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Cirrosis y sus complicaciones I
Hospital de Clínicas San Martín Florencia Yamasato
Gastroenterología Diagnóstica y Terapéutica, GEDyT Universidad de Buenos Aires
Agenda
• Historia natural
• Síndrome ascítico edematoso: manejo
• Peritonitis bacteriana espontánea
• Fisiopatologia de la Hipertensión portal (HTP)
Campion E. et al. N Engl J Med 2016;373:767-777.
Introducción
r• Cirrosis 5o causa de muerte a nivel
global
• Etiología: Hepatopatía Alcohólica, Hepatitis virales (HCV-HBV)
• Aumento incidencia de cirrosis: 45%
entre 1990-2013
Campion E. et al. N Engl J Med 2016;373:767-777.
Inflamación- Fibrogénesis
Injuria hepática crónica
Introducción
Muerte/Trasplante
15-20% anual
Historia natural de la Enfermedad Hepática crónica
EnfermedadHepática
HCC
Cirrosis Descompensada
10-40% 30 años
3-6% anual
Cirrosis compensada
3-6% anual
D’ Amico G. et al. J Hepatol 2006; 44, 217- 231.
• Resangrado • Ascitis refractaria • Infecciones / PBE • Síndrome hepatorrenal
Enfermedad Hepática crónica
Cirrosis compensada
Incremento de la fibrosis y de
la hipertensión portal
• Hemorragia • Ascitis • Encefalopatía • Ictericia
Cirrosis descompensada Muerte
Tx
Deterioro de la función hepática
Carcinoma hepatocelular
Historia natural de la Enfermedad Hepática crónica
Rocket D. et al.Hepatology 2009;49:1017-1044. Bravo A. et al. N Engl J Med 2001;344:495-500.
.
Cirrosis. Diagnóstico
rEstadificación de la enfermedad Hepática
Biopsia Hepática
“Gold Standard”
Rocket D. et al.Hepatology 2009;49:1017-1044. Bravo A. et al. N Engl J Med 2001;344:495-500.
.
Biopsia Hepática: Gold Standard
• Método invasivo • Alto costo • Complicaciones: ü Dolor ü Hemorragia ü Infección sitio
punción ü Mortalidad
• Contraindicaciones
Desventajas
• Histología:
ü Actividad inflamatoria
ü Esteatosis ü Sobrecarga
Hierro
Ventajas
Biopsia Hepática: Gold Standard
Bedossa P. et al. Hepatology 2003;68:1449-1457.
AU
C
170/199
215/ 217
0
0.4
0.6
0.8
1.0
15 mm 25 mm
0.82
0.2
0.89
N= 347 N= 267
0
0.4
0.6
0.8
1.0
15 mm 25 mm
0.86
0.2
0.95
N= 347 N= 267
F1 vs. F2 F2 vs. >F3
• Longitud 15 mm: ±35% • Longitud 25 mm: ±25%
p< 0.001 p< 0.001
Subestima el estadio de fibrosis:
EASL-ALEH. J Hepatol 2015;63:237-264.
Alternativas a la Biopsia Hepática
Biomarcadores Elastografía
Métodos Biológicos Métodos Físicos
EASL- ALEH. J Hepatol 2015;63:237-264.
Métodos Físicos
r ü Elastografía de transición ü ARFI ü Elastografía por RMN ü Elastografía por onda de corte
(Shear wave)
Degos F. et al. J Hepatol 2010; 53: 1013-1021.
ABC Sensibilidad Especificidad VPN
Fibroscan 0.90 (0.87-0.92)
70.2 (62.9-76.7)
90.1 (88.3-91.8)
94.4 (93.5-96.2)
Fibrometer 0.86 (0.83-0.89)
43.9 (37.4-50.6)
95 (93.7-96.1)
91.5 (90.0-92.8)
Fibrotest 0.82 (0.79-0.85)
62.6 (56.1-68.8)
84.4 (82.4-86.2)
93.1 (91.6-94.4)
APRI 0.77 (0.73-0.81)
45.2 (38.9-51.7)
88.4 (86.7-90.0)
90.9 (89.3-92.3)
Hepascore 0.86 (0.83-0.88)
59 (52.4-65.3)
87.4 (85.6-89.1)
92.9 (91.4-94.2)
p=0.007- <0.0001
FibroScan® vs. Marcadores de fibrosis: Cirrosis
Muerte
Estadio 5 Segunda descompensación
Estadio 4 Primer descompensación
(no HDA)
Estadio 3 Sangrado
Estadio 2 Varices
Estadio 1 Sin várices
Score D’Amico: sobrevida 5 años
Cirrosis Compensada
Cirrosis Descompensada
10%
20%
30%
88%
1.5%
D’Amico G. et Al. Aliment Pharmacol Ther 2014;39:1180–1193.
21%
8%
45%
48%
Puntaje 1 2 3
Encefalopatía ausente I - II III – IV
Bilirrubina (mg/100ml) 1 - 2 2 - 3 > 3
Ascitis ausente leve moderada
Albumina (g/%) >3.5 2.8 – 3.5 < 2.8
Prolongación del tiempo de protrombina (seg)
1 – 4 4 – 6 > 6
Para CBP 1 - <4 4 - 10 > 10
A = 5 – 6 B = 7 – 9 C = 10 -15
Score Child Pugh
R = 10 x [0,957 x log (creatinina en mg/dl) + 0,38 x log (bilirrubina en mg/dl)
+ 1,120 x log (RIN) + 0,643]
MELD (Model for End Stage Liver Disease)
Cirrosis y sus complicaciones: Ascitis
Síndrome Ascítico Edematoso
• La Ascitis es la complicación más frecuente en pacientes con cirrosis
• El 50- 60% de los pacientes con cirrosis compensada desarrollaran ascitis dentro de los 10 años del diagnóstico.
