AXA Affin General Insurance Berhad (23820-W)

Ground Floor Wisma Boustead 71 Jalan Raja Chulan 50200 Kuala Lumpur (603) 2170 8282 (603) 2031 7282 customer.service@axa.com.my www.axa.com.my

Report Form on Motor Vehicle Accident Borang Laporan Kemalangan Kenderaan

Claim No. / No. Tuntutan:

DOCUMENTS REQUIRED TO SETTLE THE VARIOUS TYPES OF MOTOR CLAIMS / DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIKEHENDAKI BAGI MENYELESAIKAN PELBAGAI TUNTUTAN KENDERAAN

A. PARTICULARS OF POLICYHOLDER / BUTIRAN ORANG YANG DIINSURANSKAN

Fax No. / No. Faks:

Address / Alamat:

Tel. No. (House) / No. Tel (Rumah):

Name (in full) / Nama penuh Pemilik Polisi:

B. PARTICULARS OF INSURED VEHICLE / BUTIRAN KENDERAAN YANG DIINSURANSKAN

Type of loss / Jenis kerugian:

A. (i) Own Damage / Kerosakan Kenderaan Sendiri (ii) Third Party Property Damage / Kerosakan Harta Pihak Ketiga (iii) Third Party Personal Injury / Kecederaan Terhadap Pihak Ketiga

Please note: The insurer must be notified immediately of any approach by a third party or anyone acting on their behalf and all correspondence received is to be forwarded unacknowledged to the insurer. / Sila ambil perhatian: Kami perlu dimaklumkan secepat mungkin tentang sebarang tindakan pihak ketiga atau sesiapa yang bertindak bagi pihak mereka dan segala surat menyurat yang diterima perlu diberikan kepada kami tanpa ditandatangani.

Documents required / Dokumen-dokumen yang diperlukan:

1. Completed claim form / Borang tuntutan yang telah dilengkapkan2. Police Report / Laporan polis3. Estimate of repairs / Anggaran pembaikan4. Copy of Identity Card / Salinan Kad Pengenalan5. Copy of Driving Licence / Salinan Lesen Memandu6. Copy of Registration Card / Salinan Geran Pendaftaran Kenderaan7. Copy of Road Tax Disc / Salinan Cukai Jalan8. Copy of Hire Purchase Agreement (In case of total loss cases only) / Salinan Perjanjian Sewa Beli (bagi kes kerugian menyeluruh)9. Scene of accident photographs / Gambar-gambar lokasi kemalangan10. Photographs if no survey is required / Gambar-gambar jika tiada tinjauan diperlukan11. Completed Questionnaire Form (In case of third party injuries) / Borang soalselidik yang lengkap (bagi kes kecederaan terhadap pihak ketiga)

Page 1/4

CLM

0015

(11

/12)

It is specially requested that all questions be answered as fully as possible and this form be returned immediately to avoid delay in attending to the claim. / Dengan ini adalah diminta agar semua soalan dijawab dengan sepenuh mungkin dan borang dikem-balikan dengan segera bagi mengelakkan kelewatan memproses tuntutan. Hanya borang asal diterima. Borang salinan tidak akan diproses.

Policy No. / No. Polisi:

Amount insured / Jumlah yang diinsuranskan: RM Type of cover / Terma-terma perlindungan:

Make & Model / Buatan

HP/CC Year of manufacture / Tahun diperbuat

Type of body & carrying capacity / Jenis badan & kapasiti muatan

Registration No. /No. Pendaftaran

NRIC/Passport/Business Registration No. / No. Kad Pengenalan/Pasport/ No. Pendaftaran Syarikat:

Tel. No. (Office) / No. Tel (Pejabat):

Tel. No. (H/P) / No. Tel Bimbit:

Email / Emel:

C. PERSON DRIVING OR IN CHARGE OF VEHICLE AT TIME OF ACCIDENT / ORANG YANG MEMANDU ATAU BERTANGGUNGJAWAB KE ATAS KENDERAAN SEMASA KEJADIAN KEMALANGAN

Page 2/4

Licence No. / No. Lesen:

Class of License. / Lesen Kelas: Years of driving experience / Berapa lamakah beliau mempunyai lesen memandu?:

Is the driver your / Adakah pemandu tersebut: relative / saudara anda friend / rakan anda hirer / penyewa owner’s spouse/child / pasangan/anak pemilik in your employment (in this case, please indicate the period of employment) / pekerja anda (sudah berapa lamakah beliau menjadi pekerja anda):

others, please specify / lain-lain, sila nyatakan

Did he/she display the “L” plate as required by law? / Adakah beliau memaparkan plet “L” seperti dikehendaki undang-undang?

