čiurnos kaulų koalicijų diagnostikos ir gydymo rezultatai

klinikinės–praktinės apžvalgos

161 teorija ir praktika 2013 - T. 19 (Nr. 2), 161–168 p.

ČIURNOS KAULŲ KOALICIJŲ DIAGNOSTIKOS IR GYDYMO REZULTATAI

TARSAL COALITION: DIAGNOSTIC AND TREATMENT RESULTS

Dalia Galvydienė, Jurga Grybauskaitė-Rudalevičienė, Kęstutis Saniukas, Eglė Stašienė

Vaikų ligoninė, Vilniaus universiteto Santariškių klinikų filialas

Children‘s Hospital, Affiliate of Vilnius University Hospital Santariskiu Klinikos

SANTRAUKAReikšminiai žodžiai: čiurna, koalicijos, plokščiapėdystė, kulnakaulis, laivakaulis, šokikaulis.Darbo tikslas. Išanalizuoti čiurnos koalicijų diagnostikos problemas, įvertinti gydymo rezultatus, išanalizuoti recidyvų prie-žastis.Tyrimo medžiaga ir metodai. 1996–2011 metais Vilniaus universiteto vaikų ligoninėje buvo gydyti 34 pacientai, kuriems diagnozuotos čiurnos kaulų jungtys 44 pėdose. 9 pacientams nustatyta kulnakaulio šokikaulio jungtis (10 pėdų) ir 25 pa-cientams – kulnakaulio laivakaulio jungtis (33 pėdos). Diagnozuota remiantis klinikiniais simptomais ir rentgenologiniais tyrimais (rentgenogramos, kompiuterinė tomografija). Iš viso operuotos 32 pėdos (72,7 proc.). Dėl simptominės laivakaulio kulnakaulio koalicijos operuotos 22 pėdos 21 pacientui. Visiems buvo atliekama jungties rezekcija, interponuojant m.extensor digitorum brevis. Dėl šokikaulio kulnakaulio jungties operuota 10 pėdų 9 pacientams. Rezekavus jugtį, buvo interponuojamas riebalinis audi-nys, tik vienam pacientui atlikta m.flexor hallucis longus sausgyslės interpozicija. Rezultatai. Po konservatyvaus gydymo 21 pacientui su laivakaulio kulnakaulio jungtimi skausmai išliko 22 pėdose (84 proc.) ir jie buvo operuoti. Po operacinio gydymo rezultatai įvertinti gerai, patenkinamai ir blogai remiantis trimis aspektais: skaus-mais, pėdos forma ir judesiais. 63,6 proc. rezultatų įvertinti gerai ir 31,8 proc. – patenkinamai. Vienam pacientui (4,6 proc.) rezultatai įvertinti blogai. Po konservatyvaus gydymo pacientams su šokikaulio kulnakaulio koalicija pagerėjo tik vienam, kiti 8 buvo operuoti. Dviem trečdaliams rezultatai buvo geri ir patenkinami, trimis atvejais (33,3 proc.) – blogi. 22 pacientams profilinėse rentgenogramose prieš ir po operacijos matuotas šokikaulio kulnakaulio kampas bei kulnakaulio nuolydžio kampas. Matavimai atlikti operacinei korekcijai įvertinti, o ne diagnostiniu tikslu. Gavome statistiškai reikšmingą šokikaulio kulnakaulio ir kulnakaulio nuolydžio kampų, matuotų prieš ir po operacijų, skirtumą. Tyrimų rezultatai koreliuoja su „valgus“ deformacijos korekcija po operacijos.Išvados. Čiurnos kaulų jungtys dar nėra pakankamai Lietuvoje žinoma patologija. Esant skausmingai rigidiškai plokščiai pėdai, reikia įtarti čiurnos koaliciją. Nustačius ar įtariant čiurnos kaulų jungtį pagal rententgenogramas, būtina atlikti kom-piuterinę tomografiją. Po konservatyvaus gydymo būklei nepagerėjus, rekomenduojamas operacinis gydymas. Laivakaulio kulnakaulio jungties rezekcija su m.ext. dig. brevis interpozicija duoda gerus rezultatus. Nesąnarinės šokikaulio kulnakaulio jungties rezekcijos rezultatai geri, tačiau, esant masyviai sąnarinei jungčiai, judesių pagerėjimo negauta. Po operacinio gydy-mo pėdos forma pagerėjo beveik visais atvejais. Dažniausia recidyvų priežastis – nepakankama ir netiksli rezekcija.