• Mortalidad 15% al año, 44% a los 5 años.
D’Amico G. et Al. Aliment Pharmacol Ther 2014;39:1180–1193. Runyon B. et al. AASLD 2014.
HPT. Fisiopatologia
Ley de Pouseille (Ohm)
Diferencia entre la presión portal y la VCI
(GPP)
Flujo venoso portal
Resistencia vascular del
sistema portal
• Valor normal 1-5 mmHg
Delta P= Q x R
Tsochatzis E. A. et Al. Lancet 2014;14:60121-25.
Resistencia vascular
Estructural
Aumento de la rigidez
Trombosis de las venas y arts de
intermedio y gran calibre- shunts
Funcional
Contracción activa de
elementos contractiles en el hígado
Disminución ON (vasodilatadora)
Aumento de sustancias vasoconstrictoras
Tsochatzis E. A. et Al. Lancet 2014;14:60121-25.
HTP. Fisiopatología
“Capilarización de los sinusoides”
Disminución de la permeabilidad vascular
Aumento de la presión hidrostática (Ph) portal
Aumento de Ph en los capilares esplácnicos
Tsochatzis E. A. et Al. Lancet 2014;14:60121-25.
Retrógada
HTP. Fisiopatología
Hipertensión portal
Vasodilatación esplácnica
arterial
Hipovolemia efectiva
Retención agua- Na
Sustancias vasodilatadoras (Oxido Nítrico, Sustancia P, VIP)
Tsochatzis E. A. et Al. Lancet 2014;14:60121-25.
Estimulación baroreceptores à SRAA, SNS, ADH
SAE. Fisiopatología
Resistencias
Flujo Resistencias
Sistema arterial esplácnico Sistema venoso portal
Aumento de la Presión
hidrostática en el capilar esplácnico
Tsochatzis E. A. et Al. Lancet 2014;14:60121-25.
Resistencias
Flujo Resistencias
Sistema arterial esplácnico Sistema venoso portal
Aumento de la Presión
hidrostática en el capilar esplácnico
Extravasación de líquido al intersticio
SAE. Fisiopatología
Tsochatzis E. A. et Al. Lancet 2014;14:60121-25.
Ascitis. Fisiopatología
Hipertensión portal significativa: GPP >= 10 mmHg
Hipertensión portal grave:
GPP >= 12 mmHg
Hipertensión portal significativa: GPP > 5 mmHg
Manejo inicial del paciente con Ascitis
“Paracentesis diagnóstica debe realizarse en todos los pacientes con un primer episodio de
ascitis”
• Sensible (96.7%) • Bajo costo • Bajo riesgo de complicaciones (<1%)
Runyon B. et al. AASLD guidelines 2014.
Técnica paracentesis Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: Update 2012
AASLD PRACTICE GUIDELINE
© 2012 The American Association for the Study of Liver Diseases, All rights reserved.
61
FULL TEXT REFERENCESRECOMMENDATIONS WEB SITECONTENTS FULL TEXT
disseminated intravascular coagulation. A shortened (<120 minutes) euglobulin clot lysis time documents hyperfibrinolysis.25 However, this test may not be routinely available. Epsilon aminocaproic acid can be used to treat hyperfibrinolysis; paracentesis can be performed after the lysis time has normalized on treatment.26 Bleeding conditions occur in less than 1 per 1,000 patients who require paracentesis. There is no data-supported cutoff of coagulation parameters beyond which paracentesis should be avoided.19 In a study of 1100 large volume paracenteses there were no hemorrhagic complications despite a) no prophylactic transfusions, b) platelet counts as low as 19,000 cells/ mm3 (19 x 106/L)(54% <50,000) and c) international normalized ratios for prothrombin time as high as 8.7 (75% >1.5 and 26.5% >2.0).22
In the past, the avascular midline, midway between the pubis and the umbilicus, was usually chosen as the site for paracentesis.27 Now, as many paracenteses are performed to remove a large volume of fluid and abdominal obesity increases the midline wall thickness, the left lower quadrant is the preferred location (Figure 1). The abdominal wall in the left lower quadrant, 2 finger breadths (3 cm) cephalad and 2 finger breadths medial to the anterior superior iliac spine, has been shown to be thinner and with a larger pool of fluid than the midline and is usually a good choice for needle insertion for performance of a therapeutic paracentesis. 28 The right lower quadrant may be a suboptimal choice in the setting of a dilated cecum (due to lactulose) or an appendectomy scar. The area of the inferior epigastric arteries should be avoided; these vessels are located midway between the pubis and anterior superior iliac spines and then run cephalad in the rectus sheath. Visible collaterals should also be avoided. A laparoscopic study found that collaterals can be present in the midline and thus present a risk for rupture during paracentesis.29
A 1 or 1.5 inch 21 or 22 gauge needle can be used for diagnostic paracentesis in lean patients; a 3.5 inch 22 gauge needle can be used in obese patients.27 Larger caliber (15 or 16 gauge), multi-hole needles can be used for therapeutic paracentesis. Plastic-sheathed catheters can be shaved off into the peritoneal cavity and can lead to the need for laparoscopy or laparotomy to retrieve the piece that was shaved off.30
If the fluid is difficult to localize by examination because of obesity, ultrasonography can be a useful adjunct in locating fluid and visualizing the spleen and other structures to be avoided. There are few contraindications to paracentesis. The procedure should be performed by a provider who has been trained in its performance.
