientes depresivos melancólicos eutiroideostienen un resultado atenuado en la prueba de estimula-ción con la TRH (Rush y cols., 1997). En algunos estudioseste hallazgo ha sido una variable estable que se normali-zaba al remitir la depresión (Rush y cols., 1997), mientrasque en otros ha sido una variable de rasgo, que se mante-nía alterada después de normalizarse el estado de ánimo(S. L. Brown y cols., 1994). Como mucho existe una pro-babilidad moderada de que los pacientes depresivos queen la PSD obtienen un resultado de no supresión, tengantambién un resultado atenuado en la prueba de estimula-ción con la TRH (S. L. Brown y cols., 1994; Rush y cols.,1997). Por el contrario, en otro estudio, el 74% de los pa-cientes con depresión mayor melancólica o con depresiónbipolar que habían obtenido un resultado atenuado en laprueba de estimulación con TRH presentaron no supre-sión de la dexametasona en la PSD (Rush y cols., 1997).

Un resultado atenuado de la estimulación con la TRHen la depresión melancólica no se asocia con cambios enlos niveles circulantes de las hormonas tiroideas y, por tan-to, es poco probable que la prueba sea un marcador de unhipertiroidismo verdadero. Sin embargo, la liberación dela hormona tiroidea en los sistemas de feedback en la hipó-


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fisis y en el hipotálamo puede ser excesiva. También es po-sible que los receptores de la TRH de la hipófisis sean hi-poactivos. La sobreestimulación crónica de estos recepto-res por parte de la TRH endógena puede provocar sudesensibilización, pero también puede dar como resulta-do una elevación de los niveles de la hormona tiroidea, demanera que sea más probable un defecto primario en lossistemas de señalización celular. La entrada de los tractosserotoninérgicos y noradrenérgicos en la hipófisis permiti-rían una deficiencia funcional de la actividad de la nor-adrenalina y el exceso de la transmisión de la 5-HT podríacontribuir al resultado atenuado en la prueba de la esti-mulación con TRH (Rush y cols., 1997).

ALTERACIONES DEL SUEÑO

Las alteraciones del sueño constituyen uno de los sínto-mas más frecuentes de la depresión, y la causa más fre-cuente de los trastornos del sueño en los pacientes estu-diados en los centros de evaluación del sueño es ladepresión (Buysse y cols., 1994). Los cambios bien replica-dos en la arquitectura del sueño en el trastorno depresivomayor incluyen la disminución en la continuación del sue-ño, un mayor número de despertares, disminución en lalatencia del sueño con movimientos oculares rápidos(REM) (menor intervalo de tiempo entre el inicio del sue-ño y el primer ciclo REM), mayor densidad de sueño REM(mayor número de fases REM por unidad de tiempo du-rante el sueño REM), mayor intervalo de tiempo en sueñoREM y problemas para iniciar y mantener el sueño deonda lenta (McDermott y cols., 1997; Rush y cols., 1997).Parte de la disminución en la latencia del sueño REM ob-servada en la depresión melancólica es primaria, y parte essecundaria a la reducción del sueño de onda lenta, quepermite al sueño REM cambiar en la primera parte de lanoche (Kupfer, 1995). Las deficiencias en la eficacia delsueño y el sueño de onda lenta pueden explicar por quéen ocasiones los pacientes depresivos se sienten cansadosaunque parezca que duermen en exceso.

Las alteraciones en la arquitectura del sueño son másdestacables en la depresión melancólica (Thase y cols.,1997) y en la depresión bipolar y psicótica; en este últimocaso, se acompaña de fases REM al inicio del sueño o unalatencia de sueño REM inferior a 20 min (Dubovsky yThomas, 1992). Sin embargo, la reducción de la latenciadel sueño REM no se ha observado en el trastorno afectivoestacional (Hellekson, 1989). Al principio se consideróque las medidas polisomnográficas del sueño eran varia-bles de rasgo, pero recientemente se ha observado quepersisten después de la remisión clínica (Rao y cols., 1997;Rush y cols., 1997). Los resultados pueden ser contradicto-rios porque muchos datos (como la disminución del sue-ño de onda lenta) son variables de rasgo, mientras queotros (como la disminución en la continuidad del sueño,la disminución en la latencia del sueño REM y el aumento

de la actividad en la fase REM) son variables de estado(Buysse y cols., 1997).

Ninguna alteración única en la arquitectura del sueñose ha relacionado claramente con la depresión mayor(Rush y cols., 1997; Thase y cols., 1997). Por ejemplo, lareducción en la latencia del sueño REM presenta una pro-porción de falsos positivos que oscila entre el 20 y el 40%o más (Thase y cols., 1997). Por otra parte, la tríada de lareducción de la latencia del sueño REM, el aumento de ladensidad de sueño REM y la disminución de la eficacia delsueño discriminaron de manera fiable a los pacientes contrastorno depresivo mayor de los controles en un estudioreciente (Thase y cols., 1997). Sin embargo, incluso eneste estudio el 55% de los pacientes deprimidos ambulato-rios no presentaban alteraciones en ninguna de estas tresmedidas, por lo que el electroencefalograma del sueño esuna deficiente prueba diagnóstica (Thase y cols., 1997).

Se ha intentado correlacionar los hallazgos polisomno-gráficos con el resultado del tratamiento en el trastornodepresivo mayor. El tratamiento con antidepresivos retra-sa el inicio de sueño REM, disminuye el sueño REM total yadelanta el sueño de onda lenta por la noche (Buysse ycols., 1997). Cuando el sueño de onda lenta ocupa unaposición más normal al principio de la noche los pacientesse sienten más descansados, mientras que si el sueño REMse presenta al final de la noche o justo antes del despertarlos pacientes recuerdan más sus sueños. Sin embargo,cuando la deprivación del sueño REM provocada por losantidepresivos lleva a un rebote del sueño REM, los sue-ños pueden ser más vívidos e inquietantes.

Como presuntos marcadores de una potente influencia«biológica» se ha afirmado que los datos observados en re-lación con el sueño, como la disminución en la latenciadel sueño REM, predicen una peor respuesta a la psicote-rapia, aunque esta impresión no se ha visto confirmada entrabajos posteriores (Thase y cols., 1997). El grupo de Tha-se (Thase y cols., 1997) encontró que la tríada antes men-cionada de menor latencia del sueño REM, mayor densi-dad del sueño REM y menor eficacia del sueño, aunque nouna medida aislada, predecían una peor respuesta a la psi-coterapia interpersonal y a la terapia cognitivo-conductualen la depresión mayor. También se ha referido que si elsueño de onda lenta no puede aumentarse o al menosavanzarse por la noche en respuesta a cualquier tipo detratamiento, constituye un predictor de mayor riesgo de re-caída o de recurrencia (Buysse y cols., 1997).

Las hipótesis acerca del mecanismo de los complejoscambios en la arquitectura del sueño en la depresión ma-yor son incompletas. En los casos de despertar matinalprecoz y de disminución de la latencia del sueño REM, pa-rece haber una fase de avance del ciclo sueño-vigilia (con-trolado por un «regulador débil» que también controlalos ciclos de actividad-reposo) y del ciclo de sueño REM(que depende de un «regulador fuerte» que también con-trola la temperatura corporal). Dado que los sistemas coli-nérgicos y muscarínicos aumentan el sueño REM (Poland


y cols., 1997), la hiperactividad colinérgica podría ser unacausa del aumento de la densidad de sueño REM y del in-cremento de tiempo en sueño REM (Rush y cols., 1997).Sin embargo, es más probable que la disminución de la la-tencia del sueño REM dependa de una deficiencia nor-adrenérgica (Poland y cols., 1997). Los cambios en el sue-ño REM pueden ser secundarios a una alteración delsueño no REM, que está regulado por circuitos corticota-lámicos (Buysse y cols., 1997).

USOS CLÍNICOS DE LAS PRUEBAS BIOLÓGICAS

Las pruebas de laboratorio son útiles para examinar la fi-siopatología de los trastornos del estado de ánimo, pero elgran número de falsos positivos y de falsos negativos las con-vierten en relativamente ineficaces para el diagnóstico delos trastornos del estado de ánimo. Además, ninguna prue-ba de laboratorio puede superar a la entrevista clínica están-dar para la que está destinada (Somoza y Mossman, 1990) yno existen estudios en que una prueba de laboratorio per-mita realizar predicciones prospectivas de los diagnósticos.Una sola prueba de laboratorio, como es la PSD, puede uti-lizarse en ocasiones para predecir el riesgo de recaídas si seinterrumpe la administración de un antidepresivo o paraaumentar el índice de sospecha de psicosis en la depresiónrefractaria. Sin embargo, los estudios de correlaciones entrelas diversas pruebas pueden abrir una brecha en la comple-ja fenomenología de los trastornos del estado de ánimo.

La PSD, la prueba de estimulación con TRH y la elec-troencefalografía del sueño permiten distinguir la depre-sión mayor melancólica de la no melancólica, pero no di-ferencian la depresión bipolar de la unipolar (Rush ycols., 1997). Para identificar la depresión melancólica, unresultado atenuado en la prueba de estimulación conTRH presenta la mayor especificidad y la menor sensibili-dad, mientras que una latencia más breve del sueño REMtiene mayor sensibilidad y menor especificidad (Rush ycols., 1997). La sensibilidad y la especificidad de cualquie-ra de estas pruebas pueden adaptarse cambiando el puntode corte para un resultado positivo. Por ejemplo, si se uti-liza un nivel de cortisol de 10 µg/dl tras la administraciónde dexametasona como resultado positivo, aumentará elnúmero de verdaderos positivos además del número defalsos negativos. No obstante, al menos una cuarta partede los pacientes con depresión mayor endógena no de-muestran alteraciones en ninguna de estas tres pruebas(Rush y cols., 1997).

ETIOLOGÍA: TEORÍAS Y FACTORESBIOLÓGICOS

Las teorías que relacionan las alteraciones fisiológicascon los trastornos del estado de ánimo se remontan al si-

glo IV a. de C., cuando Hipócrates postuló que el estadode ánimo dependía del equilibrio entre los cuatro humo-res corporales (la sangre, la flema, la bilis amarilla y la bilisnegra) que se encuentran en el corazón, en el cerebro, enel hígado y en el bazo, respectivamente (Whybrow y cols.,1984). Hipócrates proponía que la depresión estaba causa-da por un exceso de bilis negra en el bazo (Leonard,1994). Como el bazo ocupaba una posición en el cuerpoanáloga a la posición de Saturno en el firmamento, sepensaba que aquellas personas nacidas bajo el signo de Sa-turno eran propensas a la depresión. Estas ideas son labase de referencias como llamar saturninas a las personasmalhumoradas y que la palabra inglesa spleen signifiquetanto bazo como melancolía.

La convicción de que debe existir alguna alteraciónbiodinámica inherente a los trastornos del estado de áni-mo se ha mantenido a lo largo del tiempo (Whybrow ycols., 1984). Herman Boerhaave, famoso médico de Lei-den, afirmaba en el siglo XVIII que la depresión estaba cau-sada por «nervios y un fluido de melancolía». El psicólogoWilliam James desarrolló algo más la idea de que los cam-bios en el estado de ánimo debían ir acompañados de al-guna forma de «acción química». En su «Proyecto parauna psicología científica», Sigmund Freud (1895/1950)propuso una compleja teoría fisiopatológica basada en unmodelo hidráulico de funcionamiento neuronal, que mástarde abandonó. La tecnología moderna ha hecho posibleestudiar los «humores» y los «fluidos de la melancolía» delsiglo XX: ritmos biológicos, neuroanatomía, neurotransmi-sores, receptores y mensajeros intracelulares. Sin embar-go, como señalaba van Praag (1990), «aunque se ha descu-bierto gran parte de la biología de los trastornos mentales,en su mayoría parece desprovista de especificidad nosoló-gica» (pág. 2).

RITMOS BIOLÓGICOS

La depresión tiene una variación diurna y los episodiossiguen un patrón mensual o estacional de recidivas (S. L.Brown y cols., 1994). Algunos trastornos del estado de áni-mo, como el trastorno afectivo estacional y el trastorno bi-polar con ciclos rápidos, se definen por su periodicidad.Se han señalado avances de fase (es decir, alcanzar un má-ximo al comienzo del día) al inicio del sueño, en el sueñoREM, en la temperatura y en los ritmos hormonales y delos neurotransmisores, incluyendo las concentraciones decortisol, 5-HT, dopamina y noradrenalina (S. L. Brown ycols., 1994).

Este tipo de ciclos ha llevado a plantear causas cronobio-lógicas en los trastornos del estado de ánimo (S. L. Brown y cols., 1994; Goodwin y cols., 1982; Teicher y cols., 1997).Según una de dichas hipótesis, las alteraciones afectivas deltrastorno depresivo mayor están relacionadas con un avan-ce en la fase o al menos con una desincronización en un re-gulador fuerte (que controla los ritmos de la temperatura


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corporal, del sueño REM, del cortisol plasmático y de lamelatonina) con respecto a un regulador débil (que con-trola el ciclo sueño-vigilia y el ciclo actividad-reposo). La fal-ta de capacidad de predicción de los ritmos circadianos(con una menor amplitud de los ritmos de la temperaturacorporal, la noradrenalina, el cortisol y la melatonina) po-dría sugerir un deterioro en el funcionamiento de estos rit-mos. Los antidepresivos restauran la organización normalde los ritmos circadianos y vuelven a sincronizar los dos re-guladores, pero no queda claro si se trata de un mecanismoterapéutico o si es uno de los múltiples marcadores de lamejoría psicobiológica generalizada.

FACTORES NEUROANATÓMICOS

Las lesiones frontales izquierdas en las áreas anteriorescorticales o en las subcorticales provocan depresión secun-daria (Bonne y cols., 1996; Soares y Mann, 1997), mientrasque lesiones en el lado derecho del sistema límbico, en lasáreas temporobasales, en los ganglios basales y en el tálamoinducen manía secundaria (Robinson y cols., 1988; Soares yMann, 1997). Es posible que alteraciones sutiles en la es-tructura o en la función de las áreas cerebrales que partici-pan en la regulación afectiva puedan influir en los trastor-nos primarios del estado de ánimo. Las áreas relevantes delcerebro para este tipo de implicaciones incluyen el córtexprefrontal; estructuras subcorticales como los ganglios basa-les, el tálamo y el hipotálamo; el tronco cerebral; estructuras de la sustancia blanca que conectan estas estructuras entresí y con la corteza cerebral (p. ej., el circuito límbico-talámi-co-cortical y el circuito límbico-estriado-pálido-talámico-cor-tical) y, posiblemente, el cerebelo (Soares y Mann, 1997).Las alteraciones en estas áreas que pueden influir en los sín-tomas afectivos serían una alteración en el desarrollo del ce-rebro, lesiones vasculares, el envejecimiento y enfermeda-des degenerativas (Soares y Mann, 1997).

Un dato que sugiere un proceso degenerativo en algu-nas de estas áreas es la atrofia cerebral global que se mani-fiesta en pacientes de edad avanzada con depresión unipo-lar y en pacientes con un trastorno bipolar a cualquieredad. Aunque algunos autores afirman que la dilatación delos ventrículos y de los surcos se encuentra con mayor fre-cuencia (Elkis y cols., 1995) y que la gravedad de los cam-bios estructurales cerebrales es mayor (Soares y Mann,1997) en los trastornos afectivos que en la esquizofrenia,otros señalan que dichos hallazgos también se observan enmuchos otros trastornos psiquiátricos y médicos (Soares yMann, 1997). Las hiperintensidades en la sustancia blancaen los trastornos del estado de ánimo parecen constituir unmarcador de factores de riesgo vasculares o, probablemen-te, de pérdida de peso o de consumo de alcohol (Soares yMann, 1997). La explicación más convincente para las alte-raciones estructurales que aparecen en los trastornos pri-marios del estado de ánimo es que identifican sustratosneuroanatómicos que pueden causar trastornos secunda-

rios del estado de ánimo en pacientes de mayor edad y quecontribuyen a los síndromes demenciales en interaccióncon un trastorno primario del estado de ánimo. Los facto-res neurológicos coexistentes pueden provocar resistenciaal tratamiento, pero no existen pruebas de que sean facto-res etiológicos primarios en la mayoría de los casos.

AMINAS BIÓGENAS

Las aminas biológicamente activas (biógenas), como lanoradrenalina, la 5-HT, la dopamina y la acetilcolina, sonneurotransmisores de los sistemas cerebrales que se origi-nan en el tronco cerebral. Estos sistemas modulan la activi-dad basal de múltiples sistemas neuronales, y se ha propues-to que en los trastornos del estado de ánimo se da unaalteración en la función de las aminas biógenas (Salomon ycols., 1997). La hipótesis de las monoaminas, propuesta porprimera vez en 1965, sostiene que monoaminas como la no-radrenalina y la 5-HT son deficitarias en la depresión y quela acción de los antidepresivos depende del aumento de ladisponibilidad sináptica de dichas monoaminas (Schild-kraut, 1965). Dicha hipótesis de las monoaminas se basó enobservaciones de que los antidepresivos bloquean la inhibi-ción de la recaptación de noradrenalina, de 5-HT y/o dedopamina. Sin embargo, inferir la fisiopatología de los neu-rotransmisores a partir del efecto de ciertos fármacos sobrela disponibilidad de los neurotransmisores, es como afirmarque, dado que la aspirina causa hemorragias gastrointesti-nales, las cefaleas están causadas por un exceso de sangre, yque la acción terapéutica de la aspirina en las cefaleas tieneque ver con la pérdida de sangre.

Datos posteriores no han confirmado la hipótesis de ladisminución de monoaminas (S. L. Brown y cols., 1994; Sa-lomon y cols., 1997). Los precursores de la monoamina,como la tirosina o el triptófano, no mejoran por sí solos elestado de ánimo. La depleción de monoaminas no causa,de manera predecible, la depresión y, cuando la causa, éstano se mantiene. Algunas sustancias inhibidoras de la recap-tación de monoaminas, como las anfetaminas y la cocaína,no tienen propiedades antidepresivas fiables, y existen anti-depresivos (p. ej., el iprindol, la mianserina y la mirtacepi-na) que no actúan sobre la recaptación de las monoaminas.En el caso de los inhibidores de la recaptación de monoa-minas que son antidepresivos, la inhibición de la recapta-ción es inmediata, mientras que el inicio del efecto antide-presivo tarda un mes como mínimo en aparecer.

La inhibición de la recaptación de neurotransmisores nopermite predecir los efectos terapéuticos de los antidepresi-vos, pero sí los efectos secundarios (S. L. Brown y cols.,1990, 1994). La noradrenalina es un neurotransmisor encentros de activación tales como el locus coeruleus y el siste-ma nervioso simpático. Los fármacos que aumentan la ac-tividad noradrenérgica pueden provocar ansiedad, tem-blores, taquicardia, diaforesis, insomnio y síntomas deactivación relacionados. Debido a que la 5-HT influye en la


motilidad gastrointestinal, en el tono vasomotor cerebral,en el apetito y en la activación (arousal), los inhibidores dela recaptación de 5-HT pueden producir náuseas, diarreas,cefaleas, pérdida de apetito, disfunciones sexuales, sedacióny nerviosismo. La dopamina es un neurotransmisor de la ac-tivación, del movimiento y del tono de los vasos sanguíneos,y los inhibidores de la recaptación de dopamina tienden aser activadores y pueden elevar la presión sanguínea.

NORADRENALINA

Se ha postulado que en la depresión existen ciertas de-ficiencias y aumentos en la actividad noradrenérgica cen-tral (S. L. Brown y cols., 1994). Una primera hipótesis con-templaba que la disminución en la actividad y en lamotivación propia de la depresión se relacionaba con unmenor tono noradrenérgico, y que la hiperactividad de lamanía se relacionaba con un exceso noradrenérgico(Schildkraut, 1965). Sin embargo, los estudios sobre el in-cremento de la actividad de la noradrenalina en la depre-sión, son más frecuentes que los estudios sobre la disminu-ción de su actividad (S. L. Brown y cols., 1994). Este datoconcuerda con la evidencia de niveles elevados de activa-ción, tales como la no supresión de la dexametasona en elPSD o un avance en la fase de los ritmos circadianos, quese presentan incluso en pacientes deprimidos con enlente-cimiento conductual.

Los pacientes deprimidos no medicados no presentancambios consistentes en el número de receptores α1-adre-nérgicos (S. L. Brown y cols., 1994). Sin embargo, se ha re-ferido desensibilización e hiposensibilidad en los recepto-res ß y, posiblemente, en los receptores α2-adrenérgicos(S. L. Brown y cols., 1994). En estudios con animales, eltratamiento crónico con antidepresivos disminuyó el nú-mero de receptores α2 y ß-adrenérgicos y aumentó la den-sidad de los receptores α1-adrenérgicos (S. L. Brown ycols., 1994; Leonard, 1994). Este primer cambio aumenta-ría la liberación de noradrenalina, mientras que del se-gundo cambio se podría esperar una reducción en latransmisión adrenérgica a través de los receptores postsi-nápticos. Sin embargo, aunque algunos antidepresivos de-sensibilizan los receptores ß-adrenérgicos, la TEC los sen-sibiliza, y la mianserina, un antidepresivo utilizado enEuropa, no afecta en absoluto la densidad de los recepto-res ß-adrenérgicos (Leonard, 1994). Es posible que las ac-ciones sobre los subtipos de otros receptores adrenérgicosno sean relevantes para el efecto terapéutico de los antide-presivos (S. L. Brown y cols., 1994).

A partir de estudios sobre la respuesta a agentes estre-santes leves de medidas noradrenérgicas como el 3-meto-xi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) en plasma, un metabolitode la noradrenalina, Siever y Davis (1985) sugirieron quela depresión no se relaciona con una actividad marcada-mente elevada o reducida de la noradrenalina, sino conuna respuesta desigual a factores estresantes que activan

los sistemas noradrenérgicos de respuesta al estrés. Aligual que el calor producido en un horno a causa de untermostato mal regulado, la actividad noradrenérgica ba-sal es excesiva, pero los factores estresantes agudos que de-mandan la movilización de la respuesta al estrés provocanuna movilización inadecuada de mayor transmisión nor-adrenérgica.

SEROTONINA

Las neuronas que utilizan serotonina, el neurotransmi-sor filogenéticamente más antiguo, provienen del núcleodel rafe (línea media) del tronco cerebral y se proyectan atodo el cerebro. Estas conexiones e interacciones hacenposible que la 5-HT interaccione con otras aminas bióge-nas y contribuye a la regulación de muchas funciones psi-cobiológicas que están alteradas en los trastornos del esta-do de ánimo, incluyendo la afectividad, la ansiedad, laactivación (arousal), la alerta, la irritabilidad, el pensamien-to, la cognición, el apetito, la agresión, los ritmos circadia-nos y estacionales, la nocicepción y las funciones neuroen-docrinas (Coccaro, 1989; Grahame-Smith, 1992; Leonard,1992; Montgomery y Fineberg, 1989; Murphy y cols.,1989). La 5-HT puede servir como «freno neuroquímico»para ciertas conductas innatas que habitualmente están in-hibidas, como la agresión, incluyendo la autoagresión(Benkelfat, 1993). Por tanto, no es sorprendente que ladisfunción serotoninérgica se haya implicado en los tras-tornos del estado de ánimo y que los fármacos que actúansobre la 5-HT resulten de utilidad en el tratamiento de di-chos trastornos.

Muchos estudios han encontrado concentraciones infe-riores de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA, el principalmetabolito de la 5-HT) en el LCR de pacientes deprimi-dos, en comparación con los sujetos control (S. L. Brown ycols., 1994). La observación de una reducción en la capta-ción de 5-HT plaquetaria en la depresión mayor sin trata-miento farmacológico (S. L. Brown y cols., 1994; Leonard,1994) podría representar la hipofunción de un transporta-dor celular de 5-HT. Si hubiera una disfunción similar enel cerebro, ésta provocaría una reducción en las reservasde 5-HT, o la menor captación de 5-HT sería un medio decompensación para una mayor disponibilidad de 5-HT.En las plaquetas de pacientes deprimidos sin medicar seha encontrado una menor unión a la [3H]-imipramina, unmarcador del lugar de captación de la 5-HT, aunque no setrata de un hallazgo significativo (S. L. Brown y cols.,1994). Además, en la depresión mayor no se ha encontra-do ningún cambio en la unión plaquetaria a la [3H]-paro-xetina, que podría ser un marcador más óptimo del lugarde captación de la 5-HT (S. L. Brown y cols., 1994). Se haobservado una menor unión a la [3H]-imipramina en cere-bros de pacientes deprimidos que murieron por suicidio ode muerte natural, pero este dato no es uniforme (S. L.Brown y cols., 1994). Una información más fiable ha sido


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el mayor número de lugares de receptores de 5-HT2 pla-quetarios, que se relaciona con la reducción de la activi-dad sistémica serotoninérgica (McBride y cols., 1994).

Es posible que la reducción de la 5-HT central y de susmetabolitos no sea un marcador de depresión, sino un sín-toma que acompaña frecuentemente a la depresión. Desiete estudios, cinco demostraron una reducción modera-da de la 5-HT y del 5-HIAA en el tronco cerebral de perso-nas que se habían suicidado, independientemente deldiagnóstico (J. J. Mann y cols., 1989). En 10 de un total de15 estudios sobre el 5-HIAA en LCR, los niveles eran infe-riores en pacientes deprimidos que habían realizado ten-tativas suicidas, en comparación con aquellos que no lashabían efectuado (J. J. Mann y cols., 1989). El incrementoen la unión de marcadores señalizados a los receptores 5-HT2 y 5-HT1A en el córtex frontal de individuos que se habían suicidado sugiere que estos receptores estabansensibilizados para compensar la menor disponibilidad si-náptica de 5-HT en el suicidio (Buchsbaum y cols., 1997).En un estudio de 22 pacientes hospitalizados sin trata-miento con antecedentes de tentativa de suicidio, se ob-servó que los episodios depresivos en aquéllos cuyas tenta-tivas anteriores habían provocado mayor cantidad delesiones médicas y estaban mejor planificadas se asociabancon 5-HIAA inferior en LCR (pero sin cambios en otrosmetabolitos de neurotransmisores), en comparación conlos episodios depresivos de pacientes que habían realizadotentativas suicidas menos letales y menos planificadas, loque sugiere que la reducción del 5-HIAA puede ser unmarcador de gravedad de la ideación suicida (J. J. Mann yMalone, 1997).

