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Ciruga de apndice

Anatoma del apndiceEl apndice se encuentra en la extremidad inferior del ciego, por debajodel oricio ileocecal a nivel de la fosa iliaca derecha.Es un rgano vestigial sin funcin conocida.

Mide cerca de 7-cm, ! su di"metro es de #,$cm.

Posicin y FijacinEl as apndice, por estar ligado al ciego, sigue a este rgano diversasposiciones. %on m"s frecuencia encontramos un apndice &ue desciendea lo largo de la cara medial del ciego 'situacin normal o descendente()as veces se dirige siguiendo una direccin oblicua o transversal por lacara anterior del ciego'situacin prececal( o por su cara posterior' situacin retrocecoclica(. *uede ser tambin situacin subcecal osituacin interna o retroileal.

Relaciones del apndice*or dentro + leon terminalacia afuera + cara interna del ciegoacia atr"s + rganos retroperitoneales, urter, vasos iliacos ! msculospsoas.

ApendicitisEs la in/amacin del apndice, es la condicin aguda m"s comn del

abdomen.0( 1nicialmente el dolor es difuso, sordo locali2ado en el epigastrio.3( %uando ha! compromiso in/amatorio del peritoneo parietal, el dolor se

locali2a en el cuadrante inferior der.%( 4i se presenta peritonitis generali2ada, el dolor compromete todo elabdomen 'c(.

Fisiopatologa5a apendicitis inicia con obstruccin del lumen apendicular &ue puede debersea muchas causas6

ParasitosisCuerpos extraosCoprolitos y FecalitosEnfermedad virales

espus de producida la obstruccin son importantes cuatro factores para &ue

se produ2ca la in/amacin68. Contenido de la luz;9. Grado de obstruccin;:. Secrecin continua de la mucosa;;. Caracterstica no elstica de la mucosa.

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Cuadro clnico0norexiaolor epig"strico o periumbilical al comien2o)olor en fosa ilaca der. '7#< dos pt.(=mito)

iarrea acuosa '8#< - :#iebre moderada ':,? %(

Exploracin fsica>iebre 8@ %*ulso normal o poco elevado)*t. *reere estar /exionado)0ntes de iniciar la palpacin se pide al pt. &ue indi&ue el punto m"sdoloroso)5a palpacin se inicia sobre el cuadrante menos doloroso, ! de lasupercie a la profundidad.

Punto de c!urney*resiona la fosa ilaca derecha a la unin del 8A: externo con los 9A:

internos de una lnea tra2ada de la espina ilaca anterosuperior derechohasta el ombligo.

"igno de !lum#ergEs la descompresin brusca en el punto de Mc3urne!.

"igno de Rousing%onsiste en la aparicin de dolor en la fosa ilaca der. al descomprimir la

fosa iliaca i2&.

todos de $iagnstico%a#oratorio& En una apendicitis no complicada la regla es leucocitosismoderada de unos 8#.### a 8.###. 4i la leucocitosis es ma!or signicaproceso in/amatorio de ma!or magnitud. El uroan"lisis es normal amenos &ue el apndice se encuentre cerca del urter o la vejiga.Rayos '& *laca simple del abdomen muestra 8 o 9 asas de intestinodelgado. Bn apndice lleno de gas indica apendicitis aguda. Bn fecalitoen el cuadrante inferior derecho casi siempre se relaciona conapendicitis gangrenosas.Ecografa& para complementar el diagnstico clnico.

(omografa axial Computari)ada& 1dentica mejor el apndice !tambin muestra los cambios in/amatorios periapendiculares.

todos de $iagnstico%a#oratorio&

Broan"lisisCa!os D)

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Ecografa)omografa axial computadori2ada)

Apendicitis Congestiva o Catarral1nicialmente se produce obstruccin de asa cerrada &ue comprime losconductos linf"ticos, lo cual genera is&uemia, edema ! acumulacin de

moco &ue causa distensin con rapide2. Este es transformado en puspelas bacterias ! aparecen ulceras en la mucosa. Bsualmente elpaciente interpreta los sntomas como una indigestin ! mas tarde pordolor en el epigastrio. Macroscpicamente el apndice se torna rojo !edematoso.