RECOMMENDATIONS
1. Diagnostic abdominal paracentesis should be performed and ascitic fluid should be obtained from inpatients and outpatients with clinically apparent new-onset ascites. (Class I, Level C)
2. Since bleeding is sufficiently uncommon, the routine prophylactic use of fresh frozen plasma or platelets before paracentesis is not recommended. (Class III, Level C)
Fig. 1. Diagram of the abdomen showing the three usual sites for abdominal paracentesis. The author prefers the left lower quadrant site. Reproduced from Thomsen TW, Shaffer RW, White B, Setnik GS. Paracentesis. N Engl J Med 2006;355:e21 with permission from the Massachusetts Medical Society. Copyright (2006) Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
FORWARDBACK
Cuadrante inferior izquierdo: 2 dedos por encima de la cresta iliaca anterosuperior + 2 dedos hacia el centro
Thomsen T W. et al. N Engl J Med 2006;355:e21
¿Qué debemos evaluar en el líquido ascítico?
• Albumina à GASA >= 1,1. Especificidad 97% para HTTP
• Recuento celular/ recuento diferencial (Polimorfonucleares)
• Cultivo à 10 ml en frascos de Hemocultivos (aumentan rédito a 80% vs 50%)
• Proteínas totales
Ruyon B. et al. AASLD guidelines 2014.
Evaluación del paciente con Ascitis
GASA >= 1,1
PMN < 250 cc3
Ascitis no complicada
PMN > 250 cc3
Peritonitis Bacteriana Espontánea
Ruyon B. et al. AASLD guidelines 2014.
Ascitis no complicada
Medidas Higiénico Dietéticas • Restricción Sodio (2000 mg/ día) • Abstinencia alcohólica • (Restricción líquidos) Tratamiento Farmacológico • Diuréticos Paracentesis Evacuadoras de grandes volúmenes
Ruyon B. et al. AASLD guidelines 2014.
Diuréticos: ¿Uno o dos?
• Espironolactona (dosis máxima 400 mg/día) aumento cada 7 días
• Furosemida: (dosis máxima 160 mg/día) recomendada solo en ascitis refractaria - recurrente. (Recomendación 1 A)
Santos J. et al. J Hepat 2003;39:187-192. Ruyon B. et al. AASLD guidelines 2014.
Diuréticos: ¿Uno o dos?
Santos J. et al. J Hepat 2003;39:187-192. Ruyon B. et al. AASLD guidelines 2014.
• Amiloride: 10-40 mg/día en pacientes con ginecomastia secundaria al uso de espironolactona
Diuréticos. Efectos adversos
• Encefalopatia • Hipokalemia/ Hiperkalemia • Hiponatremia • Calambres • Ginecomastia • Injuria renal aguda
Santos J. et al. J Hepat 2003;39:187-192. Ruyon B. et al. AASLD guidelines 2014.
Objetivos del tratamiento
Disminución de peso • Sin edemas: 0.5-0.7 kg/día • Con edemas: 0.8-1 kg/día
Natriuresis • > 78 mEq/ 24 hs • Potasio u/Sodio u < 1
Santos J. et al. J Hepat 2003;39:187-192. Ruyon B. et al. AASLD guidelines 2014.
Grados Ascítis (International Ascities Club)
• Grado 1: Leve, solo detectable por ecografía
• Grado 2: Moderada, evidente semiologicamente
• Grado 3: Severa, asociada a importante distensión abdominal.
Santos J. et al. J Hepat 2003;39:187-192. Ruyon B. et al. AASLD guidelines 2014.
Manejo del paciente con Ascitis
Medidas Higiénicos dietéticas
Ascitis grado 1
Diuréticos
Ascitis grado 2
Paracentesis evacuadora Ascitis grado
3
Santos J. et al. J Hepat 2003;39:187-192. Ruyon B. et al. AASLD guidelines 2014.
Tratamiento. Ascitis Grado 2
• Pueden ser tratados en forma ambulatoria
• Ingesta de sal (2000 mg/día)
• Diuréticos
Santos J. et al. J Hepat 2003;39:187-192. Ruyon B. et al. AASLD guidelines 2014.
Tratamiento. Ascitis Grado 3
Paracentesis evacuadora con reposición de albumina: 1. Disminuye el tiempo de hospitalización 2. Disminuye la incidencia de efectos
adversos por el uso de diuréticos 3. Bajo riesgo de complicaciones 4. No disminuye la mortalidad ni el
número de hospitalizaciones 5. Luego de la paracentesis se debe
indicar tto con diuréticos Santos J. et al. J Hepat 2003;39:187-192.
Ruyon B. et al. AASLD guidelines 2014.
Tratamiento. Ascitis Grado 3
Santos J. et al. J Hepat 2003;39:187-192. Ruyon B. et al. AASLD guidelines 2014.
PARACENTESIS TOTAL
Reposición de Albúmina
(8 g/L de ascitis)
Dieta hiposódica (<80mEq/día) Tratamiento diurético
Tratamiento inicial
Tratamiento de mantenimiento
Ascitis y edemas Injuria renal aguda (SHR)
Bernardi et al. Hepatology 2012;55:1172-1181.
Vasodilatación arterial esplácnica
Hipovolemia efectiva
Activación SRAA, SNS y ADH
Deterioro excreción agua libre
Hiponatremia
Retención sodio y agua
Vasoconstricción renal
Disfunción circulatorio postparacentesis
“Por cada 1 lt. de líquido ascítico que se evacua (en paracentesis mayores a 5 lt.) se debe reponer 8 g de albumina
(máx 120 gr)”
Disminución 36%
Mortalidad
Disminución 40%
Hiponatremia
Disminución 66% DCPP
Bernardi et al. Hepatology 2012;55:1172-1181.
Disfunción circulatoria postparacentesis
Manejo del paciente con Ascitis
Medidas Higiénicos dietéticas
Ascitis grado 1
Diuréticos
Ascitis grado 2
Paracentesis evacuadora Ascitis grado
3
Santos J. et al. J Hepat 2003;39:187-192. Ruyon B. et al. AASLD guidelines 2014.
