Cirugía de mastoides y apex petroso r2

CIRUGÍA DE MASTOIDES Y APEX PETROSODr. Homero Oswaldo Mayoral Flores

Residente del segundo año de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

HISTORIA La mastoidectomia se desarrollo como

tratamiento de enfermeada supurativa del oido En el siglo XVI Fabricius Hildanus reportó un

caso de drenaje espontaneo de un absceso postauricular donde realiza incisión y drenaje

Riolan el Joven describe un procedimiento similar a la mastoidectomía en 1649

Juan Luis Petit realizó la primera trepanación quirúrgica de la apófisis mastoides en 1774

El procedimiento cayó en el descrédito, después de la muerte sensacional del médico danés Johanne Ráfagas Von Berger en 1792.

En 1873 con la tecnologia avanzada y el uso de microscopio Schwartze popularizo la tecnica

INDICADORES CLÍNICOS PARA MASTOIDECTOMIA

Otorrea persistente o recurrente Otalgia persistente o recurrente Pérdida auditiva conductiva Perforación timpánica y/o colesteatoma Mastoiditis aguda con osteitis Neoplasias del hueso temporal Fracturas de hueso temporal con fuga de LCR Parálisis del VII requiriendo descompresión

INCISIONES

Incisión Postauricular de Wilde:

-Proporciona mejor exposición

-Incisión mas posterior:

-Acceso traslaberíntico al APC

-Utilizada en niños

MASTOIDECTOMIA

Disección de piel y tejido subcutaneo hasta llegar a fascia temporal (por arriba de la línea temporal)

Y hacia abajo el periostio que cubre la corteza mastoidea (por debajo de la linea temporal)

MASTOIDECTOMIA

Elevación anterior de la oreja expone Espina de Henle

El músculos postauricular y tejidos blandos pericraneales son incididos y elevados anteriormente

La punta de la mastoides no se diseca

INCISIÓN DE LEMPERT

Incision en la pared posterior del CAE de las 6-12

MASTOIDECTOMIA Hasta el momento la piel y los tejidos blandos del pabellón auricular se han establecido anteriormente, sin embargo el periostio sigue adjunto a la corteza mastoidea

MATOIDECTOMIA

Referencias: -Espina de Henle -Linea temporal inferior Piso de la Fosa Craneal

media -Triángulo de Macewen Antro mastoideo

MASTOIDECTOMIA

Incisión en “T” Linea horizontal se

realiza a través de la línea temporal

Línea vertical desde la punta de la mastoides hasta unirse con la otra línea

Remover periostio Se colocan

Retractores de Weitlaner

MASTOIDECTOMIA

2 colgajos se han realizado: -Pabellón auricular y tejidos subcutaneos -Tejido mas profundo musculoperiostico

Este ultimo colgajo sirve para obliterar parcialmente la cavidad de mastoidectomia al final de la mastoidectomia Canal-Wall-Down

TIPOS DE MASTOIDECTOMIA

1.-Mastoidectomia Simple/Completa

2.-Matoidectomia con abordaje a receso facial

Mastoidectomia Canal-Wall-Up

3.-Mastoidectomia Canal-Wall-Down

4.-Mastoidectomia Radical

5.-Mastoidectomia Radical modificada

MASTOIDECTOMIA COMPLETA

Proporciona acceso: Antro mastoideo Atico (Epitímpano) Laberinto Saco endolinfático Porción mastoidea del nervio facial Se eliminan todas las celdillas mastoideas a

lo largo del Tegmen mastoideo, Seno Sigmoides, Nervio facial y Canales Semicirculares

MASTOMIDECTOMIA COMPLETA

El hueso cortical es perforado inferior al tegmen mastoideo La pared posterior del CAE óseo es delineado Se identifica el Seno sigmoides Importante una cavidad amplia Respetar y delimitar el Tegmen mastoideo Remover las celdillas mastoideas adjuntas al Seno Sigmoides

Tegmen mastoideo


La perforación avanza medialmente Epitímpano (a lo largo de Tegmen)

Mantener la porción antero-superior de la perforación evita lesión al nervio facial


Septum de Korner Placa de hueso lateral al Antro Remover el aspecto superior del KS Antro Mastoideo


Referencias obligadas a identificarse: Piso del Antro mastoideo Canal Semicircular horizontal Cápsula ótica (laberinto) ligeramente de color

amarillo


Una vez adentro del antro: Identificar el Yunque (no tocarlo con la fresa) Hipoacusia neurosensorial Perforación mas anterior se visualizará la cabeza del martillo

Adelgazar la pared posterior del cae Despues de encontrar estas estructuras la atención se

dirige al Nervio facial


A medida que el CAE oseo es adelgazado en dirección de lateral a medial, las celdillas anteriores del Receso facial se encontrarán