En un primer momento, se consideró que la reducciónen la actividad de la 5-HT central era específica de la de-presión (Meltzer y Lowry, 1987) y, posteriormente, de ladepresión suicida, pero este dato parece correlacionarsecon la conducta suicida violenta y/o impulsiva sin preme-ditación, tanto si el diagnóstico descriptivo era depresión,esquizofrenia, un trastorno del comportamiento o un tras-torno de la personalidad (López-Ibor, 1988; J. J. Mann ycols., 1989; McBride y cols., 1994; van Praag y cols., 1987).La reducción en el tono serotoninérgico no se limita sóloa la ideación suicida, sino que también se asocia con lafalta de control en muchas formas de impulsividad y/oagresión, independientemente de que se dirijan hacia losdemás o hacia uno mismo (Coccaro, 1989; Linnoila y Virk-kunen, 1992; J. J. Mann y cols., 1989; Siever y Trestman,1993).

La transmisión serotoninérgica está mediada como míni-mo por siete subtipos principales de receptores de la 5-HT,cada uno con sus propios subtipos, con funciones que se so-lapan y con diferentes mecanismos de activación (Du-bovsky, 1994a). Ya se ha mencionado la asociación que exis-te entre la depresión y la sensibilización al receptor 5-HT2

(que media en funciones como el estado de ánimo, la ansie-dad, la agresión y el tono vasomotor) en los cerebros de in-dividuos que cometen suicidio. En los estudios con anima-

les, los antidepresivos desensibilizan los receptores 5-HT2;sin embargo, el shock electroconvulsivo en animales au-menta la unión al receptor 5-HT2 (S. L. Brown y cols., 1994;Leonard, 1994; Mikuni y Meltzer, 1984). No se han referidocambios significativos en los receptores 5-HT1 en la depre-sión (S. L. Brown y cols., 1994; Leonard, 1994).

Una estrategia para evaluar indirectamente la actividadserotoninérgica en los trastornos del estado de ánimo impli-ca la disminución del triptófano, el precursor del aminoáci-do de la 5-HT. Algunos estudios han demostrado que lasdietas de reducción de triptófano producen recaídas agu-das, aunque breves, de la depresión en pacientes con unadepresión en remisión, pero la reducción del triptófano notiene ningún efecto en los sujetos normales (Salomon ycols., 1997). Otro planteamiento indirecto emplea pruebasneuroendocrinas del sistema 5-HT. Por ejemplo, los precur-sores de la 5-HT, el L-triptófano y el 5-hidroxitriptófano, y lafenfluramina que libera e inhibe la recaptación de 5-HT li-beran hormonas que se encuentran sometidas a control se-rotoninérgico, tales como el cortisol, la hormona del creci-miento y la prolactina (S. L. Brown y cols., 1994). Los datosde una liberación atenuada de prolactina en respuesta altriptófano y a la fenfluramina en algunos pacientes con de-presión mayor se han interpretado como indicadores deuna subsensibilidad primaria a los receptores postsinápticosde la 5-HT localizados en las células liberadoras de prolacti-na (S. L. Brown y cols., 1994). Sin embargo, este tipo de ha-llazgos neuroendocrinos no son selectivos de los sistemas se-rotoninérgicos y las variaciones en la metodología limitan lacapacidad de generalización de tales hallazgos. Los estudiosde la respuesta de la prolactina a la provocación serotoni-nérgica sugieren una subsensibilidad al receptor 5-HT post-sináptico en la depresión mayor, pero los estudios de libera-ción del cortisol indican lo contrario (S. L. Brown y cols.,1994).

Si se consideran en conjunto, los estudios de la 5-HT enla depresión mayor sugieren tanto una hipofunción comouna hiperfunción (S. L. Brown y cols., 1994; Leonard, 1994).Hallazgos tales como la disminución en los niveles de 5-HT yde 5-HIAA en cerebros post mortem y en los estudios de LCR,las recaídas breves de la depresión con dietas en que se re-ducen los precursores de 5-HT, la disminución de la sensibi-lidad a los receptores de 5-HT postsinápticos en la depresióny las propiedades antidepresivas en algunos fármacos quepotencian la transmisión serotoninérgica, sugieren una acti-vidad deficiente de los sistemas de la 5-HT. Por el contrario,la disminución en la captación de 5-HT plaquetaria en la de-presión, el aumento de la unión a los receptores 5-HT2 en elcórtex frontal de individuos que han cometido suicidio y la reducción de la unión de la 5-HT2 postsináptica y del 5-HIAA en LCR a partir del tratamiento crónico con antide-presivos sugieren un aumento de la transmisión serotoninér-gica en la depresión mayor.

Una razón para esta incertidumbre es que los estudiosneurobiológicos y farmacológicos generalmente subrayanaspectos aislados de la actividad serotoninérgica, aunque


en el organismo sano la actividad de este neurotransmisorno puede separarse de la acción de otros transmisores.Por ejemplo, la 5-HT es un cotransmisor del ácido γ-ami-nobutírico (GABA) (Kahn y cols., 1990) y de la noradre-nalina (Jaim-Etcheverry y Zieher, 1982). Las neuronasserotoninérgicas y noradrenérgicas pueden captar eltransmisor de unas y otras, alterando el funcionamientode la neurona original (Jaim-Etcheverry y Zieher, 1982).Las neuronas serotoninérgicas del rafe inhiben las neuro-nas noradrenérgicas del locus coeruleus (Kahn y cols., 1990)y regulan la cantidad y la función de los receptores ß-adre-nérgicos (Charney y cols., 1990). Por el contrario, los ago-nistas de los receptores α y ß-adrenérgicos y los receptoresdel GABAB alteran la actividad de varios receptores de la 5-HT (Grahame-Smith, 1992).

Se han identificado muchas otras interacciones de la 5-HT. Las neuronas serotoninérgicas del rafe sinapsan conlas neuronas dopaminérgicas nigroestriadas y mesolímbi-cas (Bleich y cols., 1990) y las neuronas dopaminérgicastienen receptores para la 5-HT que permiten el control tó-nico de la liberación de la dopamina en el mesencéfalo, elestriado y el núcleo accumbens (Meltzer, 1992). Depen-diendo de las circunstancias, la 5-HT puede facilitar la li-beración de la dopamina en el núcleo accumbens e inhi-bir la actividad dopaminérgica en el estriado (Meltzer,1992). Las neuronas serotoninérgicas tienen receptoresglucocorticoides que alteran la transcripción genética,probablemente proporcionando un bucle de feedback (re-troalimentación) entre la respuesta al estrés y el reestable-cimiento de la actividad de la 5-HT (Leonard, 1994).

Al evaluar el efecto de nuevos fármacos serotoninérgicos,es importante tener en cuenta que normalmente no existeinformación acerca de los subtipos funcionales de los tras-tornos en los que se han estudiado. Por ejemplo, ¿está claroque los inhibidores selectivos de la recaptación de serotoni-na (ISRS) son tratamientos específicos para el trastorno de-presivo mayor, o son eficaces para cualquier síndrome de estado de ánimo depresivo, conducta autodestructiva, altera-ciones del ritmo circadiano o trastornos de la conducta ali-mentaria? Las sustancias que antagonizan el receptor 5-HT2,como la clozapina, ¿son específicas para diagnósticos talescomo la esquizofrenia y la depresión psicótica, o pueden ad-ministrarse en cualquier trastorno que esté caracterizadopor una disregulación de pensamientos y del estado de áni-mo? Hasta que no se empleen escalas de evaluación valida-das para las funciones serotoninérgicas junto a medidas dediagnóstico categorial en los estudios de resultados de lostratamientos, estas cuestiones permanecerán sin respuesta.

DOPAMINA

Algunas investigaciones han hallado que las concentra-ciones del metabolito de la dopamina, el ácido homovaní-lico, en LCR son inferiores en los pacientes con depresiónmayor en comparación con los sujetos control, y que los

niveles más bajos de ácido homovanílico en LCR se en-cuentran en los pacientes con depresión más grave; sinembargo, estos resultados no se han confirmado repetida-mente (S. L. Brown y cols., 1994). Los inhibidores de la re-captación de dopamina, la nomifensina (que ha dejado decomercializarse), la amineptina (disponible en Europa) yel bupropion son antidepresivos. Los agonistas dopami-nérgicos tales como la bromocriptina y el piribedilo, y losestimulantes de la liberación de la dopamina, el metilfeni-dato y la dextroanfetamina, tienen propiedades antidepre-sivas que los convierten en auxiliares útiles para el trata-miento de la depresión (S. L. Brown y cols., 1994).

Al igual que ocurre con la 5-HT, cualquier hipofuncióndopaminérgica puede tener mayor influencia en las di-mensiones de los trastornos del estado de ánimo que enlos diagnósticos específicos. Dado que la realización de laconducta dirigida a objetivos está mediada por la dopami-na, la actividad deficitaria de los sistemas dopaminérgicospuede relacionarse con la disminución del impulso y lamenor motivación observada en la depresión (S. L. Browny cols., 1994). La hiperactividad de los sistemas dopami-nérgicos motivacionales y de acción estarían relacionadoscon síntomas maníacos o psicóticos en los trastornos delestado de ánimo.

GABA

El GABA es el principal neurotransmisor inhibidor delsistema nervioso central. Un impulso GABA inadecuadoen los sistemas de activación noradrenérgicos podría pro-vocar la activación (arousal) no controlada que caracterizalos trastornos afectivos. En la depresión mayor se ha obser-vado una disminución de los niveles de GABA en LCR (Leo-nard, 1994), y algunos antidepresivos aumentan el númerode receptores del GABAB en cerebros de rata (Leonard,1994). Por regla general se ha considerado que las benzo-diacepinas, que aumentan la afinidad de los receptoresGABAB para el GABA endógeno, agravan la depresión; sinembargo, estos fármacos pueden reducir los síntomas de-presivos en pacientes ansiosos y deprimidos. La mejoría dela depresión sería secundaria a una disminución de la ansiedad ante estas situaciones. Debido a que los recep-tores GABAB pueden actuar como heterorreceptores en las terminales serotoninérgicas de las regiones límbicas (Leonard, 1994), además de moderar la salida noradrenér-gica, cualquier contribución fisiopatológica del GABA y losefectos terapéuticos de los fármacos gabaérgicos en lostrastornos del estado de ánimo podrían estar mediados, enúltima instancia, por otros sistemas de neurotransmisión.

ACETILCOLINA

Se ha argumentado que la transmisión colinérgica, rela-cionada con la transmisión noradrenérgica, es excesiva en


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la depresión e inadecuada en la manía. Debido a que laacetilcolina es un neurotransmisor de las estructuras quemedian en la inhibición y en las áreas de castigo, tal ycomo hace el sistema periventricular, la hiperactividad co-linérgica aumentaría la conducta de evitación y contribui-ría a la depresión (Poland y cols., 1997). Existen hallazgosque apoyan esta hipótesis, ya que la entrada colinérgica re-duce la latencia de sueño REM (en la depresión se ha ob-servado una disminución de la latencia del sueño REM);algunos antidepresivos tienen propiedades anticolinérgi-cas; la lecitina, un precursor de la acteilcolina, reduce lamanía en algunos pacientes y puede inducir depresión;asimismo, el rebote colinérgico que sigue a la retirada sú-bita de los fármacos anticolinérgicos puede provocar unarecidiva de la depresión (Dilsaver y Coffman, 1989; Ja-nowsky y Risch, 1984; Keshavan, 1985). Se creía que el litioinducía la sensibilización de los receptores colinérgicos,pero este dato resulta controvertido (Lerer y Stanley,1985). A diferencia de las primeras sugerencias sobre unamayor sensibilidad al receptor muscarínico en la depre-sión, no se ha encontrado ninguna variación en el núme-ro de receptores muscarínicos en cerebros de personasque se suicidaron (Kaufmann, 1984). Han surgido otrasobjeciones en contra de la hipótesis colinérgica, entreellas que no todos los fármacos anticolinérgicos son anti-depresivos; que ninguno de los nuevos antidepresivos esanticolinérgico, y que los receptores muscarínicos se estu-diaron en un primer momento para demostrar la hipóte-sis, aunque muchos de los agentes empleados para com-probar la hipótesis actúan sobre receptores nicotínicos(Dilsaver y cols., 1989).

INTERACCIONES ENTRE LOS SISTEMAS DE NEUROTRANSMISORES

Los primeros intentos de comprender el papel de losneurotransmisores y de sus receptores implicaban la hipó-tesis de que algunas depresiones se caracterizaban poruna deficiencia funcional de noradrenalina, mientras queotras se asociaban con alteraciones en la 5-HT. Según estahipótesis, una depresión con bajos niveles de noradrenali-na respondería preferentemente a los antidepresivos nora-drenérgicos, mientras que las depresiones con baja 5-HTresponderían mejor a tratamientos que potencian la dis-ponibilidad de 5-HT. Esta predicción nunca se ha vistoconfirmada; tampoco se ha demostrado la diferencia en-tre los subtipos depresivos «serotoninérgicos» y «noradre-nérgicos» (S. L. Brown y cols., 1994). La hipótesis se volvióa revisar (denominada hipótesis de amina permisiva) para in-tegrar el concepto de que la deficiencia serotoninérgicacontribuía en mayor número de depresiones, algunas delas cuales tenían además una disfunción noradrenérgica.Esta hipótesis predecía que los tratamientos antidepresi-vos potencian la transmisión serotoninérgica. Sin embar-go, la tianeptina (un eficaz antidepresivo tricíclico dis-

ponible en Francia) potencia la recaptación de 5-HT yreduce la 5-HT sináptica disponible (Wilde y Benfield,1995).

Este tipo de observaciones aumentan aún más la impor-tancia de los análisis dimensionales de los trastornos delestado de ánimo (S. L. Brown y cols., 1990, 1994; López-Ibor, 1988; O’Keane y cols., 1992). Lo que parece ser unacomorbilidad entre los trastornos del estado de ánimo yotros trastornos del Eje I, puede constituir un solapamien-to de las disfunciones dimensionales originadas por la dis-función de uno o varios sistemas de 5-HT en interaccióncon otros sistemas de neurotransmisores. Por ejemplo,cuando la activación asociada a un exceso noradrenérgicoes suficiente para contrarrestar la regulación de la agre-sión y la impulsividad deteriorada por sistemas de 5-HT ac-tivos por debajo de su nivel óptimo, el suicidio, las formasde agresión dirigidas hacia los demás o la impulsividad ge-neralizada pueden ser los problemas predominantes si eldiagnóstico primario es un trastorno del estado de ánimo,un trastorno de ansiedad, esquizofrenia o un trastorno dela personalidad. Si la tendencia a la obsesión es el princi-pal problema, se realiza un diagnóstico de trastorno obse-sivo-compulsivo, pero si interactúa con una alteración evi-dente del estado de ánimo, se originan cuadros conrumiación depresiva; si la interacción se produce con losresultados de experiencias traumáticas, puede aparecer elrecuerdo intruso típico de un trastorno por estrés postrau-mático. La regulación deficitaria de los procesos del pen-samiento es un síntoma de esquizofrenia, y cuando ésta in-teracciona con la psicobiología del estado de ánimo, lamisma disfunción puede aparecer en la depresión psicóti-ca, en un trastorno bipolar y en el trastorno esquizoafec-tivo.

Las hipótesis tradicionales sobre los neurotransmisoresignoran la evidencia de disfunciones de otros neurotrans-misores en los trastornos del estado de ánimo. Además,ninguna de estas hipótesis puede aplicarse realmente a lostrastornos bipolares. Si la manía se relaciona con alteracio-nes en los neurotransmisores (es decir, un aumento en laactividad de la noradrenalina y la dopamina) que constitu-yen cambios opuestos en la depresión, por ejemplo, ¿porqué hay un 50% de pacientes maníacos y deprimidos a la vez (es decir, con manía mixta)? ¿Cómo puede cambiarel estado de ánimo de manera tan brusca y rápida desde elpredominio de un neurotransmisor al predominio delotro, como ocurriría si estos cambios controlaran las rápi-das fluctuaciones afectivas de los ciclos ultradianos?

Es imposible entender los cambios referidos en los neu-rotransmisores en los trastornos afectivos si no se conside-ra que todos los neurotransmisores y todos los recepto-res estudiados interaccionan y además se influyen entre sí(S. L. Brown y cols., 1994; Leonard, 1994). La regla es la co-transmisión, que utiliza más de un neurotransmisor en lamisma neurona (Jaim-Etcheverry y Zieher, 1982; McCor-mick y Williamson, 1989). Muchas funciones cerebralesson el resultado de la acción convergente de numerosos


neurotransmisores diferentes. Por ejemplo, la excitabili-dad en el córtex humano está regulada por la acetilcolina,el GABA, la noradrenalina, la histamina y las purinas, ade-más de la 5-HT (McCormick y Williamson, 1989). Cadauno de estos transmisores puede producir más de una se-ñal postsináptica en la misma neurona activando los re-ceptores que interaccionan, y más de un transmisor puedeinducir el mismo cambio en las neuronas postsinápticas.Este tipo de solapamiento proporciona un mecanismopara el ajuste adecuado de las adaptaciones complejas amúltiples tipos de información (McCormick y Williamson,1989).

Dichas interacciones hacen que la relación de la fisio-patología de los trastornos del estado de ánimo con unúnico neurotransmisor sea improbable (S. L. Brown ycols., 1994), y que los diferentes aspectos de las disfuncio-nes psicobiológicas en los trastornos del estado de ánimopodrían estar relacionados con diferentes tipos de disfun-ciones de los neurotransmisores (S. L. Brown y cols., 1994;Leonard, 1994). Por ejemplo, la alteración de la funciónnoradrenérgica se relacionaría con la anhedonía, la ansie-dad y una activación excesiva, mientras que la pérdida dela función dopaminérgica llevaría a deficiencias en la eje-cución de conductas dirigidas a un objetivo y a incentivosemocionales. La pérdida de la regulación serotoninérgicade la agresión se correlacionaría mejor con la conductaviolenta, peligrosa y/o suicida impulsiva, la ansiedad, lasrumiaciones y los trastornos de la conducta alimentaria, yel tono colinérgico excesivo llevaría a la inhibición y a ex-perimentar los acontecimientos como si fueran punitivos.Es probable que otros neurotransmisores y neuromodula-dores, como los neuropéptidos y las prostaglandinas, tam-bién presenten una regulación deficitaria y contribuyan aun aumento en la intensidad del afecto disfórico (Leo-nard, 1994; S. L. Brown y cols., 1994).

Más que relacionados con una alteración concreta delos neurotransmisores, los trastornos del estado de ánimopueden ser trastornos de la cohesión global de los múlti-ples sistemas de transmisores implicados en la respuestaante el peligro. Las terapias con antidepresivos no afectana estos sistemas, pero producen cambios adaptativos enmúltiples sistemas de neurotransmisión (Leonard, 1994).Una mayor coordinación entre los sistemas afectivos, cog-nitivos y conductuales asociados a estos transmisores se re-lacionaría con la normalización del estado mental (S. L.Brown y cols., 1994).

SEGUNDOS MENSAJEROS

La pérdida simultánea de la regulación de múltiples sis-temas de neurotransmisores o los múltiples efectos de lapérdida de regulación de un único sistema de neurotrans-misores, en apariencia no representan descripciones pre-cisas de la fisiopatología de los trastornos del estado deánimo, sobre todo si se deben postular al mismo tiempo

cambios opuestos en los neurotransmisores de pacientescon síndromes bipolares mixtos. Dado que existen mu-chos neurotransmisores y neuromoduladores y muchosmás receptores, una hipótesis alternativa es que al menosuno de los pocos segundos mensajeros que median en lasdiversas acciones de los neurotransmisores y de los recep-tores está mal regulado. Las acciones bidireccionales delos segundos mensajeros permiten cambios unitarios en suactividad a fin de producir cambios diversos en la síntesis yen la liberación del transmisor y en la actividad del recep-tor, provocando efectos complejos en el neurotransmisory en el receptor.

Se han estudiado tres familias principales de segundosmensajeros (Dubovsky y cols., 1992b). El adenosinmono-fosfato cíclico (AMPc) actúa directamente como mensaje-ro intracelular fosforilando y activando proteínas. El sis-tema fosfatidilinositol (PI) es una secuencia que seautorregula mediante procesos de membrana en los queel fosfatidilinositol-4,5-bisfosfato se hidroliza para pasar ainositol-1,4,5-trisfosfato (IP3) y a diacilglicerol mediante lafosfolipasa C. El IP3 libera los iones del calcio (Ca2+) de lasreservas intracelulares y contribuye a la salida del Ca2+ des-de el espacio extracelular, mientras que el diacilglicerolactiva una enzima intracelular denominada proteincinasaC. En presencia de Ca2+, la proteincinasa C fosforila nume-rosas enzimas implicadas en procesos relacionados con lostrastornos del estado de ánimo. La entrada en las neuro-nas de iones cargados positivamente como el Ca2+, el sodioy el potasio, aumenta la excitabilidad neuronal, mientrasque la salida de iones cloruro con carga negativa la hiper-polariza. Diferentes receptores pueden utilizar segundosmensajeros distintos. Por ejemplo, el receptor α1-adrenér-gico utiliza básicamente la señalización de AMPc y el re-ceptor D2 de la dopamina y el receptor 5-HT2 aumentan laproducción de PI, provocando un aumento de la concen-tración de Ca2+ intracelular libre ([Ca2+]i). Los receptores5-HT3 y GABAA están vinculados directamente a los cana-les iónicos.

Muchos sistemas efectores de segundos mensajeros es-tán unidos a sus receptores mediante la proteína de uniónal guanilnucleótido (proteína G). La ocupación de los re-ceptores provoca la hidrólisis de la proteína G que, a suvez, produce la secuencia de acontecimientos que movili-zan los segundos mensajeros. Un único receptor puedeasociarse a más de una proteína G, permitiendo que unneurotransmisor active más de un segundo mensajero. Lamisma proteína G puede estar asociada a más de un re-ceptor, de manera que un único segundo mensajero pue-de ser movilizado por más de un receptor.

El sistema PI/Ca2+ de segundos mensajeros ha desper-tado el interés de los investigadores de los trastornos bi-polares debido a la acción bifásica del ion de calcio in-tracelular (Dubovsky y cols., 1992b). La concentraciónintracelular de Ca2+ libre ([Ca2+]i) normalmente está regu-lada de manera muy ajustada alrededor de 100 nM, o1/10.000 de la concentración de Ca2+ en el líquido extra-


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celular. Ligeras elevaciones de la [Ca2+]i aceleran numero-sas acciones intracelulares, mientras que elevaciones ma-yores pueden inhibir dichas acciones. Además, la mismaelevación de la [Ca2+]i puede inhibir una función en undeterminado sistema y activar otra función en una locali-zación diferente. Una excesiva actuación por parte de estemensajero, inhibiendo algunos procesos neuronales y acti-vando simultáneamente otros, explicaría dos aspectos delos trastornos bipolares de difícil comprensión, a saber, lascombinaciones de síntomas maníacos y depresivos en elmismo paciente y las alteraciones rápidas entre la manía yla depresión en el trastorno bipolar con ciclos rápidos.

En numerosos estudios se ha observado una [Ca2+]i ele-vada en las plaquetas (Dubovsky y cols., 1989, 1991a, 1991b,1992a; Tan y cols., 1990) y en los linfocitos (Dubovsky ycols., 1992a) de pacientes maníacos y bipolares, pero no enlas plaquetas de los pacientes con depresión unipolar, enlos controles, ni en los pacientes bipolares eutímicos tras eltratamiento con varios fármacos o TEC. La movilización delCa2+ inducida por la serotonina en plaquetas está aumenta-da en la manía (Okamoto y cols., 1995). En la incubación invitro con litio (Dubovsky y cols., 1991b) y carbamacepina(Dubovsky y cols., 1994; Walden y cols., 1992), la [Ca2+]i dis-minuye notablemente en las plaquetas de los pacientes bipolares enfermos, pero no en los controles ni en los pa-cientes bipolares eutímicos (Tan y cols., 1990). La carbama-cepina y el litio tienen propiedades antagonistas del calcio(Dubovsky, 1995a; Walden y cols., 1992) y además el litiomodula la producción de PI, en parte al inhibir la inositol-1-monofosfatasa, una enzima clave en dicha producción,aunque no constituya un paso limitante en la misma (Jope yWilliams, 1994; E. Friedman y cols., 1993). Los bloqueado-res del canal del calcio como el verapamilo, tienen propie-dades antimaníacas (Dubovsky, 1995a).

La excesiva presencia de calcio intracelular podría de-berse a una mayor movilización del Ca2+ intracelular acu-mulado (que daría como resultado una mayor producciónde IP3) o al aumento de la salida de calcio. Cualquiera deestos procesos estaría causado por un aumento en la activi-dad de la proteína G. La hiperactividad de las proteínas Gy de la fosfolipasa C unida a la proteína G se ha observadoen los leucocitos y las plaquetas mononucleares de los pa-cientes con trastorno bipolar y en muestras cerebrales post-mortem de pacientes bipolares fallecidos por diversas causas(Avissar y Schreiber, 1992b; E. Friedman y cols., 1993; Jopey Williams, 1994; Mathews y cols., 1997). La observaciónadicional de que el litio mitiga la respuesta de la proteínaG a la estimulación en estudios con animales (Avissar ycols., 1992a) sugiere que la mayor activación del Ca2+ po-dría ser el desencadenante de una secuencia de aconteci-mientos intracelulares que se inician con la hiperactividadde la proteína G y que se corrige con los fármacos antima-níacos. Los antidepresivos podrían actuar sobre las proteí-nas G y otros pasos de la secuencia del segundo mensajero(Avissar y Schreiber, 1992b; Leonard, 1994), pero son ne-cesarios más estudios para definir estas acciones.

