คู่มือปฏิบัติการเพื่อดำเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง Ckd

CKD

กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข

อำเภอเมอง จงหวดนนทบรสำนกโรคไมตดตอ

คมอปฏบตการเพอดำเนนงาน

ในผ�ป�วยเบาหวานและความดนโลหตสงลดโรคไตเรอรง CKD

คมอปฏบตการเพ� อดาเนนงานลดโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง2

คมอปฏบตการเพอดาเนนงานลดโรคไตเรอรง (CKD)

ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

ทปรกษา นายแพทยอษฎางค รวยอาจณ รองอธบดกรมควบคมโรค ดร.นายแพทยภานวฒน ปานเกต ผอานวยการสานกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค แพทยหญงจรพร คงประเสรฐ รองผอานวยการสานกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค นายแพทยสกานต บนนาค เลขานการแผนพฒนาระบบบรการสขภาพ (Service plan) สาขาไต กรมการแพทย นายแพทยวศษฎ ประสทธศรกล นายแพทยทรงคณวฒ กรมควบคมโรค นายแพทยถาวร สกลพาณชย ผอานวยการสานกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกน สขภาพไทย นางสาวณฐธวรรณ พนธมง หวหนากลมโรคไมตดตอเรอรง สานกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค

บรรณาธการ นางสาวธดารตน อภญญา นกวชาการสาธารณสข กลมโรคไมตดตอเรอรง

สานกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค

คณะบรรณาธการ สานกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค นางเพชราภรณ วฒวงศชย นกวชาการสาธารณสขชานาญการ กลมโรคไมตดตอเรอรง นางสาวหทยชนก ไชยวรรณ นกวชาการสาธารณสขปฏบตการ กลมโรคไมตดตอเรอรง นางสาวนชร อาบสวรรณ นกวชาการสาธารณสข กลมโรคไมตดตอเรอรง นางสาววภารตน คาภา นกวชาการสาธารณสข กลมโรคไมตดตอเรอรง นางสาวณฐธดา ชานยนต นกวชาการสาธารณสข กลมโรคไมตดตอเรอรง นางสาวณฐสดา แสงสวรรณโต นกวชาการสาธารณสข กลมโรคไมตดตอเรอรง

จดทาโดย กลมโรคไมตดตอเรอรง สานกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข

โทรศพท 0 2590 3987 โทรสาร 0 2590 3988

พมพครงท 1 มกราคม 2559

จานวน 2,000 เลม

พมพท สานกงานกจการโรงพมพ องคกรสงเคราะหทหารผานศก ในพระบรมราชปถมภ

คมอปฏบตการเพ� อดาเนนงานลดโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง 3คมอปฏบตการเพ� อดาเนนงานลดโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง ก

คานา

ภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานและความดนโลหตสงมแนวโนมสงขนเรอยๆ โดยเฉพาะโรคไตเรอรง

ทมแนวโนมเพมขนอยางตอเนอง โรคไตเรอรงถอวาเปนปญหาคกคามสขภาพของคนไทยและสงผลกระทบตอสงคม

และเศษฐกจของประเทศโดยรวม

การพฒนารปแบบการดาเนนงานลดและชะลอโรคไตเรอรง (CKD Model) จงเปนสงสาคญ

วตถประสงคเพอเพมการเขาถงบรการและมการพฒนาคณภาพบรการอยางตอเนอง โดยใหความสาคญกบ

การพฒนาบคลากรสหสาขาวชาชพและพฒนาการจดบรการดแลโรคเรอรงตามแบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง

(Chronic Care Model) เชอมโยงการจดบรการในโรงพยาบาลจนถงการดแลในชมชนอยางมประสทธภาพ

โดยการสรางความรวมมอกบหนวยงานตางๆทงภาครฐและเอกชน เชน สมาคม/สภาวชาชพ สถาบนการศกษา

องคกรปกครองสวนทองถน องคกรประชาชนทกภาคสวน เพอใหเกดการขบเคลอนและบรรลตามเปาหมาย

การดาเนนงานปองกนควบคมโรคไตเรอรง คอลดหรอชะลอการเกดโรคและ/หรอการเกดภาวะแทรกซอนทงใน

กลมเสยงและกลมปวย โดยสนบสนนใหมการพฒนาศกยภาพดานบรหารจดการ ดานการจดบรการและพฒนา

เครองมอทจาเปนทงในโรงพยาบาลและในชมชนอยางตอเนอง

ขอขอบคณผเชยวชาญและอาจารยผ ทรงคณวฒ จากสมาคมวชาชพและสถาบนตางๆทรวมจดทา

แนวทางฯและหวงเปนอยางยงวาแนวทางดงกลาวนจะเปนเครองมอทมประโยชนสาหรบสถานบรการสขภาพและ

บคลากรทางการแพทยในการดาเนนงานเพอลดโรคไตเรอรงไดอยางมประสทธภาพและประสทธผล

ผจดทา

พฤศจกายน ๒๕๕๘

คมอปฏบตการเพ� อดาเนนงานลดโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง4 คมอปฏบตการเพ� อดาเนนงานลดโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงข

สารบญ

บทท 1 สถานการณโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง 1

บทท 2 การพฒนารปแบบการจดการโรคไตเรอรง (CKD) 5


บทท 3 รปแบบการจดการโรคไตเรอรง (CKD) 13

ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง ในสถานบรการ

บทท 4 รปแบบการจดการโรคไตเรอรง (CKD) 27

ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง ในชมชน

บทท 5 การตดตามและประเมนรปแบบการจดการโรคไตเรอรง (CKD) 31


ภาคผนวก ก. 41

ภาคผนวก ข. 59

คมอปฏบตการเพ� อดาเนนงานลดโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง 1

บทท

1


โรคเบาหวานและความดนโลหตสงเปนโรคไมตดตอเรอรงทพบมาก ซงเปนปญหาสาธารณสขสาคญ

ของประเทศไทย ถาไมไดรบการดแลรกษาทเหมาะสมจะสงผลใหเกดภาวะแทรกซอนตามมามากมาย โดยเฉพาะ

โรคไตเรอรง (Chronic kidney disease) เนองจากผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงมความเสยงตอการเกด

โรคไตเรอรงตงแตระยะทสามขนไปประมาณ 1.9 และ 1.6 เทาตามลาดบ1การศกษา MedResNet ในป 2552

พบวา ความชกของโรคไตเรอรงในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง สงถงรอยละ 17.5 สงผลใหตอภาระ

คารกษาพยาบาล ทงสวนของภาครฐ ผปวยและครอบครวไต

ดงนนหากผปวยไดรบการคดกรอง คนหาตงแตระยะเรมตน จะทาใหสามารถใหการดแลรกษา ควบคม

ปจจยเสยง ชะลอการดาเนนโรค เพอปองกนความรนแรง ลดภาระของระบบบรการ คาใชจาย และการสญเสยทจะ

เกดขนได

1. สถานการณและความรนแรงโรคไตเรอรง (chronic kidney disease, CKD)

โรคไตเรอรง (chronic kidney disease, CKD) เปนปญหาสาธารณสขทสาคญทวโลก สาเหตของ

โรคไตเรอรงทพบบอยเกดจากโรคเบาหวานและภาวะความดนโลหตสง อกทงโรคไตเรอรงในระยะแรกมกไมพบ

อาการผดปกตทาใหผปวยสวนใหญไมทราบวาตนเองปวยเปนโรคไต โดยมกตรวจพบเมอโรคดาเนนไปมากแลว

หรอเมอโรคดาเนนเขาสระยะไตวายเรอรงระยะสดทาย (End stage renaldisease, ESRD) ซงเปนระยะทผปวย

จาเปนตองไดรบการรกษาบาบดทดแทนไต ไดแก การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม การลางไตทางชองทอง หรอ

การผาตดปลกถายไต ซงสงผลตอคณภาพชวตของผปวยอยางหลกเลยงไมได และโดยปจจบนคาใชจายในการบาบด

ทดแทนไตโดยการลางไตทางชองทอง หรอการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมเฉลยประมาณ 240,000 บาทตอคน

ตอป ซงคาใชจายนยงไมรวมถงคาใชจายดวยยา คาใชจายทางออมอนๆ โดยสานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

ตองใชงบประมาณการลางไตเปนการเฉพาะแยกจากงบบรการทางการแพทยเหมาจายรายหว (Capitation)

โดยในปงบประมาณ 2558 สงถง 5,247 ลานบาท และจะเพมสงขนเปน 6,318 ลานบาท ในป 2559 ซงถารวม

งบประมาณสาหรบบรการผปวยไตวายเรอรงในสทธอนๆ ไดแก สทธประกนสงคม และสวสดการขาราชการแลว

รฐจาเปนตองใชงบสงกวา 10,000 ลานบาทตอป อกทงขอมลจากสมาคมโรคไตแหงประเทศไทยพบวาจานวน

ผปวยโรคไตเรอรงเพมเกนกวาเปาหมายทตงไวทกป โดยจานวนผปวยโรคไตวายระยะสดทายทงหมดตองการ

รกษาดวยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม หรอลางไตทางชองทอง หรอปลกถายไตเพมขนจาก 419.9 ในป 2550

เปน 905.9 ตอประชากร 1,000,000 คนในป 2555

สถานการณโรคไตเรอรง (CKD)



จากการศกษาในประเทศไทย พบวาความชกของโรคไตเรอรงตงแตระยะท 3 ขนไปมประมาณรอยละ

2.9-13 จากประชากรทงประเทศประมาณ 70 ลานคน หรออยในชวงประมาณตงแต 2 ลาน ถงกวา 9 ลานคน

สาเหตของการเกดโรคไตเรอรงของประเทศไทย1เกดจากเบาหวาน รอยละ 36.3 ความดนโลหตสง รอยละ 23.3

ภาวะทางเดนปสสาวะอดกน รอยละ 4.79 และโรคหลอดเลอดฝอยไตอกเสบ รอยละ 2.43 ป 2552 ยงไปกวานน

มผปวยเพยงรอยละ 1.9 เทานนททราบวาตนเองปวยเปนโรคไตวายเรอรง2

แผนภาพท 1 แสดงขอมลสถานการณการจดบรการดานการบาบดทดแทนไต จานวนหนวยบรการ

ททาการบาบดทดแทนไต (ภาพรวมทงประเทศ) ขอมลจากสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย

2. การตรวจคดกรองภาวะไตเรอรงจากการตรวจคาการทางานของไต คาการทางานของไต GFR (Glomerular Filtration Rate; GFR) คอ อตราการกรองของเลอดท

ผานไตออกมาเปนนาปสสาวะ และใชเปนคาวดการทางานของไต ระดบคาครเอตนนในเลอดเพยงอยางเดยวไมไว

พอทจะใชในการเฝาระวงภาวะการทางานของไตทมความบกพรองในระดบเลกนอยได และไมไดสมพนธโดยตรง

กบ GFR ดงนนจงใชคา eGFR (estimatedGFR;eGFR) เปนตวบงการทางานของไต ประมาณจากการคานวณ

ตวแปรตางๆ ไดแก ระดบคาครเอตนนในเลอด เพศและอายของผ ปวยโรคไตเรอรง โดยใชสตร CKD-EPI

(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation) ดงตารางท 1 โดยคาปกตอยทประมาณ

100 มล./นาท

คา eGFR ทคานวณออกมาจะใกลเคยงกบเปอรเซนตการทางานของไต อยางไรกดคานไมสามารถ

คานวณและนามาใชในภาวะไตวายเฉยบพลนหรอในเดก (อายตากวา 18 ป) ขณะเดยวกนในผปวยทมภาวะ

กลามเนอลบหรอไดรบการตดแขน ตดขา การคานวณคาการทางานของไตดวยวธนอาจทาใหประเมนความรนแรง

ไมแมนยา โดยบอกระยะของโรคไตตากวาความเปนจรง (การคานวณคา eGFR สามารถคานวณออนไลนผาน

หมายเหต : CAPD center ทงหมดอยในภาครฐ


บทท

1เวบไซตของ National Kidney Foundation ท http://goo.gl/NPexnn หรอ ดาวนโหลด application

ท http://goo.gl/nPRcoS

ตารางท 1 แสดงสมการCKD-EPI จาแนกตามเพศและระดบครอะตนนในเลอด

เพศ ระดบครอะตนนในเลอด(มก./ดล.) สมการ

หญง≤ 0.7 eGFR = 144 x (SCr/0.7) -0.329 x (0.993)Age

> 0.7 eGFR = 144 x (SCr/0.7) -1.209 x (0.993)Age

ชาย≤ 0.9 eGFR = 141 x (SCr/0.9) -0.411 x (0.993)Age

> 0.9 eGFR = 141 x (SCr/0.9) -1.209 x (0.993)Age

การเลอกผปวยทมความเสยงสงตอการเกดโรคไตเรอรงเพอรบการตรวจคดกรอง

ผปวยทมประวตดงตอไปนจดเปนผทมความเสยงสงตอการเกดโรคไตเรอรง ซงควรไดรบการตรวจคดกรอง

ไดแก

- โรคเบาหวาน

- โรคความดนโลหตสง

- อายมากกวา 60 ปขนไป

- โรคแพภมตนเอง (autoimmune diseases) ทอาจกอใหเกดไตผดปกต

- โรคตดเชอในระบบตางๆ (systemic infection) ทอาจกอใหเกดโรคไต

- โรคหวใจและหลอดเลอด (cardiovascular disease)

- โรคตดเชอระบบทางเดนปสสาวะสวนบนซาหลายครง

- โรคเกาท (gout) หรอระดบกรดยรคในเลอดสง

- ไดรบยาแกปวดกลม NSAIDs หรอสารทมผลกระทบตอไต (nephrotoxic agents) เปนประจา

- มมวลเนอไต (renal mass) ลดลงหรอมไตขางเดยวทงทเปนมาแตกาเนดหรอเปนในภายหลง

- มประวตโรคไตเรอรงในครอบครว

- ตรวจพบนวในไตหรอในระบบทางเดนปสสาวะ

- ตรวจพบถงนาในไตมากกวา 3 ตาแหนงขนไป

3. การแบงระยะโรคไตเรอรงจากการตรวจประเมน eGFR คา eGFR ใชเปนมาตรฐานในการคดกรอง จาแนกระยะโรคไตเรอรง ชวยในการการกาหนดแนวทาง

การดแลรกษาผปวยทเหมาะสมตามระยะของโรคไตเรอรงการแบงระยะสามารถแบงได ดงน


ตารางท 2 แสดงระยะของโรคไตเรอรง

ระยะของโรคไตเรอรง eGFR(มล./นาท/1.73 ตารางเมตร) คานยาม

ระยะท 1 > 90 ปกต หรอสง

ระยะท 2 60-89 ลดลงเลกนอย

ระยะท 3a 45-59 ลดลงเลกนอยถงปานกลาง

ระยะท 3b 30-44 ลดลงปานกลาง ถงมาก

ระยะท 4 15-29 ลดลงมาก

ระยะท 5 < 15 ไตวายระยะสดทาย

หมายเหต

(1) ถาไมมหลกฐานของภาวะไตผดปกต ระยะท 1 และ 2 จะไมเขาเกณฑการวนจฉยโรคไตเรอรง

(2) การรายงานผลการคานวณคา eGFR หากมทศนยมใหปดตวเลขเปนจานวนเตมกอนแลวจงบอก

ระยะของโรคไตเรอรง ตวอยางเชน บคคลผหนงไดรบการตรวจวด eGFR = 59.64 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร

จะเทากบ 60 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร ซงถาบคคลผนมความผดปกตของไตอยางอนรวมดวย จะเปนโรคไตเรอรง

ระยะท 2 แตถาไมมความผดปกตของไตอยางอนรวมดวยบคคลนจะไมไดเปนโรคไตเรอรง

4. การพยากรณโรคไตเรอรง ในการพยากรณโรคไตเรอรงควรพจารณาถง 1) สาเหต 2) ระดบeGFR 3) ระดบอลบมนในปสสาวะ

และ 4) ปจจยเสยงอนๆ หรอโรครวมอยางอน ทงนสามารถพยากรณโรคไตเรอรงตามความสมพนธของ GFR

และระดบอลบมนในปสสาวะ รายละเอยดตามแผนภาพท 2

แผนภาพท 2 แสดงการพยากรณโรคไตเรอรงตามความสมพนธของ GFR และระดบอลบมนในปสสาวะ


บทท

2

จากสถานการณความรนแรงทกลาวมาแลวในขางตน จะเหนวาปญหาไมไดจากดอยในวงการสาธารณสข

เทานน แตขยายวงไปสภาคเศรษฐกจ สงคม และการสญเสยโอกาสในการพฒนาประเทศอกดวย และหากไมม

การจดการทดมประสทธภาพแลว และปลอยใหสถานการณดาเนนไปโดยมไดดาเนนการสกดกนปญหาอยาง

จรงจง สถานการณการระบาดจะทวความรนแรงมากยงขน ดงนนสานกโรคไมตดตอ และภาคเครอขายสาคญ

ทงสถาบนโรคไตภมราชนครนทร แผนพฒนาระบบบรการสขภาพสาขาไต และกรมตางๆทเกยวของ รวมถง

สมาคมวชาชพทเกยวของในการพฒนารปแบบการจดการโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดน

โลหตสง โดยมตนแบบสาคญทเปนแบบอยางทดในการพฒนา คอโรงพยาบาลคลองขลง จงหวดกาแพงเพชร และ

โรงพยาบาลกมลาไสย จงหวดกาฬสนธ โดยทง 2 แหง เปนแบบอยางทด มความแตกตางกนในจดตงตน แตบรรล

ตามวตถประสงคเพอชะลอความเสอมเชนกน โดยมรายละเอยด ดงน

1. แบบอยางทด: โรงพยาบาลคลองขลง จงหวดกาแพงเพชร แนวทางการดาเนนงานของโรงพยาบาลคลองขลง จงหวดกาแพงเพชรนน เรมจากสถาบนโรคไต

ภมราชนครนทรดาเนนศกษาวจยทจงหวดกาแพงเพชร ตงแตป 2553 โดยรวมกบโรงพยาบาลกาแพงเพชร

โรงพยาบาลคลองขลง และโรงพยาบาลทรายทองวฒนา ในสงกดกระทรวงสาธารณสข เพอประเมนประสทธภาพ

การรกษาผปวยโรคไตเรอรงในระดบโรงพยาบาลชมชน จงเกดโครงการศกษาวจย “การดาเนนงานคลนกโรคไตเรอรง

แบบบรณาการ กรณศกษาโรงพยาบาลคลองขลงและโรงพยาบาลทรายทองวฒนา จงหวดกาแพงเพชร”

โดยไดจดตง “คลนกโรคไตเรอรงแบบบรณาการ” ในพนทอาเภอคลองขลง โดยมวตถประสงคหลก คอเพอชะลอ

ความเสอมลงของไตในผปวยโรคไตเรอรงเปรยบเทยบกบพนทควบคม คออาเภอทรายทองวฒนา ทไดรบการดแล

ตามมาตรฐานในคลนกแบบดงเดม ดงแสดงในแผนภาพท 3

การพฒนารปแบบ

การจดการโรคไตเรอรง (CKD)



แผนภาพท 3 แสดงกรณศกษาโรงพยาบาลคลองขลง และโรงพยาบาลทรายทองวฒนา จงหวดกาแพงเพชร

*Community based randomized control trial

เปรยบเทยบกบ

กลมควบคม: อำเภอทรายทองวฒนา

1. ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3-4 จำนวน 234 คน

2. ไดรบการรกษาในคลนกแบบดงเดม

กลมควบคม: อำเภอคลองขลง

1. ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3-4 จำนวน 232 คน

2. ไดรบการรกษาในคลนกโรคไตเรอรงแบบบรณาการ

โดยมการจดตงคลนกโรคไตเรอรงแบบบรณาการในโรงพยาบาลคลองขลง และคดเลอกกลมตวอยาง

ผปวยโรคเรอรง (เบาหวาน และความดนโลหตสง) ทมภาวะไตเสอมอยในระยะท 3 และ 4 ทงสน 232 คน

เขารบการดแลในคลนกดงกลาว ซงมมาตรการสาคญในการใหบรการ ดงน

(1) การจดใหมทมสหสาขา ใหบรการในคลนกฯ ทโรงพยาบาลชมชน ประกอบดวยแพทย พยาบาล

เภสชกร นกโภชนาการ นกกายภาพ โดยการใหความร สนบสนนใหผปวยสามารถดาเนนการรกษาใหเปนไปตาม

เปาหมาย ไดแก การใชยา, การควบคมระดบความดนโลหต, การออกกาลงกาย, การควบคม/จากดปรมาณ

โซเดยมและโปรตนใหถกตอง และบรณาการกบเครอขายเยยมบาน

ตารางท 3 แสดงหนาทของสหสาขาในคลนกโรคไตเรอรง โรงพยาบาลคลองขลง

ทมปฏบตงาน หนาท

พยาบาล ประเมนอาการ, บนทกขอมล, BMI, รอบเอว

แพทย รกษาเพอใหไดเปาหมายตาม guidelines

เภสชกร 1. ตรวจสอบวธการใชยาและปรบตาม GFR

2. สอนอานฉลาก

3. หลกเลยงการใช NSAID

โภชนากร /นกกาหนดอาหาร 1. สอนการรบประทานอาหารสาหรบโรคไต

2. อาหารโปรตนตา อาหารลดเคม


บทท

2

แผนภาพท 4 แสดงขนตอนการรบบรการในคลนกสหสาขา

การตดตามผลการรกษาตามแผนนนมการตดตามอยางตอเนอง โดยใชผลทางหองปฏบต เพอประเมน

สภาวะการทางานของไต และเพอกระตนใหผปวยเกดตระหนกในการดแลตวเอง

(2) เครอขายเยยมบาน หรอ “ทมรกษไต” ไดแก พยาบาล หรอเจาหนาทสาธารณสข, อสม.,

ผดแลผปวย โดยมกจกรรมสาคญ คอ “บนได 4 ขน ปองกนโรคไต” ไดแก การรบประทานอาหารผปวย/

ใหคาแนะนาทเหมาะสม, ตดตามระดบความดนโลหต, ตรวจสอบการใชยา และตดตามการออกกาลงกาย ซงม

การประยกตใชเครองและนวตกรรมทสาคญ ดงน แบบตดตามการใชยา, แบบประเมนการรบประทานอาหาร

อยางงายสาหรบ อสม., ไมบรรทดวดเนอ เปนตน

แผนภาพท 5 แสดงตวอยางแบบบนทกขอมลเยยมบานผปวยโรคไตเรอรง โดย อสม.

