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CIRUGÍA DE CATARATA
PARA NOVATOS
Thomas A. Oetting
2
CIRUGÍA DE CATARATA PARA NOVATOS
Th oma s A. Oe t t i n g , MS , MD
University of Iowa VAMC Iowa City Iowa City, Iowa November, 2012
Copyright © Thomas A. Oetting, MS, MD
3
Contenido 1. Plan de Capacitación……………………………………………………...................6
1.1. Primer año – Principiante ……………………………………………………………………...…….6
1.2. Segundo año – Principiante Avanzado……………………………………………………....…..8
1.3. Tercer año – Competente…………………………………………………………………....………. 9
2. Evaluación……………………………………………………………………………………...…………...12
2.1. Tipos de Catarata Clásicos………………………………………………………………...…………12
2.1.1. Catarata Nuclear………………………………………………………………………………...……12
2.1.2. Placa Subcapsular Posterior (PSCP)……………………………………………………..……12
2.1.3. Catarata Cortical…………………………………………………………………………………......13
2.2. Evaluación de Pacientes con Catarata…………………………………………………..……...14
2.2.1. Síntomas de una Catarata………………………………………………………..……………….14
2.2.2. Indicaciones para Cirugía de Catarata……………………………………………………....14
2.2.3. Asuntos Generales………………………………………………………………………………...…15
2.2.4. Historia Ocular Previa……………………………………………………………..……………...16
2.2.5. Examen Preoperatorio………………………………………………………………..…………...16
2.3. Factores de Dificultad………………………………………………………………………………...17
3. Preoperatorio…………………………………………………………………………………………..…..20
3.1. Consentimiento……………………………………………………………………..…………………..20
3.2. Selección del Lente Intraocular (LIO)………………………………………………………..…21
3.2.1. Breve historia del LIO………………………………………………………………………….…..21
3.2.2. Actualidad………………………………………………………………………………………………21
3.2.3. Consideraciones Materiales del LIO…………………………………………………….…...22
3.2.4. Consideraciones de Diseño del LIO……………………………………………………….…22
3.2.5.Cuatro Cosas que debes Saber para Calcular el Poder del LIO Correctamente..23
3.2.6. Estimación del poder del LIO para Emetropía……..………………………………….…24
3.2.7. Selección del Poder del LIO para tu paciente ………………………………………….….25
3.3 Conceptos básicos del funcionamiento del Microscopio………………………………....26
4. Anestesia………………………………………………………………………………………………….….28
4.1. Procedimiento Retrobulbar……………………………………………………………………...…29
4.2. Procedimiento Subtenoniano ……………………………………………………………...……..30
4.3. Anestesia Tópica………………………………………………………………………………….……..31
5. Cirugía de Catarata – Vieja Escuela ……………………………………………………………….32
5.1. EICC …………………………………………………………………………………………………………33
5.2. EECC Planificada (con expresión de núcleo)………………………………………………...34
5.3. Cirugía Manual de Catarata de Incisión Pequeña (CMCIP)………………………….…35
6. Facoemulsificación – Paso a Paso………………………………..………………………………...37
6.1. Paracentesis ……………………………………………………………………………………………...38
6.2. Colocación de Dispositivo Viscoelástico Oftálmico (DVO)……………………………..39
6.3. Herida………………………………………………………………………………………………………42
6.4. Capsulorrexis……………………………………………………………………………………..……..42
4
6.5. Hidrodisección ………………………………………………………………………………………….44
6.6. Facoemulsificación …………………………………………………..……………………………….45
6.7. Aspiración Cortical……………………………………………………………………………………..47
6.8. Llenado del Saco con DVO…………………………………………………………………..……..48
6.9. Colocación del Lente en el Saco Capsular………………………………………….………….49
6.9.1. Colocación del LIO en Condiciones Especiales…………………………………….………51
6.10. Remoción del DVO con el dispositivo I/A………………………………………………..….53
6.11. Anudación de suturas…………………………………………………………..………….………..54
6.12. Otros……………………………………………………………………………………………………….54
7. Configuración de la Máquina de Faco……………………………………………………..………54
7.1. Cuatro componentes principales y de Software para vincular……………………..…..54
7.2. Bombas de Faco…………………………………………………………………………….…………..55
7.2.1. Bombas de Vacío…………………………………………………………………………………..…55
7.2.2. Bombas de Flujo……………………………………………………………………...……………..56
7.3. Control Ultrasonido………………………………………………………………………….………..58
8. Dispositivos Viscoelásticos Oftálmicos (DVO)……………………………………….…………61
8.1. Indicaciones ………………………………………………………….………………………….…….…61
8.2. Remoción……………………………………………………………………………………………….…62
8.3. DVO Adaptativo …………………………………………………………………….…………….……62
8.4. Escudo de Arshinoff …………………………………………………………………….……………63
9. Tinción de la Cápsula……………………………………………………………………………..……..64
9.1. Azul Tripán………….………………………………………………………………………….………..64
9.2. Verde de Indocianina (ICG) ……………………………………………………………….….…..64
9.3. Técnica Quirúrgica ………………………………………………………………………….………...65
10. Atención Postoperatoria de Rutina…………………………………………….…………….…..65
10.1. Facoemulsification……………………………………………………………………..….………...65
10.2. EECC de larga inción o EICC …………………………………………….……………………...67
11. Principios de Vitrectomía Anterior ……………………………………………………………....70
11.1. El Vítreo se presenta temprano en el caso – Mientras la mayor parte del
Cristalino está en el ojo………………………………………………………………………………..……71
11.2. El Vítreo se Presenta en la Mitad del Caso– Mientras se remueve el Material
Cortical…………………………………………………………………………………………………...………74
11.3. El Vítreo se presenta tarde en el caso – Mientras se coloca el LIO…………..……..75
11.4. Tinción del Vítreo con Triamcinolona ……………………………………………….....……76
11.5. Referencias …………………………………………………………………………………..……….…77
12. Conversión a EECC………………………………………………………………………..……...……78
12.1. Pacientes en Riesgo de Conversión a EECC…………………………….………………..….78
12.2. Indicaciones para Conversión……………………………………………………………...….…79
12.3. Conversión a Anestesia Subtenoniana …………………………………………….……...…80
12.4. Conversión de la Herida………………………………………………………………………..….80
12.5. Remoción del Cristalino……………………………………………………………….……..…….81
12.5.1. Remoción del Cristalino con Complejo Capsular Intacto…………………….….….82
12.5.2. Remoción de Cristalino con presencia de Vítreo ………………………………………82
5
12.6. Colocación del LIO ……………………………………………………..……………………………82
12.7. Asuntos Postoperatorios …………………………………..…………………………………….83
12.7.1. Primer control postoperatorio …………………………………..………..………………….83
12.7.2. Semana 1. Control postoperatorio …………………………………..…..………………….84
12.7.3.Semana 5. Control postoperatorio……………………………………………………….……84
12.8. Referencias. …………………………………..…………………………………………….………….85
13. Abordaje de Diferentes tipos de Catarata ……………………………………………………...85
13.1. Ectopia Lentis…………………………………..…………………………………………..………….85
13.2. Catarata Cortical Intumescente …………………………………..…………………………….83
13.3. Catarata Hipermadura ……………………………………………………………………...…..…87
13.4. Catarata Morgagniana………………………………………………………………………………88
13.5. Catarata Polar Anterior.........................................................................................89
13.6. Catarata Polar Posterior …………………………………..……...……………………………….89
13.7. Heridas Penetrantes y Perforantes del Cristalino................................................90
13.8. Diabetes Mellitus y formación de Catarata...........................................................91
13.9. Catarata Asociada a Uveítis..................................................................................92
13.10. Síndrome de Exfoliación (Pseudoexfoliación)...................................................93
6
1. Plan de Capacitación Nuestro plan de capacitación establece las etapas de Dreyfus para la adquisición de
destrezas para la cirugía de catarata y más específicamente para la
facoemulsificación. Un Principiante tiene algunas destrezas en laboratorio húmedo
y puede hacer parte de los casos. Un principiante avanzado puede hacer casos
simples con una mano. Un cirujano experto puede hacer casos de rutina con ambas
manos y algunos casos complejos. No se espera que los Residentes sean expertos que
puedan hacer casos de rutina sin pensar mucho o desarrollar técnicas para casos más
complejos. Cada etapa tiene sus propias expectativas.
1.1. Primer Año - Principiante Expectativas después del primer año o la “Etapa de Principiante”:
Conocer los nombres aceptados de todos los instrumentos en la bandeja de catarata VA
Describir todos los pasos de la cirugía de catarata por facoemulsificación
Describir las complicaciones comunes de la cirugía de cataratas
Demostrar habilidad para doblar e insertar el Lente Intraocular (LIO) en el saco capsular
Demostrar habilidad para preparar y cubrir el ojo
Demostrar habilidad para manipular el microscopio operativo
Demostrar habilidad para realizar una sutura simple
Demostrar habilidad para remover el Dispositivo Viscoelástico Oftálmico (DVO)
Demostrar habilidad para realizar una Capsulotomía con láser Nd:YAG
Manejo del postoperatorio de rutina del paciente operado de catarata
Describir hallazgos de Edema Macular Cistoide (EMC) en TCO y AGF
Describir complicaciones comunes de la capsulotomía con láser Nd:YAG Recursos para dessarrollar estas actividades:
Laboratorio húmedo full equipado, instalaciones especiales en VACM, trabajo en laboratorio húmedo con cadáveres u ojos de cerdo
http://medrounds.org/cataract-surgery-greenhorns o descargarlo en el iPad mediante iTunes
http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/tutorials/instruments/Phacoemulsification/index.htm
http://facebook.com/cataract.surgery
iPod con series para novatos: EICC, EECC, preparación, BR, AEL, microscopio, mi primera catarata
“Backing in” (hacer parte de los casos) – concepto desarrollado por el Dr. Mark Wolken - Rotación VA – Miércoles, apoyando en casos de 3er año para ir lentamente participando más en los casos.
7
- UIHC Dr. Kutzbach – Lunes AM, apoyando casos.
M&M Conf Aprendizaje Práctico, cada 10 semanas
Curso de Faco Madison Wisconsin (UW, UI, residentes de MCW) clases teóricas ½ día, laboratorio húmedo ½ día
Expectativa
Evaluación
Recursos
Conocer los nombres aceptados de todos los instrumentos en la bandeja de catarata VA
Demostrar en quirófano
iPod,
Novatos, EyeRounds.org
Describir todos los pasos de la cirugía de catarata
Oral Novatos
Describir las complicaciones comunes de la
cirugía de cataratas
Oral Novatos
Demostrar habilidad para doblar e insertar el LIO en el saco capsular
Demostrar en quirófano
Laboratorio húmedo,
iPod, Novatos
Demostrar habilidad para preparar y cubrir el ojo
Demostrar en quirófano iPod,
Novatos
Demostrar habilidad para manipular el microscopio operativo
Demostrar en quirófano
Laboratorio húmedo,
iPod, Novatos
Demostrar habilidad para realizar una sutura simple
Demostrar en quirófano, laboratorio húmedo
Laboratorio húmedo
Demostrar habilidad para remover el DVO
Demostrar en quirófano, laboratorio húmedo
Laboratorio húmedo
Demostrar habilidad para realizar una
capsulotomía con láser Nd:YAG
Demostrar en clínica
Manejo del postoperatorio de rutina del paciente
operado de catarata
Demostrar en clínica Novatos
Describir hallazgos de EMC en TCO/AGF
Oral
Describir complicaciones comunes de la
capsulotomía con láser Nd:YAG
Oral Novatos
Tabla 1. Expectativas después del primer año – “Etapa de Principiante”
8
1.2. Segundo Año – Principiante Avanzado Expectativas después del segundo año o la “Etapa de Principiante Avanzado”:
Conocer el nombre de todos los instrumentos en la bandeja de catarata VA
Consentimiento del paciente para la cirugía de catarata de rutina
Realizar 5 casos de Faco no complicados (el médico a cargo puede ayudar con segunda mano) <45 min
Describir los pasos para convertir a Extracción Extracapsular de Catarata (EECC)
Describir la técnica de vitrectomía anterior
Demostrar habilidad para realizar “IOLMaster”
Demostrar habilidad para realizar múltiples suturas de manera eficiente
Demostrar habilidad para usar colorante capsular Recursos para desarrollar estas actividades:
Laboratorio húmedo full equipado, instalaciones espaciales en VACM, trabajo en laboratorio húmedo con cadáveres u ojos de cerdo
http://medrounds.org/cataract-surgery-greenhorns o descargarlo en el iPad mediante iTunes
http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/tutorials/instruments/Phacoemulsification/index.htm
http://facebook.com/cataract.surgery
Competencias de Comunicación Profesional observadas mediante feedback en EPIC
Feedback formativo en quirófano para portafolio - Rotación VA - Miércoles y Viernes AM, observación de 1er caso de 3er
año - Rotación VA - Jueves AM, Dr Oetting 1-3 casos (El Dr Oetting ayudará
con instrumento secundario al principio generalmente con anestesia retrobulbar), se graban todos los casos para su revisión.
M&M Conf Adquisición de Competencias basadas en la práctica, cada 10 semanas
M&M Conf Aprendizaje Práctico, cada 10 semanas
Textos en biblioteca: David F. Chang. Phaco Chop: Mastering Techniques, Optimizing Technology, and Avoiding Complications. 1era Edición. Slack Inc, 2005; Barry Seibel. Phacodynamics: Mastering the Tools and Techniques of Phacoemulsification Surgery. 4ta Edición. Slack Inc, 2005.
9
Expectativa
Evaluación Recursos
Conocer el nombre de todos los instrumentos de la
bandeja de cirugía ocular VA
Demostrar en quirófano
iPod, Novatos,
EyeRounds.org
Consentimiento del paciente para una cirugía de catarata
de rutina
Jefatura de Enfermería
iPod
Realizar 5 casos Faco no complicados < 45 min Feedback formativo iPod,
Describir los pasos para convertir a EECC Oral Novatos, Facebook
Describir la técnica de vitrectomía anterior Oral Novatos, Facebook
Demostrar habilidad para realizar IOLMaster para LA
Observar en clínica Grupo Clínico
Demostrar habilidad para realizar múltiples suturas de
manera eficiente
Observar en quirófano
Laboratorio Húmedo
Demostrar habilidad para utilizar colorante capsular Observar en
quirófano Novatos
Table 2. Expectativas después del segundo año o “Etapa de Principiante Avanzado”
1.3 Tercer Año – Competente Expectativas después del tercer año o la “Etapa de Competente”:
Entender la selección del LIO
Consentimiento del paciente para una cirugía de catarata compleja (Ejm: ATC, Verde de Indocianina)
Realizar 5 casos faco con ambas manos en < 30 min
Demostrar o entender a fondo el proceso de conversión a EECC
Demostrar o entender a fondo la vitrectomía anterior
Demostrar o entender la colocación del LIO en el sulcus
Entender la configuración de la máquina de facoemulsificación
Entender la selección del DVO
Demostrar habilidad para utilizar retractores de iris
Ejemplos excepcionales de conductas pocas veces observadas durante el tercer año
“Etapa de Experto”:
Demostrar habilidad para utilizar la sutura McCannell
Demostrar habilidad para usar el ATC Demostrar habilidad para realizar cirugía de catarata muy eficientemente < 15
min
Demostrar habilidad para utilizar técnicas de faco chop
Participar en los primeros años durante porciones de cirugías de cataratas
10
Recursos para desarrollar estas habilidades:
Laboratorio húmedo full equipado, instalaciones especiales en VACM, prácticas en laboratorio húmedo con cadáveres u ojos de cerdo
http://medrounds.org/cataract-surgery-greenhorns o descargarlo en el iPad mediante iTunes
http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/tutorials/instruments/Phacoemulsification/index.htm
http://facebook.com/cataract.surgery Ejm: transición a facochop, facochop con OZil®
Aprendizaje en quirófano con feedback formativo para portafolio: - Rotación VA - Miércoles AM, Dr. Oetting, 4-10 casos, desarrollar
habilidad para utilizar instrumentos secundarios, desarrollar habilidades para realizar casos tópicos, transición a la técnica chopping
- Rotación exhaustiva UIHC - Jueves, Dr. Kitzmann, 2-5 casos, énfasis en chopping y eficiencia
- Rotación exhaustiva UIHC - Viernes, Dr. Oetting, 2-5 casos, énfasis en casos complejos y eficiencia
M&M Conf Aquisición de Competencias basadas en la práctica, conferencia principal cada 10 semanas, discusión abierta de casos complicados en UIHC y VACM UI durante las rondas
Curso de Faco Madison Wisconsin (UW, UI, residentes de MCW) clases teóricas avanzadas ½ día, laboratorio húmedo ½ día
Expectativa
Evaluación
Recursos
Entender la selección del LIO
Oral
Novatos
Consentimiento del paciente para cirugías de catarata complejas
(Ejm: ATC, Verde de Indocianina)
Oral
Realizar 5 casos faco con ambas manos < 30 min
Feedback Formativo
Desmostrar o entender a fondo la conversión a EECC
Oral
Novatos, Facebook
Demostrar o entender a fondo la vitrectomía anterior
Oral
Novatos, Facebook
Demostrar o entender la colocación del LIO en el sulcus
Oral
Novatos, Facebook
Entender la configuración de la máquina de facoemulsificación
Oral
Novatos, Facebook
Entender la selección del DVO
Oral
Novatos, Facebook
Demostrar habilidad para usar los retractores de iris
Observar en
quirófano
Novatos, Facebook
Table 3. Expectativas después del tercer año o la “Etapa de Comptente”
11
Etapa Dreyfus
Nivel
Ejemplos de conductas
esperadas para este nivel
Rotación típica en este nivel
% de graduados
en este nivel
Recursos para
aprender más allá de este nivel
Nuevo
Inicio Deseo de aprender n/a Libros, videos,
observación
Asistente de
cirujano
Demostrar técnicas de esterilidad, conocer todos
los instrumentos de la bandeja, conocer todos
los pasos de la cirugía de catarata, demostrar
preparación y cobertura del ojo, demostrar el
doblado del LIO, demostrar inyección de
Bloqueo Retrobulbar (BR)
VA 1er año
Libros, videos, laboratorio
húmedo, observación
Principiante
Cirujano de
laboratorio húmedo
Demostrar uso del microscopio, habilidad con ojo de cerdo o de
cadáver
VA 1er año
Laboratorio húmedo, videos, apoyo en casos
Cirujano neófito
Demostrar la técnica de sutura, demostrar colocación de LIO, demostrar uso del
dispositivo I/A
VA 1er año
Laboratorio húmedo, videos, apoyo en casos
Principiante Avanzado
Cirujano básico de catarata
Demostrar 5 casos <45min, conocer los
pasos para convertir a EECC, conocer los pasos para la pérdida de vítreo,
demostrar el uso de colorante capsular,
demostrar consentimiento efectivo
VA 2do año 100%
Laboratorio húmedo, videos, desarrollo de la
mano no dominante
Cirujano tópico
asistente
Demostrar capsulorrexis durante un caso tópico, asistencia eficiente al cirujano de catarata
UI 2do año 100% Videos,
prácticas voluntarias
Competente
Cirujano a dos manos
Demostrar 5 casos < 30
min usando ambas manos, demostrar casos tópicos, demostrar el uso de técnicas para pupilas pequeñas, demostrar el uso del ATC, demostrar técnicas de chopping, demostrar técnicas de
sutura del LIO
VA 3er año 95% Videos
Cirujano avanzado
VA 3er año DM 3er año UI 3er año
50% Videos,
prácticas
Experto Cirujano
innovador eficiente
Demostrar 5 casos < 15min, desarrollar
nuevas técnicas Graduados Poco común
Videos, prácticas
Table 4. Resumen del plan de capacitación de catarata
12
2. Evaluación 2.1. Tipos de Catarata Clásicos
Tipo Edad de aparición
Síntomas
Nuclear 60 - 70
Cambios miópicos, visión borrosa, pérdida de la
percepción del color azul o amarillo
Subcapsular Posterior
40 - 60
Deslumbramiento, lectura disminuida, diplopía
monocular
Cortical 40 - 60
Deslumbramiento, diplopía monocular
Tabla 5. Tipos de Catarata Clásicos
2.1.1. Catarata Nuclear Epidemiología/Factores de riesgo:
Edad
Riboflavina, Vitamina C, Vitamina E y caroteno pueden disminuir el riesgo de esclerosis nuclear
Fumar cigarrillo aumenta el riesgo de esclerosis nuclear Síntomas/Historia:
Pérdida progresiva gradual de la visión
Visión secundaria – desarrollo de miopía debido a un aumento del índice de refracción lenticular
Diplopía monocular
Disminución en la discriminación de los colores, especialmente azul Caraterísticas Clínicas:
Decoloración central del cristalino de amarillo a marrón
Cambio miópico – incremento del diámetro AP que mejora la convergencia
Bilateral
Disminución de la penetración de la luz con el filtro azul de cobalto a través del cristalino 2.1.2. Placa Subcapsular Posterior (PSCP) Epidemiología/Factores de riesgo:
Pacientes más jóvenes que los de catarata nuclear o cortical
Diabetes mellitus
Radiación
13
Corticosteroides
Uveítis incluyendo RP
Fumar Síntomas/Historia:
Pérdida progresiva de la visión, a veces rápida
Deslumbramentos, halos
Diplopía monocular Características Clínicas:
Opacidad axial del material cortical posterior - inicalmente aparece un brillo iridiscente en el cortex posterior - seguido por una opacidad en forma granular o de placa
Se puede confundir con una catarata polar posterior y el punto de Mittendorf
Se puede ver directamente pero se aprecia mejor con reflejo rojo a través de la lámpara de hendidura Figura 1. A) Uso del directo para ver la PSCP, B) vista a través del directo, C) vista a través
de la lámpara de hendidura 2.1.3. Catarata Cortical Epidemiología/Factores de Riesgo:
Pacientes más jóvenes que los de catarata nuclear
Diabetes mellitus
Luz solar
Traumatismo
Fumar Síntomas/Historia:
Pérdida progresiva de la visión, a veces rápida
Deslumbramientos, halos
Diplopía monocular Características Clínicas:
Opacidad de las fibras corticales de posterior a central
A veces formas de cuña formando rayos corticales
Puede progresar a catarata intumescente o hipermadura
14
Generalmente medial e inferior por exposición a Luz UV
Figura 2. Catarata Cortical: A) Ojo derecho, B) Ojo izquierdo
2.2. Evaluación del Paciente con Catarata Hazte estas preguntas!:
¿La catarata está causando una disminución de la visión?