ETIOLOGÍA: TEORÍAS Y FACTORESPSICOLÓGICOS

Los trastornos del estado de ánimo son trastornos psi-cológicos además de fisiológicos. Tal como ocurre con losdatos biológicos, la existencia de dimensiones psicológicasespecíficas en los trastornos afectivos no es discutida, perosí se cuestiona su papel etiológico. Al igual que con los fac-tores biológicos, demostrar que un determinado factorpsicológico es causal requiriría un seguimiento prospecti-vo de las personas con riesgo de padecer depresión, paraver si dicho factor aumenta la probabilidad de desarrollarun trastorno del estado de ánimo. El hallazgo de que lospacientes que ya han presentado un episodio afectivo yque han expresado tal factor tienen mayor probabilidadde padecer una recidiva, implicaría tan sólo que el factores un síntoma residual del primer episodio y no un factorde riesgo independiente. Aunque se llevaran a cabo estu-dios prospectivos caros y complicados acerca de los facto-res de riesgo, un hallazgo positivo no garantizaría quecualquier factor identificado no fuera el marcador de unfactor biológico subyacente.

Muchas de las causas psicológicas que se han argumen-tado para los trastornos del estado de ánimo han implica-do a la depresión. Dado que ninguna de las teorías psico-lógicas de la manía (p. ej., que es una defensa frente a ladepresión) se ha demostrado empíricamente, nos centra-remos en las hipótesis psicológicas de la depresión.

REACCIONES ANORMALES DE PÉRDIDA

La pérdida es uno de los acontecimientos vitales que seha relacionado de manera más fiable con la depresión. Sig-mund Freud (1917 [1915]/1957) señaló que el duelo y ladepresión son reacciones frente a la pérdida, y que los sín-tomas depresivos incluyen la culpa y la baja autoestima. Apartir de la experiencia psicoanalítica con pacientes depri-midos, Freud señaló que el duelo se convertía en depresióncuando el afligido se sentía ambivalente respecto al objetoperdido (es decir, la persona) y no podía tolerar el lado ne-gativo de la ambivalencia. El ataque inconsciente contra laimagen interiorizada del objeto perdido que debilita la au-toestima, la cual depende en parte de la identificación conla persona perdida, se pone de manifiesto en la depresión.Freud pensaba que las pérdidas tempranas no resueltas ha-cían que el paciente tuviera más dificultades para sobrelle-var las pérdidas durante la edad adulta (Whybrow y cols.,1984). Los teóricos posteriores señalaron que la pérdida detodo aquello que representa a una persona y que se sobre-valora o se considera desde un punto de vista ambivalente(p. ej., un grupo, una profesión, una creencia que se abrigao un ideal) puede acabar en depresión.

En la mayoría de los estudios que comparan pacientesdeprimidos con controles normales, una pérdida en la in-


fancia (sobre todo la pérdida de un progenitor) se ha aso-ciado a la depresión adulta; idéntica asociación temporalse produce ante una pérdida, separación o desengaño re-ciente (Bemporad, 1988; Paykel, 1982). En estudios conprimates, la separación de un compañero acaba, de mane-ra fiable, en una conducta depresiva con cambios fisiológi-cos similares a la depresión humana; la depresión por se-paración puede prevenirse o resolverse con antidepresivos(Kaufman y Rosenblum, 1967; Suomi y cols., 1978). La se-paración de la madre durante la infancia o, en el caso delos animales, la separación del grupo de compañeros conlos que se han criado, aumenta notablemente el riesgo dedepresión por separación al alcanzar la fase adulta (Kauf-man y Rosenblum, 1967; McKinney, 1988). La experienciacon bebés humanos también ha demostrado que la sepa-ración temprana puede producir un síndrome depresivoque predispone a la depresión posterior (Bowlby, 1980).Si se consideran en conjunto, este tipo de hallazgos sugie-ren la relevancia de la pérdida en la etiología de la depre-sión, pero este papel puede implicar tanto a la fisiologíade la pérdida como a su psicología. La interrupción de unvínculo de apego en cualquier primate produce, en pri-mer lugar, malestar, que desde un punto de vista evolutivoayuda a atraer de nuevo a un padre del cual ha sido sepa-rado el bebé. Si no se vuelven a reunir pronto, el malestarpor la separación es reemplazado por la evitación, queconserva la energía y reduce las posibilidades de ataquepor parte de un depredador (Dubovsky, 1997). Es posibleque las separaciones tempranas sensibilicen los sistemasde activación y de evitación para reaccionar de una mane-ra excesiva a futuras pérdidas, tanto reales como simbó-licas.

Aunque la asociación entre la depresión y la pérdidaparece ser fiable, no es tan sólida como se creyó en un pri-mer momento. No sólo la pérdida explica una proporciónrelativamente pequeña de la variancia del riesgo de pade-cer depresión (Paykel, 1982), sino que cualquier pérdidaparece previa a muchas otras enfermedades médicas y psi-quiátricas (MagPhil y Thomas, 1981). Una pérdida, acon-tecimiento que es estresante por sí mismo y que eliminauna fuente externa importante de regulación de la psico-logía y la fisiología alteradas, puede ser el ejemplo másgrave de un conjunto de factores estresantes que predispo-nen a los trastornos del estado de ánimo.

OTRAS TEORÍAS PSICODINÁMICAS

El psicoanalista Karl Abraham postuló que la depresiónes una manifestación de la agresividad dirigida contra el Símismo en un paciente incapaz de expresar ira contra losseres queridos (Whybrow y cols., 1984). Los ataques haciael Otro, que psicológicamente se ha convertido en partedel Sí mismo, socava las capacidades adaptativas y produceuna afectividad negativa. Apoya esta hipótesis el hecho deque muchos pacientes deprimidos tienen problemas para

expresar abiertamente ira, porque les falta autoconfian-za o porque temen ser abandonados por una persona aquien aman o de la que dependen excesivamente. Sin em-bargo, parece poco probable que la ira se convierta direc-tamente en depresión en dichos individuos, porque nu-merosos pacientes deprimidos son abiertamente irritables.Una explicación más probable es que la dependencia, lasensibilidad frente a la pérdida y la falta de asertividad ha-cen que las personas deprimidas oculten la ira, o inclusolas diferencias de opinión con los demás, hasta que se con-vierten en algo intolerable; entonces pasan a formar partede todas las interacciones cotidianas. Este problema po-dría ser el resultado de la intensificación de todas las expe-riencias emocionales en la depresión.

Una hipótesis que articuló por primera vez Edward Bi-bring es que el principal fallo psicológico en la depresiónes la pérdida de la autoestima (Whybrow y cols., 1984). Se-gún esta hipótesis, la persona propensa a la depresión esun individuo muy ambicioso, con unos ideales del Yo exa-geradamente elevados. La depresión deriva de la disminu-ción de la autoconfianza y de la vitalidad del Sí mismo alno poder cumplir los normas internas esenciales para elconcepto que el paciente tiene de sí mismo. Este conceptose amplió en la teoría del self (Kohut, 1971), que subrayael papel central del Sí mismo como organizador y fuerzaconductora de todas las funciones mentales. Sin coheren-cia, las actividades mentales están fragmentadas y son ine-ficaces. Sin un sentimiento de vitalidad, existe un combus-tible psíquico inadecuado para el optimismo y paraenfrentarse de manera útil a los desafíos y al estrés.

Tradicionalmente se ha sugerido que la personalidadpremórbida del paciente deprimido es perfeccionista eimplica expectativas elevadas de sí mismo y de los demás.Sin embargo, esta idea se ha basado principalmente en elrelato retrospectivo de los pacientes, probablemente in-fluido por su estado actual. La baja autoestima es un sínto-ma de la depresión, pero todavía no se ha demostradoque sea la causa. Por otra parte, las expectativas irreales ylas percepciones de sí mismo y de los demás también hansido estudiadas en las teorías cognitivas de la depresión,que utilizan medidas más objetivas y estudios más formalesde esta variable.

TEORÍA INTERPERSONAL

La teoría interpersonal subraya cuatro aspectos inter-personales básicos: el duelo no resuelto; disputas entre loscónyuges y los miembros de la familia acerca de los roles ylas responsabilidades en la relación; transiciones a nuevosroles, como ser padre o jubilarse, y déficit en las habilida-des sociales necesarias para mantener una relación (Kler-man y cols., 1984). Como en otras teorías psicodinámicas,el estado de ánimo depresivo y las alteraciones biológicasse argumentan como respuestas a la pérdida o a la amena-za de pérdida. Se ha observado que una psicoterapia deri-


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vada de la teoría interpersonal (es decir, la terapia inter-personal), que se describe más adelante en este capítulo,es eficaz como tratamiento primario de la depresión ycomo auxiliar en el tratamiento del trastorno bipolar, sinque ello demuestre que el concepto etiológico que subya-ce tras la psicoterapia sea acertado.

TEORÍA COGNITIVA

La teoría cognitiva, relacionada con hipótesis derivadasde un constructo anterior denominado terapia racional emo-tiva, sostiene que el pensamiento negativo es una causa yno una consecuencia de la depresión (A. T. Beck y cols.,1979, 1985; Thase, 1996; Whybrow y cols., 1984). Según elmodelo cognitivo, la experiencia temprana conduce al de-sarrollo de creencias negativas globales denominadas es-quemas. Los esquemas depresivos implican supuestos deltipo «todo o nada» como los siguientes:

• Si no soy totalmente feliz, seré un completo infeliz.• Si algo no sale perfectamente bien, es inútil hacerlo.• Si no soy perfecto, soy un fracaso.• Si todos no me quieren incondicionalmente, es que na-

die me quiere.• Si no consigo controlarme completamente, estoy inde-

fenso.• Si tengo que depender de alguien para algo, soy un

completo inútil.

Siempre que la experiencia apoye un esquema (p. ej., sitodo lo que hace una persona parece adecuado o si estapersona nunca se apoya en nadie) el estado de ánimo semantiene positivo de manera no ambivalente. Sin embar-go, si ocurre algo que va en contra de una creencia deltipo «todo o nada», predominará el lado negativo del pen-samiento: al fracasar en alguna actividad, el paciente secree un completo fracasado, enferma o necesita asistenciapor considerar que «soy un completo inútil» o «no puedohacer nada por mí mismo». Estas creencias negativas, ocogniciones negativas, están apoyadas por vaticinios de autocumplimiento que refuerzan el pensamiento negati-vo. Por ejemplo, el paciente que se siente indefenso porno haber podido influir en el resultado de una situacióncompleja que nadie habría esperado controlar, ya no vuel-ve a intentar actividad alguna respecto a factores estresan-tes posteriores. Cuando esta falta de esfuerzo lleva a ul-teriores fracasos, la creencia del paciente de que esimpotente para influir en el entorno parece demostrada.Los errores sistemáticos en el pensamiento generan unjuicio catastrófico y un único acontecimiento negativo ais-lado se generaliza en expectativas negativas globales acer-ca del Sí mismo, del entorno y del futuro (la «tríada cogni-tiva»).

La mayor parte de la evidencia a favor de la teoría cog-nitiva de la depresión proviene de las demostraciones de

que la psicoterapia basada en dicha teoría (es decir, la te-rapia cognitiva, que se comenta más adelante) es un tra-tamiento eficaz para la depresión mayor. Sin embargo, laterapia cognitiva es eficaz incluso si los pacientes no ex-presan cogniciones negativas, y cualquier psicoterapia oantidepresivo puede mejorar la depresión tanto si se hanexplorado o no de manera formal los pensamientos nega-tivos. Además, el pensamiento del tipo «todo o nada» escaracterístico de muchos trastornos (p. ej., trastornos de lapersonalidad) además de la depresión.

INDEFENSIÓN APRENDIDA

Un concepto relacionado con la teoría cognitiva es elde indefensión aprendida, que el psicólogo Martin Seligmandemostró experimentalmente por primera vez (Abramsony cols., 1978; Seligman, 1975). El paradigma clásico de laindefensión aprendida consiste en exponer a un animal aun estímulo nocivo pero inofensivo del que no puede es-capar, como por ejemplo una descarga eléctrica de bajovoltaje. Al principio, el animal trata de escapar de la des-carga, pero cuando comprueba que escapar es imposible,decide tumbarse y aceptar pasivamente la descarga. Cuan-do se varía la situación para que el animal pueda escapardel estímulo (p. ej., el investigador elimina una barreraque no permitía salir al animal de la parte de la jaula en laque se aplicaba la descarga), el animal continúa actuandocomo si no pudiera escapar. No se consigue apartar al ani-mal de la descarga y sólo al obligarle a situarse en un lugarseguro se logra eliminar la conducta de indefensiónaprendida. Es más fácil desarrollar un segundo caso de in-defensión aprendida que el primero. La indefensiónaprendida que se manifiesta en una situación puede gene-ralizarse a otras.

La indefensión aprendida se asemeja al comportamien-to de pasividad e inhibición de la depresión y el rechazo asuperar una experiencia negativa evoca las expectativasnegativas de autocumplimiento de la depresión. La inde-fensión aprendida puede demostrarse en humanos (p. ej.,exponiendo a individuos normales a un sonido nocivo delque no pueden escapar), y los sujetos que puntúan alto enlas escalas de evaluación de la depresión desarrollan inde-fensión aprendida con mayor facilidad que los que no pre-sentan síntomas depresivos (Abramson y cols., 1978). Enlos animales, el tratamiento previo con un antidepresivopreviene la indefensión aprendida. Teniendo en cuentatodos estos datos, se ha postulado que las experienciasprevias acaecidas en situaciones incontrolables generanuna predisposición a la indefensión aprendida. En res-puesta a una nueva circunstancia incontrolable, se desa-rrolla una indefensión aprendida más intensa con mayorrapidez que en el pasado, lo que provoca comportamien-tos y cogniciones depresivos.

La evidencia experimental a favor de la teoría de laindefensión aprendida de la depresión no es tan sólida


como podría parecer. No queda claro que la indefensiónaprendida en los animales sea equivalente a la depresiónhumana. Personas con puntuaciones elevadas en las esca-las depresivas no acaban por deprimirse clínicamente y nodemandan tratamiento. Además, la depresión implica sín-tomas que van más allá de los inherentes a la indefensiónaprendida.

TEORÍAS CONDUCTUALES

Las teorías conductuales de la depresión, relacionadascon la indefensión aprendida, sostienen que la depresiónestá causada por una falta de refuerzo de las conductas nodepresivas, que origina un déficit en las conductas adaptati-vas sociales tales como la asertividad, las respuestas positivasa los desafíos y la búsqueda de reforzadores importantescomo la afectividad, los cuidados y la atención (Whybrow ycols., 1984). Al mismo tiempo que dejan de aparecer re-compensas ambientales a la conducta positiva (lo que se co-noce como refuerzo no contingente), comienzan a ser recom-pensados la indefensión, las manifestaciones de malestar,los síntomas físicos y otras conductas depresivas, sobre todosi las personas allegadas atienden más a la incapacidad quea la competencia. La pérdida, además de romper un víncu-lo importante de apego, elimina un reforzador social básicoy genera conductas depresivas si el paciente no ha desarro-llado un repertorio adecuado de conductas adaptativas y sino cuenta con otras fuentes de refuerzo. Al igual que lascogniciones negativas, cabe esperar que las conductas de-presivas originen un estado de ánimo depresivo.

Es indiscutible que las recompensas interpersonales in-fluyen en la conducta. Si las personas allegadas atiendenmás a las manifestaciones de indefensión y de inadecua-ción que a las expresiones de competencia, resulta másgratificante estar deprimido que sano. Sin embargo, aúnno se ha demostrado que los factores conductuales por sísolos puedan inducir una depresión, o que tratar una de-presión clínicamente grave sólo con técnicas de modifica-ción de conducta sea eficaz.

CURSO DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

La edad media de inicio de la depresión unipolar es de24,8 a 34,8 años (Weissman y cols., 1996). Aproximada-mente el 25% de los pacientes presentan una depresióncrónica o intermitente leve antes de desarrollar un episo-dio depresivo mayor (Keller y cols., 1996). La extrapola-ción, a partir de los primeros estudios que demostraban unmayor número de pacientes que remitía en el seguimientoprolongado, llevó a la conclusión de que finalmente mu-chos pacientes se recuperaban de un episodio depresivomayor; sin embargo, estudios más amplios no han confir-

mado este supuesto (Mueller y Leon, 1996). Existe unaprobabilidad del 50% de remisión de la depresión que hadurado entre 3 y 6 meses, pero la probabilidad de remisiónes sólo del 5% en los 6 meses posteriores a un episodio de-presivo mayor presente durante 2 años (Keller y cols.,1996). Aproximadamente el 12% de los pacientes con unadepresión mayor aguda no se recuperan después de 5 añosde enfermedad; el 7% no se ha recuperado al cabo de 10 años (Keller y cols., 1996; Mueller y Leon, 1996).

Los estudios de seguimiento prospectivo de entre 2 y 20 años de duración, tras un episodio depresivo mayor, su-gieren que entre el 5-27% de los pacientes (media, 17%)con un trastorno depresivo mayor siguen crónicamente en-fermos (Fava y Davidson, 1996; Keller y cols., 1984; Mueller yLeon, 1996; Piccinelli y Wilkinson, 1994; Winokur y Morri-son, 1973). En investigaciones longitudinales, alrededor deuna tercera parte de los pacientes depresivos enferman enalgún momento (Mueller y Leon, 1996). La cronicidad pue-de presentarse después de que una recaída suceda a la me-joría inicial (Fava y Davidson, 1996). Las manifestaciones deun trastorno depresivo mayor crónico y recidivante se diag-nostican en el DSM-IV como depresión mayor recidivante,con recuperación interepisódica total, sin trastorno distími-co; episodio depresivo mayor recidivante, sin recuperacióninterepisódica total (es decir, depresión mayor residual), sintrastorno distímico; episodio depresivo mayor recidivante,con recuperación interepisódica total, superpuesto a un tras-torno distímico (depresión doble), y episodio depresivo ma-yor recidivante, sin recuperación interepisódica total, super-puesto a un trastorno distímico (First y cols., 1996). Sinembargo, como ya se ha mencionado, estas categorías repre-sentan sólo distintas formas evolutivas que pueden seguir lostrastornos del estado de ánimo unipolares.

En el National Institute of Mental Health CollaborativeStudy of the Psychobiology of Depression (NIMH-CS), el54% de los pacientes con depresión mayor unipolar se re-cuperaron en los primeros 6 meses de haber sido inclui-dos en el estudio, mientras que sólo el 18% de los que to-davía seguían deprimidos tras un año se recuperarondesde entonces hasta el quinto año de este estudio natura-lístico (Keller, 1994). En una muestra seleccionada paraevaluar el curso episódico de la depresión mayor, Coryell ycols. (1994) encontraron que los pacientes que no se ha-bían recuperado a los 2 meses de un episodio presentabanuna posibilidad de uno a tres de recuperarse durante los 2meses siguientes. Las posibilidades de recuperación a los 2 meses durante los siguientes 8 meses eran cinco o seisveces menores. En el segundo año de depresión, la proba-bilidad de recuperación en cualquier período de 2 mesesdisminuía hasta el 7%. Estos resultados indican que cuan-to mayor es la duración de la depresión mayor, más proba-ble es que persista (Piccinelli y Wilkinson, 1994). Por otraparte, incluso los pacientes crónicamente deprimidos pue-den recuperarse (Mueller y Leon, 1996).

Los episodios depresivos mayores presentan tambiénuna tendencia a las recidivas, incluso con tratamiento


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(Thase, 1992). En el NIMH-CS, el 25% de los pacientesque se recuperaron durante el primer año presentaron re-caídas a los 3 meses (Keller, 1994). Se ha observado que elporcentaje de recidivas tras la recuperación de un episo-dio de depresión mayor oscila desde el 50% en un inter-valo de 2 años (Keller y cols., 1996) hasta el 90% en unmargen de 6 años (Coryell y cols., 1994). Tras haber pre-sentado un episodio depresivo, la persona tiene al me-nos un 50% de probabilidades de volver a deprimirse; des-pués de dos episodios, el riesgo de un tercer episodio esdel 70%; después del tercero, el riesgo de un cuarto es del80% y, tras cuatro episodios, el riesgo de presentar otro esdel 90%. En general, el 75-95% de los pacientes con unepisodio depresivo mayor presentarán al menos un episo-dio más durante su vida. Como promedio, los episodiosdepresivos mayores recurren cada 5 años, con una latenciainterepisódica que se reduce desde una media de 6 añostras dos episodios, hasta 2 años después de tres episodios(Keller y cols., 1996; Mueller y Leon, 1996). Alrededor del15% de los pacientes unipolares presentan únicamente unepisodio de depresión mayor, mientras que entre el 13 y el54% (media, 27%) presentan como mínimo tres episodios(Mueller y Leon, 1996). El número promedio de episo-dios de depresión unipolar a lo largo de la vida es de cua-tro (Mueller y Leon, 1996). Las tasas de recurrencia tantode la depresión mayor como de la distimia son más altasen la depresión doble que en el trastorno depresivo mayorepisódico o en el trastorno distímico sin trastorno depresi-vo mayor (J. Scott, 1988). En el NIMH-CS, el 4% de los pa-cientes con un trastorno depresivo mayor episódico expe-rimentaron una recidiva de un episodio depresivo mayordurante el primer mes tras la recuperación, en compara-ción con el 30% de pacientes con depresión doble (Kel-ler, 1994).

Se ha observado que numerosos factores aumentan elriesgo de recaídas y recidivas de la depresión unipolar(Belsher y Costello, 1988; Boyce y cols., 1991; Conte y Ka-rasu, 1992; Coryell y cols., 1991; Dubovsky y Thomas, 1992;Keitner y Miller, 1990; Keitner y cols., 1991; Keller, 1994;Mueller y Leon, 1996; J. Scott, 1988; Thase, 1992). Uno delos factores más importantes es el tratamiento inadecuado.Debido a que los síntomas depresivos residuales aumentancuatro veces el riesgo de recaídas, es necesario que el tra-tamiento de cualquier episodio depresivo sea lo más com-pleto posible. La discontinuación de un tratamiento eficaza menudo provoca recaídas, sobre todo si los fármacos seretiran de forma brusca. Cuanto mayor es el número derecidivas previas, mayor es el riesgo de que aparezcanotras posteriores. La elevada emoción expresada en la fa-milia, los problemas conyugales y la psicosis aumentantambién el riesgo de recidivas en la depresión unipolar. Ladepresión secundaria, tanto si está asociada a una enfer-medad médica como a un trastorno psiquiátrico no afecti-vo, aumenta el riesgo de recidivas en un 60% y reduce eltiempo que transcurre entre ellas. La gravedad de un epi-sodio depresivo no altera el riesgo de presentar recidivas.

En dos estudios de seguimiento a 16 años de pacientesdeprimidos hospitalizados (Paykel, 1982), sólo el 18-20%se recuperó y continuó bien. Otro 63% se recuperó, peroestos pacientes presentaron episodios posteriores, y el 17-19% siguió enfermo o se suicidó. Keller (1994) esti-mó que la posibilidad de mantener la recuperación de una depresión mayor unipolar era sólo del 22%. Enuna revisión de estudios publicados sobre el pronóstico,Piccinelli y Wilkinson (1994) indicaron que aunque el90% de los pacientes presentaba remisiones durante los 5 años de seguimiento, sólo el 24% se encontraba biendurante los 10 años siguientes a un episodio determinado. Maj y cols. (1992) refirieron que el 25% de los pacientesseguía bien 5 años después de recuperarse de un episodiodepresivo mayor. Angst (1988), en una investigación de20 años de seguimiento, encontró que los pacientes conun episodio depresivo mayor pasaban el 20% de su vidacon episodios similares. En el NIMH-CS, una tercera par-te de los 495 pacientes seguidos durante 10 años tras unepisodio depresivo mayor presentaron otro episodio enalgún momento durante el seguimiento (Mueller y Leon,1996).

La edad media para el primer episodio de un trastornobipolar es de 6 años menos que para el inicio de la depre-sión unipolar (Weissman y cols., 1996); el primer episodiode un trastorno bipolar suele ocurrir durante la segunda ola tercera década de la vida. Sin embargo, se han comuni-cado primeros episodios de manía después de los 50 añosde edad (Sachs, 1996). La duración media de un episodiomaníaco es de 5-10 semanas y la de un episodio depresivobipolar es de 19 semanas. Los episodios bipolares mixtostienen una duración media de 36 semanas. Kraepelin dis-tinguió la enfermedad maníaco-depresiva de la demenciaprecoz en que la primera estaba caracterizada por una re-misión total entre episodios y ausencia de deterioro (Muel-ler y Leon, 1996). Sin embargo, menos de una tercera par-te de los pacientes con episodios afectivos bipolares agu-dos se mantienen eutímicos durante un año, y el 20% delos episodios afectivos agudos del trastorno bipolar se cro-nifican; los episodios bipolares mixtos tienen el porcentajemás elevado de cronicidad (Sachs, 1996).

En los pacientes que padecen episodios afectivos bipola-res recurrentes y separados, la duración del ciclo se reducedurante los primeros 3-6 episodios y luego se estabiliza en1-2 episodios por año, siendo igual la frecuencia de las re-currencias depresivas y maníacas (Sachs, 1996). Como pro-medio, el paciente con un trastorno bipolar muestra losprimeros síntomas durante la adolescencia y antes de los35 años de edad ya ha presentado 10 o más episodios afec-tivos agudos (Sachs, 1996). Los síntomas hipomaníacos re-siduales aumentan el riesgo de recurrencias depresivas enel trastorno bipolar incluso más que los síntomas depresi-vos residuales (Thase, 1992). Al igual que en la depresiónunipolar, el riesgo de recaídas o recidivas bipolares dismi-nuye cuanto más tiempo se prolonguen los períodos libresde síntomas (Coryell y cols., 1994; Keller, 1994).