15-30 นาท

5-10 นาท

5-10 นาท

5-10 นาท

30-40 นาท


แผนภาพท 6 แสดงตวอยางแบบบนทกขอมลการใชยาผปวยโรคไตเรอรง

แผนภาพท 7 แสดงตวอยางแบบประเมนการรบประทานอาหารอยางงาย (EDA)

แผนภาพท 8 แสดงตวอยางไมบรรทดวดเนอ เพอชวยควบคมโปรตนทจะไดรบ


บทท

2

หลงการใหการดแลอยางตอเนอง 2 ป (2555-2557) พบวา ผปวยสามารถปรบเปลยนพฤตกรรมไดด

มทกษะในการจดการการตวเองไดอยางเหมาะสม และอตราการเสอมของไตมแนวโนมชะลอลง เมอเทยบ

การรกษาแบบมาตรฐานของผปวยโรคไตเรอรงทวไป โดยสามารถยดเวลาลางไตจาก 7 ป ออกไปเปน 14 ป

ผลการศกษาหลก พบวา การรกษาแบบบรณาการ GFR ลดลงชากวา 2.74 มล./นาท ตอ 2 ป (P=0.07)

(นพ. ธรยทธ เจยมจรยาภรณ และคณะ) ดงแสดงตามแผนภาพท 9

ผลการศกษารอง พบวา นอกจากสงผลใหชะลอการเสอมของไตลงไดอยางมนยสาคญแลว ยงสงผลให

กลมตวอยางสามารถควบคมดชนมวลกาย ระดบความดนโลหตทงตวบนและตวลางไดดกวากลมควบคม นอกจากน

ยงสามารถลดระดบ HbA1C, LDL และอตราสวนของ Urine protein/Creatinine ดงแสดงตามแผนภาพท 10

แผนภาพท 9 แสดงการทางานของไตของผปวยไตเรอรงในโรงพยาบาลคลองขลง และโรงพยาบาล

ทรายทองวฒนา

แผนภาพท 10 แสดงดชนมวลกาย ระดบความดนโลหต HbA1C, LDL และอตราสวนของ Urine protein/

Creatinine ในผปวยโรคไตเรอรง ทมอตราเสอมของไตชะลอลง


ปจจยความสาเรจ 1. ไดรบการสนบสนนจากผบรหารของกระทรวงสาธารณสข ผอานวยการ รพ.กาแพงเพชร รพ.คลองขลง

และรพ.ทรายทองวฒนา

2. ไดรบการสนบสนนจากทมบรหารสถาบนโรคไตภมราชนครนทร

3. ทมคณะผวจยการออกแบบการวจย เปนไปตามหลกการวจยทด และมการตดตามงานอยางเปนระบบ

4. ขนตอนในการวจยมการฝกอบรมใหบคลากรทงทมสหสาขา ทมรกษไต มหวขอในการสอนผปวย

อยางชดเจน

2. แบบอยางทด: การดาเนนงานคลนกโรคไตเรอรง โรงพยาบาลกมลาไสย

จงหวดกาฬสนธ โรงพยาบาลกมลาไสยเปนโรงพยาบาลชมชนระดบ F1 รบผดขอบในการดแลประชากร 100,120 คน

จาก 2 อาเภอ คออาเภอกมลาไสย และอาเภอฆองชย การจดตงคลนกโรคไตเรอรงในโรงพยาบาล เนองจาก

การทบทวนสถานการณปญหาของโรคไมตดตอเรอรงทเกดขนในพนทรวมกบองคความรใหมๆ ในระดบประเทศ

และในระดบโลก และพบวาปญหาภาวะแทรกซอนทางไตในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงเพมขนอยาง

มนยสาคญ จงเกดการปรกษาและหาแนวทางการแกไขรวมกนกบสหสาขาในโรงพยาบาล

คลนกโรคไตเรอรง เรมดาเนนงานในป 2554 เนองจากขอมลผปวยโรคเรอรงในความรบผดชอบ พบวา

โรคไตเรอรง (CKD) เปนภาวะแทรกซอนอนดบ 1 ของผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง และเปน 1 ใน 5

สาเหตการตายแรก ของป 2556-2557 โดยมวตถประสงคหลก คอเพอชะลอการเสอมของไต โดยมการกาหนด

กลมเปาหมายไว ดงน

1. เกณฑในการเขารบบรการของผปวยรายใหม คอผปวยทมระดบ ระดบ Cr > 1.5 mg/dl

โดยเมอเขารบการรกษาในคลนกโรคไตเรอรง จะมการประเมนคา eGFR เพอจดระยะของผปวย และออกแบบ

การใหบรการทเหมาะสม

2. การใหบรการผปวยรายเกา จากผปวยโรคเรอรง (เบาหวาน และความดนโลหตสง) เดม, ผปวยทวไป

ทไดรบการตรวจคดกรองประจาป, ผปวยทรบสงตอจาก รพ.สต. ลกขาย และผปวย Chronic renal failure (CRF)

การใหบรการในคลนกโรคไตเรอรง มการแบงกล มเปาหมายเพอใหบรการและจดกจกรรมตาม

ความเหมาะสม

- สาหรบผปวยโรคไตทวไป และไมมภาวะเบาหวาน เขารบบรการทกวนพฤหสบดทคลนกโรคเรอรง

- สาหรบผปวยโรคไตทมภาวะเบาหวานเขารบบรการทกวนศกรทคลนกโรคไตเรอรง หลงจากเขารบ

บรการทคลนกโรคไมตดตอเรอรง


บทท

2

กจกรรมสาคญในคลนกโรคไตเรอรง แบงเปน 3 สวนสาคญ

1. การใหความรในคลนกโรคไตเรอรง ทงแบบรายกลม ในกลมผปวยเดมพรอมกบกลม care giver

และการใหความรรายบคคล ในกลมผปวย CKD รายใหม

2. กรณทมการเสอมของไตเรวผดปกต รวมกบผปวยและผดแลในการคนหาสาเหต และแกไขปญหา

3. การประเมนวธการบาบดทดแทนไต (Renal replacement therapy, RRT) ในผปวย Stage 4

และ 5

4. การสงตอเพอเขารบการรกษาบาบดทดแทนไตทโรงพยาบาลกาฬสนธ

5. ใหการดแลผปวย CAPD หลงจากสงไปรบบรการทโรงพยาบาลกาฬสนธ นด Follow Up เดอนละ

1 ครง เพอสอบถามปญหา ใหคาปรกษา review การใชนายา และการตรวจแผล ปองกนการตดเชอ

6. เยยมบานรวมกบ รพ.สต. เพอตรวจสอบการใชนายา ตรวจแผล และดแลสงแวดลอมของบานและ

หองลางไต

7. ใหการดแลผปวยทเขารบบรการทหนวยไตเทยม

จดเดนของการดาเนนงานของคลนกโรคไตเรอรง 1. ผบรหาร ผเกยวของ และผรบผดชอบงาน เหนความสาคญและกาหนดใหการบรการเกยวกบโรคไต

เปนหนงในบรการทผมารบบรการโรคไมตดตอเรอรง จะตองไดรบ ตาม “Sunflower Model”

2. กรณเปนผปวยโรคไตเรอรง (เบาหวาน และความดนโลหตสง) เดม จะมการดแลรวมกนทคลนก

โรคเรอรง ซงผปวยจะไดรบการดแลรกษาทงโรคเดมและโรคไต มการใหความร ทงจาก CM (Case Manager)

และพยาบาลผรบผดชอบคลนกโรคไตเรอรง

3. ออกแบบสมดประจาตวผ ปวยและบตรนดทตางกนตามระยะของโรค เพอตดตามและสราง

ความตระหนก

4. มพยาบาล CAPD ทผานการอบรม เปนผรบผดชอบงานคลนกโรคไตเรอรง

ปญหา-อปสรรค ของการดาเนนงานของคลนกโรคไตเรอรง 1. จานวนบคลากรในคลนกโรคไตไมเพยงพอ

2. การใหความรในกลมผปวยรายใหม ยงไมความครอบคลม โดยเฉพาะดานการปรบเปลยนพฤตกรรม

3. การประเมนเพอการบาบดทดแทนไต (RRT) ตองมความเหมาะสม

4. การตดตามเยยมบานไมครอบคลมทกราย ทงกอน/หลงวางสายลางไต และผปวย CAPD ทแผล

ตดเชอ

5. การตดตามผปวยในแตละระยะของโรค ปจจบนทาโดย Excel ไมมโปรแกรมเฉพาะ และยงไมอย

ในระบบ HosXp ทาใหขอมลไม update

6. กลไกการเชอมงานสชมชนจากคลนกโรคไตเรอรงไมชดเจน



บทท

31. มาตรการทสาคญ 7 มาตรการในการจดการโรคไตเรอรง จากการศกษาวเคราะห และสงเคราะหจากตนแบบทง 2 แบบ ทงกระบวนการทางาน ผลลพธ ปจจย

ความสาเรจ ปญหาและอปสรรค โดยเปรยบเทยบกบมาตรการในระดบโลก และพจารณารวมกบอาจารยผเชยวชาญ

และภาคเครอขายทสาคญ ไดเปนมาตรการทสาคญ 7 มาตรการในการจดการโรคไตเรอรง ดงน

มาตรการท 1 เฝาระวง ตดตามและการคดกรองโรค และพฤตกรรมเสยงตอการเกดโรคทง เพอ

เชอมโยงการใหบรการระดบชมชนและสถานบรการ

มาตรการท 2 การสรางความตระหนกในระดบประชากรและกลมเปาหมายเฉพาะ

มาตรการท 3 การเสรมสรางสงแวดลอมลดเสยงและการจดการโรคไตเรอรงโดยชมชน

มาตรการท 4 การใหคาปรกษาและปรบเปลยนพฤตกรรม

มาตรการท 5 การพฒนาคณภาพการบรการ

มาตรการท 6 การเสรมสรางศกยภาพผดาเนนงานทเกยวของทกระดบใหมความเขมแขง

มาตรการท 7 การกากบ ตดตามและประเมนผล และมระบบสารสนเทศทมประสทธภาพ

และจากทง 7 มาตรการ นาส การพฒนารปแบบ แนวทาง และกจกรรมในการดาเนนงานเพอลด

โรคไตเรอรง ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง ทงในสถานบรการ (คลนกชะลอไตเสอม) และชมชน

โดยมวตถประสงคสาคญ เพอ

1. ปองกนชะลอความเสอมของไต ในผปวยทมระดบ eGFR ระดบ 1-3

2. การชะลอเกดไตวายระยะสดทาย ในผปวยทมระดบ eGFR ระดบ 4-5

3. การเสรมสรางสงแวดลอมลดปจจยเสยงและจดการโรคไตเรอรงในชมชน

รปแบบทางในการ




การดาเนนงานและกจกรรมสาคญตามมาตรการทง 7 มาตรการ

ตารางท 4 แสดงการดาเนนงานและกจกรรมสาคญตามมาตรการทง 7 มาตรการ

มาตรการ การดาเนนงานและกจกรรมสาคญ

มาตรการท 1 การเฝาระวง ตดตามและการคดกรองโรคและพฤตกรรมเสยงตอการเกดโรคทง เพอเชอมโยงการใหบรการระดบชมชนและสถานบรการ - การดาเนนงานในระดบชมชน 1. บรณาการ กบ DHS (District Health System) 2. ตาบลจดการสขภาพ (รพสต.+อสม+อสค เปนผนาการจดการ) - การดาเนนงานในสถานบรการ ผานคลนกชะลอไตเสอม (CKD clinic) ใน รพช. /รพศ. / รพท. 1. การคดกรองในประชาชนทวไปทเปนกลมเสยง คอ คดกรอง DM และ HT คดกรอง CKD ในกลม DM, HT, ผทมประวตการใชยา NSAIDs เปนประจา และอาย 60 ปขนไป 2. การคดกรองภาวะแทรกซอนในกลมปวย กลมผปวย DM, HT คดกรองภาวะแทรกซอนทางตา ไต เทา หวใจและ หลอดเลอด กลมผปวย CKD คดกรอง ภาวะนาและเกลอเกน สมดลเกลอแร หรอ กรดดางในเลอดผดปกต ภาวะทพโภชนาการ อาการจากการมของเสย ในเลอดคง

มาตรการท 2 ระดบสวนกลาง- รวมกบเครอขาย และกรมวชาการกาหนดประเดนสาคญ และ Key message

เพอสอสารไปสประชากรทงในวงกวางและกลมเฉพาะ (กลมเสยงและกลมปวย)- พฒนา ผลต และรวบรวมสอและเครองมอตนฉบบ เพอสนบสนนการดาเนนงาน

ของพนทปฏบตการ ในการใหความรและประชาสมพนธ- สนบสนนทรพยากรในรปแบบตางใหพนท 1. บคลากร : การจดอบรมหลกสตรคร ก. และสนบสนนวทยากรลงไปในพนท 2. วสด อปกรณ : พฒนา ผลต และรวบรวมสอและเครองมอตนฉบบ 3. งบประมาณ : การบรณาการงบประมาณสานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข กรมวชาการ สปสช. สมาคมวชาชพ (ในการอบรมคร ก. และการจดทาสอ)ระดบเขต/จงหวด- กาหนดเปนนโยบายของจงหวด ในการสอสาร key message เรองโรคไตเรอรง

พรอมกนทวทงจงหวด- สอสารเตอนภย เพอสรางความร ความตระหนก เรองโรคไตเรอรง เบาหวานและ

ความดนโลหตสง ตามประเดนสาคญ และ Key message ทกาหนดไวผานสอวทยโทรทศน สอสงพมพ วารสารและ/หรอหนงสอพมพของทองถน รวมทงปายโฆษณาประชาสมพนธในสถานทราชการ

- สงเสรมและสนบสนนการดาเนนงานประชาสมพนธ


บทท

3


ระดบชมชน- การประชาสมพนธผานชองทางสอสารของชมชน วทยชมชน เสยงตามสาย

บอรด เวทประชาคมของชมชน- สรางและพฒนาศกยภาพทมหมอครอบครวและ อสม. ในการใหความร และ

การประชาสมพนธ - คนหาบคคลตนแบบ ในการดแลตนเองจากโรคไตเรอรงไดด เพอเปนสอบคคลใน

ชมชน

มาตรการท 3 ระดบสวนกลาง- พฒนารวมมอกบหนวยงานทเกยวของ เพอกาหนดและจดใหมแนวทางในการ

ควบคมผลตภณฑ 1. การกาหนดมาตรฐานฉลากสนคา 2. การควบคมปรมาณโซเดยม และนาตาลในผลตภณฑ- การคดและเผยแพรเมนอาหารทเหมาะสมกบผปวย NCD และ CKD- ผลตเครองมอทดสอบปรมาณโซเดยม และนาตาลในอาหารดวยตนเองระดบพนท- กาหนดใหมพนทสาหรบผลตภณฑทมโซเดยมตา รวมทงเพมทางเลอกอาหารท

ปรมาณโซเดยมตา และชองทางการเขาถงทเหมาะสมกบผปวย NCD และ CKD- จดใหมกจกรรม/โครงการ สนบสนนลดการบรโภคเกลอ และเสรมสรางพฤตกรรม

สขภาพในชมชน- จดใหมกจกรรม/โครงการ สนบสนนการดแลผปวยโรคไตเรอรงในชมชน

มาตรการท 4 - การประเมนพฤตกรรม และระยะความพรอมตอการเปลยนแปลง (stage of change) ในการปรบเปลยนพฤตกรรมเสยง

- การสรางทกษะในการจดการตนเองและสนบสนนใหเกดการจดการตนเอง (Self-management support)

การสรางทกษะในการจดการตนเอง เนนการลดบรโภคเกลอและโซเดยม (Sodium reduction) และความรในการใชยา NSAIDs อยางถกตอง หลกเลยงการใชยาหรอสารทมพษตอไต

มาตรการท 5 - พฒนารปแบบการจดการโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงในสถานบรการ (รายละเอยดในหวขอตอไป)



มาตรการท 6 - หลกสตรการอบรม system manager โดยกรมควบคมโรคเปนผพฒนาหลกสตร - หลกสตรการอบรม case manager โดยกรมควบคมโรคเปนผพฒนาหลกสตร

สาหรบ 15 จงหวด- หลกสตรการอบรมเชงปฏบตการระยะสนสาหรบสหวชาชพ โดย Service plan

และภาคเครอขายเปนผพฒนาหลกสตร- หลกสตรการอบรม อสม. โดยสถาบนโรคไตภมราชนครนทร และกรมสนบสนน

บรการสขภาพเปนผพฒนาหลกสตร- หลกสตรการอบรมดานโภชนบาบด โดยสมาคมนกกาหนดอาหารเปนผพฒนา

หลกสตร

มาตรการท 7 - พฒนารายละเอยดตวชวดและชดขอมล เพอการกากบการดาเนนงานเชงคณภาพ

ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงในสถานบรการ และชมชน (รายละเอยดใน

บทท 5 ตอไป)

2. รปแบบการจดการโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงใน

สถานบรการ

โดยสามารถสรปตามแผนภาพแสดงรายละเอยดรปแบบและแนวทางการดาเนนงานเพอลดโรคไตเรอรง

(CKD) ในสถานบรการดานลาง


บทท

3

แผ

นภาพ

ท 11

แสด

งราย

ละเอ

ยดรป

แบบแ

ละแน

วทาง

การด

าเนน

งานเ

พอลด

โรคไ

ตเรอ

รง (C

KD) ใ

นสถา

นบรก

าร

ผปวย

เบาห

วาน

ความ

ดนโล

หตสง

และ

โรคไ

ตเรอ

รงใน

สถาน

บรกา

ร

รพ.ส

ต. ห

รอ ศ

สม

DM, H

T ทค

วบคม

ได*

และ

ไมมภ

าวะแ

ทรกซ

อน(ต

า, ไต

, เทา

, หวใ

จ แล

ะ หล

อดเล

อดตบ

)

• CK

D ระ

ยะ 1

-2 แ

ละ

• CK

D ระ

ยะ 3

ทได

รบกา

รดแล

จน e

GFR

คงท*

* และ

ไมมภ

าวะแ

ทรกซ

อนทา

งไต*

**

• คว

รไดร

บการ

ตรวจ

ประเ

มนจา

กแพท

ยในร

ะดบ

รพช.

อยา

งนอย

ปละค

รง

เปาห

มาย:

คนห

าและ

จดกา

รปจจ

ยเสย

งทสง

ผลตอ

DM

HT

กจกร

รมสำ

คญ

- คว

บคมร

ะดบน

ำตาล

ในเล

อด-

ควบค

มระด

บควา

มดนโ

ลหต

(BP)

- คด

กรอง

ภาวะ

แทรก

ซอนข

องผป

วย D

M, H

T (ต

า, ไต

, เทา

, หวใ

จ แล

ะ หล

อดเล

อดตบ

)

และ

คดกร

องโรค

ไตใน

ผปวย

ทมคว

ามเส

ยงโรค

ไต เช

น DM

, HT,

ผใช

ยา N

SAID

s,

ผสงอ

าย

- ลด

เครอ

งดมแ

อลกอ

ฮอล

- งด

สบบห

ร-

ควบค

มนำห

นกตว

(คาด

ชนมว

ลกาย

BM

I)-

ควบค

มอาห

าร-

ออกก

ำลงก

าย•

จดกจ

กรรม

เรยนร

แบบก

ลมเพ

อใหส

ามาร

ถจดก

ารตน

เองแ

ละคว

บคมโ

รคได

•

จดระ

บบสน

บสนน

แบบร

ายบค

คลใน

การด

แลตน

เองแ

ละปร

บเปล

ยนพฤ

ตกรร

มในก

รณท

DM

, HT

ควบค

มไมไ

ด หร

อ eG

FR ไม

คงท

หรอม

พฤตก

รรมไ

มเปน

ไปตา

มเปา

หมาย

•

จดกา

รปจจ

ยเสย

งและ

เยยม

บานร

วมกบ

ชมขน

รพช.

DM, H

T ทค

วบคม

ไมได

หรอ

มภา

วะแท

รกซอ

น (ต

า, ไต

, เทา

, หวใ

จ แล

ะ หล

อดเล

อดตบ

)

• CK

D ระ

ยะ 3

ในชว

ง 1 ป

แรก

หรอ

ม eG

FRไม

คงท

• CK

D ระ

ยะ 4

ท e

GFR

คงท*

* และ

สาม

ารถค

วบคม

ภาวะ

แทรก

ซอนท

างไต

*** ไ

ด•

ควรไ

ดรบก

ารตร

วจปร

ะเมน

จากแ

พทยอ

ายรก

รรมโ

รคไต

อยาง

นอยป

ละคร

ง

เปาห

มาย

: เพอ

ชะลอ

ความ

เสอม

ของไ

ต แล

ะระว

งรกษ

าภาว

ะแทร

กซอน

กจ

กรรม

สาคญ

- บร

ณากา

ร NCD

&CKD

clini

c ในก

รณ C

KD st

age

1-2

• ถาม

DM

เขา D

M cli

nic

• ถ

าม H

T ไม

ม DM

เขา H

T cli

nic

• ถ

ามแต

CKD

ไมม

DM ห

รอ H

T เขา

วนเด

ยวกบ

HT

clinic

– แย

กบรก

าร C

KD cl

inic ใ

นกรณ

CKD

stag

e 3-

4–

มทมส

หสาข

า (อย

างนอ

ยตอง

ม แพ

ทย พ

ยาบา

ล เภ

สชกร

นกก

ำหนด

อาหา

ร/นก

โภชน

าการ

)

เพอใ

หบรก

ารใน

คลนก

– จด

ใหมก

ลม S

elf-h

elp

group

เพอจ

ดการ

ความ

เสยง

และป

รบเป

ลยนพ

ฤตกร

รมตา

มระย

ะ

ความ

พรอม

ในกา

รปรบ

เปลย

นพฤต

กรรม

(Sta

ge o

f Cha

nge)

– จด

รปแบ

บ Se

lf-m

anag

emen

t sup

port

ทเหม

าะสม

มงให

เกดก

ารปร

บเปล

ยนพฤ

ตกรร

ม–

ตดตา

มเยย

มบาน

ใหคร

อบคล

ม รว

มกบท

มสหส

าขาแ

ละทม

ชมชน

– เฝ

าระว

งภาว

ะแทร

กซอน

และร

กษาภ

าวะแ

ทรกซ

อน–

การเต

รยมค

วามพ

รอมผ

ปวยเ

พอรบ

การบ

ำบดท

ดแทน

ไต ใน

ผปวย

ทม e

GFR

ระดบ

4–

ให p

alliat

ive ca

re ก

รณผป

วย E

nd S

tage

Kidn

ey D

iseas

e (ES

DR) ท

เลอก

ไมรบ

กา

รบำบ

ดทดแ

ทนไต

รพท.