¿La catarata es secundaria a una condición sistémica u ocular?
¿Puede el paciente y su ojo soportar una cirugía de catarata en caso de ser indicada? 2.2.1. Síntomas de una catarata Agudeza visual (AV):
Generalmente es una disminución gradual al pasar de los años
En la catarata subcapsular posterior (CSCP) la AV puede disminuir en días
Con frecuencia la disminución de la AV cercana es mayor que la disminución de la AV lejana en la CSCP Deslumbramiento:
Problemas para manejar de noche, halos, especialmente con CSCP y cortical Cambio miópico:
“Visión secundaria”, especialmente en catarata nuclear esclerótica Diplopía:
Monocular, especialmente con CSCP y cortical 2.2.2. Indicaciones para una Cirugía de Catarata Funcional, funcional, funcional!
Documentar dificultad con la lectura, conducir, deslumbramientos, reconocimiento
de rostros, diplopía.
Se debe documentar disminución de la función (en Iowa con un formulario con la
firma del paciente).
15
Mejor agudeza visual corregida ≤ 20/50 lejana o cercana generalmente es aceptable
para los seguros.
Mejor agudeza visual corregida > 20/40, una documentación de discapacidad es
incluso más importante.
Indicaciones poco comunes:
Enfermedad inducida por el cristalino, ej: Glaucoma
Necesidad médica de visualizar el fondo del ojo (ej: diabetes, Degeneración
Macular Relacionada con la Edad (DMRE)
2.2.3. Asuntos Generales
¿Tu paciente puede mantenerse acostado por 30-60 minutos?
Prestar especial atención a pacientes con dolor de espalda, EPOC, ICC.
¿Puede su médico de cabecera optimizar su respiración o dolor?
¿Puede mantenerse inmóvil tu paciente?
Prestar especial atención a jóvenes masculinos, temblores, claustrofobia
Considerar anestesia general
Espectro de temblores: hombres jóvenes peor > mujeres jóvenes > mujeres
mayores > hombres mayores menos temblorosos (si, estoy haciendo generalizaciones
salvajes – y qué?)
Mirar la lista de medicinas
Cumarínicos, Plavix, o AAS y si las toma se pueden o deben detener? Hay gran
evidencia de que no es necesario detenerlas, especialmente la Aspirina y la
Cumarínicos. El Plavix en más delicado.
Flomax (y otros alfabloqueadores para la HBP) – se ha asociado con síndrome
de iris flácido intraoperatorio (IFIS, por sus siglas en inglés). Considerar retractor de
iris o anillo de Malyugin. Detenerlo no ayuda.
Uso crónico de esteroides – generalmente no es necesario administrar dosis de
estrés de esteroides a menos que se utilice anestesia general.
Alergia al látex (muy asumido hoy en día) y a medicamentos
¿Puede tu paciente tolerar los cuidados postoperatorios?
¿Necesitan ayuda para colocarse las gotas?
Los pacientes monoculares pueden necesitar una significativa ayuda
postoperatoria (ej: admisión) si tiene un parche postoperatorio.
Pacientes con apnea del sueño pueden tener problemas con el postoperatorio
si son sedados.
16
2.2.4. Historia Ocular Previa
Ver la sección de cataratas en circunstancias especiales
Historia de glaucoma, respuesta a esteroides – son factores de riesgo para
picos de presión postoperatorios
Historia de Desprendimiento de Retina (DR), lágrimas, degeneración en
encaje, alta miopía – son factores de riesgo para DR
Historia de DM, uveítis, Edema Macular Cistoide (EMC) en el otro ojo,
Membrana Epirretiniana (MER) – factores de riesgo para EMC en este ojo
Historia de Edema Macular Diabético (EMD), EMC, MER, DMRE – evitar
multifocal.
2.2.5. Examen Preoperatorio
Manifestar refracción en ambos ojos
La refracción del otro ojo se puede necesitar para seleccionar el poder del LIO
La AV con mejor corrección disminuye con el test de deslumbramiento – luces
encendidas y transiluminador a 45 grados del eje mediante foróptero con mejor
refracción
Cuando la visión es pobre, documentar la no mejoría con +/- 3 dioptrías.
Pupilas:
DPAR – como siempre crítico – especialmente si la visión del paciente se
mantiene pobre después de la cirugía
Tamaño de la pupila dilatada – útil cuando se selecciona entre cirujanos (ver
factores de dificultad) CVF – PL en los cuatro cuadrantes en cataratas densas (en lugar de eco) Lecturas de queratómetro de ambos ojos
Hacerlo previo a otras manipulaciones de la córnea de ser posible
Considerar en cirugía axial
Considerar LIO tórico Topografía
Especialmente cuando se está considerando el LIO tórico
Buscar queratocono y astigmatismo irregular Examen externo
Función lagrimal anormal, malposición o exposición palpebral, blefaritis o espasmos
Cejas prominentes y órbitas profundas – considerar bloqueo retrobulbar (BR) y temporal o programar para el siguiente residente. Examen con lámpara de hendidura
17
Córnea guttata, Distrofia Corneal Posterior Polimorfa, Distrofia corneal mapa-punto-huella, problemas de exposición
Dureza del cristalino, facodonesis, PEX, descartar la presencia de catarata polar posterior Gonioscopía
Importante si necesitas colocar un lente en cámara anterior, especialmente con:
Historia de uveítis (posible sinequia anterior)
Historia de DM (puede tener neovascularización del iris)
Historia de zónula débil (mayor probabilidad de tener una colocación de LIO en cámara anterior)
Examen de fondo de ojo con pupila dilatada
No es obligatorio si tú o algún colega de confianza lo han hecho recientemente
La dilatación un día antes inhibirá la dilatación el día de la cirugía (no es algo
tan importante)
Coincide la vista pobre con la visón pobre
Prestar especial atención a pacientes con DRME, DM y MER, considerar una
TCO preoperatoria
Documentar mácula normal, DVP, Neuritis Óptica, en caso de estar presentes
Pruebas especiales:
Medición de agudeza visual potencial – se proyecta una cartilla óptica
alrededor del cristalino – de escasa utilidad
Agujero estenopeico con tarjeta de cerca y luz brillante – realizado
correctamente es buen predictor de AV postoperatoria
Cristalino opaco, sin vista – considerar ecografía modo B(se puede omitir si no
hay DPAR y proyección de luz en los cuatro cuadrantes)
Microscopía especular para recuento celular endotelial poco utilizada (ej:
estudios de FDA, Fuchs’)
Considerar paquimetría en pacientes con edema corneal (ej: Fuchs’)
2.3. Factores de Dificultad ¿Por qué evaluar los factores de dificultad en la etapa preoperatoria?
Cuál cirujano debe realizar el caso (ej: jefe de residentes vs. residente de 1er año)
Estimar la duración del caso
Determinar la necesidad de equipos o instrumentos adicionales
Determinar el tipo de anestesia
Factores de Dificultad (en orden decreciente de importancia):
Laxitud zonular (PEX, historia de traumatismo, síndrome de Marfan)
Pupila pequeña - por qué considerarlo? PEX, DM, SSC, alfabloqueadores (ej:
tamsulosina)
18
Imposibilidad de mantenerse acostado por mucho tiempo (ej: EPOC,
claustrofobia, temblores, obesidad severa)
Reflejo rojo pobre - catarata negra o blanca dificulta la CCC
Ceja grande que limita el acceso superior
Angulo estrecho que limita el espacio en la cámara anterior
Predisposión a descompensación corneal (guttata, Distrofia Corneal Posterior
Plomorfa, núcleo denso)
Cirugías pasadas tales como trabeculectomía existente o VPP previa.
Predisposicón a exposición (ej: BOTOX® , historia de traumatismo de párpado,
DM)
Anticuagulantes (Cumarínicos, AAS)
Monocular
Factor
Cirujano
Tiempo
Equipo/Anestesia
Laxitud zonular > 100 casos Doble
Retractores de iris o de cápsula para sostener la cápsula. Anillo de Tensión Capsular (ATC). Listo para fijar o suturar el LIO o suturar (Cionni) el ATC, STC. Listo para EICC, ej: crio
Pupila pequeña > 50 casos Aumenta un 50%
Estiramiento de pupila (evitarlo si toma Flomax). Considerar anillo de Malyugin. Considerar retractores de iris. Considerar Bloqueo Retrobulbar (BR).
Alfabloqueadores tamsulosina (riesgo de
IFIS) > 50 casos Aumenta un 50%
Considerar anillo de Malyugin (usar el anillo más pequeño que puedas). Considerar retractores de iris en diamante (un retractor debajo de la incisión principal). Considerar retractor de iris simple. Epinefrina/lidocaína intracameral. Considerar BR.
Reflejo rojo pobre > 20 casos Aumenta un 50% Azul tripán o Verde de indocianina. Considerar BR.
Ceja grande > 20 casos Aumenta un 25%
Considerar BR para prolapso anterior. Operar por temporal. Considerar sutura de tracción superior o inferior.
Ángulo estrecho > 50 casos Aumenta un 25%
Considerar puntas de faco más pequeñas. Tener cuidado con IFIS. Considerar retractores de iris en diamante. Considerar BSS+ (con glutatión). Técnica de “Soft Shell” con DVO.
19
Predisposión a descompensación
corneal > 50 casos 0%
Considerar BSS+ (con glutatión). Faco chop. Técnica de “Soft Shell” con DVO. Considerar EECC, CCIPM.
Trabeculectomía existente
> 20 casos 0%
Evitar fijación de anillo. Evitar manipulación de la conjuntiva. Malyugin con pupila pequeña. Suturar herida luego de la cirugía.
VPP previa > 20 casos 0%
Anestesia Tópica con ojo grande para evitar BR. Posible ATC. Tener cuidado durante I/A
Imposibilidad de mantenerse acostado
> 100 casos 0%
MAC. Considerar anestesia general.
Anticoagulantes > 20 casos 0%
Anestesia tópica para evitar riesgos de inyección. Infusión subtenoniana si se necesita. El Plavix es el más peligroso.
Monocular > 100 casos 0%
Anestesia tópica para recuperación
más rápida. Trata de no pensar en eso.
Tabla 6. Factores de Dificultad en la Cirugía de Catarata
Códigos de Medicare de EEUU:
66984 – código típico para cirugía de catarata
66982 – cirugía compleja de catarata
- Honorarios del cirujano 40% más que el 66984, igualmente para los precios de la institución
- Indicaciones: * Pupilas pequeñas – uso del anillo de Malyugin, retractores, o estiramiento de pupilas con un dispositivo como Beehler. * Zónulas débiles – uso de anillo de tensión capsular (ATC), STC * Catarata blanca – uso de colorante azul tripán * Catarata pediátrica – especialmente con riesgo de ambliopía
Ver estas guías: http://www.corcoranccg.com/GetFile.aspx?FileID=d120a671-
025c-404e-a68a-72411d20221b
20
3. Preoperatorio 3.1. Consentimiento
La parte más importante de la visita preoperatoria.
5 partes esenciales de un consentimiento:
Identificarse ante el paciente
Describir todas las opciones – realizar la cirugía de catarata o abstenerse de
ella
Describir el procedimiento
Describir los riesgos potenciales – 1/100 tendrán una visión peor después de la
cirugía
Describir los beneficios potenciales – 9/10 tendrán una visión normal con
lentes después de la cirugía
Conversar brevemente con el paciente describiendo el procedimiento:
“Sustituimos su cristalino opaco con un lente artifcial claro”
Usar las palabras inyección (para BR), cortada, y posibles puntadas en la
conversación
“No, No utilizamos laser” (hay mucha confusión acerca de Nd:YAG para
catarata secundaria y Femto)
“Es probable que coloquemos un parche en su ojo durante toda la noche luego
de la cirugía”
“Le prescribiremos nuevos lentes cuando el ojo esté estable (2-4 sem luego de
la operación)”
Mencionar comorbilidades tales como DMRE o glaucoma
Beneficios:
95% mejor que 20/40
96% mejor visión que antes de la operación
Yo disminuyo estos porcentajes cuando hay enfermedad de retina o del nervio
óptico
Riesgos
El 1% queda con la visión peor que antes de la operación
Muerte (< 1:100,000)
Pérdida del ojo (< 1:10,000)
Pupila irregular (1:100)
Después de la catarata (1:20 requieren laser en 2 años, dependiendo del LIO)
Documentar
Discapacidad visual funcional, dar ejemplos
Formulario de consetimiento completo legible
Escribir algo así en la historia del paciente:
21
“Discutí los riesgos y beneficios de la cirugía de catarata con el Sr. Jones y su hijo en
términos que aparentemente entendieron. El Sr. Jones me manifestó que entendió el
riesgo bajo pero real de la cirugía, incluyedo la pérdida de la visión como se explica
en el consentimiento informado, y decidió hacerse la cirugía”.
3.2. Selección del Lente Intraocular (LIO) 3.2.1. Breve historia del LIO
Harold Ridley colocó el primer lente en 1949, un gran LIO de PMMA
(aproximadamente del tamaño del cristalino)
En los años 50 se utilizaron LIOs de cámara anterior (CA) con EECC y EICC:
Era común la queratopatía bullosa
La inflamación crónica daba pie a EMC y glaucoma Después, se utilizó la fijación de lente en iris para evitar el contacto con el ángulo:
Algunos LIOs se suturaban al iris, otros se sujetaban como el Artisan de hoy en
día
Estos lentes se dislocaban con frecuencia
Luego vinieron los lentes flexibles de cámara anterior (CA) tipo Closed-loop:
Mantuvo a los cirujanos de Queratoplastia Penetrante (QP) ocupados
Causaba síndrome de UHG (Síndrome de Ellingson)
En los años 90 vinieron los LIOs plegables permitiendo hacer incisiones más
pequeñas.
Los LIOs multifocales y tóricos surgieron más recientemente
Nombres poco comunes y extraños para el LIO: pseudofacos, lentículo.
3.2.2. Actualidad
Los LIOs de CA flexibles tipo open-loop son un gran éxito.
El desarrollo de viscoelásticos (DVO) permite una colocación segura:
Los lentes de cámara posterior son más utilizados hoy en día
3 materiales básicos: PMMA, acrílico y silicona
El PMMA es el de mayor eficacia probada pero requiere una incisión larga
Utiliza el óptico más largo que puede entrar en la insición, ej: 6,5 ó 7 para
EECC
La mayoría de los cirujanos utilizan lentes de acrílico o silicona plegables para
poder hacer incisiones más pequeñas
Lentes intraoculares acomodativos (CrystaLensTM) han sido aprobados por la FDA, y
pronto vendrán mejores.
22
Lentes multifocales (ReSTOR®, ReZoom®, Array®) y tóricos (STAAR®, Alcon) están
disponibles
3.2.3. Consideraciones del material del LIO
Material del Lente Ventajas Desventajas
PMMA
Eficacia Probada,
más económico,
poca inflamación,
menor disfotopsia
Tamaño de la herida ≥ diámetro óptico
Acrílico Inyectable,
menor inflamación
Costo,
disfotopsia
Silicona
Costo,
inyectable,
menor disfotopsia
Más inflamación,
el aceite de silicona (para reparar DR)
se adhiere al LIO volviéndose opaco
Tabla 7. Consideraciones del material del LIO
3.2.4. Consideraciones del diseño del LIO
Material del Lente
Ejemplos Ventajas Desvetajas
Pieza única de acrílico
Alcon (SA60AT,SN60WF)
Incisión más pequeña, fácil de
insertar, estable en saco para tórico
No es bueno para sulcus,
hápticas muy gruesas
Háptica de plato STAAR® Incisión más
pequeña, fácil de insertar
No es bueno para sulcus, tener cuidado con
capsulotomía Nd:YAG
puede caer posterior
3 piezas
Alcon (MA60BM), AMO (SI-40,
Sensar™, AR40)
Está bien para sulcus
Incisión más grande, tener
cuidado al insertar las hápticas
Borde recto Alcon (SA60AT,
SN60WF)
Menos Opacidad de Cápsula Posterior
(OCP) Más disfotopsia
Borde redondeado
AMO SI-40 Menos disfotopsia Más OCP
Tabla 8. Consideraciones del diseño del LIO
23
3.2.5. Cuatro cosas que necesitas saber para Calcular el Poder del LIO
Correctamente
1) Equivalente esférico (EE) postoperatorio deseado
Miopía leve -0.50 a -1.00 es un plan razonable. Por qué?
Miopía es mejor que hipermetropía si hiciste todos los cálculos
-1.00 lleva a 20/40 de lejos y se puede ver bien a una distancia media
Una sobre corrección espectral de -1.00 eliminará la magnificación del LIO
inducida
Optar por lentes de lectura para ver de cerca o multifocales
Optar por monovisión
Mini monovisión: un ojo plano, el otro alrededor de -1.00 (común con
CrystaLens™ - quizás porque realmente no funciona tan bien)
Monovisión estándar: un ojo plano , el otro alrededor de -2.00
El ojo dominante generalmente se ajusta a la visión de lejos
Ajustar el otro ojo como anisometropía > 3.0 no es bien tolerado
2) Longitud Axial (LA)
Dispositivo con sonda de contacto ultrasónica para LA
La sonda de contacto en el ojo mide la distancia hata la fóvea
Empujar el ojo con la sonda crea por error una LA muy corta – sorpresa
miópica!
