Cinzia Barletta,MD,PhD,FIMEUC,SIMEU,EuSEM Presidente ... mondo scientifico/10 e 11-12-10/Dott.ssa... · chirurgico quale craniotomia e ventricolostomia; trauma multisistemico con

Cinzia Barletta, Md, PhD, FIMEUC, SIMEU, EuSEM

Cinzia Barletta,MD,PhD,FIMEUC,SIMEU,EuSEMPresidente FIMEUC

Ospedale S.Eugenio Roma


P.L. 40 anni, M Incidente Moto-Moto a Rieti All’arrivo il team 118 non medicalizzato rileva trauma

grave bacino e arti inferiori, paziente vigile GCS 15 Sopraggiunge Unità Mobile medicalizzata che valuta la

necessità di un trasporto presso HUB Policlinico Gemelli diRoma con elisoccorso

Dopo 2 ore di attesa, il paziente appare pallido, sudato PA100/60, FC 120b/min si decide per il trasferimento presso ilDEA I di Rieti

Si dispone TC Total Body. Il Paziente muore in DEA


L .F. 62 anni, M. giunge in DEA I per dolore toracicotipico insorto 5 ore prima

ECG STEMI inferiore. Al momento della visita asintomatico. Compenso

emodinamico Si effettua trombolisi ev , Clopidogrel 300 mg, LWMH,

Nitrati ev Si concorda per coronarografia e procedura di

rivascolarizzazione presso HUB Il trasferimento viene effettuato dopo 2 ore Il paziente muore all’arrivo presso il DEA II HUB


L’Hub in genere èricettivo, ma in casodi saturazione delle

risorse puòreindirizzare i

pazienti che hannosuperato la faseacuta verso lo

Spoke

Modello HUB & SPOKE classico


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Linee GuidaCriteri clinico-organizzativi per il trasferimento del

paziente critico nella rete dell’emergenza DGR n.458/2002)

Protocolli organizzativi per il trasferimento delpaziente critico nella rete dell’Emergenza

(DGR n. 1729/02) PCAE SCA – 2009 PCAE ICTUS –2009




Acquapendente (VT)Formia (LT)Ostia (RM)Terracina (LT)Amatrice (RI)


1) Indicazioni al trasferimento

- criteri clinici e selezione del paziente

- sistema di emergenza: tipologia di assistenza e ospedale diriferimento

- il concetto di “by pass”

2) Organizzazione del trasferimento

- medico che trasferisce- medico che accetta- sistema di trasporto (118)- medico che effettua il trasporto

3) Rischi del trasferimento4) Appropriatezza del trasferimento5) Consenso informato al trasferimento

6) Modalità di trasporto- attività a bordo- equipaggiamento

7) Mezzo di trasporto8) Team di trasporto

DGR1279/2002

SIMEU-SIS118-SIARTI


A. In presenza di paziente critico

B. La situazione strutturale e/o funzionale dell’istitutoin cui si trova non permette il completamento delladiagnosi e della terapia

C. E’ stata individuata la struttura in grado di accettareil paziente


Sintomi acuti severi (incluso il dolore) che in assenza diimmediata gestione e trattamento possano evolvere in serio pericoloper la vita, una funzione, un organo o una sua parte

Criteri di gravità di KellermanParametri vitali: PA diastolica <40 > 130mmHG, FC < 40 > 150 b/minTC > 39< 35°C ; FR > 30 < 8 ar/minCardiovascolare: Dolore toracico tipico sospetta SCA - RitmoRespiratorio: Ipossia (O2 60mmHg); acidosi respiratoria ipercapnica;distress respiratorioInfezioni: Meningiti – SepsiMetabolicoNeurologico: STROKEOstetrico-Ginecologico: Gravidanza ectopicaEmatologico: Anemia grave (HT<25%) Emorragia grave (500cc)Gastroenterologia: Ematemesi –Melena – Addome acuto - Pancreatite


Medico che trasferisce (MT)Medico che accetta (MA)

Medico del sistema del trasporto (MCO 118)Medico responsabile del trasporto (MTr)


conoscere le capacità e i limiti della struttura in cui opera

conoscere le esigenze di cura

definire la richiesta di intervento

contattare la CO 118

stabilizzare il paziente critico da trasferire

eseguire gli esami diagnostici disponibili

predisporre la documentazione


conoscere e fornire le disponibilità della propria struttura

valutare insieme al MT la opportunità del ricovero

attivare gli altri sanitari della struttura ritenuti competenti per

specialità nella gestione del paziente acuto

ricoverare i pazienti, anche non provenienti dall’area territoriale di

competenza, per i quali la CO 118 lo richieda


Verificare che :

il paziente sia giunto in condizioni di stabilizzazione

sia stata inviata la documentazione completa

l’appropriatezza del trasferimento

Decidere se

- accettare il paziente

- rinviarlo una volta eseguita la consulenza


i dati sulla situazione clinica definiscano il paziente come critico e

che sia chiara la tipologia di intervento o di specialista richiesto;

la tipologia di intervento o di specialista richiesto non siano

fruibili presso la struttura richiedente il trasferimento

livello di competenza necessaria alla risoluzione dei problemi del

paziente, per indirizzarlo al DEA I o al DEA II o in ospedale di alta

specialità idoneo a trattare la patologia


Allertare:Il MA della struttura di livello superiore di riferimento, del

possibile trasferimento richiedendone, contestualmente,conferma della disponibilità ad accettarlo

