SERVICIO DE ORL Y CCCSESION CLINICO-

RADIOLOGICA

DR. JUAN FAJARDO MBDR VALDEMAR VALDESPINO R2

DR. ALBARRAN R1

HISTORIA CLINICAFICHA DE IDENTIFICACION.Paciente del sexo femenino de 35 años de edad, casada, dedicada al hogar, analfabeta, religión católica, lugar de nacimiento y residencia Estado de Hidalgo. . ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARESAbuelo maternos padecen DM tipo2. Resto interrogados y los niega.ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Habita en casa propia, tipo urbano, . Cuenta con servicios intra y extradomiciliarios. Sin hacinamiento y promiscuidad. Adecuados hábitos higiénico-dietéticos. Tabaquismo negado Alcoholismo: negado. Toxicomanias : negadas Combe (-). ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS No padeció enfermedades exantemáticas en su infancia. No Refiere alérgicos.Niega crónico-degenerativos, quirúrgicos, transfusionales, traumáticos, exposicionales,ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOSMenarca a los 12 años, G 3 P 3 . IVSA a los 23 años con una sola pareja heterosexual no de riesgo.

HISTORIA CLINICAPADECIMIENTO ACTUALRefiere iniciar padecimiento hace 2 años con aumento de volumen en región submandibular izquierda, no doloroso, del tamaño de una “uva” (1cmx1cm) , sin cambios en piel subyacente, indurado, superficie irregular, motivo por el cual acude con facultativo, el cual administra naproxeno y ampicilina, sin mejoría del cuadro. Persiste el aumento de volumen de la región submandibular con crecimiento lentamente progresivo, a medir en la actualidad 5cm x 6cm aprox. Con las mismas características anteriormente mencionadas, motivo por el cual acude a nuestro servicio a valoración.Además refiere resequedad de cavidad oral intermitente, que impedía ocasionalmente la deglución de alimentos sólidos, por lo que requería la ingestión de líquidos en mayor cantidad,

HISTORIA CLINICASINTOMAS GENERALES. Interrogados y negados. APARATOS Y SISTEMAS. Lo referido en el padecimiento actual. EF. TA 110/70mmHg FC82 FR 23 Temp. 36.5CAdecuado estado general, despierta, consciente, orientada, edad cronológica en relación a la aparente, Regular estado de hidratación de tegumentos .. No Facies característica. No movimientos anormales. Cráneo normocéfalo, no presencia de hundimientos ni exostosis, pupilas isocóricas y normoreflécticas. No nistagmus . No afección de agudeza visualExplororación Nasal. Pirámide nasal central. Dorso regular , base y punta medianas. . RA: mucosa nasal hidratada, septum desviación a la derecha área II no contactante , cornetes en ciclo. Exploración otológica: Pabellones auriculares bien implantados, no deformidades aparentes. CAE´s permeables, sin secreciones, membranas timpánicas integras , gris perla, móviles a las maniobras de Toynbee y valsalva, se aprecia mango y proceso corto del martillo.Cono luminoso presente

HISTORIA CLINICACavidad oral con sin dificultad para apertura, mucosa deshidtratada, lengua con pliegues transversales acentuados en toda su cara dorsal, no dolorosa, úvula central, amigdalas grado I, crítpticas, sin caseum, ni reacción periamigdalina. Paladar blando, duro y piso de la boca sin alteraciones. Pared faringea posterior sin descarga. Cuello. Tráquea central y móvil . No se palpa glándula tiroides. Pulsos carotideos presentes y sincrónicos. Se palpa aumento de volumen en región submandibular izquierda, de 6cmx5cm, no dolorosa, indurada, superficie irregular, sin cambios en piel subyacente. Resto de EF sin alteraciones.

Ruta Diagnóstica

a).- Diagnóstico Cronológico

b).- Diagnóstico Sindrómico

c).- Diagnóstico Topográfico

d).- Diagnóstico Diferencial

e).- Diagnóstico Etiológico

Qué pedir???Laboratorios: Cuáles??BAAFUSGBiopsiaTC CuelloRMNGamagrafíaSialografíaPlacas simplesSialo-RMNPET – SPECT

Laboratorios

Bh: Leucocitos 6,700 mm3 . DD: sin alteraciones

Hb 13.5 . Plaquetas, PFH, sin alteraciones.

Glucosa 101, urea 36mg/dl, creat 0.8

Laboratorios

- Calcio sérico. 9.7mg/dL

- PCR negativa, VSG 10mm/hr.

- Anti SSa y SSb: Negativos

BAAF : Abundantes células Linfoides y escasa células Plasmáticas.

Biopsia Incisional / Excisional??

TUMORACIÓN SUBMAXILAR BENIGNA O MALIGNA??

Diagnósticos