CLAR 6 11 2010-6.pdfдлительностью ОПЛ/ОРДС более 1 сут и сопут-ствующей патологией, ограничивающей возмож -

Содержание

Реаниматологическая помощь больным хирургического и терапев-тического профиляА. А. Смёткин, В. В. Кузьков, К. М. Гайдуков, Л. В. Ежова, М. Ю. Киров

Применение дерекрутмент-теста при рес-пираторной поддержке и сурфактант-терапии у пациентов с острым поврежде-нием лёгких 4

А.И. Грицан, Г. В. Грицан, В. В. Ишутин, Н. В. Нижегородова, А. А. Газенкампф, Е. Н. Сивков

Результаты интенсивной терапии больных с тяжёлыми формами гриппа,вызванного вирусом А (H1N1), в условиях отделения анестезиологии и реанимации 9

И. Ю. Носков, В. А. Руднов, А. В. Дрозд, Е. Ю. Гусев

Особенности течения системной воспа-лительной реакции при внебольничнойпневмонии у военнослужащих срочнойслужбы 16

А. И. Грицан, Н. Ю. Довбыш, А. А. Газенкампф

Результаты интенсивной терапии боль-ных с острым нарушением мозгового кро-вообращения в отделении нейрореанима-ции регионального сосудистого центра 22

Обзор литературыС. К. Сергиенко, О. Н. Резник, И. В. Логинов

Ведение потенциального донора органов 29

В помощь практическому врачу

К. М. Лебединский, И. С. Курапеев

Ишемия и острый инфаркт миокарда впослеоперационном периоде 36

А. В. Куликов, С. В. Спирин, С. И. Блауман

Клинико-морфологические особенностиHELLP-синдрома 41

Рекомендации AAGBI по устранениютяжёлого токсического действия мест-ных анестетиков 48

Из истории анестезиологии

А. Н. Кубынин, В. А. Волчков, Н. А. Боровских

Ингаляционная анестезия: к вопросамистории и механизма действия 50

Хроника деятельности Федерации

XII съезд Федерации. Итоги. 58

План мероприятий на 2011 г. 60

Поздравления

Академик РАМН, профессор,доктор медицинских наук Бунятян Армен Артаваздович(к 80-летию со дня рождения) 61

ТОМ 7 № 6 2010

Общероссийская общественнаяорганизация «Федерация

анестезиологов и реаниматологов»

Издательский дом «НЬЮ ТЕРРА»

Зарегистрирован Федеральной службойпо надзору в сфере связи и массовыхкоммуникацийПИ № ФС77�36877 от 20 июля 2009 г.

Общероссийская общественнаяорганизация «Федерация анестезиологов иреаниматологов»ООО «НЬЮ ТЕРРА»

оригинал�макет, 2010Адрес редакции: 129515, г. Москва, а/я 98

Подписной индекс в каталоге «Роспечати» – 20804

Главный редактор:Полушин Ю. С.

Зам. главного редактора:Мизиков В. М.

Редакционная коллегия:Авдеев С. Н. (Москва)Александрович Ю. С.(Санкт�Петербург)Вартанова И. В.(Санкт�Петербург)Волчков В. А. (Санкт-Петербург)Гаврилин С. В.(Санкт�Петербург)Гельфанд Б. Р. (Москва)Грицан А. И. (Красноярск)Заболотских И. Б. (Краснодар)Зильбер А. П. (Петрозаводск)Киров М. Ю. (Архангельск)Лебединский К. М.(Санкт�Петербург)Лекманов А. У. (Москва) Неймарк М. И. (Барнаул)Козлов С. П. (Москва)Проценко Д. Н. (Москва)Пырегов А. В. (Москва)Руднов В. А. (Екатеринбург)Садчиков Д. В. (Саратов) Субботин В. В. (Москва)Щеголев А. В.(Санкт�Петербург)

Ответственный секретарь:Вартанова И. В.

Resuscitative Care to Surgical andTherapeutic Patients

A. A. Smetkin, V. V. Kuzkov, K. M. Gaidukov, L. V. Ezhova, M. Yu. Kirov

Use of the derecruitment test during res-piratory support and surfactant therapy inpatients with acute lung injury 4

A. I. Gritsan, G. V. Gritsan, V. V. Ishutin, N. V. Nizhegorodova, A. A. Gazenkamf, E. N. Sivkov

Results of intensive therapy in patientswith severe forms of influnza caused by A (H1N1) virus under the conditions of an intensive care unit 9

I. Yu. Noskov, V. A. Rudkov, A. V. Drozd, E. Yu. Gusev

The specific features of a course of sys-temic inflammatory response in drafteeswith community-acquired pneumonia 16

A. I. Gritsan, N. Yu. Dovbysh, A. A. Gazenkamf

Results of intensive therapy in patientswith acute cerebral circulatory disorder inthe neurointensive care unit of a vascularcenter 22

Review of Literature

S. K. Sergiyenko, O. N. Reznik,I. V. Loginov

Management of a potential organ donor 29

Guidelines for the Practitioner

K. M. Lebedinsky, I. S. Kurapeyev

Postoperative myocardial ischemia andacute myocardial infarction 36

A. V. Kulikov, S. V. Spirin, S. I. Blauman

The clinical and morphological features ofthe HELLP syndrome 41

AAGBI safety guidelinemanagement ofsevere local anaesthetic toxicity 47

From History of Anesthesiology

A. N. Kubynin, V. A. Volchkov, N. A. Borovskikh

Inhalation anesthesia: to the problems ofhistory and mechanism of action 50

Current Events of the Federation’sActivities

12th Congress of the Federation. Results 58

Schedule of measures for 2011 60

Congratulations

Academician of RAMS Professor M.D. Bunyatyan Armen Artavazdovich(to the 80-th birthday) 61

Content

2

Вестник анестезиологии и реаниматологии 2010. Т. 7, № 6

3

Дорогие коллеги!

Редакция нашего журнала поручила мнепоздравить читателей и всех анестезиологов-реа-ниматологов с наступающим Новым, 2011, годом!

По восточному календарю – это Год кролика,который в сочетании с соответствующими 2011 г.стихиями (металл) и цветом (белый) благопри-ятствует прежде всего представителям нашей про-фессии. Белый кролик (или крольчиха) в 2011 г.характеризуются гостеприимством, романтич-ностью, преданностью, стремлением к поискувсего нового, к новым связям и укреплению ста-рых. Разве всё это не относится к бурно развиваю-щейся медицине критических состояний!

Кролики плодовиты, и пусть в следующемгоду у нас появится обильная молодая поросльспециалистов, и притом не скороспелок, а людей,сознающих важность выбранной специальности,увлечённых романтиков и энтузиастов.

Металл, сопровождающий 2011 г., пустьвыразится в новом оборудовании, приходящем

на смену металлолому, встречающемуся ещё внекоторых наших операционных и отделенияхинтенсивной терапии, тем более что здравоохра-нению обещаны в 2011 г. значительные финансо-вые инфузии, которые при усиливающемся встране общем контроле, несомненно, будут реа-лизованы.

Белый цвет наверняка сулит удачу людям вбелых халатах, но надо помнить, что кроликпедантичен во всех своих делах и не терпит суеты,поэтому врачи с творческой жилкой должны взве-шенно и деликатно излагать свои идеи, предложе-ния и указания. Согласно упомянутому календа-рю, кролики этого года – тонкие дипломаты, инадо быть очень плохим кроликом, чтобы в 2011 г.плодить конфликты, вместо того, чтобы договари-ваться, уважать чужое мнение, даже не соглашаясьс ним. Может быть, в новом году мы дождёмся,наконец, документов, регламентирующих нашумногообразную деятельность и позволяющуюобезопасить и наших больных, и нас самих. Норазве четверть века успешной заботы, прошедшиесо дня последней регламентации, не показали, чтоглавное – не только она, а осмысленное и одухо-творённое отношение к своему труду!

Желаем каждому специалисту медицины кри-тических состояний в год кролика и в последую-щие годы помнить, что мы Люди. Кролики, тигры,свиньи и прочие порождения восточных религийне должны затмевать человеческую сущностькаждого из нас, служителей Бога Асклепия. Темболее что и он, якобы сын бога Аполлона, в дей-ствительности оказался сыном нимфы Коронидыи вполне земного, т. е. смертного человека Ихтия.Не будем здесь приводить документальные под-тверждения супружеской измены нимфыКорониды, тем более что Аполлон сам был вино-ват. Однако когда Зевс разгневался на Асклепия,он легко убил его своей привычной молнией, и этоподтверждает земную, а отнюдь не божественнуюсущность Асклепия, оказавшегося, следовательно,человеком, а не Богом. Анестезиологам-реанима-тологам в 2011 г. будет интересно узнать, что пре-грешение Асклепия, возмутившее громовержцаЗевса, заключалось в успешном оживлениинескольких людей, которых олимпийские богиприговорили к смерти.

С Новым годом, дорогие коллеги!

Проф. А. П. Зильбер, г. Петрозаводск

ПРИМЕНЕНИЕ ДЕРЕКРУТМЕНТ-ТЕСТА ПРИ РЕСПИРАТОРНОЙПОДДЕРЖКЕ И СУРФАКТАНТ-ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЛЁГКИХА. А. Смёткин, В. В. Кузьков, К. М. Гайдуков, Л. В. Ежова, М. Ю. Киров

USE OF THE DERECRUITMENT TEST DURING RESPIRATORY SUPPORTAND SURFACTANT THERAPY IN PATIENTS WITH ACUTE LUNG INJURY A. A. Smetkin, V. V. Kuzkov, K. M. Gaidukov, L. V. Ezhova, M. Yu. Kirov

Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск

В статье приведены результаты работы, показывающие недостаточную эффективность дерекрут-мент-теста для прогнозирования ответа на альвеолярный рекрутмент-манёвр и последующую заме-стительную сурфактант-терапию у пациентов с острым повреждением лёгких.

Ключевые слова: рекрутмент, дерекрутмент, сурфактант, острое повреждение лёгких.

The paper gives the results of a study, which show the insufficient efficiency of the derecruitment test in pre-dicting a response to an alveolar recruitment maneuver and further surfactant replacement therapy in patientswith acute lung injury.