หรอ

รพศ

.

DM, H

T ทม

ภาวะ

แทรก

ซอน

(ตา,

ไต, เ

ทา, ห

วใจ

และ

หลอด

เลอด

ตบทร

นแรง

หรอ

ควบค

มภาว

ะแทร

กซอน

ไมได

)

• CK

D ระ

ยะ 4

ท e

GFR

ไมคง

ท** ห

รอมภ

าวะแ

ทรกซ

อนทา

งไต*

** ท

ควบค

มไมไ

ด •

CKD

ระยะ

5 **

ทงร

ะยะท

4 แ

ละ 5

ตอง

พบอา

ยรแพ

ทยโร

คไต

ความ

ถตาม

ระยะ

โรค

• จด

บรกา

รเชนเ

ดยวก

บระด

บ รพ

ช. เพ

อดแล

ผปวย

CKD

ระย

ะ 3-

4 ใน

เขตเ

มอง

เปาห

มาย

: ปอง

กนกา

รเกดไ

ตวาย

ระยะ

สดทา

ย แล

ะใหก

ารบำ

บดทด

แทนไ

ต กจ

กรรม

สาคญ

-

จดบร

การ C

KD c

linic

(โดยอ

าจรว

มอยก

บ ne

phro

clin

ic)

- ให

การร

กษาผ

ปวย

CKD

ทควา

มยงย

ากซบ

ซอน

-

เฝาร

ะวงร

กษาภ

าวะแ

ทรกซ

อน

- เต

รยมค

วามพ

รอมผ

ปวยเ

พอกา

รบำบ

ดทดแ

ทนไต

- วน

จฉยภ

าวะ

ESRD

-

ใหกา

รรกษ

าดวย

การบ

ำบดท

ดแทน

ไต

- ให

pal

liativ

e ca

re ก

รณผป

วย E

nd S

tage

Kid

ney

Dise

ase

(ESD

R)

ทเลอ

กไมร

บการ

บำบด

ทดแท

นไต

-

มทมส

หสาข

า (อย

างนอ

ยตอง

ม อา

ยรแพ

ทยโรค

ไต พ

ยาบา

ล เภ

สชกร

นก

กำหน

ดอาห

าร/น

กโภช

นากา

ร) เพ

อใหบ

รการ

ในคล

นก

- จด

รปแบ

บ Se

lf-m

anag

emen

t sup

port

ทเหม

าะสม

หมาย

ถง*

DM, H

T ทค

วบคม

ได ห

มายถ

ง ผป

วยทส

ามาร

ถควบ

คมระ

ดบนา

ตาลแ

ละระ

ดบคว

ามดน

โลหต

ไดตา

มเกณ

ฑทกำ

หนด

** e

GFR

คงท

หมาย

ถง ม

การล

ดลงข

อง e

GFR

เฉลย

< 4

มล.

/นาท

/1.7

3 ตา

รางเ

มตรต

อป

***

ภาวะ

แทรก

ซอนท

างไต

หมา

ยถง

ภาวะ

นำแล

ะเกล

อเกน

สมด

ลเกล

อแรห

รอกร

ดดาง

ในเล

อดผด

ปกต

ทพโภ

ชนาก

าร อ

าการ

จากข

องเส

ยในเ

ลอดค

ง เป

นตน

หมาย

เหต

clin

ic ใน

รพช

. ควร

จดระ

บบให

ผปวย

จากต

ำบลเ

ดยวก

นมาต

รวจใ

นสปด

าหเด

ยวกน

เพอใ

ห จน

ท. จ

าก ร

พสต.

มาร

วมกจ

กรรม

กบผป

วยใน

พนทข

องตน

ไดงา

ย เช

นเดย

วกบ

clin

ic ใน

รพ.

จงหว

ด คว

รจดร

ะบบใ

หผปว

ยจาก

อำเภ

อเดย

วกนม

าตรว

จในส

ปดาห

เดยว

กน จ

นท. จ

าก ร

พช. ม

ารวม

กจกร

รมกบ

ผปวย

ในพน

ทของ

ตนได

งาย


2.1 ความหมายคลนกชะลอไตเสอม ตามรปแบบการจดการโรคไตเรอรง - คลนกชะลอไตเสอม หมายถง หนวยบรการในสถานบรการสขภาพสงกดสานกงานปลดกระทรวง

สาธารณสขทมการจดระบบบรการรกษาพยาบาลผปวยโรคไตเรอรงไดตามระยะ และสงเสรมปองกนการชะลอ

ความเสอมของไตไดอยางมประสทธภาพ ซงตองมองคประกอบ 4 ขอดงตอไปน (ตามแนวพฒนาระบบบรการ

สขภาพ สาขาโรคไต)

1. บคลากรการดาเนนงานในคลนกชะลอไตเสอม ควรประกอบดวยบคลากรจากสหสาขา ไดแก

1.1 แพทย

1.2 พยาบาล

1.3 นกกาหนดอาหาร หรอ นกโภชนาการ

1.4 เภสชกร ระบคนทแนนอน

1.5 นกกายภาพบาบด ทงนขนอยกบศกยภาพของโรงพยาบาล

2. การใหความร และสรางความตระหนกทงแบบกลมและรายบคคลในประเดนสาคญประกอบดวย

2.1 การใชยา

2.2 การรบประทานอาหาร

2.3 การปฏบตตว/การดแลตวเอง

2.4 การออกกาลงกาย

2.5 ในระดบ A และ S (รพศ./รพท.) มการใหคาแนะนาและเตรยมพรอมผปวย CKD

3. มการจดทาระบบขอมลผปวยโรคไตเรอรงเพอใชในการวเคราะหขอมล

4. มการดาเนนงานรวมกนกบชมชน (Community Network)

หมายเหต

1. กาหนดให รพ. ระดบ รพศ. (A) / รพท. (S) / รพท. ขนาดเลก (M1) ทจดตงคลนกชะลอไตเสอม

ตองมองคประกอบครบทง 3 ขอถาไมมตองพฒนาตอไป

2. ระดบ รพช. (M2,F) จดใหมบรการรกษาและใหความรผ ปวย CKD ตามองคประกอบและ

มบคลากรตามกรอบอตรากาลงและมแนวทาง (CPG) การสงตอผปวย CKD ไป รพ. A, S, M1 ตามความรนแรง

ของโรค

- กลมเปาหมายในการรบบรการครอบคลม

1. ในระดบ รพ.สต. และ ศสม. คอผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงทควบคมไดและไมมภาวะ

แทรกซอน

2. ในระดบโรงพยาบาล M และ F หรอ รพช. คอผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงทควบคมไมได

หรอมภาวะแทรกซอนทควบคมได

3. ในระดบโรงพยาบาล S และ A หรอ รพท., รพศ. คอผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง มภาวะ

แทรกซอนทรนแรง หรอควบคมภาวะแทรกซอนไมได


บทท

3

1.2 การจดตงคลนกชะลอไตเสอม

การจดตงคลนกชะลอไตเสอมอาจจะจดตงเปนคลนกเฉพาะเพมเตม หรอผสมผสานไปกบคลนก

โรคเรอรงเดม เชน คลนกเบาหวาน คลนกความดนโลหตสง ภายในสถานบรการนนๆ กจกรรมในการดาเนนงาน

แบงเปน 3 ดาน ครอบคลม 7 มาตรการตามรปแบบการดาเนนงานคลนกชะลอไตเสอม ดงน

ดานท 1 ดานระบบบรหารจดการ

1. ผ บรหารตองสนบสนนและมนโยบายชดเจน เชน กาหนดและกากบทศทางในการนารปแบบ

(model) และมาตรการจากสวนกลางมาปรบใหเขากบบรบทของเขตหรอจงหวด

2. มการแตงตงคณะทางาน และกาหนดบทบาทหนาทใหชดเจน

3. มโครงสรางการดาเนนงานทชดเจน และกาหนดผรบผดชอบหลกในคลนกชะลอไตเสอม รวมถง

มการจดตงทมสหสาขาใหครบองคประกอบ

4. มการพฒนาศกยภาพใหบคลากรจากสหสาขา โดยเนนเรองโภชนบาบด,การใชยาทเหมาะสม,

การปฏบตตว/การดแลตวเอง และการออกกาลงกาย ในระดบ S และ M1 มการใหคาแนะนาและเตรยมพรอม

ผปวยโรคไตเรอรง ทคาดวาจะเขาสไตวายระยะสดทาย ภายในระยะเวลา 1 ป หรอ eGFR < 20 มล./นาท

5. มการพฒนาพยาบาลผจดการรายกรณ (Nurse case manager) และสหสาขาในคลนกชะลอไตเสอม

โดยเฉพาะนกโภชนาการ

6. มนโยบายปรบปรงมาตรฐานหองปฏบตการใหมความเทยงและความแมนยาในทนคอการตรวจ

Creatinine ซงจะนาไปคานวณเปน eGFR ซงใชกาหนดระยะโรคไดถกตองมากขน เพอการตดตามรกษา

ผ ปวยไดถกตองยงขน และการรายงานผลคาระดบ serum creatinine ควรรายงานผลเปนคาทศนยม

2 ตาแหนง เชนคา serum creatinine เทากบ 1.01 mg/d

การตรวจวดคาระดบ serum creatinine ทวดดวย วธ enzymatic method เพอการประเมนคาอตรา

การกรองไต และคานวณคาอตราการกรองไตดวยสตร CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology

Collaboration) การคานวณคา eGFR สามารถคานวณออนไลนผานเวบไซตของ National Kidney

Foundation ท http://goo.gl/NPexnn หรอ ดาวนโหลด application ท http://goo.gl/nPRcoS

ในกรณทโรงพยาบาลตรวจคาระดบ serum creatinine ทวดดวย วธ modified kinetic Jaffe

reaction ได ใหใชสมการ MDRD ในการประเมนคา eGFR

7. ในสวนของชมชนมการดาเนนงานเพอการดแลตอเนอง ผาน “ทมรกษไต” โดยในทมประกอบดวย

เจาหนาท รพ.สต. โรงพยาบาล อสม. และผดแลผปวย โดยทกสวนตองผานการอบรมเนอหาทเกยวของและมการ

ระบหนาทอยางชดเจน

8. จดใหมการดาเนนงานในรปแบบเครอขายและเชอมโยงกบชมชน และโรงพยาบาลทงในระดบสงและ

ตากวา

9. มสวนรวมของชมชน ดาเนนงานผานทางระบบสขภาพอาเภอ (DHS) และตาบลจดการสขภาพ


ดานท 2 ดานระบบบรการ

1. มการคดกรองผปวยโรคไตเรอรงในผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงออกมาจากคลนก

โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง เพอเขารบบรการในคลนกชะลอไตเสอม โดยมกจกรรมตามลาดบ ดงน

- จดใหมการตรวจคดกรอง

- พบพยาบาลประเมนเบองตน

- จดทาแฟมประวต NCD

- นดเขาตรวจตดตามใน NCD-CKD clinic

2. มการใหบรการในคลนกชะลอไตเสอมโดยสหสาขาอยางเปนรปธรรม

3. จดใหมบรการคลนกชะลอไตเสอม 100% ใน รพ.ระดบ A, S, M, F และบรณาการการทางาน

รวมกนในคลนกโรคไมตดตอเรอรง รวมถงดาเนนการคดกรอง CKD 100% ภายใน 6 เดอน

4. นารปแบบการจดการโรคไตเรอรง (CKD Model) และมาตรฐานจากสวนกลาง มาปรบใหเขากบ

บรบทของพนท รวมถงกาหนดแนวทางในการดแลรกษาทเหมาะสมในโรงพยาบาล โดยยดตามคาแนะนาสาหรบ

การดแลผปวยโรคไตเรอรงกอนการบาบดทดแทนไต พ.ศ. 2558 แนวทางเวชปฏบตสาหรบโรคเบาหวานและ

แนวทางเวชปฏบตสาหรบความดนโลหตสงของสมาคมวชาชพตางๆ และสหสาขาทเกยวของกบการดาเนนงาน

รบทราบอยางทวถง

5. มการตดตามและประเมนผลการรกษาเนองจากการรกษาปองกนเนนทการปรบเปลยนพฤตกรรม

ตองมการตดตามเยยมบาน เพอดความสาเรจของการปรบเปลยนพฤตกรรมและใหคาแนะนาทเหมาะสม

กจกรรมเยยมบานประกอบดวย

- ประเมนการรบประทานอาหารผปวย

- วดความดนโลหต

- ตรวจสอบการใชยา และการออกกาลงกาย

ดานท 3 ดานระบบขอมล

1. มการลงทะเบยนผปวยโดยกาหนดนยามอยางชดเจน

2. มการสรางเครอขายขอมลใหผเกยวขางสามารถสอสารผานขอมลกนไดอยางครอบคลม

3. มระบบรายงานขอมลทสงถงผเกยวของเพอการตดสนใจ

4. มการนาขอมลทมมาวเคราะหหาปญหาหาทางแกอยางเปนระบบ

5. มศนยขอมลและการเฝาระวง

6. มระบบฐานขอมลผปวยและการใหบรการผปวยโรคไตเรอรงครบทกจงหวด ซงสามารถนามาใช

ในการตดตามประเมนผล

2.2 ขนตอนการดาเนนงานการใหบรการในคลนกชะลอไตเสอม 1. กจกรรมสาคญในคลนกชะลอไตเสอมตามลาดบ ดงน

1.1 ตรวจคดกรองดวยการตรวจทางหองปฏบตการ และแบงกลมตามระยะของโรค

(Stage of CKD)


บทท

3

1.2 ใหความรแบบกลมเพอสรางความความรตระหนกดวยการดวดทศนโดยเนนทการใหความร

เรองโรคและปจจยเสยงของการเกดโรค อนตรายของโรค แนวทางการดแลรกษาสขภาพ และวธการปองกน

ในประเดนการใชยา อาหารและโภชนาการ และการออกกาลงกาย โดยกาหนดเรองทจะใหความรในแตละครงท

เขารบบรการ (15 นาท)

- ครงท 1 รกษไต ตอน ไตเรอรงคออะไร (9.03 นาท)

- ครงท 2 รกษไต ตอน ใครเสยง (6.30 นาท)

- ครงท 3 รกษไต ตอน ไตเรอรงกบโรคเบาหวาน (7.33 นาท)

- ครงท 4 รกษไต ตอน ไตเรอรงกบโรคความดนโลหตสง (7.55 นาท)

- ครงท 5 รกษไต ตอน ไตเรอรงกบโรคไขมนในเลอดสง (8.06 นาท)

- ครงท 6 รกษไต ตอน หางไกลไตเรอรง (12.03 นาท)

1.3 พบพยาบาล เพอซกประวตตรวจรางกายตามแบบประเมนเบองตน (5-10 นาท)

- ซกประวตทวไปและบนทกลงสมดบนทกประจาตว ทแบงตามระยะของโรค

- ตรวจวดระดบความดนโลหต

- ตรวจวดปรมาณโซเดยมในปสสาวะ ดวยแถบวด Urine paper ในปสสาวะทกครงท

รบบรการ

- ประเมนสภาพปญหาของผ ปวยเพอจดกล มเขาพบสหสาขา เพอแกไขปญหาและ

ปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ

- ประเมนระยะความพรอม (Stage of change) ในการปรบเปลยนพฤตกรรม

- ประเมนระดบความรผปวย ครงแรกและครงสดทายในการรบบรการ

1.4 แบงกลมผปวยเปนกลมตามปญหาหลก จากทแพทยกาหนดจากการตรวจครงกอน หรอจาก

การประเมนเบองตนของพยาบาล ไดแก การใชยา อาหารและโภชนาการ การออกกาลงกายและการรกษาอนๆ

เขากลมพบสหสาขาตามปญหาหลก (30-40 นาท)

1.5 เขาพบแพทย (5-10นาท)

1.6 ตรวจหองปฏบตการเพมเตม (บางกรณ)

1.7 ผปวยทมปญหาเรงดวนเขาพบสหสาขาเปนรายบคคล

1.8 ผ ปวยทไมมความพรอมหรอนอย ไมตระหนกในการปรบเปลยนพฤตกรรม จดใหเขา

กระบวนการกลม โดยพยาบาลผ รบผดชอบคลนกชะลอไตเสอม คลนก NCD และนกจตวทยาเพอกระต น

และสรางแรงจงใจในการปรบเปลยนพฤตกรรมและจดการตนเองอยางเหมาะสม (ถาม)

1.9 รบใบสงยาและใบนด


2.

ขนต

อนกา

รใหบ

รการ

ในสถ

านบร

การร

ะดบ

M2

และ

F

แผ

นภาพ

ท 12

แสด

งขนต

อนกา

รใหบ

รการ

ในสถ

านบร

การร

ะดบ

M2

และ

F


บทท

3

3.

ขนต

อนกา

รใหบ

รการ

ในสถ

านบร

การร

ะดบ

A/S/

M1

แผ

นภาพ

ท 13

แสด

งขนต

อนกา

รใหบ

รการ

ในสถ

านบร

การร

ะดบ

A/S/

M1

A/S/

M1


3.5 แนวทางการสงตอและใหบรการของสถานบรการระดบตางๆ

CKD DM/HT

Stage 4-5 In

CKD clinic

In DM/HT clinic

• CKD Stage 3

• DM/HT ควบคมไมได

• CKD Stage 1-2

• DM/HT ควบคมได

• Prevention

• Screening

• Home visit

4. ทรพยากรสนบสนนการดาเนนงานของคลนก CKD แบบบรณาการ

4.1 บคลากร คณะบคลากรทสงผลตอความสาเรจในการดาเนนงานนน ตองอยในรปสหสาขา โดยประกอบดวย

- แพทย (อายรแพทย)

- พยาบาลผจดการรายกรณ หรอ พยาบาลผรบผดชอบคลนก CKD แบบบรณาการ

- เภสชกร

- นกกาหนดการอาหาร/นกโภชนาการ หรอถาไมม ตองเปนพยาบาลทผานการอบรมการกาหนดอาหาร

- นกกายภาพบาบด

4.2 อปกรณ สนบสนนการดาเนนงาน (อางถงในการประชม Service plan ครงท 1/2559 วนท 15 ธนวาคม 2558)

- เครองวดความดนโลหตอตโนมต แบบพกพา จานวน 3 เครอง

- เครองตรวจวดปรมาณโซเดยมในอาหาร จานวน 3 เครอง

- แถบวดปรมาณโซเดยมในปสสาวะ (Urine paper) จานวน อยางเพยงพอ

- เครองตรวจวดมวลกลามเนอ จานวน 1 เครอง

- แบบจาลองอาหาร (Food Model Set) จานวน 1 ชด

4.3 คมอ เครองมอ และการดาเนนงาน (ภาคผนวก)

DHS H H

A

S/M1

DHS H H

M2/F M2/F

2.3 ทรพยากรสนบสนนการดาเนนงานของคลนกชะลอไตเสอม 1. บคลากร คณะบคลากรทสงผลตอความสาเรจในการดาเนนงานนน ตองอยในรปสหสาขา และม

บทบาทหนาท ความรบผดชอบของสหสาขา โดยมรายละเอยดประกอบดวย

สหวชาชพ บทบาท หนาท

แพทย - ใหการรกษาตามมาตรฐาน

- แจงผล LAB,V/S เชอมโยงกบพฤตกรรมเสยง

พยาบาลผจดการรายกรณ

(case manager & coordinator)

- แนะนาการรบบรการในคลนกชะลอไตเสอม

- ใหความร โรค CKD

- แนะนาการแปรผล eGFR

- ซกประวต ประเมนปญหา พฤตกรรมการปรบเปลยน

- คดกรอง วด Vital Sign และแจงผลการตรวจใหทราบ

- นด เพอตดตาม และตองตดตามเมอผปวยขาดนด

- ประสานงานสงตอ รพท./รพศ. และทมเยยมบาน

เภสชกร - ทบทวนการใชยาของผปวย

- ใหความรเรองการอานฉลากยา ความเขาใจยาทใช

และหลกเลยงการใชยากลม NSAIDs

4. แนวทางการสงตอและใหบรการของสถานบรการระดบตางๆ

แผนภาพท 14 แสดงแนวทางการสงตอและใหบรการของสถานบรการระดบตางๆ

ตารางท 5 แสดงบทบาทหนาทความรบผดชอบของสหสาขา


บทท

3

สหวชาชพ บทบาท หนาท

นกโภชนาการ/นกกาหนดอาหาร - ใหความรเรองโภชนบาบด เนนการลดอาหารเคม

และการรบประทานอาหารโปรตนตา

นกกายภาพบาบด

(หรอผรบผดชอบแทน)

- สอนและแนะนาการออกกาลงกายทเหมาะสม

- วดมวลกลามเนอ

- ประเมน ADL

** หมายเหต : ในทกโรงพยาบาลระดบ A,S หรอ M1 ควรมแพทยอายรศาสตรโรคไตครบทกจงหวด

2. อปกรณ สนบสนนการดาเนนงาน

(อางถงในการประชม Service plan ครงท 1/2559 วนท 15 ธนวาคม 2558)