ABSTRACTKey words: tarsal, coalition, flatfoot, calcaneus, navicula, talus.Purpose. to analyze the most common diagnostic problems of tarsal coalitions, to evaluate the treatment results, to analyze the reasons of recurrent deformities.Materials and methods. 34 patients with tarsal coalition (44 feet) were treated in our hospital from year 1996 to 2011. Ta-localcaneal coalition was diagnosed in 9 patients (10 feet) and calcaneonavicular – in 25 (33 feet). The diagnosis was stated according to clinical symptoms and radiographic results (radiograms, CT). The final statement of diagnosis was proved only after computed tomography.

Dalia Galvydienė Vaikų ligoninė, Vilniaus universiteto Santariškių klinikų filialas Santariškių g. 7, [email protected]


162 teorija ir praktika 2013 - T. 19 (Nr. 2)

The operation was performed in 32 feet (72,7 %). 22 feet in 21 patient with symptomic calcaneonavicular coalition were operated. Excision of the coalition with interposition of m.extensor digitorum brevis was performed. 10 feet in 9 patients with talocalcaneal coalition were operated. Fat tissue was interposed after excision of the coalition. Tendon of m.flexor hallucis longus was interposed in one case. Results. In 21 patients (22 feet) with calcaneonavicular coalition pain was present after conservative treatment (84 %), they were operated. After operation treatment results were classified as good, fair or poor on the basis of pain, talocalcaneal motion and deformity of the foot. 63.6 % of results were evaluated as good, 31.8 % as fair, in one patient (4.6 %) – as poor. After conservative treatment of patients with talocalcaneal coalition, 8 patients were operated. Two thirds of patients obtained good and fair results, in three patients (33,3 %) results were evaluated as poor. Talocalcaneal angle and the angle of „calcaneal pitch” were measured in lateral radiographs in 22 patients before and after operation. The measurement was used to assess the surgical correction, not as diagnostic aid. We stated a statistically significant change of the values of angle measures before and after the operations. The results correlated with correction of the valgus deformity after the operation.Conclusions. Tarsal coalition is not a well-known pathology in Lithuania. Tarsal coalition must be suspected if the patient has a rigid painful flatfoot. When tarsal coalition is suspected or identified by radiographs, it is necessary to perform a CT scan. Operation is recommended after unsuccessful conservative treatment. Calcaneonavicular bar resection with interposition of m.ext. dig. brevis gives good results. We also obtained good results after resecting extra-articular talocalcaneal bar. Almost in all cases shape of foot has improved after the operation treatment. The most common reason of recurrent deformities is inadequate and inaccurate resection.

ĮVADASTarzalinė, arba čiurnos, kaulų koalicija (coalitio tarsale –

talocalcaneale, calcaneonaviculare; synostosis tarsale) yra įgimta dviejų ar daugiau čiurnakaulių jungtis ir dažniausia rigidiškos plokščiapėdystės priežastis [1, 2]. Jungtys galimos tarp čiur-nos kaulų, kurie sudaro anatominį sąnarį (pvz., coalitio talo-calcaneale) arba nesudaro anatominio sąnario (pvz., coalitio calcaneonaviculare). Tai yra embrioninio sąnarių vystymosi, segmentacijos sutrikimo rezultatas [3]. Kliniškai pasireiškia „peronealine spazmine plokščia pėda“. Ši skausminga, rigi-diška įgyta plokščia pėda dažniausiai išsivysto esant kulna-kaulio laivakaulio ir kulnakaulio šokikaulio koalicijoms [2].

Tikslus paplitimas nežinomas. Pagal Pfizerį, kulnakau-lio laivakaulio jungtis pasitaiko 2,9 proc. populiacijos, o kulnakaulio šokikaulio jungtis – net 6 proc. [1]. Perone-alinė spazminė pėda randama 3 proc. plokščiapadžių [2].

DARBO TIKSLAS Apžvelgti čiurnos jungčių (tarzalinių koalicijų – TK) di-

agnostikos ir gydymo rezultatus, pasidalinti darbo patirtimi.

UŽDAVINIAI1 Išanalizuoti TK diagnostikos problemas.2. Įvertinti TK gydymo rezultatus. 3. Išanalizuoti TK recidyvų priežastis.

TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI1996–2011 metais VUVL buvo gydyti 34 pacientai,

kuriems diagnozuotos čiurnos kaulų jungtys 44 pėdose. 9 pacientams nustatyta kulnakaulio šokikaulio jungtis (calca-neo talarinė koalicija – CTK) 10 pėdų (1 abipus, 7 kairės pėdos, 1 dešinės) ir 25 pacientams kulnakaulio laivakaulio jungtis (calcaneonavicularinė koalicija – CNK) 33 pėdose (8 abiejose pėdose, 10 kairės pėdos ir 7 dešinės pėdos). Koa-licijos buvo rastos ir 2 pacientams su šleivapėdyste (1 atveju CTK rasta šleivapėdystės korekcijos metu, kitu atveju – at-likus rentegenogramas 12 metų pacientei su šleivapėdyste rasta CNK). Bet šie atvejai, kaip ir totalinės čiurnos kaulų koalicijos, į šią analizę nebuvo įtraukti. Kadangi skiriasi di-agnostikos ir gydymo metodai, dvi grupės: kulnakaulio–šo-

1 pav. Kulnakaulio laivakaulio koalicija: kairėje – šoninė rentgenograma – matoma „skruzdėdžio nosies“ simptomas. Dešinėje – įstrižinė rentgenograma



kikaulio jungtis (CTK) ir kulnakaulio–laivakaulio jungtis (CNK) nagrinėta atskirai. Patologija diagnozuota pagal klinikinius simptomus: skausmą, judesius, pėdos formą. Diagnozė patvirtinta pagal rentgenologinius tyrimus (rent-genogramos, kompiuterinė tomografija (KT)). CNK dia-gnozuojama dažniausiai pagal rentgenogramas standartinė-se plokštumose arba įstrižinėje plokštumoje (1 pav.). KT šiems pacientams privalomai buvo atliekama tik nuo 2004 metų (2 pav.). CTK, pagal rentgenogramas, atliktas stan-dartinėse plokštumose, galima įtarti pagal šiuos požymius: šokikaulio bukumas, pošokikaulinio sąnario tarpo susiau-rėjimas, „halo“ požymis – sklerozės zona vidurinėje sąnario srityje (3 pav.). Galutinai diagnozė gali būti patvirtinta tik atlikus KT (4 pav.).

Visiems pacientams, kuriuos vargino pėdos skausmai, pradžioje buvo skiriamas konservatyvus gydymas: imobi-lizacija (3–6 savaites), priešuždegiminiai medikamentai. Operuoti buvo tik tie pacientai, kuriems po konservatyvaus gydymo išliko skausmai.

Iš viso operuotos 32 pėdos (72,7 proc.). Dėl simptomi-nės CLK operuotos 22 pėdos 21 pacientui. Visiems buvo atliekama koalicijos rezekcija, interponuojant m. extensor digitorum brevis. Imobilizacija taikyta 3 savaites hiperko-rekcinėje padėtyje, po to - reabilitacinis gydymas ir įtvarai fiziologinėje padėtyje dar iki 6 savaičių.

Dėl TCK operuota 10 pėdų 9 pacientams. Rezekavus jungtį, buvo interponuojamas riebalinis audinys, tik vienam pacientui interponuota m. flexor hallucis longus sausgyslė.

Gydymo rezultatai vertinti kaip geri, patenkinami ir blogi, remiantis trimis aspektais: skausmais, pėdos forma ir judesiais [4]. Pošokikaulinio sąnario judesiai vertinti kaip laisvi, iš dalies riboti ir negalimi. Jei po gydymo pacien-tas nesiskundė skausmu, judesiai pagerėjo, pacientas avėjo normalią avalynę – pagerėjo pėdos forma, rezultatas buvo vertinamas gerai. Kai pacientas nesiskundė skausmu, nors judesiai atsikūrė nevisiškai, pagerėjo pėdos forma, rezulta-tai buvo vertinami patenkinamai. Jei pacientą vėl vargino skausmai, rezultatas buvo įvertinamas blogai.

