Upload
lamhuong
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ToracotomiaToracotomiaToracotomiaToracotomiaABERTURA E O FECHAMENTO DA CAVIDADE TORÁCICAABERTURA E O FECHAMENTO DA CAVIDADE TORÁCICA
INDICAÇÕESINDICAÇÕESINDICAÇÕESINDICAÇÕES
Comprometimento esofágico (torácico)• Obstrução por corpo estranho;• Perfuração do esôfago por corpo estranho;• Divertículo esofágico;• Divertículo esofágico;• Neoplasias;• Megaesôfago;• Compressões do esôfago por lesões peri‐esofágicas
INDICAÇÕESINDICAÇÕESINDICAÇÕESINDICAÇÕES
Lesões do coração e grandes vasos• Ducto arterioso persistente;Ducto arterioso persistente;• Estenose de válvula pulmonar;• Arteriotomia da pulmonar (remoção de filaria);(remoção de filaria);• Colapso cardíaco (massagem direta)
INDICAÇÕESINDICAÇÕESINDICAÇÕESINDICAÇÕES
õ d éi l õ dLesões da traquéia, pulmões e grandes vasos.
• Traumatismos na traquéia;q• Colapso do anel traqueal;Ab l• Abscessos pulmonares;
• Pneumotórax pré‐existentes;p ;• Toracotomia exploratória;
INDICAÇÕESINDICAÇÕES
Lesões da parede torácica e do diafragma• Hérnia diafragmática;Hérnia diafragmática;• Fraturas graves de costela;• Fenestração do disco intervertebral;
CONSIDERAÇÕESCONSIDERAÇÕESCONSIDERAÇÕES PRÉ‐OPERATÓRIASCONSIDERAÇÕES PRÉ‐OPERATÓRIAS
• Avaliação da patologia (traumática???)
• Estabilização do paciente (drenagem oxigenação 3 5 l/min)(drenagem, oxigenação 3‐5 l/min)
• Regularizar a volemia (ringuer + expansores de plasma ou sangue)
CONSIDERAÇÕESCONSIDERAÇÕESCONSIDERAÇÕES PRÉ‐OPERATÓRIASCONSIDERAÇÕES PRÉ‐OPERATÓRIAS
• Pré‐oxigenar e ventilar 5min antes da indução anestésicaé o ge a e e t a 5 a tes da dução a estés ca
• Abertura torácica = abolição da pressão negativa;
• Ventilação pulmonar mecânica indispensável
• Cuidados com a EPR (edema pulmonar por expansão)
TÉCNICAS PARA TORACOTOMIATÉCNICAS PARA TORACOTOMIATÉCNICAS PARA TORACOTOMIATÉCNICAS PARA TORACOTOMIA
1 ‐ Toracotomia Intercostal Lateral2 Toracotomia intercostal com ressecção de costela2 ‐Toracotomia intercostal com ressecção de costela3 ‐Toracotomia por Esternotomia Mediana4 ‐Toracotomia Trans‐esternal
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
Aspecto lateral dos músculos pdo tórax e abdome de cão
Músculo grande dorsal
Músculo reto do abdome
Músculo peitoral profundo
Músculo oblíquo do abdome
Músculo tríceps do braço
Músculo deltóide
Músculo serrátil dorsall
Músculo deltóide
Músculo serrátil ventral Músculos intercostais
Músculo escaleno
TORACOTOMIA INTERCOSTALTORACOTOMIA INTERCOSTAL
• Acessa área específica da cavidade torácica;• Permite acessar 1/3 da cavidade torácica lateral e do mediastino;
• Acesso limitado a estruturas da cavidade contra lateral;;
• O acesso é aumentado em 33% realizando osteotomia de costela;osteotomia de costela;
• Pode ser realizada do 3º ao 10º EIC;
EIC recomendados para Toracotomia
Hemitórax EstruturaEsquerdo Direito
4 5 4 5Coração e pericárdio
D t t i 4, 5 4, 54 (cão), 4, 5 (gato)4
5 5
Ducto arteriosoEstenose de artéria pulmonarPericadiectomiaBypass cardiopulmonar 5 5
4, 5 4, 54 – 6 4 – 6
4 5 4 5
Bypass cardiopulmonar
PulmõesLobo cranialL b i t iá i 4, 5 4, 5
55, 6
Lobo intermeiárioLobo acessórioLobo caudal
5, 6 5, 6
3, 4 3, 5
EsôfagoCranialCaudal
V i d l 7, 9 7, 97, 98, 10
Veia cava caudal
Ducto torácicoCão
8, 108, 9 8,9
GatoDiafragma
Técnica cirúrgica• Decúbito lateral;• Incisão no EIC desde abaixo da vértebra até esterno;• Incisão de pele , SC e M. grande dorsal;• Transecção dos músculos escaleno e peitoral;• Divulsão do M.serrato ventral;• Incisão no músculo intercostal interno e penetração na pleura;Incisão no músculo intercostal interno e penetração na pleura;• Posicionamento de tampões de laparotomia umedecidos nas bordas da
incisão;• Posicionamento do afastador de Finochietto;os c o a e to do a astado de oc etto;• Colocação da sonda torácica (nunca deve sair através da incisão);• Fechamento da toracotomia (4‐8 suturas pré‐colocadas ao redor das
costelas););• Material de sutura 3‐0 a 2 monofilamentares fortes absorvíveis ou não;• Sutura contínua com material absorvível dos M. serrato,escaleno, grande
dorsal;;• Remover o ar residual da cavidade torácica (pressão negativa= PN ‐4 a ‐
6cm H20)• PN use sonda torácica, Cateter + torneira 3 vias ou selo d’agua;, g ;• Suturas de subcutâneo e pele de maneira rotineira;
e) incisar músculos intercostais externo e interno com a fáscia endotorácica e a pleura parietalcostal cranial a 10ª costela para evitar a artéria,costal cranial a 10 costela para evitar a artéria,veia e nervo intercostais
TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO
ângulo da costela
4ª costela
5ª costela
junção costocondral
músculo grande dorsal
músculo serratoventral
nervo torácicolateral músculo escaleno
TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO
artéria, veia e nervointercostais
músculointercostal
interno
músculo intercostalexternoexterno
TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO
aorta
esôfago nervo vago
veia costocervical esquerda
nervo frênico
artéria subcláviaesquerda
coração
TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO
músculo músculo grande dorsal
serrato ventral
músculoblí 5ª costelaoblíquo
externodo abdome
TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL DIREITO
6ª costela músculos intercostaisexterno e interno
5ª costela
TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL DIREITO
veia ázigos esôfagog gnervo vago
esôfagoesôfago
traquéia veia costocervical
veia cava caudal artéria e veia torácicasveia cava caudal artéria e veia torácicasinternas
base do coração
TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL DIREITO
músculo serratodorsal cranial
9ª costela
aorta
nervo vagoesôfago
nervo vago
músculo oblíquoexterno do abdome diafragma
veia cava caudalveia cava caudal
TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 9º ESPAÇO INTERCOSTAL DIREITO
TORACOTOMIA INTERCOSTAL COM RESSECÇÃO DE COSTELA
• Maior exposição que a simples Toracotomia intercostal;
• Fechamento de parede menos seguro (retração de costela emFechamento de parede menos seguro (retração de costela em
animais grandes);
• Uso não muito freqüente;
ESTERNOTOMIA MEDIANA
• Acesso a cavidade torácica inteira (exploração);• Acesso limitado p/ a cavidade torácica dorsal (vasos e hiloAcesso limitado p/ a cavidade torácica dorsal (vasos e hilo
bronquial);• Pode‐se associá‐la a celiotomia mediana e incisão cervical
(abdômen, pescoço)• Dor (intercostal x esternal);• Dano cardiopulmonar (intercostal x esternal);• Usada com indicação específica;• Dificuldade de definir o hemitorax comprometido• Dificuldade de definir o hemitorax comprometido;• Comprometimento torácico bilateral;
Técnica • Decúbito dorsal;Decúbito dorsal;• Incisão longitudinal (pele, SC, musculatura);• Transecção longitudinal das esternébras;
ã d úb fó d• Preservação do manúbrio e xifóide;• Colocação de compressas umedecidas nas bordas
incisadas;• Colocação de afastador de Finochieto;• Colocação de dreno torácico (costela ou diafragma);• Fechamento com fios de aço sutura em X (cães acima de• Fechamento com fios de aço sutura em X (cães acima de
15kg);• Fechamento com fios de sutura fortes ( gatos e cães abaixo
de 15kg);de 15kg);• Sutura subcutânea simples contínua com material
absorvível.R ã d ã i• Restauração da pressão negativa;
TORACOTOMIA TRANS ESTERNALTORACOTOMIA TRANS‐ESTERNAL
• Toracotomia intercostal aumentada (bilateral);
• Decúbito dorsal;
• Ligadura dos vasos intercostais internos;
• Fechamento realizado com pinos cruzados;• Fechamento realizado com pinos cruzados;
• Não permite fechamento estável;
• Alta morbidade pós operatória;
• Raramente usada;
CONSIDERAÇÕES TRANS‐OPERATÓRIAS
• Comprometimento cardiopulmonar;• Decúbito lateral (congestão pulmonar, danos na
troca gasosa);• Necessária ventilação e fluidoterapia no trans‐
( / / )cirúrgico (fluido 10‐20ml/Kg/h);• Colocação de tubo para toracostomia fora do sítio
d i i ãde incisão;• Localize o tubo para entrada no tórax 2 EIC caudais
a incisão;a incisão;• Restabelecimento de pressão negativa intratorácica;
PÓS OPERATÓRIOPÓS‐OPERATÓRIO
Analgesia:• Bloqueio seletivo dos nervos intercostais (EIC acessado + 2 EIC
i l d l)cranial e caudal);• Bloqueio epidural (morfina)
A l i i l l (B i í 0 5% 1 2 l/K 3h• Analgesia intrapleural (Bupivacaína 0,5% 1‐2ml/Kg 3h analgesia)
• Opióides parenterais• Opióides parenterais
PÓS OPERATÓRIOPÓS‐OPERATÓRIOB d i l• Bandagens compressivas leves;
• Aspiração manual pelo tubo a cada 4h;b é 6h ó ó i i i• Manter o tubo até 6h pós operatórias em cirurgias
simples;• Trocar o animal de decúbito a cada 2h + fisioterapia• Trocar o animal de decúbito a cada 2h + fisioterapia;• Monitorar o animal 6‐12h de pós‐operatório
(condição cardiovascular)(condição cardiovascular)• Curativo tópico;• Antibióticos e antiinflamatórios no pós operatório• Antibióticos e antiinflamatórios no pós‐operatório