Complicaciones del SAE
• Ascitis Refractaria
• Peritonitis bacteriana espontánea
Ascitis refractaria
• Resistente a diuréticos: No responde o recurre rapidamente
• Intratable con diuréticos: efectos adversos
• Na<125mEq/Lodescenso>=10mEq• K<2.5mEq/Lo>6mEq/L• Cr>2g/dlox2• Encefalopa@a
Santos J. et al. J Hepat 2003;39:187-192. Ruyon B. et al. AASLD guidelines 2014.
• Tratamiento durante una semana con dosis máxima de furosemida/ espironolactona + restricción de Na+ (<90 mmol/día)
• Disminución de <0.8 kg en 4 días y excreción de Na menor al ingerido
• Recurrencia de ascitis grado 2/3 dentro de las 4 semanas
Santos J. et al. J Hepat 2003;39:187-192. Ruyon B. et al. AASLD guidelines 2014.
Ascitis refractaria. Criterios
• Paracentesis evacuadora • Diuréticos: no presentan ascitis refractaria
intratable – excreción de Na > 30 mmol/día • TIPS • Transplante
Santos J. et al. J Hepat 2003;39:187-192. Ruyon B. et al. AASLD guidelines 2014.
Ascitis refractaria. Criterios
PARACENTESIS TOTAL MÁS ALBÚMINA ( 8 g/L)
Dieta hiposódica (<80mEq/día) Tratamiento diurético si sodio urinario > 30mEq/día
Recidiva de la ascitis
Paracentesis repetidas más albúmina
TIPS
Santos J. et al. J Hepat 2003;39:187-192. Ruyon B. et al. AASLD guidelines 2014.
Ascitis refractaria. Tratamiento
Contraindicaciones Child Pugh >13 Encefalopatía crónica (C)
Peritonitis Bacteriana Espontánea
GASA >= 1,1
PMN < 250 cc3
Ascitis no complicada
PMN > 250 cc3
Peritonitis Bacteriana Espontánea
Santos J. et al. J Hepat 2003;39:187-192. Ruyon B. et al. AASLD guidelines 2014.
• Complicación de los pacientes con Ascitis.
• Mortalidad 90% sin tratamiento vs 20%.
• Prevalencia 1.5- 3.5% pacientes ambulatorios y 10% internados.
• Gérmenes más comunes: E. Coli, Klebsiella P. y Strepcoco P.
Santos J. et al. J Hepat 2003;39:187-192.
Ruyon B. et al. AASLD guidelines 2014.
Peritonitis Bacteriana Espontánea
• Ceftriaxona x 7 días • Albumina: 1.5 gr/ kg día 1 + 1 gr/ kg día 3
Santos J. et al. J Hepat 2003;39:187-192. Ruyon B. et al. AASLD guidelines 2014.
Peritonitis Bacteriana Espontánea. Tratamiento
• Ceftriaxona x 7 días • Albumina: 1.5 gr/ kg día 1 + 1 gr/ kg día 3
Cr >1 mg/ dl Bilirrubina >4 mg/dl
Prevenir Síndrome Hepatorenal
Santos J. et al. J Hepat 2003;39:187-192. Ruyon B. et al. AASLD guidelines 2014.
Peritonitis Bacteriana Espontánea. Tratamiento
• Luego del primer episodio de PBE • Proteinas de líquido ascítico <1.5 g/dL • Child score ≥9 • Bilirubina ≥3 (Class I, Level A)
Santos J. et al. J Hepat 2003;39:187-192. Ruyon B. et al. AASLD guidelines 2014.
Peritonitis Bacteriana Espontánea. Tratamiento
Conclusiones
• SAE constituye la complicación más frecuente
• Punto de inflexión entre Cirrosis compensada y descompensada
• Considerar la Ascitis como complicada implica descartar las complicaciones de la misma
• Todo paciente con primer episodio SAE debe punzarse.
• El tratamiento se basa en el uso de diuréticos y la paracentesis con reposición de albumina.
