Dr. Jaime Jiménez MarrugoDr. Jaime Jiménez MarrugoResidente 3er año Clínica MedicaResidente 3er año Clínica Medica

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)

COAGULACION INTRAVASCULAR COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)DISEMINADA (CID)

Es un síndrome caracterizado por la activación Es un síndrome caracterizado por la activación incontrolada y difusa de los mecanismos pro- incontrolada y difusa de los mecanismos pro- coagulantes, anticoagulantes y fibrinolíticos, que coagulantes, anticoagulantes y fibrinolíticos, que conduce a una depleción de ellos y en conduce a una depleción de ellos y en consecuencia a manifestaciones consecuencia a manifestaciones microvasculares hemorrágicas y trombóticas, microvasculares hemorrágicas y trombóticas, con predominio de las primeras, aunque las con predominio de las primeras, aunque las segundas sean las causantes de las lesiones segundas sean las causantes de las lesiones isquémicas, que pueden llegar a ser isquémicas, que pueden llegar a ser irreversibles y conducir al fracaso multiorgánico.irreversibles y conducir al fracaso multiorgánico.

COAGULACION INTRAVASCULAR COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)DISEMINADA (CID)

Para definir la CID se necesitan unos criterios Para definir la CID se necesitan unos criterios mínimos:mínimos:

Trastorno trombohemorrágico asociado a una Trastorno trombohemorrágico asociado a una etiología con CID (Tabla 1)etiología con CID (Tabla 1)

Evidencia mediante test de laboratorios de;Evidencia mediante test de laboratorios de; Activación del sistema procoagulanteActivación del sistema procoagulante Activación del sistema fibrinolíticoActivación del sistema fibrinolítico Consumo de inhibidoresConsumo de inhibidores Daño de órganos blancosDaño de órganos blancos

HEMOSTASIA Y COAGULACION HEMOSTASIA Y COAGULACION

Es un sistema encargado de impedir la Es un sistema encargado de impedir la extravasación de sangre cundo se rompe extravasación de sangre cundo se rompe algún vaso (hemorragia). Así mismo se algún vaso (hemorragia). Así mismo se encarga de mantener la integridad de la encarga de mantener la integridad de la pared vascular y de reestablecer la pared vascular y de reestablecer la circulación cuando un vaso se obstruye circulación cuando un vaso se obstruye por algún coagulopor algún coagulo

HEMOSTASIA Y COAGULACION HEMOSTASIA Y COAGULACION

HEMOSTASIA PRIMARIAHEMOSTASIA PRIMARIA : Se activa en los primeros minutos de : Se activa en los primeros minutos de una hemorragia. Depende principalmente de los vasos y de las una hemorragia. Depende principalmente de los vasos y de las plaquetas. Da lugar a la formación del plaquetas. Da lugar a la formación del trombo plaquetariotrombo plaquetario ..

COAGULACION O HEMOSTASIA SECUNDARIACOAGULACION O HEMOSTASIA SECUNDARIA : : Compuesto por proteínas plasmáticas especificas que se activan y Compuesto por proteínas plasmáticas especificas que se activan y acaban transformando la sangre en estado sólido produciendo un acaban transformando la sangre en estado sólido produciendo un coágulocoágulo que obstruye el vaso sanguíneo, evitando la perdida que obstruye el vaso sanguíneo, evitando la perdida posterior de sangre.posterior de sangre.

FIBRINOLISISFIBRINOLISIS : Proceso que se encarga de la resolución : Proceso que se encarga de la resolución enzimática del coágulo reestableciendo la circulación una vez que enzimática del coágulo reestableciendo la circulación una vez que éste ha cumplido su función. Está compuesto por diversas éste ha cumplido su función. Está compuesto por diversas proteínas plasmáticas que se activan a la vez del proceso de proteínas plasmáticas que se activan a la vez del proceso de coagulación, por lo que sirve de mecanismo de defensa cuando se coagulación, por lo que sirve de mecanismo de defensa cuando se forma fibrina en exceso o sin daño vascular previo.forma fibrina en exceso o sin daño vascular previo.