Was the person driving with your knowledge and consent? / Adakah pemandu tersebut memandu dengan pengetahuan dan kebenaran anda?

Was he/she conducting your business at the time of the accident? / Adakah beliau sedang bekerja sewaktu kemalangan berlaku?

Expiry date / Tarikh Luput: dd/mm/yy

D. DETAILS OF ACCIDENT / BUTIRAN KEMALANGAN

Is this a provisional licence? / Adakah ia lesen sementara? Yes / Ya No / Tidak

Occupation / Pekerjaan:

Address / Alamat:

Name (in full) / Nama penuh:

NRIC/Passport / No. KP/Passport:

Email / Emel:

Tel. No. (House) / No. Tel (Rumah): Tel. No. (Office) / No. Tel (Pejabat):

Tel. No. (H/P) / No. Tel Bimbit:

Age / Umur:

Yes / Ya No / Tidak

Yes / Ya No / Tidak

Yes / Ya No / Tidak

Yes / Ya No / Tidak

Was your vehicle on its near side (left side of the road)? / Adakah kenderaan anda di sebelah berhampiran (sebelah kiri jalan)? (If not, please state exact position / Jika tidak, nyatakan kedudukan)

When was accident reported to you? / Bilakah kemalangan dilaporkan kepada anda? dd/mm/yy

Explain fully how did the accident happen / Sila jelaskan bagaimana kemalangan ini berlaku:

Were you in the vehicle? / Adakah anda berada di dalam kenderaan? Yes / Ya No / Tidak

Date / Tarikh: dd/mm/yy

For what purpose was the vehicle being used? / Untuk tujuan apakah kenderan tersebut digunakan?

Social, domestic or pleasure / Sosial atau domestik Business / Perniagaan Hire or reward / Sewa atau ganjaran

Carriage of goods (state nature) / Pengangkutan barangan (nyatakan jenis barangan):

Speed of vehicle / Kelajuan kenderaan:

Time / Masa: am/pm Place / Tempat:

Have you obtained an estimate for the repairs? Adakah anda telah mendapat anggaran kos pembaikan? Yes / Ya No / Tidak

(If yes, from whom? / Jika ya, daripada siapa?)

Estimate cost of repair / Anggaran kos pembaikan: RM

Please provide a sketch of the accident, showing position of vehicles and persons concerned both before and after accident, and show the direction in which they were travelling. If possible, please indicate road signs and markings, including pedestrian crossings, relative importance of roads and direction of the nearest towns. / Sila berikan lakaran kemalangan, menunjukkan kedudukan kenderaan dan orang yang berkenaan, sebelum dan selepas kemalangan, dan tunjukkan arah perjalanan mereka. Jika boleh, sila nyatakan tanda-tanda jalan, termasuk lintasan pejalan kaki, jalan-jalan serta arah bandar-bandar terdekat.

E. DAMAGE TO YOUR OWN VEHICLE (if any) / KEROSAKAN KENDERAAN SENDIRI (jika ada)

Where is the damaged vehicle now lying, and in whose charge? / Di manakah kenderaan yang rosak itu sekarang dan di bawah jagaan siapa?

Show area of impact by arrow and extent of damage by crosses on the diagram / Sila nyatakan arah hentaman dengan tanda anak panah dan tahap kerosakan dengan tanda pangkah di atas gambarajah

State details of damage / Nyatakan butiran kerosakan:

Page 3/4

Was your vehicle on the main road? / Adakah kenderaan anda di atas jalan utama? Yes / Ya No / Tidak

Was the accident reported to the police? Adakah kemalangan tersebut dilaporkan kepada pihak polis? Yes / Ya No / Tidak

Was the vehicle moved after the accident before the police arrived? / Adakah kenderaan tersebut dialihkan Yes / Ya No / Tidaksebelum ketibaan pihak polis?