Key words: recruitment, derecruitment, surfactant, acute lung injury.

Острое повреждение лёгких (ОПЛ), впервыеописанное D. Ashbaugh et al. в 1967 г., остаётсяодним из наиболее опасных критических состоя-ний. Прогресс в понимании патогенеза ОПЛ, внед-рение средств мониторного контроля и совершен-ствование лечебных мероприятий позволилизначительно снизить летальность при данномсостоянии, однако она остаётся достаточно высо-кой, достигая 35–50% [3, 14, 15].

С клинической точки зрения наиболее суще-ственную роль в патогенезе ОПЛ играют такие двамеханизма, как повышение проницаемости альвео-локапиллярной мембраны с развитием отёка лёгкихи ателектазирование, сопровождающееся шунтиро-ванием крови и возникающее в результате сниженияподатливости альвеолокапиллярной мембраны иразрушения белками плазмы крови лёгочного сур-фактанта [8]. В конечном итоге оба этих механизмаприводят к прогрессирующему ухудшению оксиге-нации крови и нарушению транспорта кислорода.Среди средств немедикаментозной терапии ОПЛ,позволяющих восстановить вентиляцию в зонах ате-лектазирования, наибольшую популярность при-обрёл манёвр альвеолярного рекрутмента, направ-ленный на восстановление аэрации лёгочной тканипосредством транзиторного повышения давления вспавшихся альвеолах [11]. В комбинации с подбо-ром оптимального значения положительного давле-ния в конце выдоха (ПДКВ) этот приём позволяетулучшить оксигенацию артериальной крови. Вместес тем влияние альвеолярного рекрутмента на исходОПЛ остаётся неоднозначным. Возможными при-чинами этого могут быть развитие баротравмы,

волюмотравмы и биотравмы вследствие перерастя-жения «интактных» альвеол, а также отрицательноевоздействие рекрутмента на систему кровообраще-ния. В связи с этим попытки осуществления приё-мов рекрутмента могут считаться оправданнымилишь у пациентов, которые заведомо будут к нимчувствительны, т. е. у потенциальных респондеров[7]. Подобный подход требует поиска оптимальныхспособов выявления таких пациентов.

Разгерметизация контура аппарата искусствен-ной вентиляции лёгких (ИВЛ) или снижение ПДКВдо 0 см вод. ст. приводит к спадению (дерекрутменту)нестабильных альвеол и сопровождается эффектами,обратными рекрутменту, включая снижение податли-вости лёгких и гипоксемию. Вместе с тем дерекрут-мент не обладает потенциально опасными эффектамиманёвра рекрутмента в отношении системы кровооб-ращения и лёгочной ткани. Это позволяет предполо-жить, что изменения оксигенации крови и механикидыхания, возникающие при искусственно создавае-мом дерекрутменте, можно использовать для выявле-ния пациентов с нестабильными альвеолами, чув-ствительными к последующему рекрутменту.

Вторичный дефицит сурфактанта является важ-ным фактором, предопределяющим склонностьальвеол к спадению при ОПЛ различного генеза.Гипотетически на фоне дефицита сурфактанта иналичия значительного количества нестабильныхальвеол манёвр рекрутмента может сопровождатьсябыстрым повторным ателектазированием и ухуд-шением оксигенации крови [9]. С учётом этой гипо-тезы перспективным направлением выглядит соче-тание рекрутмента и заместительной сурфактант-


4

терапии. Цель работы – оценка дерекрутмент-тестадля прогнозирования эффективности рекрутментаальвеол, в том числе в сочетании с заместительнойтерапией сурфактантом у пациентов с ОПЛ.

Материалы и методы

Исследование выполнено в отделении анесте-зиологии, реаниматологии и интенсивной терапииПервой городской клинической больницы г. Архан-гельска на базе кафедры анестезиологии и реанима-тологии Северного государственного медицинскогоуниверситета. Для проведения исследования полу-чено согласие локального этического комитета.Обследовали 13 больных старше 18 лет, которымтребовалось проведение ИВЛ. Все больные имелифакторы риска развития ОПЛ и удовлетворяли кри-териям диагностики ОПЛ/острого респираторногодистресс-синдрома (ОРДС), принятым наАмерикано-Европейской согласительной конферен-ции [4]. Из исследования исключали пациентов сожидаемой продолжительностью ИВЛ менее 24 ч,длительностью ОПЛ/ОРДС более 1 сут и сопут-ствующей патологией, ограничивающей возмож-ность проведения альвеолярного рекрутмента.

В целях проведения инвазивного волюметриче-ского мониторинга гемодинамики всем пациентамвыполняли катетеризацию бедренной артерии иподключичной/внутренней яремной вены.Волюметрический мониторинг, включающий изме-рение центрального венозного давления (ЦВД),сердечного индекса (СИ), среднего артериальногодавления (АДср.), индекса ударного объёма (ИУО),индекса системного сосудистого сопротивления(ИССС), частоты сердечных сокращений (ЧСС),глобальной фракции выброса (ГФВ), пиковой ско-рости сокращения левого желудочка (dPmax),индекса глобального конечно-диастолическогообъёма (ИГКДО) и индекса внесосудистой водылёгких (ИВСВЛ) в пересчёте на предсказаннуюмассу тела, осуществляли монитором PiCCO2(Pulsion Medical Systems, Германия). Параллельнос волюметрическим мониторингом гемодинамикипроводили мониторинг параметров ИВЛ и механи-ки дыхания: дыхательного объёма (ДО), минутногообъёма вентиляции (МОВ), частоты дыхания(ЧД), фракции вдыхаемого кислорода (FiO2),пикового давления в дыхательных путях (Pпик.),среднего давления в дыхательных путях (Pср.),ПДКВ, динамического комплайнса (C) и сопротив-ления дыхательных путей (Rпик.). Кроме того,выполняли контроль показателей газового составаартериальной крови: pH, PaCO2, PaO2, BE, SрO2,концентрации лактата, а также содержания CO2 вконце выдоха (EtCO2) (CapnostreamTM, Oridion,Израиль). Искусственную вентиляцию лёгких про-водили аппаратом «Avea» (VIASYS Healthcare,США) в режиме вентиляции, контролируемой по

давлению, с давлением на вдохе, достаточным длядостижения ДО 7 мл/кг предсказанной массы тела,первоначальным ПДКВ 4 см вод. ст. и FiO2 50%.Если при вышеуказанных параметрах SрO2 снижа-лась менее 92%, FiO2 повышалось на 10% каждые 2 мин до максимального значения 80%. Частотадыхания подбиралась для поддержания PaCO2 винтервале 35–50 мм рт. ст. при pH более 7,2.

После стабилизации состояния и первоначаль-ных измерений выполняли манёвр рекрутмента.Пациентов на 40 с переводили в режим CPAP (con-tinuous positive airway pressure) с давлением в дыха-тельных путях 40 см вод. ст. После выполнения рек-рутмента, перед переводом в режим вентиляции,контролируемой по давлению, ПДКВ устанавлива-лось на 2 см вод. ст. выше предварительно опреде-лённой точки нижнего перегиба кривой «давление– объём», минимальное ПДКВ – не ниже 4 см вод.ст. Давление на вдохе после проведения альвеоляр-ного рекрутмента не изменялось. При возникнове-нии во время теста рекрутмента выраженной гипо-тензии (АДср. < 50 мм рт. ст.) или десатурации (сни-жение SpO2 < 85% или падение более чем на 10%)тест прекращали. Через 5 мин после выполненияприёма рекрутмента проводили оценку газовогосостава артериальной крови и регистрацию показа-телей SpO2, ДО и EtCO2. В дальнейшем отслежива-ли стабильность рекрутмента, для чего на протяже-нии 30 мин мониторировали изменения SpO2, ДО иEtCO2 с интервалом в 5 мин. После оценки ста-бильности рекрутмента выполняли тест с провока-цией дерекрутмента. При неизменных параметрахвентиляции лёгких ПДКВ устанавливалось на 15мин на 0 см вод. ст. В ходе теста каждые 5 мин реги-стрировали изменения SpO2, ДО и EtCO2. Привыраженной десатурации (SpO2 < 85%) тест пре-кращали. В конце теста осуществляли оценку газо-вого состава артериальной крови.

После проведения тестов рекрутмента-дерекрут-мента ПДКВ устанавливалось на определённомранее «оптимальном» уровне. Рандомизацией мето-дом конвертов пациенты были разделены на двегруппы: группу заместительной сурфактант-тера-пии и контрольную группу. Независимо от группытерапии всем пациентам выполняли санационнуюбронхоскопию. Далее больным группы заместитель-ной сурфактант-терапии в ходе бронхоскопии в сег-ментарные бронхи вводили эмульсию сурфактанта-BL (Биосурф, г. Санкт-Петербург) в дозе 6 мг/кгпредсказанной массы тела (0,4 мл/кг предсказанноймассы тела). Больным контрольной группы вводилиэквивалентный объём 0,9% раствора натрия хлори-да, который использовали для эмульгирования сур-фактанта-BL в группе заместительной сурфактант-терапии. После проведения бронхоскопии повторновыполняли рекрутмент-манёвр с установкой «опти-мального» ПДКВ. Бронхоскопии с введением сур-фактанта/физиологического раствора повторяли

Реаниматологическая помощь больным хирургического и терапевтического профиля

5

через 16 и 32 ч. Параметры гемодинамики и ИВЛ,механику дыхания, газовый состав артериальнойкрови регистрировали через 1, 2, 4, 8, 16, 24, 32 и 48 чот момента рандомизации и первого введения сур-фактанта/физиологического раствора. На моментвключения в исследование выполняли оценку тяже-сти состояния больного по шкале SAPS II. Оценкувыраженности органной дисфункции и ОПЛ прово-дили по шкалам SOFA и Murray на момент включе-ния в исследование и через 24 и 48 ч.