HEMOSTASIA Y COAGULACIONHEMOSTASIA Y COAGULACION

MODELOS DE COAGULACIONMODELOS DE COAGULACION

TEORIA CLASICA TEORIA CELULAR

SISTEMAS ANTICOAGULANTES SISTEMAS ANTICOAGULANTES NATURALESNATURALES

El sistema de la coagulación debe estar El sistema de la coagulación debe estar exquisitamente regulado para mantener la exquisitamente regulado para mantener la hemostasia, evitando la generación de hemostasia, evitando la generación de excesivas cantidades de trombina. Ello se lleva excesivas cantidades de trombina. Ello se lleva a cabo por acción de sistemas anticoagulantes a cabo por acción de sistemas anticoagulantes naturales, presentes a nivel del endotelio naturales, presentes a nivel del endotelio vascular, siendo los mas importantes el inhibidor vascular, siendo los mas importantes el inhibidor de la vía del factor tisular (TPFPI), la de la vía del factor tisular (TPFPI), la antitrombina y el sistema de la proteína C.antitrombina y el sistema de la proteína C.

FIBRINOLISISFIBRINOLISIS La fibrinolisis es un mecanismo esencial para eliminar La fibrinolisis es un mecanismo esencial para eliminar

los coágulos de fibrina durante el proceso de los coágulos de fibrina durante el proceso de cicatrización, así como remover los coágulos cicatrización, así como remover los coágulos intravasculares para impedir la trombosis. El efector final intravasculares para impedir la trombosis. El efector final del sistema es la plasmina, que degrada la fibrina en del sistema es la plasmina, que degrada la fibrina en productos de degradación (PDF y dimero D).productos de degradación (PDF y dimero D).

La plasmina es producida a partir de un precursor La plasmina es producida a partir de un precursor inactivo, el plasminógeno, por acción de dos activadores inactivo, el plasminógeno, por acción de dos activadores del plasminógeno activador tisular (t-PA) y activador tipo del plasminógeno activador tisular (t-PA) y activador tipo urocinasa (u-PA).urocinasa (u-PA).

La regulación de los activadores tiene lugar por la acción La regulación de los activadores tiene lugar por la acción de los inhibidores (PAI), de los que el mas relevante es de los inhibidores (PAI), de los que el mas relevante es el PAI-1, mientras que la plasmina crculante es el PAI-1, mientras que la plasmina crculante es rápidamente inhibida por la rápidamente inhibida por la αα2-antiplasmina, lo que evita 2-antiplasmina, lo que evita una fibrinolisis sistémica.una fibrinolisis sistémica.

SISTEMA FIBRINOLITICOSISTEMA FIBRINOLITICO

: t-PA y u-PA

Etiologia de la CIDEtiologia de la CID

PATOGENESIS: ALTERACIONES PATOGENESIS: ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA EN LA CIDDE LA HEMOSTASIA EN LA CID

A través de estudios de experimentación, se han clarificado A través de estudios de experimentación, se han clarificado las vías patogénicas de este trastorno.las vías patogénicas de este trastorno.

La formación sistémica de fibrina obedece a aumento en la La formación sistémica de fibrina obedece a aumento en la generación de trombina, supresión simultánea de los generación de trombina, supresión simultánea de los mecanismos fisiológicos de la anticoagulación y retraso en la mecanismos fisiológicos de la anticoagulación y retraso en la remoción de la fibrina debido a una afectación de la remoción de la fibrina debido a una afectación de la fibrinólisis fibrinólisis