Volver a medir cuando la diferencia de LA entre los ojos es > 0.3 mm
Volver a medir cuando la LA es < 22 ó > 25 mm
Interferometría Laser (IOLMaster, LENSTAR LS 900®)
La mejor técnica: rápida, poco error, limpia
Menos dependiente de la exactitud del técnico
Falla en Esclerosis Nuclear (EN) densa o incluso en PSCP leve
Ultrasonido por inmersión
Estándar de oro cuando hay dudas
Se coloca el cilindro en el ojo, se llena con el fluido, la sonda está inmersa en el
fluido, pero la sonda no entra en contacto con el ojo
Es necesaria cierta destreza por parte del técnico, pero no es susceptible de
error por empujar el ojo
Hacer inmersión cuando se observe una catarata densa en un B-scan
3) El poder de la córnea
Medidas queratométricas de ambos ojos – deben ser casi las mismas
Autorefractómetro
El IOLMaster mide la queratometría por ti
24
Queratómetro
Topografía corneal (especialmente con LIO multifocal o tórico)
Se dificulta cuando el paciente ha tenido una cirugía refractiva – larga historia
Por favor visita este magnífico sitio web de Warren Hill: http://www.doctor-
hill.com/iol-main/keratorefractive.htm
4) La posición postoperatoria del LIO (posición efectiva del lente)
Mientras más anterior esté el LIO, menos poder necesitará.
Ej: un LIO colocado en el sulcus necesita menos poder
Una CA profunda es un factor en algunas fórmulas de LIO (ej:Holladay 2)
La meta es colocar un lente de cámara posterior (CP)
Este puede terminar en el saco (preferiblemente) o el sulcus (anterior a la CA)
La colocación del LIO en el sulcus, habiendo sido medido para el saco resulta
en una sorpresa miópica
- Disminuye el poder de 0.5 a 1 dioptria (mientras más pequeño sea el ojo
más grande será el cambio)
- Si el lente primario es una pieza única de acrílico (e.g. SN60WF) tener
uno de 3 piezas disponible para el sulcus
- Visitar: http://www.doctor-hill.com/iol-main/bag-sulcus.htm
Planificar siempre tener disponible lentes de cámara anterior (CA)
Estos se colocan anterior al iris con hápticas que se sitúan en el ángulo
Estos se utilizan cuando se pierde la cápsula y no puede sujetar un LIO
Cuando son muy pequeños se pueden deslizar y cuando son muy grandes
pueden causar una lesión
Colocar iridotomía periférica antes del LIO CA para prevenir iris bombé 3.2.6. Estimación del poder del LIO para Emetropía Fórmulas introducidas con un modelo teórico por Fydorov, Collenbrander y col, en los años 70. Basado en óptica geométrica: IOL= N _ N AEL - ACD K - ACD
IOL - poder de lente intraocular postoperatorio esperado para Emetropía N - índice de refracción del humor acuoso y vitreo ACD - Profundidad de la CA postoperatoria del LIO AEL - longitud axial del ojo medida mediante un ultrasonido K - Promedio de los dos ejes queratométricos
25
Pero tu no sabes el valor de ACD antes de la operación! SRK – fórmula de regresión clásica (desarrollada en 1980 por Sanders, Retzlaff y Kraff):
IOL = A - constante - 2,5 x AL - 0,9 x K
A - constante - un parámetro de la posición efectiva del LIO
(ej: PC IOL Alcon SN60WF: A - constante = 118,7 ;
AC IOL Alcon MTA: A-constante = 115,3)
Nota: Un error de x en la longitud axial del ojo resulta en un error de 2.5x en el poder
del LIO. La fórmula SRK pierde su valor predictivo en ojos con una longitud axial <
22 mm y > 24.5 mm. Pregunta común, así que simplemente apréndetelo!
Los algoritmos de regresión modernos son más exactos:
SRK/T es lo mejor para miopes altos
Los ojos más pequeños son complicados para las fórmulas de regresión:
- Algunos ojos pequeños son proporcionales y la regresión funciona
- Algunos ojos pequeños tienen forma de huevo con un tamaño de la CA
estandarizado pero las regresiones cortas fallan
- Fórmulas como la Holladay 2 usan la profundidad de la CA o la medida
blanco-blanco para predecir mejor la posición efectiva del lente en ojos
pequeños
- Ver a Dr. Hill: http://www.doctor-hill.com/iol-main/formulas.htm
3.2.7. Selección del Poder del LIO para Tu Paciente
La fórmula SRK calcula el poder del lente para emetropía, pero puede que tengas una
meta diferente.
El U/S o IOLMaster produce una tabla con el poder del LIO clasificado de acuerdo al
Equivalente Esférico (EE) postoperatorio esperado.
Aproximadamente un cambio en el poder del LIO de 1.5 produce un cambio de
1.0 en los lentes
Ej: la fórmula da 19 dioptrias para emetropía; alrededor de 20.5 dará
-1.00 EE p/o
Si tu estimación del poder del LIO es inusual, probablemente estás equivocado
Vuelve a realizar los cálculos
Confía en lo sucedido con el LIO del otro ojo si es aplicable
Si el ojo parece ser muy pequeño, hazte esta pregunte ¿el paciente fue
hiperópico en su juventud? (ej: en la gran guerra antes del cambio miópico de la
catarata)
26
Estima el poder tanto del lente de CA como de CP. Compara las diversas fórmulas.
Luego, si estás convencido de que los cálculos están bien, asegúrate de tener
disponibles todos los poderes de LIOs que potencialmente puedas necesitar en el
quirófano.
Necesitarás un lente de cámara posterior para el saco (de 1 o de 3 piezas)
Necesitarás un LIO de 3 piezas para el sulcus
- Mientras más anterior esté el lente en el sulcus, necesitará 0.5-1.0
menos dioptrias de poder de los que necesitaría si se colocara en el saco
- No se puede usar acrílico de una pieza (Alcon SA60AT or SN60WF) para
sulcus
Necesitarás un LIO de CA
- Los lentes de CA típicos vienen en 3 diámetros: 12.5, 13 y 13.5 mm
- Medido en cirugía agregando 1 mm al diámetro limbal blanco-blanco
3.3. Conceptos básicos del funcionamiento del microscopio
Aprende a usar el pedal y practica antes de tu primer caso.
Esquema 1. Pedal típico Zeiss
Luces subir/bajar
Control x/y
cabezal de foco dentro/fuera
Descanso para el pie
cabezal de acercamiento dentro/fuera
Luces encendido/apagado
27
Hazte esta pregunta: ¿Dónde me sentaré?
Posición Ventajas
Desventajas
Superior
Si la cirugía causa traumatismo del iris, el párpado cubre el iris. Si la cirugía requiere muchas suturas (ej: EECC), el párpado cubre las suturas. Facilidad para colocar las piernas (no tienen que ir debajo de la cabeza). Puede permitir incisión en el eje.
La ceja puede estorbar La ampolla puede estorbar
Temporal Evita la ceja
Evita la ampolla
A veces es difícil colocar las piernas debajo de la mesa. Traumatismo del iris puede causar deslumbramiento. Puede que no pemita incisión en el eje.
Tabla 9. Ventajas y desventajas de la posición del cirujano
Secuencia adecuada para ajustar el equipo a tu cuerpo:
1. Coloca el bloqueo retrobulbar primero (da tiempo para que actúe mientras
organizas el espacio).
2. Coloca los oculares y la cámara en el lado adecuado del microscopio.
3. Presiona los botones de posición de enfoque central y enfoque XY del
microscopio (puede ser el mismo botón).
4. Ajusta tu ocular a distancia interpupilar y cero de ambos objetivos.
5. Baja la silla del cirujano.
6. Eleva la altura de la camilla para poder colocar ambos pies en los pedales debajo
de la camilla.
(a) Pie dominante – pedal faco (la mayoría de las personas).
(b) Pie no dominante – pedal de botones del microscopio (la mayoría de las
personas).
(c) Quítate los zapatos (utiliza medias Nike blancas largas – si, las mujeres
también)
28
7. Mueve manualmente todo el microscopio (no los pedales) de manera que puedas
enfocar.
8. Eleva la altura de la silla del cirujano lo suficientemente como para permitir que
el cirujano vea cómodamente a tavés de los oculares.
9. Prepara y cubre.
4. Anestesia Método Acción Ventaja Desventaja
Bloqueo
Retrobulbar
Acinesia
anestesia,
midriasis,
proptosis,
dismunuye
fotosensibilidad
Excelente para cirujanos
principiantes, proptosis,
Facilita los casos.
Riesgo de perforación del globo
ocular, riesgo de daño al nervio óptico,
riesgo de daño muscular, riesgo de hemorragia retrobulbar,
parche post operatorio, quemosis conjuntival
Bloqueo
subtenoniano
Anestesia, +/- midriasis, +/- acinesia disminuye
fotosensibilidad
No hay riesgo de perforación del
globo, poco riesgo de daño
muscular, no hay riesgo de
daño al nervio óptico,
fácil de hacer luego de colocar la
cubierta
Quemosis conjuntival, conjuntiva roja, incomodidad postoperatoria,
parche postoperatorio
Bloqueo
peribulbar
Anestesia, +/- midriasis, +/- acinesia
+/- disminuye
fotosensibilidad
No hay riesgo de
daño al nervio óptico,
poco riesgo de perforación del
globo ocular
Es difícil realizar un buen bloqueo,
quemosis conjuntival, parche preoperatorio
Tópica
intracameral
Anestesia, Midriasis
Recuperación
rápida – sin parche, No hay riesgo de daño orbitario
Dificulta el caso, Toxicidad epitelial - cubrir con
DVO
Tópica Anestesia
Recuperación
rápida – sin parche, No hay riesgo de daño orbitario
Dificulta el caso, Toxicidad epitelial – cubrir con
DVO
Tabla 10. Métodos de antestesia local en la cirugía de catarata
29
4.1. Procedimiento Retrobulbar
Pros:
Excelente para casos largos (> 45 min)
Excelente para cirujanos inexpertos (produce acinesia, proptosis)
La proptosis ayuda a aumentar la exposición
Calma el nistagmo (se puede utilizar para el laser Nd:YAG también con
nistagmo)
Contras:
Anticoagulantes (algunos estudios demuestran riesgo bajo de sangrado para
Aspirina y Cumarínicos)
Monocular (la inyección RB puede requerir asistencia hasta que se remueva el
parche)
Riesgo de daño al globo ocular, especialmente con ojos grandes
Difícil en pacientes después de un cerclaje escleral
Procedimiento:
1. Colocar una gota de anestesia tópica en ambos ojos.
2. Limpiar el párpado inferior con una toallita con alcohol.
3. Llenar una jeringa de 5 cc con una mezcla de
lidocaína/bupivacaína/hialuronidasa sin epinefrina.
4. Colocar la aguja roma de calibre 23 en la aguja (la aguja roma limita el riesgo
de perforación del globo)
5. Comenzar en el párpado inferior lateral aproximadamente a ¾ del camino del
lado medio.
6. Utilizar el dedo índice de la mano no dominante para crear espacio entre el
piso de órbita y el globo ocular.
7. Apuntar perpendicular al párpado hasta pasar a través del septum (1er pop)
8. Luego redireccionar más superiormente avazando aproximadamente 1-1.5
pulgadas (2 pop) en el cono muscular.
9. Primero halar la jeringa hacia atrás para asegurarse de no estar en un vaso
sanguíneo.
10. Inyectar 4 cc lentamente en el espacio retrobulbar.
11. Retraer la aguja hasta estar justo debajo de la piel a nivel del músculo
orbicular.
12. Inyectar 1 cc remanente para bloquear el nervio facial para prevenir apretarlo.
13. Tener al paciente mirando hacia al frente durante el procedimiento.
14. Aplicar presión en el ojo cerrado por aproximadamente un minuto – estar
alerta por una posible hemorragia retrobulbar.
15. Ver el video: http://www.facebook.com/video/video.php?v=38250571140
30
Figura 3. Procedimiento Retrobulbar
4.2. Procedimiento Subtenoniano
Pros:
Excelente cuando se complica un caso tópico (ej: conversión a EECC, vit ant)
Excelente para pacientes que toman anticoagulantes para limitar el riesgo de
inyección retrobulbar
Contras:
La conjuntiva se torna roja
Sensación de cuerpo extraño en el postoperatorio
La quemosis conjuntival puede ser un problema
Procedimiento:
1. Colocar anestesia tópica (probablemete ya se hizo si es una conversión de un
caso tópico).
2. Preparar una jeringa de 3 cc con lidocaína/bupivacaína o usar lidocaína libre
de preservantes.
3. Colocar la cánula lagrimal ligeramente curvada asemejando la curva del globo
(también se puede usar la cámara Masket, o cualquier otra, diseñadas para
este propósito).
4. Escoger un cuadrante para el bloqueo (es mejor optar por un cuadrante lateral
para evitar el músculo oblicuo).
5. Mantener al paciente mirando al lado contrario del cuadrante escogido para
aumentar la exposición.
6. Usar fórceps .12 para retraer la conjuntiva.
7. Hacer una incisión pequeña bajando hacia la esclerótica con una tijera
Westcott.
31
8. Redireccionar la tijera Westcott con una curva hacia abajo y disecar
francamente a través del cuadrante.
9. Disecar pasando el ecuador (similar al uso de la tijera de tenotomía Stevens en
Pediatría/Retina).
10. Usar fórceps .12 en conjuntiva posterior para contra tracción.
11. Colocar la cánula a través de la incisión y dirigirla más allá del ecuador antes
de inyectar.
12. Inyectar el anestésico el cual debe fluir fácilmente y causar una quemosis
mínima.
13. Si el anestésico no fluye fácilmente, disecar más posteriormente con la tijera
Westcott.
Figura 4. Procedimiento Subtenoniano
4.3. Anestesia Tópica Pros:
Cirujanos rápidos con experiencia
Los pacientes monoculares tienen una recuperación más rápida
Excelente para ojos grandes para limitar el riesgo de inyecciones
Disminuye el riesgo de hemorragia retrobulbar por inyección (especialmente
con Plavix > Aspirina > Cumarínicos)
Contras:
Los cirujanos novatos necesitan acinesia
No se puede utilizar en pacientes con nistagmo
32
Intracameral:
Lidocaína sin preservantes al 1% en cámara anterior puede complementar la
tópica
Muchos estudios han demostrado que la intracameral no ofrece beneficios de
comodidad
Ayuda en casos de midriasis
Si el caso es largo o el iris se mueve, según mi experiencia puede ayudar
Generalmente se coloca después de la paracentesis
Usar aproximadamente 0.5 cc de lidocaína libre de preservantes al 1% (se
puede añadir epinefrina)
Puede molestar un poco la punzada entonces generalmente le advierto al
paciente: “Le estoy colocando el resto del medicamento para adormecer y puede
sentirlo por uno o dos segundos y luego se hará la magia”
Agente Instrucciones Pros Contras
Tetracaína
1 gota cada 5 min (3 veces), 15-30 min antes de
la operación
Económica Puntadas, toxicidad
epitelial
Tetracaína en gel
Aplicar 15-30 min antes
de la operación
Mejor anestesia
Puntadas, Costosa,
Puede bloquear la preparación
Proparacaína
1 gota cada 5 min (3 veces), 15-30 min antes de
la operación
Económica, Menos puntadas
Menos anestesia, Toxicidad epitelial
Lidocaína en gel Aplicar 15-30 min antes
de la operación
Excelente anestesia,
easy
Puede distorsionar la vista, viene en un tubo
largo, Puede bloquear la
preparación
Tabla 11. Agentes para Anestesia Tópica
5. Cirugía de Catarata – Vieja Escuela EICC = extracción intracapsular de catarata – remoción de cristalino con cápsula.
EECC = extracción extracapsular de catarata – remoción de cristalino y gran parte de
la cápsula del cristalino se deja en su sitio.
La EECC planificada se hace con expresión del núcleo mediante una incisión
larga
Cirugía Manual de Catarata con Incisión Pequeña (CMCIP) mediante una
incisión autosellante
33
Facoemulsificación – un dispositivo ultrasonido disuelve el núcleo a través
de una incisión pequeña
LPPx = lensectomía pars plana, generalmente en el momento de una vitrectomía por
otro problema.
Método Indicaciones Ventajas Desventajas
EICC Zónulas débiles No hay riesgo de catarata
secundaria, económico
Alto riesgo de pérdida de vitreo (20%),
astigmatismo, recuperación visual lenta, LIO de CA o
suturado
EECC Cristalino muy duro, endotelio corneal pobre
Se necesita menos equipo, protege el endotetelio corneal,
LIO de cámara posterior
Astigmatismo/suturas, Recuperación visual
lenta
CMCIP
Cristalino muy duro, endotelio corneal pobre, presupuesto
Poco astigmatismo, recuperación visual rápida, sin suturas
(generalmente), económico, protege el endotelio corneal, LIO
de cámara posterior
La incisión es difícil
Faco La mayoría de las
cataratas Recuperación visual rápida
Instrumentos costosos, U/S puede ser duro para
el endotelio corneal, larga curva de
aprendizaje
LPPx Zónulas débiles,
durante una vitrectomía
Ok si el cristalino se va hacia abajo
Instrumentos costosos, Es difícil colocar el LIO
en el saco
Tabla 12. Tipos de Cirugía de Catarata
5.1. EICC
Indicaciones
Muy poco indicada hoy en día – Yo hago aproximadamente un caso al año
Cristalinos intestables con debilidad zonular severa Tener cuidado con:
Niños
Rotura de cápsula
Miopía alta
Síndrome de Marfan
Vítreo presente
Preoperatorio:
Masaje orbitario o agentes osmóticos para reducir la presión del vítreo
Anestesia
Retrobulbar y boqueo palpebral
Ocasionalmente anestesia general, ej: claustrofobia, demencia, temblores
34
Procedimiento:
1. Sutura de tracción superior
2. Se puede necesitar un anillo de soporte escleral en miopía alta
3. Peritomía de aproximadamente 170 grados
4. Incisión limbar de aproximadamente 170 grados longitud de cuerda en el
rango entre 11-12 mm
5. Se preparan suturas de seguridad - generalmente Vicryl 7-0
6. Se realiza una iridotomía periférica pequeña
7. Se coloca Alfa-quimotripsina para degradar la zónula
8. Se seca la superficie anterior del cristalino con una esponja de celulosa
9. Se coloca la criosonda en la media-periferia del cristalino y se congela
10. Se remueve el cristalino con un movimiento de lado a lado a través de la
incisión
11. Se cierra la herida con suturas de seguridad
12. Se atiende el vítreo si es necesario
13. Se coloca el lente de cámara anterior luego de haber colocado IP con
vitréctomo anterior
14. Se cierra la herida con nylon 10-0
Figura 5. EICC con criosonda
5.2. EECC Planificada (con Expresión de Núcleo)
Indicaciones:
Todavía se indica hoy en día (variante con incisión pequeña, CMCIP, muy
popular en todo el mundo
Cristalinos duros con endotelio corneal tentativo
Contraindicaciones:
Poco soporte zonular
Cristalino blando
35
Preoperatorio:
Considerar masaje orbitario o agentes osmóticos para reducir la presión del
vítreo
Anestesia:
Retrobulbar y bloqueo palpebral
Bloqueo subtenoniano
Ocasionalmente anestesia general, ej: claustrofobia, demencia, temblores
Procedimiento:
1. Sutura de tracción supeior
2. Peritomía de aproximadamente 170 grados
3. Incisión limbar inicial en esclerótica con una longitud de cuerda en el rango de
11 mm
4. Entrada inicial a la cámara anterior para permitir capsulotomía (3 mm)
5. Instilar el viscoelástico.
6. Remover la cápsula anterior (generalmente a manera de “abrelatas”)
7. Mover el cristalino (físicamente con cistítomo o con hidrodisección – hacerlo
con cuidado)
8. Extender la incisión inicial a corte de longitud completa (con tijera o bisturí)
9. Preparar suturas de seguridad, generalmente Vicryl 7-0
10. Remoción del cristalino con lens loop o con técnica de contra presión
11. Se cierra la herida con suturas de seguridad
12. Remover el material cortical utilizando dispositivo I/A (bien sea automatizado
o manual)
13. Instilar el dispositivo viscoelástico oftálmico (DVO)
14. Colocar el lente en la cámara posterior
15. Cerrar la herida con nylon 10-0
16. Remover el DVO
5.3. Cirugía Manual de Catarata con Incisión Pequeña (CMCIP)
Indicaciones:
Presupuesto limitado
Cristalino duro con endotelio corneal tentativo
Contraindicaciones:
Cristalino blando
Preoperatorio:
Considerar masaje orbitario o agentes osmóticos para reducir la presión del
vítreo
36
Anestesia:
Retrobulbar y bloqueo palpebral
Bloqueo subtenoniano
Ocasionalmente anestesia general, ej: claustrofobia, demencia, temblores
Procedimiento:
1. Sutura de tracción superior (si la incisión es superior)
2. Peritomía de aproximadamente 170 grados
3. Hacer una incisión en forma de ceño para reducir el astigmatismo
4. El centro de la incisión en ceño es 1-2 mm posterior al limbo
5. La incisión en ceño es de 6-7 mm de ancho
6. La disección de incisión es llevada a la córnea ampliamente aproximadamente
10 mm de amplitud
7. Instilar el viscoelástico
8. Entrada inicial a la cámara anterior para permitir la capsulotomía con
querátomo
9. Remover la cápsula anterior (CCC larga, abrelatas, otro)
10. Movilizar el cristalino (físicamente con cistítomo o con hidrodisección con
CCC)
11. Remover el cristalino con lens loop irrigando por debajo.
12. Permitir que la presión del fluído empuje el cristalino fuera del ojo
13. Remover el material cortical utilizando dispositivo I/A (bien sea automatizado
o manual)
14. Instilar el Dispositivo Viscoelástico Oftálmico (DVO)
15. Colocar el lente en la cámara posterior
16. Se puede sellar la herida o usar un par de suturas de nylon 10-0
17. Remover el DVO
18. Reaproximar la conjuntiva
Figura 6. Incisión en forma de ceño en CMCIP
37
6. Facoemulsificación – Paso a Paso Por favor leer:
Paul S. Koch. Simplifying Phacoemulsification: Safe and Efficient Methods for Cataract Surgery. 5ta edición. Slack Inc, 1997.