EVOLUCIÓN DE LAS ALTERACIONESEN EL FUNCIONAMIENTO GLOBAL

La evolución del funcionamiento global en la depre-sión es tan negativa como la de trastornos médicos cróni-cos, como la diabetes mellitus y la enfermedad cardiovas-cular (Mueller y Leon, 1996). En el Estudio prospectivode Iowa 500, el 17% de los pacientes deprimidos no podíatrabajar a causa de la depresión y el 22% presentaba sínto-mas incapacitantes (Mueller y Leon, 1996). El MedicalOutcome Study estudió 22.462 pacientes ambulatorios deuna red sanitaria asistencial y encontró que los pacientescon trastornos depresivos funcionaban peor en casi todaslas áreas valoradas, en comparación con los pacientes condiabetes, con enfermedad cardiovascular, artritis o una en-fermedad pulmonar (Mueller y Leon, 1996). De forma pa-recida, en el estudio NIMH-CS los pacientes deprimidospresentaban menos probabilidades de tener trabajo; te-nían menores ingresos; presentaban mayor probabilidadde no haberse casado nunca; tenían peores relacionesconyugales cuando estaban casados, y se sentían menos sa-tisfechos con su vida sexual en comparación con los suje-tos control, aunque los pacientes no estuvieran clínica-mente enfermos (Mueller y Leon, 1996).

Los síntomas residuales (Sotsky y cols., 1991) y el deterio-ro en los roles laborales, sociales y parentales (R. A. Fried-man, 1993; Hay y Kumar, 1995; J. Scott, 1988) a menudopersistían tras la mejoría de la depresión, seguramente conmayor frecuencia en la depresión doble que en el trastornodepresivo mayor episódico (R. A. Friedman, 1993; Heller-stein y cols., 1994). Stewart y cols. (1993) observaron quesólo el 28% de los pacientes con depresión doble que pre-sentaron una mejoría sintomática notable con el tratamien-to creían encontrarse bien. La depresión mayor refractariaestá asociada a un aumento del riesgo de suicidio, a una po-sibilidad del 50% de deterioro laboral y a un 65% de riesgode malestar interpersonal continuado (Fava y Davidson,1996). El riesgo de muerte accidental y de suicidio es mayoren todos los pacientes deprimidos (Mueller y Leon, 1996).En comparación con los controles, los niños deprimidospresentan mayor deterioro en las relaciones maternofiliales,en las relaciones con los compañeros y en alcanzar objeti-vos, y tienen más problemas de conducta (Geller y cols.,1996); el deterioro de las relaciones puede continuar trasremitir la depresión (Geller y cols., 1996).

TRATAMIENTOS FÍSICOS

Dado que las terapias psicológicas y conductuales soneficaces en la depresión mayor con síntomas vegetativos yque los antidepresivos pueden eliminar los síntomas de-presivos crónicos similares a los trastornos de la personali-dad, resulta arbitrario realizar una dicotomía de los trata-

mientos en formas «biológicas» y «psicológicas». Si no entodos, al menos en los trastornos afectivos no complicadosse acostumbran a combinar ambos tipos de tratamiento.Por tanto, separarlos sólo es una cuestión de convenienciapara exponer las amplias categorías de tratamiento. Entextos generales se exponen las terapias farmacológicas demanera más detallada (Schatzberg y Nemeroff, 1995).

ANTIDEPRESIVOS

Los antidepresivos se clasifican tradicionalmente segúnsu estructura (p. ej., tricíclicos, tetracíclicos) o según elefecto que ejercen sobre los neurotransmisores (p. ej., in-hibidores de la recaptación de noradrenalina, ISRS,IMAO). Como ya se ha mencionado, es poco probableque una única acción en los neurotransmisores pueda ex-plicar el efecto terapéutico de los antidepresivos. Sin em-bargo, las acciones de los neurotransmisores permitenpredecir los efectos secundarios. Por ejemplo, los antide-presivos noradrenérgicos pueden producir agitación, tem-blores, sudoración e insomnio; los serotoninérgicos pue-den provocar náuseas, cefaleas y disfunciones sexuales, ylos dopaminérgicos son activadores.

Todos los antidepresivos producen una tasa de respues-ta aproximada del 60% en la depresión unipolar no psicó-tica, que es significativamente superior al porcentaje del20-40% de la respuesta al placebo. Aunque se ha observa-do que los antidepresivos son eficaces en la depresión mo-derada (Stewart y cols., 1993), la diferencia entre el anti-depresivo activo y el placebo disminuye en las depresionesmenos graves (Elkin y cols., 1989). Numerosas limitacio-nes de los ensayos clínicos hacen que la extrapolaciónpráctica sea complicada. Por ejemplo, el objetivo final demuchos ensayos es la respuesta (es decir, un 50% de mejo-ría) en lugar de la remisión, que se da en el 10-20% me-nos de pacientes (Burke y Preskhorn, 1995). Los estudiosque son aprobados por la Food and Drug Administration,requieren una duración de sólo 4-6 semanas y no propor-cionan información acerca de la eficacia a largo plazo nide los efectos adversos. El uso, en muchos ensayos, del mé-todo de análisis que considera la última observación reali-zada también puede resultar problemático. En este méto-do, la última medida obtenida de los pacientes queabandonan el estudio se considera el valor final de estospacientes. Puede parecer que los pacientes que se retiranpronto del ensayo clínico debido a los efectos adversos o acualquier otra razón no responden porque el antidepresi-vo no ha tenido oportunidad de ser eficaz; por tanto, sereduce de manera artificial la aparente eficacia de la sus-tancia. Este problema es habitual en las comparacionescon los antidepresivos clásicos (p. ej., la imipramina), cu-yos efectos adversos con frecuencia obligan a los pacientesa suprimirlos de manera prematura. En las situaciones clí-nicas reales, se presta más atención a proporcionar apoyopara continuar con el fármaco, en comparación con los

CAPÍTULO 13. TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO 523

estudios con grupos placebo y control, y la tasa de respues-ta para el fármaco activo suele ser superior. El uso de unadosis fija y la falta de oportunidades para tratar los efectosadversos o el cambio de fármacos también puede provocaruna infravaloración de la eficacia de los antidepresivos enlos ensayos clínicos.

Los estudios previos a la comercialización implican,además de ensayos relativamente breves, cantidades relati-vamente pequeñas de pacientes, normalmente 2.500 per-sonas o menos, de las cuales el 90% inicia los estudios enfase I o II, cuando las dosis son diferentes a las utiliza-das con mayor frecuencia en la práctica clínica (Burke yPreskhorn, 1995). Los pacientes seleccionados para los en-sayos clínicos suelen tener entre 18 y 65 años de edad ypresentan formas más leves de depresión sin comorbili-dad, de manera que se parecen más a los pacientes depri-midos que tratan los médicos de atención primaria que alos pacientes más complejos y con trastornos más gravesque tratan los psiquiatras (Partonen y cols., 1996). Habi-tualmente, los nuevos antidepresivos se comparan con unplacebo y/o los antidepresivos de referencia, la amitriptili-na o la imipramina, lo que dificulta saber si un nuevo anti-depresivo es mejor que otro en una situación concreta.Debido a que el coste de la introducción de un nuevo an-tidepresivo en el mercado supera los 250 millones de dóla-res (Burke y Preskhorn, 1995), las industrias farmacéuticasexplotan pequeñas diferencias que no son clínicamentesignificativas para convencer a los clínicos de que prescri-ban su producto.

Los antidepresivos tricíclicos y los tetracíclicos (tabla 13-19) tienen una estructura de tres o cuatro anillos decarbono (Bech, 1993; Kasper y cols., 1992; Osser, 1993).Todos estos fármacos presentan propiedades similares. Enmuchos casos, tanto los fármacos principales (p. ej., de-sipramina) como sus metabolitos (p. ej., desmetilclomi-pramina) bloquean la recaptación de noradrenalina, y algunos fármacos principales (p. ej., clorimipramina) blo-quean la recaptación de la 5-HT. Como ya se ha comenta-

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do, la inhibición de la recaptación de los neurotransmiso-res predice básicamente los efectos adversos. Por ejemplo,es más probable que los antidepresivos noradrenérgicosprovoquen activación, diaforesis, temblores e insomnio, ylos antidepresivos serotoninérgicos tienen mayor proba-bilidad de producir cefaleas, efectos secundarios gastroin-testinales y disfunciones sexuales (Leonard, 1994). Sinembargo, la clomipramina (clorimipramina) es el únicoantidepresivo tricíclico que es eficaz en el tratamiento deltrastorno obsesivo-compulsivo, aparentemente debido a sucapacidad para bloquear la recaptación de la 5-HT.

Todos los antidepresivos tricíclicos poseen perfiles simi-lares de efectos secundarios (Glassman y Proud’homme,1993; Preskhorn, 1991). Un efecto similar a la quinidinahace que sean tan eficaces como los antiarrítmicos en eltratamiento de las taquiarritmias ventriculares; por otraparte, estos fármacos pueden agravar el bloqueo cardíacoy tener un efecto inotrópico negativo. Los antidepresivostricíclicos de aminas terciarias, como la imipramina y laamitriptilina, muestran más efectos secundarios anticoli-nérgicos y sedantes. Las aminas terciarias también produ-cen un mayor bloqueo α1-adrenérgico y provocan hipoten-sión postural y un mayor antagonismo a la histamina H1,que contribuye al aumento de peso. Este tipo de efectosadversos, junto con el posible efecto negativo de los efec-tos secundarios anticolinérgicos sobre la memoria, hacenque los antidepresivos tricíclicos de aminas terciarias seanfármacos de peor elección en pacientes de mayor edad yen pacientes con demencia. Los pacientes de edad másavanzada toleran mejor la nortriptilina y la desipramina.La nortriptilina posee una ventana terapéutica definida, yes posible que también la tenga la desipramina (Presk-horn, 1991). Al margen de una correlación sinusoidal en-tre el nivel sérico y la respuesta clínica de la imipramina y,posiblemente, de la amitriptilina, no se han demostradomás correlaciones entre el nivel de antidepresivos en sue-ro y la respuesta clínica (P. J. Perry y cols., 1994). La medi-ción de los niveles de antidepresivos (es decir, el control

TABLA 13-19. Antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos

Antidepresivo Dosis diaria habitual (mg) Comentarios

Amitriptilina 150-300 Sedante, anticolinérgico; se metaboliza en nortriptilinaNortriptilina 75-150 Ventana terapéutica 50-150 ng/mlProtriptilina 15-60 Se emplea en apneas del sueñoTrimipramina 150-300 Tan potente como la cimetidina como antagonista de la histamina H2

Imipramina 150-300 Antidepresivo de referencia; se metaboliza a desipraminaDesipramina 150-300 Ventana terapéutica en algunos estudios 125-200 ng/mlDoxepina 100-300 Similar a la trimipramina; útil para tratar alergias, esofagitis, úlcera pépticaAmoxapina 150-600 Metabolito de la loxapina, un neuroléptico; el metabolito 7-OH de la amoxapina

posee propiedades neurolépticasMaprotilina 150-225 Antidepresivo tetracíclico que se encuentra entre la imipramina y la desipramina en

cuanto al perfil de efectos secundarios; dosis > 225 mg/día asociadas con un aumen-to del riesgo de crisis convulsivas

Clomipramina 150-250 Único tricíclico efectivo para el trastorno obsesivo-compulsivo; dosis > 250 mg/día pueden provocar crisis convulsivas


terapéutico de la sustancia) puede resultar de utilidadpara determinar si la falta de respuesta a una dosis alta deantidepresivo o si los efectos adversos a dosis bajas puedendeberse a niveles inesperadamente altos o bajos en suero(Preskhorn, 1991).

Los antidepresivos de segunda y tercera generación (ta-bla 13-20) son heterogéneos respecto a sus estructuras yacciones (Bech, 1993; Danish University AntidepressantGroup, 1986, 1990; Kasper y cols., 1992; Lader, 1988;Montgomery, 1995). La trazodona es básicamente un an-tagonista del receptor 5-HT2 que posee relevantes propie-dades sedantes. Se utiliza con frecuencia como hipnóticodebido a que su corta vida media de eliminación suponeun menor deterioro durante el día que el de algunos hip-nóticos tradicionales. Esta misma característica comportaque sean necesarias múltiples dosis de trazodona para al-canzar concentraciones regulares. Sin embargo, la seda-ción durante el día puede limitar esta pauta. Entre 6.000pacientes que recibían trazodona, sólo en uno se encontróque el bloqueo α1-adrenérgico provocaba priapismo. Elbupropion no es sedante y no posee efectos anticolinérgi-cos ni cardiotóxicos. A diferencia de los inhibidores de larecaptación de serotonina, no presenta efectos secunda-rios sexuales. Sin embargo, son necesarias dosis fracciona-das, y si éstas son superiores a 450 mg/día se asocian a unaincidencia del 5% de crisis convulsivas, lo que constituyeun problema relevante en los pacientes bulímicos.

En Estados Unidos se dispone de cuatro inhibidores dela recaptación de 5-HT (v. tabla 13-20). Aunque estos fár-macos se denominan inhibidores selectivos de la recaptación deserotonina (ISRS), ninguno es verdaderamente selectivodesde el punto de vista clínico o farmacológico (Benkel-fat, 1993; Dubovsky, 1994a; Grahame-Smith, 1992; Jaim-Et-cheverry y Zieher, 1982; López-Ibor, 1988; McCormick yWilliamson, 1989; Meltzer, 1989, 1992; van Praag y cols.,1987; Wilde y Benfield, 1995). Además de ser tratamientosigualmente eficaces en la depresión mayor, los ISRS tie-nen aplicaciones en los trastornos de ansiedad, el trastor-

no obsesivo-compulsivo, el trastorno por estrés postraumá-tico y los trastornos de la conducta alimentaria, así comoen cualquier trastorno con disregulación de las funcionesmoderadas por los sistemas serotoninérgicos, tales comola agresión no provocada e impredecible, el pensamientointruso y recurrente y una conducta sexual o alimentariaexcesiva. Aunque los ISRS son más eficaces en el bloqueoin vitro de la recaptación de 5-HT que otros neurotrans-misores, la eficacia de la inhibición de la recaptación de 5-HT no transcurre paralela a la potencia antidepresiva, yla tianeptina, un antidepresivo tricíclico ya mencionado,potencia la recaptación de 5-HT (Wilde y Benfield, 1995).Las interacciones entre la 5-HT y otros neurotransmisoreshacen que sea imposible una acción aislada sobre la 5-HTen el sistema nervioso intacto. Los ISRS poseen efectos se-cundarios similares: náuseas, diarrea, cefalea, activación,sedación y disfunción sexual. La fluoxetina y la paroxetinainhiben la isoenzima CYP 2D6, mientras que la fluvoxami-na inhibe la isoenzima 3A4. Algunas interacciones resul-tantes incluyen las elevaciones de los niveles séricos y de lavida media de eliminación de los antidepresivos tricíclicos,de las fenotiacinas, de la warfarina y de otros muchos fár-macos por la fluoxetina y la paroxetina, y de las triazolo-benzodiacepinas, el haloperidol y el astemizol por la fluvo-xamina. En muchos de los ISRS se dan otras inhibicionesde la enzima P450.

Varios antidepresivos de tercera generación actúan sobrediferentes receptores, con o sin inhibición de la recaptaciónde 5-HT (Dubovsky, 1994a; Montgomery y Fineberg, 1989).El tratamiento con venlafaxina (que inhibe la recaptaciónde 5-HT, de noradrenalina y, en menor grado, de dopami-na) se ha mostrado eficaz en la depresión refractaria. Lavenlafaxina requiere repartir la dosis y puede tener efectosadversos relacionados con los tres neurotransmisores a losque afecta (p. ej., cefaleas, agitación, activación), así comoprovocar una ligera elevación de la presión sanguínea dias-tólica y en raras ocasiones desarrollar una hipertensión másgrave. La nefazodona posee propiedades de inhibición de la

TABLA 13-20. Antidepresivos de segunda y tercera generación

Antidepresivo Dosis diaria habitual (mg) Comentarios

Trazodona 200-600 Es necesario repartir la dosis para conseguir un efecto antidepresivoBupropion 200-450 La forma de liberación continuada requiere una dosis 2 veces al día; el fármaco puede

utilizarse para tratar la disfunción sexual inducida por los ISRSFluoxetina 10-60 Se puede desarrollar una ventana terapéutica con el tiempo, que requerirá una re-

ducción de la dosis; el fármaco principal tiene una vida media de 3 días; el metaboli-to biológicamente activo tiene una vida media de 6-9 días; el fármaco puede ser másactivador que otros ISRS

Sertralina 50-200 Un metabolito con la mínima actividadParoxetina 10-40 Propiedades anticolinérgicas equivalentes a las de la nortriptilinaFluvoxamina 100-300 La vida media más corta puede necesitar una dosis 2 veces al día en algunos pacientesVenlafaxina 75-375 Eficaz en la depresión refractariaNefazodona 200-600 Útil en los trastornos del sueñoMirtacepina 15-45 Puede poseer propiedades antieméticas; puede provocar sedación excesiva

ISRS, inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.


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recaptación de 5-HT y propiedades antagonistas 5-HT2. A di-ferencia de muchos antidepresivos, no suprime el sueñoREM y, por tanto, se asocia a una menor incidencia de alte-raciones del sueño debidas al rebote REM. Las propiedadessedativas de la nefazodona y, posiblemente, su efecto en elsueño de onda lenta la convierten en un fármaco útil para eltratamiento de pacientes con insomnio, pero resulta necesa-rio fraccionar la dosis debido a su vida media corta, lo cualpuede ser complicado cuando los pacientes experimentansedación durante el día o vértigo. La mirtacepina, relaciona-da con el antidepresivo mianserina, es un antagonista de losreceptores 5-HT2 y 5-HT3 y de los receptores α2-adrenérgicosde la noradrenalina presináptica. El antagonismo de los re-ceptores 5-HT2 podría resultar de utilidad para el tratamien-to de la depresión psicótica (también sería cierto en el casode la nefazodona), mientras que el bloqueo del receptor 5-HT3 podría tener un efecto antiemético.

Los IMAO (Priest y cols., 1995; Quitkin y cols., 1991;Stewart y cols., 1993) pueden ser más eficaces que los anti-depresivos tricíclicos en la depresión mayor con síntomasatípicos (los ISRS también parecen ser más eficaces quelos antidepresivos tricíclicos en la depresión atípica, aun-que posiblemente lo sean menos que los IMAO). Actual-mente existen tres IMAO en Estados Unidos. La fenelcinaposee propiedades más sedativas y anticolinérgicas que losotros IMAO, aunque probablemente ha sido la más estu-diada. Los estudios sobre el uso de la tranilcipromina, unIMAO más activador, en la depresión bipolar han ofrecidoresultados más positivos y sólidos que los estudios acercade otros antidepresivos. El L-deprenil (selegilina) utilizadoen la enfermedad de Parkinson a dosis de 10 mg/día yque puede inhibir el avance de las lesiones neurológicasgracias a su efecto antioxidante, posee propiedades anti-depresivas a dosis de 30-50 mg/día.

Las limitaciones más importantes para el uso de losIMAO han sido reacciones hipertensivas si se ingieren ali-mentos con un contenido elevado en tiramina (un presorde la monoamina) o sustancias simpatomiméticas, y síndro-me serotoninérgico cuando se utilizan simultáneamentesustancias como los ISRS y el dextrometorfano. Estos pro-blemas surgen porque la inhibición de la forma A de la mo-noaminooxidasa (MAO-A) en el intestino delgado y en elcerebro provoca la absorción de cantidades excesivas de ti-ramina. La inhibición sistemática de la MAO provoca laacumulación de niveles tóxicos de 5-HT, otra monoamina.Han surgido dos soluciones para minimizar este problema.La primera consiste en desarrollar fármacos que sean selec-tivos para la forma B de la MAO (MAO-B), que se encuen-tra en elevadas concentraciones en el cerebro pero no en eltracto gastrointestinal. La selegilina es un ejemplo de IMAOselectivo, pero a dosis antidepresivas pierde su selectividad ydeben seguirse restricciones en la dieta. La moclobemida esun inhibidor reversible de la MAO-A desplazado de la enzi-ma por la tiramina, lo que permite la normal metaboliza-ción de ésta. La moclobemida está disponible en muchospaíses, pero no en Estados Unidos.

TRATAMIENTO CON FÁRMACOSANTIMANÍACOS

Los fármacos que se utilizan para tratar la manía (es de-cir, los fármacos antimaníacos) también se emplean paraprevenir o reducir la frecuencia de recidivas afectivas en eltrastorno bipolar, en cuyo caso se denominan estabilizadoresdel estado de ánimo. El litio, el fármaco mejor estudiado de to-dos los antimaníacos, ha demostrado su eficacia y actúacomo profiláctico contra las recidivas de la manía y de la de-presión en el trastorno bipolar (Schou, 1997). También re-duce las recidivas depresivas en la depresión unipolar alta-mente recurrente (Schou, 1995, 1997). El litio parece sermás eficaz en la manía pura (es decir, no en la mixta), conepisodios poco frecuentes, en ausencia de ciclos rápidos yen situaciones en que no se requieren neurolépticos (Bow-den, 1995; Gelenberg y Hopkins, 1993; H. S. Hopkins y Ge-lenberg, 1994; Schou, 1997). Por otra parte, más del 50%de los pacientes tratados con litio presentan otro episodioafectivo en un intervalo de 2 años (Goldberg y cols., 1995),y entre el 20 y el 40% dejan de experimentar el efecto profi-láctico del fármaco con el transcurso del tiempo (Goldbergy cols., 1995, 1996; Harrow y cols., 1990; Post, 1990b). Si seinterrumpe el tratamiento con litio (y, probablemente,otros estabilizadores del estado de ánimo), sobre todo si sehace de forma brusca, puede darse un efecto rebote (es de-cir, un empeoramiento) del trastorno afectivo además deuna resistencia al efecto terapéutico de la medicación(Hopkins y Gelenberg, 1994; Post, 1990a, 1990b).

Las dosis de litio se ajustan según los niveles séricos, demanera que niveles superiores a 0,8 mEq/l (0,8 mmol) es-tán asociados a una mayor eficacia pero también a más efec-tos secundarios (Gelenberg y cols., 1989). Los efectos adver-sos habituales del litio a niveles terapéuticos son polidipsia,poliuria, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, temblores,deterioro de la actividad cognitiva, náuseas y aumento depeso. Este último efecto secundario, junto a la interferenciaen los marcadores de los receptores insulínicos, hace que laterapia con litio sea problemática en pacientes diabéticos.La toxicidad del litio, que es mucho más probable cuandolos niveles séricos superan 1,5 mmol, provoca temblores,ataxia, vértigo, disartria, vómitos, delirium, fasciculacionesmusculares, cardiotoxicidad y muerte. Todavía existe con-troversia acerca de la posible nefrotoxicidad de la terapiacrónica con litio (Schou, 1997), aunque se ha referido neu-rotoxicidad permanente tras la intoxicación por litio (Saxe-na y Maltikarjuna, 1988). La vida media de eliminación en24 horas permite una dosis única diaria durante la adminis-tración crónica de litio, con lo cual se reduce la frecuenciade efectos adversos.

Los anticonvulsivos carbamacepina y valproato tambiénse han estudiado ampliamente como fármacos antimanía-cos y estabilizadores del estado de ánimo (Bowden, 1995;Bowden y cols., 1994; Chou, 1991; Keck y cols., 1992;McElroy y cols., 1996b; Post, 1988; Post y cols., 1993; Sim-handl y cols., 1993). Solos o asociados, o en combinación


con el litio, los anticonvulsivos pueden ser más eficacesque el litio en la manía mixta, en el trastorno bipolar conciclos rápidos y en el trastorno bipolar refractario. Es posi-ble aumentar la dosis de valproato de manera más rápida,pero no la de litio ni la de carbamacepina, con lo cual seconsigue alcanzar niveles terapéuticos de forma más acele-rada y, posiblemente, adelantar el alta de los pacientesmaníacos hospitalizados. Sin embargo, no se han realiza-do estudios controlados de los datos que apoyan las hospi-talizaciones más breves de los pacientes tratados principal-mente con valproato frente a los tratados con litio, por elhecho de que el valproato se convirtió en un tratamientohabitual en la manía, al mismo tiempo que la duración dela estancia hospitalaria comenzaba a reducirse sustancial-mente a consecuencia de la atención dirigida, de las nue-vas estrategias terapéuticas y de otros cambios en el trata-miento hospitalario de la manía.

El nivel terapéutico del valproato en el tratamiento dela manía aguda parece encontrarse alrededor de los 100µg/ml, que se alcanza con dosis diarias de 750-5.000 mg(Bowden y cols., 1994). Los niveles terapéuticos puedenalcanzarse rápidamente mediante la administración oralrápida (Keck y cols., 1993). La dosis de carbamacepina(normalmente 400-1.200 mg/día) se ajusta con frecuenciasegún el nivel en suero, pero al margen de que los nivelessuperiores son más eficaces que los más bajos, no existeevidencia científica de un nivel terapéutico específico parala carbamacepina en la epilepsia, y menos aún en los tras-tornos del estado de ánimo (Chen, 1931; Froscher, 1992;Schoenenberger y cols., 1995). Por otra parte, los nivelessuperiores del anticonvulsivo en suero están asociados aun mayor deterioro psicomotor (Thompson y Trimble,1983). El valproato se administra a menudo en una únicadosis al acostarse, lo que facilita el sueño, mientras que lacarbamacepina suele administrarse en dosis repartidas. Lapráctica de obtener recuentos sanguíneos completos pe-riódicos y el abandono de la carbamacepina siempre queel recuento leucocitario sea inferior a 3.000 no permite laprevención de la agranulocitosis, ya que este efecto, extre-madamente raro (2 casos entre 525.000 pacientes), se pre-senta de forma brusca y no se correlaciona con la disminu-ción gradual benigna en el recuento leucocitario queaparece durante los primeros meses de tratamiento concarbamacepina y que después remite en una tercera partede los pacientes. Las pruebas rutinarias de la función he-pática con anticonvulsivos no resultan económicas desdeel punto de vista coste-eficacia, porque la hepatotoxicidaden raras ocasiones está provocada por estos fármacos y,cuando es así, se identifica mejor mediante la observaciónclínica que mediante las pruebas de laboratorio (Hoshinoy cols., 1995; Verma y Haidukewych, 1993). El uso de val-proato y de carbamacepina durante el embarazo puede re-lacionarse con malformaciones en el tubo neural y con dé-ficit cognitivos (Lindhout y Omtzigt, 1992).