Como en todas las respuestas inflamatorias, la alteración de Como en todas las respuestas inflamatorias, la alteración de la coagulación y de la fibrinólisis en la CID, está  mediada por la coagulación y de la fibrinólisis en la CID, está  mediada por un gran número de citocinas proinflamatorias liberadas por un gran número de citocinas proinflamatorias liberadas por los monocitos, macrófagos y células endoteliales: El los monocitos, macrófagos y células endoteliales: El mediador principal de la activación de la coagulación parece mediador principal de la activación de la coagulación parece ser la interleukina-6. El factor de necrosis tumoral a influye ser la interleukina-6. El factor de necrosis tumoral a influye indirectamente en la activación de la coagulación, debido a indirectamente en la activación de la coagulación, debido a sus efectos sobre la IL-6, y es un mediador central de la sus efectos sobre la IL-6, y es un mediador central de la disregulación de las vías fisiológicas de la anticoagulación y disregulación de las vías fisiológicas de la anticoagulación y del defecto fibrinolítico. del defecto fibrinolítico.

PATOGENESIS DE LA CIDPATOGENESIS DE LA CID

PATOGENESIS DE LA CIDPATOGENESIS DE LA CID

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

Manifestaciones clínicas variablesManifestaciones clínicas variables Comienzo fulminante: shock septico, embolismo de Comienzo fulminante: shock septico, embolismo de

liquido amnioticoliquido amniotico Insidioso y cronico: carcinomatosis, feto muerto retenidoInsidioso y cronico: carcinomatosis, feto muerto retenido Sintomas respiratoiros; disnea, cianosisSintomas respiratoiros; disnea, cianosis Neurologicos: coma, convulsionesNeurologicos: coma, convulsiones Renales: oliguria, fracaso renal agudoRenales: oliguria, fracaso renal agudo Anemia hemolitica microangioapatica (esquistoicitos Anemia hemolitica microangioapatica (esquistoicitos

50% casos de CID aguda)50% casos de CID aguda) Reticulocitosis, leucocitosisReticulocitosis, leucocitosis Fallo circulatorio y shockFallo circulatorio y shock Manifestaciones Hemorragicas y tromboticasManifestaciones Hemorragicas y tromboticas

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

Manifestaciones clínicas variablesManifestaciones clínicas variables::

Comienzo fulminante: shock séptico, embolismo de liquido Comienzo fulminante: shock séptico, embolismo de liquido amnióticoamniótico

Insidioso y crónico: carcinomatosis, feto muerto retenidoInsidioso y crónico: carcinomatosis, feto muerto retenido Síntomas respiratorios; disnea, cianosisSíntomas respiratorios; disnea, cianosis Neurológicos: coma, convulsionesNeurológicos: coma, convulsiones Renales: oliguria, fracaso renal agudoRenales: oliguria, fracaso renal agudo Anemia hemolítica microangioapatica (esquistoicitos 50% casos Anemia hemolítica microangioapatica (esquistoicitos 50% casos

de CID aguda)de CID aguda) Reticulocitosis, leucocitosisReticulocitosis, leucocitosis Fallo circulatorio y shockFallo circulatorio y shock

Manifestaciones Hemorrágicas y tromboticasManifestaciones Hemorrágicas y tromboticas

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

Manifestaciones HemorrágicasManifestaciones Hemorrágicas:: Predominan sobre las trombóticasPredominan sobre las trombóticas Leves-moderadas: petequias, equimosis, Leves-moderadas: petequias, equimosis,

hematomas, hemorragias mucosas, sangrados hematomas, hemorragias mucosas, sangrados por orificio de venopunciones, sangrado de la por orificio de venopunciones, sangrado de la herida quirúrgica)herida quirúrgica)..

Graves: hemorragias masivas a nivel pulmonar, Graves: hemorragias masivas a nivel pulmonar, genitourinario, SN, gastrointestinal, quirúrgico. genitourinario, SN, gastrointestinal, quirúrgico.