Bonnie An Henderson. Essentials of Cataract Surgery. 1era edición. Thorofare NJ, Slack Inc, 2007.
David F. Chang. Phaco Chop: Mastering Techniques, Optimizing Technology, and Avoiding Complications. 1era edición. Slack Inc, 2005.
David F. Chang, Terry Kim, Thomas A. Oetting. Curbside Consultation in Cataract Surgery. 1era edición. Thorofare NJ, Slack Inc, 2007. Indicaciones:
Casi todas las cirugías de catarata Contraindicaciones:
Pocas, quizás: casi nada de soporte zonular, cristalinos extremadamente duros Anestesia:
Tópica +/- intracameral lidocaína sin preservantes
Retrobulbar y bloqueo palpebral
Bloqueo subtenoniano
Ocasionalmente anestesia general, ej: claustrofobia, demencia, temblores
Potenciales complicaciones
¿Qué hacer al respecto?
Hemorragia retrobulbar
Alarga el caso y considera cantotomía/cantolisis. Chequea la
Presión Intraocular
Perforación del globo ocular
Alarga el caso y aplica laser o crio al área.
Reza, llama a gestión de riesgos
Bloqueo incompleto
Continúa, mejorará. Inyecta un poco más
Hemorragia subconjuntival
Olvídalo
Tabla 13. Complicaciones de la Anestesia Retrobulbar
38
Pocas veces la sutura de tracción superior (infraducción del ojo para
permitir exposición superior)
Potenciales complicaciones
¿Qué hacer al respecto?
Dirigir la aguja hacia el vítreo
Alarga el caso y aplica crio/laser en el área
Hemorragia subconjuntival
Olvídalo
Tabla 14. Complicaciones de la Sutura de Tracción Superior
6.1. Paracentesis
Con una cuchilla 75, o algún otro cuchillete afilado marcar 75.
Fijación con fórceps .12 o con anillo de fijación
La paracentesis es relativa a la incisión principal, así que planifique con anticipación.
Para chopper Seibel deberían ser 60 grados de la incisión principal
Potenciales Complicaciones
¿Qué hacer al respecto?
Hacerlo en el lugar incorrecto
Hacer otra
Muy pequeña
Hacer otra
Muy grande
Suturar después
Pinchar la cápsula
Incluir en la cápsula removida
Pinchar el iris
Olvidarlo
Tabla 15. Complicaciones durante una paracentesis
39
Si es tópica, instilar lidocaína (1% sin preservantes con jeringa TB con
Troutman 27 G). Algunos debaten acerca de su utilidad.
Potenciales complicaciones
¿Qué hacer al respecto?
Puntadas
Tranquilizar al paciente
Colocar el medicamento incorrecto
Lavar la cámara anterior y rezar.
Llamar a gestión de riesgos
Toxicidad epitelial
Cubrir con DVO dispersivo
Tabla 16. Complicaciones de Anestesia Tópica
6.2. Colocación del Dispositivo Viscoelástico Oftálmico (DVO)
Técnica “soft shell” de Arshinoff: 1ero dispersivo (ej: Viscoat®), luego cohesivo (ej:
Healon®)
Permitir que el dispersivo cubra el endotelio corneal para proteger de la energía del
ultrasonido.
Permitir que el cohesivo mantenga la cámara durante la primera parte del
procedimiento.
O usar solamente uno. Healon® es el más económico en nuestro VA.
Potenciales Complicaciones
¿Qué hacer al respecto?
Dejar caer la cánula en el globo ocular
Apretarlo mejor la próxima vez
Burbujas de aire
Succionar el aire con jeringa o colocar el DVO
distal y forzarlo
Tabla 17. Complicaciones durante la colocación del DVO
40
6.3. Herida
3 Principales categorías (muy similares): limbar, escleral y corneal.
Estilo
Ventajas Desventajas
Limbar
Fácil de convertir a EECC, los instrumentos no distorcionan la
córnea, excelente para novatos
Induce astigmatismo,
requiere sutura siempre, es común el prolapso de iris,
manipulación de la conjuntiva y cauterización,
ojo rojo luego de la cirugía
Escleral Pocas veces induce astigmatismo,
sella muy bien
Difícil de convertir a EECC,
técnicamente difícil, es común el prolapso de iris,
manipulación de la conjuntiva y cauterización,
los instrumentos distorcionan la cónea,
ojo rojo luego de la cirugía
Corneal No hay cauterización ni
manipulación de la conjuntiva, ojo blanco después de la cirugía
Difícil de convertir a EECC,
técnicamente difícil, los instrumentos distorcionan la
cónea, astigmatismo con incisiones
amplias, aumenta la endolftalmitis?
Tabla 18. Tipos de incisión en facoemulsificación
Incisión Limbar:
Peritomía de 4-7 mm dependiendo del tamaño del LIO
Cauterización de la esclerótica
Corte de profundidad ½ en el limbo con cuchilla de media luna o una Beaver
64
Entrar al ojo con el querátomo (medido para la aguja de faco)
41
Potenciales Complicaciones
¿Qué hacer al respecto?
Corte muy profundo
Generalmente no es gran problema,
Si hay prolapso del iris moverse al otro lado
Pinchar la cápsula
Incluir en CCC
Pinchar el iris
Olvidarlo
Tabla 19. Complicaciones durante incisión limbar
Túnel Escleral:
Peritomía de 4-7 mm dependiendo del tamaño del LIO
Cauterización de esclerótica
Corte de profundidad ½ en esclerótica con cuchilla de media luna
Hacer túnel de profundidad ½ a través de la esclerótica hasta la córnea con
cuchilla de media luna
Entrar al ojo con el querátomo (medido para la aguja de faco)
Potenciales Complicaciones ¿Qué hacer al respecto?
Cortada muy profunda “Es el cuerpo ciliar”
Cerrar y mover incisión
Desgarramiento de la solapa esclerótica Hacer el túnel más profundo hasta la
córnea
Herida muy grande
Sutura parcial para mantener la CA
Pinchar la cápsula
Incluir en CCC
Pinchar el iris
Olvidarlo
Tabla 20. Complicaciones durante el túnel escleral
42
Incisión Corneal:
Hacer tunel de profundidad 1/3 en la córnea con querátomo
Entrar al ojo con querátomo
Potenciales Complicaciones ¿Qué hacer al respecto?
Desgarramiento de solapa
Mover y/o suturar.
Muy grande
Mover y/o suturar.
Túnel muy largo
Mover o hacer una reentrada más corta, canalizar la sección interna más ancha.
Túnel muy corto
Suturar y mover,
Usar el retractor del iris debajo de la herida para prevenir el prolapso del iris.
Inicio muy posterior
Peritomía para prevenir “dona conjuntival”.
Pinchar cápsula
Incluir en CCC.
Pinchar iris Olvidarlo.
Desprendimiento de Descemet Colocar aire y posicionar la cabeza para
taponar. Colocar gas SF6 (1/3-1/2 CA)
Tabla 21. Complicaciones durante incisión corneal
6.4. Capsulorrexis
La parte más importante del procedimiento.
Se debe llenar la cámara anterior con el viscoelástico.
Dos técnicas básicas: capsulorrexis curvilínea continua (CCC) y abrelatas.
Estilo
Ventajas
Desventajas
Abrelatas
Fácil de hacer,
no se necesita el reflejo rojo,
permite EECC con expresión
de núcleo
Riesgo elevado de
desprendimiento de vítreo,
el LIO es menos estable,
riesgo elevado de
Opacificación de la Cápsula
Posterior (OCP)
43
CCC
Menor riesgo de
desprendimiento de vítreo,
el LIO es bastante estable,
menos OCP
Difícil de hacer,
puede necesitar coloración
de cápsula con reflejo rojo
pobre,
necesita incisiones
relajantes para EECC
Tabla 22. Estilos de Capsulorrexis
La Meta es CCC con una abertura circular central ligeramente más pequeña que el
diámetro óptico.
Tres técnicas básicas para CCC (la mejor manera de aprender esto es viendo videos):
Cistítomo – corte inicial y control del desgarro con el cistítomo (mejor con
DVO cohesivo)
Combo – corte inicial con cistítomo, la mayor parte del desgarro con fórceps
(técnica más común)
Fórceps – corte con fórceps afilado y luego tomar la cápsula para completar la
rasgadura
Láser Femtosegundo - Trampa
Potenciales Complicaciones
¿Qué hacer al respecto?
Reflejo rojo pobre
Colorear cápsula (ej: azul tripán). Apartar la luz con la opacidad de la córnea
Comenzar a ir radialmente
Agregar el DVO – lo más importante es
agarrar cerca de la ranura y redirigir con la técnica Little – halar la solapa en
dirección opuesta luego central y con frecuencia la ranura se volteará
Desgarro radial
Usar tijera para comenzar de nuevo en
otra dirección. Incisión de relajación transversal 180º.
“Abrelatas” y conversión a EECC. Surco grande, dividir antes de la
hidrodisección Surco en V sin hidrodisección
Muy pequeña
Alargar luego de colocar el LIO
Muy grande Olvidarlo.
El núcleo puede prolapsar fácilmente durante la hidrodisección.
44
Laxitud zonular
Usar ganchos de iris o cápsula para estabilizar.
Usar gancho de iris con segmento de tensión capsular (STC) para estabilizar.
Anillo de tensión capsular temprano (con o sin modificación de Cionni)
Segmento de tensión capsular suturado Colocar el ATC o STC después de la
viscodisección cohesiva
Tabla 23. Complicaciones durante la Capsulorrexis
6.5. Hidrodisección
Segunda parte más importante del procedimiento.
Saltarse este paso con polar posterior, cristalino perforado por traumatismo o
catarata post vitrectomía temprana.
Solución salina balanceada en jeringa de 3 cc con Troutman 27 G o algo similar, en
pequeñas olas en estos pasos.
Inyectar el fluido justamente debajo de la cápsula para separar la corteza de la
cápsula.
Hacer presión suavemente sobre el cristalino.
Esperar una ola de fluido. No detenerse hasta tener suficiente. No detenerse hasta
tener suficiente.
Rotar el cristalino para asegurarse que el trabajo está hecho.
El cristalino puede prolapsar con una capsulorrexis grande – esto no siempre es
malo.
Potenciales Complicaciones ¿Qué hacer al respecto?
No hay ola de fluido
Intentar de nuevo en una posición diferente.
Aumentar la fuerza. Usar las ráfagas y presionar suavemente el
núcleo entre las ráfagas.
Prolapso del iris
Liberar presión de la CA mediante paracentesis. Rotar el cristalino para liberar la SSB atrapada
en el saco y liberar presión porterior. Prevenir removiendo el DVO dispersivo sobre el
cristalino y el iris antes de la hidrodisección. Gancho de iris subincisional.
Núcleo prolapsado Técnica de Brown o Pop n’ Chop.
Voltear al surco ciliar. Empujar hacia el saco
45
Romper la cápsula posterior
Demasiado tarde, pero esto fue estatus post vitrectomía, traumatismo o catarata polar
posterior? Lavar el vítreo en la CA, colocar el LIO.
Llama al cirujano de Vit más amigable (éste es su trabajo no te preocupes por eso)
6.6 Facoemulsificación
La meta es remover el cristalino con el mínimo daño de ultrasonido (U/S) a la córnea.
La tendencia es usar vacío en aumento y poder de ultrasonido en disminución para
remover el núcleo.
La energía puede ser torsional (Alcon, AMO) o longitudinal (U/S estándar)
Energía Ventajas Desventajas
Torsional (ej: OZil®) El material fluye hacia la
punta, puede ser más frío
La punta se puede ocluir,
Agujero más grande que la
punta
Longitudinal (tradicional)
Más poder,
Es bueno para perforar por
oclusión,
Es bueno para hacer surcos
Empuja el material lejos de
la punta,
Puede ser más caliente
Tabla 25. Tipos de energía ultrasónica entregada durante la facoemulsificación
La facoemulsificación del núcleo se puede hacer:
Endocapsular - manteniendo el núcleo en el saco durante la faco
Supracapsular - prolapsando el núcleo hacia el sulcus durante la faco
Escudo de CA - prolapsando el núcleo hacia la CA
1/2 saco 1/2 CA – moviendo el núcleo 1/2 saco 1/2 CA – Brown, Pop’n’Chop
Localización de la
Faco Ventajas Desventajas
Endocapsular Energía lejos de la córnea
Se rasga la cápsula anterior con el chopper o punta del
faco, Piezas nucleares apretadas en
el saco – problema de “rompecabezas”
Supracapsular
Menos riesgo de golpear la cápsula anterior,
No hay problema de “rompecabezas”
Energía U/S cercana a la córnea,
Volteada del núcleo cerca de la córnea
Escudo CA Poco estrés en el saco Lento,
Energía cercana a la córnea, Vieja escuela
46
1/2 saco 1/2 CA
Menos riesgo de golpear la cápsula anterior,
No hay problema de “rompecabezas”
Energía cercana a la córnea
Tabla 26. Localización del núcleo facoemulsificación
Muchas maneras de desarmar el núcleo:
Esculpir y prolapsar – esculpir una cuenca y luego colapsando el material
hacia el centro
“Dividir y conquistar” – técnica clásica, obligatorio conocerla
Surco en V - vieja escuela, útil cuando la hidrodisección no es posible
Chopping (cortar) - corte horizontal, corte (rápido) vertical, stop’n’chop
Estilo de fragmentación
Ventajas Desventajas
Esculpir y prolapsar Se puede hacer con una mano
Lento,
Energía cerca de la córnea, Mucho poder U/S
Dividir y conquistar
Clásico,
Fácil de hacer, Energía lejos de la córnea,
Se puede hacer con una mano
Mucho poder U/S
Surco en V
No requiere hidrodisección,
No requiere rotación, Útil cuando se sabe que hay
daño de cápsula
Lento, Mucho poder U/S
Stop’n’chop
Muy fácil de hacer, Menos poder U/S
Se necesitan las dos manos
Cortar
Poco estrés en el saco, Menos poder U/S,
Rápido, Fácil en zónulas
Difícil de hacer,
Se necesitan las dos manos, Se golpea la cápsula anterior
con el choper, Problema de
“rompecabezas”
Tabla 27. Estilos de fragmentación del núcleo
47
Potenciales complicaciones
¿Qué hacer al respecto?
Inestabilidad de la cámara, oleada
post oclusión
Aumentar la altura de la botella.
Disminuir vacío (y tasa de flujo con peristáltico). Chequear las mangueras de irrigación para pliegues.
¿Heridas muy grandes? – suturar al final.
Desgarro de cápsula anterior
Proceder cuidadosamente, o considerar conversión a EECC.
Considerar técnica de surco en V
Desgarro de cápsula posterior
Considerar seriamente conversión a EECC, o limpiar el Vit en la CA, colocar DVO, considerar faco
continuado (avanzado). Usar LIO como soporte.
No dejar que la CA se estreche, utilizar el DVO si es posible.
Las piezas no vienen hacia la punta
Aumentar la tasa de flujo de aspiración y vacío.
Cebar el vacío de nuevo (especialmente con sistema Venturi).
Chequear las mangueras de aspiración. Añadir faco longitudinal (punta ocluida).
Remover instrumentos secundarios, especialmente si la paracentesis está defectuosa.
Herida Caliente
Extender la herida y continuar. Dejar de levantar en la aguja.
Quitar el DVO (especialmente el dispersivo) Suturar al final (puede necesitar horizontal de
colchón)
Cámara anterior estrecha
Fluir de afuera hacia adentro, luego chequear líneas,
heridas, botella. Hemorragia Coroidal – chequear reflejo rojo.
SSB mal direccionada posteriormente - esperar que salga.
Fluido atrapado debajo del lente – sacudirlo para liberarlo.
Tabla 28. Complicaciones durante la Facoemulsificación
6.7. Aspiración Cortical
Aspiración para agarrar y mondar la corteza fuera de la cápsula, no succionarla fuera
de la cápsula.
Procedimiento peligroso – momento común para pérdida de vítreo en cirujanos con
experiencia.
La remoción subincisional es la más difícil, especialmente con rexis pequeñas.
Una adecuada hidrodisección hace este paso más fácil.
48
Potenciales Complicaciones
¿Qué hacer al repecto?
Inestabilidad de la cámara
Aumentar la altura de la botella.
Chequear las mangueras y nivel de fluido de la botella de SSB.
¿Herida muy grande? – suturar al final. Disminuir el vacío o tasa de flujo
(peristáltico)
Agarrar cápsula posterior (“signo de araña”)
Recircular el fluido.
Continuar y mantener la aspiración hacia arriba.
Agarrar cápsula y rasgar las zónulas
Anillo de tensión capsular (ATC).
Colocar LIO de 3 piezas con hápticas en el área de debilidad.
ATC si la pérdida zonular es > 3 hrs. Colocar DVO dispersivo en el área débil.
Rasgar la cápsula
No permitir que la cámara anterior llegue
a la superficie (usar DVO si es posible). Vitrectomía Anterior.
Convertir el rasgón en una rasgadura continua circular (raro).
Remoción seca de la corteza residual con cánula.
Considerar LIO en sulcus. Miochol al final del caso.
Material cortical residual subincisional
Hidrodiseccionar el área a través de la
paracentesis, intetar de nuevo. Usar pieza manual I/A en ángulo de 90º.
Colocar DVO y cuidadosamente usar cánula J.