La 2ª rodilla del VII esta antero-inferior al punto medio del Canal horizontal justo medial al proceso corto del Yunque

Se visualiza Nervio Cuerda del tímpano


Finalmente Consiste: 1.-Tegmen Tímpani y Tegmen Mastoideo bien definido 2.-Seno Sigmoides bien delimitado 3.-Ángulo Sinodural Abierto 4.-Canales semicirculares bien visualizados 5.-Nervio facial visto en un hueso adelgazado

MASTOIDECTOMIA COMPLETA CON ABORDAJE AL RECESO FACIAL

Receso facial: Extensión aereada del

espacio postero-superior del oído medio

Medial al anillo timpánico y lateral al conducto de Falopio permite el acceso al oído medio desde la cavidad matoidea

“Timpanotomia posterior” terminado usado para abordaje al receso facial

Manubrio (mango) del martillo

CAE

Músculo tensor del tímpano

Cóclea

Promontorio coclear

Canal semicircular

posteriorVentanaredonda

Sinus tympani

Músculo estapedio en la eminencia piramidal

Receso del facial

Porción mastoidea del VII


Receso facial espacio entre la cuerda del tímpano y el VII es una apertura triangular bordeada:

-Posteromedialmente por el nervio facial -Anteriormente por: Nervio de la cuerda del tímpano -Superiormente: Fosa Incudis

Canal semicircular superior

Antro mastoideo

Canal semicircular lateral

Rodilla posterior del VII

Vestíbulo

CAE

CAI

mesotímpanoReceso del facial

Eminencia piramidal

Sinus tympani


Indicaciones: -Implantación coclear transmastoideo -Presencia de colesteatoma en oído medio y

mastoides -Otomastoiditis crónica con tejido de

granulación -Granuloma de colesterol -Tumores en oído medio y mastoides


Abrir el receso facial mejora la ventilación de la mastoides Con adelagazamiento de la pared posterior del CAE el receso facial se encontrará

medialmente Se observa como un cambio de coloración (mas oscuro al hueso) anterior al nervio

facial justo inferior a su segunda rodilla El nervio facial se encuentra medial e inferior a la punta del proceso corto de yunque Su 2ª rodilla en la ventana oval para descender a través de la mastoides


Una vez identificado el VII y el nervio de la cuerda del tímpano, el hueso entre estas 2 estructuras debe ser eliminado con fresa diamente y abundante agua

Esto abre la cavidad del receso facial El nervio de la cuerda del tímpano puede ser sacrificado (para extender la cavidad del receso facial

inferiormente) APERTURA AL RECESO FACIAL PROPORCIONA ACCESO AL OIDO MEDIO DESDE LA MASTOIDES

MASTOIDECTOMIA RADICAL

Es el procedimiento mas agresivo de cavidad mastoidea abierto.

Es un procedimiento Canal-Wall-Down con exteriorización al oído medio

No se hace ningún intento de restaurar la función del oído medio

La trompa de Eustaquio es ocluida y el martillo y el yunque son removidos asi como la membrana timpánica y toda la mucosa del oído medio

Objetivo: Establecer una cavidad abierta seca, disprovista de epitelio secretor


El procedimiento implica: Mastoidectomia completa (Canal intacto) con los puntos de referencia

previamente discutidos La pared postero-superior es removida hasta el nivel del nervio facial La articulación incudoestapedial es separada y la cabeza del martillo y

yunque es removida


El estribo es conservado Toda la mucosa del oido medio y mastoides es removida La trompa de Eustaquio es ocluida

MASTOIDECTOMIA RADICAL MODIFICADA

La mastoidectomia radical ha sido “modificada” cuando se reconstruye el espacio del oido medio

Comienza con una mastoidectomia completa La decisión de retirar la pared posterior del

CAE depende de la enfermedad


El hueso lateral a la cadena osicular es removido, debido a que el VII esta medial al yunque esta protegido

Se separa la articulación incudoestapedial El yunque y la cabeza del martillo es removida Las porciones infero-posterior del CAE son removidas El hueso lateral al VII llamado “Ridge Facial” se perfora hasta llegar al nervio La parte inferior del anillo timpa´nico debe ser rebajdado


El oido medio es reconstruido colocando un injerto puesto desde el anillo anterior y sobre la cresta facial

Se coloca gelfoam sobre el injerto

MASTOIDECTOMIA RADICAL MODIFICADA DE BONDY

Esta técnica se utiliza para grandes colesteatomas primarios adquiridos en la cual: --La audición esta preservada

-La cadena osicular esta libre de enfermedad

-Este tipo de mastoidectomia es utilizada cuando la enfermedad respeta el oído medio y solo involucra el epitímpano y mastoides

MASTOIDECTOMIA RADICAL MODIFICADA DE BONDY

El Scutum y la pared posterior del CAE son removidos para exteriorizar el antro y epitímpano respetando el oido medio

OBLITERACIÓN MASTOIDEA Y MEATOPLASTIA

Los factores mas importantes para evitar una cavidad de drenaje crónica:

-Eliminación adecuada de la enfermedad durante la cirugía

-Diseñar una cavidad mastoidea en forma adecuada

-Crear un meato amplio del CAE.