Manifestaciones trombóticasManifestaciones trombóticas: Insuficiencia renal : Insuficiencia renal aguda, ACV, isquemia miocárdica, insuficiencia aguda, ACV, isquemia miocárdica, insuficiencia suprarenal aguda, trombosis venosa profunda, suprarenal aguda, trombosis venosa profunda, trombosis venosa hepática, púrpuras fulminantestrombosis venosa hepática, púrpuras fulminantes

DIAGNOSTICO CIDDIAGNOSTICO CID En la practica clínica una combinación de tests en un paciente con En la practica clínica una combinación de tests en un paciente con

una patología que se sepa causante de CID puede bastar para el una patología que se sepa causante de CID puede bastar para el diagnóstico con bastante fiabilidad.diagnóstico con bastante fiabilidad.

Puede diagnosticarse CID ante la presencia de:Puede diagnosticarse CID ante la presencia de: Enfermedad de base conocida como causante de CIDEnfermedad de base conocida como causante de CID Trombocitopenia inicial < 100000 mm3 o un descenso rápido en el Trombocitopenia inicial < 100000 mm3 o un descenso rápido en el

numero de plaquetasnumero de plaquetas Prolongacion de los tiempos de coagulaciónProlongacion de los tiempos de coagulación Presencia de productos de la degradación de la fibrina en el plasma Presencia de productos de la degradación de la fibrina en el plasma

(PDF y Dimero D)(PDF y Dimero D) Disminución de los inhibidores de la coagulación (antitrombina III)Disminución de los inhibidores de la coagulación (antitrombina III) Descenso progresivo del Fibrinogeno < 200 mg/dlDescenso progresivo del Fibrinogeno < 200 mg/dl Disminucion de la tasa de factores: II, V, VIII Y XIII Disminucion de la tasa de factores: II, V, VIII Y XIII

DIAGNOSTICO CIDDIAGNOSTICO CID

DIAGNOSTICO CIDDIAGNOSTICO CID

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

MANEJO TERAPEUTICO DE LA CIDMANEJO TERAPEUTICO DE LA CID

El tratamiento de la CID debe ser enfocado a El tratamiento de la CID debe ser enfocado a revertir la causa subyacente que ha iniciado la revertir la causa subyacente que ha iniciado la activación de la coagulación.activación de la coagulación.

Tratar las complicaciones tromboticas y Tratar las complicaciones tromboticas y hemorrágicas de la CID independientemente de hemorrágicas de la CID independientemente de la causa que la haya provocado.la causa que la haya provocado.

Si el paciente no presenta ninguna complicación Si el paciente no presenta ninguna complicación clínica de la CID (sangrado, trombosis, anemia clínica de la CID (sangrado, trombosis, anemia hemolítica, shock,…) no se precisa ningún hemolítica, shock,…) no se precisa ningún tratamiento mas. tratamiento mas.

MANEJO TERAPEUTICO DE LA CIDMANEJO TERAPEUTICO DE LA CID

Hemoderivados:Hemoderivados:

MANEJO TERAPEUTICO DE LA CIDMANEJO TERAPEUTICO DE LA CID

Anticoagulación: el equilibrio fino que existe entre Anticoagulación: el equilibrio fino que existe entre trombosis y hemorragia evita la formulación de trombosis y hemorragia evita la formulación de recomendaciones generales. Lo que sí está claro es que recomendaciones generales. Lo que sí está claro es que los individuos con trombosis de vasos mayores los individuos con trombosis de vasos mayores claramente establecidas se benefician del tratamiento claramente establecidas se benefician del tratamiento anticoagulante a dosis plenas, idealmente con heparina anticoagulante a dosis plenas, idealmente con heparina no fraccionada que permite la opción de revertir no fraccionada que permite la opción de revertir fácilmente la actividad anticoagulante en caso fácilmente la actividad anticoagulante en caso necesario.Los pacientes sin manifestaciones claras de necesario.Los pacientes sin manifestaciones claras de sangrado deben recibir dosis profilácticas de sangrado deben recibir dosis profilácticas de anticoagulantes, por su riesgo elevado de desarrollar anticoagulantes, por su riesgo elevado de desarrollar enfermedad tromboembólica venosa enfermedad tromboembólica venosa

