• La TBC es una enfermedad infectocontagiosa de alta prevalencia en nuestra población, cuyo tratamiento y profilaxis es fundamentalmente clínico .

• En nuestro medio en la Unidad de Cirugía Torácica del Hospital Universitario Japonés esta enfermedad ocupa el segundo lugar entre las causas de internación , después del trauma de tórax .

• Antecedentes históricos• Antes de este siglo la tuberculosis se trataba por

reposo, clima de altura. Medicación de reconstituyentes y sintomática.

• Desde 1900 a 1945. Se desarrolla la cirugía del colapso (colapsoterapia): neumotórax, neumolisis por toracospia, frenoparálisis. Toracoplastias. Plombajes; mayormente cirugía de la pared del tórax. También cavernostomías.

• En la historia de la resección por TBC debe mencionarse a Tuffier, quien en 1891 resecó con éxito un vértice pulmonar.

• Para el perfeccionamiento de las técnicas recectivas son muy importantes los trabajos de Churchill, Belsey y Overholt.

• Desde 1945 en adelante con la era antibiótica nace la cirugía resectiva.

• Tiene un auge en las dos décadas siguientes por la cantidad de enfermos tuberculosos en evolución que pueden ser operados y curados.

• En la actualidad, en los países desarrollados es de escasa frecuencia la tuberculosis que requiere tratamiento quirúrgico , aunque con leve incremento debido a las migraciones de población y a la asociación con Sida.

• Otras indicaciones de tratamiento quirúrgico en TBC pulmonar muy frecuentes en nuestro medio son las siguientes :

• Pleuresía o derrame pleural

• Empiema pleural asociado a TBC

• Neumotorax secundario a TBC

• Mal de Pott

• En general los procedimientos quirúrgicos propuestos para el tratamiento complementario de la TBC pulmonar.

• Se pueden reunir en tres grupos:

• Cirugía de exéresis o extirpación que comprende a la : Neumonectomia, lobectomía, segmentectomía y reacciones atípicas ( enucleación y resección en cuña.

• Cirugía del colapso pulmonar que comprende a la : Pleurólisis con relleno o neumotorax extrapleural, toracoplastia clásica progresiva en tres tiempos, la toracoplastia osteoplastia de Bjork y la op. de Schede.

• En este grupo creemos que se puede incluir a la operación de Leo Eloesser ( ventana torácica)como una forma de toracoplastia por la resección parcial de costilla que se practica, cuya utilidad ha sido aceptable en nuestra experiencia para el tratamiento de algunos casos complicados con cavidades empiemáticas bien delimitadas o con fístulas bronquiales.

• La cirugía funcional que comprende a la : plástica bronquial, ligadura bronquial y la cavernostomía.

• Precauciones especiales en la cirugía por tuberculosis

• Estudio del paciente• 1) Asesoría médica y de laboratorio para

determinar la posible actividad del proceso y evaluar tratamiento médico seguido, la resistencia del bacilo a las drogas. La existencia de hongos.

• 2) Estudio minuciosos de la función respiratoria.

• 3) Broncoscopia para conocer el estado de la mucosa en la zona a resecar.

• 4) Broncoscopía en pacientes con hemoptisis para precisar el sitio del sangrado

• En los últimos 2 años, han sido mencionados repuntes escasos- Bacilos resistentes, tratamiento interrumpido, etc. Se ha inculpado también al SIDA por su inmunodeficiencia.

• En pacientes bacilíferos en lo posible se debe programar la cirugía después de negativizar la baciloscopía del esputo , que ocurre generalmente después de un mes de tratamiento clínico específico continuo y controlado

• Observaciones sobre técnica quirúrgica• 1) Extremo cuidado en la disección (no desvitalizar)

y cierre del bronquio. • recubrirlo con pleura o colgajo muscular vivo.

• 2) Si al terminar la intervención, el parénquima restante (a menudo con lesiones cicatrizales) no llena el hemotórax sino muy parcialmente, se hará de inmediato una toracoplastia subperiostal de 2ª, 3ª y 4ª costilla y apicólisis de la pleura. Así se evita la sobre distensión y acumulación de liquido en el espacio residual y se previene la fístula bronquial, y la reactivación de las lesiones residuales.

• 3) Vigilancia muy atenta de la evolución general y local con estudio radiológico diario.

• 4) Colaboración médica para tratamiento específico.

• 5) En el empiema tuberculoso que pasó a la cronicidad suele ser necesario efectuar intervenciones muy complejas:

• a) Toracotomía amplia con sección del arco posterior de 2-3 o más costillas.

• b) Decorticación, cuando es necesario, para acceder al pulmón.

• c) Resección de las lesiones más importantes (cavidades residuales, vértices

• Bronquiectásicos), etc. (Lobectomías, neumonectomía).

• d) Toracoplastias reductoras para acomodar el continente al contenido menor. En el mismo acto operatorio o posteriores.

• e) Transposición intrapleural de músculos esqueléticos pediculados.

• Estamos de acuerdo con los autores mencionados en que es importante el trabajo de equipo con los médicos clínicos, para adoptar la decisión del tratamiento quirúrgico así como la oportunidad y la técnica a elegir, conducta que debe estar basada en los antecedentes clínicos, psíquicos y sociales, además de contar con los estudios funcionales respiratorios y de laboratorio completo en el preoperatorio

• Material Y Métodos .-• Si bien el hospital Japonés de Santa Cruz, no es

un Centro de referencia específico para pacientes con TBC pulmonar, son numerosos los enfermos que reciben tratamiento tanto en la consulta ambulatoria como en internación del Departamento de Medicina, existiendo criterios de internación muy claros, que ya fueron publicados por dicho Departamento.

• En caso de existir indicación para tratamiento quirúrgico es que participamos como cirujano.

• Es así que en una revisión inicial de los casos atendidos por cirugía , con esta patología desde noviembre de 1986 hasta junio de 1992, se presentaron 20 casos de TBC pulmonar que recibieron tratamiento quirúrgico ( cirugías mayores )

• Discusión• Independientemente del procedimiento

terapéutico empleado, la evolución final fue buena en 12 (60%) de los pacientes, presentando complicaciones los 8 (40 %) restantes.

• Entre las complicaciones post-operatorias de cirugía mayor (Toracotomía) se presentaron: Empiema post-resección pulmonar en 4 casos, fístula bronquial post-resección pulmonar en 2 casos y atelectasia en 2 casos.

• La mortalidad global se presentó en 4 (20%) de todos los casos de esta serie. Tres de los óbitos se presentaron en el post-operatorio (Post -Toracotomía).

• La mortalidad de los pacientes que requieren tratamiento por TBC pulmonar es elevada según diferentes autores extranjeros, lo mismo que ocurre en nuestra experiencia debido al gran deterioro del estado general que presentan la mayoría de nuestros paciente, en quienes muchas veces debemos practicar grandes cirugías de emergencia. Debido al compromiso o destrucción pulmonar pre – operatoria y al procedimiento quirúrgico, también algunos pacientes quedan con cuadros de insuficiencia respiratoria.