• Diagnóstico precoz de la PBE mejora la sobrevida
• Todo paciente con primer episodio de Ascitis debe ser evaluado por centro de transplante
Conclusiones
Cirrosis y sus complicaciones II
Hospital de Clínicas San Martín Florencia Yamasato
Gastroenterología Diagnóstica y Terapéutica, GEDyT Universidad de Buenos Aires
Agenda
• Injuria renal aguda en paciente cirrótico
• Encefalopatía hepática
• Hepatocarcinoma
Cirrosis y sus complicaciones: Injuria
renal aguda
Injuria renal aguda
• Injuria renal aguda (IRA) complicacion frecuente en pacientes cirróticos (54%)
• Considerar diferentes causas:
• Prerenal
• IRA no SHR (Nefrotoxicos, necrosis tubular aguda)
• IRA – SHR 1
Wong, F. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015; doi:10.1038/nrgastro.2015.174
Injuria renal aguda. Definición
En la practica clínica…
AKIN- KDIGO
• Aumento Cr ≥ 0.3 mg/dl en 48 hs
• Aumento Cr ≥ 50% del basal (7 días) ó
• Volumen urinario < 0.5 ml/kg/h en 6 hs ó
Mehta R. L. et al. Crit Care 2007; 11:31
Injuria renal aguda. Definición
En los paciente cirróticos…
AKIN- KDIGO
• Aumento Cr ≥ 0.3 mg/dl en 48 hs
• Aumento Cr ≥ 50% del basal (7 días – 3 meses) ó
• Volumen urinario < 0.5 ml/kg/h en 6 hs ó
Wong, F. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015; doi:10.1038/nrgastro.2015.174
Wong, F. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015; doi:10.1038/nrgastro.2015.174
Vasodilatación arterial esplácnica
Hipovolemia efectiva
Activación SRAA, SNS y ADH
Deterioro excreción agua libre
Retención sodio y agua
Vasoconstricción renal
IRA. Fisiopatología
IRA. Fisiopatologia
Wong, F. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015; doi:10.1038/nrgastro.2015.174
Flujo renal
Flujo renal
Flujo renal
Fun
ción
ren
al
Pacientes sin ascitis
Pacientes con ascitis sin IRA
Pacientes con cirrosis descompensada con IRA
IRA. Fisiopatologia
IRA
Infecciones
Drogas nefrotóxicas
Diuréticos
Hemorragia digestiva
Hipovolemia
Paracentesis sin albumina
Wong, F. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015; doi:10.1038/nrgastro.2015.174
IRA. Estadificación
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
Aumento Cr ≥ 0.3 mg/dl en 48 hs o ≥1.5-2
Aumento ≥2-3 con respecto al basal
Aumento ≥3 o Cr ≥4mg/dl o Hemodialisis
Angeli P. et al. J Hepatology 2015;62,968-974
IRA. Impacto pronóstico
Wong, F. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015; doi:10.1038/nrgastro.2015.174
Mortalidad
IRA. Impacto pronóstico
Wong, F. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015; doi:10.1038/nrgastro.2015.174
Mortalidad
Deshidratación Fármacos nefrotóxicos
NEFROTOXICIDAD NECROSIS TUBULAR
AGUDA
Shock
Proteinuria y/o hematuria
NEFROPATÍA ORGÁNICA
Signos de infección
INSUFICIENCIA RENAL INDUCIDA
POR INFECCIÓN Ecografía renal
anormal
Clínica
Analítica
Ecografía renal
IRA. Evaluación
INSUFICIENCIA PRE-RENAL
Angeli P. et al. J Hepatology 2015;62,968-974
Progresión o no regresión
Mejoría Cr: ≥ 0.3 mg/dl basal
Cr basal
IRA. Conceptos
Progresión
Regresión
No respondedor
Aumenta estadio
Disminución estadio
Respondedor Parcial
Respondedor
Evolución
Respuesta tratamiento
IRA. Tratamiento
Angeli P. et al. J Hepatology 2015;62,968-974
IRA. Tratamiento
Síndrome Hepatorrenal
Suspender drogas nefrotóxicas Suspender diuréticos Tratamiento infección Expansión con albumina 1g/kg o coloides
No respondedor o progresión
Angeli P. et al. J Hepatology 2015;62,968-974
Considerar
Tratamiento hasta Cr basal
Respondedor
-Incidencia anual en pacientes cirróticos con ascitis: 8%. -Mal pronóstico: Indicación de TH
SHR tipo 1 Supervivencia media: 2 semanas SHR tipo 2 Supervivencia media: 6 meses
Síndrome Hepatorrenal
Angeli P. et al. J Hepatology 2015;62,968-974
Síndrome Hepatorrenal
Wong, F. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2015; doi:10.1038/nrgastro.2015.174
Flujo renal
Flujo renal
Flujo renal
Fun
ción
ren
al
Pacientes sin ascitis
Pacientes con ascitis sin IRA
Pacientes con cirrosis descompensada con IRA
SÍNDROME HEPATORRENAL
• Cumplan criterios de Injuria renal aguda (IRA) • Sin respuesta a expansión con Albumina (1mg/
kg/día) y suspensión de diuréticos luego de 2 días
• Ausencia de Shock • Ausencia de drogas nefrotóxicas • Ausencia de daño estructural renal: -Ausencia de proteinuria (>500mg/día) -Ausencia de microhematuria (>50 Gr por campo) -Ecografia renal normal
Síndrome Hepatorrenal-IRA
Angeli P. et al. J Hepatology 2015;62,968-974
• Medidas específicas: Terlipresina: 1mg/ 4-6hs.
-Día 3: aumentar 2 mg si no descenso de 25% valor Cr.(mantener hasta descenso < 1.5 mg) – suspender día 14 Albumina 1 g/kg/día (noradrenalina: 0.5-3 mcg/h)
Tratamiento
Cirrosis y sus complicaciones:
Encefalopatía Hepática
Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.
Introducción
• Prevalencia de encefalopatía hepática manifiesta sintomática (EHMS) al diagnóstico de cirrosis 10-14% • Presente en 10-50% de pacientes con TIPS
• Ocurrirá en 30-40% de pacientes cirróticos durante su evolución
Vilstrup, H et al. Hepatology 2014;60:715-735.
• La encefalopatía hepática (EH) es una disfunción cerebral causada por insuficiencia hepática y/o derivación portosistémica
• Se manifiesta con un amplio espectro de anormalidades neurológicas o psiquiátricas que van desde alteraciones subclínicas al coma
Definición
Lee SS, Moreau S, eds. Cirrhosis: a practical guide to management. 2015
Fisiopatología
Bajaj JS, et al. Hepatology 2009;50:2014-2021.
Clínica
• Alteraciones en tests psicométricos, cambios en la personalidad, irritabilidad, desinhibición, desorientación
• Hipertonía, hiperreflexia, signos extrapiramidales como rigidez, diskinesia, hipokinesia, enlentecimiento del habla
• Alteraciones del ritmo sueño-vigilia
• Asterixis. Marca el inicio de la EH manifiesta. No es patognomónico
• A à Insuficiencia Hepática Aguda • B à Shunt portosistémico • C à Cirrosis
Según causa subyacente
• Grado I • Grado II • Grado III • Grado IV
Según la severidad
• Episódica • Recurrente (varios episodios dentro de los
6 meses) • Persistente
Según su evolución
• Sin factor desencadenante • Con factor desencadenante
Según presencia factor
desencadenante Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.