MANEJO TERAPEUTICO DE LA CIDMANEJO TERAPEUTICO DE LA CID

Acido tranexámico: es una sustancia que inhibe la Acido tranexámico: es una sustancia que inhibe la fibrinólisis endógena; se fija al sitio activo del factor fibrinólisis endógena; se fija al sitio activo del factor tisular activador del plasminógeno y evita así la tisular activador del plasminógeno y evita así la generación de plasmina que finalmente degrada los generación de plasmina que finalmente degrada los complejos de fibrina. Su uso se reserva para el complejos de fibrina. Su uso se reserva para el tratamiento de los casos subagudos de la enfermedad tratamiento de los casos subagudos de la enfermedad en los que no sea posible corregir el factor etiológico de en los que no sea posible corregir el factor etiológico de base, como son los grandes aneurismas o base, como son los grandes aneurismas o malformaciones arteriovenosas inoperables. En los malformaciones arteriovenosas inoperables. En los casos agudos, la administración de 1 gramo cada 8 casos agudos, la administración de 1 gramo cada 8 horas por vía intravenosa tiene especial utilidad para el horas por vía intravenosa tiene especial utilidad para el control de la hiperfibrinolisis que pueda encontrarse en control de la hiperfibrinolisis que pueda encontrarse en individuos con leucemia promielocítica aguda que aún individuos con leucemia promielocítica aguda que aún no hayan recibido ácido transretinoico.no hayan recibido ácido transretinoico.

MANEJO TERAPEUTICO DE LA CIDMANEJO TERAPEUTICO DE LA CID

Proteína C activada: se trata de un compuesto Proteína C activada: se trata de un compuesto recombinante que busca aumentar el nivel sérico de recombinante que busca aumentar el nivel sérico de este anticoagulante endógeno. El estudio PROWESS este anticoagulante endógeno. El estudio PROWESS evaluó su utilidad en el contexto de pacientes sépticos, evaluó su utilidad en el contexto de pacientes sépticos, pero no estudió específicamente a individuos con CID; pero no estudió específicamente a individuos con CID; sin embargo, logró demostrar una disminución de la tasa sin embargo, logró demostrar una disminución de la tasa de mortalidad en los pacientes gravemente enfermos de mortalidad en los pacientes gravemente enfermos que recibían la medicación. Análisis posteriores de que recibían la medicación. Análisis posteriores de subgrupos de este estudio han sugerido la utilidad en subgrupos de este estudio han sugerido la utilidad en pacientes con CID. A partir de lo anterior se recomienda pacientes con CID. A partir de lo anterior se recomienda su uso a dosis estándar en los pacientes con sepsis su uso a dosis estándar en los pacientes con sepsis grave y CID asociada, pero que tengan un bajo riesgo grave y CID asociada, pero que tengan un bajo riesgo de sangrado. Sin embargo, este grupo no está definido de sangrado. Sin embargo, este grupo no está definido claramente, por lo cual se restringe mucho su utilización.claramente, por lo cual se restringe mucho su utilización.