- เครองวดความดนโลหตอตโนมต แบบพกพา จานวน 3 เครอง

- เครองตรวจวดปรมาณโซเดยมในอาหาร จานวน 3 เครอง

- แถบวดปรมาณโซเดยมในปสสาวะ (Urine paper) จานวน อยางเพยงพอ

- เครองตรวจวดมวลกลามเนอ จานวน 1 เครอง

- แบบจาลองอาหาร (Food Model Set) จานวน 1 ชด

3. สอ และเครองมอในการดาเนนงาน

คมอ แนวทาง เครองมอ สอสนบสนน

1. แนวทางการรกษาความดนโลหตสง ในเวช

ปฏบตทวไป

2. แนวทางเวชปฏบตสาหรบโรคเบาหวาน

3. ขนตอนการประเมนความเสยงเบาหวานและ

ความดนโลหตสง

4. แนวทางพฒนาการดาเนนงานคลนก NCD

คณภาพ

5. แนวทางการตรวจคดกรองและดแลรกษา

ภาวะแทรกซอนทางไต

6. คมอการจดการดแลผปวยโรคไตเรอรงระยะ

เบองตน

7. แนวทางการตรวจคดกรองและดแลรกษา

ภาวะแทรกซอนทเทาในผเปนเบาหวาน

8. แนวทางการตรวจคดกรองและดแลรกษาโรค

เบาหวานเขาจอประสาทตา

9. หนงสอความรเรองโรคไต สาหรบประชาชน

1. ชดสอองคความรลดเกลอลด

โซเดยม (Salt Reduction

Toolkit) (www.thaincd.

com)

2. Application: FoodiEat

3. แบบประเมนการรบประทาน

อาหารอยางงาย (EDA)

ออกกาลงกาย

1. แผนพบ/Poster

- แผนพบ โรคความดนโลหตสงกบ

โรคไต

- แผนพบ โรคไตเรอรงจากเบาหวาน

- แผนพบโรคไตเรอรงปองกนได

- แผนพบ อาการ สาเหต การตรวจ

โรคไต

- แผนพบ การใชยาในผปวยโรคไต

เรอรง

- แผนพบผลกระทบจากฟอสฟอรส

ตอผปวยโรคไต

- แผนพบวธเลอกกนผก ผลไมในผท

เปนโรคไต

- แผนพบลดเกลอ ลดโซเดยม

- แผนพบลดเคม ลดโรค

ตารางท 6 แสดงสอ และเครองมอในการดาเนนงาน


คมอ แนวทาง เครองมอ สอสนบสนน

10. ค มอองคความร และเครองมอทกษะการ

จดการตนเองเพอการปรบเปลยนพฤตกรรม

และการสนบสนนทยงยน

11. คมอจดกจกรรมกลมเรยนรเพอปรบพฤตกรรม

สขภาพสาหรบคลนกเบาหวาน

12. คมอการดแลผปวยลางไตทางชองทองแบบ

ตอเนองในชมชน

13. แนวทางปฏบตของโรงพยาบาลสงเสรม

สขภาพตาบล

2. สอวดทศน เพอใหความร ในคลนก

CKD

- รกษไต ตอน ไตเรอรงคออะไร

- รกษไต ตอน ใครเสยง

- รกษไต ตอน ไตเรอรงกบ

โรคเบาหวาน


โรคความดนโลหตสง


โรคไขมนในเลอดสง

- รกษไต ตอน หางไกลไตเรอรง


บทท

4เสรมความเขมแขงของภาค นโยบายแบบบรณาการ

สนบสนนงบประมาณ สนบสนนมาตรการทางกฎหมาย

เปนผนาและผลกดน พฒนาและจดสรรกาลงคน

ชมชน ระบบบรการสขภาพ

เช� อมโยง

ผปวยและครอบครว

- ผนาและผสนบสนน

รวมใหบรการ

- สนบสนนทรพยากร

- สรางความตระหนก

ในชมชน และสราง

ความเชอมนให

ผปวย

- สนบสนนการดแลตนเอง

- จดระบบ และทมบรการ

ทด

- ใชขอมลเพอสนบสนน

การดแลและการตดสนใจ

- ตดตามกากบ ประเมนผล

เปนระยะ

- สรางความตระหนกใน

ชมชนและสรางความ

เชอมนใหผปวย

มเปาหมายและแผนพฒนาสขภาพรวมกบผใหบรการ

และครอบครว โดยไดรบการกระตน รบรขอมล

เสรมทกษะ และความมนใจในการดแล

สขภาพตนเอง

ผลลพธสขภาพประชากรดขน

แผนภาพท 15 แสดงกรอบแนวคด (Conceptual framework) หนสวน

และองคประกอบในการพฒนาระบบการดแลผมปญหาสขภาพเรอรง

ชมชน ถอเปนหนงใน 3 องคประกอบสาคญ ในการดแลผปวยโรคเรอรง อนไดแก ผปวยและครอบครว

ชมชน และระบบบรการสขภาพ เพอสรางศกยภาพใหผปวยและครอบครวหรอผดแลใหมศกยภาพ และสามารถ

จดการปญหาสขภาพตนเองไดอยางเหมาะสม ยงยน โดยแตละองคประกอบมความเชอมโยง เกอหนนซงกน

และกน แมจะมบทบาทและศกยภาพทแตกตางกน ดงแสดงในแผนภาพท 15

ผปวยโรคไตเรอรง โดยเฉพาะทมสาเหตมาจากการเปนภาวะแทรกซอนของเบาหวานและความดนโลหตสง

นน ผปวยสวนใหญอยในชมชน รวมถงกลมเสยงของการเกดโรค (กลมทยงไมไดรบการวนจฉย) การจดใหม

บรการและการดแลตอเนองไปยงชมชน ถอเปนกลยทธสาคญในการดาเนนงานเพอใหการดาเนนงานลดโรคไตเรอรง

บรรลผล

รปแบบการจดการโรคไตเรอรง (CKD)

ในชมชน

โดยไดกาหนดมาตรการทเกยวของ

กบชมชนเปนหลก ไวในรปแบบการจดการ

โรคไตเรอรง (CKD) ไวคอ 1) มาตรการ

เฝาระวง ตดตาม และการคดกรองโรคและ

พฤตกรรมเสยงตอการเกดโรคระดบชมชน,

2) การสรางความตระหนกในระดบประชากร

และกลมเปาหมายเฉพาะระดบชมชน และ

3) มาตรการการเสรมสรางสงแวดลอมลดเสยง

และการจดการโรคไตเ รอร งโดยชมชน

โดยม งเนนใหเกดการดาเนนกจกรรมโดย

ชมชนเอง เพอร วมคนหา คดกรองผ ทม

ความเสยง เพอเขารบบรการทเหมาะสม

การสรางความร ความตระหนกตอการเกดโรค

ปจจยเสยงของโรค และการปองกนการเกด

รวมถงการมกจกรรมเสรมสรางสงแวดลอม

ทด เพอลดปจจยเสยงและจดการโรคไตเรอรง


1. บคลากรทเกยวของและบทบาทในการดาเนนงานเพอลดโรคไตเรอรงในชมชน 1.1 บคลากรจากโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบล เปนบคลากรสาคญ เปนผนาในการดาเนนงานระดบ

ชมชน มศกยภาพในดาเนนงานเพอลดโรคไตเรอรงไดครอบคลมทกมต สามารถประสานเชอมโยงการดาเนนงาน

มสมพนธภาพทดและมความใกลชดกบหนวยงาน ชมชน และประชาชนประชาชนมความไวใจกลาเขาหาและรบร

ไดถงการไดรบบรการอยางเทาเทยมกน

บทบาทและกจกรรมสาคญ

1. จดกจกรรมการคดกรองเบาหวานและความดนโลหตสง (DM,HT) รวมถงการคดกรองความเสยง

ของโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงรวมกบโรงพยาบาลชมชนและหนวยงานสวน

ทองถน

2. จดใหมกจกรรมการสอสารเตอนภย ดวย Key Message ทกาหนดไว และการรณรงคเพอสรางกระแส

ลดโรคไตและปจจยเสยงตอการโรคในชมชน

3. จดใหมกจกรรมสนบสนนและสรางเสรมสงแวดลอมเพอลดเสยง เชน การกาหนดมาตรการชมชนให

มรานอาหารลดเคมในชมชน

4. มการตดตามเยยมบาน (Home health care) รวมกบโรงพยาบาลชมชน ในรปแบบสหสาขา

ตามเกณฑทกาหนดรวมกบทมรกษไต ดงน

- ผปวยทมภาวะแทรกซอนทางไตทควบคมไมได และคา eGFR ไมคงท หลงจากผานการเขา

Group และ Individual education แลว

- ผปวยทเพงออกจากโรงพยาบาล (Discharge)

- ผปวยทเพงไดรบการทา Vascular Access

- กลมทเบองตนปฏเสธการรกษา

- อนๆ ทพนทเหนสมควร เชน ผปวยไมมาตามนด

5. จดใหมกจกรรมเพอจดการความเสยงและปรบเปลยนพฤตกรรมในรปแบบทเหมาะสม เชน คาย

หรอ แคมป หรอ คลาส

6. สามารถเชอมโยงขอมลของชมชน และรวมเปนทมสหวชาชพของโรงพยาบาลในการดแลผปวย

โรคไตเรอรง

7. เปนพเลยงและทปรกษาในการดาเนนงานเพอลดโรคไตเรอรงในชมชน ใหแก อสม. และผให

การดแล (Caregiver)

8. ตดตามการและประเมนผลกจกรรม ผลการปฏบตงาน และเกบรวมรวบขอมลผลลพธ ทงในระดบ

บคคลและภาพรวมชมชน

9. ดาเนนการพฒนาศกยภาพ อสม. และ บคคลตนแบบในชมชน

1.2 อาสาสมครสาธารณสข (อสม.) เปนผ มความสาคญอยางมาก เนองจากเปนกาลงสาคญใน

การรวมพฒนาสขภาพประชาชน เปน “ผนาดานสขภาพภาคประชาชน” มความใกลชดและรบรปญหาของ

ประชาชนและชมชนไดเปนอยางด

บทบาทและกจกรรมสาคญ 1. รวมกบโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตาบลดาเนนงานเรองการคดกรอง,การสอสาร, การจดกจกรรมปรบเปลยนพฤตกรรมในชมชน และการตดตามเยยมบาน


บทท

4

2. เปนหนงในสหสาขา (ทมรกษไต) เพอรวมดาเนนงานเพอลดโรคไตเรอรงในชมชน 3. ใหความร สรางความตระหนกกบประชาชนและชมชนตามประเดนและ Key message ทสวนกลางกาหนด และเนนในประเดน “ลดเคมเพอลดโรคไตเรอรง” 4. เกบรวบรวมขอมลรายบคคลของผปวยในความรบผดชอบดวยแบบบนทกขอมลเยยมบานผปวยโรคไตเรอรง โดย อสม. และแบบบนทกขอมลการใชยาผปวยโรคไตเรอรง - ลกษณะทวไปและสภาพแวดลอมทอยอาศย - อาหารและโภชนาการ - การใชยา 5. ตดตาม ดแล และใหคาปรกษาผปวยในความรบผดชอบ 6. ดารงตนใหเปนตนแบบ และเปนทปรกษากบประชาชนในชมชน

สรปการดาเนนงานทมรกษไตและเครอขายเยยมบาน เปนทมทดแลผปวยในระดบชมชน อาจใช

ทมเดยวกบหมอครอบครว (family care team) และมบทบาท หนาท ดงตอไปน

ตารางท 7 แสดงบทบาทหนาทของทมรกษไต และเครอขายเยยมบาน

บคลากร บทบาท หนาท

เจาหนาท รพ.สต. - แนะนาบรการ

- ใหความร โรค CKD

- ซกประวต ประเมนปญหา พฤตกรรมการปรบเปลยน

- คดกรอง วด V/S และแจงผล

- *นดและตดตามเมอขาดนด

- รวบรวมขอมลจากการทางานของทมรกษไต

และประสานงานสงตอ รพช.

อสม. - คดเลอกตวแทนหมบานละ 1 คน

- *เกบขอมลและใหความรเรอง ความดนโลหตสง บนทกรายการ

อาหาร ตรวจการใชยา กระตนการออกกาลงกาย

อาสาสมครครอบครว (อสค.)

ผดแลผปวย (care giver)

- ปรงอาหารใหเหมาะสมกบผปวยโรคไตเรอรงและชวยเกบขอมล

การรบประทานอาหาร

- ดแลเรองการรบประทานยา และกระตนการออกกาลงกาย


2. บคลากร/หนวยงาน ทสนบสนนการดาเนนงานเพอลดโรคไตเรอรงในชมชน องคกรปกครองสวนทองถน

บทบาทและกจกรรมสาคญ

1. รวมกบภาคสาธารณสขจดบรการคดกรองความเสยงตอโรคไตเรอรง (CKD) รวมกบการประเมน

คดกรอง DM HT ประจาป

2. สนบสนนทรพยากรในการดาเนนงาน กจกรรมในชมชน และ/หรอ คายเพอใหความรและปรบเปลยน

พฤตกรรมทสงผลตอโรคไตเรอรง

3. จดใหมและสนบสนนการประชาสมพนธ เพอสรางความรและความตระหนก

4. รวมทมสหสาขาในฐานะ Social Support ในการดาเนนงานลดปจจยเสยง ประเมนผลลพธ

กจกรรม ตดตามเยยมบาน (ตามบรบทของพนท)

5. จดตงและสนบสนนใหมพนทในการเขาถงผลตภณฑอาหารทมเกลอและโซเดยมตา


บทท

5

1. ตวชวดทเกยวของกบคลนกชะลอไตเสอม แบงเปนตวชวดทเกยวของกบการคดกรอง ตวชวดความครอบคลมของการจดบรการ และตวชวดทเกยวของ

กบการดาเนนงาน รวมทงสน 17 ตวชวด

1.1 ตวชวดการคดกรองผปวย 2 ตวชวด

- รอยละของผปวย DM, HT ทไดรบการคนหาและคดกรองโรคไตเรอรง

- รอยละของผปวย DM, HT เปนโรคไตเรอรงรายใหม

1.2 ตวชวดความครอบคลมของการจดบรการ 1 ตวชวด

- รอยละของการดาเนนการ CKD Clinic ใน รพ.ระดบตางๆ

1.3 ตวชวดผลการดาเนนการดานคลนก 14 ตวชวด

- การชะลอความเสอมของไต ผปวย CKD ทมารบบรการ BP < 140/90 mmHg

- การชะลอความเสอมของไต ผปวยทมารบบรการโรงพยาบาลไดรบ ACEi/ARB

- การชะลอความเสอมของไต ผปวยมอตราการลดลงของ eGFR< 4 ml/min/1.73 m2/yr

- การชะลอความเสอมของไต ผปวยทมารบบรการโรงพยาบาลไดรบการตรวจ Hb และมคาผล

การตรวจ > 10 gm/dl

- การชะลอความเสอมของไต ผปวย (เฉพาะทมเบาหวานรวม) ทมารบบรการโรงพยาบาลไดรบ

การตรวจ HbA1c และมคาผลการตรวจตงแต 6.5% ถง 7.5%

- การชะลอความเสอมของไต ผปวยกลมเสยงตอโรคหลอดเลอดและหวใจไดรบยากลม Statin

- การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ serum K และมคาผลการตรวจ < 5.5 mEq/L

- การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ serum HCO3 และมคาผลตรวจ > 22 mEq/L

- การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ urine protein

- การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการประเมน UPCR

- การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการประเมน UPCR และมผลการประเมน < 500 mg/g cr

- การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ Serum PO4 และมผลการตรวจ ≤ 4.6 mg%

- การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ Serum iPTH และผลอยในเกณฑทเหมาะสม

(< 500)

- ผปวยไดรบการ emergency vascular access กอนเรมทา RRT

การตดตามและประเมนรปแบบ




2. การตดตามประเมนผลการดาเนนงาน ตามมาตรการสาคญ

การตดตามประเมนผลการดาเนนงาน ภายใตกรอบแนวคดรปแบบการดแลผปวยโรคเรอรงแบบ

บรณาการ

2.1 การประเมนเพอพฒนาคลนกชะลอไตเสอมคณภาพ สาหรบสถานบรการสาธารณสข ประกอบดวย

4 องคประกอบ (พฒนาโดย พญ.จรพร คงประเสรฐ สานกโรคไมตดตอ) ทสอดคลองกบกรอบแนวคดรปแบบ

การดแลผปวยเรอรงแบบบรณาการ

องคประกอบท 1 ระบบขอมลและสารสนเทศทางคลนก (Clinical information system)

เกณฑในการประเมน

1.1 มระบบทะเบยนขอมลการใหบรการทไดรบการพฒนาสมบรณครบถวน เปนปจจบน และจดเกบใน

ระบบคอมพวเตอรทเหมาะกบการนาไปใชครอบคลมการปองกนควบคมโรคเรอรงและชะลอโรคไตเรอรง

1.2 มระบบสารสนเทศและขอมลทเชอมโยงกน และแลกเปลยนกนได เพอการบรการอยางตอเนองใน

เครอขายและเชอมโยงกบ data center ของจงหวด

1.3 นาขอมลมาวเคราะห เพอพฒนาคณภาพการปองกน ควบคมโรคไตเรอรง รวมทงออกแบบบรการ

สขภาพใหกบกลมเปาหมาย ทงรายบคคลและรายกลมทมารบบรการในสถานบรการ

แผนภาพท 16 แสดงกรอบแนวคดรปแบบการดแลผปวยโรคเรอรงแบบบรณาการ

คมอปฏบตการเพอดำาเนนงานลดโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง32

2. การตดตามประเมนผลการด�าเนนงาน ตามมาตรการส�าคญ

การตดตามประเมนผลการด�าเนนงาน ภายใตกรอบแนวคดรปแบบการดแลผปวยโรคเรอรงแบบ


2.1 การประเมนเพอพฒนาคลนกชะลอไตเสอมคณภาพ ส�าหรบสถานบรการสาธารณสข ประกอบดวย

4 องคประกอบ (พฒนาโดย พญ.จรพร คงประเสรฐ ส�านกโรคไมตดตอ) ทสอดคลองกบกรอบแนวคดรปแบบ




1.1มระบบทะเบยนขอมลการใหบรการทไดรบการพฒนาสมบรณครบถวน เปนปจจบนและจดเกบใน

ระบบคอมพวเตอรทเหมาะกบการน�าไปใชครอบคลมการปองกนควบคมโรคเรอรงและชะลอโรคไตเรอรง

1.2มระบบสารสนเทศและขอมลทเชอมโยงกน และแลกเปลยนกนได เพอการบรการอยางตอเนองใน

เครอขายและเชอมโยงกบdatacenterของจงหวด

1.3น�าขอมลมาวเคราะห เพอพฒนาคณภาพการปองกน ควบคมโรคไตเรอรง รวมทงออกแบบบรการ

สขภาพใหกบกลมเปาหมายทงรายบคคลและรายกลมทมารบบรการในสถานบรการ



บทท

5

องคประกอบท 2 การปรบระบบและกระบวนการบรการ


2.1 มการประเมนระยะของโรค โดยคดกรอง คนหาความเสยงตอโรคไตเรอรงในผปวยเบาหวาน

ความดนโลหตสง หรอผทมความเสยงสงตอโรคไตเรอรงเมอมโอกาสโดย

- ใหการวนจฉยและลงทะเบยนผปวยรายใหม (ทงรายบคคลและรายกลมตามระยะของโรคไตเรอรง)

ในกรณทสงตอจากเครอขายใหแจงผลการวนจฉยกลบแกเครอขายทสงมา

- มการประเมนปจจยเสยง พฤตกรรมเสยงตอความรนแรงของระยะของโรคไตเรอรง

2.2 ใหการบรการปองกน ควบคมโรค และดแลรกษาสอดคลองกบระยะของโรคไตเรอรง โดยทมสหวชาชพ

- CKD ระยะ 1-3 ดแลแบบบรณาการระหวางคลนก NCD และ CKD คลนกชะลอไตเสอม

- CKD ระยะ 4 และ 5 ดแลโดยผเชยวชาญเฉพาะดาน ในคลนกโรคไต

2.3 มผ ประสานงานโรคเรอรง (Case Manager/Coordinator) ในการบรหารจดการบรการดแล

ในภาพรวม เชอมโยงมงเนนคณภาพผลลพธ โดยผมารบบรการเปนศนยกลางและมทมสหวชาชพ รวมวางแผน

เพอการดแลรกษาผปวย อยางมประสทธภาพทงดานสขภาพทางกาย สขภาพจตและสงคม

- มการแบงปนขอมลเพอการวางแผนรกษารวมกน

- มการประชมทมงาน/หนวยงานยอยทมการกาหนด บทบาทหนาททชดเจนแลว เชน การ

ตดตามผล มการตดตามผรบบรการใหมารบบรการตอเนองการใหความร/ทกษะ การจดการตนเองในการควบคม

ปจจยเสยงรวม การรกษา การคดกรอง ภาวะแทรกซอน เปนตน เพอใหเกดการสนบสนน วางแผน พฒนา

การดแลรวมกนในภาพรวม

2.4 มเครอขายการดแลรกษาโรคไตเรอรงของสถานบรการและเชอมโยงไปชมชน

2.5 มแนวทางปฏบตและแนวทางในการเพมคณภาพการบรการของจงหวด และ/หรอ คณะกรรมการ

ดานโรคไตเรอรงจดทาขนตามแนวทางปฏบตระดบประเทศ เพอเปนแนวทางสนบสนนการตดสนใจใหบรการ

2.6 มระบบการประสานงานใหคาปรกษาระหวางทม และ/หรอ สถานบรการทมประสทธภาพกบ

ผใหบรการคลนก/สถานบรการในเครอขาย

- มทมผจดการระบบ และ/หรอ สถานบรการทมประสทธภาพ

- มระบบการประสานงานใหคาปรกษาระหวางผเชยวชาญ และ/หรอ สถานบรการทมประสทธภาพ

กบผใหบรการคลนก/สถานบรการในเครอขาย

2.7 Chronic Case Conference และ/หรอ KM เพอแลกเปลยนเรยนรการดแลและจดการโรค

- มกจกรรม Chronic Case Conference / KM ในโรงพยาบาลเพอแลกเปลยนเรยนรการดแล

และจดการโรค สมาเสมออยางนอย 3 เดอน/ครง

- จดใหมกจกรรม Chronic Case Conference / KM ระหวางโรงพยาบาลแมขายกบลกขาย

อยางนอยปละ 1 ครง

2.8 มระบบสงตอทงไปและกลบททาใหผรบบรการเขาถงบรการไดงายและไดรบการดแลทตอเนอง

2.9 มระบบตดตามความกาวหนาของการดาเนนงานคลนกชะลอไตเสอม

คมอปฏบตการเพอดำาเนนงานลดโรคไตเรอรง (CKD) ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง32