Colocar LIO y usar óptico para proteger la cápsula, intentar de nuevo
Tabla 29. Complicaciones durante aspiración cortical
6.8. Llenado del saco con el DVO
Formar el saco, no el sulcus.
Utilizar DVO cohesivo en el saco.
Considerar DVO dispersivo adyacente a la herida para sellar - “Escudo” de Arshinoff.
Colocar DVO por delante de la cánula - no atravesar la cápsula posterior con la
cánula.
49
Asegurarse de que la punta de la cánula está firmemente unida a la jeringa o saldrá
disparada.
Puede ser necesario extender la herida para permitir la colocación del
lente
El LIO PMMA (no se dobla) necesita ligeramente más que el tamaño óptico.
Vieja escuela ahora – Los LIOs cargados con fórceps necesitan más o menos 3.5 mm
para insertar.
La mayoría de los LIOs inyectados no necesitan extensión de la incisión para la aguja
de faco.
Una herida sólo un poco más grande, bien construida sella mejor que una herida
pequeña estirada.
6.9. Colocación de lente en el Saco Capsular
LIO PMMA:
1. Agarrar el LIO y la háptica de arrastre con fórceps (ej: Kelman-McPherson)
2. Colocar la háptica principal en el saco, el óptico en la CA, liberar el fórceps
3. Colocar el óptico en el saco
4. Colocar la háptica de arrastre en el saco con gancho o fórceps
LIO Plegable:
Se dobla y se coloca en fórceps especial
El tamaño de la insición aumenta un poco con el incremento del poder del LIO
- rango de 3.5 mm
Doblado estilo bigote: incisión más grande, pero las hápticas fluyen hacia el
interior del saco (excelente cuando se sutura el LIO al iris, sin cápsula)
Doblado estilo axial: incisión más pequeña, pero las hápticas necesitan ser
direccionadas
Esquema 2. Implantación de LIO con fórceps: A) Doblado estilo bigote, B) Doblado estilo
axial
50
LIO inyectado:
Es el más común – hay muchos sistemas diferentes Pieza única de acrílico (SA60AT, SN60WF) y LIO tipo plato - más simple
LIO de 3 piezas cierto cuidado con las hápticas y manipulación
Tener cuidado con la membrana de Descemet cuando se inserte el LIO (especialmente con inyectores) Esquema 3. Implantación de LIO con inyector: A) Con la punta del inyector hacia arriba se puede rasgar la membrana de Descemet, B) Con la punta hacia abajo se desliza debajo de la membrana de Descemet
¿El LIO está corectamente hacia arriba? El lado correcto hacia arriba se ve como “7-O-Leven” (¿has oído hablar de las
tiendas 7-11?) (juego de palabras en inglés). Esquema 4. A) LIO con lado hacia arriba correcto (la háptica de arriba parece un 7, el óptico parece una O, la háptica de abajo parece una L, B) El LIO está diseñado para cirujanos diestros para rotarlo fácilmente, C) Cuando el LIO está hacia abajo se ve como una S, así que detente.
El LIO de 3 piezas angulado hacia abajo crea un cambio miópico con cambio de LIO
anterior
Esquema 5. LIO en el saco capsular: A) Lado hacia arriba correcto, B) Hacia abajo
51
Asegurarse de que ambas hápticas están en el saco:
Puede necesitar añadir DVO – frecuentemente se pierde algo durante la
inserción del LIO
Causa más común de descentración: una háptica en el saco, una en el sulcus
El saco tiene menos espacio que el sulcus – ½ pulgada, el LIO se mueve hacia
la háptica del sulcus
Esquema 6. LIO en saco capsular: A) Centrado, B) Descentrado, saco ½ pulgada
Rotar el LIO, de manera que las hápticas estén a 90º de la herida:
Prepararse para el próximo paso – irrigación y aspiración (I/A)
Permitir que la punta del I/A llegue debajo del LIO para remover el DVO debajo del LIO
Despejar el sitio más común de material cortical residual de la háptica. 6.9.1 Colocación del LIO en Condiciones Especiales Rotura de cápsula anterior:
Acrílico de pieza única en el saco – crea poca tensión en el saco
LIO de 3 piezas con ambas hápticas en el sulcus Diálisis Zonular:
Anillo de tensión capsular con cualquier LIO
LIO de 3 piezas con PMMA háptica oreintada hacia el área débil de la zónula
Considerar STC Rotura capsular posterior antes de colocar el LIO – cavidad estable:
DVO dispersivo en la cavidad capsular posterior – colocar el LIO suavemente en el saco
Colocar LIO de 3 piezas en el sulcus +/- captura del óptico por CCC centrada Rotura capsular posterior antes de colocar el LIO – desgarro grande:
DVO dispersivo en la cavidad capsular posteior
Colocar LIO de 3 piezas en el sulcus +/- captura del óptico por CCC anterior centrada Rotura capsular posterior luego de colocar un LIO de 3 piezas en el saco (raro):
DVO dispersivo en la cavidad capsular posterior
Mover suavemente el LIO de 3 piezas hacia el sulcus
Considerar captura del óptico por CCC anterior centrada
52
Si el sulcus no está estable, usar suturas de iris Rotura capsular posterior luego de colocar un LIO de pieza única en el saco (raro):
DVO dispersivo en la cavidad capsular posterior
Prolapsar el óptico lentamente en dirección anterior y capturar con CCC (si es posible)
Si el CC no es estable, remover el LIO y reemplazar por uno de 3 piezas en el sulcus No hay soporte capsular:
LIO CA, 3 tamaños dependiendo del tamaño blanco-blanco (simple)
LIO CP suturado al iris (es necesario saber cómo se hace)
LIO CP suturado a la esclerótica
El clásico estudio de Wagoner de la AAO, no hay diferencia en lo anterior
Técnica de Agarwal con hápticas en el bolsillo escleral con pegamento
LIO sujetado al iris (Artisan – no aprobado aún por la FDA para afaquia)
Potenciales Complicaciones
¿Qué hacer al respecto?
Colocar el LIO hacia abajo
Se puede dejar asi – aceptando el cambio miópico, o sacar una háptica de la herida con un gancho: 1. Llenar con DVO por encima y por debajo del LIO. 2. Un gancho encima y otro debajo – voltear el LIO
Colocación inadvertida en sulcus
Llenar con DVO – rotar hacia el saco con un gancho. Si es de 3 piezas se puede dejar en el sulcus con cambio miópico. No dejar uno de acrílico de pieza única (SA60AT) en el sulcus.
El LIO no se centra
Generalmente es porque está una háptica en el sulcus y una en el saco – tornar ambas hacia el saco o ambas hacia el sulcus. Posible diálisis zonular:
Si está casi en el centro, dejarlo así
Rotar el LIO cuidadosamente para centrarlo mejor
Con uno de 3 piezas es mejor las hápticas en áreas débiles
Chequear la herida por vítreo
53
Considerar colocacion tardía de ATC o STC
Colocar miochol para ayudar en el chequeo del vítreo Daño de háptica (especialmente con LIO de 3 piezas):
Es probable que sea necesario reemplazar el LIO
Se puede capturar con cápsula centrada anterior
Desgarro en membrana de Descemet
Proceder con cuidado para no extender el desgarro. Colocar una burbuja de aire al final del caso – posición post operatoria con herida hacia arriba – la burbuja sella el rasgado.
LIO deformado Si no está centrado, olvidarlo Si está centrado, intercambiar el LIO
Material del cristalino detrás del LIO
Rotar la háptica a 90º de la herida. Apuntar hacia abajo con el I/A y llegar debajo del LIO. Con el agujero de aspiración a la vista en todo momento, aspirar.
Tabla 30. Complicaciones durante la implantación del LIO
Se pre colocan las suturas (si es necesario):
Pre colocar suturas de nylon 10-0 mientras que el DVO mantiene la cámara.
Generalmente se necesitan 2 suturas interrumpidas o una sutura en X con túnel
escleral de 6 mm.
Generalmente se necesita 1 sutura interrumpida con una herida limbar de 3 mm.
Generalmente no se necesitan suturas con una herida adecuada de 3 mm de córnea o
esclerótica.
Se pueden usar suturas vicryl 10-0 con niños.
6.10. Remoción del DVO con el dispositivo I/A
Como siempre, mantener la aspiración hacia arriba.
Dirigirse hacia debajo del LIO para remover el DVO, especialmente si se ha estado
teniendo problemas de PIO postoperatorios.
54
Potenciales Complicaciones
¿Qué hacer al respecto?
Inestabilidad de la cámara
Aumentar la altura de la botella.
Chequear las mangueras y el nivel de fluido.
¿Herida muy grande? – suturar al final. Disminuir el vacío
Agarrar el iris
Recircular el fluido.
Continuar y mantener lo que se venía haciendo.
Agararrar cápsula y rasgar zónula
Anillo de tensión capsular. Colocar DVO dispersivo en área débil.
Tabla 31. Complicaciones durante la remoción de DVO
6.11. Anudación de Suturas
3/1/1 para nylon 10-0 en la esclerótica.
2/1/1 para 10-0 en córnea clara para permitir que un pequeño nudo rote y se oculte
6.12. Otros
Dar antibióticos en gotas, raras veces antibiótico subconjuntival.
Considerar povidona yodada postoperatorio.
Considerar lubricar la córnea con DVO dispersivo (ej: OcuCoat®).
Colocar parche para proteger la córnea si fue usada anestesia retrobulbar o
subtenoniana.
7. Configuración de la Máquina de Faco
7.1. Cuatro Componentes Principales y de Software para vincular
Bomba – la variable más importante:
Los parámetros dependen del diámetro y acomodación de las mangueras
Los parámetros dependen del diámetro de la aguja faco
Permite remoción del material del cristalino emulsificado
Ajustar bajo durante el esculpido y alto durante la remoción del cuadrante y el
corte (Chopping)
Sistema de irrigación:
Normalmente es sólo una botella ajustable mantenida más arriba que el ojo
para permitir la infusión del fluido
La máquina puede ajustar la altura de la botella
55
La máquina puede apagar y encender el fluido
Pieza manual de ultrasonido (U/S):
Aguja vibrante a una tasa establecida entre el rango de 20,000 a 40,000 Hz
Aumentar el poder del U/S aumenta la excursión de la aguja, no la frecuencia
Con carga aumentada (ej: pedazos grandes de cristalino) la frecuencia o
excursión puede que no se mantenga
Piezas manuales modernas de cristal múltiple pueden manipular mejor las
cargas
Algunas máquinas (ej: Alcon y AMO) tienen poder tanto longitudinal como
torsional
Interruptor de pie:
Normalmente controlado con el pie dominante (sin zapato)
Acelerador tipo pedal es común en todas las marcas
Posición 0 – todo está apagado
Posición 1 – irrigación encendida, no bomba, no U/S
Posición 2 – irrigación encendida, bomba encendida, no U/S
Posición 3 – irrigación encendida, bomba encendida, U/S encendido
7.2. Bombas de Faco
Revisar el texto clásico definitivo: Barry Seibel. Phacodynamics: Mastering the Tools
and Techniques of Phacoemulsification Surgery. 4ta edición. Slack Inc, 2005.
Tasa de flujo – cantidad de fluido que pasa a través de la manguera (cc/min),
también la tasa de flujo de aspiración.
Vacío – diferencia en la presión de fluido en dos puntos, ej: punta de la aguja y
cámara anterior (mm/Hg)
7.2.1. Bombas de Vacío
Ej: bomba Venturi (Stellaris, Accurus), diafragma. Un aumento del poder de la
bomba aumenta el vacío directamente, tasa de flujo indirectamente.
La bomba Venturi requiere una fuente externa de aire comprimido o compresor.
Esto ha limitado la aceptación de esta bomba (la ASC puede que no tenga líneas de
aire).
El gas comprimido fluye sobre la parte superior abierta del cassette rígido unido a la
manguera.
El flujo del gas crea un vacío como el flujo sobre el ala de un avión crea elevación.
La tasa de flujo es una función del vacío y flujo de resistencia y no se establece
directamente.
56
Aproximadamente análogo a la relación de voltaje y corriente eléctrica (Ley de Ohm):
U – voltaje (análogo al vacío)
I – corriente (análogo a la tasa de flujo)
R – resistencia (análogo a las mangueras y la oclusión)
Más flujo (cc/min) con menos resistencia (vacío fijo)
Más flujo (cc/mm) con más vacío (resistencia fijo)
Ajustes de la bomba:
No hay ajustes para la tasa de flujo, sólo para el vacío
Fijo:
- No importa qué tan profundo se esté en posición 2 o 3, el vacío está fijo
- Excelente para chopping y remoción de cuadrante
Variable:
- El vacío aumenta de 0 al máximo a medida que se presione el pedal
- Excelente para I/A (se puede aumentar lentamente el vacío justo a lo
que se necesite)
7.2.2. Bombas de flujo
Ej: Bomba peristáltica (Infiniti, Sovereign, Legacy).
Aumentar el poder de la bomba aumenta directamente la tasa de flujo e
indirectamente el vacío.
El vacío es dependiente de la resistencia de flujo.
Aproximadamente análogo a la relación de voltaje y corriente eléctrica (Ley de Ohm):
U – voltaje (análogo al vacío)
U = I x R I – corriente (análogo a la tasa de flujo)
R –resistencia (análogo a las mangueras y la oclusión)
Más vacío con más resistencia (tasa de flujo fija)
Más vacío con más tasa de flujo (resistencia fija)
Ajustes de la bomba:
Ajuste de límite del vacío y tasa de flujo
Límite del vacío:
- Pareciera que uno estuviese ajustando el vacío
- En realidad se está ajustando el vacío al cual la bomba se detiene
- Aumentar el vacío no aumenta la velocidad de la bomba
- La tasa de flujo o la tasa de flujo de aspiración (AFR) ajusta la velocidad
de la bomba cc/min
U R
I =
57
Con bombas peristálticas modernas (ej: Infiniti) para cada posición del pie se
puede tener:
- Flujo fijo o variable
- Límite de vacío fijo o variable
Tasa de Flujo
Límite de vacío
Comentario/Aplicación
Fijo Fijo
Es independiente de la profundidad
en la posición del pie. Números bajos son buenos para
esculpir.
Fijo Variable
Más profundo, mayor límite de
vacío. Control limitado.
Ajuste típico de I/A en Alcon 20,000
Variable Fijo
Más profundo, bomba más rápida.
Más control, cambios en la velocidad de la bomba.
Ajuste bimodal en Alcon 20,000
Variable Variable
Ambos cambian con la profundidad
en la posición del pie. Se siente como una bomba Venturi.
Tabla 32. Aplicación de diferentes ajustes de tasa de flujo y límite de vacío
Bomba
Pros
Contras
Vacío (ej: Venturi)
Menos oleada post
oclusión. Mejor para remoción de
vítreo. El material viene hacia la
punta fácilmente.
Necesita una fuente de gas comprimido.
Necesita un casete rígido
Flujo (ej: peristáltica)
Mejor para esculpir.
No necesita aire comprimido.
Oleada post oclusión. El vacío necesita oclusión
para levantar
Tabla 33. Comparación de bombas faco
58
7.3. Control Ultrasonido
Cuatro modalidades axiales de ultrasonido: continuo, pulso, burst e hiperpulso.
Hoy en día algunas máquinas también tienen algo de movimiento rotativo (OZil® en
Infiniti) u oscilatorio (AMO)
Continuo:
Faco está en actividad en pocisión tres
Generalmente se aumenta el poder del U/S con profundidad en la posición 3
del pie
Pulso:
Pulsos faco con ciclo de trabajo de actividad y reposo
Generalmente con igual tiempo de actividad y reposo o ciclo de trabajo a 50%
(tiempo on/tiempo ciclo)
Generalmente la tasa es fija (Hz)
Generalmente se aumenta el poder del U/S con profundida en la posición del
pie
Burst (ráfaga):
La ráfaga de poder viene con el tiempo de reposo que disminuye con
profundidad en la posición del pie
Generalmente cuando se baja a posición 3 – el poder U/S se vuelve continuo
El poder U/S es fijo
Hiperpulso:
Utiliza pulsos cortos de tiempo de actividad, ej: 25% actividad; 75% reposo
Ciclo de trabajo fijo; tasa de pulso fija; generalmente alta frecuencia como 200
Hz.
Generalmente aumenta el poder U/S con profundidad en la posición 3 del pie
Torsional:
OZil® utiliza movimiento rotativo de punta angular (tipo Kelman) en lugar de
poder U/S longitudinal
AMO sistema oscilatroio no requiere punta Kelman
Se puede utilizar longitudinal suplementaria para limpiar y prevenir oclusión
59
Modo
Ventajas
Desventajas
Aplicaciones
Lo
ng
itu
din
al
continuo Simple
Repele material
nuclear, caliente
Esculpir
pulso Menos caliente
Puede repeler material nuclear
Choo-choo chop, Remoción de
segmento
burst
Menos caliente,
sostiene bien el material
Chopping
hiperpulso
Seguibilidad con ciclo de
reposo largo, frío con ciclo de reposo largo
Esculpir, incisión
pequeña bimanual
tors
ion
al
continuo
Seguibilidad (no empuja el material hacia afuera),
puede ser más frío
Se puede ocluir, Gasto adicional
Está bien para chop, Excelente para
remoción de segmento
Tabla 34. Modalidades de Ultrasonido
B&L
Millennium Vacío
(mmHg)
Tipo Flujo
(cc/min)
U/S Comentario
Esculpir 15 n/a Continuo
Remoción de
segmento
100-150 n/a Pulso 4 Hz 2do año a 100,
3er año a 150
“Chop” 150 n/a Pulso 4 Hz Choo-choo chop
I/A 500 n/a n/a Ajustes por defecto
B&L Stellaris Vacío
(mmHg)
Tipo Flujo
(cc/min)
U/S Comentario
Esculpir 15 n/a Continuo
Remoción de
segmento
175 n/a Pulso 60
Hz
30% on
“Chop” 175 n/a Pulso 4 Hz Choo- choo chop
I/A 500 n/a n/a Ajustes por defecto Alcon Legacy
20 000 Vacío
(mmHg)
Tipo Flujo
(cc/min)
U/S Comentario
Esculpir 50 22 Continuo
60
Remoción de
segmento
40 400 Pulso 4 Hz 3er año buenos ajustes
Chop 40 400 Burst Se puede incrementar a
50 mm/Hg ml/min
Remoción de
epinúcleo
30 300 Bimodal
I/A 500 50 n/a Ajustes por defecto
Alcon Infiniti Vacío
(mmHg)
Tipo Flujo
(cc/min)
U/S Comentario
Esculpir 80 F longitudinal 20 F hiperpulso continuo
“Grab for chop" 350 F longitudinal 35 F burst 50 ms
Remover piezas 350 S OZil® 35 F continuo
Remoción de
epinúcleo
300 V OZil® 30 F continuo
I/A ≥ 500 V 50 V n/a Ajustes por defecto
n/a= no aplica; F = fijo; V = variable
Tabla 35. Mis ajustes típicos
61
8. Dispositivo Viscoelástico Oftálmico Dos categorías básicas:
1. Cohesivos:
Alto peso molecular, alta tensión superficial, ej: Healon®
Grande, voluminoso, y suele adherirse a sí mismo
2. Dispersivos:
Bajo peso molecular, baja tensión superficial, ej: Viscoat®
Suave y suele adherirse a otras superficies
Esquema 7. Escala de DVO
8.1. Indicaciones
Diferentes trabajos demandan diferentes DVOs:
1. Mantener espacio (ej: CA durante rexis, saco durante inserción de LIO) –
mejor cohesivo.
2. Crear Espacio (ej: crear sulcus, cambio del material del lente) – mejor
cohesivo.
3. Sellado (sellado de desgarro capsular, mantener el iris alejado) – mejor
dispersivo.
4. Taponamiento (protección del endotelio corneal, lubricación de córnea) –
mejor dispersivo.