Apendicitis "upurativa0 continuacin las bacterias coloni2an ! destru!en la pared apendicular.El proceso in/amatorio alcan2a la serosa ! el peritoneo parietal, secaracteri2a por dolor locali2ado en la fosa iliaca derecha.

Apendicitis *angrenosa o +ecrticaMas tarde la trombosis de los vasos sanguneos apendiculares producenecrosis de la pared ! gangrena. 5a pared gangrenada permite lamigracin de bacterias , ra2n &ue pela cual resulta en contaminacinperitoneal. 5a absorcin de productos necrticos ! toxinas bacterianasproduce ebre, ta&uicardia ! leucocitosis ! el paciente presenta signosde irritacin peritoneal locali2ada a veces generali2ada.

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Apendicitis Perforada>inalmente el apndice se perfora donde la pared se encuentra m"sdbil 'borde antimesentrico(. 0 travs de la perforacin escapa elcontenido purulento, &ue da origen a una peritonitis. 4e el foco deinfeccin es aislado se llama peritonitis locali2ada, en cambio si la

perforacin no es sellada se produce una peritonitis generali2ada.Evolucin de la Apendicitis

(ratamientoEl tratamiento para la apendicitis es la ciruga. *ara efectuar el abordaje&uirrgico de apndice la dividiremos en tres categoras6

0pendicitis aguda no complicada 'sin rotura( catarral ! purulenta6esta indicada una apendicetoma inmediata.0pendicitis aguda con rotura ! peritonitis locali2ada ! abscesoperiapendicular6 debe operarse temprano, se aconseja una

preparacin breve con aspiracin nasog"strica e hidratacion. 4eutili2an dosis grandes de antibiticos sistmicos contrabacteroides 'metronida2ol o clindamicina(.0pendicitis rota con peritonitis diseminada6 tambien debenprepararse rapidamente para una cirurgia temprana, no m"s de :a ; horas, es esencial eliminar el apndice gangrenado paraevitar &ue la contaminacin peritoneal contine.

(x, Apendicitis5a apendicetoma es la extraccin del apndice vermicular &ue se

encuentra en el ciego ! &ue esta in/amado o infectado.Esta se lleva a cabo para prevenir &ue el apndice in/amado se perfore

! provo&ue una peritonitis o un absceso abdominal.

Anestesia5a narcosis por inhalacin o intravenosa es excelente para todos loscasos de apendicitis pasibles de operacin.5a anestesia ra&udea o la peridural solamente por excepcin se aceptanen algunos casos de apndice colocado mu! alto o adherido almesentrio.

-ncisiones

-ncisin de c !urney + iene por objetivo penetrar en la fosa ilacasin cortar los msculos, ampliando por divulsin los espaciosinterfasciculares.-ncisin de .alaguier + 5aparatoma pararrectal derecha, permitepenetrar al abdomen a travs de la vaina del recto, sin lesionar losmsculos oblicuos ! transverso.-ncisin de %ennander + =ertical sobre la vaina del recto, similar aincisin de Falaguier, aun&ue situada m"s prxima a la lnea media.

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-ncisin de C/aput + 1ncisin cut"nea hori2ontal &ue se hace en elpliegue inferior del abdomen.-ncisin de E, %, 0ttoleng/i + %omien2a a dos traveses de dedo porencima ! por detr"s de la espina ilaca anterosuperior, describe un arco,! cuando a llegado por debajo de dicha espina, contina como una

incisin de Mc 3urne! o de Coux.-ncisin de !lanco Acevedo+ Es una combinacin de la hori2ontal de%haput con una vertical pararrectal externa.