2 pav. Laivakaulio kulnakaulio koalicija. Kairėje – rentgenograma, dešinėje – kompiuterinė tomografija

3 pav. Kulnakaulio šokikaulio koalicijos rentgenologiniai požymiai: 1. šokikaulio bukumas, 2. siauras pošokikaulinio sąnario tarpas, 3. „halo“ požymis. 4. šokikaulio kulnakaulio kampas – (TC kampas). 5. kulnakaulio nuolydžio kampas (CP kampas)

4 pav. Kulnakaulio šokikaulio koalicijos kompiuterinė to-mografija. Kairėje – nesąnarinė koalicija. Dešinėje – sąnari-nė koalicija apima 1/3 sąnarinio paviršiaus



22 pacientams (4 su TCK ir 17 su CNK, vienam iš jų abipusė) prieš ir po operacijos profilinėse rentgenogramo-se matuotas šokikaulio–kulnakaulio (TC) kampas (lateral talocalcaneal angle, t. y. kampas tarp išilginės šokikaulio ir kulnakaulio ašies) ir kulnakaulio nuolydžio kampas (calca-neal pitch – kampas tarp plantarinio kulnakaulio paviršiaus ir horizontalės) (3 pav.). Kampams prieš operaciją ir po operacijos palyginti naudotas neparametrinis Wilcoxono ženklų testas (Wilcoxon’s signed rank test).

REZULTATAIPacientai dažniausiai nukreipti pas ortopedą dėl pėdos

deformacijos ir skausmų, tik 2 atvejais (5,8 proc.) siuntimo diagnozė buvo teisinga (1 lentelė).

1 lentelė. Siuntimo diagnozės Ligos pavadinimas ar simptomas

Atvejų skaičius

Procentas

Plokščiapėdystė 9 26Šleivapėdystė 1 2,9Osteochondropatija 6 17,8Kontraktūra 4 11,8Potrauminė deformacija 2 5,8Osteoporozė 1 2,9Tendinitas 1 2,9Artrozė, artritas 1 2,9Artralgija 1 2,9Tendinitas 1 2,9Aseptinė nekrozė 1 2,9Osteochondroma 1 2,9Be diagnozės 3 8,8Synostozė, koalicija 2 5,8

Kulnakaulio laivakaulio jungtis (CNK) buvo diagno-zuota 25 pacientams 33 pėdose. Pacientų amžiaus vidurkis – 12 metų (9–15 metų). Diagnostiniai simptomai pateikti 2 lentelėje.

2 lentelė. Kulnakaulio laivakaulio jungties simptomai

Simptomas Rasta Dažnis procentais

Skausmas 25 75Riboti pošokikaulinio sąnario judesiai 26 87„Valgus“ deformacija 30 90Rentenologiniai jungties požymiai 33 100

75 proc. pacientų skaudėjo, 80 proc. nustatyti ribo-ti judesiai ir beveik visiems pastebėta pėdos deformaci-ja – plokščiapėdystė. Patologija įtarta pagal klinikinius simptomus ir visais atvejais patvirtinta rentgenologiškai. KT (atlikta 19 atvejų) patikslino ir erdviškai pavaizdavo kulnakaulio ir laivakaulio jungtį. 8 atvejais (24,4 proc.) skausmų nebuvo. Po konservatyvaus gydymo pacientams su CNK skausmai išliko 21 pacientui (84 proc.) 22 pėdo-se (66,7 proc.). Jie buvo operuoti. Pooperaciniai rezultatai patekti 3 lentelėje.

Daugumoje atvejų (63,6 proc.) rezultatai buvo geri, 31,8 proc. – patenkinami. Nepaisant to, kad ne visiems visiškai atsikūrė judesiai ir rentgenologiškai buvo galima įtarti nevisiškai rezekuotą koaliciją (6 pav.), pėdos forma nepagerėjo tik vienu atveju. Tik vienam pacientui rezulta-tas įvertintas blogai, nes toliau vargino skausmai, išliko ri-boti judesiai ir pėdos deformacija, o rentgenologiškai ko-alicija pašalinta nepakankamai. Pacientas po dvejų metų buvo operuotas pakartotinai, atlikta triguba artodezė.

Kulnakaulio šokikaulio jungtis (CTK) diagnozuota 9 pacientams (10 pėdų). Amžiaus vidurkis – 14,1 metų (11–17 metų). Diagnostiniai simptomai pateikti 4 lente-lėje.

4 lentelė. Kulnakaulio šokikaulio jungties simptomaiSimptomas Rasta Dažnis procentaisSkausmas 10 100Riboti pošokikaulinio sąnario judesiai

10 100

„Valgus“ deformacija 8 80Guzas po vidiniu kulkšneliu 3 30Rentenologiniai jungties požymiai 10 100

Visi pacientai skundėsi skausmu, visiems buvo nusta-tyti riboti pošokikaulinio sąnario judesiai. Pėdos „valgus“ deformacija kaip „peronealinė spastinė pėda“ buvo 80 proc. atvejų. 3 atvejais (30 proc.) buvo matomas kaulinis guzas po vidiniu kulkšneliu.

