肺炎の診断は問診，身体所見，胸部画

像検査，血液検査により臨床的に判断し

ます。問診の中で，典型的な症状として

は，咳嗽・喀痰・呼吸困難感・胸痛など

の呼吸器症状と，発熱，倦怠感，意識障

害などといった全身症状，身体所見では

胸部聴診での副雑音や発熱，頻脈や頻呼

吸といった情報を得られた場合に肺炎を

疑い，胸部画像検査や血液検査を行いま

す。そして胸部画像検査で異常陰影を認

め，血液検査で白血球数増加やCRP上

昇などの炎症反応を認めた場合に肺炎を

疑います（表１）。

異常を見つけるには， 正常を知っていること　胸部Ｘ線は，肺炎の診断にかかわらず

汎用される検査の一つです。しかし，単

純に「異常な影」を見つければよいとい

うものではありません。また，目の前に

ある写真が異常なのか，どこが異常なの

か，を見つけるためには，正常な画像を

知らないことには比べるものがないこと

は理解できるでしょう（写真１）。さら

に，変化を追うことも重要です。つまり，

教科書的に正常とされる画像ではなく，

その患者の以前の画像と比較することを

忘れてはいけません。

肺炎に特徴的なＸ線所見は？　肺炎における胸部Ｘ線画像の所見とし

ては，「コンソリデーション」と「すり

ガラス影」が重要です。それぞれについ

て，症例を基に解説します。

■コンソリデーション【症例１】

　48歳，女性。数日前から発熱，呼吸

困難感，頭痛にてERを受診。急性上気

道炎，気管支喘息の疑いで経過観察と

（くわばら ゆうじ）1998年福井大学医学部附属病院入職。スタッフとして，脳神経外科，ICUに勤務。2010年に集中ケア認定看護師資格を取得。その後，管理職として循環器センター，呼吸器センター配属。2020年より，現職。

肺炎

桒原勇治　福井大学医学部附属病院　副看護部長／集中ケア認定看護師

特集１

目の前の患者にどう結び付ける！？エキスパートナースの画像所見・検査データの活用法

全身症状

身体症状

一般検査

呼吸器症状

身体所見

胸部Ｘ線画像胸部CT画像

•発熱　　•悪寒　　•頭痛　　•関節痛•全身倦怠感　など

•脈拍増加　　•呼吸回数増加　　•脱水

•好中球↑　　•CRP↑

•咳嗽　　•喀痰　　•呼吸困難感•胸痛　など

•打診⇒濁音•触診⇒音声振盪の増強•聴診⇒断続性ラ音　•水泡音（coarse crackles）　•捻髪音（fine crackles）

•肺胞性陰影（浸潤影）

感染症状

炎症症状

表１ 肺炎の症状

15重症集中ケア Vo l um e .19 N um b e r . 4

エキスパート の視点

　血液培養が陽性となった場合，どのボトルが陽性なのかの把握も重要です。「好気ボトルだけが陽性なら，好気性菌疑い」

「嫌気ボトルだけが陽性なら偏性嫌気性菌疑い」「両方すべてが陽性ならば，通性嫌気性菌疑い」となります。

エキスパート の視点

　血液培養から連鎖球菌が検出された時は，髄膜炎や感染性心内膜炎，副鼻腔炎の鑑別も考慮する必要があります。

❶

❷

なったが，その後も発熱が継続し，翌々

日に再診。炎症反応が高値であり，血液

培養を２セット採取。血液培養の２セッ

ト４本❶すべてから「連鎖球菌疑い」の

細菌が検出❷され，胸部Ｘ線画像（写真

２）で，左中肺野に肺炎像を認めたため，

呼吸器内科にコンサルト。加療目的にて

入院となる。

【入院時のバイタルサイン】

　体温：39.9℃，脈拍数：94bpm　整，

血圧：126 ／70mmHg，SpO２：99％

（０Ｌ）

【既往歴】特記なし

【身体所見】

意識：清明　

頭頸部：項部硬直なし

結膜：黄染なし，貧血なし

咽頭：発赤なし，腫脹なし，滲出物なし，

白苔なし

口腔：舌乾燥なし，出血なし，潰瘍なし

頸部：頸静脈怒張なし，頸部リンパ節触

知せず，甲状腺触知せず

胸部：心音；Ｓ１→Ｓ２→Ｓ３（－），

Ｓ４（－），心音　整，雑音なし

縦隔

気管支

鎖骨

横隔膜

写真１ 胸部Ｘ線画像の正常な正面像

左舌区に区域性のコンソリデーション

エアブロンコグラム

〈胸部Ｘ線〉 〈胸部CT〉

写真２ 症例１：コンソリデーションとエアブロンコグラム（肺炎球菌肺炎）

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知っておきたい 用語

肺炎連鎖球菌　市中肺炎の代表的な原因菌は，肺炎球菌，インフルエンザ桿菌，モラクセラ・カタラーリス，レジオネラ，クラミジア，マイコプラズマの６菌種で，頻度としては肺炎球菌が最多となります。