2. การตดตามประเมนผลการด�าเนนงาน ตามมาตรการส�าคญ

การตดตามประเมนผลการด�าเนนงาน ภายใตกรอบแนวคดรปแบบการดแลผ ปวยโรคเรอรงแบบ


2.1 การประเมนเพอพฒนาคลนกชะลอไตเสอมคณภาพ ส�าหรบสถานบรการสาธารณสข ประกอบดวย

4 องคประกอบ (พฒนาโดย พญ.จรพร คงประเสรฐ ส�านกโรคไมตดตอ) ทสอดคลองกบกรอบแนวคดรปแบบ




1.1มระบบทะเบยนขอมลการใหบรการทไดรบการพฒนาสมบรณครบถวน เปนปจจบนและจดเกบใน

ระบบคอมพวเตอรทเหมาะกบการน�าไปใชครอบคลมการปองกนควบคมโรคเรอรงและชะลอโรคไตเรอรง

1.2มระบบสารสนเทศและขอมลทเชอมโยงกน และแลกเปลยนกนได เพอการบรการอยางตอเนองใน

เครอขายและเชอมโยงกบdatacenterของจงหวด

1.3น�าขอมลมาวเคราะห เพอพฒนาคณภาพการปองกน ควบคมโรคไตเรอรง รวมทงออกแบบบรการ

สขภาพใหกบกลมเปาหมายทงรายบคคลและรายกลมทมารบบรการในสถานบรการ



องคประกอบท 3 การใหความรและการสนบสนนการจดการตนเอง

(Education program and Self-management support)


3.1 จดระบบเพอใหมการสนบสนน สงเสรมการตดสนใจวางแผนการดแล กากบ และจดการดแล

ดวยตนเองอยางตอเนอง รวมทงการจดระบบเตอน หรอการตดตามเยยมบาน และสนบสนนการรวมกลม

การแลกเปลยนเรยนรของผปวยและ/หรอผดแล

3.2 การคนและแลกเปลยนขอมล รวมทงการแนะนาการใชยาแกผรบบรการและ/หรอบคคลในครอบครว

เพอการตดสนใจในการสรางเสรมพฤตกรรมการปองกน และลดพฤตกรรมเสยงและโอกาสเสยง ความตอเนอง

ในการใชยาทจาเปนและเทคนคการดแลตนเองในชวตประจาวนตามระยะของโรค ประกอบการตงเปาหมาย

เพอการวางแนวทาง/แผนปรบตว การเปลยนแปลง และการดารงพฤตกรรมเพอการปองกนรกษาและฟนฟ

3.3 เสรมสรางพลงความสามารถในการจดการตนเองของผปวยและ/หรอผดแล รวมทงการจดการอารมณ

และผลกระทบทางสงคมทตองเผชญกบสถานการณเปนโรคเรอรง

องคประกอบท 4 การจดบรการเชอมโยงชมชน


4.1 ทมเยยมบาน (ทมรกษไต) โดยเจาหนาท รพ.สต. รวมกบ อสม. และเครอขายสงเสรมสนบสนน

การดแลกลมปวยไตเรอรงตามระยะของโรค 3-5 โดยตดตามระดบนาตาลในเลอด การวดความดนโลหต และ

พฤตกรรมเสยง ไดแก อาหารและโภชนาการ การออกกาลงกาย การใชยา

4.2 มการสอสารและเสรมทกษะใหชมชน สามารถจดการเพอลดปจจยเสยงสงหลกๆ ในชมชนได

- มการสอสารขอมลแกชมชน

- มการประสานความรวมมอในเชงนโยบายและแผนงาน เพอใหชมชนสามารถจดการลดปจจยเสยง

ในชมชน

4.3 สนบสนนนโยบายและแผนการดาเนนงาน ทเออตอการปรบสภาพแวดลอมของชมชน และ

สนบสนนการจดการตนเองของผเปนปวยและกลมเสยงสง

- โรงพยาบาลสนบสนนหรอรวมดาเนนการปรบสภาพแวดลอมฯ

(ชมชนมแผนงานและดาเนนการปรบสภาพแวดลอมชองชมชนทเออตอการลดเสยงลดโรค)

4.4 สนบสนนการจดกจกรรมเพอสขภาพอยางตอเนองและ/หรอจดตงกลม หรอชมรมเพอสขภาพ

สนบสนนการปองกนควบคมโรค ในชมชน

- โรงพยาบาลสนบสนนหรอรวมดาเนนงานจดกจกรรมเพอสขภาพในชมชน (ชมชนมการจดกจกรรม

เพอสขภาพ หรอชมชนมการจดตงกลม/ชมรมเพอสขภาพทมการดาเนนงานเปนรปธรรม)

4.5 สนบสนนการจดกจกรรมเพอแลกเปลยนเรยนรแนวทางการดแลตนเองของกลม ชมรมผปวย

โรคเรอรงและโรคไตเรอรงในชมชน


บทท

5

3. การประเมนผลการดาเนนงานคลนกโรคไตเรอรงแบบครบวงจร ระดบจงหวดและเขตสขภาพ ตาม SI3M Scoring

องคประกอบท 1 การพฒนาโครงสรางกลไกการทางาน


1.1 มคาสงแตงตงคณะกรรมการดาเนนงานโรคไตเรอรง โดยมวตถประสงคเพอปองกนและชะลอ

การเสอมของไตในผปวยโรคเรอรงในระดบเขตสขภาพ

1.2 กลไกการขบเคลอนการดาเนนงานปองกนและควบคมโรคไตเรอรง

1.3 นโยบายแผนและการจดสรรทรพยากร (คน เงน ของ) เพอแกปญหาโรคไตเรอรง

1.4 มผจดการระบบ (System Manager : SM) / ผจดการรายกรณ (Case Manager : CM) และ

บคลากรทเกยวของกบงานโรคไตเรอรง

องคประกอบท 2 การพฒนาระบบขอมลสารสนเทศ


2.1 ศนยขอมลสารสนเทศทสนบสนนการตดสนใจของผบรหาร

2.2 การวเคราะหขอมลสถานการณและการนาขอมลไปใชใหเกดประโยชน

- ขอมลทใชในการวเคราะห

- การวเคราะหขอมล การใชประโยชน

องคประกอบท 3 การพฒนากระบวนการดาเนนงานและนวตกรรม

เกณฑในการประเมน ประเมนแยกตามรายมาตรการ

มาตรการท 1 เฝาระวง ตดตามและ การคดกรองโรคและพฤตกรรมเสยงตอการเกดโรคทงเพอเชอมโยง

การใหบรการระดบชมชนและสถานบรการ

คาอธบาย เนนการคดกรองโรคไตเรอรงในผปวยกลมเสยง DM HT ผสงอาย และ ผใชยา NSAIDs

ทมงานระดบชมชนประกอบดวย

- district health system

- ตาบลจดการสขภาพ

- ทมรกษไต (จนท. รพสต. + อสม. + อสค.) กาหนดหนาทความรบผดชอบของทมทชดเจน

- มการประวต ประเมนปญหา พฤตกรรมการปรบเปลยน การเยยมบาน

มาตรการท 2 การสรางความตระหนกในระดบประชากรและกลมเปาหมายเฉพาะ

คาอธบาย การสอสารเตอนภย กระจายองคความร สอสารรณรงคดวย key message จาก

สวนกลางไปสประชากรทงในวงกวาง กลมเสยง และกลมปวย โดยกาหนดเปนนโยบายของพนท


มาตรการท 3 การเสรมสรางสงแวดลอมลดเสยงและการจดการโรคไตเรอรง

คาอธบาย เนนการลดบรโภค และจาหนายอาหารเคมการคมครองผบรโภค

ระดบเขต/จงหวด

- ควบคมผลตภณฑ

- สนบสนน/เผยแพรเมนอาหารผปวย NCD/CKD

- สนบสนนเครองมอกาหนดโปรตนสาหรบผปวยโรคไต

ระดบพนท

- มตวอยางผลตภณฑอาหารรวมทงเพมทางเลอกอาหารทเหมาะสมกบผปวย NCD/CKD เชน ปรมาณ

โซเดยมตาและนาตาลตา

- สาธตการปรงอาหารใน รพ./รพ.สต.

มาตรการท 4 การใหคาปรกษาและปรบเปลยนพฤตกรรม (มทมรกษไต)

คาอธบาย มโปรแกรมการสอนและระบบสนบสนนการดแลตนเองของผปวยในเรองการใชยา,

การรบประทานอาหาร (โปรตน โซเดยม), การออกกาลงกายทเหมาะสม และการใหคาแนะนาและเตรยมผปวย

เพอรบการบาบดทดแทนไต

ระดบ รพ.สต.

- จดกจกรรมเรยนรแบบกลมเพอใหผปวยสามารถจดการตนเองและควบคมโรคได

- จดระบบสนบสนนแบบรายบคคลในการดแลตนเองและปรบเปลยนพฤตกรรมในกรณท DM

HT ควบคมไมได หรอ eGFRไมคงท หรอมพฤตกรรมไมเปนไปตามเปาหมาย

- จดการปจจยเสยงและเยยมบานรวมกบชมชน

ระดบ รพช./ศสม.

- จดใหมกลม Self-help group เพอจดการความเสยงและปรบเปลยนพฤตกรรม

- จดรปแบบ Self-management support ทเหมาะสม มงใหเกดการปรบเปลยนพฤตกรรม

- ตดตามเยยมบานใหครอบคลม รวมกบทมสหวชาชพและทมชมชน

- ระวงรกษาภาวะแทรกซอน

- การเตรยมความพรอมผปวยเพอรบการบาบดทดแทนไต ในผปวยทมระดบ eGFR ระดบ 4

- ให palliative care กรณผปวย End Stage Kidney Disease (ESDR)

ระดบ รพท./รพศ.

- เฝาระวงรกษาภาวะแทรกซอน

- จดใหมการดแลแบบ palliative care กรณผปวย End Stage Kidney Disease (ESDR)

ทเลอกไมรบการบาบดทดแทนไต

- จดรปแบบ Self-management support ทเหมาะสม


บทท

5

มาตรการท 5 การพฒนาคณภาพการบรการ

คาอธบาย แนวทางการดาเนนงานและแนวทางเวชปฏบตโรค NCDs ครอบคลมการสงเสรมสขภาพ

ปองกนควบคมโรครกษาฟนฟ

ระดบ รพ.สต.

- ควบคมระดบนาตาลในเลอด/ควบคมระดบความดนโลหต (BP)

- คดกรองภาวะแทรกซอนของผปวย DM HT (ตา, ไต, เทา, หวใจ และ หลอดเลอดตบ) และ

คดกรองโรคไตในผปวยทมความเสยงโรคไต เชน DM, HT, ผใชยา NSAIDs, ผสงอาย

- ลดเครองดมแอลกอฮอล

- งดสบบหร

- ควบคมนาหนกตว (คาดชนมวลกาย BMI)

- ควบคมอาหาร

- ออกกาลงกาย

ระดบ รพช./ศสม.

- บรณาการ NCD&CKD clinic ในกรณ CKD stage 1-2

- ถาม DM เขา DM clinic

- ถาม HT ไมม DM เขา HT clinic

- ถามแต CKD ไมม DM หรอ HT เขาวนเดยวกบ HT clinic

- แยกบรการ CKD clinic ในกรณ CKD stage 3-4

- มทมสหวชาชพ (แพทย พยาบาล เภสชกร นกกาหนดอาหาร/นกโภชนาการ) เพอใหบรการในคลนก

ระดบ รพท./รพศ.

- จดบรการเชนเดยวกบระดบ รพช. เพอดแลผปวย CKD ระยะ 3-4 ในเขตเมอง

- ให palliative care กรณผปวย End Stage Kidney Disease (ESDR)

มาตรการท 6 การเสรมสรางศกยภาพผดาเนนงานทเกยวของทกระดบใหมความเขมแขง

คาอธบาย กระบวนการสงเสรมและสนบสนนการจดการความรโรคไตเรอรง ครอบคลมการสงเสรม

สขภาพปองกนควบคมโรค รกษาฟนฟ และคมครองผบรโภค เพอพฒนานวตกรรมตอยอด และขยายผลอยางเปน

ระบบ

การพฒนาศกยภาพ

- หลกสตรการอบรม system manager

- หลกสตรการอบรม case manager

- หลกสตรการอบรมเชงปฏบตการระยะสน สาหรบสหวชาชพ

- หลกสตรการอบรม อสม./ทมหมอครอบครว

- หลกสตรการอบรมดานโภชนบาบด สาหรบนกโภชนาการและนกกาหนดอาหาร


องคประกอบท 4 การบรณาการ


1. บรณาการแผน Service Plan และ Prevention and Promotion และแผนอนๆทเกยวของ

2. บรณาการทรพยากร (คน เงน เทคโนโลย) ภายในเขต (ใน/นอกกระทรวงสาธารณสข)

3. บรณาการขอมลสารสนเทศ (แหลงขอมลหลากหลายทเกยวของ)

4. บรณาการกระบวนการทางานทเชอมโยงเปนรปธรรม

องคประกอบท 4 การตดตามประเมนผล


1. ตามมาตรการท 7 การกากบ ตดตาม ประเมนผล และมระบบสารสนเทศทมประสทธภาพ

โดยตองมการรายงาน ผานระบบ program IT จาก 43 แฟมไปยงระบบรายงานของ HDC ทง 17 ตวชวด

2. ผลงานตามเปาหมายหลกของแผนยทธศาสตรฯอยางนอยรอยละ 50 ของผปวย CKD ในทก

Stage Control โรคได (หมายถง Rate decline of eGFR<4ml/min/1.73m2 /year)

4. ชดขอมลทจาเปนในการตดตามและประเมนผล

4.1 ในระดบสถานบรการ

1. รายการขอมลสาคญทใชในการตดตาม ในระดบบคคล

- ตรวจวดระดบความดนโลหตทกครงทรบบรการ

- ตรวจวดระดบ Urine protein ในปสสาวะ และ คา eGFR ตามระยะของโรค

- ทกปใน CKD ระยะ 1-2

- ทก 6 เดอนใน CKD ระยะ 3



และ urineprotein อยางนอยปละ 1 ครง และพจารณาตามความจาเปนในการตดตามดแลผปวย

เชน พจารณาตรวจถขนในผปวยทม urine protein (ACR มากกวา 300 mg/g หรอ PCR มากกวา 500 mg/g)

และในผปวยทม eGFR ไมคงท

- ตรวจวดปรมาณโซเดยมในปสสาวะ ดวยแถบวด Urine paper ในปสสาวะทก visit

- การวดระดบความร ความเขาใจกอน-หลงการรบบรการ

2. รายการขอมลสาคญทใชในการตดตามในภาพรวม

- ผปวยเบาหวานและความดนโลหตควบคมได

ขอมลผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสงทม CKD ระยะ 3a -5

3. การตดตามและประเมนผลของสานกงานสาธารณสขจงหวด (สสจ)

- ผปวยเบาหวานและความดนโลหตควบคมไดภาพรวมของทงจงหวด

- ขอมลผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง ทม CKD ระยะ 3a -5 ภาพรวมของทงจงหวด


บทท

5

4.2 ในระดบชมชนโดยชมชน

1. ตดตาม และประเมนผลกจกรรมและผลลพธของการดาเนนงาน

2. การเยยมบาน โดยจดลาดบตามสถานการณความรนแรงของปญหาของผปวย ดงน

- Index Case คอ กลมทสหวชาชพเหนวามความจาเปนตองเยยมบาน

ผปวยทมภาวะแทรกซอนทางไตทควบคมไมได/eGFR ไมคงท

หลงจากผานการเขา Group และ Individual education แลว

ผปวยทเพงออกจากโรงพยาบาล (Discharge)

ผปวยทเพงไดรบการทา Vascular Access

กลมทเบองตนปฏเสธการรกษา

อนๆ ทพนทเหนสมควร เชน ผปวยไมมาตามนด

- Complicated cases เยยมบานโดยทม รพ. อยางนอยปละ 2 ครงหรอตามความจาเปน

- Uncomplicated cases เยยมบานโดยทม รพ. อยางนอยปละ 1 ครง

- ทก Cases เยยมบานทกเดอนโดย รพ.สต/อสม.

3. สรปแฟมการเยยมบานใหกบแพทยกอนการ F/U ครงตอไป

** หมายเหต Complicated case หมายถง ผปวยทไมสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอดหรอความดนโลหตได

ตามเกณฑ แมจะไดรบการสนบสนนแบบรายบคคลในการดแลตนเองและปรบเปลยนพฤตกรรมทสถานบรการแลว

หรอ มการลดลงของ eGFR เฉลย > 4 มล./นาท/1.73 ตารางเมตรตอป หรอมภาวะแทรกซอนทางไต เชน ภาวะนาและ

เกลอเกน สมดลเกลอแรหรอกรดดางในเลอดผดปกต ทพโภชนาการ อาการจากของเสยในเลอดคง


ตวชว

ด/เป

าหมา

ยมา

ตรกา

รเป

าหมา

ยผลก

ารดา

เนนง

านแต

ละไต

รมาส

3 เด

อน6

เดอน

9 เด

อน12

เดอน

อยาง

นอยร

อยละ

50

ของผ

ปวย

CKD

ในทก

sta

ge c

ontro

l โร

คได

(con

trol โ

รคได

หมา

ยถง

eGFR

ลด

ลง<4

mL/

min

/1.

73m

2 /ป

1. เ

ฝาระ

วง ต

ดตาม

และ

คดกร

องโร

คและ

พฤต

กรรม

เสยง

ตอกา

รเกด

โรค

(เนนก

ารคด

กรอง

โรคไ

ตเรอ

รงใน

ผปวย

กลมเ

สยง

DM, H

T, ผ

สงอา

ย แล

ะผใช

ยา N

SAID

s)

คดกร

อง C

KD ใ

น DM

,HT

60%

คดกร

อง C

KD ใ

น DM

,HT

70%

คดกร

อง C

KD ใ

น DM

, HT

80%

คดกร

อง C

KD ใน

DM

, HT

90%

2. ก

ารสร

างคว

ามตร

ะหนก

ในระ

ดบปร

ะชาก

รและ

กลมเ

ปาหม

ายเฉ

พาะ

(มกา

รกาห

นด K

ey m

essa

ge แ

ละสอ

สารไ

ปสปร

ะชาก

รทง

ในวง

กวาง

กลม

เสยง

และก

ลมป

วยใน

ทศทา

งเดย

วกน

ทงปร

ะเทศ

)

มการ

กาหน

ด ke

y mes

sage

จา

กสวน

กลาง

มการ

ถายท

อดลง

ไปถง

ระดบ

จงหว

ด 10

0%มก

ารถา

ยทอด

ลงไป

ถงระ

ดบชม

ชน 1

00%

3. ก

ารเส

รมสร

างสง

แวดล

อมลด

เสยง

และก

ารจด

การโ

รคไต

เรอร

งโด

ยชมช

น (เน

นการ

ลดบร

โภคแ

ละจา

หนาย

อาหา

รเคม

การ

ควบค

มการ

จาหน

ายยา

NSA

IDs)

กาห

นดป

ระเด

นใน

การ

พฒ

นาส

งแวด

ลอม

จาก

สวนก

ลาง

- ปร

ะชมร

วมกบ

ตวแท

นกร

ะทรว

งมหา

ดไทย

และ

สอสา

รไปย

ง อป

ท.ทว

ประเ

ทศ-

มการ

จดทา

ตาหร

บอาห

ารสา

หรบผ

ปวย

NCD-

CKD

มการ

จดอบ

รมกา

รทา

อาหา

รสาห

รบผ

ปวย

NCD-

CKD

ในทก

จงหว

ด

มการ

จดอบ

รมกา

รทา

อาหา

รสาห

รบผ

ปวย

NC

D-CK

D ให

กบผป

วย

ญาต

และ

ผทสน

ใจใน

ทก ร

พ.ระ

ดบ F

2 ขน

ไป

4. ใ

หคาป

รกษา

และป

รบเป

ลยนพ

ฤตกร

รม (ม

ทมรก

ษไต)

มหลก

สตรแ

ละเค

รองม

อท

พฒนา

จากส

วนกล

าง ใ

นกา

รสรา

งทมร

กษไต

มการ

จดอบ

รมทม

คร ก

.ของ

ทมรก

ษไต

ของแ

ตละเ

ขตคร

บทกเ

ขต

มก

ารอ

บรม

ทม

รกษ

ไต ค

รบท

กจง

หวด

มทมร

กษไต

100

% ใ

นระ

ดบ M

2,F1

และ

F2

5. ก

ารพฒ

นาคณ

ภาพก

ารบร

การ

และเ

ชอมโ

ยงกา

รใหบ

รการ

ระดบ

ชมชน

กบสถ

านบร

การใ

นระด

บตาง

ๆ (ม

การใ

หบรก

ารคล

นกชะ

ลอไต

เสอม

(CKD

clin

ic) แ

ละเค

รอขา

ยบรก

ารโร

คไตเ

รอรง

)

100%

ในระ

ดบ A

,S,M

110

0% ใ

นระด

บ M

2,

F1, แ

ละ F

2

6. ก

ารเส

รมสร

างศก

ยภาพ

ผดาเ

นนงา

นทเก

ยวขอ

งทกร

ะดบใ

หมคว

ามเข

มแขง

(มหล

กสตร

ในกา

รพฒ

นาสห

วชาช

พสาห

รบผป

ฏบต

งานใ

นคลน

คชะล

อไตเ

สอม

(CKD

clin

ic) ท

เกดจ

ากคว

ามรว

มมอ

ระหว

างภา

คเคร

อขาย

ทครอ

บคลม

สาขา

มหลก

สตรท

พฒนา

จาก

สวนก

ลาง

มการ

จดอบ

รมทม

คร ก

. ของ

แตละ

เขตค

รบทก

เขต

มการ

จดอบ

รมบค

ลากร

สห

วชาช

พครบ

ทกเข

ต

7. ก

ารกา

กบ ต

ดตาม

และ

ประเ

มนผล

และ

มระบ

บสาร

สนเท

ศทม

ประส

ทธภา

พมร

ะบบฐ

านขอ

มลโร

คไต

เรอร

งใน

HDC

กระท

รวง

สธ. ค

รบทก

ตวชว

ด 17

ตว

ของ

SP ไต

มการ

นาขอ

มลมา

วเคร

าะห

ทาข

อเส

นอแ

นะเ

พอก

ารพฒ

นาใน

ทกเข

ต

มการ

นเท

ศ ตด

ตาม

ประ

เมน

ผล

โดย

ใช

mod

el S

IIIM ท

กเขต

บรกา

รสขภ

าพ

มาตร

การก

ารจด

การโ

รคไต

เรอร

งและ

เปาห

มาย

ปงบป

ระมา

ณ 2

559

ตา

รางท

8 แ

สดงม

าตรก

ารกา

รจดก

ารโร

คไตเ

รอรง

และเ

ปาหม

าย ป

งบปร

ะมาณ

255

9

หมา

ยเหต

: ตว

ชวดท

ขดเส

นใตค

อตวช

วด q

uick

win

ทเป

น pe

rform

ance

agr

eem

ent ข

องกร

ะทรว

งสาธ

ารณ

สข


ก

ภาคผนวก ก.