Más dispersivo
Más cohesivo
62
Paso
Cohesivo
Dispersivo
CCC
Fácil de llenar la CA.
Se puede perder el DVO de repente a través de la
herida
Llena la CA más completamente.
Se mantiene en la cámara anterior.
Faco Se va con el primer vacío
Se mantiene en el endotelio.
Se pueden pegar partículas al endotelio.
Riesgo elevado de quemadura.
Inserción de LIO
Fácil de abrir y mantener el saco.
Fácil de remover del material
Difícil de remover el material residual
Tabla 36. Diferencias entre DVOs cohesivos y dispersivos durante diferentes pasos
quirúrgicos
8.2. Remoción
El Dispersivo es más difícil de remover:
Las moléculas pequeñas no se unen una tras otra hacia el puerto durante la I/A,
pero
las moléculas pequeñas crean menos picos de PIO postoperatorios
El Cohesivo es más fácil de remover:
Las moléculas más largas se unen una tras otra hacia el puerto durante la I/A
Las moléculas más largas bloquean la malla trabecular por grandes picos de
PIO
8.3. DVO Adaptativo
Propiedades del DVO dispersivo a fuerzas de cizallamiento altas (ej: durante faco) y
de DVO cohesivo a fuerzas de cizallamiento bajas (ej: durante colocación de LIO) –
ej: Healon® 5.
Cadenas moleculares muy largas y frágiles que se rompen con la tasa de flujo.
Difícil de remover.
63
8.4. Escudo de Arshinoff
Fase I durante CCC:
1. Primero colocar el DVO dispersivo (magenta en esquema 8).
2. Luego colocar DVO cohesivo justo encima del cristalino (azul en esquema 8).
3. Luego el dispersivo es empujado hacia arriba para cubrir el endotelio.
4. Apenas comience la faco, se aspira el cohesivo y el dispersivo protector se
mantiene.
Fase II durante la inserción del LIO:
1. Primero colocar el DVO cohesivo en el saco.
2. Luego colocar DVO dispersivo dentro de la herida para sellar previo a la
colocación del LIO.
3. Cuando se inserte el LIO, el dispersivo ayuda a mantener el cohesivo en su
lugar (formando el saco).
Esquema 8. Técnica del escudo de Arshinoff
64
9. Tinción Capsular
La catarata blanca solía ser la cirugía de catarata más temida de hacer.
La tinción capsular ha cambiado estos casos de complejos a rutinarios.
Los colorantes de cápsula (verde de indocianina y azul tripán) son útiles en cualquier
caso en el que la cápsula sea difícil de ver:
Catarata blanca clásica
Catarata traumática con posible desgarro capsular anterior
Catarata roja oscura o marrón con reflejo rojo limitado
Rexis comenzado y luego pérdida de la cápsula en un área densa del cristalino
Útil para delinear el daño capsular anterior
9.1. Azul Tripán VisionBlue® – premezclado y aprobado por la FDA (2005) por lo que es más económico, mejor, y más rápido que el verde de indocianina.
Figura 7. Capsulorrexis luego de tinción capsular con azul tripán 9.2. Verde de Indocianina (ICG)
Referencia: Horiguchi M et al. Staining of the lens capsule for circular continuous
capsulorrhexis in eyes with white cataract. Arch Ophthalmol. 1998;116:535–7. El ICG
es utilizado para colorear la cápsula del cristalino, pero raras veces se usa ahora que
está disponible el azul tripán.
Este colorante puede dañar la retina, por lo tanto usar la menor cantidad posible.
Preparación:
Llenar una jeringa con 0.5 cc de solvente acuoso (viene con el ICG)
Colocar el solvente acuoso en el vial de 25 mg de ICG y agitar
Llenar una jeringa con 4.5 cc de SSB.
65
Colocar la SSB (el artículo original era SSB+, pero está bien con SSB) en el vial
de ICG y mezclar un poco más.
Osm 270 (plasma 285) con una concentración de 0.5%.
9.3 Técnica Quirúrgica
La técnica quirúrgica es la misma para cualquier colorante:
1. Colocar paracentesis y llenar la cámara anterior con aire.
2. Se puede colocar un poco de DVO dispersivo en la herida si el aire se escapa.
3. Agregar la solución de ICG o azul tripán en la cápsula anterior con una cánula.
4. Quitar el exceso de colorante con SSB a través de la paracentesis y remover las
burbujas.
5. Llenar la cápsula anterior con DVO.
6. Realizar la herida típica en la cámara anterior.
7. Realizar la CCC (la cápsula será verde o azul, el cristalino no)
Recordar: se puede añadir más colorante después si se necesita o si se considera
que puede ser de ayuda incluso después de haber comenzado.
10. Atención Postoperatoria de Rutina
10.1. Facoemulsificación
Generalmente 2 ó 3 controles postoperatorios:
El mismo día de la operación 4 ó 6 horas después (para detectar pico de PIO) o
la mañana siguiente
(opcional) una semana después (para chequear inflamación)
3-4 semanas después para recetar lentes
Dia 1
RAPD, VFF a CF.
AV:
Esperar aprox 20/40, mejor con estenopéico.
Lámpara de Hendidura:
Esperar edema corneal proporcional al tiempo del ultrasonido
Esperar epiteliopatía por la anestesia tópica
1–2+ células y partículas
Buscar abrasión corneal, especialmente si tiene parche
Buscar material retenido en ángulo inferior
66
PIO:
< 8 mmHg: buscar muy bien fugas con el test de Seidel
9 – 29 mmHg: probablemente bien
> 30 mmHg: comenzar con Cosopt, Alphagan, volver a chequear en 45 min
> 40 mmHg: supresión del humor acuoso y drenar mediante paracentesis
hasta que la presión esté estable (< 30), volver a chequear en aprox 45 min,
considerar verlo al día siguiente
Disminuir estos rangos en pacientes con historia de DM, NOIA, etc.
Fondo:
Generalmente se puede ver el fondo con dilatación
Documentar ausencia de DR o hemorragia/efusión coroidal
Plan:
Antibiótico 1 gota 4 veces al día por una semana
Acetato de prednisolona 1 gota 4 veces al día por una semana, luego 3 veces al
día por una semana
Siguiente:
2–4 semanas después en casos de rutina
Una semana después con picos de PIO, pérdida de vítreo, historia de uveítis
Al siguiente día con fuga de herida, abrasión corneal importante, etc.
Dar un instructivo postoperatorio simple impreso.
Semana 1
RAPD, VFF a CF.
AV
Esperar aprox 20/30, estenopéico 20/20
Lámpara de Hendidura:
Eperar poco edema corneal y trazas a 1+ de células y partículas
Considerar examen de fondo para pacientes visión disminuída, DM, cuerpos
flotantes, etc.
Plan:
Acetato de prednisolona disminuida progresivamente
Detener antibiótico
Siguiente:
Generalmente 3–4 semanas después
Actividad completa
67
Semana 2–4
RAPD, VFF a CF.
AV:
• Esperar aprox 20/25, estenopéico 20/20
RM:
• Considerar astigmatismo inducido por sutura
Plan:
• Dar RM para lentes
Siguiente:
1 año.
10.2 EECC de larga incisión o EICC
Generalmente al menos 3 controles postoperatorios:
El mismo día 4-6 horas después (para detectar pico de PIO) o la mañana
siguiente
Una semana después (para chequear inflamación)
4–5 semanas después para chequear astigmatismo, para remover sutura o
recetar lentes
La mayoría del énfasis es en la remoción de sutura para control astigmático.
Día 1
RAPD, VFF a CF.
AV:
Esperar 20/200, mejor con estenopéico
Lámpara de Hendidura:
Esperar edema corneal importante, 2–3+ células y partículas
Buscar abrasión corneal, especialmente si tiene parche
PIO:
< 8 mmHg: buscar muy bien fugas con el test de Seidel
9 – 29 mmHg: probablemente bien
> 30 mmHg: comenzar con Cosopt, Alphagan, volver a chequear en 45 min
> 40 mmHg: supresión del humor acuoso y drenar hasta que la presión esté
estable (< 30), considerar verlo el siguiente día
Disminuir estos rangos en pacientes con DM, NOIA, etc.
68
Fondo:
Generalmente se puede ver el fondo con dilatación
Documentar ausencia de DR o hemorragia/efusión coroidal
Plan:
Fluoroquinolona 1 gota cuatro veces al día
Acetato de prednisolon 1 gota cuatro veces al día
Cyclogyl 1% dos veces al día
Siguiente:
Una semana después generalmente
Al siguiente día con fuga de herida, abrasión corneal importante, etc.
Dar un instrictivo postoperatorio impreso.
Semana 1
RAPD, VFF a CF.
AV:
Esperar 20/100 y aprox 20/50 con estenopéico
Queratometría – esperar aprox 7 dioptrias
No perder tiempo con refracción
Lámpara de Hendidura:
Esperar poco edema corneal y 1–2+ de células y partículas
Fondo:
Generalmente se puede ver el fondo con cyclogyl
Documentar ausencia de DR
Plan:
Descontinuar antibiótico (decir al paciente que mantenga el envase refrigerado
para la remoción de sutura)
Descontinuar cyclogyl si la inflamación es menos de 1+; de lo contrario
continuar
Prednisolona disminuida progresivamente:
– 1 gota 4 veces al día por 7 días más, luego
– 1 gota 3 veces al día por 7 días, luego
– 1 gota 2 veces al día por 7 días, luego
– 1 gota diaria for 7 días, luego
– Descontinuar
Siguiente:
69
5 semanas después (permitir tiempo de recuperación antes de remover la
sutura)
Semana 6
RAPD, VFF a CF.
AV
Esperar 20/80 y aprox 20/40 con estenopéico
Queratometría:
Esperar aprox 5.0 dioptrias a 90
No confundirse y leer al revés (ej: para 5.0 a 90: la esfera izquierda pudiera leer
40, la esfera derecha lee 45)
RM:
Comenzar con retinoscopía de estría o auto refractómetro (generalmente en
medios claros)
Comenzar con 2⁄3 de cil y ajustar EE to -1.0 (generalmente muy cerca)
Lámpara de Hendidura:
Observar la herida y decidir cuál sutura se ve apretada
Lisis de sutura:
Indicada cuando cil es _ 2 diopt. en RM, or _ 3 en K (si no se hizo RM)
Si es menos de 2 en RM, parar, muy bien!, no cortar nada
Remover la sutura más apretada próxima al eje de cilindro en K
Cortar sólo una sutura en el control de la semana 6-8
Se pueden cortar 2 después de la semana 8
Si el eje está apretado entre suturas, cortar ambas (pensar en vectores)
Plan:
Actividad completa
Antibiótico 1 gota cuatro veces al día por 4 días (luego de cada remoción de
sutura)
Siguiente:
Si no es necesario remover suturas (nunca pasa esto), recetar lentes –
generalmente +2.5 add con RM
Siguiente
1 año
De lo contrario volver cada 1-2 semanas por lisis de suturas adicionales
Luego de eso:
70
En realidad se tienen tres opciones (no salirse del esquema):
1. Halar un punto (si cil en eje del punto es mayor de 2 en RM).
2. Recetar lentes (si hoy puntos para halar o el cilindro es menos de 2 en RM).
3. Hacer una TCO, si se sospecha de EMC.
No perder tiempo pensando en otras posibilidades – no todo el mundo será 20/20.
11. Principios de Vitrectomía Anterior
Abarcaremos las causas y signos de prolapso del vítreo y los principios de la
vitrectomía anterior en varias situaciones.1-3 Este folleto está modificado de mi blog1
el cual además incluye videos y puede ser de interés para aquellos que están
estudiando acerca de la vitrectomía anterior.
Causas de prolapso del vítreo. El vítreo prolapsa ya sea alrededor de las zónulas
o a través de un desgarro en la cápsula posterior. Las rasgaduras en la cápsula
posterior son originadas comúnmente por: rasgadura anterior que se extiende
posteriormente (más común), desgarro posterior secundaria a aguja de faco que ha
sido introducida muy profunda, un choper o el instrumento I/A, o un daño
preexistente (ej: catarata polar posterior, iatrogénico por VPP, o por traumatismo
penetrante del cristalino). Los problemas zonulares son con frecuencia preexistentes
como traumatismo, síndrome pseudoexfoliativo, o síndrome de Marfan, pero
también puede ser iatrogénico por rotación fuerte del cristalino o halar la cápsula
durante I/A.
Signos de prolapso de vítreo. El primer signo de prolapso de vítreo es la
negación. Algo parece estar mal, pero no se puede identificar bien el problema. Al
principio se niega que existe un problema, pero pronto se vuelve claro. Signos de
prolapso de vítreo menos misteriosos incluyen: la cámara se profundiza, la pupila se
agranda, el lente no se centra, las partículas no vienen al faco o al I/A, y el lente no
rota libremente. Cuando se sospecha de prolapso de vítreo, se debe mantener la
cámara formada colocando DVO dispersivo en el ojo antes de remover la aguja faco o
I/A y se puede chequear la herida con una esponja para vítreo WECK-CEL®.
Principios de vitrectomía anterior. La clave para una vitrectomía anterior
exitosa es controlar los fluidos del ojo. El primer paso es cerrar la cámara. Resistir la
tentación de utilizar la herida larga de faco para el vitrector; en lugar de eso, hacer
una nueva paracentesis lo suficientemente grande para el cortador de vítreo. Puede
que se necesite cerrar la herida original si no está bien construida, pero generalmente
no será necesario suturar la herida original siempre y cuando se mantenga hermética
durante la vitrectomía anterior.
71
El segundo paso es separar el dispositivo de irrigación del dispositivo de
aspiración/corte (esto es estándar en máquinas de faco modernas). En general, se
debe colocar el cortador de vítreo hacia abajo (a nivel de la cápsula posterior)
mientras se sostiene hacia arriba la cánula de irrigación (cámara anterior) lo cual
permite crear una presión diferencial tal que el vítreo es estimulado a moverse
posteriormente hacia el aspirador/cortador y alejado de la cámara anterior.
Esquema 9. Vitrectomía anterior: A) cerrar la cámara, B) separar irrigador y cortador, C) cortador bajo, irrigador alto
En general, la altura de la botella debería ser baja – sólo con la suficiente altura para
mantener la CA formada y no tan alta que el fluido se vea forzado a salir por los
instrumentos lo cual puede llevarse el vítreo. Mientras más pequeño sea el agujero de
la cánula de infusión, más alta deberá estar la botella. A mayor vacío, mayor altura
necesita la botella. La tasa de corte debería ser lo más alta posible cuando se esté
cortando el vítreo y baja cuando se está cortando el material cortical o removiendo el
viscoelástico. Discutiremos separadamente casos tempranos, medios y tardíos.
11.1. Vítreo presentándose temprano en el caso – Mientras la
mayoría del cristalino está en el ojo
Este es el peor momento para que se prolapse el vítreo. La estrategia dependerá de
cómo se presenta el vítreo. Si el vítreo se ha salido por un daño hecho en la cápsula
posterior o por un desgarro radial que se ha hecho posterior con casi todo le cristalino
restante, se debe considerar seriamente en convertir a EECC. Si las piezas son más
pequeñas, otra opción es secuestrar el material nuclear residual con viscoelástico o
con técnica de LIO scaffold,4 realizar la vitrectomía anterior, y continuar con
movimientos lentos la facoemulsificación.5 Si el vítreo viene de zónulas débiles, la
solución quizás sea soportar la cápsula con un anillo de tensión capsular (ATC), un
segmento de tensión capsular (STC), o ganchos capsulares.
72
Conversión a EECC por pérdida temprana de Vítreo:
1. Si es tópica, considerar añadir una inyección subtenoniana. Incisión en un
cuadrante de la conjuntiva y disecar posterior al ecuador y colocar 2 cc de lidocaína
sin preservantes detrás del ojo.
2. Utilizar sólo DVO dispersivos viscosos(ej: Viscoat®) de este punto en adelante ya
que causa menos hipertensión ocular y se adhiere a otras estructuras.
3. Considerar cerrar la incisión temporal con nylon 10-0 y hacer una incisión aparte
con peritomía superior o extender la herida temporal exsitente a lo largo del limbo a
aprox 6 mm (si el núcleo ya está en cuadrantes) o 11 mm (si está completo).
4. Utilizar DVO viscoso (e.g. Viscoat®) para levantar el cristalino hacia la herida y
desplazar el vítreo más posteriormente.
5. Se puede necesitar vitrectomía WECK-CEL® para limpiar la herida si el vítreo se ha
presentado a través de la herida preincipal. El viscoelástico puede ayudar a empujar
el vítreo fuera de la herida.
6. Utilizar lens loop para remover material residual del cristalino.
7. Tener tijera de Westcott lista cuando se esté enrollando el cristalino para cortar el
vítreo.
8. Cerrar con suturas de seguridad vicryl 7-0. Para heridas de 11 mm usar 3, una en el
centro y una en cualquier lado a 3 mm de distancia (permitir la remoción de la sutura
central para colocar LIO de 6 mm)
9. Se puede necesitar añadir algo de nylon 10-0 en los bordes de la herida para que
quede hermético.
10. Vitrectomía anterior con cámara anterior cerrada bimanual (como se describe
arriba).
11. Remoción seca de material cortical residual con jeringa en cánula de calibre 27
estándar o usar cánula extractor Visitec de calibre 23. También se puede viscodisecar
el material cortical.
12. Utilizar cánula J o paracentesis si se necesita para material subincisional.
13. Considerar teñir el vítreo con triamcinolona (ver abajo).
14. Colocar el LIO en el sulcus si es posible (ajustar poder) o usar un LIO CA (no
olvidar la iridotomía periférica).
15. Colocar Miochol para bajar las pupilas. Usarlo antes de colocar el LIO CA o luego
de colocar el LIO en el sulcus.
Facoemulsificación Apartada para pérdida de vítreo temprana:
1. Si es tópica, hacer inyección subtenoniana. Hacer incisión en cuadrante de
conjuntiva y disecar posterior al ecuador y colocar 2 cc de lidocaína sin preservantes
detrás del ojo.
2. Usar sólo viscoelástico dispersivo viscoso (ej: Viscoat®) de este punto en adelante
ya que causa menos hipertensión ocular y se adhiere a otras estructuras.
3. Usar viscoelástico para levantar el material del cristalino hacia la cámara anterior.
4. Si el material se va hacia abajo no perseguirlo y dejarlo para los cirujanos de vítreo.
73
5. Tratar de acuñar el material residual en una posición segura anterior al iris y lejos
del desgarro capsular posterior.
6. Hacer una incisión aparte de 1.5 mm para vitrectomía anterior.
7. Separar irrigación (mediante paracentesis) y asp/cot (mediante una paracentesis
más larga).
8. Se puede necesitar suturar la herida original para mantener la cámara formada.
9. Irrigar alejado del material apartado y cortar/succionar en el área del
rasgón/agujero posterior.
10. Tratar de agarrar algo del material residual cortical con el vitrector anterior o con
la remoción del material cortical residual con jeringa de cánula calibre 27 o cánula
Visitec calibre 23 con soporte viscoelástico para mantener la cámara (técnica seca).
11. Considerar teñir con Kenalog (ver abajo).
12. Colocar viscoelástico de nuevo con frecuencia para mantener el material residual
apartado.
13. Considerar colocar un LIO de 3 piezas en cámara anterior o sulcus y abajo del
material residual como un soporte para el material residual para prevenir que el
material caiga a la región posterior.5
14. Ahora, con la cámara anterior libre de vítreo y el material del cristalino apartado
del desgarro con el LIO de soporte o viscoelástico, usar faco con movimientos lentos
para remover (botella a altura baja, vacío bajo).
15. Si los pedazos son pequeños, se puede usar el anillo de Malyugin insertado para
agarrar los pedazos de núcleo (técnica de Neuzil)
El vítreo se presenta temprano debido a zonulopatía:
1. Si es tópica, considerar inyección subtenoniana. Hacer incisión en cuadrante de
conjuntiva y diseccionar posterior al ecuador y colocar 2 cc de lidocaína sin
preservantes detrás del ojo.