知っておきたい 用語

Kohn孔　肺胞と肺胞をつなぐ穴のこと。普段は閉じていますが，これがあることで，細気管支が閉塞した時でも空気が肺胞間に流れて無気肺を防ぎます。

知っておきたい 用語

ランバート管　肺胞と終末気管支をつないでいる穴のこと。

❸

❹

❺

呼吸音；左中肺野にcoarse crackles

軽度

腹部：平坦，軟，腸雑音亢進減弱なし，

自発痛なし

下肢：浮腫なし，皮疹なし

【血液検査（血清）】

　WBC：9.7×10３/μL，CRP：31.58

mg/dL（６＋）

　BUN：8.2mg/dL，CRE：0.60mg/dL

【胸部Ｘ線】

　左中肺野に透過性低下領域あり

【胸部CT】

　左舌区に区域性の浸潤影あり，右上葉

にも気道周囲に斑状影あり，胸水なし

【一般細菌】

静脈血液培養：肺炎連鎖球菌❸

尿中抗原：レジオネラ（－）

尿中肺炎球菌抗原：陰性

　「コンソリデーション」とは，肺胞内

の空気が水に置き換わることで生じる

「真っ白な陰影」のことです。肺炎の原

因となる微生物が肺胞領域で増殖し，そ

れに対して好中球やリンパ球，マクロ

ファージが遊走してきます。その結果，

微生物や好中球などの死骸が蓄積するこ

とで肺胞内に滲出液や膿が貯留します。

これらの滲出液や膿が，肺胞間をつなぐ

Kohn孔❹や肺胞と細気管支をつなぐラ

ンバート管❺を通じて肺胞から肺胞へと

広がり，隣り合う肺胞が水浸しになるこ

とで，「コンソリデーション」が生じま

す。また，肺胞内は水浸しとなりますが，

気管支内には空気が残っているために，

エアブロンコグラム（気管支透亮像）が

見られることもあります（図１）。

■すりガラス影【症例】

　82歳，男性。４，５日前からのどに違

和感があり，痰が絡み出してきた。歩行

時に呼吸困難感が強くなってきたため，

ERを受診。

【既往歴】

　肺気腫，気管支喘息，高血圧症，ラク

ナ梗塞

【入院時のバイタルサイン】

　血圧：124 ／67mmHg，脈拍数：

108bpm，体温：37.0℃，呼吸数：24

rpm，SpO２：79％（０Ｌ）

水槽の中にストローを入れ，投影すると，ストローの境界が明瞭に写る

水槽の前にストローを置いて，投影しても，ストローの境界は不明瞭に写る

エアブロンコグラム（気管支透亮像）

図１ エアブロンコグラム（気管支透亮像）のイメージ

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【身体所見】

意識：清明

結膜：黄染なし，貧血なし

頸部：リンパ節腫脹なし

咽頭：発赤なし

扁桃：腫大なし，白苔なし

胸部：心音；雑音なし

呼吸音；明らかなラ音は分からず，呼

吸音に減弱はない

　　背側でややcrackles（＋）

腹部：平坦，軟，腸雑音正常，圧痛なし，

反跳痛なし

四肢：下腿浮腫なし，四肢麻痺なし，歩

行可能

皮膚：発疹なし

ばち指なし

【血液検査（血清）】

　WBC：11.0×10３/μL，好中球：83.6

％，CRP：5.49mg/dL（３＋）

　BUN：22mg/dL，CRE：1.19mg/dL

【胸部Ｘ線】

　左下肺野に浸潤影あり

【胸部CT】

　胸水貯留はなし，左下肺にすりガラス

影を認める，リンパ節腫大なし

【一般細菌】

痰培養：有意菌なし

尿中抗原：レジオネラ（－），肺炎球菌

（－）

　コンソリデーションは「真っ白い陰影」

と前述しましたが，「すりガラス影」は

「うっすら白い陰影」になります。両者

の違いは，炎症が起こっている場所です。

コンソリデーションを来す肺炎は主に肺

胞がメインとなり，すりガラス影を来す

肺炎は，気管支や細気管支が病変となり

ます。この場合，肺胞領域への炎症の広

がりは多くないため，肺胞内は水浸しと

ならず，ある程度の空気が残ります。そ

のため，画像上，コンソリデーションよ

りやや薄い白で，「すりガラス影」とな

ります（写真３，４）。

■画像を見る上での注意事項　「コンソリデーション」が見られる肺

炎の原因菌としては，肺炎球菌やレジオ

ネラが多いとされており，「すりガラス

影」を認める肺炎の原因菌は，マイコプ

ラズマやインフルエンザ桿菌，ウイルス

すりガラス影

〈胸部Ｘ線〉 〈胸部CT〉

写真３ 症例２：すりガラス影（間質性肺炎急性増悪）

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