Rentgenogramose buvo matomas siauras, sklerozuotas pošokikaulinio sąnario tarpas, bukas šokikaulio sąnarinis paviršius, „halo efektas“ – sklerozės zona vidurinėje sąna-rio srityje (3 pav.). Visiškai ir nevisiškai sukaulėjusi jungtis buvo rasta atlikus KT (4 pav.).

3 lentelė. Kulnakaulio laivakaulio jungtis po operacijos

RezultatasSkausmas Judesiai Deformacija Rentgenogramos

Pacientų skaičius- +/- + + +/- - - + + +/- -

Gerai 14 - - 9 5 - 14 - 12 2 - 14 (63,6 proc.)Patenkinamai 4 3 - 1 3 3 7 - 3 3 1 7 (31,8 proc.)Blogai - - 1 - - 1 - 1 - 1 - 1 (4,6 proc.)Iš viso 18 3 1 10 8 4 21 1 15 6 1 22 (100 proc.)



Po konservatyvaus gydymo pagerėjo tik vienam pacien-tui, kiti 8 buvo operuoti. Vienam pacientui rezekcijos atlik-tos abiejose pėdose. Operacinio gydymo rezultatai pateikti 5 lentelėje.

Dviem trečdaliams pėdų (66,6 proc.) rezultatai buvo geri ir patenkinami, trimis atvejais (33,3 proc.) – blogi. Iš jų dviem atvejais, atlikus KT ir MBRT, nei kaulinės, nei fibrozinės synostozės nebuvo rasta. Dviem atvejais buvo at-liktos trigubos artrodezės. Šių pakartotinų operacijų metu recidyvų nerasta.

Pėdų formos pakitimams įvertinti prieš ir po operacijos matuoti kulnakaulio–šokikaulio (TC) ir kulnakaulio nuo-lydžio (CP) kampai. Kampų skirtumo prieš ir po operaciją rodikliai pateikti 6 lentelėje.

2 atvejais iš 22 TC kampas prieš operaciją viršijo normą (viršijo 45 laipsnius), 6 atvejais buvo mažiau už normą (ma-žiau 30 laipsnių), vidurkis – 34,59. CP kampo dydis svyravo nuo 12 iki 30 (norma 17–32 l), 15 atvejų buvo mažiau už normą, vidurkis – 15,77. Matoma, kad abiejų kampų, ma-tuotų prieš ir po operacijos, skirtumas statistiškai reikšmingas.

APTARIMASSiuntimo diagnozės buvo labai įvairios ir tik dviem

atvejais buvo teisingos. Tai rodo, kad ši patologija Lietuvoje vis dar mažai žinoma. Tai patvirtina ir nedidelis pacientų skaičius, kai tuo tarpu literatūroje šios patologijos dažnu-mas pateikiamas daug didesnis, t. y. nuo 1 iki 6 proc. [5–7].

Mūsų studijoje pacientų amžius panašus, kaip pateikia-ma literatūroje: CNK vidurkis – 12 m. (9–15), CTK vidur-kis – 14 m. (11–17) [2, 5, 8].

CNK simptomai pasireiškia anksčiau negu TCK, nes pastaruoju atveju jungties kaulėjimas prasideda vėliau [1]. Kiti autoriai rašo, kad koalicijų simptomai gali pasireikšti bet kuriuo metu, net trečioje ar ketvirtoje amžiaus dekadoje [8].

Svarbiausi klinikiniai simptomai yra trys: skausmas, „valgus“ deformacija, riboti pošokikaulinio sąnario jude-siai. Kulno „valgus“ deformacijos rigidiškumas, t. y. nepe-

rėjimas į „varus“ padėtį pasistiebus ant pirštų, yra vienas iš charakteringiausių požymių [9].

Atliekant rentgenogramas standartinėse projekcijose, akivaizdžiai gali būti matomas tik kulnakaulio laivakaulio suaugimas. „Skruzdėdžio nosies“ simptomas, aprašytas Oes-tricho 1987 metais, yra patognominis šios jungties simpto-mas [5]. Visais atvejais, net kai koalicija matoma rentgeno-gramose, reikalingas KT tyrimas, todėl dabar KT atliekama visais atvejais, diagnozuojant čiurnos koalicijas. Pirmiausia KT reikalinga ekskliuduoti dauginėms koalicijoms, kurios, pasirodo, yra dažnos [10]. Tačiau tarp mūsų tirtų pacientų rasta tik vienu atveju. Antra, KT padeda numatyti opera-cinio gydymo (rezekcijos) apimtį ir patikslina jungties lo-kalizaciją ir formą. Atliekant studijas ir naudojant 3D KT, rasta, kad CN koalicijos nėra identiškos [3, 11]. Remiantis 3D KT duomenimis, išskirti IV jungčių tipai ir įvertinama pošokikaulinio sąnario padėtis ir kubakaulio santykis [11]. Koalicija gali įtraukti ne tik skersinį čiurnos sąnarį, bet ir pošokikaulinį [3]. To neįvertinus, rezekcija gali būti nera-dikali ir sąlygoti recidyvą. Tokių atvejų pasitaikė ir mums (6 pav.).