สรปสาระสาคญ ความรทเกยวของ เพอสนบสนนการลดโรคไตเรอรง

หวขอยอยท 1 สาเหตการเกดโรค ปจจยเสยงของโรค และความเสยงของผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง และการดาเนน/ระยะของโรคไตเรอรง

1. นยามของโรคไตเรอรง ผปวยโรคไตเรอรง หมายถง ผปวยทมลกษณะอยางใดอยางหนงดงตอไปน 1. ผปวยทมภาวะไตผดปกตนานตดตอกนเกน 3 เดอน โดยอาจจะมอตรากรองของไตผดปกตหรอไมกได 2. ผปวยทมอตรากรองของไต<60 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร ตดตอกนเกน 3 เดอนคาอธบาย ผปวยโรคไตเรอรง (Chronic Kidney Disease: CKD) หมายถง ผปวยทมลกษณะความผดปกตของไตอยางใดอยางหนงในสองขอตอไปน 1. ผ ปวยทมภาวะไตผดปกตนานตดตอกนเกน 3 เดอน ทงนผ ปวยอาจจะมอตรากรองของไต (estimated Glomerular Filtration Rate, eGFR) ผดปกตหรอไมกได โดยทภาวะไตผดปกตหมายถงมลกษณะตามขอใดขอหนงดงน 1.1 ตรวจพบความผดปกตจากการตรวจปสสาวะอยางนอย 2 ครงในระยะเวลา 3 เดอนดงตอไปน - ผปวยเบาหวานทตรวจพบ microalbuminuria หรอ - ผปวยทไมไดเปนเบาหวานทตรวจพบ proteinuria มากกวา 500 มก./วนหรอตรวจพบ urine protein creatinine ratio (UPCR) >500 mg/g หรอ protein dipstick ≥ 1+ หรอ - ตรวจพบเมดเลอดแดงในปสสาวะ (hematuria) 1.2 ตรวจพบความผดปกตทางรงสวทยา เชน อลตราซาวดพบถงนาในไต, นว, ไตพการหรอ มไตขางเดยว 1.3 ตรวจพบความผดปกตทางโครงสรางหรอพยาธสภาพ จากผลการตรวจชนเนอไต 2. ผปวยทมอตรากรองของไต <60 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร ตดตอกนเกน 3 เดอนโดยทอาจจะตรวจพบหรอไมพบวามรองรอยความผดปกตของไตกได

2. การแบงระยะของโรคไตเรอรง

โรคไตเรอรงแบงไดเปน 5 ระยะ โดยแบงตามอตราการกรองของไตเปนระยะท 1-5 ดงตารางท 1

ตารางท 1 แสดงการแบงระยะของโรคไตเรอรง

ระยะของโรคไตเรอรง eGFR (มล./นาท/1.73 ตารางเมตร) คานยาม

ระยะท 1 > 90 ปกต หรอสง

ระยะท 2 60-89 ลดลงเลกนอย

ระยะท 3a 45-59 ลดลงเลกนอยถงปานกลาง

ระยะท 3b 30-44 ลดลงปานกลาง ถงมาก

ระยะท 4 15-29 ลดลงมาก

ระยะท 5 < 15 ไตวายระยะสดทาย

*หมายเหต ถาไมมหลกฐานของภาวะไตผดปกตระยะ1 และ 2 จะไมเขาเกณฑการวนจฉยโรคไตเรอรง


ก

หวขอยอยท 2 การคดกรองความผดปกตทางไตในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

1. การประเมนคาอตราการกรองไต ผทมความเสยงสงตอการเปนโรคไตเรอรง ควรไดรบการประเมนคาอตราการกรองไตอยางนอยปละ 1 ครงดวยการตรวจคา serum creatinine และคานวณคาอตราการกรองไตดวยสตร CKD-EPIคาอธบาย 1. ผทมความเสยงสงตอการเปนโรคไตเรอรง (ตารางท 2) ควรไดรบการประเมนคาอตราการกรองไตอยางนอยปละ 1 ครง ดวยการตรวจคาซรมครอะตนน (serum creatinine, S.Cr) - โรคเบาหวาน - โรคความดนโลหตสง - อายมากกวา 60 ปขนไป - โรคแพภมตนเอง (autoimmune diseases) ทอาจกอใหเกดไตผดปกต - โรคตดเชอในระบบตางๆ (systemic infection) ทอาจกอใหเกดโรคไต - โรคหวใจและหลอดเลอด (cardiovascular disease) - โรคตดเชอระบบทางเดนปสสาวะสวนบนซาหลายครง - โรคเกาท (gout) หรอระดบกรดยรคในเลอดสง - ไดรบยาแกปวดกลม NSAIDs หรอสารทมผลกระทบตอไต (nephrotoxic agents) เปนประจา - มมวลเนอไต (renal mass) ลดลงหรอมไตขางเดยวทงทเปนมาแตกาเนดหรอเปนในภายหลง - มประวตโรคไตเรอรงในครอบครว - ตรวจพบนวในไตหรอในระบบทางเดนปสสาวะ - ตรวจพบถงนาในไตมากกวา 3 ตาแหนงขนไป** หมายเหต ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงแนะนาใหมการตรวจประเมนคา eGFR อยางนอยปละ 1 ครง

2. การตรวจวดคาระดบ serum creatinine ทวดดวยวธ enzymatic method เพอการประเมนคาอตราการกรองไต และคานวณคาอตราการกรองไตดวยสตร CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) ตามตารางท 2 โดยการคานวณคา eGFR สามารถคานวณออนไลนผานเวบไซตของ National Kidney Foundation ท http://goo.gl/NPexnn หรอ ดาวนโหลด application ท http://goo.gl/nPRcoS ในกรณทโรงพยาบาลตรวจคาระดบ serum creatinine ทวดดวยวธ modified kinetic Jaffe reaction ได ใหใชสมการ MDRD ในการประเมนคา eGFR 3. การรายงานผลคาระดบ serum creatinine ควรรายงานผลเปนคาทศนยม 2 ตาแหนง เชนคา serum creatinine เทากบ 1.01 mg/dl ทงนในการวนจฉยภาวะไตเรอรงจากเบาหวาน (diabetic nephropathy) มขอพจารณา คอผปวยโรคเบาหวานทมระดบอตราการกรองไตทตาลง มกจะม albuminuria และมกจะพบวาม diabetic retinopathy (DR) รวมดวย หากม albuminuria แตไมม DR ควรทาการหาสาเหตอนททาใหม albuminuria หรอมภาวะอตราการกรองไตทลดลง


ตารางท 2 แสดงการคานวณคาอตราการกรองไตดวยสตร CKD-EPI

เพศ ระดบครอะตนนในเลอด(มก./ดล.) สมการ

หญง ≤ 0.7 eGFR = 144 x (SCr/0.7)-0.329 x (0.993)Age

> 0.7 eGFR = 144 x (SCr/0.7)-1.209 x (0.993)Age

ชาย ≤ 0.9 eGFR = 141 x (SCr/0.9)-0.411 x (0.993)Age

> 0.9 eGFR = 141 x (SCr/0.9)-1.209 x (0.993)Age

*สตรคานวณทใชประเมนอตราการกรองไตควรใช CKD-EPI โดยไมคานงถงวธตรวจวดในผปวยทอาย

นอยกวา 18 ปควรใชสตรการคานวณ eGFR สาหรบผปวยเดก

หวขอยอยท 3 การรกษาบาบดทดแทนไต (Renal Replacement Therapy)

1. การรกษาบาบดทดแทนไต (Renal Replacement Therapy)

ในผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 (อตรากรองไต 15-30 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร) ทกคนควรไดรบทราบ

ขอมลทางเลอกในการบาบดทดแทนไตแบบตางๆ รวมทงคาแนะนาการเตรยมตวรบการบาบดทดแทนไต

คาอธบาย


ขอมลดงน

1. ทางเลอกนการบาบดทดแทนไตแบบตางๆ (CAPD, hemodialysis, kidney transplantation)

2. คาแนะนาการเตรยมตวรบการบาบดทดแทนไต ไดแก

2.1 Vascular access surgery: ในกรณเลอกฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (hemodialysis: HD)

2.2 Tenckhoff catheter insertion: ในกรณเลอกลางไตทางชองทอง (peritoneal Dialysis: PD)

3. ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 5 (อตรากรองไต <15 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร) ควรสงผปวยพรอม

ญาตทมอานาจในการตดสนใจมาทโรงพยาบาลระดบตตยภมเพอพบอายรแพทยโรคไต ถาอาการปกตและไมม

ขอบงชทรบดวนในการบาบดทดแทนไตอายรแพทยโรคไตสามารถพจารณาสงกลบไปรกษาทโรงพยาบาลชมชนแลว

นดพบอายรแพทยโรคไต 3 เดอน/ครงและพบแพทยทวไปทโรงพยาบาลชมชนเดอนละ 1 ครง

ขอบงชทควรสงพบอายรแพทยโรคไตกอนกาหนดนด ไดแก

1. มอาการ uremia

2. มปญหา volume overloads ทไมตอบสนองตอยาขบปสสาวะ

3. มปญหาความดนโลหตสงทไมตอบสนองตอยาลดความดนโลหตมากกวา 3 ชนดขนไป


ก

สรปสาระสาคญ เปาหมายการรกษาเพอชะลอการเสอมของโรคไตในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

1. เปาหมายของระดบนาตาลในผปวยเบาหวานเพอชะลอการเสอมของโรคไตคอ HbA1c<7.0% แตควรระวงในผปวยกลมทมความเสยงตอภาวะนาตาลในเลอดตา 2. เปาหมายของระดบความดนโลหตในผปวยโรคไตเรอรงทมความดนโลหตสงคอ Systolic Blood Pressure (SBP)≤130 มม.ปรอท และ Diastolic Blood Pressure (DBP)≤80 มม.ปรอท


ผปวยโรคเบาหวานมความสยงตอการเกดโรคไตเรอรง โดยปจจยเสยงตอการเกดโรคไตจากเบาหวานมดงน

1. ระยะเวลาของการเปนเบาหวานมานาน

2. การควบคมระดบนาตาลในเลอดไมด

3. การควบคมระดบความดนโลหตสงไมด

4. การรบประทานอาหารประเภทโปรตนมาก

5. ภาวะไขมน (โคเลสเตอรอล) ในเลอดสง

6. การสบบหร

7. ปจจยทางพนธกรรม

1. เปาหมายของการรกษาปองกนและชะลอการเสอมของโรคไตจากเบาหวาน แสดงในตารางท 4

ตารางท 3 แสดงเปาหมายของการรกษาเพอปองกนและชะลอการเสอมของโรคไตจากเบาหวาน

เปาหมายของการดแลผปวยโรคเบาหวาน เปาหมาย

Hemoglobin A1c (HbA1c) * ~7.0%**

ระดบนาตาลกอนอาหารเชา (หลงงดอาหาร 8 ชวโมง) 70-130 มก./ดล.

ระดบความดนโลหต SBP≤130 และ DBP≤80 มม.ปรอท

Urine dipstick albumin Negative

ระดบไขมน LDL <100 มก./ดล. (<70 ในกรณมโรคหวใจและหลอดเลอด

รวมกบโรคเบาหวาน)

ระดบไขมน HDL >40 มก./ดล.ในผชายและ >50 มก./ดล.ในผหญง

ระดบไขมน Triglyceride <150 มก./ดล.

* โดยควรตรวจเมอระดบนาตาลกอนอาหารเชา (หลงงดอาหาร 8 ชวโมง) ไดคาเปาหมายแลวและควรตรวจ

HbA1C อยางนอยทก 6 เดอน

** ในผปวยกลมทมความเสยงตอภาวะนาตาลในเลอดตา (hypoglycemia) อายมากหรอมโรครวมหลายโรค

อาจไมจาเปนตองลดให HbA1C< 7 %


2. เปาหมายการรกษาเพอชะลอการเสอมของโรคไตในผปวยความดนโลหตสง

ผปวยโรคความดนโลหตสงมความเสยงตอการเกดโรคไตเรอรง นอกจากนผ ปวยโรคไตเรอรงเองมก

จะมความดนโลหตสงรวมดวย ดงนนการรกษาเพอชะลอการเสอมของโรคไตในผปวยกลมน ประกอบดวยการควบคม

ความดนโลหตใหไดตามเปาหมายและการลดปรมาณโปรตนในปสสาวะ โดยคาเปาหมายของระดบความดนโลหตท

หวงผลชะลอการเสอมของไตในผปวยโรคไตเรอรงคอ SBP≤130 และ DBP≤80 มม.ปรอท

สรปเปาหมาย

ตารางท 4 แสดงเปาหมายของการรกษาเพอชะลอการเสอมของโรคไตในผปวยความดนโลหตสง

เปาหมายการรกษา

Blood pressure ตากวา 130/80 mmHg

Body mass index 18.5-24.9 kg/m2

Hemoglobin มากกวา 10 g/dl

HbA1C นอยกวา 7%

LDL-cholesterol นอยกวา 100 mg/dl

Serum bicarbonate มากกวา 22 mEq/L

Urine protein-creatinine ratio นอยกวา 500 mg/g

ปรมาณการกนโซเดยม ไมเกน 2,300 mg/day (ไมเกน 5 ชอนชาตอวน)

ปรมาณการกนโปรตน ไมเกน 0.8 g/kg/day (ไมเกน 8 ชอนโตะตอวน)

สบบหร เลกสบบหร

ออกกาลงกาย 30 นาทตอวน อยางนอย 3 วน ตอสปดาห


ก

สรปสาระสาคญ การใชยาทเหมาะสมสาหรบโรคไตเรอรง ในผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง

หวขอยอยท 1 การใชยาเพอรกษาและชะลอการเสอมของไต

การใชยาในการยบยงระบบ Renin Angiotensin Aldosterone System (RAAS) เพอชะลอการเสอม

ของไตผปวยโรคไตเรอรง โดยเฉพาะหากมความดนโลหตสงรวมดวยควรใชยา Angiotensin Converting Enzyme

Inhibitor (ACEI) หรอ Angiotensin II Receptor Blockade(ARB) เปนอนดบแรกหากไมมขอหามเพอหวงผล

ลดความดนโลหตและเพอชะลอการเสอมของไตทงนควรตดตามตรวจวดความดนโลหต, อตรากรองของไตและระดบ

โปตสเซยมในเลอดเพอเฝาระวงภาวะแทรกซอนของยา ACEI หรอ ARB ในผปวยไตเรอรง


การใชยายบยงระบบ RAAS ทใชโดยทวไปมยาอย 2 กลมคอ Angiotensin Converting Enzyme

Inhibitor (ACEI) ตวอยางเชน enalapril และ Angiotensin II Receptor Blockers (ARB) ตวอยางเชน

losartan เพอปองกนการเสอมของไต ซงยาในกลมนมผลด 2 ดานคอ

1. ผลตอการไหลเวยนของเลอด (hemodynamic effect) โดยทาใหลดความดนโลหต ลดระดบ

glomerular capillary pressure รวมทงลด proteinuria ซง hemodynamic effect น นบเปนสงสาคญทสดใน

การชะลอการเสอมของไต

2. ผลอน (non-hemodynamic effect) พบวาการยบยง RAAS จะสงผลใหยบยงการสราง

extracellular matrix, macrophage monocyte infiltration, การสราง cytokine และ growthfactor ซงทาให

ชวยยบยงการเกดพงผด (fibrosis) ของไตมการศกษามากมายซงแสดงวา ACEI หรอ ARB ไดผลดในการชะลอ

การเสอมของไตในผปวยโรคไตเรอรงชนดตางๆทงทเปนโรคไตเรอรงจากเบาหวานและทไมใชจากเบาหวาน

แนวทางการใชยากลม ACEI และ ARB มขอแนะนาดงน

1. ควรตดตามระดบความดนโลหต อตรากรองไต และระดบโปตสเซยมในเลอดเพอเฝาระวงผลภาวะ

แทรกซอนของ ACEI หรอ ARB ในผปวยไตเรอรง (ตารางท 5)

ตารางท 5 แนวทางการตดตามตรวจวดความดนโลหตอตรากรองไตและระดบโปตสเซยมในเลอด

เพอเฝาระวงผลภาวะแทรกซอนของ ACEI หรอ ARB ในผปวยโรคไตเรอรง*

คาทวดได

คาความดนชสโตลค (มม.ปรอท) ≥120 110 - 119 <110

GFR (mL/min/1.73 m2) ≥60 30 - 59 <30

GFR ทลดลงในชวงแรก (%) <15 15 - 30 >30

ระดบโปแตสเซยมในเลอด (mmol/L) ≤4.5 4.6 - 5.0 >5

ชวงเวลาทแนะนาในการตดตาม

หลงจากเรมใชยาหรอเพมขนาดยา 4 - 12 สปดาห 2 - 4 สปดาห < 2 สปดาห

หลงจาก BP ถงเปาหมายและขนาดยาคงท 6 - 12 สปดาห 3 - 6 สปดาห 1 - 3 สปดาห


**ในทางปฏบตเพอลดจานวนครงทผปวยมาโรงพยาบาลสามารถปรบยา ACEI, ARB กอนนด 1 สปดาหกอนมาพบ

แพทยแลวตรวจซรมครเอตนนและโปตสเซยมในวนนด

* ขอควรระวง

1) หากมภาวะสญเสยนาจากรางกาย เชน อจจาระรวงควรหยดการให ACEI, ARB ชวคราว

2) ระมดระวงในการใชยากลมน ในผปวยอายมากกวา 70 ป

2. การเปลยนแปลงในการดแลรกษาโดยพจารณาจากการลดลงของอตรากรองไตในชวงแรกๆของ

การใชยา ACEI และ ARB (ตารางท 6)

ตารางท 6 แสดงแนวทางการดแลผปวยโรคไตเรอรงโดยพจารณาจากการลดลงของอตรากรองไตใน

ชวงแรกๆ ของการใชยา ACEI และ ARB

GFR ทลดลง 0-15% 15-30% 30-50% >50%

การปรบขนาดยา ACE-I

และ ARB

ไมปรบ ไมปรบ ลดยา หยดยา

ระยะเวลาทพจารณาปรบ

ขนาดยา

ตามผลของ

อตรากรองไต

1 ครงหลงจากใชยาแลว

10 - 14 วน ถาระดบ

อตรากรองไตทวดซา

ยงคงอยในพสย 15-30%

ตาลงจากคาพนฐานให

ตรวจตดตามอตรา

กรองไตเปนระยะ

ทกระยะ 5-7 วน

จนกระทงอตรา

กรองไตอยในพสย

ไมเกน 30% ทลด

ลงจากคาพนฐาน

ทกระยะ 5-7 วน

จนกระทงอตรา

กรองไตอยในพสย

ไมเกน 15% ทลด

ลงจากคาพนฐาน

ใหประเมนหาสาเหตของ

อตรากรองไตทลดลง

(รวมทงพจารณาวาม

โรคหลอดเลอดไต

หรอไมดวย)

ไมจาเปน ไมจาเปน จาเปน จาเปน


ก

สรปสาระสาคญ ความรการออกกาลงกายทเหมาะสมเพอปองกนและชะลอความเสอมของไต

1. ปญหาและขอจากดในการออกกาลงกายสาหรบผปวยโรคเรอรงทมภาวะไตเสอม

1.1 การออกกาลงกายสาหรบผปวยโรคเรอรงทมภาวะไตเสอมมกถกมองขาม ไมไดรบความสนใจในเชงคลนก

1.2 ผใหบรการมความเชยวชาญทไมเพยงพอ

1.3 ไมมรปแบบในการออกกาลงกายทชดเจน

1.4 ผปวยทมภาวะไตเสอม มขอจากดดานเวลาในการออกกาลงกาย

1.5 ผปวยมขอหามสาหรบการออกกาลงกาย

1.6 ผปวยไมเหนคณคาและปฏเสธการออกกาลงกาย

2. แนวทางสาคญในการออกกาลงกายจาก ACSM & Australian Guidelines

2.1 แนวทางการดาเนนงานของ Australian Guidelines

- ระบอยางชดเจนวา “การขาดกจกรรมทางกาย” เปนปจจยเสยงสาคญของ CKD (major risk

factor)