Статистическую обработку материала осу-ществляли с использованием пакета программSPSS 16.0. Нормальность распределения данныхопределяли при помощи теста Шапиро – Вилка.Корреляционную связь показателей в зависимостиот распределения данных исследовали с помощьютестов Спирмена и Пирсона. Межгрупповые разли-чия оценивали с использованием теста Стьюдентаи теста Манна – Уитни для нормального и ненор-

мального распределения соответственно, дискрет-ные данные – с помощью теста χ2. Для всех тестовразличия считались достоверными при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Индивидуальные демографические и общекли-нические показатели пациентов на момент включе-ния в исследование представлены в табл. 1. Тяжестьорганной дисфункции по шкале SOFA составила намомент включения 8,7 ± 3,0 балла. В динамике этотпоказатель незначительно снижался и на 48-й чсоставил 7,4 ± 3,3 балла. Тяжесть лёгочного повреж-дения по шкале Murray на момент включения висследование составила 2,5 ± 0,7 балла и достоверноне изменялась на 24-й и 48-й ч. Общая летальностьсоставила 69%, что соотносится с исходнойтяжестью состояния пациентов (оценка по SAPS II40 ± 13 баллов) и тяжестью ОПЛ/ОРДС.

Таблица 1Демографические и общеклинические показатели на момент включения в исследование

Примечание: СТ – группа заместительной сурфактант-терапии, КГ – контрольная группа, м – мужской пол, ж – женский пол.При проведении теста рекрутмента эффектив-

ность манёвра оценивали по динамике SpO2 и ДО.Пороговое значение эффективности рекрутмента(SpO2 > 2% от исходного значения) было выбрано всоответствии со средним приростом сатурации порезультатам исследования The ARDS Clinical TrialsNetwork [13]. Изменения SpO2 тесно коррелировалис изменениями PaO2 (r = 0,79, p < 0,01). ПовышениеSpO2 > 2% от исходного значения выявили у 62%пациентов, рост ДО > 10% от исходного значения – у31% больных. Относительно невысокая эффектив-ность манёвра рекрутмента может быть обусловленапреобладанием прямого повреждения лёгких (77%обследованных больных), при котором, по даннымлитературы, альвеолярный рекрутмент менее эффек-тивен [12]. Рекрутмент считался стабильным, если втечение 30 мин после его проведения значение SpO2не снижалось более чем на 2% от значения после рек-рутмента, а ДО не снижался более чем на 5%. Припроведении теста стабильности рекрутмента выяви-

ли, что у половины пациентов с эффективным рек-рутментом отмечалась его нестабильность по SpO2 иу 70% – по ДО. Нестабильность рекрутмента такжеможет быть обусловлена преобладанием пациентов спрямым ОПЛ и большей склонностью негомогенноповреждённых лёгких к ателектазированию [5].

Дерекрутмент-тест сопровождался снижениемSpO2 > 2% у 62% больных и снижением ДО > 10% отисходного значения (до дерекрутмента) у 54% паци-ентов. Сопоставление результатов альвеолярногорекрутмента и дерекрутмент-теста выявило значимоеснижение SpO2 у 71% и ДО – у 100% пациентов сэффективным рекрутмент-манёвром. В то же времявыраженное снижение SpO2 при дерекрутмент-тестеразвивалось у 50% пациентов с неэффективным рек-рутментом, а снижение ДО – у 38%. Какой-либо взаи-мосвязи как между изменениями SpO2, так и междуизменениями ДО во время рекрутмент-манёвра ипоследующего дерекрутмента не выявлено. Отмеченаумеренная обратная корреляция между изменениями


6

PaO2 при проведении альвеолярного рекрутмента ипоследующим изменением ДО на дерекрутмент-тест(r = – 0,72; p < 0,05). Таким образом, пациенты, вменьшей степени отвечавшие ростом PaO2 на рекрут-мент, в дальнейшем в большей степени снижали ДОна дерекрутмент. Это может быть обусловлено неста-бильностью альвеол у больных данной категории ипреобладанием механизмов ателектазирования надотёком альвеолокапиллярной мембраны, что под-тверждается отсутствием значимой корреляциимежду изменениями ДО на дерекрутмент и значени-ем ИВСВЛ. В свою очередь, ИВСВЛ коррелировалсо снижением SpO2 во время дерекрутмент-теста (r =0,7; p < 0,05). Это может быть связано с преобладани-ем отёка лёгких над ателектазированием у пациентовс выраженной десатурацией при дерекрутменте.Также выявлена обратная зависимость между паде-нием ДО и ростом EtCO2 на дерекрутмент (r = – 0,76;p < 0,05), что тоже можно объяснить преобладаниемателектазирования и шунтирования крови через зоныателектазов у пациентов с более выраженным сниже-нием ДО. Индекс глобального конечно-диастоличе-ского объёма, являющийся показателем волемиче-ского статуса, имел обратную взаимосвязь с измене-нием на рекрутмент-манёвр разницы по CO2 в арте-риальной крови и в выдыхаемом газе (Pa–EtCO2),отражающей внутрилёгочное шунтирование крови (r = – 0,77; p < 0,05). Вероятно, это обусловлено раз-личием в реагировании системы кровообращения упациентов с нормо- и гиповолемией на изменениевентиляционно-перфузионных соотношений припроведении рекрутмент-манёвра.

После рандомизации группы не отличались потяжести органной дисфункции и выраженности

лёгочного повреждения. Динамика волюметриче-ских показателей, газового состава крови и механикидыхания представлена в табл. 2. Заместительнаятерапия сурфактантом не оказывала влияния напоказатели газообмена (PaO2/FiO2, PaCO2, EtCO2)и механики дыхания (C, ПДКВ, FiO2). Тем не менеепосле введения сурфактанта-BL отмечена тенденцияк более высокому значению ИВСВЛ у больных этойгруппы, а на 24-й и 32-й ч различия были статистиче-ски значимыми. Сходные результаты были полученыв недавнем исследовании, в котором изучали распре-деление эндотрахеально вводимого экзогенного сур-фактанта у пациентов с ОПЛ/ОРДС. Авторы показа-ли стойкое увеличение объёма неаэрированнойлёгочной ткани, которое сохранялось даже послепериода полной элиминации экзогенного сурфактан-та [10]. Эти изменения могут быть обусловленынесколькими механизмами. Во-первых, гидрофиль-ные протеины сурфактанта, являясь онкотическиактивными веществами, могут задерживать воду влёгочном интерстиции, снижая тем самым её кли-ренс. Другой возможный механизм может быть свя-зан с развитием воспалительной реакции в результа-те взаимодействия сурфактанта-BL с активнымэндогенным сурфактантом, присутствующим в аэри-рованных участках лёгких, что приводит к повыше-нию сосудистой проницаемости и росту внесосуди-стой воды лёгких [6]. Наконец, восстановление аэра-ции лёгочной ткани и устранение гипоксическойлёгочной вазоконстрикции могут увеличивать пло-щадь соприкосновения термоиндикатора с сосуди-стым руслом лёгких и вести к повышению показате-ля ИВСВЛ. Все эти гипотезы требуют дальнейшегоподтверждения.

Таблица 2Динамика волюметрических показателей, газового состава крови и механики дыхания

Примечание: данные представлены в виде: среднего ± стандартное отклонение. a – межгрупповые различия (p < 0,05).СТ – группа заместительной сурфактант-терапии, КГ – контрольная группа, БС – бронхоскопия с введением сурфактанта /физиологического раствора, СИ – сердечный индекс, ИГКДО – индекс глобального конечно-диастолического объёма, ИВСВЛ – индекс внесосудистой воды лёгких, ПМТ – предсказанная масса тела, ПДКВ – положительное давление в концевыдоха, C – динамический комплайнс.


7

Выделение отдельных групп пациентов поответу на манёвр альвеолярного рекрутмента (наоснове SpO2) и ответу на дерекрутмент-тесттакже не выявило различий в динамике показа-телей PaO2/FiO2, податливости лёгких иИВСВЛ в группе заместительной сурфактант-терапии и контрольной группе. Тем не менее упациентов, не чувствительных к альвеолярномурекрутменту и получавших заместительнуютерапию сурфактантом, вновь отмечали тенден-цию к росту ИВСВЛ в сравнении с пациентамиконтрольной группы.

Важно отметить, что полученные результатымогут быть обусловлены небольшим количествомнаблюдений и преобладанием пациентов с «пря-мым» ОПЛ (пневмония).

Отсутствие положительного эффекта сурфак-танта-BL на оксигенацию, механику дыхания исодержание внесосудистой жидкости лёгких убольных с ОПЛ в нашем исследовании можнообъяснить несколькими факторами: гетероген-ностью группы обследованных больных, наличи-ем у большинства из них тяжёлой полиорганнойнедостаточности и относительно поздним введе-нием сурфактанта. Согласно результатам рядаавторов, сурфактант-терапия наиболее эффектив-на у больных с изолированным ОПЛ/ОРДС втечение первых 6 ч с момента его развития [1, 2].

Выводы

1. Дерекрутмент-тест не показал себя какнадёжный предиктор эффективности манёвраальвеолярного рекрутмента и не позволил выде-лить пациентов, положительно отвечающих назаместительную терапию сурфактантом.

2. Инстилляция сурфактанта в первые 24 ч с

момента развития острого повреждения лёгких неулучшала оксигенацию и податливость лёгких исопровождалась накоплением внесосудистойводы лёгких.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

Северный государственный медицинский университетг. Архангельск, пр. Троицкий, д. 51.

Смёткин Алексей Анатольевич аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии.Тел./факс: 8 (8182) 63-27-30; 8 (8182) 63-29-86.E-mail: [email protected].

Кузьков Всеволод Владимирович кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии.Тел./факс: 8 (8182) 63-27-30; 8 (8182) 63-29-86.E-mail: [email protected].

Гайдуков Константин Михайлович аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии.Тел./факс: 8 (8182) 63-27-30; 8 (8182) 63-29-86.E-mail: [email protected].

Ежова Лия Васильевна ординатор кафедры анестезиологии и реаниматологии.Тел./факс: 8 (8182) 63-27-30; 8 (8182) 63-29-86.E-mail: [email protected].

Киров Михаил Юрьевич доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии.Тел./факс: 8 (8182) 63-27-30; 8 (8182) 63-29-86.E-mail: [email protected].