Netiesioginiai TCK požymiai (šokikaulio bukumas, pošokikauliono sąnario susiaurėjimas, „halo“ požymis) rentgenogramose pastebėti visais atvejais. Aprašytas dar vie-nas požymis, matomas šoninėje rentgenogramoje – kupra kulnakaulio viršutinėje šiurkštumoje [12]. Tačiau šis požy-mis būna tik esant užpakalinio sąnarinio paviršiaus koalici-jai, kuri ypač reta ir tarp mūsų pacientų nepasitaikė.

Galutinė diagnozė visais atvejais patvirtinta KT. KT yra patikimiausias diagnostikos metodas [2, 9]. Tačiau sakoma, kad KT neparodo fibrozinės jungties [6]. J. Kumaras nau-dojo scintigrafinį tyrimą fibrozinei koalicijai nustatyti, bet nemano, kad galima remtis vien tik šiuo tyrimu [2]. Ma-gnetinio branduolinio rezonanso tyrimas (MBRT) parodo fibrozines ir kremzlines jungtis, kurios pagal KT tik įtaria-mos ir matomos netiesiogai [6]. Be to, MBRT metu ma-toma edema apie sausgysles [13]. Kiti autoriai mano, kad KT yra gana patikimas tyrimas [2]. Kremzlinė jungtis yra

5 lentelė. Kulnakaulio šokikaulio jungtis po operacijos

RezultatasSkausmas Judesiai Deformacija Rentgenologija

Pacientų skaičius- +/- + + +/- - - + + +/- -

Gerai 3 - - 3 - - 3 - 3 - - 3 (33,3 proc.)Patenkinamai 3 - - 1 2 - 2 1 1 - 2 3 (33,3 proc.)Blogai - - 3 - 1 2 2 1 2 - 1 3 (33,3 proc.)Iš viso 6 - 3 4 3 2 7 2 6 - 3 9 (100 proc.)

6 lentelė. TC ir CP kampų matavimo prieš ir po operacijos skirtumų rezultataiKampas Skirtumo vidurkis Standartinis nuokrypis P reikšmėKulnakaulio šokikaulio kampas TC 2.16667 3.36505 0.0131Kulnakaulio nuolydžio kampas CP 2,33333 3,56453 0,0142



tik histopatologinė to paties proceso seka, t. y. kaulėjimo etapas, priklausomai nuo kaulėjimo išplitimo [11]. Todėl šiuolaikinė KT suteikia pakankamai vaizdinės informaci-jos. Remiantis KT 3D rekonstrukcijos duomenimis, išskirti penki CTK tipai pagal jungties dydį, lokalizaciją ir orienta-ciją [11]. KT tyrimo metu parodoma šokikaulio ir kulna-kaulio anatomija. Pagal tai įvertinamos operacinio gydymo galimybės ir taktika. Ar jungtis yra fibrozinė, ar kremzlinė, ar kaulinė, nėra esminio skirtumo, nes tai tik to paties pro-ceso stadijos [11].

Mes, kaip ir dauguma autorių, pradėdavome gydymą konservatyviais metodais – imobilizacija 3 savaites nelei-džiant minti, po to – 3 savaites leidžiant minti su imobili-zacija [2, 7, 10].

Po konservatyvaus gydymo pasveiko 4 pacientai su CNK ir 1 pacientas su TCK.