Aunque no se han llevado a cabo estudios rigurosos,dos nuevos anticonvulsivos, la lamotrigina y la gabapenti-

na, que se han aprobado en Estados Unidos únicamentecomo auxiliares para el tratamiento de la epilepsia refrac-taria (Mattson, 1995; M. J. McLean, 1995; Messenheimer,1995), se han utilizado recientemente en situaciones clíni-cas para tratar el trastorno bipolar refractario (Calabrese ycols., 1996a; Walden y Hesslinger, 1995). Además, en unensayo abierto se ha encontrado que la zonisamida, unnuevo anticonvulsivo, posee propiedades antimaníacas(Kanba y cols., 1994). Los efectos positivos que tienen lalamotrigina y la gabapentina en el estado de ánimo se hanseñalado a partir de referencias de pacientes que, en estu-dios de seguimiento, eligen con mayor frecuencia seguirtomando estos fármacos en comparación con lo que ca-bría esperar partiendo de la mera mejoría de las crisis con-vulsivas, posiblemente a causa de una sensación de mayorbienestar (Messenheimer, 1995; Smith y cols., 1993).

Los efectos adversos más frecuentes de la lamotrigina yde la gabapentina son vértigo, cefaleas, diplopía, ataxia,náuseas, ambliopía, somnolencia, fatiga, erupciones cutá-neas, aumento de peso y vómitos (Beydoun y cols., 1995;Matsuo y cols., 1996; M. J. McLean, 1995; Messenheimer,1995; G. L. Morris, 1995). Recientemente, el laboratorioresponsable subrayó la posibilidad de aparición de erup-ciones alérgicas peligrosas con el uso de lamotrigina, peroel riesgo exacto no está claro. La gabapentina ha inducidomanía en un paciente bipolar (Hauck y Bhaumik, 1995) yse ha relacionado con conducta agresiva, hiperactividad yrabietas en muchos niños, la mayoría de ellos con trastor-no por déficit de atención con hiperactividad (Lee y cols.,1996; Tallian y cols., 1996).

Bloqueadores de los canales del calcio

La experiencia cada vez mayor con los síndromes bipo-lares refractarios ha obligado a desarrollar tratamientos al-ternativos para pacientes que no toleran o que no respon-den al litio ni a los anticonvulsivos. De las diversas terapiasinnovadoras que se han propuesto, la mejor estudiada es lade los bloqueadores de los canales del calcio. Se han referi-do ensayos a doble ciego con verapamilo en individuos ma-níacos o hipomaníacos (Dose y cols., 1986; Dubovsky ycols., 1986; Garza-Trevino y cols., 1992; Giannini y cols.,1984, 1985, 1987; Hoschl y Kozemy, 1989; Pazzaglia y cols.,1993) y un ensayo a doble ciego de nimodipino en 11 pa-cientes con ciclos rápidos (Pazzaglia y cols., 1993; Post ycols., 1993). En dos ensayos a doble ciego de 4-5 semanasde duración (Garza-Trevino y cols., 1992; Hoschl y Ko-zemy, 1989) se encontró que el verapamilo y el litio presen-taban una eficacia antimaníaca equivalente. Se ha señaladoque el verapamilo y el nimodipino poseen propiedades es-tabilizadoras del estado de ánimo en algunos pacientes ma-níacos con ciclos rápidos (Barton y Gitlin, 1987; Giannini ycols., 1987; Goodnick, 1995a; Manna, 1991; Pazzaglia ycols., 1993; Wehr y cols., 1988). En un ensayo se observóque el verapamilo parecía ser menos eficaz que el litiocomo tratamiento de la manía aguda (Walton y cols.,


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1996), pero los resultados fueron muy limitados debido alas pequeñas diferencias numéricas absolutas entre los gru-pos en cuanto a las puntuaciones en las escalas de evalua-ción, a valores p que normalmente no se considerarían sig-nificativos con las medidas estadísticas empleadas en elestudio y a la ausencia de diferencias entre las puntuacio-nes en las escalas de evaluación de la manía en el grupoque recibía litio y en el grupo con verapamilo.

La dosis de verapamilo que se ha observado más eficazen los trastornos bipolares es de 360-480 mg/día. Una vidamedia corta de eliminación requiere administrar dosiscuatro veces al día; la pauta de liberación constante de ve-rapamilo no es definitivamente eficaz en los trastornos delestado de ánimo. Los efectos secundarios más habitualesestán relacionados con la vasodilatación y entre ellos seencuentran el vértigo, la rubefacción cutánea, la taquicar-dia y las náuseas (Bigger y Hoffman, 1991; Gerber y Nies,1991; Murad, 1991). En ensayos aleatorizados durante elembarazo se ha estudiado el uso de los bloqueadores delos canales del calcio para el tratamiento de la hiperten-sión materna, el parto prematuro y las arritmias fetales, yno se encontró evidencia de teratogénesis, ni se dieronefectos significativos en el flujo sanguíneo uterino o de laplacenta (Byerly y cols., 1991; Carbonne y cols., 1993;Ulmsten y cols., 1980; Wide-Swensson y cols., 1996). En unúnico estudio publicado sobre el uso del verapamilo enpacientes embarazadas, se encontró un control adecuadode la manía en tres mujeres maníacas y alumbramientossin problemas de bebés normales (Goodnick, 1993).

Antipsicóticos

Los informes de casos únicos, los estudios y las revisioneshan sugerido que la clorpromacina, el haloperidol, la pimo-cida, el tiotixeno y la tioridacina se pueden aplicar solos ocomo auxiliares del litio en el tratamiento de mantenimien-to y en el tratamiento agudo del trastorno bipolar (Ahlforsy cols., 1981; Bigelow y cols., 1981; Chou, 1991; Esparon ycols., 1986; Hendrick y cols., 1994; Littlejohn y cols., 1994;Lowe, 1985; McCabe y Norris, 1977; McElroy y cols., 1996a;Prien y cols., 1972; Rifkin y cols., 1994). Los estudios publi-cados sugieren que la clozapina, un fármaco antipsicóticoatípico que actúa, entre otros, sobre los receptores dopami-nérgicos y serotoninérgicos, puede tener un efecto antima-níaco en los pacientes no psicóticos, así como en los psicóti-cos con trastornos bipolares y esquizoafectivos (Banov ycols., 1994; Calabrese y cols., 1991, 1996a; Frye y cols., 1996;Klapheke, 1991; McElroy y cols., 1991; Privitera y cols.,1993; Small y cols., 1996a; Suppes y cols., 1992, 1994; Zaratey cols., 1995a). Se ha observado que la clozapina resulta deutilidad en el tratamiento del trastorno bipolar, tanto conciclos lentos como con ciclos rápidos (Calabrese y cols.,1991; 1996b). No existe suficiente experiencia para deter-minar si las observaciones en que la prevención de la maníarecurrente es superior a la de la depresión (Banov y cols.,1994) son aisladas o constituyen un fenómeno común. Las

impresiones de un efecto positivo de la risperidona en lostrastornos bipolares (Madhusoodanan y cols., 1995; Singh yCatalan, 1994; Tohen y cols., 1996a, 1996b) han implicadobajas dosis y ensayos que probablemente fueron demasiadobreves para que predominara cualquiera de las propiedadesantidepresivas de la risperidona por encima de los efectossedantes y antipsicóticos. Es más, ha habido varias comuni-caciones de un incremento de los síntomas maníacos con larisperidona (Dwight y cols., 1994; Koek y Kessler, 1996;Schaffer y Schaffer, 1996; Sajatovic, 1996; Sajatovic y cols.,1996); por el contrario, no se ha observado que la clozapinainduzca manía o ciclos rápidos. No existe suficiente expe-riencia con olanzapina para determinar si tiene efectos esta-bilizadores o desestabilizadores del estado de ánimo en eltrastorno bipolar.

En la terapia con neurolépticos aumenta el riesgo deque los pacientes bipolares desarrollen discinesia tardía ysíndrome neuroléptico maligno (Bowden y cols., 1994; R. J. Miller y Chouinard, 1993; Mukherjee y cols., 1986;Sernyak y Woods, 1993), además de interacciones neuro-tóxicas con el litio (Small y cols., 1996a). Asimismo, se estáplanteando que el uso de neurolépticos pueda asociarse apsicosis por abstinencia o aumento de sensibilidad (tar-día) (que aparecen al reducir las dosis de neurolépticos),causadas presuntamente por la mayor sensibilidad de losreceptores postsinápticos de la dopamina (Chouinard,1991; Kirkpatrick y cols., 1992). Se han referido muchoscasos de psicosis tardías en pacientes esquizofrénicos enquienes se creía que el uso crónico de neurolépticos indu-cía las recidivas psicóticas, en lugar de prevenirlas (Choui-nard, 1991; Kirkpatrick y cols., 1992; R. J. Miller y Choui-nard, 1993). Aunque este problema, si se presenta, espoco habitual, se ha planteado que mantener durante de-masiado tiempo el uso de neurolépticos podría convertir alos pacientes maníacos en propensos a episodios depresi-vos más prolongados y a los ciclos rápidos (Kukopulos ycols., 1980; McElroy y cols., 1996a). Los estudios de segui-miento naturalísticos han encontrado que el 34-95% delos pacientes siguen tomando neurolépticos solos o encombinación con el litio a los 6-12 meses después de unepisodio maníaco (Harrow y cols., 1990; Sernyak y Woods,1993). En algunos de estos casos puede ser necesario man-tener la terapia con neurolépticos a fin de prevenir la recurrencia afectiva, aunque haya remitido la psicosis(Aronson y cols., 1988; Dubovsky y Thomas, 1992). Estaposibilidad se confirma por el dato de que en 10 pacien-tes, el litio solo mejoró la depresión bipolar psicótica, aun-que en 8 pacientes fue necesario añadir un neurolépticopara prevenir las recaídas (Aronson y cols., 1988).

Benzodiacepinas

Si se añaden benzodiacepinas, sobre todo loracepam yclonacepam, al tratamiento de la manía aguda, se consigueun control más rápido de la agitación en comparación conlos neurolépticos aislados (Chouinard y cols., 1983; Garza-


Trevino y cols., 1989; Salzman y cols., 1986), además deuna reducción en la dosis necesaria de neurolépticos, perono siempre con menos efectos secundarios extrapiramida-les (Busch y cols., 1989). No se ha demostrado la eficaciade las benzodiacepinas como auxiliares en la terapia demantenimiento, excepto para normalizar el sueño o parareducir la ansiedad o la agitación. Las benzodiacepinaspueden tener interacciones neurotóxicas con el litio(Aronson y cols., 1989; Colwell y Lopez, 1987; Freinhar yAlvarez, 1985; Santos y Morton, 1987). Se puede desarro-llar tolerancia a los efectos psicotrópicos (Post, 1990b) yantiepilépticos (Colwell y Lopez, 1987) del clonacepam.

Hormona tiroidea

En los pacientes con trastornos bipolares tratados conL-tiroxina a dosis de 0,025-0,5 mg/día añadida al litio, oaislada, parecen reducirse o eliminarse totalmente las rá-pidas recidivas afectivas (Bauer y Whybrow, 1986; Berns-tein, 1992; Extein y cols., 1982; Stancer y Persad, 1982).En las pruebas de laboratorio de muchos de estos pacien-tes se detectó hipotiroidismo (normalmente en forma deelevación del nivel de TSH) mientras que, en algunos ca-sos, los resultados de las pruebas tiroideas, incluyendo laprueba de estimulación con TRH, fueron normales(Bernstein, 1992). Bauer y Whybrow (Bauer y cols., 1990)realizaron un estudio prospectivo donde 11 pacientes conun trastorno bipolar I o bipolar II con ciclos rápidos recibían litio (6 pacientes); litio y carbamacepina (2 pa-cientes); sólo antidepresivos (2 pacientes); una benzodiace-pina (1 paciente); neurolépticos a dosis necesarias, combi-nados con otros fármacos (4 pacientes), o tiroxina conotros fármacos (3 pacientes). Al principio del estudio, sólo3 pacientes presentaban una función tiroidea normal,como demostraban en parte los resultados normales de laprueba de estimulación con TRH. En todos los pacientes,al añadir 0,15-0,4 mg/día de tiroxina (o aumentar la dosisprevia de tiroxina en pacientes que ya la tomaban) se die-ron incrementos de tiroxina en suero y disminuciones enlas concentraciones de TSH en el intervalo hipertiroideo.De los 11 pacientes, 10 presentaron disminuciones signifi-cativas en las Escalas de depresión y de manía, así comoun aumento en la Escala de calidad de vida en los 78 a 370días de seguimiento. De los 4 pacientes en quienes se sus-tituyó el placebo por tiroxina en un protocolo ciego, 3 vol-vieron a experimentar ciclos. Aunque estos datos son muysugerentes, el estudio se complica debido al método abier-to aplicado en muchos pacientes, al protocolo a doble cie-go de discontinuación en sólo 4 pacientes, porque proba-blemente un grupo diverso de pacientes habría tenidocursos muy variables, y a la distinta duración de los ensa-yos de tiroxina en los pacientes. Dependiendo de la inten-sidad con que las dosis altas de tiroxina potenciaron real-mente el efecto terapéutico de los timolépticos, no quedaclaro si relacionarlo con una acción principal de la hor-mona o con la corrección del hipotiroidismo periférico o

central. No existe ninguna razón para creer que la tiroxi-na por sí sola posea propiedades antimaníacas o estabiliza-doras del estado de ánimo en los pacientes con funciona-miento tiroideo normal. Los riesgos de la sustituciónexcesiva de tiroides incluyen ansiedad, fibrilación atrial yosteoporosis.

Psicocirugía

La tractotomía estereotáctica del subcaudado (TES),que consiste en la localización precisa de una lesión pordebajo del núcleo caudado, se ha mostrado beneficiosa,en un seguimiento no estructurado, en el 50-60% de lospocos pacientes con un trastorno bipolar refractario quehan sido sometidos a este procedimiento (Bridges y cols.,1994). En dos cohortes de 9 pacientes cada una (todosellos con ciclos continuos refractarios a todos los trata-mientos) que fueron seguidas de manera muy minuciosadurante 2 a 13 años después de la TES, 3 pacientes se en-contraban bien y dejaron de precisar tratamiento, unopresentaba síntomas residuales leves, 11 seguían presen-tando episodios afectivos aunque eran menos graves y elestado de un paciente se mantuvo sin cambios (Lovett yShaw, 1987; Poynton y cols., 1988). La TES resultó más efi-caz para mejorar la hipomanía que la depresión. Las com-plicaciones de la cirugía incluyeron déficit cognitivos enalgunos pacientes, síntomas esquizofreniformes en 1 pa-ciente y la pérdida parcial de los efectos beneficiosos de lacirugía en otros.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

La terapia electroconvulsiva (TEC) es la más antigua ysegura de todas las terapias somáticas modernas que seaplican a los trastornos del estado de ánimo (Abrams,1988; Dubovsky, 1995b). En la TEC, se aplica una onda bi-direccional de aproximadamente 2 mseg de duración me-diante electrodos unilaterales derechos (no dominante) oelectrodos bilaterales con el fin de generar una convulsióneléctrica generalizada en el cerebro durante 20-150 seg.Aunque al principio se introdujo como tratamiento de laesquizofrenia, actualmente se sabe que la TEC consiguemejorar a sólo el 15% de los pacientes con este diagnósti-co, generalmente a aquellos con un trastorno agudo o deduración relativamente breve acompañado de síntomasafectivos, perplejidad, catatonía y buena adaptación pre-mórbida. La TEC resulta de mayor utilidad en los episo-dios depresivos mayores agudos, sobre todo cuando se ca-racterizan por inicio rápido, duración breve, gravedad,psicosis, retraso motor, catatonía, seudodemencia grave,falta de introspección e incapacidad para tolerar los anti-depresivos (Dubovsky, 1995b). La TEC también es muyeficaz en la manía y en la catatonía (Small y cols., 1988,1996b). Se llegó a considerar que la TEC era inadecuadaen caso de delirium porque esta técnica induce estados


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confusionales agudos, pero experiencias más recientes de-muestran que puede producir una mejoría rápida del deli-rium; los síntomas motores de la enfermedad de Parkin-son mejoran también con la TEC, independientementedel efecto que tenga en el estado de ánimo depresivo(American Psychiatric Association, 1990; Dubovsky, 1986,1995b; Folkerts, 1995).

Han aparecido pruebas que relacionan la dosis del estí-mulo eléctrico y la respuesta a la TEC; las intensidades delestímulo entre 1,5 y 3 veces el umbral convulsivo parecenser más eficaces en la depresión mayor (Devanand y cols.,1991a; Dubovsky, 1995b; Lamy y cols., 1994). En la prácticahabitual, en primer lugar suele emplearse la TEC unilateralderecha para el tratamiento de los episodios depresivos ma-yores, ya que está asociada a un menor riesgo de deteriorocognitivo. La TEC bilateral se utiliza en casos que respon-den a la TEC unilateral y como tratamiento inicial en la de-presión grave, la depresión psicótica, el estupor catatónico,la enfermedad de Parkinson y las depresiones que requie-ren un menor número de tratamientos con TEC (p. ej., encasos de riesgo anestésico elevado). Aunque en la depre-sión mayor normalmente son suficientes entre 6 y 12 sesio-nes, la práctica habitual es continuar el tratamiento hastaque el paciente responda; son innecesarias más sesiones detratamiento después de este momento y puede producirseun deterioro cognitivo muy grave (Dubovsky, 1995b). Losúltimos estudios no han confirmado la idea inicial de esti-mar la «dosis» de TEC según la duración de la convulsión.

La TEC suele recomendarse a pacientes deprimidos re-fractarios a los antidepresivos, ya que la expectativa es quesea útil cuando los fármacos no han resultado eficaces. Lascomparaciones de pacientes que recibieron dosis adecua-das de antidepresivos (o combinaciones de antidepresivos-neurolépticos para la depresión psicótica) con pacientesque recibieron dosis inadecuadas revelaron que en este úl-timo grupo alrededor del 90% respondió a la TEC, mien-tras que sólo respondió el 50% de los pacientes a quienesse administraron dosis adecuadas de antidepresivos (Deva-nand y cols., 1991a; Piper, 1993; Sackeim, 1994). El su-puesto de que los pacientes que no respondían a un deter-minado antidepresivo antes de la TEC sí lo hacían trasdicha técnica también fue refutado por los mismos estu-dios, que demostraban que los antidepresivos no son máseficaces después de la TEC que antes de aplicarla. Sin em-bargo, es posible que la capacidad de tolerancia del anti-depresivo se potencie con la TEC. Con el fin de prevenirlas recaídas y las recidivas de la depresión, es necesaria al-guna forma de terapia de mantenimiento, que podría con-sistir en dosis adecuadas de antidepresivos previamenteeficaces o bien en sesiones periódicas de TEC (Sackeim,1994; Schwarz y cols., 1995).

La manía es la tercera indicación más frecuente de laTEC (Small y cols., 1988), al parecer el tratamiento más rá-pidamente eficaz en dicho trastorno (H. S. Hopkins y Ge-lenberg, 1994; Small y cols., 1996a) y el tratamiento más efi-caz en la depresión bipolar (Bergsholm y cols., 1992; H. S.

Hopkins y Gelenberg, 1994; Zornberg y Rose, 1993). En unarevisión de la literatura publicada acerca de la eficacia de laTEC en la manía aguda, Mukherjee y cols. (1994) observa-ron que el porcentaje global de «remisión o mejoría clínicanotable» era del 80% (470 pacientes de un total de 589). Lainterpretación de todos estos datos es limitada debido a lasdiferencias en la metodología y en las medición de resulta-dos de los estudios revisados, así como por la evaluación desegunda mano de los datos utilizando un método no estan-darizado. Aunque algunos estudios hallaron que la TEC uni-lateral es tan eficaz como la TEC bilateral (Black y cols.,1987), otros observaron que la eficacia de la TEC bilateralera superior, tanto en frecuencia como en rapidez (Milsteiny cols., 1987; Small y cols., 1985, 1996a), probablemente acausa de la derivación de la corriente por el cuero cabellu-do con la colocación unilateral derecha del electrodo Lan-caster, que se utilizó en un estudio en que se demostró la su-perioridad de la TEC bilateral (Mukherjee y cols., 1994). Enun estudio prospectivo (Schnur y cols., 1992), cinco deocho pacientes maníacos presentaron una remisión totalcon la colocación unilateral derecha del electrodo d’Elia,que supone una mayor distancia entre los electrodos, peroel número de pacientes era demasiado pequeño para ofre-cer conclusiones definitivas. La TEC de mantenimiento fuetan eficaz como el litio para la prevención de las recaídas yrecidivas maníacas en un estudio prospectivo y en algunasseries de casos (Avissar y Schreiber, 1992b; Bigelow y cols.,1981; Jaffe y cols., 1991; Sachs, 1989).

Los efectos secundarios más frecuentes de la TEC sonconfusión y pérdida de memoria, efectos que son más pro-nunciados tras una TEC bilateral (Aperia, 1985; Calev ycols., 1989, 1995; Krueger y cols., 1992; Pettinati y Rosen-berg, 1984). Es más patente la amnesia anterógrada en unintervalo de 45 min tras el tratamiento, aunque tambiénpuede darse una pérdida de memoria de los acontecimien-tos acaecidos entre varios días y 2 años antes de la TEC (am-nesia retrógrada). En algunos casos, pueden perderse losrecuerdos personales significativos del pasado reciente o le-jano de una manera permanente (memoria autobiográfi-ca). Sin embargo, casi siempre el funcionamiento cognitivotras la recuperación de los efectos agudos de la TEC es me-jor que antes del tratamiento, posiblemente por la recupe-ración del deterioro cognitivo de la depresión (Calev ycols., 1995; Krueger y cols., 1992; Sackeim y cols., 1992). Noexisten pruebas, a partir de estudios de la estructura o lafunción cerebral, de que la TEC tal y como se administra enla actualidad provoque lesiones cerebrales (Coffey y cols.,1991; Dubovsky, 1995b; Weiner, 1984).

PSICOTERAPIA

Los antidepresivos han llegado a ser la forma predomi-nante de tratamiento de la depresión unipolar. Un estu-dio (Roose y Stern, 1995) establecía que hasta el 29% de


56 pacientes en psicoanálisis son candidatos adecuados to-maba antidepresivos. Sin embargo, hay varias psicotera-pias tan eficaces como los antidepresivos (Antonuccio ycols., 1995), sobre todo en los casos menos graves de de-presión unipolar (Sotsky y cols., 1991). Dos psicoterapiasdiseñadas específicamente para la depresión mayor, la te-rapia cognitiva (y una variante, la terapia cognitivo-con-ductual) y la terapia interpersonal, han sido sometidas ainvestigación controlada y se han comparado con los anti-depresivos de referencia. Sin embargo, estos estudios pre-sentan varias características que complican la interpreta-ción de los resultados. Por ejemplo, muchos estudios hanutilizado pacientes con una depresión entre leve y mode-rada, no bipolar y no psicótica. Además, las comparacio-nes entre la psicoterapia y la medicación utilizan imipra-mina, el antidepresivo de referencia, en un protocolo adosis fija. Indudablemente, el porcentaje de abandonosen dichos protocolos es superior al de los pacientes quetoman antidepresivos en la práctica clínica, ya que en laactualidad se utilizan nuevos antidepresivos que se toleranmejor y se puede aumentar la dosis en caso de que noexista respuesta, tratar los efectos secundarios y fomentarel cumplimiento. Además, no es posible comparar directa-mente los fármacos antidepresivos y las psicoterapias, yaque actúan sobre síntomas diferentes, de manera que lapsicoterapia es más rápida en mejorar la actividad social yel pensamiento suicida y los fármacos demuestran un ini-cio más rápido de la mejoría del estado de ánimo altera-do, del sueño y del apetito.

En un estudio multicéntrico de los tratamientos de ladepresión del National Institute of Mental Health(NIMH) (Elkin y cols., 1989), pacientes con depresiónunipolar y no psicótica recibieron placebo durante 16 se-manas, además de «pautas clínicas» (es decir, psicoterapiade apoyo inespecífica), imipramina más pautas clínicas, te-rapia interpersonal o terapia cognitivo-conductual. En lospacientes con depresión leve, ningún tratamiento activoresultó más eficaz que el placebo asociado a pautas clíni-cas. A medida que la depresión era más grave, se observóque la imipramina más pautas clínicas era superior en lamayoría de las evaluaciones. La terapia interpersonal re-sultó mejor que el placebo, aunque no tan eficaz como laimipramina. La terapia cognitivo-conductual sólo fue algomenos eficaz que la terapia interpersonal, aunque no re-sultó ser significativamente mejor que el placebo (Hollony Fawcett, 1995; Hollon y cols., 1992). Los resultados su-gerían que el apoyo y la falta de medicación pueden sereficaces en la depresión aguda leve, mientras que los pacientes con depresión más grave funcionaban mejorcon antidepresivos. La eficacia de las psicoterapias especí-ficas parecía situarse en la zona intermedia entre el place-bo y la medicación, así como actuar sobre síntomas dife-rentes.

Esta conclusión no es tan obvia como pudiera parecer.El método de análisis utilizado en la última observaciónllevada a cabo puede haber infravalorado la eficacia de

ambas psicoterapias, y otra investigación sugiere que lapsicoterapia cognitivo-conductual y la terapia interperso-nal son eficaces en la depresión grave (Antonuccio y cols.,1995; Jarrett, 1997; McLean y Taylor, 1992). Sin embargo,la terapia interpersonal y la conductual son menos efica-ces en la depresión melancólica que en la no melancólica(Frank y cols., 1992; McLean y Taylor, 1992). Tras inte-rrumpir la psicoterapia, la recaída depresiva no se da contanta rapidez como tras la retirada de los antidepresivos, yla continuación de la psicoterapia tras la recuperación re-duce el porcentaje de recaídas (Evans y cols., 1992; Kupfery cols., 1992; Thase y Kupfer, 1996; Weissman, 1994), aligual que los antidepresivos.