Литература

1.Власенко А. В., Остапченко Д. А., Мороз В. В. и др.Применение сурфактанта-BL у взрослых больных сострым респираторным дистресс-синдромом // Общаяреаниматология. – 2005. – Том 1, № 6. – С. 21-29.

2.Гранов А. М., Розенберг О. А., Цыбулькин Э. К. и др.Медицина критических состояний. Сурфактант-тера-пия респираторного дистресс-синдрома взрослых(результаты многоцентровых испытаний) // Вестн.РАМН. – 2001. – № 5. – С. 34-38.

3.Киров М. Ю., Кузьков В. В., Недашковский Э. В. Остроеповреждение лёгких при сепсисе: новое в патогенезе иинтенсивной терапии. – Архангельск: Правда Севера,2004. – С. 1-94.

4.Bernard G. R., Artigas A., Brigham K. L. et al. The AmericanEuropean consensus conference on ARDS: definitionsmechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordi-nation // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1994. – Vol.149. – P. 818-824.

5.Callister M. E. J., Evans T. W. Pulmonary versus extrapul-

monary acute respiratory distress syndrome: different dis-eases or just a useful concept? // Current Opinion inCritical Care. – 2002. – Vol. 8. – P. 21-25.

6.Grotberg J. B., Halpern D., Jensen O. E. Interaction of exoge-nous and endogenous surfactant: spreading-rate effects //J. Appl. Physiol. – 1995. – Vol. 78. – P. 750-756.

7.Koefoed-Nielsen J., Nielsen N. D., Kjжrgaard A. J. et al.Alveolar recruitment can be predicted from airway pres-sure-lung volume loops: an experimental study in aporcine acute lung injury model // Crit. Care. – 2008. –Vol. 12. – P. R7.

8.Kollef M. H., Schuster D. P. The acute respiratory distress syn-drome // N. Engl. J. Med. – 1995. – Vol. 332. – P. 27-37.

9.Lewis J. F., Brackenbury A. Role of exogenous surfactant inacute lung injury // Crit. Care Med. – 2003. – Vol. 31. –Р. S324-S328.

10.Lu Q., Zhang M., Girardi C. et al. Computed tomographyassessment of exogenous surfactant-induced lung reaera-tion in patients with acute lung injury // Critical Care. –


8

2010. – Vol. 14. – Р. R135.11.Richard J-C., Maggiore S. M., Mercat A. Clinical review:

Bedside assessment of alveolar recruitment // CriticalCare. – 2004. – Vol. 8. – P. 163-169.

12.Riva D. R., Oliveira M. B. G., Rzezinski A. F. et al.Recruitment maneuver in pulmonary and extrapulmonaryexperimental acute lung injury // Crit. Care Med. – 2008.– Vol. 36. – P. 1900-1908.

13.The ARDS Clinical Trials Network. Effects of recruitmentmaneuvers in patients with acute lung injury and acute

respiratory distress syndrome ventilated with high posi-tive end-expiratory pressure // Crit Care Med. – 2003. –Vol. 31. – P. 2592-2597.

14.The Irish Critical Care Trials Group. Acute lung injury andthe acute respiratory distress syndrome in Ireland: aprospective audit of epidemiology and management //Critical Care. – 2008. – Vol. 12. – Р. R30.

15.Zambon M., Vincent J-L. Mortality rates for patients withacute lung injury/ARDS have decreased over time //Chest. – 2008. – Vol. 133. – P. 1120-112.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЁЛЫМИ ФОРМАМИ ГРИППА, ВЫЗВАННОГО ВИРУСОМА (H1N1), В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ИРЕАНИМАЦИИА. И. Грицан1, Г. В. Грицан1, В. В. Ишутин2, Н. В. Нижегородова2, А. А. Газенкампф2,Е. Н. Сивков2

RESULTS OF INTENSIVE THERAPY IN PATIENTS WITH SEVERE FORMS OFINFLUNZA CAUSED BY A (H1N1) VIRUS UNDER THE CONDITIONS OF ANINTENSIVE CARE UNIT A. I. Gritsan1, G. V. Gritsan1, V. V. Ishutin2, N. V. Nizhegorodova2, A. A. Gazenkamf2, E. N. Sivkov2

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого1

Краевая клиническая больница2, г. Красноярск

Представлен ретроспективный и проспективный анализ результатов интенсивной терапии, включаяреспираторную поддержку, у 42 больных с тяжёлыми формами гриппа, вызванного вирусом А (H1N1),в том числе у 21 беременной женщины. Установлено, что пациенты поступали в отделение анестезиоло-гии-реанимации в среднем на 5,1 ± 0,3 суток от начала заболевания с вирусно-бактериальными пневмо-ниями, которые в 90,5% случаев сочетались с острым повреждением лёгких.

Длительность проведения респираторной поддержки составила 10,1 ± 0,8 суток, пребывания в ОАР– 15,1 ± 1,2 суток, лечения в условиях стационара – 28,8 ± 2,5 суток. Показано, что комплексная интен-сивная терапия, включая индивидуализированный выбор вариантов респираторной поддержки, позво-лила обеспечить выживание 80,9% больных.

Ключевые слова: грипп А (H1N1), вирусно-бактериальная пневмония, синдром острого повреждения лёгких,гемостаз.

The authors give a retrospective and prospective analysis of the results of intensive therapy comprising res-piratory support in 42 patients with severe forms of influenza caused by A (H1N1) virus, including 21 pregnantwomen. The patients were found to have been admitted to an intensive care unit (ICU) on an average of5.1±0.3 days after the onset of the disease with viral-bacterial pneumonias that were concurrent with acutelung injury in 90.5% of cases. The duration of respiratory support, length of ICU stay, and the period of hospi-tal treatment were 10.1 ± 0.8, 151 ± 1.2, and 28.8 ± 2.5 days, respectively. The complex intensive therapyinvolving the individualized choice of respiratory support modes could ensure 80.9% survival in the patients.

Key words: influenza A (H1N1), viral-bacterial pneumonia, acute lung injury, hemostasis.

По результатам анализа эпидемии гриппа,вызванного вирусом А (H1N1) в 2009 г., зарубежны-ми специалистами описано пять типов респиратор-ных осложнений: вирусный «пневмонит», обостре-

ние бронхиальной астмы или хронической обструк-тивной болезни лёгких, обострение других хрониче-ских заболеваний (например, тяжёлой сердечнойнедостаточности), вторичная бактериальная пневмо-


9

ния, а также бронхиолит у детей [4, 5, 7, 11, 12, 13, 14].При этом указывается, что у большинства больных,прошедших через отделения анестезиологии-реани-мации (ОАР), развивался вирусный «пневмонит»*, аклиническая картина характеризуется прогресси-рующей гипоксемией и двусторонними инфильтра-тами на рентгенографии органов грудной клетки,поэтому требуется перевод на искусственную венти-ляцию лёгких (ИВЛ) и использование достаточно«жёстких» параметров вентиляции [3, 9, 12, 17].

Следует констатировать, что большая частьпубликаций посвящена именно респираторнойподдержке и специфической противовируснойтерапии [1, 3, 5, 10].

В то же время в нашей стране подходы к ком-плексной интенсивной терапии (ИТ) отражены винформационном письме Министерства здравоохра-нения и социального развития РФ, посвящённомбеременным женщинам [2], а также методическихрекомендациях ряда субъектов РФ (Забайкальскийкрай, Красноярский край, Тюменская область, г. Москва, г. Санкт-Петербург). Однако они имеютдостаточно разнонаправленные данные об эффек-тивности тех или иных методик как респираторнойподдержки [например, уровень РЕЕР, рекрутментлёгких, прон-позиция, осцилляторная вентиляциялёгких (HFOV), вентиляция с освобождением давле-ния в дыхательных путях (APRV)], так и сопроводи-тельной терапии (показания и сроки назначенияантибактериальных препаратов, ингаляции сурфак-танта, продлённая гемофильтрация и т. п.).

В имеющихся рекомендациях нет полноценно-го отражения особенностей течения заболевания,частоты и видов осложнений, а также трудностейи проблем, с которыми сталкивались анестезиоло-ги-реаниматологи при проведении ИТ.

Исходя из изложенного, мы посчитали необхо-димым представить результаты лечения больных стяжёлыми осложнёнными формами гриппа,вызванного вирусом А (H1N1), в условиях ОАР.

Цель исследования – оценить результаты про-ведения ИТ у больных с тяжёлым течением грип-па, вызванного вирусом А (H1N1), и его осложне-ний в условиях ОАР в период эпидемии.


Проведён ретроспективный и проспективныйанализ результатов ИТ, включая респираторнуюподдержку, в условиях ОАР у 42 больных в возрас-те 33,6 ± 1,6 года с тяжёлыми формами гриппа,вызванного вирусом А (H1N1) в период с13.10.2009 г. по 30.01.2010 г. Среди больных была 21беременная женщина в возрасте 27,1 ± 0,6 года и сосроком гестации 28,3 ± 1,1 недели, в том числе от 23до 38 недель беременности – 16 (76,2%) случаев.

Тяжёлые формы гриппа, вызванного вирусом

А (H1N1), осложнялись в 28,6% (12 больных) слу-чаев односторонней, в 71,4% (30 больных) – дву-сторонней вирусно-бактериальной пневмонией, асептический шок сопровождал пневмонию в26,2% (11 пациентов) случаев. При этом в 90,5%наблюдений пневмония сочеталась с острымповреждением лёгких.

ИТ проводили по следующим направлениям: 1)противовирусная терапия (осельтамивир по 75 мг 2 раза в сутки или по 150 мг 2 раза в сутки); 2) эмпирическая адекватная антимикробная тера-пия; 3) гемодинамическая поддержка [инфузион-ная терапия (при необходимости и трансфузион-ная)] в сочетании с вазоактивными и инотропнымипрепаратами до достижения следующих целевыхпоказателей гемодинамики: ЦВД = 12–15 мм рт. ст.(на фоне ИВЛ), АДср. > 65 мм рт. ст., диурез – 0,5 мл/(кг • ч-1), гематокрит – 30%; 4) респиратор-ная поддержка; 5) внутривенные иммуноглобули-ны; 6) профилактика стресс-язв желудочно-кишеч-ного тракта (ЖКТ); 7) нутритивная поддержка; 8) коррекция изменений в системе гемостаза.