2. Usar colorante de triamcinolona para identificar el vítreo y área de zónulas débiles
(ver abajo).
3. Cortar con vitrector anterior por debajo del viscoelástico con abordaje anterior o
considerar pars plana (si se manje esta técnica con comodidad).
4. Escudo de Arshinoff lateral para forzar el viscoelástico dispersivo hacia áreas de
zónulas débiles. Primero colocar el dispersivo en el área de zónulas débiles, luego
colocar cohesivo desde el área débil forzando el dispersivo hacia la zona de zónulas
débiles para sellarla.
5. Realizar CCC si no se ha hecho.
6.Usar viscodisección cohesiva entre la cápsula y el material cortical para dejar
espacio para ATC o STC.
7. Colocar el ATC con el ojete principal del anillo hacia afuera del insertor hasta el
área de zónulas débiles para minimizar el estrés de la inserción.
8. Usar ganchos o un STC suturado para soportar el ATC si es necesario durante el
resto del caso.
74
Figura 8. Ganchos capsulares: A) Enganche de la cápsula, B) Los ganchos mantienen el
cristalino en su lugar durante I/A
11.2. El vítreo se presenta en la mitad del caso – Mientras se
remueve el material cortical
Este parece ser el momento más común para la pérdida de vítreo. Frecuentemente se
llega a la cápsula posterior hasta que el último fragmento nuclear es removido. Por
supuesto que no hay motivo para convertir a EECC en este caso. Los siguientes pasos
son de utilidad:1
Se observa daño de la cápsula posterior mientras se remueve el material
cortical:
1. Colocar Viscoat® en el área del desgarro o diálisis antes de remover los
instrumentos.
2. Hacer una incisión aparte de 1.5 mm para vitrectomía anterior.
3. Separar irrigación (mediante paracentesis) y asp/corte (mediante una
paracenetesis más grande).
4. Puede ser necesario suturar la herida original para mantener la cámara formada.
5. Irrigar alto y cortar/succionar bajo – se crea un gradiente de presión para empujar
el vítreo.
6. Ajustes: vacío bajo en rango 100, altura de botella baja en rango 50, tasa de corte
máxima.
7. Tratar de agarrar algo del material cortical residual.
8. Remoción seca del material residual cortical con jeringa en cánula de calibre 27 or
o cánula Visitec calibre 23.
9. Usar cánula J o paracentesis si es necesario para material subincisional.
10. Considerar tinción con Kenalog (ver abajo).
11. Colocar el LIO si es posible en el sulcus (ajustar poder) o usar un LIO CA (no
olvidar la iridotomía periférica).
75
12. Colocar Miochol para bajar las pupilas. Utilizar antes del LIO CA o después que el
LIO es colocado en el sulcus.
Defecto zonular mientras se remueve el material cortical:
1. Colocar Viscoat® en el área de zónulas débiles antes de remover los instrumentos.
2. Hacer una incisión aparte de 1 o 1.5 mm para vitrectomía anterior.
3. Separar irrigación (mediante paracentesis) y asp/corte (a través de una
parecentesis más grande).
4. Puede ser necesario suturar la herida original para mantener la cámara formada.
5. Irrigación alta y corte/succión bajo – crea un gradiente de presión para empujar el
vítreo.
6. Considerar usar ganchos de iris para soportar la cápsula.
7. Considerar colocar ATC después de viscodisección cohesiva. ATC de Henderson es
una buena opción (el anillo tiene ondulaciones paea remover el material fácilmente).
8. Colocar LIO de 3 piezas con hápticas hacia el área débil si el defecto es pequeño,
colocar ATC si es menos de 4 hrs del reloj, o colocar STC suturado si es 4–7 horas del
reloj.
9. Colocar Miochol para bajar las pupilas.
11.3. Vítreo presentado tarde en el caso – Mientras se está
colocando el LIO
Este es el momento menos problemático y menos común para perder el vítreo. Lo
principal es asegurarse de que el LIO está estable mientras se atiende al vítreo y luego
asegurar un LIO adecuado ya sea en la CA, el sulcus, o el saco1. La estrategia
dependerá de si el vítreo se está presentando a través de un desgarro o debilidad
zonular (más común).
Rotura capsular posterior con pérdida tardía de vítreo:
1. Colocar Viscoat® en el área de la rasgadura antes de remover los instrumentos.
2. Hacer una incisión aparte de 1 o 1.5 mm para vitrectomía anterior.
3. Separar irrigación (a través de paracentesis) y asp/corte (a través de paracentesis
más grande).
4. Puede ser necesario suturar la herida original para mantener la cámara formada.
5. Irrigar alto y corte/succión bajo – crea un grediente de presión que empuja el
vítreo.
6. Ajustes: vacío bajo en rango 100, altura de botella baja en rango de 50, tasa de
corte máxima.
7. Si el sulcus puede soportar el LIO:
Mover el LIO de 3 piezas existente al sulcus.
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Reemplazar el LIO de acrílico de una pieza (SPA)por un LIO de 3 piezas para el
sulcus, ya que no se debe colocar un SPA en el sulcus.6
Considerar captura reversa de la óptica del SPA si la CCC es redondeada y
centrada traccionando hacia anterior el SPA, siendo capturado por CCC.7
Con LIO de 3 piezas en el sulcus y una CCC redondeada y centrada, lo mejor es
desplazar la óptica posteriormente lo cual sella la cámara anterior.
8. Si la rasgadura en la cápsula posterior es redondeada y segura, considerar colocar
el LIO en el saco:
Colocar Viscoat® en agujero
Lentamente colocar el LIO en el saco (generalmente el SPA es más controlado)
9. Colocar Miochol para bajar las pupilas.
Defecto Zonular con pérdida tardía del vítreo:
1. Colocar Viscoat® en el área de la rasgadura antes de remover los instrumentos.
2. Hacer una incisión aparte de 1 o 1.5 mm para vitrectomía anterior.
3. Separar irrigación (a través de paracentesis) y asp/corte (a través de paracentesis
más grande).
4. Puede ser necesario suturar la herida original para mantener la cámara formada.
5. Irrigar alto y corte/succión bajo – crea una grediente de presión que empuja el
vítreo.
6. Ajustes: vacío bajo en rango 100, altura de botella baja en rango de 50, tasa de
corte máxima.
7. Colocar un LIO de 3 piezas con hápticas hacia la el área débil si el daño es pequeño;
colocar ATC si es menos de 4 horas del reloj; o colocar STC suturado si es 4–7 horas
del reloj
8. Colocar Miochol para bajar las pupilas.
11.4. Coloración del Vítreo con Triamcinolona
Scott Burk en Cincinnati Eye describió el uso de triamcinolona (no aprobado por la
FDA para esta indicación) para teñir el vítreo y así visualizar mejor el vítreo
prolapsado en la cámara anterior.8 Como la triamcinolona no está aprobada por la
FDA para este proceso y como algunos cirujanos de retina han tenido endolftalmitis
infecciosa con la inyección de este colorante, su uso es controversial. Sin embargo, Yo
considero que puede ser de útil ayuda en la vitrectomía anterior. Se puede diluir la
triamcinolona sin preservantes (La FDA lo aprobó para inflamación del segmento
posterior) 1:10 (ej: Triesence).
77
Una alternativa a la costosa triamcinolona sin preservantes es lavar el preservante de
la triamcinolona utilizando un filtro como lo describe Burk y luego diluir 1:10 como
se describe a continuación:
1. Llenar la jeringa para retirar 0.2 ml de triamcinolona bien mezclada 40 mg/ml.
2. Remover la aguja y reemplazar con una micro jeringa filtro 5 (o 22) (ej: Sherwood
Medical).
3. Presionar la jeringa de manera que las moléculas largas de la triamcinolona sean
detenidas por el filtro mientras el preservante y el solvente pasan a través del filtro.
4. La triamcinolona quedará atrapada en el lado de la jeringa.
5. Transferir el filtro a una jeringa de 5 ml llenada con SSB.
6. Suavemente pasar la SSB a través del filtro para eliminar el preservante.
7. Repetir el lavado varias veces.
8. Colocar una aguja de calibre en el lado distal del filtro.
9. Colocar 2 ml de SSB en la jeringa a través del filtro para resuspender el Kenalog.
10. El Kenalog (ahora sin preservante y diluido 1:10) coloreará el vítreo de blanco.
Figura 9. Inyección de Kenalog en la cámara anterior 11.5. Referencias
1. Thomas A. Oetting. Cataract Surgery for Greenhorns, available at:
http://cataractsurgeryforgreenhorns.blogspot.com/2009/07/anterior-vitrectomy.html
2. Arbisser LB, Charles S, Howcroft M, Werner L. Management of vitreous loss and
dropped nucleus during cataract surgery. Ophthalmol Clin North Am. 2006;19(4):495–
506.
3. Bonnie An Henderson. Essentials of Cataract Surgery. 1era edición. Thorofare NJ,
Slack Inc, 2007.
78
4. Kumar DA, Agarwal A, Prakash G, Jacob S, Agarwal A, Sivagnanam S. IOL scaffold
technique for posterior capsule rupture. J Refract Surg. 2012;28(5):3145.
5. Osher RH. Slow motion phacoemulsification approach. J Cataract Refract Surg.
1993;19(5):667.
6. Chang DF, Masket S, Miller KM, Braga-Mele R, Little BC, Mamalis N, Oetting TA,
Packer M. ASCRS Cataract Clinical Committee. Complications of sulcus placement of
single-piece acrylic intraocular lenses: recommendations for backup IOL
implantation following posterior capsule rupture. J Cataract Refract Surg.
2009;35(8):1445–58.
7. Jones JJ, Oetting TA, Rogers GM, Jin GJ. Reverse Optic Capture of the Single-
Piece Acrylic Intraocular Lens in Eyes With Posterior Capsule Rupture. Ophthalmic
Surg Lasers Imaging. 2012;6:1–9.
8. Burk SE, Da Mata AP, Snyder ME, Schneider S, Osher RH, Cionni RJ. Visualizing
vitreous using Kenalog suspension. J Cataract Refract Surg. 2003;29(4):645–51.
12. Conversión a EECC
La conversión a EECC frecuentemente viene en un momento difícil. El cristalino está
apunto de caerse hacia abajo, el vítreo ha prolapsado y el cirujano está estresado. El
entendimiento de los pasos y proceso de conversión a EECC es esencial y estudiar
antes de la crisis ayudará a mitigar el estrés cuando ocurra este proceso inevitable.
Abarcaremos diversas áreas: identificar pacientes en riesgo de necesitar la conversión
a EECC, indicaciones para la conversión, conversión de tópica a subtenoniana,
preparación de la herida, expresión del material del cristalino, cierre de la herida,
colocación del LIO, aspectos postoperatorios y una breve sección sobre vitrectomía
anterior.
12.1. Pacientes en riesgo para Conversión a EECC
Una de las partes más importantes del proceso preoperatorio para los pacientes con
catarata es evaluar los factores de dificultad (ver la sección de factores de dificultad)
que pueden llevar a una conversión a EECC o de alguna manera complicar el
procedimiento. Puede que se necesite añadir tiempo de operación a la programación
o solicitar equipo adicional. Puede que sea necesario cambiar a herida limbar
superior lo cual facilita la conversión a una EECC en lugar de una incisión corneal
clara temporal. Puede que sea preferible hacer un bloqueo retrobulbar en lugar de
79
anestesia tópica ya que el caso puede ser más largo y puede tener más probabilidad
de complicarse. O quizás sea mejor que alguien con más experiencia se encargue del
caso.
Factores de Dificultad1 (en orden decreciente de importancia):
Laxitud zonular (síndrome de pseudoexfoliación (PXF), historia de
traumatismo, síndrome de Marfan)
Cristalino muy duro (rojo o negro)
Tamaño de la pupila (¿por qué es pequeña? – PXF, DM tras tratamiento laser,
CPS, síndrome de iris flácido por Flomax)
No puede permanecer acostado por mucho tiempo (ej: EPOC, claustrofobia,
temblores, obesidad severa)
Ceja grande que limita el acceso superior
Ángulo estrecho que limita el espacio de la CA
Predisposición a descompensación corneal (ej: guttata, distrofia corneal
polimorfa posterior, núcleo duro)
Reflejo rojo pobre, catarata blanca o negra que dificulta la CCC
Cirugías previas como trabeculectomía existente o vitrectomía pars plana
Predisposición a exposición (e.g. BOTOX®, traumatismo de párpado previo,
DM)
Anticoagulantes (ej: Cumarínicos, Aspirina)
Monocular
12.2. Indicaciones para Conversión
La conversión a EECC está indicada cuando la facoemulsificación falla. A veces esto
es debido a un cristalino muy duro el cual no cede con el ultrasonido o un cristalino
que es lo suficientemente duro para que el cirujano considere que la energía
ultrasónica requerida pueda dañar la córnea, ej: distrofia endotelial de Fuchs o
distrofia polimorfa posterior (PPMD). A veces se convierte a EECC cuando una
capsulorrexis errante se hace radial, especialmente con un cristalino duro cuando al
cirujano le preocupe que el riesgo de dejar caer el cristalino es muy elevado con la
facoemulsificación. En pocas ocasiones ahora con colorante azul tripán, un cirujano
decidirá convertir a EECC cuando la cápsula anterior es difícil de ver y la
capsulorrexis se debe completar con la técnica de abrelatas. Más a menudo la
conversión está indicada cuando el cristalino está suelto por zónulas débiles o ruptura
de cápsula posterior lo cual hace que la facoemulsificación sea menos segura que
extender la herida y remover el material residual del cristalino. Las indicaciones para
conversión a EECC incluyen:
Cristalino duro o endotelio inestable
80
Ruptura radial en cápsula anterior con cristalino duro
Poca visualización a pesar del azúl tripán
Ruptura capsular posterior
Diálisis zonular
12.3. Conversión a Anestesia Subtenoniana
Frecuentemente convertimos casos de córnea clara tópica a EECC. Mientras la EECC
se puede hacer bajo anestesia tópica, generalmente es más cómodo y seguro colocar
un anestésico adicional que normalmente es una inyección subtenoniana de
bupivacaína y lidocaína. Esto generará algo de aquinesia y anestesia adicional.
Generalmente hay hemorragia subconjuntival y si la inyección se hace muy anterior,
puede causar quemosis e hinchazón de la conjuntiva. Los pasos para la inyección
subtenoniana están descritos en la sección de anestesia anterior.
12.4. Convirtiendo la Herida
El principal paso hacia la conversión a EECC es extender la herida existente o bien
cerrar y hacer otra. La EECC requerirá una incisión larga de 9–12 mm la cual se cierra
con sutura. La decisión de extender la herida existente o hacer una herida nueva
depende de varios factores: localización de la herida original, tamaño de la ceja,
historia de cirugía previa, y posible necesidad de una cirugía futura.
Herida Original
Ventajas de hacer una nueva herida para EECC
Ventajas de extender la herida para EECC
Temporal
Permite incisión limbar superior.
Permite que el párpado cubra la sutura. Si ocurriera daño al iris, sería superior.
Es simple empezar de nuevo.
Protege trabeculectomía existente.
Evita ceja grande.
Superior temporal ojo izquierdo
Ninguna
Ya se tiene una incisión
superior. No se necesita cambiar la
posición.
Inferior temporal ojo derecho
Permite incisión limbar superior.
Permite que el párpado cubra la sutura. Si ocurriera daño al iris, sería superior.
Es simple empezar de nuevo.
Protege trabeculectomía existente.
Evita ceja grande.
Superior Ninguna
Ya se tiene una incisión superior.
No se necesita cambiar la posición.
Tabla 37. Ventajas de hacer una herida nueva o extender una existente para EECC
81
Hacer una nueva incisión durante la conversión es idéntico a lo que se hace en
una EECC planificada. La incisión original se cierra con una sutura de nylon 10-0. El
cirujano y el microscopio se rotan de manera que el cirujano pueda sentarse en
posición superior. Los pasos para hacer una nueva incisión superior son:
Peritomía conjuntival de aproximadamente 170 grados
Usar una cuchilla 64 ó Crescent para hacer el surco limbar con longitud de 11
mm
Cauterización bipolar para hemostasia
Usar querátomo para hacer la incisión inicial comenzando la herida en la CA
Extender la incisión inicial hasta la longitud completa del surco (con tijera o
cuchilla)
Pre colocar suturas de seguridad, generalmente usually vicryl 7-0
Extender una incisión existente puede ser difícil y la técnica es diferente al túnel
escleral comparada con incisiones corneales claras. Sin embargo, en ambos casos la
extensión original es llevada hacia el limbo. En el caso de una incisión escleral
original, la incisión es llevada anterior para llegar al limbo en cualquier extremo antes
de extenderla a lo largo del limbo para una longitud de aproximadamente 11 mm. En
el caso de una incisión corneal existente, la incisión corneal es llevada posterior hacia
el limbo antes de extender la herida a lo largo del limbo para una longitud de
aproximadamente 11 mm. Cuando se utilizan ganchos de iris en forma de diamante,
la herida puede ser extendida para preservar el gancho subincisional y la pupila
grande.2
Peritomía conjuntival de aproximadamente 170 grados
Usar cuchilla 64 ó Crescent en cualquier lado de la herida existente para hacer
el surco limbar con una longitud de 11 mm
Cauterización bipolar para hemostasia
Usar crescent para llevar la herida escleral existente anterior o la herida
corneal existente posterior hasta el limbo
Extender la incisión inicial hasta la longitud completa del surco (con tijera o
cuchilla)
Se pre colocan suturas de seguridad, generalmente vicryl 7–0
12.5. Remoción del Cristalino
Se debe ser mucho más cuidadoso al remover el núcleo durante una conversión típica
a EECC que se acompaña con pérdida de vítreo. Primero, la cápsula anterior debe ser
lo suficientemente grande para permitir la expresión del núcleo lo cual puede
requerir incisiones relajantes en algunos casos. Cuando las zónulas están débiles o la
82
cápsula posterior está desgarrada, el cristalino no se puede expresar con fluido o
presión externa como se hace comúnmente en una EECC planificada con cápsula y
zónulas intactas. Después de la remoción de cualquier cantidad de vítreo (ver abajo),
se debe sacar cuidadosamente el cristalino de la cámara anterior haciendo presión
mínima en el globo ocular. Si la cápsula posterior y las zónulas están intactas, se
puede expresar el cristalino como se describió en la EECC planificada.
12.5.1. Remoción del Cristalino con Complejo Capsular Intacto
Movilización del cristalino (físicamente con cistítomo o con hidrodisección –
tener cuidado)
Remoción del cristalino con lens loop o con técnica de contra presión
Cierre de la herida con suturas de seguridad y una sutura adicional central de
vicryl
Se remueve el material cortical usando el dispositivo I/A (automatizado o
manual)
Instilación del dispositivo viscoelástico oftálmico (DVO)
Se coloca el lente en la cámara posterior
Se cierra la herida con nylon 10-0 y se remueven las suturas vicryl
Se remueve el DVO
12.5.2. Remoción del Cristalino con Presencia de Vítreo
Movimiento del cristalino con cánula Viscoat® – inclinar el cristalino para que
el lado de la herida sea anterior
Se desliza el lens loop por debajo del cristalino, hasta la punta, y remover el
cristalino
Se cierra la herida con suturas de seguridad y una sutura adicional central de
vicryl
Vitrectomía anterior (ver abajo)
Se remueve el material cortical usando técnica en seco o vitrector anterior
Instilación del Dispositivo Viscoelástico Oftálmico (DVO)
Se coloca el lente en el sulcus o la cámara anterior
Se cierra la herida con nylon 10-0 y se remueven las suturas vicryl
Se remueve el DVO
12.6. Colocación del LIO
La selección del LIO con conversión a EECC depende del complejo capsular residual.
