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Cirurgia de Controle de Danos . Prof. Dr. Sandro Scarpelini Disciplina de Cirurgia de Urgência e Trauma Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo. CONTROLE DE DANOS. MMB, 22 anos, masculino, moto x carro, 23/05/2010 Hora trauma 19:15h – Hora Sala trauma 19:45h - PowerPoint PPT Presentation
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Cirurgia de Controle de Danos
Prof. Dr. Sandro ScarpeliniDisciplina de Cirurgia de Urgência e Trauma
Faculdade de Medicina de Ribeirão PretoUniversidade de São Paulo
MMB, 22 anos, masculino, moto x carro, 23/05/2010– Hora trauma 19:15h – Hora Sala trauma 19:45h– Reposição volêmica APH – 1000ml RL
Sala de trauma PA= 100x79mmHg ECG= 14 FC=120 bpm
Reposição volêmica – 2500ml RL PA=120x70mmHg FC=110bpm
– FAST positivo
CONTROLE DE DANOS
CONTROLE DE DANOS
Tomografia de abdome
CONTROLE DE DANOS
Tomografia de abdome
Tomografia de abdome
CONTROLE DE DANOS
CONTROLE DE DANOS
Tomografia de abdome
Sala de trauma 02:15h - 24/05/2010– PA= 70x50mmHg– Indicado laparotomia
“Packing” com 6 compressas Fechamento “Bolsa de Bogotá”
CONTROLE DE DANOS
0 4 11 16 22 29 450
20
40
60
80
100
120
140
Horas após a admissão
PA
Sist
ólic
aEvolução
CONTROLE DE DANOS
Cirurgia
0 4 11 16 22 29 4529
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
Horas após a admissão
Tem
pera
tura
Cirurgia
Evolução
CONTROLE DE DANOS
0 4 6 7 8 10 12 15 21 29 36 480
2
4
6
8
10
12
14
Horas após a admissão
Hem
oglo
bina
Cirurgia
0 a 11h após admissão - 21 U de concentrado de hemácias
CONTROLE DE DANOS
Evolução
CONTROLE DE DANOS
0 4 11 16 22 29 450
0.5
1
1.5
2
2.5
Horas após a admissão
INR
0 a 11h após admissão - 20 U de plasma fresco congelado
Evolução
Cirurgia
0 4 11 16 22 29 450
10
20
30
40
50
60
Horas após a admissão
TTPa
seg
undo
s
0 a 11h após admissão - 20 U de plasma fresco congelado
CONTROLE DE DANOS
Evolução
Cirurgia
0 4 11 16 22 29 450
50
100
150
200
250
300
Horas após a admissão
Fibr
inog
ênio
0 a 11h após admissão - 11 U de crioprecipitado
CONTROLE DE DANOS
Evolução
Cirurgia
0 4 6 7 8 10 12 15 21 29 36 480
50
100
150
200
250
300
Horas após admissão
Cont
agem
de
plaq
ueta
s
0 a 11h após admissão - 26 U de plaquetas
CONTROLE DE DANOS
Evolução
Cirurgia
0 4 11 16 22 29 450
1
2
3
4
5
6
7
8
Horas após a admissão
Lact
ato
0 a 11h após admissão - 21 U de concentrado de hemácias - 20 U de plasma fresco congelado - 11 U de crioprecipitado - 26 U de plaquetas
CONTROLE DE DANOS
Evolução
Cirurgia
0 4 11 16 22 29 457.1
7.15
7.2
7.25
7.3
7.35
7.4
Horas após admissão
pH a
rter
ial
0 a 11h após admissão - 21 U de concentrado de hemácias - 20 U de plasma fresco congelado - 11 U de crioprecipitado - 26 U de plaquetas
Evolução
Cirurgia
CONTROLE DE DANOS
Embolização – 11 horas após a admissão
CONTROLE DE DANOS
CONTROLE DE DANOS
Embolização – 11 horas após a admissão
Centro de Terapia Intensiva
– Mantendo estabilidade hemodinâmica por 48 horas
– Necessitando 10 unidades de concentrado de hemácias
– Relaparotomia e retiradas das compressas
CONTROLE DE DANOS
CONTROLE DE DANOS
Evolução
– Febre durante 1 semana– Retirado o dreno com 10 dias– Alta em 15 dias– Retorno em 30 dias sem queixas
significativas
CONTROLE DE DANOS
Intervalo ISS Casos Óbitos Letalidade1 a 8 6352 13 0,2
9 a 15 1834 28 1,5
16 a 24 536 57 10,6
> 24 532 291 54,7Total 9254 389 4,2
Vítimas de traumas atendidas na Unidade de Emergência do HCFMRPsegundo as faixas de valores do ISS e letalidade. Ribeirão Preto, 2005 a 2008.