Operacinio gydymo taktika ir gydymo rezultatai CNK ir TCK yra skirtingi. CNK operacinio gydymo (rezekcijos ir interpozicijos m. flexor dig. brevis) rezultatai yra geri. Po operacijos skausmų nebuvo 63,6 proc. atvejų ir tik vienu atveju (4,6 proc.) vargino skausmai. Skausmas buvo ma-žesnis nei iki operacijos 31,8 proc. atvejų. Forma pagerėjo 95 proc. Judesiai pagerėjo 18 atvejų, t. y. 82 proc. Mūsų

5 pav. Kulnakaulio laivakaulio jungtis prieš (kairėje) ir po operacijos (dešinėje)

6 pav. Kulnakaulio laivakaulio koalicija. Recidyvai po operacijos

rezultatai ne blogesni, negu pateikia kiti autoriai [10]. Chi-rurginių komplikacijų, žaizdų infekcijos, neurovaskulinių problemų nebuvo.

Aprašyti bandymai endoskopiškai rezekuoti CNK [15]. Šiuo metodu sunku vizualizuoti jungtį ir nustatyti rezekci-jos ribas, ypač medialinėje ir plantarinėje srityje. Tai sąlygo-ja išliekančius skausmus ir jungties recidyvą [15].

Rentgenologiškai jungtis nustatyta 6 atvejais, bet tik vienu atveju vargino skausmai ir rezultatas vertintas blo-gai (4,6 proc.). Kita vertus, 7 pacientams po operacijos su rentgenologiškai matoma jungtimi pėdos forma pagerėjo, skausmų nebuvo, tačiau neatsikūrė judesiai, todėl rezultatas vertintas patenkinamai (6 pav.).

Dėl CTK operuotos tik 9 pėdos. Tai – nedidelis kon-tingentas. 33,3 proc. atvejų rezultatai blogi. CTK operaci-nio gydymo rezultatų subjektyvūs ir objektyvūs duomenys nesutapo. Skaudėjo dviem pacientams, kuriems jungties re-cidyvo nepavyko nustatyti nei KT ir MBR tyrimu, nei ope-racijos metu. Kitiems 2 pacientams po operacijos rezultatai įvertinti patenkinamai, nes jie nesiskundė skausmu, pėdos forma pagerėjo, jie buvo patenkinti, nors judesiai liko ribo-ti, o KT rodė recidyvą (7 pav.).



7 pav. Šokikaulio kulnakaulio koalicija – kompiuterinė tomografija.A – prieš operaciją. B – po operacijos matomas recidyvas, rodykle pažymėta m.FHL sausgyslės interpozicijos vieta

8 pav. Dešinėje – po šokikaulio kulnakaulio koalicijos re-zekcijos

Mes manome, kad problemos esmė yra koalicijos sąna-rinis išplitimas. Kai jungtis ekstrasąnarinė, operacinio gy-dymo rezultatai labai geri, kai jungtis apima daugiau negu 1/3 sąnarinio paviršiaus ploto – rezekuoti neverta, nes tai gresia arba recidyvu, arba pėdos nestabilumu. Pas mus są-nario nestabiliumo atvejų nebuvo. Bet yra pavyzdys, kai ir daug rezekavus išlieka minimali jungtis (8 pav.).

Mūsų atlikti TC ir CP kampų matavimai šoninėse rentgenogramose buvo atliekami ne siekiant diagnozuo-ti, o įvertinti pėdos „valgus“ deformacijos laipsnį. Tyrimų rezultatai koreliuoja su „valgus“ deformacijos korekcija po operacijos. Pėdos forma pagerėjo beveik visiems.

Mūsų tyrime po operacijos matomas jungtis – resy-nostozes, nors ir minimalias, vertinome ne kaip recidyvą, o kaip nepakankamą rezekciją. Taip atsitinka nepakankamai įvertinus ir išanalizavus koalicijos formą ir ribas.

S. J. Kumar su bendraautoriais, esant koalicijos recidy-vio įtarimui, jauniems pacientams pataria kartoti rezekciją [2]. Mums pakartotinos rezekcijos atlikti neteko. Esant ne-patenkinamam rezultatui, buvo atliekama triguba artrodezė.

IŠVADOS1. Tarzalinės koalicijos dar nėra pakankamai žinoma Lietu-

voje patologija. 2. Esant skausmingai rigidiškai plokščiai pėdai, reikia įtarti

čiurnos koaliciją.3. Nustačius ar įtariant čiurnos kaulų koaliciją pagal ren-

tentgenogramas, būtina atlikti KT.