При наличии показаний применяли экстра-корпоральные методы детоксикации.

Беременные женщины в 71,4% случаев (присроке гестации более 28 недель) были досрочнородоразрешены операцией кесарева сечения.Самопроизвольный выкидыш произошёл в пятислучаях. В одном случае на фоне заболеванияимели место преждевременные самостоятельныероды в 37 недель гестации.

«Традиционную» ИВЛ осуществляли в 39 (92,9%) случаях, а в трёх (7,1%) наблюденияхиспользовали неинвазивную вентиляцию лёгких.При выборе режимов и параметров респиратор-ной поддержки следовали концепции «безопас-ной» ИВЛ под динамическим контролем парамет-ров биомеханики дыхания и газового анализакрови [8, 18, 19]. Для проведения ИВЛ применялиреспираторы «Newport Breeze E 360» (Berner RossMedical, США), «Servo Ventilator 300 A» (Siemens,Швеция).

Динамическую оценку механических свойствлёгких проводили на основе следующих парамет-ров: дыхательный объём (Vt), пиковое давлениевдоха (PIP), положительное давление концавыдоха (PEEP), динамический лёгочно-торакаль-ный комплайнс (Clt,d).

Динамическую оценку газообмена осуществ-ляли путём постоянного мониторинга FiO2, SрO2и PetCO2 с помощью многофункциональныхмониторов (Viridia M4 Agilent Technologies, США)и по данным газового анализа (газоанализаторABL 700, Radiometer, Дания) с регистрацией дан-ных в карте ИВЛ и последующим расчётом неко-торых показателей: парциального напряжениякислорода в артериальной крови (PaO2), парци-

*В Международной классификации болезней (МКБ-10), принятой в РФ, такой диагноз отсутствует (прим. ред.).


10

ального напряжения углекислого газа в артериаль-ной крови (PaCO2), альвеолярно-артериальныйградиента по кислороду (AaDO2), степени внутри-лёгочного шунтирования крови (Qs/Qt), респира-торного индекса (PaO2/FiO2). Исследование меха-нических свойств лёгких и газообмена проводилипри начале респираторной поддержки, на 1-е, 3-и,5-е, 7–10-е сутки её проведения.

Диагностику и оценку тяжести синдрома ост-рого повреждения лёгких осуществляли по шкалеLung Injury Score [15].

Динамику сдвигов системы гемостаза у всехобследуемых изучали на основе следующихтестов: 1) количество тромбоцитов фазово-конт-растным методом; 2) агрегация тромбоцитов сАДФ на стекле; 3) определение фибриногена по Р. А. Рутберг; 4) тромбиновое время; 5) протром-биновый индекс; 6) активированное частичноетромбопластиновое время (АЧТВ); 7) ортофе-нонтролиновый тест (ОФТ); 8) определениеактивности антитромбина III. Оценку гемостазапроводили на следующих этапах: 1-е, 2-е, 3-и, 5-е,7–10-е сутки ИТ.

Также осуществляли динамическую оценкупоказателей развёрнутого анализа крови, биохи-мических показателей общепринятыми методами.

Для оценки эффективности проведённой тера-пии определяли длительность проведения респи-раторной поддержки, пребывания в ОАР, исходы,а также показатели летальности.

Все расчёты были осуществлены с помощьюприкладных программ Excel и Statistica for Windows6.0. При статистическом анализе полученные дан-ные с нормальным распределением представлены ввиде среднего значения и стандартного отклонения(M ± m). Статистически значимыми различиямисчитали результаты, при которых значение критериясоответствовало условию p < 0,05.

Результаты. По данным медицинской докумен-тации выявлено, что пациенты обращались за меди-цинской помощью на 3–5-й день заболевания, проти-вовирусную терапию назначали в эти же сроки. Входе анализа определено, что в период эпидемиибольшую часть больных (92,9%) с тяжёлыми форма-ми гриппа A (H1N1) доставляли в ОАР силами сани-тарной авиации и акушерского реанимационно-кон-сультативного центра. При этом установлено, чтобольные поступали в ОАР в среднем на 5,1 ± 0,3сутки заболевания.

Этиотропную терапию проводили осельтами-виром в дозе по 75 мг 2 раза в сутки (14 случаев)или по 150 мг 2 раза в сутки (28 наблюдений) втечение 10 суток.

Эмпирическую антибактериальную терапию(с учётом времени поступления в ОАР) начиналина 4–6-й день заболевания. В 61,9% назначаликарбопенемы (тиенам или меронем до 4 г в сутки);в 35,7% – макролиды в комбинации с карбапене-

мами, в 64,2% – комбинацию цефалоспоринов саминогликозидами и фторхинолонами; ванкоми-цин, как дополнительный антибиотик, применялиу 26,2% больных. Длительность проведения анти-бактериальной терапии определяли индивидуаль-но с учётом регрессии клинико-лабораторныхсимптомов заболевания.

На фоне проводимой противовирусной и анти-бактериальной терапии уровень лейкоцитов не былвыше 11×109/л. Так, при поступлении в ОАР числолейкоцитов составляло 7,9 ± 0,4 × 109/л, на 3-исутки – 10,1 ± 0,6 × 109/л, на 5-е сутки – 11,1 ± 0,9 ×109/л, а на 10-е сутки – 9,2 ± 0,4 × 109/л. При этом влейкоцитарной формуле доля нейтрофилов варь-ировала от 75,1 ± 1,1 до 80,4 ± 1,2%.

Для поддержания стабильной гемодинамики в73,8% случаев было достаточно инфузионной тера-пии на основе изотонических кристаллоидов в соче-тании с гидроксиэтилкрахмалами (ГЭК 200/0,5;ГЭК 130/0,4), соотношение которых варьировало от2 : 1 до 3 : 1. Гемодинамическую поддержку у боль-ных с септическим шоком (11 случаев) обеспечива-ли в сочетании с инфузионной терапией кардиото-ническими дозами допамина [6,0–15,0 мкг/(кг • мин-1) с адреналином (0,05–0,2 мкг/(кг • мин-1)или фенилэфрином (50–150 мкг/ч)].

При уровне альбумина ниже 28 г/л назначалиальбумин, его наибольшая частота применения(11,9% случаев) в дозе 105,4 ± 1,3 мл имела местона 2-е сутки лечения. Тем не менее лёгкая гипо-протеинемия сохранялась до 7–10 суток ИТ. Приэтом общий белок к 5–7-м суткам лечения всё жевозрастал в среднем до 54,7 ± 0,5 г/л (при исход-ной величине 49,8 ± 0,5 г/л).

В 1-е сутки ИТ переливание эритроцитарноймассы, при уровне гемоглобина менее 75 г/л, осу-ществляли 8 (19,0%) больным в среднем объёме 490 ±8,9 мл; на 2-е сутки – в 11,9% случаев (308,0 ± 19,3 мл);на 3-и – лишь в 4,5% (430 ± 15,5 мл) наблюдений, а впоследующем вообще не проводили. На этом фоне в1-е сутки лечения уровень гемоглобина в среднемравнялся 111,4 ± 2,9 г/л, на 3-и сутки – 105,4 ± 2,9 г/л,на 5-е сутки – 104,1 ± 2,5 г/л.

Существенных изменений в уровнях электро-литов (K, Na), мочевины и креатинина и сахара наэтапах проведения инфузионно-трансфузионнойтерапии ИТ не отмечали.

Перед началом проведения респираторнойподдержки тяжесть острого повреждения лёгкихпо шкале LIS в среднем составляла 2,8 ± 0,1 балла.У 16 (38,1%) больных после интубации трахеи изтрахеобронхиального дерева санировалось уме-ренное количество пенистой розовой мокроты,что нами было расценено как проявление некар-диогенного отёка лёгких.

После перевода на ИВЛ для поддержанияPaO2 = 74,7 ± 4,1 мм рт. ст. требовались следую-щие параметры респираторной поддержки в


11

Таблица 1Динамика параметров механических свойств лёгких и газообмена у больных с тяжёлыми формами гриппа

A (H1N1), осложнёнными вирусно-бактериальной пневмонией (M ± m)

На этапах проведения ИВЛ сдвиги газообменапретерпевали следующие изменения: в течениепервых трёх суток AaDO2 уменьшался лишь на18,2%, а к 5-м суткам проведения ИВЛ – на 35,2%.К 7-м суткам ИТ уровень AaDO2 составлял всреднем 174,9 мм рт. ст., а на 10-е сутки снижалсядо 121,7 ± 13,6 мм рт. ст. Респираторный индекс(PaO2/FiO2) к 5-м суткам возрастал до 201,7 ±14,5 мм рт.ст., что на 34,8% выше исходного уров-ня, и лишь к 10-м суткам он приближался к 300 ммрт. ст. (у 18 больных, находящихся в данныйпериод времени на ИВЛ).

Длительность проведения респираторной под-держки в среднем составила 10,1 ± 0,8 суток.

Глюкокортикостероиды [дексаметазон в дозеот 0,5 до 1,5 мг/(кг • сут-1)] применяли у 27(64,2%) больных в среднем в течение 5–7 суток.

У четырёх больных с септическим шоком (все

беременные и родильницы) в программу ИТвключали пентаглобин в течение 3 суток.

На этапах ИТ имели место изменения в системегемостаза. Так, в 1-е сутки проведения ИТ быливыявлены хронометрическая гиперкоагуляция поАЧТВ (31,7 ± 0,3 с), достаточный уровень потен-циала К-витаминзависимых факторов (ПТИ = 84,9± 3,0%) и величина фибриногена, равная 3,2 ± 0,2 г/л (табл. 2). На этом фоне наблюдали доста-точно высокую концентрацию растворимых фиб-рин-мономерных комплексов (тромбинемия) поОФТ (15,8 ± 0,8 мг %), что свидетельствовало обактивации свёртывающего звена гемостаза.Уровень тромбоцитов составлял в среднем 207,1 ±10,4 × 109/л при их высокой агрегационной актив-ности в сравнении с контролем. Показатели анти-свёртывающей системы были в пределах нормы(АТ III = 82,3 ± 2,1%).