CONTROLE DE DANOS
Regiões anatômicas com AIS ≥ 3 n % Cabeça e pescoço 1086 33,2
Face 81 2,5
Tórax 448 13,7
Abdomen 303 9,3 Extremidades 1127 34,5
Geral ou externa 230 7,0
Total 3275 100,0
Regiões anatômicas com lesões correspondendo a valores de AIS≥ 3 entre as vítimas de traumas atendidas na Unidade de Emergência do HCFMRP. Ribeirão Preto, 2005 a 2008.
CONTROLE DE DANOS
CONTROLE DE DANOS
00:00 a 01:00 01:01 a 06:00 06:01 a 12:00 12:01 a 18:00 18:01 a 24:000
10
20
30
40
50
60Masculino Feminino
Horas após a admissão
Óbi
tos
Óbitos entre as vítimas de todos os tipos de traumas atendidas na Unidade de Emergência do HCFMRP segundo o número de horas após a admissão. Ribeirão Preto, 2005 a 2008.
CONTROLE DE DANOS
Causa do óbito n % Traumatismo de Crânio 200 51,4
Choque circulatório 97 24,9
Sepse e Insuficiência de múltiplos órgãos 75 19,3
Cardíaca 17 4,4
Total 389 100,0
Óbitos de vítimas de todos os tipos de trauma atendidas na Unidade de Emergência do HCFMRP segundo a causa. Ribeirão Preto, 2005 a 2008.
CONTROLE DE DANOS
n Letalidade % Casos 2192 4,1
ISS ≥ 16 286 20,5Transfusão ≥ 4 CH 55 27,3
Transfusão ≥ 10 CH 12 63,6
Vítimas de todos os tipos de trauma atendidas na Unidade de Emergência do HCFMRP segundo a gravidade e transfusões. Ribeirão Preto, 2008.
Indicações1. Instabilidade hemodinâmica2. Coagulopatia na chegada ou durante a operação (laboratorial ou clínica)3. Acidose metabólica grave (pH 7.2 ou BE 8)4. Hipotermia (35°C)5. Tempo de cirurgia proibitivo para reparar as lesões (90 min)6. Trauma de alta energia no dorso7. Lesões penetrantes múltiplas no dorso8. Múltiplas lesões viscerais com lesões vasculares graves9. Múltiplas lesões em todo o corpo10. Necessidades de transfusão maciça (10 unidades de hemácias)11. Lesões cujo tratamento não cirúrgico tem melhores resultados
Rotondo; Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 9 (Suppl.)
CONTROLE DE DANOS
CONTROLE DE DANOS
Estágios do Controle de Danos
Sala de Trauma - Reconhecimento Ressuscitação, reconhecimento e decisão
1. Sala Cirúrgica Interrupção da cirurgia para controle da
hemorragia e contaminação
2. Centro de Terapia Intensiva Reaquecimento, correção da coagulopatia,
suporte ventilatório, reavaliação e planejamento
3. Sala Cirúrgica Remoção de “packing”, reparos definitivos,
fechamento
Sala Cirúrgica Controle do sangramento
– compressão e fechamento provisório da cavidade
Controle da contaminação– Fechamento provisório, em fundo cego, de alças
intestinais
Revisão e cirurgia definitiva assim que os parâmetros clínicos e metabólicos estiverem controlados
CONTROLE DE DANOS
CONTROLE DE DANOS
Centro de Terapia Intensiva Reaquecimento, correção da coagulopatia,
suporte ventilatório, reavaliação e planejamento
Ventilação mecânica
Controle da reação inflamatória
CONTROLE DE DANOS
Desafio
Identificar o paciente com necessidade de Controle de Danos
“Idealmente realizado antes que o metabolismo do paciente se torne completamente exausto”
Damage control surgery and the abdomenSugrue M et al. Injury 2004;35:642-648
CONTROLE DE DANOS
Armadilhas no Controle de Danos
– Falha ou demora nas tomadas de decisão na Sala de Trauma
– Inadequada monitorização do volume de fluídos durante a ressuscitação
– Demora no reconhecimento da necessidade do controle de danos
– “Ego Cirúrgico”
Damage control surgery and the abdomenSugrue M et al. Injury 2004;35:642-648
CONTROLE DE DANOS
Armadilhas no Controle de Danos
– Falha na monitorização da temperatura durante a cirurgia
– Dificuldades de comunicação com as equipes de anestesia, enfermagem e intensivistas (Ortopedia)
– Realização de investigações desnecessárias logo após o procedimento de controle de danos
– Demora na transferência do paciente do CC para o CTI
Damage control surgery and the abdomenSugrue M et al. Injury 2004;35:642-648
CONTROLE DE DANOS
CONTROLE DE DANOS