8. Mcburne! 9. de 3lanco acevedo

:. 5ennander-Falaguier ;. 4onnenburg ?. Coux.

Apertura del peritoneo8. 5a incisin a travs del punto de Mc3urne!)9. iresis a travs de piel, tej. %elular subcut"neo ! aponeurosis del musc.

Gblicuo ma!or, siguiendo la lnea de sus bras, separacin del musc.

Gblicuo menor en la direccin de sus bras.:. ivulsin del musc. ransverso ! peritoneo.;. asta encontrar el ciego, ! la base del apndice.

Apendicectoma (pica

12 (iempo %igadura y seccin del mesoapndice

9@ iempo Fareta seromuscular con hilo no absorbible :-#

:@ iempo ripsia ! coprostasis con pin2as rectas

;@ iempo 5igadura con hilo :-# ! seccin de la base

apendicular con bistur fro. 0ntisepsia delmuHn con !odo o electrocauterio.

?@ iempo 1nvaginacin ! cierre de la jareta

$@ iempo Mesoplastia con los hilos de la jareta

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*uede ligar varias veces el mesoapndice.0nte la imposibilidad de reali2ar una jareta, simplemente se puede ligarla base apendicular)5a arteria apendicular debe ser ligada slidamente.

Apendicectoma a#iertaEl muHn apendicular puede manejarse con ligadura simple o ligaduracon inversin m"s inversin con una jareta o puntos en I.4iempre ! cuando la viabilidad del muHn sea evidente ! la base delciego no est afectado por el proceso in/amatorio, la cavidad peritonealse irriga ! se cierra la herida por planos.

Apendicectoma retrograda4e descubre la base de implantacin cecal del apndice por laconvergencia de las bandas del ciego)

espega el peritoneo &ue la cubre, ! con una pin2a de extremo curvo sepasa un catgut por debajo del apndice, ligando su base, previaforcipresin, como en el caso tpico.Cetirado el apndice se ejecutan las ligaduras ! se repone el ciego a sustio.

Apendicectoma su#serosa4e inicia seccionando la serosa &ue recubre la porcin del apndiceafectado, ! despus se siguen los pasos de una apendicetoma tpica.

Apendicectoma laparoscpica

Es preferible en pacientes con diagnstico dudoso, en pacientes obesoso en personas con preocupacin por la esttica.=entajas6 menor incidencia de infeccin, menos dolor, estanciahospitalaria m"s corta ! menor tiempo de recuperacin.5a tcnica re&uiere de la introduccin de tres trocares, rara ve2 seintroduce un cuarto trocar. 5as locali2aciones ! tamaHos de ellos son68#mm infraumbilical) 8#mm en la fosa iliaca i2&uierda o suprapbico)?mm en la fosa iliaca derecha ! si fuera necesario ?mm en /ancoderecho.

"ntesis*lano 86 desde el peritoneo hasta el musculo transverso utili2ando hiloabsorbible 'exon, vicr!l, monocr!l, *4(*lano 96 profundo suturado con el mismo hilo la aponeurosis del ombligomenor)*lano :6 el oblicuo ma!or con puntos separados)*or ultimo la piel se puede suturar dependiendo si hubo o nocontaminacin de la herida, puede dejar abierta ante la sospecha.

Complicaciones

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1nfeccin de la herida operatoria0bscesos 1ntraabdominales>stula %ecal*ili/ebitis o *iema *ortalJleo *araltico o 0din"micoehiscencia del MuHn 0pendicular.

(ardas 6Hernia incisional: a travs de la incisin en fosa ilaca derecha conantecedentes de infeccin prolongada ! drenaje grande en el sitio de lahernia.

Obstruccin mecnica: producida por la presencia de bridas intestinales,m"s frecuentes en las apendicitis complicadas)

Infertilidad: un absceso en fosa ilaca derecha en mujeres puedeprovocar obstruccin de las trompas hasta en :8