Confermare:al MT la possibilità di trasferimento, comunicando nome e

telefono del MA che prenderà in carico il paziente all'arrivonel DEA di accoglienza.

Il MCO 118 organizza ed attiva il trasporto individuando latipologia del personale e del mezzo da utilizzare.


È colui che materialmente effettua il trasporto.

Concorda con il MT i tempi del trasferimento e le manovre attead eseguire il trasferimento in condizioni di sicurezza, quali:

- monitorare e trattare il paziente durante il trasporto; - registrare i dati clinici del paziente durante il trasporto; - consegnare il paziente e la documentazione direttamente al MA.

MrT esegue una checklist del paziente critico prima della partenza


Il MTr qualora giudichi che le condizioni del paziente non sianodi sufficiente stabilità per avviare il trasferimento interviene, inaccordo con l’MA, per portare il paziente alle condizione idonee altrasporto.

Il MTr qualora giudichi che le condizioni del paziente sianodi una instabilità tale che non sopporterebbe il trasferimento econsultato il medico coordinatore del CO 118 può, motivandolo periscritto, rifiutare il trasporto.


Il trasferimento del paziente critico deve avvenire in condizioni disicurezza

Il trasporto tra ospedali deve avvenire:• quando i benefici per il paziente siano superiori ai rischi del

trasferimento• in condizione di paziente stabilizzato

Durante il trasporto è necessario verificare e monitorare i parametrivitali


Il trasferimento, deve sempre essere effettuato nell’interessesuperiore del paziente (criteri di Kellerman).

Il trasferimento è eseguito per richiesta di specialità, prestazioni,servizi diagnostici e terapeutici, anche per consulenza, nondisponibili nell’ospedale che trasferisce.

Il paziente è in condizioni cliniche di emergenza-urgenza (PCAE).

Le specialità, prestazioni, servizi diagnostici e terapeutici richiestisiano considerati tali da migliorare l'esito


Il MA se ritiene “inappropriato” il trasferimento, secondo icriteri su citati, con motivazione scritta rinvia il paziente, se lesue condizioni lo permettano, all’ospedale inviante.

Nel caso di trasferimento inappropriato le Direzioni Sanitariedegli ospedali devono provvedere al trasporto.


Nel caso di insufficienza temporanea di mezzi e personale per iltrasporto, le Direzioni Sanitarie possono richiedere al CO 118 dieffettuarlo, mentre in caso di reale e permanente carenza, questedevono precedentemente formalizzare con le CO118 laregolamentazione di questa tipologia di trasporto utilizzando lamodulistica adeguata;

Gli oneri economici e amministrativi del trasporto nei ritrasferimentiper un invio inappropriato sono comunque imputati all’ospedale cheha richiesto il trasferimento al livello superiore.


Il trasferimento di un paziente verso un livello superiore di cure èassimilabile ad un qualsiasi trattamento sanitario.

L’avvenuta informazione ed il correlato consenso deve essereformalmente documentato nella documentazione sanitaria che haaccompagnato il paziente nel trasferimento.

Se il paziente rifiuta il trasferimento, l’ospedale garantisce al megliodelle sue possibilità strutturali l’assistenza dovuta.


MODULO DI INFORMAZIONE E CONSENSOAL TRASFERIMENTO DI PAZIENTE CRITICO

Io sottoscritto (paziente/esercente la potestà sul minore/tutore del paziente)………………………………………………………………………………………….....dichiaro di essere stato informato in modo chiaro ed a me comprensibile dal dott.……………………………………………………………...……….che per la patologia riscontrata e per le condizioni cliniche correlate è opportuno il trasferimentopresso l’Ospedale…………………………………………………………………………………………………….per effettuare…………………………………………………………………………………………………….Di quanto prospettato sono stati spiegati:gli obiettivi;i benefici;gli eventuali rischi e le prevedibili conseguenze menomanti.Ciò premesso acconsento non acconsento al trasferimento propostoFirma leggibile del degente/dell’esercente potestà sul minore/tutore………………………………………………………………………..

Firma leggibile del Dott. ……………………………… Dirigente medico Pronto Soccorso

data………….. ora ………..