Clasificación
Manifestaciones clínicas GRADOS DE ENCEFALOPATIA HEPATICA Estado Mental Flapping Grado I Euforia-depresión
Bradipsiquia Trastornos del lenguaje Inversión del ritmo del sueño
Discreto
Grado II Acentuación del grado I Somnolencia Comportamiento inadecuado
Evidente
Grado III Pérdida de conciencia (respuesta a estímulos intensos) Lenguaje incoherente
Presente
Grado IV Coma profundo Ausente Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.
Eventos precipitantes
Episódico Infecciones
Sangrado GI
Diuréticos
Trastorno electrolítico
Estreñimiento
No aclarado
Recurrente Trastorno
electrolítico Infecciones
No aclarado
Estreñimiento Diuréticos
Sangrado GI
Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.
Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.
Diagnóstico
• No hay consenso para el diagnóstico
• Manifestaciones clínicas (WHC, GCS)
• Identificación de factores precipitantes • Tests neuropsicológicos (en EH encubierta)
Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.
Dosaje de Amonio (NH3)
Dosaje técnico-dependiente • Sangre venosa, arterial o plasma
No específico • Elevado en otros escenarios
Confiabilidad limitada • Niveles altos de NH3 no añaden valor diagnostico, estadificación o pronostico
No guía el tratamiento
Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.
Tratamiento
Medidas generales
Identificar y tratar evento
precipitante
Reducir carga
nitrogenada en TGI
Prevenir recurrencia (profilaxis
secundaria)
Lactulosa (disacáridos no absorbibles)
• Primera opción de tratamiento
• Mejoran EH (70-80%), pero no disminuye mortalidad
• Iniciar con 25ml cada 12hs hasta lograr al menos 2 evacuaciones blandas por día
• Titular hasta obtener 2-3 evacuaciones/día
• Sobredosificación: aspiración, deshidratación, diarrea, hiponatremia
Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.
Tratamiento
Rifaximina
• Antibiótico no absorbible de concentración luminal
• Discutida utilidad en episodio agudo
• Utilidad en prevenir la recurrencia. Reducción 58% EHMS y 50% la incidencia de hospitalización por EH
• Asociado a lactulosa
Bass N et al. N Engl J Med 2010;362:1071
Tratamiento
Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.
Tratamiento
Nutrición
• Mantener adecuado estado nutricional
• Mal nutrición proteica empeora pronóstico en EH • Incorporar proteínas en todas las comidas
• Ingesta diaria optima 35-40Kcal/Kg, proteínas 1.2-1.5g/Kg
• Realizar colaciones nocturnas
Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.
Tratamiento
BCAAS • Suplemento vía oral mejoran episodio de EH episódica en 1 metaanálisis reciente. No uso e.v
• Pueden ser utilizados como alternativa o adicional en no respondedores
Otros: Probióticos, Neomicina, Metronidazol. Menor evidencia
Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.
Tratamiento
Rifaximina asociado a lactulosa es el tratamiento mejor documentado para mantener la remisión en pacientes que han sufrido uno o más episodios de EHMS mientras estaban en tratamiento con lactulosa
Prevención de la recurrencia
Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.
Tratamiento
Trasplante hepático
• Tratamiento definitivo para la EH
• EH que compromete gravemente la calidad de vida del paciente y no responde al tratamiento médico es una indicación de trasplante independiente de la función hepática
Hepatocarcinoma
Sherman M. Semin Liver Dis 2010;30:3–16. El-Serag HB. N Engl J Med 2011;365:1118-1127.
Hepatocarcinoma (HCC)
• Tumor primitivo más frecuente de hígado (85%)
• Infrecuente en la población general
• Estrategias para un diagnóstico y tratamiento precoz
• Aumento de la incidencia en Occidente
• Cirrosis en 80-90% de los casos
Davis GL, et al. Liver transpl 2003 ;9:331-338.
2000 2010 2020 2030 2040
InfecciónHCV 2.940.678 2.870.391 2.681.556 2.433.709 2.177.089
Cirrosis 472.103 720.807 858.788 879.747 828.134
Cirrosisdescompensada
65.294 103.117 134.743 146.408 142.732
HCC 7271 11.185 13.183 13.390 12.528
MuerterelacionadaaenfermedadhepáDca
13.000 27.732 36.483 39.875 39.064
Prevalencia proyectada de HCV crónica, cirrosis y sus complicaciones (US)
Muerte/Trasplante
15-20% anual
Historia natural de la Enfermedad Hepática crónica
EnfermedadHepática
HCC
Cirrosis Descompensada
10-40% 30 años
3-6% anual
Cirrosis compensada
3-6% anual
D’ Amico G. et al. J Hepatol 2006; 44, 217- 231.
Herbst DA, Reddy R. Clin Liver Dis 2013; doi: 10.1002/cld.111.
HBV y HCC
• Duración de la infección • Nivel de viremia • Etnias: Este asiático –
África subsahariana • Varones africanos • HBV GT C y A • Historia familiar de HCC
Cirrosis
Sin Cirrosis
Coinfección HBV-HIV
Herbst DA, Reddy R. Clin Liver Dis 2013; doi: 10.1002/cld.111.
Factores ambientales y HCC
• Alcohol • Tabaco • Aflatoxina (Aspergillus
–HBV) • ¿Sobrecarga de Hierro?