MANEJO TERAPEUTICO DE LA CIDMANEJO TERAPEUTICO DE LA CID

Factor VIIa recombinante: recientemente se lo ha Factor VIIa recombinante: recientemente se lo ha propuesto como una herramienta para el tratamiento de propuesto como una herramienta para el tratamiento de los casos de sangrado refractario; en el contexto de la los casos de sangrado refractario; en el contexto de la CID hay poca evidencia que apoye su uso y proviene en CID hay poca evidencia que apoye su uso y proviene en su gran mayoría de series de casos de pacientes con su gran mayoría de series de casos de pacientes con catástrofes obstétricas o trauma mayor. Inicialmente se catástrofes obstétricas o trauma mayor. Inicialmente se presentaron algunas dudas con respecto a su utilidad presentaron algunas dudas con respecto a su utilidad ante el riesgo de exacerbar el proceso de coagulación ante el riesgo de exacerbar el proceso de coagulación difusa; sin embargo, según lo informado por Goodnough difusa; sin embargo, según lo informado por Goodnough y Shander, se puede plantear usarlo a dosis estándar y Shander, se puede plantear usarlo a dosis estándar (50-100 μg/kg) en el subgrupo de pacientes con (50-100 μg/kg) en el subgrupo de pacientes con sangrado que amenace la vida.sangrado que amenace la vida.

MANEJO TERAPEUTICO DE LA CIDMANEJO TERAPEUTICO DE LA CID

Otras terapias: en el grupo de pacientes Otras terapias: en el grupo de pacientes sépticos se han estudiado otras sépticos se han estudiado otras moléculas, entre las cuales se destacan moléculas, entre las cuales se destacan la la antitrombina y la trombomodulina antitrombina y la trombomodulina recombinantesrecombinantes. Las guías de CID, . Las guías de CID, recientemente publicadas por la Sociedad recientemente publicadas por la Sociedad Japonesa de Trombosis y Hemostasia, Japonesa de Trombosis y Hemostasia, proporcionan algunos lineamientos para proporcionan algunos lineamientos para su utilización; sin embargo, son productos su utilización; sin embargo, son productos de difícil consecución. de difícil consecución.

CONCLUSIONES: GUIA PARA EL CONCLUSIONES: GUIA PARA EL MANEJO DE LA CIDMANEJO DE LA CID

La clave fundamental para el manejo de la CID La clave fundamental para el manejo de la CID es el tratamiento de la causa subyacente.es el tratamiento de la causa subyacente.

En caso de sangrado o alto riesgo de sangrado En caso de sangrado o alto riesgo de sangrado se recomienda el uso de plasma fresco (10-20 se recomienda el uso de plasma fresco (10-20 ml/kg/peso), palquetas (1 unidad por cada 5-10 ml/kg/peso), palquetas (1 unidad por cada 5-10 kg de peso) y fibrinógeno.kg de peso) y fibrinógeno.

No existe clara evidencia que el tratamiento con No existe clara evidencia que el tratamiento con heparina convencional o HBPM sea beneficioso. heparina convencional o HBPM sea beneficioso. Se reserva este tratamiento para los casos con Se reserva este tratamiento para los casos con evidencia clínica de depósitos extensos de evidencia clínica de depósitos extensos de fibrina. En estos pacientes se puede usar un fibrina. En estos pacientes se puede usar un regimen de heparina de 5-8 U/k/h.regimen de heparina de 5-8 U/k/h.

CONCLUSIONES: GUIA PARA EL CONCLUSIONES: GUIA PARA EL MANEJO DE LA CIDMANEJO DE LA CID

Iniciar reposicion de antitrombina III en Iniciar reposicion de antitrombina III en pacientes con CID severa y niveles circulantes pacientes con CID severa y niveles circulantes bajos. En estos casos la reposicion debe tender bajos. En estos casos la reposicion debe tender a conseguir niveles por lo menos normales. La a conseguir niveles por lo menos normales. La dosis de antitrombina III puede ser claculada dosis de antitrombina III puede ser claculada con la fórmula: con la fórmula: Dosis de AT–III (Unidades)= (100-AT-III medida)x kg peso/diaDosis de AT–III (Unidades)= (100-AT-III medida)x kg peso/dia En caso de no disponer de niveles de antitrombina previos la dosis En caso de no disponer de niveles de antitrombina previos la dosis

estimada será¨:estimada será¨: Dosis de AT-III (Unidades)=- unidades x kg/peso/diaDosis de AT-III (Unidades)=- unidades x kg/peso/dia

GRACIAS…..GRACIAS…..