- การออกกาลงกายในผปวยโรคไตเรอรงมความปลอดภยสงและไมสงผลตอการเสยชวต แมในผปวย

ทมการออกกาลงกายมากกวา 30,000 ชวโมง

- การออกกาลงกายแบบ Aerobic ทระดบความสามารถมากกวารอยละ 60 ของความสามารถสงสด

ของผปวย จะชวยสงเสรมความแขงแรงของระบบหวใจและระบบหายใจ ซงเปนปญหาของผปวย

โรคไตเรอรง

- การออกกาลงกายแบบออกแรงตาน ยงไมมหลกฐานทแนชดวาสามารถยบยงหรอชะลอการสลาย

กลามเนอ การตดเชอในผปวยโรคไตเรอรง แตกถอวามความสาคญเนองจากมประโยชนตอ

การสรางความหนาแนนของกระดกและมวลกลามเนอ

- การกาหนดรปแบบหรอโปรแกรมในการออกกาลงกาย ควรกาหนดตามลกษณะของแตละบคคล

เพอใหสอดคลองกบวถชวต ปจจยเสยง และระยะของโรค


แผนภาพท 1 แสดงความสมพนธของรปแบบวถชวต ทขาดกจกรรมทางกายทพอเหมาะ ตอการเกด CKD

2.2 ACSM Guidelines ไดมขอแนะนาสาหรบการออกกาลงกายทเหมาะสม สาหรบผปวยโรคเรอรงท

มภาวะไตเสอม/ผปวยโรคไตเรอรง และผทมขอจากดไวตามตาราง ดงน

ตารางท 7 แสดงขอแนะนาสาหรบการออกกาลงกายทเหมาะสม


ก

3. ความสาคญของการออกกาลงกาย

ผปวยไตวายเรอรงจะมความผดปกตทางกายภาพ จากการสญเสยมวลกลามเนอและนาหนก การบวมนา

ภาวะเหนอยลา ความผดปกตของระบบสบพนธ Uremic myopathy และ Uremic neuropathy ซง

การออกกาลงกายจะชวยแกไขใหปญหาของผปวยไตวายเรอรงดขน ตามแผนภาพดงน

แผนภาพท 2 แสดงการทางานของรางกายขณะออกกาลงกาย

Exercise

↓blood flow to GI

Blood flow

↓blood flow to kidneys

↓ body fluid

↑electrolyte loss

↑ to working muscles

↑ to brain, heart,

Intensity- dependent

↑ sweating

↑ body

↑ hemoconc. +

+

Brain

(Post.Pit.Gl)

↑↑ Heart work

ADH ↑Kidneys

reabsorption

+

Loading

Loading

4. การออกกาลงกายทเหมาะสมกบ CKD : หลกการสาคญในการจดรปแบบการออกกาลงกายทเหมาะสมกบ

ผปวยโรคไตเรอรง (CKD)

ตารางท 8 แสดงหลกการสาคญในการจดรปแบบการออกกาลงกายทเหมาะสมกบผปวยโรคไตเรอรง (CKD)

ประเภท (Type) 1. การออกกาลงกายแบบ Aerobic (A) : อยางนอย 30 นาท moderate intensity จานวน 5 วนตอสปดาห 2. การออกกาลงกายแบบ Resistance(R) : เนนทกลมกลามเนอหลก จานวน 2 ครง ตอสปดาห การจดกจกรรมยดเหยยด (Flexibility activities) สามารถทาไดตลอด ตามความสามารถ และ กอนและหลงการออกกาลงกายแบบ A และ R

เวลา (Time) ออกกาลงกายตอเนอง 30 นาท แตถาผปวยไมสามารถทาไดหรอมขอจากด กควรทาใหไดอยางนอย 10 นาท

ความถ (Frequency) 1. อยางนอย 5 วนตอสปดาห อยางนอย 30 นาท รวม 150 นาทตอสปดาห 2. อยางนอย 3 วนตอสปดาห อยางนอย 50 นาท รวม 150 นาทตอสปดาห Distribute the sessions over the week and aim to have no more than 2 consecutive days without physical activity (enough time to recover and adapt between sessions).


ความหนก (Intensity) 1. เรมตนจากการออกกาลงในระดบเบา คอเรมรสกเหนอย2. ตอดวยการออกกาลงกายในระดบปานกลาง คออณหภมเพมขน หายใจถขน และ เหงอออกเลกนอย 3. การทดลอบความเหนอยดวย “talk test” เพอทดสอบการออกกาลงกายระดบ

หนกปานกลาง ซงความเหนอยจะอย ในระดบทพดได แตรองเพลงไมไดและการออกกาลงกาย ในความหนกระดบหนกปานกลาง สามารถชะลอความเสอมไดอยางเหมาะสม

5. โปรแกรมในการออกกาลงกาย

5.1 การออกกาลงกาย แบบ Muscle Strength สาหรบ CKD

- เนนกลามเนอกลมขา สะโพก หลง หนาทอง หนาอก ไหล และแขน และควรทาอยางนอย 2 ครง

ตอสปดาห

- การออกกาลงกายทเหมาะสมกบผปวยทเพงเรม หรอมภาวะออนแรง หรอ post-dialysis

ควรเนนออกกาลงแขน ขา และควรออกกาลงกายแบบ Soft weight หรอขวดนาพลาสตกบรรจนา

- สวนการออกกาลงกายทเหมาะสมในกลมน สาหรบผททาอยางสมาเสมอ คอยางยด (Elastic band),

Ball exercise, Weight station as progression

5.2 การออกกาลงกาย แบบ Aerobic สาหรบ CKD

- ควรทาอยางนอย 3 ครงตอสปดาห รวมเวลา อยางนอย 90 นาทขนไป

- คานวณความหนกทเหมาะสมกบการออกกาลงกาย ทระดบ heart rate 60–70%

คานวณ Age-predicted max.HR calculation = 220 – age (yrs)

ตวอยาง Age-predicted max.HR for a 20-yrs patient = 220 – 20 = 200 bpm

ดงนน การออกกาลงกายทเหมาะสม ควรหนกในระดบ heart rate 60–70% = (60/100) 200

คอ 120 bpm

5.3 การออกกาลงกาย Flexibility สาหรบ CKD โดยควรทากอนและหลงการออกกาลงกายทกครง


ก

5.4 การออกกาลงกาย เพอลดการบวมของขา สาหรบ CKD สามารถทาได โดย

1. นอนราบ ยกขาสงกวาศรษะ

2. นงหอยขา กระดกขอเทาขน- ลง /ขยบ

ซาย-ขวา และกระดกปลายเทาขน-ลง

3. นอนราบศษะตา


สรปสาระสาคญความรดานอาหารและโภชนาการเพอปองกนและชะลอความเสอมของไต

และภาวะทพโภชนาการ

ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบพลงงานโปรตนและเกลอแรจากอาหารในปรมาณทเหมาะสมตามระยะของโรคไตเรอรงเพอชวยชะลอการเสอมของไตและปองกนการเกดภาวะทพโภชนาการคาอธบาย ผปวยโรคไตเรอรงควรไดรบพลงงานโปรตนและเกลอแรจากอาหารในปรมาณทเหมาะสมตามระยะของโรคไตเรอรง ดงน

1. โรคไตเรอรงระยะท 1-3 - พลงงานจากอาหารทผปวยควรไดรบตอวนคอ 35 กโลแคลลอรตอนาหนกทควรจะเปน 1 กโลกรม (35 kcal/kg IBW) ในผปวยอาย< 60 ป - พลงงานจากอาหารทผปวยควรไดรบตอวนคอ 30 กโลแคลลอรตอนาหนกทควรจะเปน 1 กโลกรม (30 kcal/kg IBW) ในผปวยอาย ≥ 60 ป - โปรตนทผปวยควรไดรบตอวน 0.8-1.0 กรมตอนาหนกตวทควรเปน 1 กโลกรม (0.8-1.0 g/kg IBW) โดยเปนโปรตนทมคณภาพสง (high biological value protein) โปรตนทมกรดอะมโนจาเปนครบถวน ไดแกโปรตนจากเนอสตว ไขขาว เปนตน

2. โรคไตเรอรงระยะท 4-5 - พลงงานจากอาหารทผปวยควรไดรบตอวนคอ 35 กโลแคลลอรตอนาหนกทควรจะเปน 1 กโลกรม (35 kcal/kg IBW) ในผปวยอาย<60 ป

- พลงงานจากอาหารทผปวยควรไดรบตอวนคอ 30 กโลแคลลอรตอนาหนกทควรจะเปน 1 กโลกรม

(30 kcal/kg IBW) ในผปวยอาย ≥ 60 ป

- โปรตนทผปวยควรไดรบตอวน 0.6-0.8 กรมตอนาหนกตวทควรเปน 1 กโลกรม (0.6-0.8 g/kg IBW)

โดยเปนโปรตนทมคณภาพสง (high biological value protein) โปรตนทมกรดอะมโนจาเปนครบถวน ไดแก

โปรตนจากเนอสตว ไขขาว เปนตน


ก

สรปสาระสาคญการใหการดแล และคาแนะนาเรองการบาบดทดแทนไตและขอบงชทควรเรมการบาบด

ทดแทนไต


ขอมลทางเลอกในการบาบดทดแทนไตแบบตางๆรวมทงคาแนะนาการเตรยมตวรบการบาบดทดแทนไต



ขอมลดงน

1. ทางเลอกในการบาบดทดแทนไตแบบตางๆ (CAPD, hemodialysis, kidney transplantation)

2. คาแนะนาการเตรยมตวรบการบาบดทดแทนไต ไดแก

- Vascular access surgery: ในกรณเลอกฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (hemodialysis : HD)

- Tenckhoff catheter insertion: ในกรณเลอกลางไตทางชองทอง (peritoneal Dialysis : PD)

3) ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 5 (อตรากรองไต<15 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร) ควรสงผปวยพรอมญาต

ทมอานาจ

ในการตดสนใจมาทโรงพยาบาลระดบตตยภมเพอพบอายรแพทยโรคไต ถาอาการปกตและไมมขอบงช

ทรบดวนในการบาบดทดแทนไตอายรแพทยโรคไต สามารถพจารณาสงกลบไปรกษาทโรงพยาบาลชมชนแลว

นดพบอายรแพทยโรคไต และพบแพทยทวไปทโรงพยาบาลชมชน

ขอบงชทควรสงพบอายรแพทยโรคไตกอนกาหนดนด ไดแก

1. มอาการ uremia

2. มปญหา volume overload ทไมตอบสนองตอยาขบปสสาวะ

3. มปญหาความดนโลหตสงทไมตอบสนองตอยาลดความดนโลหตมากกวา 3 ชนดขนไป


สรปสาระสาคญการสงผปวยตอจากโรงพยาบาลชมชนไปพบอายรแพทยโรคไตและการรบผปวยโรคไต

เรอรงกลบมาดแลตอในโรงพยาบาลชมชน

ควรสงตอผปวยโรคไตเรอรงจากโรงพยาบาลชมชนไปพบอายรแพทยโรคไตเมอมขอบงชพรอมกบขอมลและแบบฟอรมขอรบคาปรกษา ทงนผปวยโรคไตเรอรงบางรายสามารถดแลและรกษาโดยแพทยทวไปทโรงพยาบาลชมชนได ภายใตคาแนะนาของอายรแพทยโรคไตคาอธบาย แพทยทวไปสามารถใหการดแลผปวยโรคไตเรอรงไดรวมกบอายรแพทยโรคไต โดยแพทยทวไปและอายรแพทยโรคไตควรมการตกลงกน และทาความเขาใจในระบบสงตอการดแลผปวย เพอใหผปวยไดรบการดแลทเหมาะสม

1. แนวทางการสงตอผปวยโรคไตเรอรงจากโรงพยาบาลชมชนไปพบอายรแพทยโรคไต ประกอบดวย 1.1 การวนจฉยผปวยโรคไตเรอรง และแยกผปวยตามระยะจากอตรากรองไต (คานวณจาก CKD - EPI) และตรวจโปรตนในปสสาวะโดยสงผปวยพบอายรแพทยโรคไตเมอ - มภาวะไตวายเฉยบพลน หรอมคาการทางานของไตลดลงเรวภายในระยะเวลาเปนวนหรอสปดาห - Persistent microscopic hematuria (RBC ≥3 cell/HPF) และ proteinuria 2+ (by dipstick)หางกน 2 สปดาหตดตอกน - ตรวจพบโปรตนในปสสาวะดวยแถบส (dipstick) มคา proteinuria 4+ หลงไดรบการควบคมความดนโลหตไดตามเปาหมายแลวมากกวา 3 เดอน - ระดบโปตสเซยมในเลอด> 5.5 mEq/L ตรวจพบอยางนอย 2 ครง หลงจากมการตรวจซาและยนยนผลแลว 1.2 ขอมลทควรสงมาพรอมกบผปวยเมอสงตออายรแพทยโรคไตพรอมแบบฟอรมขอรบคาปรกษา ไดแก - ประวตทวไปโดยเฉพาะอาการทางระบบทางเดนปสสาวะความดนโลหตระหวางการรกษา - ประวตยาผปวยทงยาทผปวยเคยไดรบและยาปจจบนทใชอย - การตรวจรางกาย - ผลการตรวจทางหองปฏบตการ ผลการตรวจเลอด: BUN, creatinine, electrolyte, fasting blood sugar (FBS) ทไดรบ

การตรวจครงลาสดยอนไปถงคาการทางานของไตปกตทผปวยเคยมหรอคาการทางานของไตครงแรกทผปวยมารบการตรวจรกษา

ผลการตรวจปสสาวะ (urinalysis)

2. แนวทางการรบผปวยโรคไตเรอรงกลบมาดแลตอในโรงพยาบาลชมชน ผปวยโรคไตเรอรงสามารถสงกลบมาดแลตอเนองในโรงพยาบาลชมชน ไดแก 2.1 ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 (G4) (eGFR 15-30 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร) ทมคาการทางานของไตคงท (eGFR ลดลงไมมากกวา 5 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร/ป) หรอลดลงจากคาการทางานของไตเรมตนไมเกนรอยละ 25 เมอเทยบกบคาหนาทไตพนฐานของผปวย (baseline eGFR) 2.2 ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 หรอระยะท 5 (G 4, 5; eGFR<30 มล./นาท/1.73 ตารางเมตร) และปฏเสธการบาบดทดแทนไตหลงจากทไดพบกบอายรแพทยโรคไตแลว


ก

2.3 ผปวยทมโปรตนในปสสาวะปรมาณมาก (A3; urine ACR>300 mg/g) และไมมอาการของ nephrotic syndrome ไมบวมสามารถควบคมความดนโลหตไดด (อยางนอย 130/80 mmHg) ทงนจะมการสงตอผปวยกลบโรงพยาบาลชมชนโดยอายรแพทยโรคไตพรอมคาปรกษาไดแก - แนวทางการดแลตอเนองตามระยะของโรคไตเรอรง - การปรบยาทผปวยจาเปนตองไดรบ - การสงผปวยกลบมาพบอายรแพทยโรคไตเมอมขอบงช

3. เปาหมายการดแลรกษาผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 เปาหมายการดแลรกษาผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 3.1 เพอชะลอการเสอมของไต 3.2 มการเฝาระวงและแกไขภาวะแทรกซอนจากคาการทางานของไตทลดลง 3.3 มการปรบขนาดยาใหเหมาะสมกบการทางานของไต 3.4 มการสงผปวยพบอายรแพทยโรคไตเมอมขอบงชตามเกณฑ

4. การตรวจตดตามผปวยผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4 ควรนดตรวจตดตามทก 1-3 เดอน โดยควรมองคประกอบในการตดตามดงน 4.1 การซกถามประวตอาการทวไป 4.2 การตรวจรางกายควรวดความดนโลหต ชงนาหนก ตรวจดอาการบวม 4.3 การตรวจทางหองปฏบตการ ประกอบดวย - การตรวจปสสาวะ (urine examination) urine ACR (ถาทาได) - การตรวจเลอดไดแก CBC, BUN, Creatinine (eGFR), Electrolyte, FBS (สาหรบผปวยเบาหวาน) ในกรณทสามารถตรวจไดควรตรวจ HbA1c, serum albumin,lipid profile รวมดวย

5. แนวทางการดแลผปวยโรคไตเรอรงระยะ 5 ทปฏเสธการลางไต แพทยทวไปของโรงพยาบาลชมชนสามารถดแลรกษาผปวยและรบยาตอเนองไดทโรงพยาบาลชมชนภายใตคาแนะนาจากอายรแพทยโรคไต

6. เปาหมายการดแลผปวยโรคไตเรอรงระยะ 5 ทปฏเสธการลางไต 6.1 เฝาระวงและแกไขภาวะแทรกซอนจากคาการทางานของไตทลดลง 6.2 ปรบขนาดยาใหเหมาะสมกบการทางานของไต 6.3 สงผปวยพบอายรแพทยโรคไตเมอมขอบงชตามเกณฑ 6.4 End of life care ตามความเหมาะสม

7. การตรวจตดตามผปวยโรคไตเรอรงระยะ 5 ทปฏเสธการลางไต 7.1 ควรตดตามผปวยทก 1 เดอนโดยตดตามประวตอาการทวไป 7.2 วดความดนโลหตชงนาหนกตรวจดอาการบวม

7.3 การตรวจทางหองปฏบตการประกอบดวย CBC, BUN, Creatinine (eGFR), Electrolyte, FBS

(สาหรบผปวยเบาหวาน)



ข


ภาคผนวก ข.


หนวย

งาน

บทบา

ทผร

บผดช

อบคม

อ/ แ

นวทา

ง/ เค

รองม

อ/กา

รสนบ

สนน

ผรบผ

ดชอบ

ระดบ

จงหว

ด

สานก

งาน

สาธา

รณสข

จงหว

ด

1. ก

าหนด

การด

าเนน

งานเ

พอลด

โรคไ

ตเรอ

รง(C

KD) เ

ปนวา

ระขอ

งจงห

วดนา

ยแพท

ยสสจ

.NC

D Bo

ard

2. จ

ดชแจ

งการ

ดาเน

นงาน

ตามแ

นวทา

งทกา

หนดไ

ว ให

ผเ

กยวข

องขอ

งจงห

วด

3. ม

คณะก

รรมก

ารขบ

เคลอ

นการ

ดาเน

นงาน

โรคไ

ตเร

อรง

โดยม

ประช

มอยา

งนอย

1คร

ง ทก

ไตรม

าส

4. บ

รหาร

จดกา

รงบป

ระมา

ณทไ

ดรบจ

ดสรร

จากก

รมคว

บคมโ

รค

5. ก

ากบ

ตดต

ามผล

การด

าเนน

งาน

(ตาม

ตวชว

ดทกา

หนดไ

ว)

โรงพ

ยาบา

ลระ

ดบ A

และ

S1.

จดบ

รการ

คลนก

โรคไ

ตเรอ

รง ต

ามแน

วทาง

เวชป

ฏบต

ทเกย

วของ

- แพ

ทยแล

ะพยา

บาล

ใน

CKD

Clin

ic-

CM

- คา

แนะน

าสาห

รบกา

รดแล

ผปวย

โรคไ

ตเรอ

รงกอ

นการ

บาบด

ทดแท

นไต

พ.ศ.

255

8 สม

าคมโ

รคไต

แหงป

ระเท

ศไทย

- ขอ

แนะน

าเวช

ปฏบต

การฟ

อกเล

อดดว

ยเคร

องไต

เทยม

- คม

อผปว

ยลาง

ไตผา

นทาง

ชองท

อง-

คมอป

ฏบตก

ารเพ

อการ

ดาเน

นงาน

ลดโร

คไตเ

รอรง

(CKD

)

- สม

าคมโ

รคไต

แหง

ประเ

ทศไท

ย-

สถาบ

นโรค

ไตภม

ราช

นครน

ทร

- สา

นกโร

คไมต

ดตอ

2. ส

อสาร

เตอน

ภยแล

ะรณ

รงคเ

รองโ

รคไต

เรอร

ง-

ฝายเ

วชกร

รม (ผ

ผดชอ

บงา

นปฐม

ภม ข

อง C

UP)

- สอ

สารเ

ตอนภ

ย รณ

รงค

ตามป

ระเด

นทสว

นกลา

งกาห

นด-

สอทเ

กยวก

บโรค

ไตเร

อรงจ

ากหน

วยงา

นตาง

ๆ

(ww

w.th

ainc

d.co

m)

1. แผ

นพบ/

Post

er

- แผ

นพบ

โรคค

วามด

นโลห

ตสงก

บโรค

ไต-

แผนพ

บ โร

คไตเ

รอรง

จากเ

บาหว

าน-

แผนพ

บโรค

ไตเร

อรงป

องกน

ได

- แผ

นพบ

อากา

ร สา

เหต

การต

รวจโ

รคไต

- สา

นกโร

คไมต

ดตอ

- สม

าคมโ

รคไต

แหง

ประเ

ทศไท

ย-

สถาบ

นโรค

ไตภม

ราช

นครน

ทร

บทบา

ทของ

หนวย

งานท

เกยว

ของใ

นการ

ปฏบต

งานพ

ฒนา

การด

าเนน

งานล

ดโรค

ไตเร

อรง

(CKD

) ประ

จาปง

บประ

มาณ

255

9

ตา

รางท

9 บ

ทบาท

ของห

นวยง

านทเ

กยวข

องใน

การป

ฏบตง

านพฒ

นากา

รดาเ

นนงา

นลดโ

รคไต

เรอร

ง (C

KD) ป

ระจา

ปงบป

ระมา

ณ 2

559


ข

หนวย

งาน

บทบา

ทผร

บผดช

อบคม

อ/ แ

นวทา

ง/ เค

รองม

อ/กา

รสนบ

สนน

ผรบผ

ดชอบ

- แผ

นพบ

การใ

ชยาใ

นผปว

ยโรค

ไตเร

อรง

- แผ

นพบ

การบ

าบดท

ดแทน

ไต-

แผนพ

บผลก

ระทบ

จากฟ

อสฟอ

รส ต

อผปว

ยโรค

ไต-

แผนพ

บวธเ

ลอกก

นผก

ผลไม

ในผท

เปนโ

รคไต

- แผ

นพบล

ดเกล

อ ลด

โซเด

ยม-

แผนพ

บลดเ

คม ล

ดโรค

2. คม

อการ

ประก

อบกา

รดแล

ตวเอ

ง -

หนงส

อควา

มรเร

องโร

คไต

สาหร

บประ

ชาชน

3. To

olki

t (w

ww

.thai

ncd.

com

)4.