Manifestaciones Clínicas
• Dolor • Perdida de peso • Sintomas inespecifícos • Trombosis portal/ descompensación de
cirrosis • Colestasis
Relacionadas muchas veces con cirrosis
Diagnóstico de HCC
• Ecografía abdominal • Alfa feto proteína • Estudios por imágenes • Biopsia hepática
EASL J Hepatol 2016,dx.doi.org/ 10.1016/j.jhep.2016.04.001
Población recomendada para el secreening
• Portadores del HBV
• Pacientes con cirrosis compensada
Screening: US cada 6 meses
EASL,AASLD&JSHConference,Barcelona2005
Estadiomuytemprano(0)Único<2cm
Child-PughA,PS0
Estadiotemprano(A)Únicoo3nódulos<3cmChild-PughA/B,PS0
EstadioIntermedio(B)MulDnodular
Child-PughA/B,PS0
Estadioavanzado(C)InvasiónPortal
DesarrolloextrahepáDcoChild-PughA/B,PS1–2
Estadificación Barcelona
30%delospacientesaldiagnósDco
50%delospacientesaldiagnósDco
HCC
Estadioterminal(D)Child-PughC
PS3–4
20%delospacientes
Historianatural HCCAsintomá@co
≈Estadiotemprano
96%alaño
HCCnoresecableSobrevidaalaño17,5%(7.3%alos2años)
Estadiointermedio/avanzadoSobrevidaalaño34%
EstadioterminalSobrevidaalaño
11%Estadiointermedio50%alaño
Estadioavanzado25%alaño
Estadiomuytemprano(0)Único<2cm
Child-PughA,PS0
Estadiotemprano(A)Únicoo3nódulos<3cmChild-PughA/B,PS0
EstadioIntermedio(B)MulDnodular
Child-PughA/B,PS0
Estadioavanzado(C)InvasiónPortal
DesarrolloextrahepáDcoChild-PughA/B,PS1–2
Estadificación BCLC
20-30%delospacientesaldiagnósDco
50%delospacientesaldiagnósDco
HCC
Estadioterminal(D)Child-PughC
PS3–4
20%delospacientes
Screening: ¿como?
• Serológicos: Alfa Feto proteina no debe emplearse como test único. Sensibilidad 60% (20 ng/ml)
• Ecografía hepática (II): Sensibilidad
65-80%, Especificidad 90%.
EASL J Hepatol 2016,dx.doi.org/ 10.1016/j.jhep.2016.04.001
Wong R. et at. Clin Liver Dis 2015; 19: 309–323
• Proteína expresada en el hígado en la embriogenesis – desarrollo fetal
Alfa Feto Proteína
• Ausencia de expresión luego del nacimiento (valores indetectables a las pocas semanas del nacimiento)
• Vida media: 4-5 días
• Glicoproteína carácterísticas similares a la albumina
• Tumor de células germinales
• Metástasis hepática masiva
• Cancer gástrico • Colangiocarcinoma
EASL J Hepatol 2016,dx.doi.org/ 10.1016/j.jhep.2016.04.001 Wong R. et at. Clin Liver Dis 2015; 19: 309–323
• Reactivación de una hepatitis crónica/Hepatitis aguda
• Falla hepática • Embarazo • Cirrosis • Trombosis portal
Incremento de la AFP sin HCC
Neoplásicas No Neoplásicas
AFP como marcador tumoral
Wong R. et at. Clin Liver Dis 2015; 19: 309–323 Colli A. et al. Am J Gastroenterol 2006;101:518
HCC detectado durante el screening
EASL J Hepatol 2016,dx.doi.org/ 10.1016/j.jhep.2016.04.001
• Ecografía hepática: Sensibilidad 65-80%, Especificidad 90%.
Masa detectada por ECO en hígado cirrótico bajo programa de vigilancia
< 1 cm
Repetir ECO en Intervalos de 2 a 4 meses
Estable en 18 – 24 meses Crecimiento
Retornar al protocolo estándar de vigilancia
(6- 12 meses)
Proceder de acuerdo al tamaño de
la lesión
Patente vascular Coincidente
Dos estudios dinámicos por imágenes
Patente vascular típica con una
técnica
Patente vascular atípica con ambas
técnicas
1 - 2 cm
Un estudio dinámico
Patente vascular atípica
> 2 cm
Tratar como HCC
Biopsia
Diagnóstico de HCC No diagnóstica Otros diagnósticos
Patente vascular típica o AFP >
200 ng/ml
Repetir biopsia o Seguimiento con imágenes
Cambio de tamaño/perfil
Repetir imagenes y/o biopsia
Positivo Negativo
EASL J Hepatol 2016,dx.doi.org/ 10.1016/j.jhep.2016.04.001
Fasearterialhiperdensa
Faseportalhipodensa
• Factores que afectan la evolución/consecuencias en pacientes con HCC: – Características del tumor: TNM, pTNM, UNOS, LCSGJ. – Función hepática: Child-Pugh, MELD. – Estado de salud: “performance status” – Perfil molecular?
Clasificación/estadificación en HCC: Al igual que en otros tipos de cáncer la estadificación
debería permitir estimar el pronostico del paciente para poder ofrecerle la mejor
alternativa terapéutica.
Clasificación/estadificación del HCC
No se ha identificado que la etiología sea un factor pronóstico independiente
Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)
• Variables relacionadas con el estado del tumor: – Unico / multinodular – Trombosis portal – Diseminación extrahepática
• Función hepática: – Hipertension portal – Bilirrubina – Score de Child-Pugh
• “Performance status test” (PST).