OBLITERACIÓN MASTOIDEA

Despues de una mastoidectomia Canal-Wall-Down cavidad mastoidea

Consideraciones técnicas ayudan a disminuir las complicaciones postoperatorias:

-Obtener una cavidad mastoidea amplia -Reducción o rebajar la cresta facial -Realización de Amplia meatoplastia -Rebajar la pared osea del CAE y el anillo

inferior a nivel del hipotímpano

COLGAJO DE PALVA Colgajo que oblitera

la cavidad mastoidea de forma exitosa

Es un colgajo musculoperióstico postauricular que es rotado en la cavidad al final del procedimiento

Otros colgajos utilizados:

-Colgajo de músculo temporalis

-Colgajo de fascia temporalis

COLAGAJO DE PALVA Los colgajos

proporcionan: Volumen -Cubren el hueso

expuesto -Proporcionan

suministro sanguineo -Proporcionan superficie

para migración epitelial Uso de pate de Hueso

para obliterar los defectos mastoideos y encima los colgajos

MEATOPLASTIA Necesario en mastoidectomia

Canal-Wall-Down Favorece aereación y

epitelización Facilita el cuidado

postoperatorio Se consigue: Eliminación de cartílago

conchal Y suturas que van desde el

cartilago conchal y pericondrio al periostio posauricular

Se colocan 3: -Posterosuperior -Posterior -Posteroinferior

APICECTOMIA PETROSA

Infecciones de oido medio y mastoides pueden afectar apex petroso

Apicitis petrosa (Sx de Gradenigo): -Dolor profundo -Parálisis de VI -Otorrea Retrorbiatario -Parálisis del V y VII

APEX PETROSO

Dividido: -Anterior 9% Neumatizado -Posterior 30%

Neumatizado En relación con: Canal del Dorello (VI Par) Cueva de Mackel (Ganglio

V)Figure 141.13 A: Superior view of base of skull. B: The petrous apex with the relative location of the internal auditory canal and labyrinth. C: Petrous apex divided into the anterior and posterior portions. APA, anterior petrous apex; PPA, posterior petrous apex

INDICACIONES

Drenajes de granuloma de colesterol Resección de quistes mucosos Exenteración de celdillas infectadas Remover colesteatomas Biopsia de otras tumoraciones

PROCEDIMIENTOS PARA ACCEDER APEX PETROSO

Apex petroso posterior

Abordaje Abordajetransmastoideo translaberínticoInfralaberíntico

Apex petroso anterior

Abordaje Abordaje Abordaje Abordaje

Infracoclear Transótico Fosa media Fosa Glenoidea

ABORDAJES A APEX PETROSO

Afortunadamente los abordajes al apex petroso requieren solo drenaje y no resección

Abordaje aislado a fosa craneal media es utilizado cuando hay afección al apex petroso pero respeta el oído medio e interno

Es abordado desde una dirección superior extradural despues de la creación de una craneotomia temporal

-El lóbulo temporal se retrae superiormente -El CAI es delineado -Hueso anterior al CAI y medial a la ACI es

removido para accesar a la lesión

ABORDAJE INFRACOCLEAR

Las celdillas son abiertas y drenadas o se toma biopsia

Despues del drenaje completo, un stent de silastic es colocado para facilitar la aereación

ABORDAJE TRANSMASTOIDEO INFRALABERÍNTICO Mastoidectomia

completa Delimitación del nervio

facial El tracto de las celdillas

infralaberínticas esta localizado inferior al canal semicircular posterior, superior al bulbo yugular y medial al nervio facial

La lesión debe ser resecada o tomar biopsia

ABORDAJE TRANSOTICO Para lesiones de gran

tamaño y sin audición Se inicia con mastoidectomia

radical Eliminación de la

supraestructura del estribo Canales semicirculares son

perforados lejos de la coclea Cuidado con: Carótida petrosa Nervio facial Bulbo yugular Se diseca de anterior a medial Remover la tumoracion Cerrar la Trompa de Eustaquio Obliterar la cavidad con grasa Cerrar el CAE

COMPLICACIONES

Parálisis facial Pérdida auditiva Lesión vestibular Infección Disgeusia Meningocele, Encefalocele,

Meningoencefalocele Fuga de líquido cefalorraquideo Sangrado

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