Cirugía de la Punta NasalDr. Homero Oswaldo Mayoral Flores

R1 ORL

Cirugía de la Punta nasalEl objetivo principal del cirujano es crear

una punta nasal estéticamente agradable que se vea bien en relación con las otras estructuras de la nariz y la cara

Cirugía de la punta nasalObjetivos:-Ajustar la proyección

-Ajustar la rotación de la punta

-Mejorar la definición de la punta -Proporcionar un mejor

soporte a la punta

-Ajustar asimetrias y otros detalles de la punta

Cirugía de la punta nasal En el pasado las técnicas de rinoplastia se enfatizaban en la

excisión y remover tejido para alcanzar su objetivo.

Quitan soporte a la punta nasal Estrechamiento de la punta nasal por resección de los

CLI=

-Pellizcamiento supralar-Retracción alar-Pared lateral debil

Remover giba del dorso sin reconstrucción de la union entre el cartílago lateral superior y el septum

Análisis y diagnóstico El analisis de la punta

no se debe valorar en forma separada

Conocer la anatomia nasal, los contornos ideales y las relaciones de la nariz

Intentar siempre visualizar las estructuras de abajo por inspección de la piel. Figure 173.2 Typical alar cartilage

anatomy from four separate views.

Análisis y diagnósticoEl primer paso del

análisis de la punta nasal es evaluar el tipo de piel

Tipos de piel:-Piel delgada-Piel mediana-Piel gruesaPecas son indicador

de piel delgada

Análisis y diagnóstico

El análisis del soporte de la punta se realiza con palpación de la punta e identifica si los CLI estan débiles o el ángulo septal anterior esta bajo

Palpación digital del septum

Análisis y diagnóstico Mecanismos de soporte mayor

de la punta: 1.-Tamaño, forma y resistencia de

las cruras mediales y laterales

2.-La unión de la base de las cruras mediales al borde caudal del cartílago septal.

3.-La unión de los tejidos blandos del margen caudal de los cartílagos laterales superiores al margen cefálico del cartílago alar

Análisis y diagnóstico Mecanismos de soporte menor de la

punta nasal: 2.-Septum dorsal cartilaginoso 3.-Ligamentos interdomales 4.-Septum membranoso 5.-Espina nasal 6.-La piel y tejidos blandos que lo rodean 7.-Paredes laterales alares

Análisis y diagnóstico

Modelo trípode de Anderson clarifica la alteracion del soporte de la punta

Este modelo muestra:Longitud de la crura medial y lateral cuando se evalua

proyección, rotación y ángulo columela-labial

Análisis y diagnóstico Cruras mediales cortas:-Da poco soporte a la punta nasal-Se requerirá reforzamiento para

prevenir deproyección postoperatoria

-La punta no rotara significativamente si se realizan cortes cefálicos del cartílago lateral inferior

Cruras mediales largas:-Proporcionan un excelente soporte -Para deproyectarla necesitará ser

dividida

Análisis y diagnóstico

La proyección de la punta debe ser tomada en contexto en perfil entero Una causas pueden ser : -Crura medial excesivamente larga -Domos excesivamente altos -Angulo septal anterior posicionado demasiado anterior

Análisis y diagnóstico

Crura lateral posicionada cefalicamente o mas corta : Cuasa de obstrucción de vía aerea nasal debido a: -Pobre soporte de la pared lateral nasal -Hipermovilidad de la pared lateral nasal susceptible a colapso de la válvula

nasal en la inspiración Estéticamente: Da la apariencia de una punta bulbosa O como Deformidad de Pollybeak

Planificación preoperatoria-Fotografias

obligatorias-Imágenes por

computadora-Marcar al px antes

de la aplicación de anestésico local

Técnicas quirúrgicas

Control de la proyección de la punta:

Nunca subestimar los efectos a largo plazo la contractura de la cicatriz en la nariz operada

Teniendo un buen soporte la proyección de la punta será preservada

Ejemplo clásico poco soporte: Deformidad de Pollybeak (relación tip-supratip se invierte)

Estabilización de la base nasalPunto esencial antes de hacer cambios

significativos a la punta nasal:Estabilizar la crura medial:

1.-Fijar la crura medial 2.-Injerto de extensión caudal al borde caudal del septum

Fijar las cruras mediales al septum

La disección entre las cruras mediales proporciona acceso al septum, la crura medial es posicionada sobre el borde caudal y suturado con crómico 4 (0)

No utilizarla en px´s con septum inadecuadamente largo (columela retraida)

Pacientes con:-Columela colgante

-Septum caudal demasiado largo

-Punta sobreproyectada

-Punta proyectada hacia abajo

Injerto de extensión caudal

Utilizado para crear un septum mas largoInjerto que se superpone al septum caudal y se fija a las

cruras medialesOtra sutura a través del periostio de la espina nasal anterior

mejorará este soporte

Cirugía de la punta nasalUna vez que se ha formado una base nasal

sólida, la punta puede ser modificada.Punta proyectada hacia abajo a nivel del

lóbulo

Suturas interdomales Injertos de escudo

v

Suturas interdomales Son una forma segura de modificar la punta

nasal de manera no destructiva Una punta bulbosa puede mejorar con esta

técnica:

Suturas interdomales Sin embargo a veces estas suturas pueden

causar concavidad indeseable lateral a la sutura:

Resultado de colocación incorrecta de la sutura o tensión de la misma

Injerto de escudo Este injerto es unido en la crura medial en infratip del

lóbuloEl propósito de este injerto es empujar la piel de la punta

para incrementar la proyecciónEstos injertos son evitados en px´s con piel delgada

Injerto de escudo Pacientes con piel gruesa toleran bien ese tipo de injertosPacientes con piel moderadamente gruesa es necesario

el camuflaje: (para suavisar los contornos de los injertos )

Pericondrio Facia Injerto ovalados de tapa

Injertos con cruras laterales

Refinamiento de punta nasal

Resección del borde cefálico de los cartilagos laterales inferiores

Utilizada para mínimo refinamiento y rotación de la punta nasal

Otros injertos Las cruras laterales tambien puenden ser

aumentadas por colocación de injertos de cartílago (septum o costilla) en una bolsa entre las cruras laterales y la piel vestibular:

Útiles para (objetivos):Aplanamiento de las cruras laterales que

son bulosas Cuando las cruras laterales son de longitud

adecuada pero carecen de soporte

Otros injertos Muchas veces hay falta de

soporte lateral a la punta en el margen alar

Causa mas común: Resección excesiva del borde cefálico del cartílago lateral inferior

Se colocan injertos de cartílago en el aspecto caudal de la incisión marginal

Advertencias El edema postoperatorio en paciente que se

utilizaron facias para camuflaje durará años Recomendado en pacientes con piel delgadaUna vez que se resuelve el edema la punta

tendra un contorno suave y natural