TERAPIA COGNITIVA

La terapia cognitiva se basa en la premisa de que lasemociones negativas de la depresión son reacciones alpensamiento negativo derivado de actitudes negativas glo-bales disfuncionales. El paciente y el terapeuta trabajanjuntos en la identificación de los pensamientos negativosautomáticos, en la corrección de las creencias intensas quegeneran estos pensamientos y en el desarrollo de supues-tos básicos más realistas (A. T. Beck y cols., 1979, 1985). Eltratamiento consiste en controlar sistemáticamente las cog-niciones negativas siempre que el paciente se sienta depri-mido; reconocer la asociación entre cognición, afecto yconducta; generar datos que apoyen o refuten la cogni-ción negativa; generar hipótesis alternativas que expliquenel acontecimiento que precipitó la cognición negativa, eidentificar los esquemas negativos que predisponen a laaparición del pensamiento negativo global cuando una delas partes de un supuesto del tipo «todo o nada» se ve frus-trada. A medida que examina las actitudes disfuncionales,el paciente aprende a etiquetar y contrarrestar errores delprocesamiento de la información tales como una excesivageneralización, una excesiva personalización, pensamien-tos del tipo «todo o nada» y la generalización a partir deun único acontecimiento negativo.

Por ejemplo, tras recordar con atención lo que pensabaen el momento en que empezó a sentirse deprimido, unhombre puede darse cuenta de que el sentimiento se iniciódespués de haber pensado «nadie me ama» cuando su espo-sa no le recibió con entusiasmo. Este pensamiento se des-prende lógicamente de la creencia «si ella no siempre sealegra de verme, es que no me ama». Al considerar esta cog-nición, podrían generarse dos tipos de hipótesis alternati-vas. Primera, la esposa del paciente puede haber estado pre-ocupada por cualquier motivo o puede haberse alegrado deverle, pero no lo ha demostrado de la manera que él espera-ba. Segunda, la falta de entusiasmo en un momento deter-minado no es necesariamente un signo de ausencia genera-lizada de amor. Finalmente, el paciente aprende a corregirla creencia subyacente del tipo «todo o nada»: «las personasme adoran totalmente, o no me tienen ningún cariño».


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La terapia cognitiva, la psicoterapia mejor estudiada enla depresión mayor (Thase, 1995), se ha comparado consituaciones control no farmacológicas para el tratamientode la depresión en fase aguda al menos en 21 ensayos clí-nicos aleatorios controlados (Shea y cols., 1988; Thase,1995). En un metaanálisis de 12 estudios adecuados, la te-rapia cognitiva presentó un porcentaje global de eficaciadel 46,6%, y fue un 30,1% más eficaz en comparación conlos sujetos control sin terapia que se encontraban en listade espera (dos estudios); sin embargo, fue sólo un 9,4%más eficaz que la situación de placebo más pautas clínicasen el estudio antes mencionado. Aunque los primeros tra-bajos demostraban una superioridad de la terapia cogniti-va frente a la farmacoterapia administrada por un médicode atención primaria, las comparaciones con el tratamien-to farmacológico más riguroso que ofrecían los psiquiatrasen los últimos estudios sugieren que los dos tratamientosson equivalentes en la depresión de gravedad moderada(Hollon y cols., 1992; Elkin y cols., 1989). Como se ha se-ñalado, la farmacoterapia resultó ser más eficaz que la te-rapia cognitiva en los pacientes con depresión más graveen el estudio del NIMH (Elkin y cols., 1989). Se ha obser-vado que el inicio de la acción de los antidepresivos es másrápido que el inicio de acción de la terapia cognitiva (Wat-kins y cols., 1993).

Aunque algunos estudios sugieren que añadir terapiacognitiva al tratamiento con antidepresivos puede mejorarla eficacia en mayor grado que si se añaden antidepresivosa la terapia cognitiva (Bowers, 1990; Hollon y cols., 1992;Thase, 1995), los pacientes con mala respuesta a la terapiacognitiva aislada (o a cualquier psicoterapia) que se en-cuentran en la práctica clínica a menudo responden cuan-do se añaden antidepresivos. Las tasas de respuesta a la te-rapia cognitiva individual son superiores a las de terapiacognitiva de grupo (50,1% frente a 39,2%). La terapiacognitiva modificada ha demostrado ser eficaz en pacien-tes deprimidos hospitalizados (Stuart y Thase, 1994). Lospacientes deprimidos con trastornos de la personalidadpresentan una mayor probabilidad de abandonar esta te-rapia (Persons y cols., 1996), pero los que siguen en trata-miento pueden mejorar tanto como los pacientes sin tras-tornos del Eje II (Stuart y cols., 1992).

En un estudio, la terapia cognitiva con frecuencia men-sual consiguió el mismo nivel de prevención que la farma-coterapia continuada (Blackburn y cols., 1986). En un es-tudio naturalístico de seguimiento, se comparó a sujetosque respondían a la terapia cognitiva con sujetos que res-pondían a los antidepresivos a quienes se había retirado laterapia con fármacos, y con sujetos que respondían a losantidepresivos y seguían con la farmacoterapia; los pacien-tes tratados con terapia cognitiva recayeron con una fre-cuencia significativamente menor que los pacientes aquienes se había retirado la farmacoterapia (21% frente a50% a los 2 años), y en un porcentaje comparable al de lospacientes que continuaron el fármaco (15%) (Evans ycols., 1992).

TERAPIA INTERPERSONAL

La terapia interpersonal está diseñada para mejorar ladepresión potenciando la calidad del mundo interperso-nal del paciente (Klerman y cols., 1984). El tratamiento seinicia con una explicación del diagnóstico y de las opcio-nes de tratamiento, con lo cual se legitima la depresióncomo enfermedad médica. El tratamiento de la fase agudase lleva a cabo según un manual de protocolo durante 12-16 semanas. Se ha elaborado también un protocolo parala terapia interpersonal de mantenimiento. Utilizando ta-reas estructuradas, esta terapia ayuda al paciente a trabajarpara lograr unos objetivos explícitos relacionados con unode los cuatro problemas interpersonales (duelo no resuel-to, conflictos de rol, transición a nuevos roles y déficit enhabilidades sociales) que se consideran presentes. Me-diante el role-playing el paciente adquiere nuevas habilida-des interpersonales; con las visitas conjuntas estructuradas,los cónyuges pueden aclarar las expectativas que cada unotiene respecto al otro.

Se suele afirmar que la terapia interpersonal no es másque una forma especializada de psicoterapia expresiva (psi-codinámica), pero existen importantes variaciones entreambos tratamientos. A diferencia de la psicoterapia expresi-va, la terapia interpersonal sigue un planteamiento estructu-rado que se recoge en un manual y utiliza tareas explícitaspara realizar en casa. Su interés se centra exclusivamente enel presente; no se hace ningún intento sistemático de explo-rar los conflictos relacionados con la experiencia temprana,manejar la transferencia o cambiar la estructura caracterialsubyacente. La terapia interpersonal puede ser más acepta-da que un tratamiento farmacológico o que las terapias cog-nitivas o conductuales, como mínimo en los pacientes másjóvenes (Banken y Wilson, 1992).

En los primeros ensayos clínicos aleatorios en pacientesambulatorios con depresión mayor no psicótica, la terapiainterpersonal demostró una mejoría superior que la de laamitriptilina en el estado de ánimo, la ideación suicida y elinterés, mientras que el antidepresivo resultó más eficaz enlos trastornos de la conducta alimentaria y del sueño (Di-Mascio y cols., 1979; Elkin y cols., 1989; Schneider y cols.,1986; Thase, 1995; Weissman y cols., 1979). Comparada conla nortriptilina en pacientes de más edad, se observó que laterapia interpersonal era igualmente eficaz para reducir lossíntomas depresivos, y en el estudio se mantuvieron más pacientes tratados con esta terapia que con nortriptilina(Schneider y cols., 1986). En el citado estudio multicéntricoen que se comparó la terapia interpersonal, la terapia cog-nitiva, la imipramina más pautas clínicas y un placebo máspautas clínicas se observó que la terapia interpersonal eraequivalente a la imipramina y a la terapia cognitiva despuésde 16 semanas, pero que la imipramina actuaba con mayorrapidez (Elkin y cols., 1989; Watkins y cols., 1993).

La terapia interpersonal ha demostrado ser eficaz tantoen el tratamiento de mantenimiento como en la terapiaaguda. En un estudio prospectivo, tras la remisión con imi-


pramina se distribuyó aleatoriamente a 128 pacientes quehabían presentado como mínimo dos episodios previos dedepresión unipolar recidivante en uno de los siguientescinco grupos de tratamiento: terapia interpersonal de fre-cuencia mensual más imipramina, terapia interpersonal defrecuencia mensual con placebo, terapia interpersonalmensual sin fármaco, imipramina más pautas de apoyo oplacebo con pautas de apoyo (Frank y cols., 1990). En losdos grupos a los que se administró medicación activa, el80% de los sujetos no presentó recaídas durante el segui-miento a 3 años. Además, en el grupo de terapia interper-sonal con o sin placebo las tasas de supervivencia sin recaí-das fueron de más del doble en comparación con lasituación de placebo y pautas de apoyo a los 3 años (30-40% frente a 10%). Las evaluaciones ciegas independien-tes de la calidad de la terapia interpersonal demostraronque los pacientes tratados con una terapia interpersonal demayor calidad presentaban una tasa de supervivencia sinrecaídas de 2 años, similar a la de los pacientes tratadoscon imipramina, y las tasas de supervivencia a los 3 años enlos pacientes del primer grupo fueron del 40% aproxima-damente. Las tasas de supervivencia de los pacientes querecibían terapia interpersonal de una calidad media infe-rior no fueron mejores que las de los pacientes que reci-bían un placebo (Frank y cols., 1991).

En un análisis posterior, los 20 pacientes que habían re-cibido tratamiento con imipramina y en los que había re-mitido el trastorno durante los primeros 3 años del estu-dio (Frank y cols., 1990) se distribuyeron aleatoriamenteen un grupo al que se administró una terapia de 2 años deduración con placebo o en otro en el que se siguió la tera-pia farmacológica (Kupfer y cols., 1992). El 82% de los su-jetos que siguieron el tratamiento farmacológico durantelos siguientes 2 años no presentaron ninguna recidiva de-presiva, en comparación con el 33% de los sujetos en elgrupo placebo. En este último grupo, sólo continuó el11% de los que habían recibido placebo, en comparacióncon una supervivencia del 78% en los sujetos que seguíanuna terapia interpersonal de frecuencia mensual más pla-cebo. Sigue existiendo la posibilidad de que si la «dosis»de mantenimiento de la terapia interpersonal en estos es-tudios hubiera sido superior a la frecuencia mensual utili-zada, se habrían obtenido incluso mejores resultados. Laterapia interpersonal fue un auxiliar eficaz en el manteni-miento con antidepresivos en pacientes de edad avanzada(Reynolds y cols., 1995).

En la actualidad se estudia una variante de la terapia in-terpersonal denominada terapia de ritmo interpersonal ysocial, como auxiliar en la terapia con timolépticos para eltratamiento de mantenimiento de los trastornos bipolares(Frank y cols., 1994). Además de las técnicas interpersona-les, como promover la expresión de duelo por la pérdidaque experimentó el paciente antes de que se iniciara eltrastorno y la resolución de los conflictos interpersonales,esta terapia incluye un método estructurado para la nor-malización de los ritmos circadianos. En primer lugar, el

paciente tiene que elaborar un registro indicando el tiem-po que dedica a 17 «sincronizadores» (p. ej., levantarse dela cama, comidas, la primera interacción con otra perso-na, ejercicio, acostarse). Se registra el tiempo promedioque dedica a cada una de estas pautas de ritmos circadia-nos y se le ayuda a mantener un horario regular para cadauna de ellas.

Al cabo de 1 año, al comparar prospectivamente esta te-rapia con la psicoterapia de apoyo utilizando un móduloeducativo y de cumplimiento de la medicación (añadien-do cada tipo de psicoterapia a protocolos estándar de far-macoterapia), en pacientes en remisión de manía o de de-presión bipolar durante al menos 4 meses, los pacientestratados con esta terapia presentaban una probabilidadmás significativa de tener normalizados sus horarios en 17pautas circadianas (sus horarios eran idénticos a los de laspoblaciones control estudiadas con el mismo instrumen-to) (Frank y cols., 1997). No se encontraron diferenciasclínicas significativas entre el grupo tratado con terapia deritmo interpersonal y social y el grupo tratado con psicote-rapia de apoyo, después de que una población relativa-mente pequeña hubiera completado la mitad de este es-tudio, estructurado para una duración de 2 años. Noobstante, la eficacia de la terapia de ritmo interpersonal ysocial como tratamiento auxiliar de mantenimiento no seconocerá hasta dentro de algunos años.

TERAPIA CONDUCTUAL

Las terapias para la depresión derivadas de los princi-pios del condicionamiento clásico y operante, la teoría delaprendizaje social y la indefensión aprendida incluyen eltratamiento del aprendizaje social (Lewinsohn y cols.,1984; P. D. McLean, 1982), la terapia de autocontrol(Rehm, 1977), el aprendizaje de habilidades sociales(Hersen y cols., 1984) y la terapia estructurada de resolu-ción de problemas (Nezu, 1986). Las terapias de conductautilizan la educación, la práctica guiada, tareas para casa yel refuerzo social de aproximaciones sucesivas en un for-mato limitado en el tiempo, normalmente de 8 a 16 sema-nas. Se ignoran comportamientos depresivos tales como laautoculpa, la pasividad y el negativismo, mientras que serecompensan los comportamientos incongruentes con ladepresión, como la actividad, experimentar placer y la re-solución de problemas. Las recompensas pueden incluiraquello que prefiera el paciente (atención, elogios, con-sentirle que se aísle o se queje) e incluso dinero. El tera-peuta debe proponer al paciente tareas pequeñas y con-cretas, que cada vez serán más exigentes, para combatir laindefensión aprendida. Por ejemplo, a una persona que sesiente desesperanzada porque nunca encontrará trabajo,se le propone la tarea de comprar un periódico. La si-guiente tarea consiste en mirar únicamente los anunciosde ofertas, y sólo después debe elaborar una lista de posi-bles trabajos y escribir una carta para solicitar un empleo.


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Cada experiencia positiva consigue reforzar la sensaciónde logro que facilitará la siguiente tarea. El aprendizaje dehabilidades sociales enseña a autorreforzarse, a lograr uncomportamiento asertivo y a usar reforzadores sociales, ta-les como el contacto visual y los cumplidos (Thase, 1995).

En un metaanálisis de 10 estudios adecuados que llevóa cabo la Agency for Health Care Policy and Services Rese-arch (1993), la terapia conductual presentó una tasa deeficacia global de intención de tratamiento del 55,3% ymostró una pequeña ventaja en relación con las psicote-rapias de comparación en seis estudios, y respecto a la farmacoterapia en dos estudios. Sin embargo, se ha cues-tionado si los tratamientos de comparación eran los ade-cuados (Crits-Christoph, 1992; Meterissian y Bradwejn,1989). La terapia conductual ha presentado valores de efi-cacia similares en pacientes deprimidos (R. A. Brown y Le-winsohn, 1984) y en poblaciones con una variedad de tras-tornos psiquiátricos (Budman y cols., 1988). Las terapiasconductuales en grupo e individuales parecen tener unaeficacia similar.

La eficacia de la terapia conductual de mantenimientopara prevenir la recurrencia depresiva no se ha visto tanconfirmada como su eficacia como tratamiento agudo(Thase, 1995). Algunos estudios que comparan la terapiaconductual con la ausencia de todo tipo de terapia seña-lan que los beneficios de la primera perduran tras discon-tinuar el tratamiento (P. McLean y Hakstian, 1990; Nezu,1986), mientras que otros no apoyan esta hipótesis (R. A.Brown y Lewinsohn, 1984; Gallagher-Thompson y cols.,1990). La adición de antidepresivos a la terapia conduc-tual no potenció el resultado en tres ensayos aleatorios deesta combinación en pacientes ambulatorios (Hersen ycols., 1984; Roth y cols., 1982; Wilson, 1982), pero la mejo-ría fue más rápida en dos de los ensayos (Roth y cols.,1982; Wilson, 1982). Los antidepresivos también puedenconseguir que un mayor número de pacientes con depre-sión más grave no abandonen los ensayos de terapia con-ductual (Last y cols., 1985; Thase, 1995).

PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA

Hace años, la psicoterapia psicodinámica de larga dura-ción y, a menudo, no estructurada constituyó la psicotera-pia estándar para la depresión, y algunos estudios de casosparecen apoyar su eficacia (Arieti y MacKenzie, 1988; Gab-bard, 1995). A medida que se ha ido ganando experien-cia, se ha puesto cada vez más en entredicho la utilidad delos métodos psicodinámicos «tradicionales» no directivoscomo tratamiento de la depresión (opuesta al trastornodel carácter) (Thase, 1995). No existen estudios controla-dos sobre la psicoterapia psicodinámica prolongada o so-bre psicoanálisis en los trastornos del estado de ánimo(Gabbard, 1995). Se han aplicado psicoterapias dinámicasbreves en los trastornos depresivos (Davenloo, 1982; Lu-borsky, 1984; J. Mann, 1973; Strupp y Binder, 1984), pero

no se han estudiado con tanto rigor como la terapia cogni-tiva y la terapia interpersonal (American Psychiatric Asso-ciation, 1993; Gabbard, 1995). En ocho ensayos aleatorioscon grupo control se estudió la utilidad de la terapia diná-mica breve, pero las consideraciones metodológicas limi-tan las conclusiones que puedan extraerse (Gabbard,1995). Por ejemplo, las bajas tasas de respuesta (aproxima-damente 35%), tanto a la psicoterapia como al tratamien-to con antidepresivos, plantean interrogantes acerca de laadecuación de cada uno de los tratamientos. Además, cin-co de los seis estudios examinaban los tratamientos en si-tuación de grupo, a pesar de la práctica más extendida dela terapia individual, y por lo general la terapia fue llevadaa cabo por terapeutas no profesionales sin experiencia for-mal en terapia dinámica breve (Gabbard, 1995).

CARACTERÍSTICAS DE LA PSICOTERAPIAEFICAZ PARA LA DEPRESIÓN

Aunque los datos de estudios controlados sobre psico-terapia en la depresión son limitados, las característicascitadas en la tabla 13-21 han aparecido de manera repeti-da como tratamientos eficaces, independientemente delos detalles técnicos de la terapia (Keller y cols., 1996;Thase, 1996). Las psicoterapias de larga duración y noestructuradas pueden resultar de utilidad en el trata-miento de problemas asociados como los trastornos de lapersonalidad, pero dada la falta de datos que apoyen eluso de estas terapias como tratamientos primarios para ladepresión, en estos casos, al menos como planteamientoinicial, parecen más adecuadas las terapias más centradasy de tiempo limitado.

COMBINACIÓN DE FÁRMACOS Y PSICOTERAPIA

En una reciente revisión que incluía dos estudios de te-rapia psicodinámica, tres ensayos de terapia de conducta ynueve estudios de terapia cognitiva a los que se había aña-

TABLA 13-21. Características de una psicoterapia eficaz para ladepresión

Tiempo limitadoPaciente y terapeuta comparten una exposición explícita y razo-

nada acerca del tratamientoTerapeuta activo y directivoCentrada en los problemas actualesÉnfasis en el cambio de la conducta actualAutoevaluación de los progresosImplicación de las personas significativasExpresiones prudentes de optimismoDividir los problemas en unidades manejables con objetivos a

corto plazoTareas para casa


dido antidepresivos durante la fase aguda del tratamiento,sólo se encontró una ligera ventaja del tratamiento combi-nado, debido básicamente a que los estudios revisados notenían la suficiente potencia estadística (Hollon y Fawcett,1995; Kazdin y cols., 1989). Hasta que no se disponga demás datos acerca de la depresión unipolar no psicóticacon gravedad leve y moderada, parece razonable reco-mendar que dichos episodios depresivos sean tratados ini-cialmente con un antidepresivo o con una de las psicotera-pias centradas en la depresión (Klerman y cols., 1974).Algunos expertos sugieren que, en primer lugar, los episo-dios depresivos mayores más graves se traten con antide-presivos solos, a fin de no perder tiempo y evitar el costede la psicoterapia en pacientes que responden a un únicotratamiento. Estos expertos recomiendan combinar la me-dicación y la psicoterapia en los pacientes con respuestainadecuada a cualquiera de las modalidades, cuando apa-recen múltiples síntomas que responderían de manera di-ferencial a la psicoterapia y a la medicación, o si presenta-ron un curso crónico previo. Dado que al añadir la terapiainterpersonal a los antidepresivos la tasa de ajuste se redu-jo desde el 21 al 8% en el estudio sobre terapia de conti-nuación en pacientes con depresión unipolar recidivante(Frank y cols., 1990), debería incluirse la psicoterapia enel tratamiento de mantenimiento de la depresión unipo-lar recidivante, incluso aunque el episodio índice no fueragrave. La combinación de fármacos timolépticos (estabili-zadores del estado de ánimo) con terapia de ritmo inter-personal y social y técnicas conductuales que reducen laemoción expresada en la familia resulta prometedora paraaumentar el cumplimiento de la medicación (Cochran,1984) y la respuesta global al tratamiento en los trastornosbipolares (Goodwin y Jamison, 1991; Miklowitz, 1992; Mi-klowitz y Goldstein, 1990; Miklowitz y cols., 1988).

TRATAMIENTO INTEGRAL DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADODE ÁNIMO

Los datos obtenidos en estudios controlados son tan li-mitados y abiertos a interpretaciones conflictivas que losprofesionales, al plantearse un tratamiento, deben añadirsu propia experiencia con pacientes que padecen trastor-nos del estado de ánimo, los cuales suelen presentar sín-dromes complejos con elevada comorbilidad y escasa se-mejanza con los trastornos afectivos más puros queconstituyen el objeto de los estudios formales. Las decisio-nes acerca de la terapia de continuación se complican to-davía más a causa de la falta de un número suficiente deestudios prospectivos de discontinuación.

Las Directrices prácticas para el tratamiento del trastor-no depresivo mayor en adultos de la American PsychiatricAssociation (1993) establecen que el tratamiento satisfac-

torio de los trastornos del estado de ánimo comienza conun diagnóstico meticuloso, una evaluación psicosocial ymédica, y el establecimiento de las preferencias de trata-miento del paciente. La evaluación inicial del pacientecon un trastorno del estado de ánimo (y todo el trata-miento posterior) tiene lugar en el contexto de la relaciónmédico-paciente. Esta interacción es indispensable para eldesarrollo de una alianza terapéutica (Sexton y cols.,1996) en la que el paciente emprende un proyecto de co-laboración (A. T. Beck y cols., 1979). En el National Insti-tute of Mental Health Treatment of Depression Collabora-tive Research Program, la alianza terapéutica influye demanera significativa en los resultados de la terapia inter-personal, la terapia cognitivo-conductual, la farmacotera-pia activa y el placebo (Blatt y cols., 1996; Krupnick y cols.,1996). El porcentaje de abandonos del tratamiento fue in-ferior al 10% cuando se había establecido una alianza decolaboración (Frank y cols., 1995). El consentimiento in-formado es un componente esencial de la alianza terapéu-tica. Ya que no se ha establecido claramente que un trata-miento sea superior a otras terapias razonables para lostrastornos del estado de ánimo, el proceso de obtencióndel consentimiento debería contemplar la exposición deterapias alternativas, pruebas a favor o en contra del cursodel tratamiento que se está recomendando y la evoluciónprobable en caso de no llevarse a cabo tratamiento algu-no. Al igual que muchos otros aspectos del tratamiento delos trastornos del estado de ánimo, el consentimiento in-formado es un proceso dinámico que debería reevaluarseperiódicamente.

La evaluación de los factores de riesgo de suicidio es in-dispensable en todos los pacientes con trastornos del esta-do de ánimo (Buzan y Weissberg, 1992). Dado que los pa-cientes suicidas, sobre todo los que padecen un trastornopsicótico, bipolar o ambos, pueden matar a alguien antesde suicidarse (Dubovsky y Thomas, 1992), también debe-ría evaluarse el riesgo de homicidio. La peligrosidad no esun aspecto estático, sino que se desarrolla con el trastornodel estado de ánimo. Por tanto, es necesario reevaluar pe-riódicamente la peligrosidad para uno mismo y para losdemás a lo largo del tratamiento de un trastorno del esta-do de ánimo. También es importante investigar las formasno suicidas de la conducta autodestructiva, particularmen-te frecuentes en pacientes con trastornos del estado deánimo y trastornos de la personalidad comórbidos.

Otro componente esencial en la evaluación de los pa-cientes con trastornos del estado de ánimo es revisar elconsumo de sustancias que pueden causar o agravar la de-presión y la manía. A pesar de la continua polémica querodea el tema, resulta más complicado tratar un trastornoafectivo en un paciente que consume alcohol o drogas.Debido a que la presencia de trastornos comórbidos (ade-más de los trastornos relacionados con las sustancias) talescomo enfermedad médica, trastorno de angustia, trastor-nos de la conducta alimentaria, trastorno obsesivo-com-pulsivo, ansiedad generalizada, fobia social, trastorno por


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estrés postraumático y trastornos de la personalidad, pue-den alterar el pronóstico y requerir la modificación deltratamiento, también es importante diagnosticar estos cua-dros en pacientes con trastornos del estado de ánimo.