O. Salomao gerus rezultatus gavo po rezekcijos inter-ponuojant riebalinius intarpus [9]. Aprašytas deepitelizuo-to odos lopo panaudojimas interpozicijai [7]. J. Kumar naudoja interpozicijai m. flexor hallucis longus sausgyslę ir recidyvų neturėjo [2]. Mes panaudojome m. flex. hallucis sausgyslę interpozicijai tik vienu atveju, tačiau judesių at-sikūrimo nebuvo, o KT po metų rodė kaulu apjuostą saus-gyslę (7 pav.). Kiti autoriai mano, kad TCK gydymo rezul-tatai nepriklauso nuo koalicijos tipo (kaulinė, kremzlinė ar fibrozinė) ir naudojamo interponato [2, 5, 7].



4. Po konservatyvaus gydymo būklei nepagerėjus, reko-menduojamas operacinis gydymas.

5. CN jungties rezekcija su interpozicija m. ext. dig. brevis duoda gerus rezultatus.

6. Nesąnarinės CT jugties rezekcijos rezultatai yra geri, esant masyviai sąnarinei jungčiai, judesių pagerėjimo negauta.

7. Po operacinio gydymo pėdos forma dažniausiai pagerėjo.8. Dažniausia recidyvų priežastis – nepakankama ir netiks-

li rezekcija.

LITERATŪRA1. Mosier KM, Asher M. Tarsal coalitions and peroneal spastic flat

foot. J. Bone and Joint Surgery, 1984, 66-A, N.7, 976–983.2. Kumar J, Guille JT, Lee MS, Couto JC. Osseous and non-os-

seous coalition of the middle facet of the talocalcaneal joint. J.Bone and Joint Surg., 1992, 74-A, N 4, 529–535.

3. Cooperman DR, Janke BE, Gilmore A, Latimer BM, Brinker MR, Thompson GH. A three – dimensional study of calcane-onavicular tarsal coalitons. J Pediatric Orthop, 2001, 21(5): 648–51.

4. El Rassi G, Riddle EC, Kumar SJ. Arthrofibrosis involving the middle facet of the talocalcaneal joint in children and adoles-cents. J. Bone and Joint Surg, 2005; 87-A (1): 227–31.

5. Fopma E, Macnicol MF. Tarsal coalition. Current Orthopaedics 2002, 16, 65–73.

6. Sijbrandij ES, van Gils APG., de Lange EE, Sijbrandij S. Bone marrow ill-defined hyperintensities with tarsal coalition: MR imaging findings. European Journal of Radiology, 2002; 43: 61–5.

7. Sperl M, Saraph V, Zwick EB, Kraus T, Spendel S, Linhart WE. Preliminary report: resection and interposition of a deepithe-lialized skin flap graft in tarsal coalition in children. J Pediatric Orthop B, 2010, 19 (2): 171–6.

8. Efstathopoulos N, Lazarettos VNJ, Triantopoulou SP. Calca-neonavicular coalition. Eur J orthop Surg Traumatol, 2006, 16: 70–4.

9. Salomao O, Napoli MMM, de Carvalho AE, Fernandes TD, Marques J, Hernandez AJ. Talocalcaneal coalition: diagnosis and surgical management. Foot & Ankle, 1992; 13 (5): 251–6.

10. Bhalaik V, Chhabra S, Walsh HPJ. Bilateral coexistent calcaneo-navicular and talocalcaneal tarsal coalition: a case report. J. Foot Surg, 2002, 41 (2): 129–34.

11. Upasani VV, Chambers RC, Mubarak SJ. Analysis of calcaneo-navicular coalitions using multi-planar three dimensional com-puted tomography. J Child Orthop, 2008, 2: 301–7.

12. Staser J, Karmazyn B, Lubicky J. Radiographic diagnosis of pos-terior facet talocalcaneal coalition. Pediatr. Radiol, 2007, 37: 79–81.

13. Martus JE, Femino JE, Caird MS, Kuhns LR., Craig CL, Farley FA. Accessory anterolateral talar facet as an etiology of painful talocalcaneal impingement in the rigid flatfoot: a new diagnosis. Iowa Orthopaedic Journal, 2008, vol. 28: 1–8.

14. Rozansky A, Varley E, Moor M, Wenger D, Mubarak SJ. A radiologic classification of talocalcaneal coalitions based on 3D reconstruction. J. Child Orthop, 2010, 4:129-35.

15. Bauer T, Golano P, Hardy P. Endoscopic resection of a calcaneo-navicular coalition. Knee Surg Sports traumatol Arthrose, 2010, May 18 (5): 669–72.

Gautas 2012 m. liepos 12 d., aprobuotas 2013 m. sausio 25 d.Submitted July 12, 2012, accepted January 25, 2013.

Documents

čiurnos kaulų koalicijų diagnostikos ir gydymo rezultatai