La clave para centrar el LIO es colocar ambas hápticas en el mismo lugar: bien sea
ambas en el saco o ambas en el sulcus.
83
Cuando la cápsula posterior está intacta luego de una conversión a EECC, la apertura
capsular anterior está generalmente mal definida lo cual puede dificultar la
colocación en el saco. Si la cápsula anterior y por ende el saco están bien definidos,
colocar un LIO de acrílico de una pieza suavemente y sin doblarlo directamente en el
saco utilizando fórceps Kelman.
Cuando la cápsula posterior está intacta y la cápsula anterior está mal definida,
colocar un LIO de 3 piezas en el sulcus, como un LIO grande de silicona o el de
acrílico MA50, colocándolo directamente y sin doblar en el sulcus con fórceps
Kelman. Asegurarse que ambas hápticas están en el sulcus.
Cuando la cápsula posterior está dañada, si se ha dejado suficiente cápsula anterior y
cápsula posterior para soporte del LIO, definir el sulcus con Viscoat® y colocar el
LIO directamente en el sulcus. Asegurarse de que ambas hápticas están en el sulcus.
Si el LIO no aparenta estar estable, colocar suturas McCannel para asegurar el LIO al
iris o remover y reemplazar con un LIO CA (no olvidar colocar una IP con vitrector).
Cuando la cápsula está severamente dañada y no puede soportar el LIO, colocar el
LIO en la cámara anterior. Usar fórceps Kelman para colocar el LIO, luego asegurar
la cámara y usando un gancho Sinskey colocar el LIO CA en su posición final (no
olvidar colocar una IP con vitrector).
12.7. Aspectos Postoperatorios
La atención postoperatoria para los pacientes con conversión de faco a EECC es un
poco más complicada y se enfoca en la prevención de edema macular cistoide y
limitar el astigmatismo inducido.
Frecuentemente, la atención es muy similar a la de la EECC planificada con
aproximadamente 3 controles postoperatorios: uno el mismo día o el siguiente, uno 1
semana después, y uno aproximadamente 5–6 semanas después. Dependiendo de la
cantidad de astigmatismo, el paciente puede requerir varios controles para ir
removiendo las suturas mientras se elimina el astigmatismo inducido.
12.7.1. Primer Control Postoperatorio
Frecuentemente la misma tarde 4–6 horas después de la cirugía o la mañana siguiente
con especial énfasis en el chequeo de la PIO, buscar dehiscencias y buscar material
residual del cristalino o vítreo en la cámara anterior. La mayoría de las dehiscencias
se deben suturar, pero si no está formada la cámara anterior, es obligatorio cerrarla.
84
Si hay material nuclear residual se debe remover en los próximos días, pero el
material cortical residual se disolverá con poca inflamación. Se debe esperar visión
pobre en el rango 20/200 debido al astigmatismo y el edema. Se debe formar la
cámara anterior y normalmente tiene celularidad moderada (10–20 células/hpf con
haz de 0.2 mm). Si la PIO es menor de 10, buscar muy bien por dehiscencias con la
técnica de Seidel. Si la PIO está en el rango de 10–29, probablemente todo esté bien a
menos que el paciente sea vasculópata en ese caso el límite superior de tolerancia de
la PIO debería ser más bajo. Si la PIO está en el rango de 30–39, considerar supresión
del humor acuoso. Si la PIO es > 40, considerar supresión del humor acuoso y
disminución de la PIO con paracentesis de la cámara anterior. Se debe chequear
nuevamente la PIO 60–90 minutos después para asegurarse del éxito del tratamiento.
Mirar el fondo para descartar desprendimiento de retina y efusión coroidal o
hemorragia. Normalmente, se le indica a los pacientes 1 gota 4 veces al día de acetato
de prednisolona al 1%, 1 gota dos veces al día de cyclogyl al 1%, y 1 gota 4 veces al día
de un antibiótico por la semana siguiente.
12.7.2. Control Postoperatorio Semana 1
La visión y la presión deben mejorar significativamente la semana siguiente en
pacientes en los que se haya hecho una conversión a EECC. La visón debe estar en el
rango de 20/100 con una mejoría con el estenopeico a 20/50. Generalmente la visión
es limitada por edema residual y astigmatismo. En un estudio de EECC encontramos
aproximadamente 7 dioptrias de cilindro en el control de la primera semana. Se debe
esperar muy poca inflamación y documentar ausencia de DR. Buscar por material
residual del cristalino en el segmento anterior y el polo posterior. Se puede
descontinuar el cyclogyl y el antibiótico. Lentamente disminuir el acetato de
prednisolona 1 gota 4 veces al día por 7 días más, luego 1 gota 3 veces al día por 7
días, luego 1 gota dos veces al día por 7 días, luego 1 gota al día por 7 días, luego
descontinuar. Si el paciente tiene riesgo de EMC (ej: pérdida de vítreo), mantener la
prednisolona 4 veces al día y comenzar con un no esteroideo como Acular 1 gota 4
veces al día hasta el siguiente control 4-6 semanas después.
12.7.3. Control Postoperatorio Semana 5
La visión debe continuar mejorando a medida que el astigmatismo se resuelve y la
córnea se aclara más. El ojo se debe encontrar bien. La visión debe estar en el rango
de 20/80 con una mejoría a 20/40 con estenopeico. En nuestro estudio el
astigmatismo inducido por las suturas de la EECC fue de aproximadamente 5.0
dioptrías en la incisión. El segmento anterior debe estar tranquilo y la PIO normal (a
menos que el paciente sea respondedor a esteroides). Considerar EMC como una
posibilidad en los pacientes que se requirió conversión ya que estos casos son
85
frecuentemente largos y pueden incluir pérdida de vítreo (con TCO, AGF, o examen
clínico). Pero el asunto principal es el control del astigmatismo con la remoción de
sutura. Usar queratometría, refracción, retinoscopía, o topografía para guiarse en la
remoción de la sutura. Si la queratometría es de 45.00 a 90, y de 40.00 a 180 buscar
suturas ajustadas hechas aproximadamente a 90 grados (12 en punto) que estén
causando 5 dioptrías de cilindro. Se puede quitar sólo una sutura a la quinta semana,
luego se pueden quitar quizás 2 en la semana 8. El plan es remover una sutura y ver
cómo reacciona la córnea. Cuando el astigmatismo es aproximadamente menos de 1.0
to 1.5 dioptrias hay que detenerse. Usar gotas de antibiótico por algunos días después
de la remoción de la sutura. Después de este control, se deben considerar las
siguientes opciones en cada control (no perder mucho tiempo pensando en otras
posibilidades y recordar que no todo el mundo será 20/20):
1. Halar un punto de sutura (si el cilindro en el eje del punto es mayor de 1 en RM)
2. Recetar lentes (si no hay puntos de sutura para halar o si el cilindro es menos de 1
en RM)
3. Hacer AGF o TCO si hay sospecha de EMC.
12.8. Referencias
1. David F. Chang, Terry Kim, Thomas A. Oetting. Curbside Consultation in Cataract
Surgery. 1era edición. Thorofare NJ, Slack Inc, 2007.
2. Bonnie An Henderson. Essentials of Cataract Surgery. 1era edición. Thorofare NJ,
Slack Inc, 2007.
13. Abordaje de Diferentes Tipos de Cataratas
13.1. Ectopia Lentis (luxación del cristalino)
Desplazamiento del cristalino:
Subluxado – parcialmente desplazado entre la apertura pupilar
Luxado o completamente desplazado de la pupila (congénita, de desarrollo o
adquirida)
Epidemiología:
Traumatismo es lo más común
Más del 50% de los pacientes con síndrome de Marfan presentan ectopia lentis
Características clínicas pertinentes:
86
Subluxación o luxación total del cristalino
Facodonesis
Astigmatismo lenticular marcado
Iridodonesis
Acomodación afectada
No traumático (diagnóstico diferencial):
1. En primer lugar ocular
Pseudoexfoliación
Ectopia lentis simple
ectopia lentis et pupillae
aniridia
glaucoma congénito
2. Sistémico
Síndrome de Marfan
Homocistinuria
Síndrome de Weil-Marchesani
Hiperlisemia
Síndrome de Ehlers Danlos
Deficiencia de sulfito oxidasa
Opciones teraéuticas quirúrgicas:
EICC
Faco/EECC
1. Atender cualquier vítreo en la cámara anterior – teñir con Kenalog.
2. Estabilización capsular con gancho de iris.
3. Anillo de tensión capsular con o sin modificación de Cionni.
4. LIO en saco – los casos leves ayudados con ATC, anillo de Cionni o STC.
5. LIO posterior o anterior fijado al iris.
6. LIO apoyado en ángulo.
7. LIO de cámara posterior suturado al sulcus.
8. Lentes de contacto o gafas.
13.2. Catarata Cortical Intumescente
Etiología:
Opacificación de las fibras corticales del cristalino
Hinchazón del material del cristalino origina una catarata intumescente
Características Clínicas:
87
Inicialmente hay vacuolas y agua que permanece en la corteza del cristalino
Opacidades en forma de cuña o rayos corticales
Progresa hasta formar catarata cortical intumescente blanca
Riesgo de glaucoma facolítico
Factores de riesgo:
Fumar
Exposición a luz ultravioleta
Diabetes mellitus
Desnutrición
Traumatismo
Faco/EECC:
Técnicas de coloración de cápsula
Técnicas de capsulorrexis
– Incisión inicial pequeña
– Remoción de material cortical líquido para liberar tensión capsular
– Uso amplio de material viscoelástico
Complicaciones de la cirugía:
Riesgo elevado de desgarro capsular radial
Riesgo elevado de pérdida de vítreo
Riesgo elevado de pérdida de material del cristalino hacia el vítreo
13.3. Catarata Hipermadura
Etiología:
Opacificación de las fibras corticales del cristalino
La hinchazón del material del cristalino ocasiona catarata intumescente
El material cortical degenerado se filtra hacia la cápsula dejando una cápsula
arrugada
Características clínicas pertinentes:
Cápsula anterior arrugada
Aumento de “partículas” en la cámara anterior
Depósitos de calcio en el cristalino
Material cortical blanco
Riesgo de glaucoma facolítico
Faco/EECC:
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Coloración de la cápsula con azul tripán
Técnicas de capsulorrexis
– Incisión inicial pequeña
– Remoción de material líquido cortical
– Uso de material viscoelástico en cámara anterior y saco
Complicaciones de la cirugía:
Riesgo elevado de desgarro capsular radial
Riesgo elevado de pérdida del vítreo
Riesgo elevado de diálisis zonular
Riesgo elevado de pérdida del cristalino hacia el vítreo
13.4. Catarata Morganiana
Etiología:
Opacificación de fibras corticales del cristalino
Puede haber hinchazón del cristalino como en la catarata intumescente
Puede haber cápsula arrugada como en la catarata hipermadura
Característica distintiva – licuefacción de la corteza que permite que el núcleo
se mueva libremente en el saco
Características Clínicas pertinentes:
Cápsula anterior arrugada
Aumento de partículas en la cámara anterior
Núcleo denso marrón moviéndose libremente en el saco capsular
Depósitos de calcio en el cristalino
Faco/EECC:
Técnicas de tinción capsular
Técnicas de cápsulorrexis
– Incisión inicial pequeña
– Remoción de material líquido cortical
– Uso de material viscoelástico en cámara anterior y saco
Estabilizar núcleo con viscoelástico
Complicaciones de la cirugía:
Riesgo elevado de desgarro capsular radial
Riesgo elevado de pérdida de vítreo
Riesgo elevado de diálisis zonular
Riesgo elevado de pérdida del cristalino hacia el vítreo
89
13.5. Catarata Polar Anterior
Etiología:
Opacidad capsular y de la corteza subcapsular anterior
Bilateral
Generalmente no progresiva
Antosómica dominante
Características Clínicas:
Generalmente asintomática – buena visión
Opacidad central incluyendo la cápsula anterior
Se asocia con microftalmos, membrana pupilar persistente, lenticono anterior
Diagnóstico diferencial incluye traumatismo penetrante de la cápsula
Faco/EECC – con capsulorrexis comenzar alejado de la catarata polar, ir aumentando
su tamaño y rodear la catarata polar si es posible.
13.6. Catarata Polar Posterior
Etiología:
Opacidad de la cápsula y la corteza capsular porterior
Patrón familiar, autosómico dominante, bilateral; esporádico, unilateral
Progresa lentamente
Características clínicas pertinentes:
Buena visión, pero en punto nodal, más sintomático que la polar anterior
Opacidad central incluyendo la cápsula posterior
Deslumbramiento
Diagnóstico diferencial incluye:
– Catarata subcapsular posterior
– Traumatismo penetrante de cápsula
– Punto de Mittendorf
Faco/EECC:
No hacer hidrodisección
Esculpir una cuenca para liberar tensión capsular o usar la técnica de surco en
V
Hidrodelineación suave y viscodisección lenta y cuidadosa
Dejar opacidad central o quitar al final de la cirugía
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Complicaciones:
Riesgo elevado de ruptura capsular posterior
Riesgo elevado de pérdida de vítreo
Riesgo elevado de pérdida de material del cristalino hacia el vítreo
13.7. Heridas Penetrantes y Perforantes del Cristalino
Etiología:
Una herida penetrante resulta en opacificación cortical en el sitio
Pocas veces puede sellar resultando en opacidad focal
Generalmente progresa a opacificación completa
Características clínicas pertinentes:
Catarata focal cortical
Catarata blanca con irregularidad o cicatriz capsular
Cicatriz corneal de gran espesor
Pruebas de Laboratorio:
Ultrasonido B-scan – ¿cápsula posterior intacta? ¿cuerpo extraño intraocular?
TC para descartar cuerpo extraño intraocular
Faco/EECC:
Tinción capsular para identificar herida por traumatismo
Tratar similar a la catarata polar posterior:
– no hacer hidrodisección si se sospecha de penetración posterior
– considerar el uso de viscodisección e hidrodelineación
Generalmente se puede aspirar en pacientes más jóvenes sin necesidad de
fracturar el núcleo.
Complicaciones:
Riesgo elevado de desgarro radial de la cápsula anterior
Riesgo elevado de pérdida del vítreo
Riesgo elevado de pérdida de material del cristalino hacia el vítreo
Riesgo elevado de desprendimiento de retina
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13.8. Diabetes Mellitus y Formación de Catarata
Etiología:
Aumento de la concentración de glucosa en el humor acuoso lleva la glucosa al
cristalino
La glucosa se convierte en sorbitol el cual no puede ser metabolizado por el
cristalino
El sorbitol crea un gradiente osmolar ocasionando la hidratación del cristalino
Esta hidratación lenticular inducida por sorbitol:
– disminuye la acomodación
– cambia el poder refractivo del cristalino
– Genera Catarata
Características Clínicas pertinentes:
Catarata en copos de nieve, o verdadera catarata diabética:
– bilateral
– vacuolas y grietas corticales, subcapsular posterior y anterior
Catarata nuclear típica, cortical o posterior subcapsular
Faco/EECC:
Indicada cuando la vista del polo posterior es pobre
Técnica estándar
Considerar LIO acrílico monofocal con cualquier retinopatía
Complicaciones:
Exacerbación del edema macular diabético:
- terapia con láser focal o de rejilla previo a la cirugía si está indicado o si
es posible.
- se usan agentes anti-FCEV (factor de crecimiento endotelial vascular)
comúnmente antes de la cirugía
- herida suturada para permitir terapia de láser temprana si está
indicado
Riesgo elevado de edema macular cistoide:
- pretratamiento con gotas con y sin esteroides
- tratamiento profiláctico por 1–3 meses con gotas con y/o sin esteroides
Se puede presentar con catarata blanca bajo tensión:
- necesitará azul de tripán (o verde de indocianina, pero este no está aprobado por
la FDA)
- Tener cuidado con la incisión capsular inicial ya que tiende a hacerse radial
(signo de bandera argentina)
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- hacer una incisión inicial, remover el material cortical anterior, luego añadir
más DVO
- considerar DVO muy viscosos como Healon® 5 ó Healon® GV.
13.9. Catarata Asociada con Uveítis
Etiología:
Catarata subcapsular posterior:
– inicialmente aparece un brillo iridiscente en la corteza posterior
– seguido por opacidades en forma granular y en placas
Puede progresar o involucrar a las fibras de la región cortical subcapsular
anterior
Se puede presentar como catarata cortical sin componente subcapsular
posterior
Asociado con uveítis y corticosteroides para tratar la uveítis
Puede progresar rápidamente a catarata madura
Características Clínicas Pertinentes:
Opacidad central de las fibras de la zona cortical posterior
Catarata Cortical
Sinequia posterior
Membrana pupilar
Células o partículas en la cámara anterior
Previo a Faco/EECC:
Varios meses sin inflamación
1 semana antes de la cirugía suprimir el sistema inmune
- agentes tópicos en aquellos pacientes que son típicamente tranquilos con
agentes tópicos únicamente
- prednisona oral en aquellos que típicamente requieren esteroides orales.
- considerar esteroides IV intraoperatorio
Faco/EECC:
Sinequiolisis con agentes viscoelásticos/ganchos
Puede requerir ganchos de iris para estabilizar el iris flácido y controlar la
apertura pupilar
Coloración de la cápsula para permitir el corte continuo
Material del LIO: acrílico, preferiblemente PMMA cubiertos con heparina en
lugar de silicona
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Considerar afaquia en niños con ARJ
Complicaciones:
Riesgo elevado de inflamación postoperatoria
Riesgo elevado de picos de presión postoperatorio
Riesgo elevado de edema macular cistoide
Considerar el uso de gotas con y sin esteroides por meses después de la cirugía.
13.10. Síndrome de Exfoliación (Pseudoexfoliación)
Etiología:
Enfermedad sistémica en la cual se deposita material fibrilar en el ojo:
– material similar a los proteoglicanos de la membrana basal
– el material se encuentra por todo el cuerpo
Dentro del ojo el material fibrilar proviene de la cápsula del cristalino, el iris y
el cuerpo ciliar
En esta condición las zónulas son débiles
Con frecuencia asimétricas o incluso unilaterales
Se desarrolla glaucoma cuando el material fibrilar bloquea la malla trabecular
Epidemiología:
Los pacientes suelen ser mayores de 60 años de edad
Los agrupamientos geográficos sugieren un patrón hereditario (en los países
escandinavos por ejemplo, la pseudoexfoliación causa el 75% de casos de glaucoma)
Se desarrolla glaucoma en 22–82% de pacientes con material exfoliativo
Incidencia aumentada de catarata relacionada con la edad
Características Clínicas pertinentes:
Deposiciones con apariencia de vidrio esmerilado en material fibrilar en
cápsula anterior del cristalino:
– el iris puede barrer el material en anillos en la cápsula del cristalino
– se ve mejor con dilatación
Defecto de transiluminación y material fibrilar en el margen pupilar
Ángulo abierto con acúmulos marrones de material fibrilar en malla trabecular
Copos de material fibrilar en el endotelio corneal
Evidencia de debilidad zonular:
– faco- o iridodonesis
– subluxación o incluso luxación del cristalino
Faco/EECC:
Uso de ganchos de iris para soporte capsular durante la facoemulsificación
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Uso de anillo de tensión capsular con o sin modificación de Cionni
Colocación de LIO CA, anillo de Cionni suturado con LIO capsular, LIO
suturado en CP
LIO suturado al iris
Considerar cirugía pronto, mientras las zónulas están relativamente fuerte
Minimizar estrés zonular durante la cirugía
Complicaciones de faco/EECC:
Riesgo elevado de desgarro capsular radial
Riesgo elevado de diálisis zonular
Riesgo elevado de pérdida de material del cristalino hacia el vítreo
Riesgo elevado de dislocación tardía del complejo LIO-saco capsular hacia el
vítreo
Picos de presión intraocular postoperatorios:
- Remoción completa del DVO
- Miótico intraoperatorio y supresores acuosos postoperatorios.