สอวด

ทศน

เพอใ

หควา

มรใน

คลนก

CKD

-

รกษไ

ต ตอ

น ไต

เรอร

งคออ

ะไร

(9.0

3 นา

ท)Li

nk: h

ttp://

ww

w.y

outu

be.c

om/w

atch

?v=s

Zc9l

r0Vv

O8

- รก

ษไต

ตอน

ใครเ

สยง

(6.3

0 นา

ท)Li

nk: h

ttp://

ww

w.y

outu

be.c

om/w

atch

?v=h

BJyF

xhLZ

ts-

รกษไ

ต ตอ

น ไต

เรอร

งกบโ

รคเบ

าหวา

น (7

.33

นาท)

Link

: http

://w

ww

.you

tube

.com

/wat

ch?v

=_-7

aQBu

h6Xs

- รก

ษไต

ตอน

ไตเร

อรงก

บโรค

ความ

ดนโล

หตสง

(7.5

5 นา

ท)Li

nk: h

ttp://

ww

w.y

outu

be.c

om/w

atch

?v=f

5Mhq

AAiS

EA-

รกษไ

ต ตอ

น ไต

เรอร

งกบโ

รคไข

มนใน

เลอด

สง (8

.06

นาท)

Link

: ht

tp://

ww

w.y

outu

be.c

om/w

atch

?v=z

DxGU

QT-

YAxs

- รก

ษไต

ตอน

หางไ

กลไต

เรอร

ง (1

2.03

นาท

) L

ink:

http

://w

ww

.you

tube

.com

/wat

ch?v

=cfJv

_TI-d

g8

โรงพ

ยาบา

ลระ

ดบ A

และ

S3.

ตดต

ามผล

การร

กษา

หลงก

ารสง

กลบ

- CM

- เอ

กสาร

/เครอ

งมอ

ตามข

อตกล

งในก

ารสง

ตอตา

ม CP

G -

ระบบ

ตดตา

มผาน

Pro

gram

ทมอ

ยใน

รพ.

ใน

ชดขอ

มลผล

การร

กษาร

ายบค

คล (เ

อกสา

รแนบ

หลก)

- สา

นกโร

คไมต

ดตอ

- สา

นกงา

นวจย

เพอ

การพ

ฒนา

หลกป

ระกน

สขภา

พไทย

4. เ

ปนโร

งพยา

บาลแ

มขาย

ของ

การบ

รการ

รกษา

โรคไ

ตเร

อรง

(ตาม

เกณ

ฑของ

Ser

vice

pla

n)

- SM

Team

- แน

วทาง

พฒนา

ระบบ

บรกา

รสขภ

าพ ส

าขาไ

ต-

แผนพ

ฒนา

ระบบ

บรกา

รสขภ

าพ

(Ser

vice

pla

n)

สา

ขาโร

คไต


หนวย

งาน

บทบา

ทผร

บผดช

อบคม

อ/ แ

นวทา

ง/ เค

รองม

อ/กา

รสนบ

สนน

ผรบผ

ดชอบ

5. เ

ปนพ

เลยง

และท

ปรก

ษาใน

การพ

ฒนา

ศกยภ

าพบค

ลากร

เกยว

กบโร

คไตเ

รอรง

ในสถ

านบร

การล

กขาย

- SM

Team

6. ใ

หควา

มรแล

ะพฒ

นาศก

ยภาพ

ของก

ลมอา

สาสม

ครคร

อบคร

ว (อ

สค.)

ในกา

รดแล

ผปวย

โรคไ

ตเรอ

รง-

คมอค

วามร

เบอง

ตนโร

คไต

สถา

บนโร

คไตภ

มราช

นครน

ทร

- คม

อการ

จดกา

รดแล

ผปวย

โรคไ

ตเรอ

รงระ

ยะเบ

องตน

ระดบ

อาเภ

อ

โรงพ

ยาบา

ลระ

ดบ M

และ

F1.

สอส

ารเต

อนภย

และร

ณรง

คเรอ

งโรค

ไตเร

อรง

ผานก

ารจด

กจกร

รม

- สอ

สารป

ระชา

สมพน

ธ ใน

สถาน

บรกา

ร-

ใหคว

ามร

สราง

ความ

ตระห

นกให

ผมาร

บบรก

ารใน

คลนก

- ฝา

ยเวช

กรรม

(ผรบ

ผดชอ

บงาน

ปฐ

มภม

ของ

CUP)

- สอ

สารเ

ตอนภ

ย รณ

รงค

ตามป

ระเด

นทสว

นกลา

งกาห

นด-

สอทเ

กยวก

บโรค

ไตเร

อรงจ

ากหน

วยงา

นตาง

ๆ

(ww

w.th

ainc

d.co

m)

1. แผ

นพบ/

Post

er

- แผ

นพบ

โรคค

วามด

นโลห

ตสงก

บโรค

ไต-

แผนพ

บ โร

คไตเ

รอรง

จากเ

บาหว

าน-

แผนพ

บโรค

ไตเร

อรงป

องกน

ได

- แผ

นพบ

อากา

ร สา

เหต

การต

รวจโ

รคไต

- แผ

นพบ

การใ

ชยาใ

นผปว

ยโรค

ไตเร

อรง

- แผ

นพบผ

ลกระ

ทบจา

กฟอส

ฟอรส

ตอผ

ปวยโ

รคไต

- แผ

นพบว

ธเลอ

กกนผ

ก ผล

ไมใน

ผทเป

นโรค

ไต-

แผนพ

บลดเ

กลอ

ลดโซ

เดยม

- แผ

นพบล

ดเคม

ลดโ

รค2.

คมอ

การป

ระกอ

บการ

ดแลต

วเอง

-

หนงส

อควา

มรเร

องโร

คไต

สาหร

บประ

ชาชน

3. T

oolk

it (w

ww

.thai

ncd.

com

)4.

สอว

ดทศน

เพอใ

หควา

มร ใน

คลนก

CKD

-

รกษไ

ต ตอ

น ไต

เรอร

งคออ

ะไร

(9.0

3 นา

ท)Li

nk: h

ttp://

ww

w.y

outu

be.c

om/w

atch

?v=s

Zc9l

r0Vv

O8

- รกษ

ไต ต

อน ใค

รเสย

ง (6

.30

นาท)

Link

: http

://w

ww

.you

tube

.com

/wat

ch?v

=hBJ

yFxh

LZts

- รกษ

ไต ต

อน ไต

เรอร

งกบโ

รคเบ

าหวา

น (7

.33

นาท)

Link

: http

://w

ww

.you

tube

.com

/wat

ch?v

=_-7

aQBu

h6Xs

- สา

นกโร

คไมต

ดตอ

- สม

าคมโ

รคไต

แหง

ประเ

ทศไท

ย-

สถาบ

นโรค

ไตภม

ราช

นครน

ทร


ข

หนวย

งาน

บทบา

ทผร

บผดช

อบคม

อ/ แ

นวทา

ง/ เค

รองม

อ/กา

รสนบ

สนน

ผรบผ

ดชอบ

- รก

ษไต

ตอน

ไตเร

อรงก

บโรค

ความ

ดนโล

หตสง

(7.5

5 นา

ท)Li

nk: h

ttp://

ww

w.y

outu

be.c

om/w

atch

?v=f

5Mhq

AAiS

EA-

รกษไ

ต ตอ

น ไต

เรอร

งกบโ

รคไข

มนใน

เลอด

สง (8

.06

นาท)

Link:

http

://w

ww

.yout

ube.

com

/wat

ch?v

=zDx

GUQT

YAxs

- รก

ษไต

ตอน

หางไ

กลไต

เรอร

ง (1

2.03

นาท

)Li

nk: h

ttp://

ww

w.y

outu

be.c

om/w

atch

?v=c

fJv_T

I-dg8

2. ค

ดกรอ

งควา

มเสย

งตอโ

รคไต

เรอร

ง(CKD

) รวม

กบกา

รปร

ะเมน

คดกร

อง D

M แ

ละ H

T ปร

ะจาป

และ

จดกล

มเพ

อใหบ

รการ

มกา

รจด

Mob

ile U

nit

รวมก

บใน

ทมสห

วชาช

พ(ตา

มควา

มพรอ

มของ

สถาน

บรกา

ร)

กจกร

รมใน

mob

ile แ

ละ

key

pers

on-

คมอ

การจ

ดบรก

าร ใน

การต

ดตาม

/ดแล

ของ

Ser

vice

pla

n-

Serv

ice p

lan

สา

ขาไต

- สม

าคมว

ชาชพ

โรงพ

ยาบา

ลระ

ดบ M

และ

Fใน

คลนก

ชะลอ

ไตเส

อม1.

ดแล

ผป

วย D

M แ

ละ H

T ใน

สามา

รถคว

บคม

ระดบ

นาตา

ลและ

ความ

ดน ใ

นไดอ

ยในเ

กณฑ

ปกต

(ตาม

มาตร

ฐานก

ารดา

เนนง

าน ค

ลนก

NCD

คณภา

พ)แล

ะจดก

ารคว

ามเส

ยงแล

ะภาว

ะแทร

กซอน

ตอโร

คได

อยาง

เหมา

ะสม

- CM

- สห

สาขา

วชาช

พ-

แนวท

างกา

รรกษ

าควา

มดนโ

ลหตส

ง ใน

เวชป

ฏบตท

วไป

- แน

วทาง

เวชป

ฏบตส

าหรบ

โรคเ

บาหว

าน-

แนวท

างพฒ

นากา

รดาเ

นนงา

นคลน

ก NC

D คณ

ภาพ

- แน

วทาง

การต

รวจค

ดกรอ

งและ

ดแลร

กษาภ

าวะแ

ทรกซ

อนทา

งไต

- แน

วทาง

การต

รวจค

ดกรอ

งและ

ดแลร

กษาภ

าวะแ

ทรกซ

อนท

เทาใ

นผเป

นเบา

หวาน

- แน

วทาง

การต

รวจค

ดกรอ

งและ

ดแลร

กษาโ

รคเบ

าหวา

นเขา

จอปร

ะสาท

ตา-

คมอป

ฏบตก

ารเพ

อการ

ดาเน

นงาน

ลดโร

คไตเ

รอรง

(CKD

)

- สา

นกโร

คไมต

ดตอ

กร

มควบ

คมโร

ค-

กรมส

ขภาพ

จต-

กรมอ

นามย


หนวย

งาน

บทบา

ทผร

บผดช

อบคม

อ/ แ

นวทา

ง/ เค

รองม

อ/กา

รสนบ

สนน

ผรบผ

ดชอบ

2. จ

ดการ

กลมเ

พอกา

รปรบ

เปลย

นพฤต

กรรม

ตาม

ระยะ

ความ

พรอม

(Sta

ge o

f cha

nge)

ในกล

มผปว

ย DM

แล

ะ HT

ทม

CKD

ระยะ

1-3a

ในป

ระเด

น-

อาหา

ร (ล

ด So

dium

อาห

ารสข

ภาพ)

-

ออกก

าลงก

าย-

บหร

- คว

ามเค

รยด

- Al

coho

lดว

ยเทค

นค ว

ธการ

ของ

หนวย

งานท

รบผด

ชอบ

เพมเ

ตม-

อบรม

พฒนา

ศกยภ

าพ C

M ใน

“หล

กสตร

ปรบเ

ปลยน

พฤตก

รรม”

- CM

-

สหสา

ขาวช

าชพ

- คล

นกปร

บเปล

ยน

- คม

อปรบ

เปลย

นพฤต

กรรม

ในคล

นก N

CD ค

ณภา

พ-

แนวท

างเว

ชปฏบ

ตการ

ออกก

าลงก

ายใน

ผปวย

เบาห

วานแ

ละคว

ามดน

โลหต

สง-

แนวท

างกา

รรกษ

าและ

ใหคา

แนะน

าเพ

อเลก

บหรส

าหรบ

เภสช

กร-

ความ

รพนฐ

านแล

ะประ

เภทผ

ลตภณ

ฑยาส

บ-

มาตร

ฐานก

ารสง

เสรม

สขภา

พจตแ

ละปอ

งกนป

ญหา

สขภา

พจต

สาห

รบโร

งพยา

บาลช

มชน

- คม

อแนว

ทางก

ารดแ

ลทาง

สงคม

จตใจ

สาหร

บโรง

พยาบ

าลชม

ชน-

แนวท

างกา

รใชเ

ครอง

มอดา

นสขภ

าพจต

สาห

รบบค

ลากร

สาธา

รณสข

ในโร

งพยา

บาลช

มชน

(คลน

กโรค

เรอร

ง)-

แผนพ

บแบบ

ประเ

มนสข

ภาพจ

ตผปว

ยโรค

เรอร

ง-

สขภา

พด เร

มตนท

...อา

หาร

ลด ห

วาน

มน เค

ม-

อาหา

รดเพ

อสขภ

าพ-

อม อ

รอย

ไดสข

ภาพ

สไตล

เบาห

วาน

สาหร

บผทเ

ปนเบ

าหวา

น ทย

งไมม

ภาวะ

ของโ

รคแท

รกซอ

น-

คมอป

ระชา

ชน ร

จก เ

ขาใจ

โทษ

พษ

ภย จ

ากเค

รองด

มแอ

ลกอฮ

อล

- เค

รองด

มแอล

กอฮอ

ลโทษ

และพ

ษภยต

อสขภ

าพ ก

ลมโร

คราย

ทคณ

นกดม

ควรร

ะวงไ

ว-

แผนพ

บ 10

วธเ

ลกเห

ลาได

ดงใจ

1-

แผนพ

บ 10

วธเ

ลกเห

ลาได

ดงใจ

2-

การป

ระเม

น St

age

of c

hang

e แบ

บงาย

(6Q

)

- สา

นกโร

คไมต

ดตอ

กร

มควบ

คมโร

ค-

กรมส

ขภาพ

จต-

กรมอ

นามย

- เค

รอขา

ย

3. จ

ดกจก

รรมส

นบสน

นใหเ

กดกา

รจดก

ารตน

เอง

(S

elf-M

anag

emen

t su

ppor

t) ใน

กลมผ

ปวย

DM

และ

HT ท

ม CK

D ระ

ยะ1-

3a ด

วย-

การท

ากจก

รรมก

ลม (S

elf h

elp

gr.)

- กา

รใหค

าปรก

ษารา

ยกรณ

สาห

รบผม

ปญหา

ใน

การค

วบคม

นาตา

ลและ

ระดบ

ความ

ดน

- CM

-

สหสา

ขาวช

าชพ

- คม

อองค

ความ

รและ

เครอ

งมอท

กษะก

ารจด

การต

นเอง

เพอก

ารปร

บเปล

ยนพฤ

ตกรร

มและ

การส

นบสน

นทยง

ยน-

คมอจ

ดกจก

รรมก

ลมเร

ยนรเ

พอปร

บพฤต

กรรม

สขภา

พสาห

รบคล

นกเบ

าหวา

น-

เพมเ

ตมอบ

รมพฒ

นาศก

ยภาพ

CM

ใน “

หลกส

ตรปร

บเปล

ยนพฤ

ตกรร

ม”

สานก

โรคไ

มตดต

อ กร

มสขภ

าพจต


ข

หนวย

งาน

บทบา

ทผร

บผดช

อบคม

อ/ แ

นวทา

ง/ เค

รองม

อ/กา

รสนบ

สนน

ผรบผ

ดชอบ

4. พ

ฒนา

ระบบ

การส

งตอแ

ละตด

ตามผ

ปวย

ทเขา

รบบร

การ

(รวม

กบคล

นก C

KD)

- CM

- CK

D nu

rse

- ta

ble

สทธป

ระโย

ชน

- กา

รดแล

และก

ารสง

ตอผป

วยโร

คไตเ

รอรง

5. ก

ารตด

ตามเ

ยยมบ

าน (H

ome

Heal

th C

are)

- CM

-

สหสา

ขาวช

าชพ

- คม

อการ

ดแลผ

ปวยล

างไต

ทางช

องทอ

งแบบ

ตอเน

องใน

ชมชน

ระดบ

ตาบล

รพ.ส

ต.1.

รวม

กบภา

คสาธ

ารณ

สขจด

บรกา

รคดก

รองค

วามเ

สยง

ตอโร

คไตเ

รอรง

(CKD

) รวม

กบกา

รประ

เมนค

ดกรอ

ง DM

HT

ประจ

าป

- CM

และ

สห

สาขา

วชาช

พ-

เจาห

นาท

รพ.ส

ต แล

ะอส

ม.

- ขน

ตอนก

ารปร

ะเมน

ความ

เสยง

เบาห

วานแ

ละคว

ามดน

โลหต

สง-

คมอก

ารจด

การด

แลผป

วยโร

คไตเ

รอรง

ระยะ

เบอง

ตน-

คมอก

ารดแ

ลผปว

ยลาง

ไตทา

งชอง

ทองแ

บบตอ

เนอง

ในชม

ชน-

แนวท

างปฏ

บตขอ

งโรง

พยาบ

าลสง

เสรม

สขภา

พตาบ

ล

2. จ

ดกจก

รรมเ

พอสน

บสนน

และส

รางเ

สรมส

งแวด

ลอม

เพอล

ดโรค

และป

จจยเ

สยงข

องโร

คไตเ

รอรง

- คม

อควา

มรเบ

องตน

โรคไ

ต ส

ถาบน

โรคไ

ตภมร

าชนค

รนทร

-

คมอก

ารจด

การด

แลผป

วยโร

คไตเ

รอรง

ระยะ

เบอง

ตน-

คมอก

นอยา

งไรไ

ตแขง

แรง

- คม

อแนว

ทางก

ารดแ

ลดาน

สงคม

จตใจ

- คม

อวธก

ารจด

กจกร

รมปร

บเปล

ยนพฤ

ตกรร

ม-

หนงส

อควา

มรเร

องโร

คไต

สาหร

บประ

ชาชน

- หน

งสอค

วามจ

รงขอ

งโซเ

ดยม_

FHP

3. ก

ารตด

ตามเ

ยยมบ

าน (H

ome

Heal

th C

are)

- คม

อการ

ดแลผ

ปวยล

างไต

ทางช

องทอ

งแบบ

ตอเน

องใน

ชมชน

4. ร

วมทม

สหวช

าชพ

ในฐา

นะ S

ocia

l Sup

port

ในกา

รดา

เนนง

านลด

ปจจย

เสยง

ประ

เมนผ

ลลพธ

กจกร

รม

ตดตา

มเยย

มบาน

(ตา

มบรบ

ทของ

พนท)

5. ก

ารปร

ะชาส

มพนธ

เพ

อสรา

งควา

มรแ

ละคว

ามตร

ะหนก

เรอง

โรคไ

ตเรอ

รง-

สอสา

รเตอ

นภย

รณรง

ค ตา

มประ

เดนท

สวนก

ลางก

าหนด

- สอ

ทเกย

วกบโ

รคไต

เรอร

งจาก

หนวย

งานต

างๆ

(w

ww

.thai

ncd.

com

)1.

แผน

พบ/

Post

er

- แผ

นพบ

โรคค

วามด

นโลห

ตสงก

บโรค

ไต


หนวย

งาน

บทบา

ทผร

บผดช

อบคม

อ/ แ

นวทา

ง/ เค

รองม

อ/กา

รสนบ

สนน

ผรบผ

ดชอบ

- แผ

นพบ

โรคไ

ตเรอ

รงจา

กเบา

หวาน

- แผ

นพบโ

รคไต

เรอร

งปอง

กนได

-

แผนพ

บ อา

การ

สาเห

ต กา

รตรว

จโรค

ไต-

แผนพ

บ กา

รใชย

าในผ

ปวยโ

รคไต

เรอร

ง-

แผนพ

บผลก

ระทบ

จากฟ

อสฟอ

รส ต

อผปว

ยโรค

ไต-

แผนพ

บวธเ

ลอกก

นผก

ผลไม

ในผท

เปนโ

รคไต

- แผ

นพบล

ดเกล

อ ลด

โซเด

ยม-

แผนพ

บลดเ

คม ล

ดโรค

2.

คมอ

การป

ระกอ

บการ

ดแลต

วเอง

-

หนงส

อควา

มรเร

องโร

คไต

สาหร

บประ

ชาชน

3. T

oolk

it (w

ww

.thai

ncd.

com

)4.

สอว

ดทศน

เพอใ

หควา

มร ใ

นคลน

ก CK

D -

รกษไ

ต ตอ

น ไต

เรอร

งคออ

ะไร h

ttp://

ww

w.y

outu

be.co

m/

wat

ch?v

=sZc

9lr0

VvO

8-

รกษไ

ต ตอ

น ใค

รเสย

ง :

http

://w

ww

.you

tube

.com

/w

atch

?v=h

BJyF

xhLZ

ts-

รกษไ

ต ตอ

น ไต

เรอร

งกบโ

รคเบ

าหวา

น : h

ttp:

//w

ww

.you

-tu

be.c

om/w

atch

?v=_

-7aQ

Buh6

Xs-

รกษไ

ต ตอ

น ไต

เรอร

งกบโ

รคคว

ามดน

โลหต

สง (7

.55

นาท)

: ht

tp://

ww

w.y

outu

be.c

om/w

atch

?v=f

5Mhq

AAiS

EA-

รกษไ

ต ตอ

น ไต

เรอร

งกบโ

รคไข

มนใน

เลอด

สง (8

.06

นาท)

ht

tp://

ww

w.y

outu

be.c

om/w

atch

?v=z

DxGU

QTY

Axs

- รก

ษไต

ตอน

หางไ

กลไต

เรอร

ง (1

2.03

นาท

)

http

://w

ww

.you

tube

.com

/wat

ch?v

=cfJv

_TI-d

g8

องคก

ารปก

ครอง

สวน

ทองถ

น

รวมก

บภาค

สาธา

รณสข

จดบร

การค

ดกรอ

งควา

มเสย

งตอ

โรคไ

ตเรอ

รง (

CKD)

รวม

กบกา

รประ

เมนค

ดกรอ

ง DM

HT

ประจ

าป

- อง

คการ

บรหา

รสวน

ตาบล

- CM

และ

สหส

าขา

วชาช

พ-

เจาห

นาท

รพ.ส

ต แล

ะ อส

ม.

องคก

ารปก

ครอง

สวน

ทองถ

น

CKD

Health & Medicine

คู่มือปฏิบัติการเพื่อดำเนินงานลดโรคไตเรื้อรัง Ckd