Таблица 2Динамика изменений в системе гемостаза у больных с тяжёлыми формами гриппа A (H1N1), осложнёнными

вирусно-бактериальной пневмонией (M ± m)

режиме вентиляции по давлению (РС): PIP = 26,4± 0,7 см вод. ст., РЕЕР = 10,7 ± 0,4 см вод. ст., F =14,6 ± 0,3 дых/мин, Vt = 643,5 ± 6,8 мл (табл. 1).При этом респираторный индекс (PaO2/FiO2) всреднем равнялся 131,6 ± 18,2 мм рт. ст., AaDO2 =

374,5 ± 23,3 мм рт. ст., а динамический лёгочно-торакальный комплайнс (Clt,d) – 32,7 ± 1,1 мл/смвод. ст., что характерно для ОРДС II и III стадий.Внутрилёгочное шунтирование крови (Qs/Qt)достигало в среднем 39,8%.


12

Коррекциию изменений в системе гемостазаосуществляли путём индивидуального подбораантикоагулянтной терапии и/или восполнениядефицита ряда факторов свежезамороженнойплазмой (СЗП). Так, с 1-х суток терапии 18 боль-ным вводили гепарин в дозе, равной 9,8 ± 0,8 тыс.ЕД/сут, а 24 больным – низкомолекулярные гепа-рины (НМГ, фраксипарин – 0,3–0,6 мл или клек-сан – 0,4–0,8 мл). К началу 4-х суток нефракцио-нированный гепарин применяли только у четырёхпациентов, а частота использования НМГ возрас-тала, и максимальная частота его применения (всепациенты) имела место на 5-е сутки проведенияантикоагулянтной терапии и продолжалась доперевода в профильное отделение.

При этом на 2-е сутки лечения СЗП применя-ли у 38,0% (16) пациентов в средней дозе 425,0 ±29,5 мл, на 3-е сутки – в 14,2% (6) случаев в сред-ней дозе 441,6 ± 36,5 мл, а начиная с 5-х суток вовведении СЗП нуждалось лишь 7,1% больных, т. е.наибольшая частота применения СЗП имеламесто в первые трое суток проведения ИТ.

У двух родильниц (9,5% от числа беременных)для улучшения оксигенации и уменьшения внесо-судистой воды в лёгких проводили продлённуюгемофильтрацию длительностью от 16 до 28 ч.Однако в обоих случаях не было достигнуто суще-ственного клинико-лабораторного улучшения.Поэтому для профилактики и уменьшения интер-стициальных отёков использовали методику«форсированного диуреза» на основе салуретиковв дозе от 10 до 20 мг/ч.

Средняя длительность пребывания в ОАРсоставила 15,1 ± 1,2 суток, а средний койкоденьлечения в стационаре – 28,8 ± 2,5 суток.

Летальные исходы имели место в 8 (19,1%) слу-чаях, в том числе в 3 наблюдениях у родильниц(14,3% от числа беременных). При этом во всех слу-чаях причиной летального исхода являлась про-грессирующая гипоксемия за счёт нарастания тяже-сти острой дыхательной недостаточности, в томчисле острого респираторного дистресс-синдрома.

Обсуждение. Литературные данные [1–3, 5, 6,12, 16] и наш собственный опыт показывают, чтоИТ в условиях ОАР должна проводиться у всехбольных, включая беременных, с гриппом А(H1N1) при наличии любого из следующих симп-томов, свидетельствующих о тяжёлом течениизаболевания: 1) одышка либо во время физическойнагрузки, либо в покое; 2) затруднённое дыхание;3) синюшность кожного покрова (SpO2 < 90%); 4)окрашенная кровью мокрота; 5) боль в груди;изменённое психическое состояние; 6) высокаятемпература, сохраняющаяся в течение более 3суток; 6) снижение артериального давления.

На основании анализа особенностей течениятяжёлых форм гриппа, вызванных вирусом H1N1,мы стали выделять следующие варианты его про-

явлений: вирусно-бактериальная пневмония безОРДС; вирусно-бактериальная пневмония сОРДС; вирусно-бактериальная пневмония сОРДС и септическим шоком.

Следует согласиться с мнением ряда авторов[5, 6, 13], что этиотропная (противовирусная)терапия должна в ОАР начинаться незамедли-тельно, даже после 48 ч от начала заболевания.При этом необходимо обратить внимание, что в 28случаях доза осельтамивира, в соответствии споявившимися рекомендациями [3, 5, 12, 14],была увеличена в 2 раза – до 150 мг 2 раза в сутки.

Важной частью лечения пневмоний у больныхс осложнёнными формами гриппа А (H1N1), без-условно, является выбор антибактериальной тера-пии. При постановке диагноза пневмония, соглас-но международным рекомендациям, антибактери-альная терапия должна быть назначена в течениеближайших 4 ч.

Нам представляется, что невысокий уровеньлейкоцитов (не выше 11 × 109/л) в сочетании сумеренным нейтрофилезом (число нейтрофилов75,1–80,4%), вероятнее всего, связан как с вирус-но-бактериальным характером пневмонии, так и спроведением противовирусной и антибактериаль-ной терапии.

Анализ результатов гемодинамической под-держки у пациентов с септическим шоком показал,что использование целевых показателей гемодина-мики (ЦВД = 12–15 мм рт. ст. на фоне ИВЛ, АДср. >65 мм рт. ст.), а также диурез – 0,5 мл/(кг • ч-1),гематокрит – 30%, оказалось оптимальным. Приэтом целесообразно с учётом сократительной спо-собности миокарда использовать сочетание инфу-зионной терапии (при необходимости и трансфу-зионной) с кардиотоническими дозами [6,0–15,0 мкг/(кг • мин-1)] допамина. При отсутствииэффекта от высоких [более 15,0 мкг/(кг • мин-1)]доз допамина параллельно целесообразно подклю-чать адреналин [0,05–0,2 мкг/(кг • мин-1)]; и/илифенилэфрин (50–150 мкг/ч).

Использование концепции «безопасной»(протективной) ИВЛ, применяемой у больных сострым повреждением лёгких, у пациентов дан-ной категории в 76,2% случаев позволяло эффек-тивно управлять газообменом и механическимисвойствами лёгких. Поэтому нужно стремиться квыполнению «ARDS Network protocol», предло-женного The Acute Respiratory Distress SyndromeNetwork в 2008 г., с соблюдением следующихусловий: Pplat < 30–35 см вод. ст., Vt около 6 мл/кг ДМТ, SpO2 = 88–90%, подбор РЕЕР – взависимости от величины FiO2. При этом не сле-дует забывать о факте возникновения при исполь-зовании «малых» дыхательных объёмов (4–6 мл/кг) эффекта пермиссивной (допустимой)гиперкапнии. Также следует согласиться с мнени-ем авторов одной из последних публикаций [5],


13

что уровень РЕЕР у больных с ОРДС, возникшиму больных с тяжёлыми формами гриппа А(H1N1), в подавляющем большинстве случаев недолжен превышать 20 см вод. ст.

Альтернативные способы вентиляции, такиекак APRV и HFOV, в процессе проведения респи-раторной поддержки у пациентов данной катего-рии использовались нами с небольшой частотой,чтобы оценить их эффективность. Тем не менееимеются рекомендации, что их применение воз-можно рассматривать при рефрактерной гипоксе-мии (SpO2 < 88–90%), высоком (более 16–20 смвод. ст.) РЕЕР и FiO2 > 0,8 и невозможностивыполнения стратегии «безопасной» ИВЛ (Pplat> 35 см вод. ст., Vt > 8 мл/кг).

В то же время результаты применения респи-раторной поддержки позволили нам выявить ихособенности у пациенток с вирусно-бактериаль-ными пневмониями и ОРДС на фоне тяжёлыхформ гриппа А (H1N1).

Использование манёвра «открытия лёгких»(рекрутмент альвеол) у двух больных не позволилозначимо улучшить оксигенацию, а в одном случаепривело к возникновению двухстороннего пневмо-торакса. Вероятно, это связано с тем, что при пнев-монии альвеолы заполнены экссудатом и не могутбыть вовлечены в газообмен. Поэтому мы считаем,что использование данного манёвра нецелесообраз-но. Это подтверждается и одной из последних пуб-ликаций, посвящённой респираторной поддержкеу больных с гриппом [5], в которой указывается,что применение данной методики можно рассмат-ривать лишь при наличии рефрактерной гипоксе-мии (SpO2 < 88–90%, высоком (более 16–20 см вод.ст.) РЕЕР и FiO2 > 0,8) и наличии коллапса лёгкихпо данным компьютерной томографии.

В то же время проведение ИВЛ в положениилёжа на животе – прон-позиция – оказалосьдостаточно эффективным методом за счёт извест-ных эффектов: расправления ателектазов, улуч-шения газообмена, биомеханики дыхания и пасса-жа мокроты. Поэтому данную методику целесооб-разно применять у больных с вирусно-бактери-альными пневмониями и ОРДС, возникшими нафоне гриппа А (H1N1).

Несмотря на тот факт, что ИВЛ как самостоя-тельный метод использовалась нами только у трёхбольных, следует согласиться с мнением, что онаможет применяться у больных данной категории(при наличии показаний) [1].

К сожалению, в процессе проведения респира-торной поддержки у 10 больных (23,8%) возника-ла баротравма лёгких: в 6 случаях – двухсторон-ний пневмоторакс (в том числе один ятрогенный)и в 4 – односторонний.

Изменения со стороны системы гемостазасоответствовали гиперкоагуляционным измене-ниям. В результате применения СЗП и гепаринов

с учётом изменения показателей, характеризую-щих систему гемостаза, удавалось уже к 5-м сут-кам лечения снизить выраженность тромбинемии.

К сожалению, в отличие от больных с тяжёлы-ми внебольничными пневмониями, применениепродлённой гемофильтрации у двух родильниц свирусно-бактериальной пневмонией и ОРДС, воз-никшими на фоне гриппа А (H1N1), не позволилодобиться существенного эффекта по уменьшениювнесосудистой воды в лёгких, а следовательно, иулучшения газообмена и их механическихсвойств. Поэтому мы полагаем, что более целесо-образно использовать так называемую методику«форсированного диуреза».