Durante il trasporto il paziente deve ottenere un trattamento ed unamonitorizzazione simile a quella ottenuta in una unità di terapia intensiva(mezzo di trasporto per il supporto vitale avanzato – centri mobili dirianimazione).

Descrizione dell’equipaggiamento minimo per :

• vie aeree e trattamento ventilatorio

• adeguato supporto circolatorio

• problematiche varie

Il mezzo deve essere dotato di equipaggiamento di comunicazione


Per i trasferimenti dei pazienti critici i mezzi di trasporto idoneisono:

• l’Unità di supporto vitale avanzato equivalente al Centro mobiledi Rianimazione• l’Eliambulanza.

Il trasferimento si attua normalmente via terra per mezzo di unaambulanza.

La Centrale Operativa 118 può ricorrere al trasporto viaeliambulanza in circostanze limitate, quando concorrano particolaricondizioni legate alla distanza, alla circolazione stradale e solo perpochi, selezionati pazienti


Trasferimenti via terra per distanze superiori a 40 Km.

Patologie critiche che possono beneficiare del trasporto via aria:particolari tipi di trauma (lesioni gravi del cranio per potenziale interventochirurgico quale craniotomia e ventricolostomia; trauma multisistemico conpotenziale deterioramento emodinamico; sospetta lesione cardiaca ovascolare maggiore del torace; sospetta lesione delle vie aeree; fratturapelvica con emorragia severa; lesioni gravi delle estremità);problemi cardiaci, vascolari, neurochirurgici (shock cardiogeno, IMAcon controindicazioni alla trombolisi; sospetta dissezione aortica, rottura dianeurisma aortico; emorragia intracranica);severa ipotermia che richiede by pass);alti rischi ostetrici (multipara con dilatazione cervicale di 3cm o più intravaglio attivo; primipara con cervice dilatata meno di 5 cm; placenta previa;travaglio attivo a meno della 34 settimana).



1) autista che oltre ad essere stato formato sulle sue competenzespecifiche è formato con corsi di BLS;2) infermiere professionale qualificato all’assistenza ed al trasportodel paziente critico e formato con corsi di BLSD, ACLS, ATLS, ospecifici di assistenza al paziente critico (master in area critica);3) medico abile e certificato nell'eseguire intubazione endotracheale,terapia endovena, interpretazione e terapia delle aritmie, nel supportocardiaco vitale di base ed avanzato (BLS, ACLS, PALS), nel supportovitale avanzato nel trauma (ATLS), prendersi la responsabilità disapere eseguire le manovre su indicate.

Il Team del trasporto è necessariamente composto da:

Team di trasporto


Il medico del trasporto, di regola, deve appartenere al sistema deltrasporto,cioè alla Centrale Operativa 118.

Nel caso in cui la dotazione organica sia insufficiente le Centrale Operativa118 richiedono una integrazione da parte delle Direzioni Sanitarie delle ASL edelle Aziende ospedaliere.La modulistica relativa a questo tipo di richiesta deve essere concordata tra leDirezioni Sanitarie e le centrali operative del 118.

Nelle more dell’attuazione del piano di formazione dell’ASP, cheprevede la formazione di tutti quelli che devono sapere intubare,le aziende possono utilizzare la figura professionale più idonea,

nel caso specifico l’anestesista rianimatore

Team di trasporto


Le Direzioni Sanitarie (DS) degli ospedali e le Direzioni delleCentrali Operative 118 (CO118) devono provvedere a nominarenell’ambito dei turni di guardia i relativi medici responsabili dei vari attie procedure del trasferimento (MT, MA, MrT).

Le DS devono fornire in tempo reale ai MA lo stato funzionaledei servizi dell’ospedale, in particolare la situazione di tutte le terapieintensive e rianimazioni, sale operatorie dedicate all’urgenza,neurochirurgie e cardiochirurgie, servizi di diagnostica di alta specialità.

Le DS degli ospedali e le Direzioni delle CO 118 devonoprodurre la modulistica per:• richiesta di ritrasferimento con mezzo 118 (par. 4.2.1.1)• integrazione personale medico da parte delle aziende (par. 8.2.1)

DGR 1279/02


Attivazione del Libro FIMEUC degli Eventi Avversi Disegno della mappa delle aree vulnerabili in Medicina di

Emergenza Definire gli Obiettivi di Sicurezza " FIMEUC Safety Goals" Definire indicazioni di Procedure di Sicurezza in Medicina di

Emergenza Definire percorsi e comportamenti per garantire la specifica

la Tutela Professionale del Emergency Physician Costituire un elenco di Esperti della Disciplina in MCAU


SIMEU – SIMEUP – COMES – SMI – SPES – SNAMI -ES

[email protected]

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Cinzia Barletta,MD,PhD,FIMEUC,SIMEU,EuSEM Presidente ... mondo scientifico/10 e 11-12-10/Dott.ssa... · chirurgico quale craniotomia e ventricolostomia; trauma multisistemico con