El siguiente paso es decidir si un trastorno del estadode ánimo es unipolar o bipolar. Esta distinción es crucial,dado que estos trastornos tienen diferentes métodos detratamiento. Cuando un paciente presenta una historiadefinida de manía, el diagnóstico es inmediato; identificarel trastorno bipolar puede ser más complicado cuando unpaciente ha presentado uno o pocos episodios depresi-vos sin síntomas obvios de manía o hipomanía. En la ta-bla 13-22 se resumen los indicios de bipolaridad en los pa-cientes depresivos aunque, como ocurre con todos los as-pectos de los trastornos del estado de ánimo, la distinciónbipolar-unipolar sólo puede establecerse con la observa-ción continuada.

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR UNIPOLAR

Un único episodio depresivo mayor con gravedad leveo moderada y sin síntomas psicóticos puede tratarse conantidepresivos o con psicoterapia. Sin embargo, cuantomás larga es la duración del episodio o cuanto mayor es sugravedad, más probable es que se requieran antidepresi-vos. Aunque no se ofrezca psicoterapia formal, las pres-cripciones de antidepresivos como mínimo deben iracompañadas de una pauta de tratamiento psicológico(Merriam y Karasu, 1996). Debido a que la presencia deun trastorno de la personalidad comórbido o de perfec-cionismo predicen peor respuesta a los antidepresivos(Blatt, 1995; Shea y cols., 1990), así como a las psicotera-pias más breves (Shea y Hirschfeld, 1996; Thase, 1996), sepueden añadir formas más intensivas de psicoterapia psi-codinámica a los antidepresivos cuando se ponen de ma-nifiesto estos factores (Conte y cols., 1986; Gabbard, 1995;I. W. Miller y Keitner, 1996), aunque esta posibilidad to-davía no ha recibido apoyo empírico. El tratamiento de la depresión en la atención primaria tiene muchas me-nos probabilidades de incluir psicoterapia o cualquier tipode asesoramiento en comparación con el tratamiento quellevan a cabo los profesionales de la salud mental, que

TABLA 13-22. Indicios de bipolaridad en pacientes deprimidos

Depresión con numerosas recidivasIra intensaPensamiento aceleradoSíntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimoAlucinacionesBúsqueda de emocionesAumento de la libido en la depresión graveAntecedentes familiares de trastorno bipolarTres generaciones consecutivas con trastornos del estado de áni-

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genera mejores resultados (Meredith, 1996; Schulberg,1996).

Como ya se ha mencionado, todos los antidepresivosdisponibles en la actualidad son igualmente eficaces(Bech, 1993; Hollon y Fawcett, 1995; Kasper y cols., 1992).Esto no significa que todos los antidepresivos sean igualde eficaces para todos los pacientes; muchos sujetos queno responden a un fármaco pueden responder a otro(Rush y Kupfer, 1995). La elección inicial de un anti-depresivo suele depender de los antecedentes y de los síntomas actuales. Por ejemplo, los pacientes que han res-pondido bien a un antidepresivo determinado puedenresponder de nuevo al mismo fármaco, aunque un antide-presivo que resultó eficaz en un momento determinadopuede dejar de serlo en un segundo ensayo. El insomnioasociado a la depresión a menudo mejora al remitir eltrastorno afectivo, pero los antidepresivos más sedantes,como la doxepina, la imipramina, la trazodona y la nefazo-dona, pueden producir una mejoría más rápida del in-somnio, mientras que los antidepresivos más activadores,tales como la fluoxetina y la tranilcipromina, pueden agra-varlo (Neylan, 1995). Debido a sus propiedades antihista-mínicas, la trimipramina y la doxepina pueden resultar deutilidad en el tratamiento de las alergias y de la úlcerapéptica, y la nefazodona puede ser útil en el tratamientode la fibromialgia. Los nuevos antidepresivos son más se-guros que los antidepresivos tricíclicos en los pacientesque han sufrido un paro cardíaco y, probablemente, enpacientes con infartos de miocardio recientes (Glassman yProud’homme, 1993). Los pacientes con depresión atípicaparecen responder con mayor frecuencia a los IMAO ycon menor frecuencia a los antidepresivos tricíclicos (quesiguen siendo más eficaces que el placebo); los ISRS pre-sentan una eficacia intermedia (Quitkin y cols., 1990,1991; Rabkin y cols., 1995).

La sobredosis de antidepresivos es el método más fre-cuente de suicidio en Estados Unidos (Buzan y Weissberg,1992). Un gran conjunto de datos contradice el estudiorealizado con un pequeño número de casos en que seconsideraba que la ideación suicida se incrementaba conlos ISRS (Teicher y cols., 1993) y señala que el riesgo desuicidio se reduce con todos los antidepresivos, sobre todocon los ISRS, que disminuyen la autoagresión y la agresiónhacia los demás (Isacsson y cols., 1996; Letizia y cols.,1996; Warshaw y Keller, 1996). Debido a que los ISRS yotros antidepresivos de nueva generación son más segurosen sobredosis que los tricíclicos (Glassman y Proud’hom-me, 1993), los ISRS, la venlafaxina, la mirtacepina y la ne-fazodona, pueden constituir la primera opción para lospacientes con riesgo suicida (Montgomery, 1995). La pres-cripción de pequeñas cantidades de antidepresivos en unpaciente suicida con el fin de evitar que el paciente tomeuna sobredosis letal le obliga a hacer constantes viajes a lafarmacia, lo cual puede potenciar la falta de cumplimien-to e, indirectamente, aumentar el riesgo de suicidio. Si elriesgo de suicidio es tan grande que el médico no puede


confiar en el paciente al que ha prescrito un antidepresi-vo, éste debería ser hospitalizado.

Todavía se discute cuál es el mejor antidepresivo parala depresión grave. Los estudios controlados publicadosseñalan que la clomipramina es superior a los ISRS citalo-pram y paroxetina en los pacientes ingresados con depre-sión grave (Danish University Antidepressant Group,1986, 1990). Sin embargo, no todos los estudios controla-dos apoyan la hipótesis de que los antidepresivos tricí-clicos sean más eficaces que los ISRS en las formas másgraves de depresión unipolar (Nierenberg, 1994). Este as-pecto continúa sin resolverse debido a que detectar unadiferencia estadísticamente significativa en la eficacia dedos antidepresivos activos requiere el estudio de más de350 pacientes en cada grupo de tratamiento, situación queresulta metodológicamente complicada (Lader, 1988). LaTEC es una opción particularmente adecuada en pacien-tes que presentan depresión grave o un riesgo suicida de-masiado elevado para esperar a que el antidepresivo hagaefecto, en pacientes que no toleran los antidepresivos y enaquéllos con enfermedades asociadas que podrían benefi-ciarse de la TEC, como el delirium o la enfermedad deParkinson (Devanand y cols., 1991a; Dubovsky, 1995b).

Se ha acumulado gran cantidad de datos acerca del tra-tamiento de la depresión mayor con síntomas psicóticos.La depresión psicótica presenta una tasa muy baja de re-cuperación espontánea (Kettering y cols., 1987) y tieneuna respuesta escasa o nula al placebo (Spiker y Kupfer,1988) o a la psicoterapia aislada (Dubovsky y Thomas,1992). Sólo el 0-46% (media alrededor del 25-35%) de lospacientes con depresión psicótica responden a los antide-presivos tricíclicos (Avery y Lubano, 1979; W. H. Nelson ycols., 1984), incluso a dosis altas (Avery y Lubano, 1979;W. H. Nelson y cols., 1984; Spiker y cols., 1986b); losIMAO no producen resultados mejores (Janicak y cols.,1988). Mientras que el 19-48% de los pacientes con depre-sión psicótica se recuperan con antipsicóticos (Spiker ycols., 1986a; 1986b), la combinación de un neuroléptico y un antidepresivo produce mejoría en un promedio del70-80% de los pacientes (Anton y Burch, 1986; Aronson ycols., 1988; Spiker y cols., 1986b). La terapia combinadasupone un paso más que el tratamiento separado de la psi-cosis por el antipsicótico y de la depresión por el antide-presivo, ya que la terapia neuroléptica sola mejora la de-presión en algunos pacientes y los antidepresivos mejoranla psicosis en otros (Dubovsky y Thomas, 1992). En la de-presión psicótica pueden ser necesarias dosis más altas deneurolépticos que las utilizadas en la esquizofrenia (Aron-son y cols., 1987; J. C. Nelson y cols., 1986; Spiker y cols.,1985; Spiker y cols., 1986b). El antidepresivo amoxapina,un metabolito del neuroléptico amoxapina que tambiénposee propiedades neurolépticas, es casi tan eficaz comolas combinaciones tradicionales neuroléptico-antidepresi-vo en la depresión psicótica (Anton y Burch, 1986). La ex-periencia preliminar sugiere que la clozapina tambiénpuede ser eficaz en monoterapia (McElroy y cols., 1991).

La tasa de respuesta de la depresión psicótica es mayorcon la TEC (Solan y cols., 1988).

TRASTORNO DISTÍMICO

Los ensayos con grupo placebo y grupo control de-muestran que la distimia responde igual que la depresiónmayor a los antidepresivos tricíclicos, los ISRS, los IMAO ylos antidepresivos atípicos como la tianeptina, aunque lastasas de falta de cumplimiento relacionadas con la desmo-ralización y la intolerancia a los efectos adversos son supe-riores (Conte y Karasu, 1992; Harrison y Stewart, 1993; Ke-ller y cols., 1996; Kocsis y cols., 1988, 1989). Al compararel efecto de la TEC en 25 pacientes con depresión doble y75 pacientes con un trastorno depresivo mayor, Prudic ycols. (1993) encontraron que ambos grupos presentabanel mismo nivel de mejoría en las puntuaciones de las esca-las de evaluación de la depresión. Sin embargo, los pacien-tes con depresión doble tenían más síntomas residuales ymayores probabilidades de recaer al año siguiente de laTEC, lo que sugiere que la distimia subyacente había sidotratada de manera incompleta.

Las psicoterapias que han mostrado ser útiles para eltratamiento de los trastornos depresivos crónicos, aunquesu respuesta es de menor intensidad que en la depresiónaguda (Keller y cols., 1996; Thase y cols., 1994), incluyenla terapia conductual, la terapia interpersonal, la terapiacognitiva, la terapia cognitivo-conductual, la terapia deapoyo, la psicoeducación, y la terapia familiar y de pareja(Akiskal, 1994; Conte y Karasu, 1992; Frances, 1993; Keit-ner y Miller, 1990). La combinación de psicoterapias espe-cíficas y antidepresivos genera mejores resultados que laterapia aislada con fármacos en los pacientes distímicos(Conte y Karasu, 1992; Frances, 1993; J. Scott, 1988). Lafarmacoterapia y la psicoterapia de mantenimiento sonparticularmente importantes para reducir la recurrenciade la distimia, además de la depresión mayor en pacientescon depresión doble.

DEPRESIÓN BREVE RECIDIVANTE

Se han realizado pocos estudios sobre la depresión breverecidivante. Los datos disponibles sugieren que los antide-presivos no son particularmente eficaces en la prevenciónde las recurrencias depresivas agudas (Angst y cols., 1990).El litio puede reducir las recurrencias agudas, incluso aun-que no haya pruebas de una mejoría bipolar en la depre-sión breve recidivante (Angst y Hochstrasser, 1994). Se des-conoce si otros estabilizadores del estado de ánimo puedenreducir la tasa de recurrencia de esta variante de la depre-sión, pero en la medida en que todos estos fármacos poseenpropiedades contra dichas recurrencias además de propie-dades antimaníacas, parece razonable emplearlos. Si se con-sidera que la depresión breve recidivante es un trastorno


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del estado de ánimo en el que se combina un rasgo bipolar(es decir, una tasa elevada de recurrencias) con un tipo dedepresión unipolar en su forma, debe contemplarse la posi-bilidad de que el uso crónico de antidepresivos acelere latasa de recurrencia de los episodios depresivos agudos. Estahipótesis debe comprobarse.

TRASTORNO AFECTIVO ESTACIONAL

La luz brillante artificial es un tratamiento eficaz en eltrastorno afectivo estacional (Rosenthal y cols., 1989); losestudios publicados arrojan tasas de remisión del 36-75%(Rosenthal y Oren, 1995; Tam y cols., 1995). La intensi-dad mínima de luz que se considera necesaria para tenerun efecto antidepresivo es de 2.500 lux (1 lux = 10 cande-las) situados aproximadamente a 1 metro del paciente(Rosenthal y cols., 1989). A mayor intensidad de luz, pare-ce necesaria una menor duración de la exposición. Porejemplo, las tasas de remisión con una unidad de luz de10.000 lux durante 30 min son similares a las de 2.500 luxdurante 2 horas (Tam y cols., 1995). Para que sea eficaz, laluz debe penetrar en los ojos del paciente (Rosenthal ycols., 1989), donde se ha postulado que está alterada la se-creción de melatonina. Sin embargo, este supuesto se hacuestionado (Thalen y cols., 1995) y, en algunos casos, elrestablecimiento del ciclo sueño-vigilia sería el mecanismode acción (Rosenthal y cols., 1989). Existe un visor que po-see una intensidad inferior de luz pero que está más próxi-mo a los ojos que la caja luminosa estándar; sin embargo,la tasa de respuesta al tratamiento con el visor de luz (35-40%) no es mejor que la tasa de respuesta a un placebo(Teicher y cols., 1995). El uso de un «amanecer artificial»,en el que se conecta una luz que aumenta gradualmentede intensidad antes de que el paciente despierte, puederesultar de utilidad pero no es tan eficaz como la terapialumínica estándar (Tam y cols., 1995).

Aunque algunos pacientes responden exclusivamente ala luz matinal y otros responden igualmente bien a la luzque se administra en cualquier momento del día, pocos pa-cientes responden preferentemente a la luz de la tarde (Ro-senthal y cols., 1989). Algunos expertos consideran más re-comendable que el paciente inicie el tratamiento encualquier momento del día, a fin de aumentar el cumpli-miento, mientras que otros consideran como primera elec-ción la luz matinal, sobre todo en pacientes que suelenacostarse tarde (Rosenthal y Oren, 1995). La exposición ala luz entrada la tarde puede dificultar la conciliación delsueño. No parece que existan diferencias clínicamente sig-nificativas en cuanto a la eficacia de una longitud de ondadeterminada de luz o del espectro completo de luz frente ala luz fluorescente blanca (Tam y cols., 1995).

Muchos pacientes responden a la luz brillante en 3-5 días y recaen si abandonan el tratamiento lumínico duran-te 3 días consecutivos en invierno. Sin embargo, algunospacientes que no responden tras 1 semana de tratamiento

pueden hacerlo durante la segunda semana (Labbate ycols., 1995). Los pacientes con un trastorno afectivo esta-cional bipolar pueden responder mejor a la luz brillanteartificial que los pacientes con un trastorno afectivo esta-cional unipolar (Deltito y cols., 1991). Puede ocurrir quelos pacientes con depresión no estacional no respondantan bien a la terapia lumínica como aquéllos con trastornoafectivo estacional, pero los pacientes con depresión cró-nica y exacerbaciones de la depresión en otoño-inviernopueden beneficiarse de este tratamiento (Rosenthal ycols., 1989). La luz brillante artificial también puede serútil como tratamiento de la apatía estacional sin una de-presión manifiesta, del insomnio en pleno invierno, del jetlag y de la adaptación a cambios de turno en el trabajo(Rosenthal y cols., 1989).

La luz brillante artificial parece segura si no contieneluz del espectro ultravioleta (Rosenthal y cols., 1989). Losefectos secundarios más habituales son cefalea y náuseas;la fatiga debida a alteración del ciclo sueño-vigilia puededarse de una manera aguda, pero a menudo remite des-pués de una semana (Rosenthal y cols., 1989). La posibili-dad de que el litio pudiera sensibilizar la retina a las lesio-nes producidas por la luz brillante artificial no se hacontemplado en investigaciones recientes. Como ocurrecon cualquier agente que posea propiedades antidepresi-vas, la luz brillante artificial puede inducir manía o hipo-manía en pacientes bipolares (Rosenthal y Oren, 1995).

Una serie de fármacos, entre los que se incluyen la fluo-xetina, la moclobemida, la trancilcipromina, el bupropiony el alprazolam, parecen ser tan eficaces como la luz bri-llante en el tratamiento del trastorno afectivo estacional(Tam y cols., 1995; Partonen y cols., 1996). Aunque algu-nos pacientes prefieren la luz brillante porque no es unfármaco y no tiene interacciones reales, otros encuentranque los antidepresivos son más convenientes, sobre todo siviajan con frecuencia. En pacientes con recurrenciasanuales de depresión estacional, la terapia con luz brillan-te se inicia normalmente a principios de otoño y se conti-núa hasta la primavera. Se desconoce si la administraciónestacional de antidepresivos es tan eficaz en la prevenciónde recurrencias de depresión en invierno, o si el trata-miento crónico con antidepresivos sería más adecuado.Los pacientes con un trastorno afectivo estacional bipolarpueden ser tratados con el uso estacional de luz brillantecon o sin un timoléptico, dependiendo de la respuesta a laluz y de si los timolépticos por sí solos previenen las recu-rrencias estacionales. La terapia preventiva con luz brillan-te artificial desde el otoño hasta la primavera previene lasrecurrencias depresivas estacionales.

DEPRESIÓN UNIPOLAR: TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

Suele recomendarse continuar con la administraciónde antidepresivos durante 6-9 meses después de un úni-


co episodio de depresión mayor unipolar (ConsensusDevelopment Panel, 1985). Sin embargo, esta recomen-dación no tiene en cuenta la capacidad de los antidepre-sivos para prevenir recidivas, que se presentan en casi el50% de los pacientes a los 2 años (Consensus Develop-ment Panel, 1985). Por tanto, la decisión de retirar unantidepresivo después del primer episodio depresivomayor es más compleja de lo que podría parecer a pri-mera vista. Obviamente, la preferencia del paciente esun factor crucial. A los pacientes deprimidos no les gus-ta tomar antidepresivos durante largos períodos de tiem-po. El coste y los efectos adversos son factores que teneren cuenta, pero muchos pacientes plantean otras obje-ciones, ya que incluso pueden interpretar la necesidadde medicación como una forma de debilidad o de de-pendencia. Como se comenta más adelante, los pacien-tes aprecian el efecto beneficioso de un antidepresivomientras se encuentran en la fase aguda del trastornopero, cuando cambia su estado mental, creen que ya nonecesitan el fármaco.

La proporción riesgo-beneficio de los antidepresivos esotro factor que debe considerarse al decidir prolongar eltratamiento con un antidepresivo después de un primerepisodio depresivo mayor. Si el episodio ha sido relati-vamente leve y fácil de tratar, el riesgo de interrumpir elantidepresivo es bajo. Por el contrario, si ha sido grave yha tenido consecuencias importantes, como una tentativaseria de suicidio, incapacidad para trabajar o disoluciónde la familia, el riesgo de presentar otro episodio puedeser considerablemente mayor que los inconvenientes de se-guir con el tratamiento. Si la depresión sólo mejoró trasmúltiples ensayos con antidepresivos, el beneficio que su-pone continuar con los antidepresivos puede superar elriesgo de presentar otro curso largo y difícil de tratar. Trasla mejoría de la depresión con psicoterapia o farmacotera-pia, la posibilidad de una recaída y de recidiva aumentacinco veces tras la retirada del tratamiento si existen sínto-mas residuales (Blackburn y cols., 1986; Thase y cols.,1992). La retirada más paulatina del antidepresivo hacemenos probable una recaída posterior que la interrupciónrápida del fármaco.

No se han realizado estudios de discontinuación pro-longada de antidepresivos tras el tratamiento de un pri-mer o un segundo episodio depresivo mayor. Sin embar-go, tras un tercer episodio se ha observado que laretirada de un antidepresivo en el intervalo de los 5 añosposteriores a la remisión está relacionada con un aumen-to del riesgo de recidiva (Frank y cols., 1990; Kupfer ycols., 1992). En vista de los datos que indican que la reca-ída y la recurrencia de la depresión unipolar se reducensi se continúa con el antidepresivo (Devanand y cols.,1991a; Fava y Kaji, 1994; Frank y cols., 1990, 1993b; Ke-ller, 1994; Kupfer y cols., 1992), es recomendable que lospacientes con una depresión unipolar recidivante sigantomando un antidepresivo eficaz indefinidamente. Deun total de 23 estudios prospectivos aleatorios a doble

ciego de farmacoterapia de continuación y de manteni-miento de la depresión, en 22 se encontraron más recu-rrencias en el grupo placebo, y el único estudio que nodetectó diferencias utilizaba una muestra demasiado pe-queña para ser fiable (Solomon y Bauer, 1993). Para pre-venir la recurrencia se requiere la misma dosis que pro-dujo la remisión (Blackburn, 1994; Devanand y cols.,1991a; Frank y cols., 1993).

Desde 1987 se han realizado al menos 25 estudios so-bre el uso de la TEC de continuación/mantenimientoque sugieren que puede disminuir las tasas de rehospita-lización hasta las dos terceras partes como mínimo (Pe-trides y cols., 1994; Schwarz y cols., 1995; Vanelle y cols.,1994; Weiner, 1995). La TEC de continuación/manteni-miento suele administrarse de manera ambulatoria, loque aumenta la aceptación por parte del paciente (Asso-ciation for Convulsive Therapy, 1996). La frecuencia delos tratamientos de mantenimiento depende de la rea-parición de los síntomas cuando se aumenta gradual-mente el tiempo transcurrido entre los tratamientos conTEC.

Debido a que la terapia cognitiva (Belsher y Costello,1988; Fava y Kaji, 1994), la terapia cognitivo-conductual (J. Scott, 1992) y la terapia interpersonal (Frank y cols.,1990; Kupfer y cols., 1992) añaden su efecto a los antide-presivos en la reducción del riesgo de recurrencia de ladepresión unipolar, existen buenas razones para asumirque el mantenimiento, posiblemente con una reducciónen la frecuencia (Frank y cols., 1990), de una de estas tera-pias (o de cualquier otro tratamiento psicoterapéuticoque haya demostrado su utilidad en la depresión aguda),junto con el antidepresivo reducirá también el riesgo derecaídas o recidivas en la depresión mayor o en la distimia(Weissman, 1994). No se trata de una recomendación fácilde llevar a la práctica en una era de restricciones de costesque limitan las visitas al clínico cuando el paciente se en-cuentra bien. Sin embargo, el coste de la psicoterapia demantenimiento puede ser mucho menor que el coste deltratamiento de otro episodio mayor, más complicado detratar que de prevenir.

Un problema que afecta a la psicoterapia de manteni-miento es la falta de adhesión al tratamiento de continua-ción de los antidepresivos. Se ha observado que el 33-68%de los pacientes deprimidos no cumplen el tratamientocon antidepresivos (Burrows, 1992; Jacob y cols., 1984;Overall y cols., 1987). Por lo general, el cumplimiento dela psicoterapia es mejor que el de la farmacoterapia (Bas-co y Rush, 1995), probablemente debido a que la psicote-rapia tiene menos efectos adversos. Cuando los pacientespresentan depresión aguda, pueden estar más motivadospara cumplir la farmacoterapia, pero cuando se sientenmejor suelen estar menos motivados para seguir el trata-miento (Last y cols., 1985). Cuanto más largo sea el tra-tamiento, un importante objetivo de la psicoterapia res-pecto a la medicación es potenciar la adhesión a dichotratamiento.


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TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: USO DE ANTIDEPRESIVOS

La experiencia con antidepresivos no ha resultado tanpositiva en los pacientes jóvenes en comparación con losadultos (Kashani y Nair, 1995). En ensayos con grupos pla-cebo y control se ha observado que la eficacia de los anti-depresivos tricíclicos es equivalente a la del placebo en losniños con depresión mayor, y menor en adolescentes coneste trastorno (Ambrosini y cols., 1993; Geller y cols.,1996). Existen diversas explicaciones para estos datos (Gel-ler y cols., 1996; Kashani y Nair, 1995; Mandoki y cols.,1997). La tasa de respuesta al placebo puede ser tan eleva-da en los pacientes jóvenes con depresión que es imposi-ble demostrar un efecto diferencial del tratamiento activo.Los factores ambientales pueden ser más importantes enalgunos pacientes más jóvenes, y los antidepresivos aisla-dos pueden ser menos eficaces en dichos pacientes. Elmiedo a los efectos adversos y la falta de conocimiento delas dosis eficaces pueden hacer que se administren dosisinferiores, sobre todo porque los antidepresivos se meta-bolizan más rápidamente en los pacientes más jóvenes.Por la misma razón, una dosis diaria en niños y adolescen-tes jóvenes puede producir niveles séricos no tan establescomo en los adultos. En algunos casos, la depresión de ini-cio temprano puede ser más grave y, por tanto, es másprobable que sea refractaria al tratamiento. Las tasas ele-vadas de bipolaridad y comorbilidad también podríancontribuir a la menor respuesta a los antidepresivos en lospacientes más jóvenes, cuyos trastornos pueden ser bioló-gicamente diferentes de los trastornos del estado de áni-mo en los adultos. Por último, no todos los resultados delos ensayos con antidepresivos en adultos han sido positi-vos, y es posible que no se haya realizado el suficiente nú-mero de ensayos controlados en niños y adolescentes parapoder obtener resultados positivos.

La depresión en los niños y en los adolescentes a menu-do está acompañada de síntomas atípicos; se ha sugeridoque el tratamiento con IMAO puede ser más eficaz que conantidepresivos tricíclicos, pero el incumplimiento de la die-ta suele ser un problema en el tratamiento con IMAO (Kas-hani y Nair, 1995). Los ISRS son más seguros y se toleranmejor en las poblaciones jóvenes. Uno de los dos estudioscontrolados realizados con fluoxetina en niños y adolescen-tes demostró su superioridad frente al placebo, y en otro es-tudio no se observaron diferencias entre el placebo y un fár-maco activo (Geller y cols., 1996). Un estudio controladocon venlafaxina en 33 pacientes con edades comprendidasentre los 8 y los 17 años no encontró diferencias entre lasustancia activa y el placebo, pero las dosis eran muy bajas ylos pacientes con placebo y el grupo con venlafaxina reci-bieron psicoterapia además de la medicación (Mandoki ycols., 1997). Los estudios actuales sugieren que la paroxeti-na y la fluvoxamina son superiores al placebo en los pacien-tes deprimidos más jóvenes. La TEC es tan eficaz y segura

en los pacientes jóvenes como en los adultos (Bertagnolli yBorchardt, 1990; Fink, 1993; Schneekloth y cols., 1993; Wal-ter y Rey, 1997), pero el consentimiento informado es máscomplicado y el temor al tratamiento es mayor cuanto másjoven es el paciente.