Во всех случаях у больных с летальным исхо-дом имело место позднее обращение за медицин-ской помощью, а соответственно, и позднее началореспираторной поддержки. Для улучшения окси-генации требовалось применение «жёстких» пара-метров ИВЛ, а причиной летального исхода явля-лась прогрессирующая гипоксемия. Несмотря наэто, полученные нами результаты (летальность19,1%) сопоставимы с уровнем летальности(21,4%, 3 из 14 беременных), представленным водной из публикаций [3].

Таким образом, в условиях ОАР ИТ беремен-ных и родильниц с тяжёлыми формами гриппаH1N1, осложнёнными вирусно-бактериальнымипневмониями и ОРДС, а также септическим шоком,целесообразно проводить (независимо от сроковпоступления в ОАР) по нижеследующей схеме.

1. Этиотропная (осельтамивир по 150 мг 2 разав сутки) и эмпирическая адекватная антимикроб-ная терапия.

2. Респираторную поддержку в виде «тради-ционной» ИВЛ или неинвазивной вентиляциилёгких целесообразно начинать при наличии сле-дующих клинико-лабораторных данных: акроциа-ноз, одышка > 30 дых/мин, участие вспомогатель-ной мускулатуры в акте дыхания при SaO2 > 90%или SaO2 < 90% при FiO2 = 0,4 (кислородотера-пия) на фоне стабильной гемодинамики.

Респираторную поддержку должны проводитьв соответствии с концепцией «безопасной» (про-тективной) ИВЛ в сочетании с прон-позицией, нобез использования манёвра «открытия» лёгких додостижения удовлетворительной (SaO2 > 90%,PaO2 > 60 мм рт. ст.) или достаточной (SaO2 >95%, PaO2 > 80 мм рт. ст.) оксигенации.

3. Коррекция изменений в системе гемостазана основе индивидуализированного подбора гепа-ринов и СЗП.

4. При септическом шоке проводить гемодина-мическую поддержку на основе инфузионнойтерапии (при необходимости и траснфузионной)в сочетании с вазоактивными и инотропными пре-паратами до достижения следующих целевыхпоказателей гемодинамики: ЦВД = 12–15 мм рт.


14

ст. (на фоне ИВЛ), АДср. > 65 мм рт. ст., диурез –0,5 мл/(кг • ч-1), гематокрит – 30%.

5. Сопроводительная терапия (профилактикастресс-язв ЖКТ, нутритивная поддержка и т. п.).

Выводы

1. У больных с вирусно-бактериальными пнев-мониями, возникшими на фоне тяжёлого течениягриппа H1N1, необходимо сочетать этиотропнуютерапию осельтамивиром и антибактериальныепрепараты. При этом одним из критериев эффек-тивности лечения является динамика лейкоцитар-ной формулы.

2. Использование концепции «безопасной»(протективной) ИВЛ при пневмонии и ОРДС поз-воляло эффективно управлять газообменом у76,2% больных. При этом целесообразно использо-вать кинетическую терапию (прон-позицию) и непроводить манёвр «открытия» лёгких. В процессереспираторной поддержки возникали осложненияв виде пневмоторакса у 23,8% пациентов.

3. На этапах ИТ необходимо проводить оценкусистемы гемостаза и осуществлять коррекциювыявленных гемокоагуляционных нарушений.

4. Применённый нами комплекс ИТ, включаяиндивидуализированный выбор вариантов респи-раторной поддержки, позволил обеспечить выжи-вание в условиях ОАР у 80,9% пациентов с тяжё-лыми формами гриппа H1N1.


Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого,660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

Грицан Алексей Иванович доктор медицинских наук, проректор по последипломно-му образованию и лечебной работе – руководитель

института последипломного образования, заведующийкафедрой анестезиологии и реаниматологии.

Тел./факс: (391) 228-09-03; (391) 228-08-60.E-mail: [email protected].

Грицан Галина Викторовна доктор медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии. Тел.: 391-268-00-39.E-mail: [email protected].

Краевая клиническая больница,660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 3А.

Ишутин Виктор Вячеславович заведующий отделением анестезиологии и реанимации № 1. Тел.: (391) 220-15-88.

Нижегородова Наталья Викторовна врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации № 1. 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 3А.Тел.: (391) 220-15-88.

Газенкампф Андрей Александрович врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации № 5 регионального сосудистого центра. 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 3. Тел.: 8 (913) 447-0741. E-mail: [email protected].

Сивков Евгений Николаевич кандидат медицинских наук, врач анестезиолог-реаниматолог отделения экстренной и плановой консультативной медицинской помощи. 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 3. Тел.: 8 (902) 940-07-38. E-mail: [email protected].

1.Белокриницкая Т. Е., Шаповалов К. Г., Ларева Н. В. и др.Опыт интенсивной терапии беременных с тяжёлымиосложнёнными формами гриппа А/H1N1 и сезонногогриппа // Журнал акушерства и женских болезней. – Т.LVIII. Выпуск 6. - 2009.

2.Информационное письмо Министерства здравоохраненияи социального развития Российской Федерации от 28ноября 2009 года № 24-5/10/2-9533 «Грипп A/H1N1 ивызванная им пневмония у беременных. Этиотропнаяи респираторная терапия».

3.Полушин Ю. С., Яковлев А. А., Храпов К. Н. и др.Особенности респираторной терапии при тяжёлойвирусной пневмонии, осложняющей течение гриппа А(Н1N1) // Журнал акушерства и женских болезней. –Т. LVIII. Выпуск 6. - 2009. – С. 10-17.

4.Baker M. G., Wilson N., Huang Q. S. et al. Pandemic influenzaA(H1N1) in New Zealand: the experience from April to August2009 // Euro Surveill. - 2009. – Vol. 14, № 34. - pii: 19319.

5.Ramsey C. D., Funk D., Miller III R. R., Kumar A. Ventilatormanagement for hypoxemic respiratory failure attributa-ble to H1N1 novel swine origin influenza virus // Crit.Care Med. - 2010. - Vol. 38, № 4 (suppl). – P. 58-65.

6.Centers for Disease and Prevention: Swine influenza A(H1N1) infection in two children-Southern California,March-April 2009 // MMWR Mortal Wkly Rep – 2009.- Vol. 58. – P. 453-458.

7. Chowell G., Bertozzi S. M., Colchero M. A. et al. SevereRespiratory Disease Concurrent with the Circulation of H1N1Influenza // N. Engl. J. Med. - 2009. –Vol. 361. – P. 674-679.

8.De Durante G., del Turco M., Rustichini L. et al. ARDSNet



15

lower tidal volume ventilatory strategy may generateintrinsic positive end-expiratory pressure in patients withacute respiratory distress syndrome // Am. J. Respir. Crit.Care Med. – 2002. – Vol. 165, № 2. – P. 1271-1274.

9.Jamieson D. J., Honein M. A., Rasmussen S.A. et al. H1N12009 influenza virus infection during pregnancy in theUSA // Lancet. – 2009. – Vol. 374. – P. 451-458.

10. Kaufman M. A/, Duke G. J/, McGain F. et al. Life-threaten-ing respiratory failure from H1N1 influenza 09 (humanswine influenza) // MJA. - 2009. – Vol. 191. – P.154-156.

11. Lum M. E., McMillan A. J., Brook C. W. et al. Impact of pan-demic (H1N1) 2009 influenza on critical care capacity inVictoria // MJA. – 2009. – Vol. 191. – P. 502-506.

12.Louie J. K., Acosta M., Jamieson D. J. California Pandemic(H1N1) Working Group.Severe 2009 H1N1 influenza inpregnant and postpartum women in California // N. Engl.J. Med. – 2010. – Vol. 362, № 1. – P. 27-35.

13.Louie J. K., Acosta M., Winter K. et al. California Pandemic (H1N1)Working Group. Factors associated with death or hospitaliza-tion due to pandemic 2009 influenza A(H1N1) infection inCalifornia // JAMA. – 2009. – Vol. 302, № 17. – P.1896-1902.

14.Lуpez-Cervantes M., Venado A., Moreno A. et al. On thespread of the novel influenza A (H1N1) virus in Mexico //J. Infect. Dev. Ctries. – 2009. – Vol. 3, № 5. – P. 327-330.

15.Murray J. F., Matthay M. A., Luce J. M. et al. An expandeddefinition of the adult respiratory distress syndrome //Am. Rev. Respir. Dis. – 1988. – Vol. 138. – P. 720-723.

16.Novel influenza A (H1N1) virus infections in three pregnantwomen - United States, April-May 2009. // MMWR MorbMortal Wkly Rep. – 2009. – Vol. 58, № 18. – P. 497-500.

17.Scalera N. M., Mossad S. B. The first pandemic of the 21stcentury: a review of the 2009 pandemic variant influenzaA (H1N1) virus // Postgrad Med. – 2009. – Vol. 121. – P. 43-47.

18.Slutsky A. S. The Acute Respiratory Distress Syndrome,Mechanical Ventilation, and the Prone Position //N. Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 345. – P. 610-612.

19.Ventilation with lower tidal volumes as compared with tradi-tional tidal volumes for acute lung injury and the acuterespiratory distress syndrome. The Acute RespiratoryDistress Syndrone Network // N. Engl. J. Med. – 2000. –Vol. 342. – P. 1301-1308.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙРЕАКЦИИ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ СРОЧНОЙ СЛУЖБЫИ. Ю. Носков1, В. А. Руднов2, А. В. Дрозд3, Е. Ю. Гусев4

THE SPECIFIC FEATURES OF A COURSE OF SYSTEMIC INFLAMMATORYRESPONSE IN DRAFTEES WITH COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA I. Yu. Noskov1, V. A. Rudkov2, A. V. Drozd3, E. Yu. Gusev4

Окружной военный госпиталь № 3541, г. ЕкатеринбургУральская государственная медицинская академия2, г. ЕкатеринбургОтделение реанимации и интенсивной терапии МО «Новая больница»3, г. ЕкатеринбургИнститут иммунологии и физиологии УО РАН4, г. Екатеринбург

У 134 больных внебольничной пневмонией (ВП) военнослужащих срочной службы, госпитализиро-ванных в ОРИТ для проведения интенсивной терапии, изучены особенности формирования синдромасистемной воспалительной реакции (СВР) и его взаимосвязь с исходом заболевания. Течение заболеваниясопоставлялось с 237 ВП у пациентов различного возраста, находившихся на лечении в ОРИТ гражданско-го лечебного учреждения. У 61 пациента в плазме крови определяли содержание циркулирующих цитоки-нов – интерлейкинов (ИЛ-6, ИЛ-10), фактора некроза опухоли (ФНО-α); из них у 30 военнослужащих – вдинамике лечения. Установлено, что у военнослужащих течение ВП чаще осложняется развитием синдро-ма СВР с органной дисфункцией (63,5 против 40%; p < 0,031), формирующейся на фоне более выраженно-го дисбаланса ключевых провоспалительных и антивоспалительных цитокинов, чем у гражданских лиц вовсех возрастных группах. В то же время тяжесть самих функциональных расстройств меньше, чем у паци-ентов среднего и пожилого возраста (балл по шкале SOFA – 4,4 ± 0,2 против 6,2 ± 0,4; p < 0,05).