Performance Status Test
Grado 0 Asintomático Grado 1 Sintomático con actividad
física normal Grado 2 Incapacidad moderada Grado 3 Capacidad activa mínima
Grado 4 Incapacidad total
Estadiomuytemprano(0)Único<2cm
Child-PughA,PS0
Presiónportal,bilirrubina
Único 3nódulos<3cm
EnfermedadesasociadasIncrementada
No Sí
Estadiotemprano(A)Únicoo3nódulos<3cmChild-PughA/B,PS0
EstadioIntermedio(B)MulDnodular
Child-PughA/B,PS0
Estadioavanzado(C)InvasiónPortal
DesarrolloextrahepáDcoChild-PughA/B,PS1–2
EstadificaciónBCLCyestrategiasterapéuDca,2016
TRATAMIENTOSCURATIVOS TRATAMIENTOSPALIATIVOSBSC
Ablación Resección Trasplante Ablación Quimioembolización Sorafenib
HCC
Estadioterminal(D)Child-PughC
PS3–4
PotencialcandidatoparatrasplantehepáDco
No Sí
Normal
Forneretal.Lancet.2012;379(9822):1245-55.Rodriguez-Lopeetal.JHepatol.2016;56Suppl1:S75-87.
Takayama T et al Hepatology 1998;28:1241-6
Años después de la hepatectomía 15 10 5 0
Sob
revi
da (%
)
100
50
0
HCC temprano (n=15)
57%
21%
93%
54%
P = 0.01
HCCtempranocomounaenDdadconaltasposibilidadesdecuraquirúrgica
Overt HCC (n=52)
HCC < 2 cm, n= 67
• Estadio intermedio (Estadio B): Criterios de Milan – Más de 3 tumores – 2 o 3 tumores > 3 cm – Único tumor > 5 cm – Ausencia de invasión vascular – Ausencia de desarrollo extrahepático (ganglios
linfáticos o metástasis)
• Estadio Avanzado (Estadio C): – Síntomas relacionados a cáncer (PST 1 – 2) – Invasión:
• compromiso vascular • desarrollo extrahepático
HCCintermedio/avanzado
n Criterio Recidiva 5 años
Sobrevida 5 años
Mazzaferro NEJM 1996
48 1 < 5 cm 3 < 3 cm
8% 74%
Bismuth Semin Liv Disea 1999
45 1 < 3 cm 3 < 3 cm
11% 74%
Llovet Hepatology 1999
79 1< 5 cm 4% 75%
Jonas Hepatology 2001
120 1 < 3 cm 3 < 3 cm
16% 71%
Validación de los criterios de Milán
• Estadio intermedio (Estadio B): Criterios de Milan – Más de 3 tumores – 2 o 3 tumores > 3 cm – Único tumor > 5 cm – Ausencia de invasión vascular – Ausencia de desarrollo extrahepático (ganglios
linfáticos o metástasis)
• Estadio Avanzado (Estadio C): – Síntomas relacionados a cáncer (PST 1 – 2) – Invasión:
• compromiso vascular • desarrollo extrahepático
HCCintermedio/avanzado
Historia natural del HCC no quirúrgico
0 24 36 48 60 12 meses
100 P <0.00001
80
60
40
20
0
Prob
abili
dad
(%)
50%
8%
65%
16%
80%
29%
BCLC B Intermedio
BCLC C Avanzado
LlovetJMetal.Hepatology1999;29:62–67
Estadiomuytemprano(0)Único<2cm
Child-PughA,PS0
Presiónportal,bilirrubina
Único 3nódulos<3cm
EnfermedadesasociadasIncrementada
No Sí
Estadiotemprano(A)Únicoo3nódulos<3cmChild-PughA/B,PS0
EstadioIntermedio(B)MulDnodular
Child-PughA/B,PS0
Estadioavanzado(C)InvasiónPortal
DesarrolloextrahepáDcoChild-PughA/B,PS1–2
Estadificación BCLC y estrategias terapéutica
TRATAMIENTOSCURATIVOS TRATAMIENTOSPALIATIVOSBSC
Ablación Resección Trasplante Ablación Quimioembolización Sorafenib
HCC
Estadioterminal(D)Child-PughC
PS3–4
PotencialcandidatoparatrasplantehepáDco
No Sí
Normal
Forneretal.Lancet.2012;379(9822):1245-55.Rodriguez-Lopeetal.JHepatol.2016;56Suppl1:S75-87.
Estadiomuytemprano(0)Único<2cm
Child-PughA,PS0
Estadiotemprano(A)Únicoo3nódulos<3cmChild-PughA/B,PS0
EstadioIntermedio(B)MulDnodular
Child-PughA/B,PS0
Estadioavanzado(C)InvasiónPortal
DesarrolloextrahepáDcoChild-PughA/B,PS1–2
Estadificación Barcelona
30%delospacientesaldiagnósDco
50%delospacientesaldiagnósDco
HCC
Estadioterminal(D)Child-PughC
PS3–4
20%delospacientes
Historianatural HCCAsintomá@co
≈Estadiotemprano
96%alaño
HCCnoresecableSobrevidaalaño17,5%(7.3%alos2años)
Estadiointermedio/avanzadoSobrevidaalaño34%
EstadioterminalSobrevidaalaño
11%Estadiointermedio50%alaño
Estadioavanzado25%alaño
• Injuria renal aguda complicación frecuente paciente cirrótico
• Diferentes causas que debemos identificar
• Instaurar tratamiento de sosten aumenta la sobrevida – la probabilidad de regresión
• Debemos estar atentos a mínimas variaciones en valores de Cr
Conclusiones
• La EH es una complicación de la cirrosis con elevada morbi-mortalidad
• El reconocimiento temprano es esencial para su manejo oportuno
• El tratamiento depende de la severidad de su presentación y de la causa desencadenante
• Lactulosa, Rifaximina y un adecuado aporte nutricional son las medidas fundamentales para evitar la recidiva
Conclusiones
Conclusiones • Tumor primitivo más frecuente de
hígado (85%)
• Estrategias para un diagnóstico precoz: Screening pacientes con cirrosis
• Cirrosis en 80-90% de los casos
• Tratamiento en estadios precoces: curativos à aumenta la sobrevida