Did the police take particulars or photographs at the location of the accident? / Adakah butiran kemalangan Yes / Ya No / Tidakdan gambar lokasi kemalangan diambil oleh pihak polis?

Did the police charge the driver for any offense in respect of the accident? / Adakah polis mengenakan Yes / Ya No / Tidaksebarang tindakan terhadap pemandu bagi sebarang kesalahan berkenaan kemalangan tersebut? Did the police charge any third party in respect of the accident? / Adakah polis mengenakan tindakan kepada Yes / Ya No / Tidakmana-mana pihak ketiga berkenaan kemalangan tersebut?

Has any claim been made against you? / Adakah sebarang tuntutan telah dibuat terhadap anda? Yes / Ya No / Tidak

If yes, please forward all details to Insurer for further action / Jika ya, sila serahkan butiran kepada pihak Insuran untuk tindakan selanjutnya.

Position before accident / Posisi sebelum kemalangan Position after accident / Posisi selepas kemalangan

F. DAMAGE TO THIRD PARTY PROPERTY / KEROSAKAN HARTA PIHAK KETIGA

G. INJURIES TO PERSONS / KEROSAKAN TERHADAP SESEORANG

Page 4/4

Has a claim been made against you? / Adakah tuntutan dibuat terhadap anda? Yes / Ya No / Tidak(If yes, please state amount / Jika ya, sila nyatakan jumlah)

Owner’s name and address / Nama dan alamat pemilik

Description of third party property / Butiran harta benda pihak ketiga

Insurance company / Syarikat insurans

Nature of damage / Jenis kerosakan

Estimated costof damage / Anggaran kos

kerosakan

Age / Umur

Gender / Jantina

Name and address / Nama dan alamat

Occupation / Pekerjaan

State nature of injuries briefly / Nyatakan jenis kecederaan secara ringkas

State whether pedestrian, driver or passenger in

vehicle / Nyatakan sama ada pejalan kaki, pemandu atau penumpang di dalam

kenderaan

Have you admitted liability? / Adakah anda mengaku liabiliti? Yes / Ya No / Tidak

Note: All communications received from or on behalf of the Claimant should be forwarded to the Company for attentionNota: Segala komunikasi yang diterima dari atau bagi pihak Orang yang Menuntut perlu diberikan sepada Syarikat untuk perhatian

H. WITNESSES (Including Passengers in Insured Vehicle or Pillion Passenger) / SAKSI-SAKSI (Termasuk Penumpang di dalam Kenderaan Orang yang Diinsuranskan atau Pembonceng Motosikal)

Gender / Jantina

Name and address / Nama dan alamat

Relationship / Pertalian

I. DECLARATION / DEKLARASI

I/We hereby declare that the above statements and fatcs are true and that I/We have not withheld from the Company, any information within my/our knowledge connected with the accident. / Saya/Kami dengan ini mengaku keterangan dan fakta-fakta di atas adalah benar dan Saya/Kami tidak menyembunyikan daripada Syarikat, sebarang maklumat di dalam pengetahuan Saya/Kami mengenai kemalangan tersebut.

Signature of Insured / Tandatangan Orang yang Diinsuranskan: Date / Tarikh:(If Insured is a Sdn Bhd/Bhd, please give status of signatory and affix Company’s stamp / Sekiranya Syarikat Sdn Bhd/Berhad, sila berikan jawatan Orang yang Menandatangani dan cop Syarikat)

Notice / NotisFor all intents and purposes where there is a conflict or ambiguity as to the meaning in the Bahasa Malaysia provisions, it is hereby agreed that the English version shall prevail. / Bagi tujuan dan maksud sekiranya terdapat konflik atau kekaburan berkenaan makna di dalam peruntukan Bahasa Malaysia, adalah dipersetujui bahawa versi Bahasa Inggeris akan digunakan.