Dado el estado actual de conocimientos, los niños y losadolescentes deberían ser tratados en primer lugar conpsicoterapia individual y/o familiar (Emslie y cols., 1995;Mandoki y cols., 1997); es más probable que las psicotera-pias más intensivas consigan la recuperación total (Gellery cols., 1996). A los sujetos que no responden a la psicote-rapia puede prescribírseles un ISRS antes que cualquierotra clase de antidepresivos. La tasa elevada de evoluciónbipolar y la falta de estudios prospectivos sobre la terapiade mantenimiento con antidepresivos justifican la discon-tinuación de éstos después de la remisión, pero todavía nose ha estudiado el momento adecuado para realizar dichaintervención.

MANÍA

El litio, la carbamacepina, el ácido valproico y el vera-pamilo parecen ser igualmente eficaces en el tratamientode la manía aguda; las tasas de respuesta fluctúan entre el 60 y el 78% (American Psychiatric Association, 1994b;Bowden, 1995; Bowden y cols., 1994; Delgado y Gelen-berg, 1995; Dubovsky, 1994b, 1995a; Dubovsky y Buzan,1997). El litio es el fármaco mejor estudiado y el que se hademostrado útil con mayor claridad, mientras que no sehan realizado estudios multicéntricos con verapamilo. Eltratamiento con litio puede ser menos eficaz que el trata-miento con anticonvulsivos en la manía mixta (disfórica) ycon ciclos rápidos (McElroy y cols., 1992); sin embargo, lacomparación directa de la carbamacepina y el litio en eltrastorno bipolar con ciclos rápidos reveló una eficacia si-milar de ambos fármacos (Okuma y cols., 1990). La com-binación de fármacos antimaníacos puede ser más eficazque el tratamiento con un único fármaco (Keck y cols.,1992).

La administración oral rápida de valproato puede pro-vocar una acción antimaníaca más rápida (Keck y cols.,1993). Sin embargo, este y otros fármacos antimaníacostienen un efecto muy retardado en el tiempo. Hasta hacepoco los neurolépticos, sobre todo el haloperidol, se em-pleaban de manera rutinaria para controlar la agitaciónhasta que actuaba el fármaco contra la manía. Sin embar-go, no todos los pacientes maníacos tienen síntomas psicó-ticos, y las psicosis que acompañan a la manía pueden re-mitir con un tratamiento adecuado de esta última (Coheny Lipinski, 1986; Fennig y cols., 1995; Goodwin y Jamison,1991; Prien y cols., 1972). La combinación de neurolépti-cos con las benzodiacepinas lorazepam o clonazepam seintrodujo a fin de minimizar la exposición a los neurolép-ticos, por sus riesgos concomitantes de presentar efectossecundarios e interacciones adversas con los fármacos an-


timaníacos (Sachs, 1990; Salzman y cols., 1986). Reciente-mente se han utilizado benzodiacepinas sin antipsicóticosen el tratamiento inicial de la manía (Bradwejn y cols.,1990; Colwell y Lopez, 1987; Lenox y cols., 1986; Modell ycols., 1985; Santos y Morton, 1987). Las benzodiacepinas,con o sin neuroléptico, pueden administrarse en primerlugar para mejorar la agitación y el sueño. Una vez que laconducta del paciente está bajo control, se retira el neuro-léptico prescrito a medida que se introduce gradualmenteel fármaco antimaníaco. La minimización de las interac-ciones con fármacos neurotóxicos favorece el alta más rá-pida del hospital.

DEPRESIÓN BIPOLAR

Se han realizado menos estudios controlados sobre eltratamiento de la depresión bipolar que sobre otras for-mas de depresión (Brady y cols., 1995). Sin embargo,dado el posible riesgo señalado anteriormente de que losantidepresivos induzcan manía y ciclos rápidos, las pautasprácticas para el tratamiento del trastorno bipolar de laAmerican Psychiatric Association recomiendan que el tra-tamiento de la depresión bipolar se inicie con un fármacoantimaníaco (American Psychiatric Association, 1994b).Se ha señalado que el litio es un antidepresivo eficaz en el30-70% de los pacientes con depresión bipolar (Sachs ycols., 1994b; Zornberg y Rose, 1993). La observación halla-da en nueve estudios controlados, en los que la respuestatotal a la administración de litio tardó 8 semanas en apare-cer (Zornberg y Rose, 1993), podría indicar que en los es-tudios con una tasa de respuesta inferior el tratamientofue inadecuado. El valproato y la carbamacepina no sehan estudiado tanto en el tratamiento de la depresión bi-polar, pero la experiencia sugiere que no son antidepresi-vos eficaces cuando se emplean como terapia única (Ame-rican Psychiatric Association, 1994b). El valproato puedeser eficaz para los síntomas depresivos que se manifiestandurante un episodio maníaco (Swann y cols., 1997).

Cuando la depresión bipolar no remite con el trata-miento con antimaníacos, el psiquiatra debe decidir si seañade un segundo antimaníaco o un antidepresivo. Losfármacos antimaníacos no son tan eficaces como los anti-depresivos en el tratamiento de la depresión y puedenpresentar más efectos adversos, pero todos los antidepresi-vos tienen el riesgo de inducir manía y ciclos rápidos(Akiskal, 1994; Peet y Peters, 1995; Srisurapanont y cols.,1995). Al no tener datos controlados, sólo puede contarsecon la experiencia clínica y con la opinión de los expertoscomo guía para elegir entre uno de estos dos cursos. Nues-tra experiencia apunta a que los antidepresivos no gene-ran siempre una respuesta positiva en la depresión bipolarcon síntomas hipomaníacos mixtos prominentes, talescomo irritabilidad intensa, disminución de la necesidadde sueño sin cansancio durante el día, aceleración del pen-samiento o aumento de la libido. De hecho, el antidepresi-

vo provoca una hipomanía más disfórica o produce unamejoría inicial seguida de más recurrencias de depresiónbipolar mixta. El tratamiento combinado de antimaníacospuede provocar la remisión, o como mínimo convertir unestado mixto refractario en una depresión bipolar nocomplicada con hipersomnia, apatía, enlentecimiento delpensamiento y falta de sensibilidad interpersonal que pue-de mejorar si se añade un antidepresivo.

Se ha observado que la combinación de litio y carbama-cepina posee propiedades antidepresivas en algunos casos(Ketter y cols., 1995; Post, 1988). El verapamilo se ha em-pleado para tratar algunos casos de depresión bipolar(Deicken, 1990). La experiencia inicial sugirió que la la-motrigina y la gabapentina tenían propiedades antidepre-sivas además de antimaníacas que podrían resultar de uti-lidad en el tratamiento de la depresión bipolar mixta(Calabrese y cols., 1996a), pero no existen estudios sobreesta indicación. En presencia de síntomas psicóticos, enocasiones es necesario añadir un neuroléptico si bien, enalgunos casos, la continuación del tratamiento neurolépti-co puede contribuir a recurrencias depresivas (Dubovsky yBuzan, 1997; Hendrick y cols., 1994). Como ya se ha seña-lado, la clozapina parece poseer propiedades tanto antide-presivas como estabilizadoras del estado de ánimo (Zaratey cols., 1995a, 1996), pero se ha observado que la risperi-dona altera el estado de ánimo en algunos pacientes contrastornos bipolares (Dubovsky y Buzan, 1997).

Parece claro que los antidepresivos no deben adminis-trarse como norma a pacientes con una depresión bipolara menos que se administre simultáneamente un antima-níaco. Sin embargo, la elección de un antidepresivo espe-cífico en el tratamiento de la depresión bipolar está limita-da porque no se han replicado los datos. Según parece, losantidepresivos tricíclicos pueden inducir manía y ciclosrápidos con mayor probabilidad que el bupropion, losIMAO y los ISRS (Akiskal, 1994; Rosenbaum y cols., 1995;Sachs y cols., 1994a; Stoll y cols., 1994). En general, los es-timulantes no se emplean como antidepresivos en la de-presión unipolar, ya que su acción antidepresiva generatolerancia, pero el inicio rápido y la breve duración delefecto antidepresivo de los estimulantes pueden ser útilescomo tratamiento de la depresión bipolar. La luz brillanteartificial es un antidepresivo seguro y de eficacia rápida en la depresión bipolar con componente estacional o con apatía y sueño excesivo (Papatheodorou y Kutcher,1995a); tal como ocurre con los estimulantes, la breve du-ración de la acción puede hacer que los efectos adver-sos que tiene sobre el estado de ánimo remitan antes. Pro-bablemente el tipo de antidepresivos más fiables en la de-presión bipolar son los IMAO, sobre todo la tranilcipro-mina (Ketter y cols., 1995). La TEC es el tratamiento máseficaz en la depresión bipolar (Dubovsky, 1995b) que, a diferencia de otras terapias que utilizan antidepresi-vos, muy pocas veces induce manía y, cuando lo hace, las siguientes sesiones de TEC normalizan el estado de ánimo.


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No existen pruebas de que la continuación de los anti-depresivos tras remitir la depresión bipolar prevenga lasrecurrencias depresivas posteriores (Loo y Brochier,1995), contrariamente a lo que sucede en la depresiónunipolar. En vista de los riesgos de los antidepresivos a lar-go plazo, parece prudente retirar el fármaco una vez se hanormalizado el estado de ánimo, mientras se continúa eltratamiento con estabilizadores del estado de ánimo. Lainterrupción gradual de los antidepresivos reduce el ries-go de rebote de la depresión. Si es necesario seguir el tra-tamiento con un antidepresivo, dosis más bajas alteran me-nos el estado de ánimo. Como ya se ha comentado en estecapítulo, la TEC de mantenimiento puede prevenir las re-currencias de la depresión bipolar además de la manía.

TRASTORNO BIPOLAR MIXTO Y CON CICLOS RÁPIDOS

Aunque en tres ensayos recientes la tasa de respuestaal litio en la manía no complicada fluctuaba entre el 59 yel 91%, las tasas de respuesta en pacientes con estadosmixtos fue sólo del 29-43% (S. Gershon y Soares, 1997);se han obtenido resultados similares en pacientes con ci-clos rápidos. Los pacientes con una forma compleja detrastorno afectivo pueden responder mejor con valproa-to o carbamacepina (Freeman y cols., 1992; Post, 1992a;Swann y cols., 1997). El ácido valproico es igualmenteeficaz en el trastorno bipolar con ciclos rápidos y no rápi-dos (Bowden y cols., 1994). Un grupo de consenso re-ciente recomendaba que el fármaco de primera elecciónpara el tratamiento de los ciclos rápidos fuera el valproa-to, seguido de la carbamacepina y después el litio (Ex-pert Consensus Panel, 1996). Otros tratamientos útilesen algunos pacientes con un trastorno bipolar con ciclosrápidos son la TEC, las combinaciones de antimaníacos,el nimodipino, la clozapina y un complemento con dosissuperiores a las metabólicas de tiroxina (Bauer y Why-brow, 1990; Baumgartner y cols., 1994; Calabrese y cols.,1991, 1996b; Expert Consensus Panel, 1996; Frye y cols.,1996; Goodnick, 1995b; Pazzaglia y cols., 1993; Stancer yPersad, 1982; Suppes y cols., 1994; Swann, 1995; Terao,1993; Wehr y cols., 1988).

TRASTORNO BIPOLAR: TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

Las elevadas tasas de recurrencia afectiva, así como lacreciente gravedad y la menor latencia entre cada recu-rrencia (Keller y cols., 1993), son razones suficientes paracontinuar con la administración de estabilizadores del es-tado de ánimo tras la remisión de cualquier episodio agu-do de manía o depresión bipolar. La respuesta al trata-miento puede evaluarse a lo largo del tiempo con la ayudade una historia estructurada del trastorno afectivo. Post

(1992a) y otros autores (Altschuler y cols., 1995; Pazzagliay cols., 1993; Roy-Byrne y cols., 1984) desarrollaron un mé-todo de «mapas vitales» que permite cuantificar los sínto-mas y los acontecimientos vitales importantes. Sin embar-go, este procedimiento requiere tiempo y se basa en lasobservaciones realizadas por el personal de enfermería.En la práctica diaria ambulatoria también puede ser útilelaborar con el paciente una gráfica en la que se valoraránlos síntomas específicos como mínimo una vez al día, utili-zando la escala que sea más adecuada (p. ej., puede cons-truirse una escala para el estado de ánimo que fluctúe des-de –5, muy deprimido, hasta +5, maníaco, y donde 0signifique eutimia). Los diferentes síntomas pueden indi-carse con diferentes colores o tipos de líneas, y pueden se-ñalarse en la misma gráfica los cambios en el tratamientoy los acontecimientos relevantes.

Al menos 10 estudios a doble ciego, con grupos place-bo y control y más de 200 pacientes demuestran que el li-tio reduce notablemente el número de recidivas de lamanía y de la depresión (entre el 0 y el 44% de los pa-cientes que recibían litio presentaron recidivas, en com-paración con el 38-93% de los que recibían placebo). Ni-veles séricos de litio superiores a 0,8 nM se relacionancon la mitad de la tasa de recidivas que se dan con nive-les inferiores a 0,6 nM, aunque los efectos adversos sonmás habituales a niveles superiores (American Psychia-tric Association, 1994b; Gelenberg y cols., 1989). El efec-to profiláctico del litio provoca una disminución notablede las tasas de suicidio que, a su vez, prolonga la expec-tativa de vida en 7 años (National Institute of MentalHealth, 1995). Más del 50% de los pacientes experimen-tan un episodio afectivo en el intervalo de 6 meses trasdiscontinuar la terapia con litio, pero el riesgo de recu-rrencia es casi cinco veces superior (tiempo medio en re-misión: 4 meses) en los pacientes que interrumpen pron-to la terapia con litio, en comparación con los quedisminuyen el fármaco de manera gradual (tiempo me-dio en remisión: 20 meses) (Baldessarini y cols., 1996).No hay ninguna razón para esperar resultados diferentesal interrumpir otros timolépticos.

La carbamacepina resultó ser eficaz como tratamientode mantenimiento en el trastorno bipolar en cuatro ensa-yos publicados; sin embargo, no se trata de una conclu-sión definitiva, dado que en tres de estos ensayos no hubocontrol con grupo placebo, y en el único ensayo con gru-po placebo y control sólo se observó una tendencia a la su-perioridad de la carbamacepina (Solomon y cols., 1995).Los estudios retrospectivos sugieren que el valproato pre-viene las recurrencias afectivas en el trastorno bipolar,pero sólo se ha llevado a cabo un estudio prospectivo congrupos control y placebo sobre el mantenimiento con val-proato (donde los pacientes se distribuyeron al azar en ungrupo de monoterapia con litio, un grupo de monote-rapia con valproato o un grupo placebo) y los resulta-dos todavía no se han publicado (Solomon y cols., 1995).El verapamilo y el nimodipino han tenido efectos esta-


bilizadores del estado de ánimo en unos pocos casos detrastorno bipolar (Dubovsky, 1995a; Dubovsky y Buzan,1997).

Las series de casos sugieren que la combinación de doso tres estabilizadores del estado de ánimo proporcionauna mejor prevención afectiva que la obtenida con unaúnica terapia (Bowden, 1996; Expert Consensus Panel,1996). La TEC es muy eficaz como terapia de manteni-miento (Karliner y Wehrheim, 1965; Vanelle y cols.,1994). Los neurolépticos pueden ser auxiliares necesariosen la terapia de mantenimiento del trastorno bipolar psi-cótico, aunque como ya se ha señalado, se considera queestos fármacos aumentan las recidivas depresivas en algu-nos casos. La clozapina parece más eficaz como estabiliza-dor del estado de ánimo (Calabrese y cols., 1991; Puri ycols., 1995; Zarate y cols., 1995b, 1996).

Se ha observado que la eficacia de los fármacos anti-maníacos en la prevención de recurrencias (es decir,como estabilizadores del estado de ánimo) disminuye sig-nificativamente desde el primer hasta el quinto año detratamiento (Peselow y cols., 1994). Aunque probable-mente la evolución de la fisiología del trastorno bipolares un factor importante en el aumento de la tasa de reci-divas con el transcurso del tiempo, la estimación de quesólo una tercera parte de los pacientes ambulatorios si-guen cumpliendo el tratamiento es un aspecto de igualrelevancia (S. Gershon y Soares, 1997). En un estudio re-ciente se observó la falta de cumplimiento del tratamien-to con estabilizadores del estado de ánimo en el 64% delos pacientes durante el mes previo a la hospitalizaciónpor manía aguda (Keck y cols., 1996). En el seguimientode 140 pacientes recientemente hospitalizados por untrastorno bipolar, el 51% no cumplía la prescripción delfármaco parcial o totalmente (Keck y cols., 1997). La fal-ta de adhesión al tratamiento, cuya causa más frecuentees la negación de la enfermedad y de la necesidad de tra-tamiento, es más frecuente en pacientes con trastornoscomórbidos por consumo de sustancias (Keck y cols.,1996).

Obviamente, un objetivo importante en cualquier tipode psicoterapia de mantenimiento es mejorar el cumpli-miento de la medicación (Frank y cols., 1995; Miklowitz,1992). Se ha demostrado que la terapia de ritmo interper-sonal y social consigue estabilizar los ritmos circadianos, ylas pruebas preliminares sugieren que puede potenciar laacción de los fármacos estabilizadores del estado de ánimo(Frank y cols., 1997; Miklowitz y Goldstein, 1990). Aunqueno se utilicen la terapia interpersonal formal ni los regis-tros de las pautas circadianas, ayudar al paciente a quemantenga horarios regulares (sobre todo a la hora deacostarse y despertarse) y a que resuelva el malestar inter-personal y familiar, incluyendo las expectativas irreales ylos niveles elevados de emoción expresada, tiene un efectoañadido a los fármacos estabilizadores del estado de áni-mo (Frank y cols., 1997; Miklowitz y Goldstein, 1990; Mi-klowitz y cols., 1988).

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: FÁRMACOS ANTIMANÍACOS

Se ha observado que el litio no es tan eficaz en la maníao en la depresión bipolar de los pacientes más jóvenes(Geller y cols., 1996; Kafantaris, 1995); lo mismo ocurrecon la terapia con antidepresivos en la depresión mayor.Aunque no hay razones para creer que la elevada tasa derespuesta al placebo explique la aparente reducción en larespuesta al litio en el trastorno bipolar juvenil, es posibleque esta población requiera dosis más frecuentes o nivelesséricos más elevados que los adultos para responder a lostimolépticos. Los anticonvulsivos han sido objeto de ensa-yos abiertos en el trastorno bipolar de la infancia y la ado-lescencia, pero no se han estudiado con grupos placebo ycontrol (Kafantaris, 1995; Papatheodorou y cols., 1995;Porter, 1987). Los resultados de estos ensayos demuestranque el valproato y la carbamacepina se toleran bien y posi-blemente son eficaces. El verapamilo, que se utiliza nor-malmente para tratar los trastornos cardiovasculares en ni-ños y adolescentes, se ha empleado favorablemente enunos pocos casos de manía en adolescentes (Kastner yFriedman, 1992). Las series de casos y la experiencia clíni-ca indican que la TEC es tan eficaz en el tratamiento de lamanía en pacientes jóvenes como lo es en adultos (Bertag-nolli y Borchardt, 1990; Carr y cols., 1983; Kutcher y Ro-bertson, 1995). El curso del trastorno bipolar en jóveneses más crónico que el del trastorno bipolar en adultos (Le-winsohn y cols., 1995), pero hasta que no se disponga demás datos empíricos, las decisiones acerca del equilibrioentre los posibles efectos positivos y negativos de los fár-macos de mantenimiento en la recurrencia afectiva y en eldesarrollo intelectual y de la personalidad siguen siendotemas de debate dependientes de la experiencia personal.

CONCLUSIONES

Los trastornos del estado de ánimo no son enfermeda-des unitarias, sino síndromes complejos con distintas etio-logías, cursos y respuestas de tratamiento que pueden, enúltima instancia, entenderse mejor si se añade un análisisdimensional más detallado (p. ej., inicio temprano frentea inicio tardío, comorbilidad, alteración del pensamiento,nivel de intrusión en la personalidad) a los diagnósticoscategoriales ya existentes. Incluso la descripción más com-pleta de un episodio afectivo en un momento determina-do no capta completamente el cuadro de un trastorno delestado de ánimo en su evolución temporal. Los trastornosdel estado de ánimo no son cuadros estáticos sino estadosdinámicos en los que cada nuevo episodio está relaciona-do con los episodios previos (Post, 1992b).

El curso evolutivo de los trastornos del estado de ánimoes el resultado de una interacción, aún no comprendida


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en su totalidad, de factores genéticos, ambientales y debiología celular (Consensus Development Panel, 1985;Dubovsky, 1997; Post, 1990a, 1992b, 1994; Post y cols.,1986, 1992; Thase, 1990; Thase y Kupfer, 1996). En muchos casos, los primeros episodios aparecen en respuesta al es-trés externo, normalmente una pérdida o una separación,o a un acontecimiento que suscita una activación (arousal)o indefensión intensas. El grado en que estos aconteci-mientos provocan un episodio afectivo depende de la gra-vedad intrínseca y de los factores predisponentes y protec-tores del individuo que los experimenta. El estado deánimo en los primeros episodios suele ser más reactivo alambiente. Los síntomas son menos complejos y la altera-ción del funcionamiento psicosocial no es tan relevante.La neurobiología de un primer episodio afectivo puedeser menos compleja, debido a que acostumbra a ser eficazun tratamiento único y a que la fisiología y la psicología dela alteración del estado de ánimo remite completamentecon el tratamiento, siempre que no haya una notable car-ga genética o una experiencia temprana abrumadora y ad-versa. Si no son demasiado graves, los primeros episodiosdepresivos responden de manera similar a la modificaciónambiental, a la psicoterapia o a los fármacos. Los primerosepisodios hipomaníacos no complicados pueden respon-der totalmente a un único fármaco antimaníaco, y es posi-ble que la normalización de los ritmos circadianos, la tera-pia de ritmo interpersonal y social, la reducción de laemoción expresada en la familia y otras intervencionespsicosociales sean igual de eficaces.

Tras varios episodios afectivos consecutivos, la psicobio-logía de la manía o de la depresión se extiende por proce-sos como el «encendido» (kindling), el restablecimiento delas conexiones sinápticas y los cambios en la expresión ge-nética inducida por las respuestas de los neurotransmiso-res, receptores y segundos mensajeros a los estados de áni-mo alterados. En esta etapa, la disregulación afectiva seconvierte en parte del repertorio normal de la sinapsis. Si-multáneamente, el pensamiento negativo, el retraimiento,la disfunción social, la irritabilidad y otras conductas de-presivas suscitan información negativa en los demás, conlo que se refuerzan los sentimientos de indefensión y seconsolida la identidad del paciente con un ser inútil, abru-mado, impredecible, impulsivo, incompetente y en quienno se puede confiar. Cuanto antes se alteran la neurobio-logía y la psicología del estado de ánimo, las remisionesson menos completas y se presentan nuevas recidivas a lamenor provocación. Es más probable que estos episodiosprovoquen pérdidas, y no que dichas pérdidas originen ta-les episodios.

Las recidivas afectivas tardías son más bruscas, más gra-ves y más complejas a medida que se incorporan nuevossistemas a la alteración del cuadro. Las modificaciones am-bientales no son tan satisfactorias en este punto porque eltrastorno del estado de ánimo responde menos a los acon-tecimientos externos. Las constelaciones psicológicas sonmenos tratables en las psicoterapias estructuradas y se re-

quiere un mayor esfuerzo para volver a organizarlas. Enlos casos en que inicialmente fue eficaz una medicaciónúnica, se necesitan intervenciones más complejas para ma-nejar los múltiples elementos de la actividad celular altera-da que están interaccionando. Los nuevos fármacos cen-trados en los segundos mensajeros o en la expresióngenética pueden ser útiles en el tratamiento de los trastor-nos del estado de ánimo de la etapa tardía, que implicanmúltiples sistemas de transmisores y de receptores, y pue-den requerirse formas más agresivas y ampliadas de psico-terapia para los trastornos del estado de ánimo que se hanintegrado en la personalidad.

Una implicación derivada de los datos acumuladosacerca del curso de los trastornos del estado de ánimo esque resulta más fácil tratar los episodios iniciales que losepisodios posteriores de los trastornos unipolares o bipola-res. Además, el tratamiento completo de los primeros epi-sodios y la continuación de una terapia eficaz reduce elriesgo de presentar episodios posteriores, más refractarios.Por desgracia, la negación, el rechazo a reconocer que senecesita ayuda porque este hecho puede interpretarsecomo un signo de debilidad y la presión por parte de losmiembros de la familia que también pueden padecer tras-tornos del estado de ánimo, obstaculizan que en las prime-ras etapas de un trastorno del estado de ánimo las perso-nas reconozcan la gravedad de la enfermedad y sedificulta el tratamiento. La educación pública ha reducidohasta cierto punto el estigma asociado a la búsqueda detratamiento para la depresión, pero los intentos de forma-ción de los médicos de atención primaria, que suelen en-contrarse con los pacientes que padecen por primera veztrastornos del estado de ánimo con una mayor probabili-dad que los profesionales de la salud mental, no han resul-tado satisfactorios de cara a incrementar las tasas de un re-conocimiento y tratamiento eficaces y, siempre que seanecesario, la derivación de estos pacientes a un especialis-ta. La investigación de las estrategias de tratamiento de lostrastornos del estado de ánimo en la atención primaria es,por tanto, tan importante como la investigación de nuevastécnicas de tratamiento.

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Trastornos del estado de ánimo