Ключевые слова: внебольничная пневмония, военнослужащие, системное воспаление, цитокины, сепсис.

The specific features of development of systemic inflammatory response syndrome (SIR) and its associationwith the outcome of community-acquired pneumonia (CAP) were studied in 134 draftees admitted to an intensivecare unit (ICU) for this condition to have intensive therapy. The disease course was compared in 237 patients ofdifferent age groups with CAP treated at the ICU of a civil health care facility. The plasma levels of circulatingcytokines, such as interleukins (IL-6 and IL-10), tumor necrosis factor-α, were measured in 61 patients, including


16

30 servicemen during treatment. In the draftees, the course of CAP was found to be more commonly complicatedby the development of SIR with organ dysfunction (63.5% versus 40%; p < 0.031) evolving in the presence of amore evident imbalance of key proinflammatory and anti-inflammatory cytokines than in civilians in all age groups.At the same time, the severity of functional impairments themselves was less than in middle-aged and elderlypatients (SOFA scores were 4.4±0.2 versus 6.2±0.4; p < 0.05).

Key words: community-acquired pneumonia, servicemen, systemic inflammation, cytokines, sepsis.

На протяжении многих десятилетий внебольнич-ная пневмония (ВП) занимает первое место по рас-пространённости и причинам смерти среди инфек-ционных заболеваний [4, 16, 18]. Весьма высокий уро-вень заболеваемости ВП отмечается и в организован-ных военных коллективах России и зарубежныхстран. Так, по данным ежегодных отчётовМинистерства обороны РФ, заболеваемость ВП увоеннослужащих срочной службы в 2000–2003 гг.превышала 40 случаев на 1 тыс. человек в год [1, 5, 12].

Особенно тревожная ситуация отмечается вчастях, в которых происходит существенное обнов-ление коллектива за счёт молодого пополнения. Так,в вооружённых силах США 65% всех случаев ВПприходится на долю новобранцев. Характерным при-мером являются учебные центры округов и флоти-лий, ставшие традиционными очагами эпидемиче-ских вспышек ВП. Именно здесь наблюдается край-не высокий уровень заболеваемости, достигающийдо 200‰ за первые шесть месяцев службы [12].Подобная ситуация прослеживается и в вооружён-ных силах других стран [13].

Такой подъём заболеваемости, по всей видимо-сти, обусловлен психологическим стрессом, непри-вычными для призывного контингента физически-ми нагрузками, недостаточностью потребления бел-ков, витаминов и микроэлементов. Имеется сообще-ния, указывающие на наличие взаимосвязи возник-новения острых инфекций или активации её хрони-ческих очагов с психологическим стрессом, веду-щим к снижению антиинфекционной защиты [21].Так, в исследованиях, выполненных среди новобран-цев США, убедительно доказано наличие супрессиифункции Т-клеточного звена иммунитета, ассоции-рованное с наблюдаемым в первые 4–6 недель стрес-сом и обусловленное недостаточным энергетиче-ским рационом со снижением массы тела в среднемна 15,6% от исходного уровня [15].

Известно, что в генезе полиорганной недостаточ-ности (ПОН) при инфекциях различной локализа-ции, включая пневмонию, ведущую роль играет про-грессирование системного воспаления (СВ) [6, 7, 9,20]. В свою очередь, в его формировании весьмазначимое место принадлежит цитокиновой сети,контролирующей практически все процессы разви-тия иммунной и воспалительной реактивности.Цитокины приоритетно действуют в очаге воспале-ния и на территории реагирующих лимфоидныхорганов. Однако при выраженном воспалении неко-торые из них – ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-10, TGF-β, INF-γ – могут накапливаться в крови в количе-

стве, достаточном для реализации своих длинноди-стантных эффектов, инициируя и поддерживая фор-мирование функциональных органных расстройств.

В своём предыдущем исследовании мы ужесообщали о существовании определённой взаимо-связи между уровнем циркулирующих медиаторов,структурой и тяжестью синдрома ПОН в общейпопуляции лиц с ВП [2]. Однако за рамками изуче-ния оставался анализ особенностей течения синдро-ма СВ в отдельных группах: у лиц пожилого и стар-ческого возраста, больных хроническим алкоголиз-мом и некоторых других. Вышеобозначенные эпиде-миологические особенности ВП у военнослужащихсрочной службы делают обоснованным рассмотре-ние её течения с позиций синдрома системной вос-палительной реакции (СВР), оценивающего ответорганизма на наличие инфекционного очага.

Цель исследования – анализ особенностей фор-мирования синдрома СВР при ВП у военнослужа-щих срочной службы и оценка его взаимосвязи сразвитием органно-системных расстройств и исхо-дом заболевания.

Материал и методы

Для реализации поставленной цели в исследова-ние были включены пациенты с ВП из двух лечеб-ных учреждений: ГКБ № 33 и ОВКГ № 354 г. Екатеринбурга.

Из ГКБ № 33 в исследование вошло 237 пациен-тов с ВП различного возраста, но старше 16 лет; 134пациента (военнослужащие срочной службы –ВСС) с ВП в возрасте 18 лет – 21 года – из ОВКГ № 354, находившиеся на лечении в данном госпита-ле с 2004 по 2009 г.

Принимая во внимание возраст и место возник-новения пневмонии, сформированы следующиеклинические группы больных:

– 1-я группа (n = 134) – пациенты молодого воз-раста, военнослужащие срочной службы (возраст20,1 ± 0,5 года);

– 2-я группа (n = 30) – пациенты молодого воз-раста, гражданские лица (возраст 22,5 ± 1,9 года);

– 3-я группа (n = 207) – пациенты среднего ипожилого возраста, гражданские лица (возраст 44,0± 4,1 года).

Главным критерием для включения в исследова-ние служило развитие на фоне ВП синдрома СВР.

Диагноз пневмонии устанавливали на основа-нии клинико-лабораторных данных и результатов


17

рентгенологического исследования. О развитии син-дрома СВР судили по наличию критериевACCP/SCCM (R. Bone et al., 1992) [9].Формирование органной дисфункции и степень еётяжести устанавливали на основании критериевшкалы SOFA в баллах, а оценку тяжести общегосостояния пациентов проводили по шкалеAPACHE-II при поступлении в ОРИТ. Выбор схемыантибактериальной терапии, объём и содержаниеинтенсивной терапии, проводимой в ОРИТ и отде-лениях пульмонологии обоих лечебных учрежде-ний, соответствовали национальным рекоменда-циям (2004) и междисциплинарным рекомендациямSurviving Sepsis Campaign (2004) [3, 9].

У 61 больного при поступлении до начала лече-ния выполняли забор 10 мл крови, которую центри-фугировали и сохраняли в холодильнике при темпе-ратуре -20°С.

У 30 больных первой группы взятие кровивыполняли в динамике (при поступлении, на 3-исутки и 5–7-й день интенсивной терапии).

В дальнейшем иммунохемолюминесцентнымметодом на закрытой автоматической системе«Immulite» фирмы DPC определяли в плазмекрови содержание циркулирующих цитокинов –ИЛ-6, ФНО-α, ИЛ-10. В качестве контроля служи-ли предельно допустимые границы нормальныхзначений у лиц (доноров) 18–45 лет: для ИЛ-6, -10< 5 пг/мл; ФНО-α < 8 пг/мл; С-реактивный белок(СРБ) < 1 мг/дл. Статистическую обработку полу-ченных данных проводили с помощью компьютер-ной программы Exсel для Windows XP, программы

BIOSTAT и ППП Statistica. Описательную стати-стику приводили для всех анализируемых показа-телей в зависимости от типа переменной (каче-ственный, количественный). О типе распределенияв выборке судили по тестам Колмогорова –Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро – Уилкса, атакже по графическому соответствию нормально-му распределению данных. О достоверности разли-чий количественных показателей сравниваемыхгрупп с распределением, отличным от нормально-го, судили по непараметрическому критериюМанна – Уитни (U-тест), для относительных пока-зателей – по тесту χ2.

Статистически значимыми считали различияпри p < 0,05.

Результаты и обсуждение

Особенности течения СВР при ВП определялипосредством сопоставления структуры органно-системной дисфункции (ОД), цитокинового ответаи клинического исхода в условиях стандартизиро-ванной интенсивной терапии.

Возрастные особенности структуры органнойдисфункции

Сравнительный анализ трёх выделенных намипопуляций населения с позиций оценки стадий,характеризующих тяжесть СВР, позволил устано-вить, что между ними имеется определённое разли-чие в частоте развития органно-системных рас-стройств на фоне инфекционного воспаления в лёг-ких (табл. 1).

Таблица 1Возрастные особенности тяжести СВР при ВП

Оказалось, что течение ВП у ВСС значительночаще осложняется развитием органной дисфунк-ции (ОД + шок) – 63,5 %, чем у их ровесников, непризванных в вооружённые силы – 40% (2 = 4,674;p = 0,031) и даже лиц среднего и пожилого возраста

– 48,3 % (2 = 6,973; p = 0,008).Сравнение же самой структуры органной дис-

функции также позволило обнаружить её замет-ные отличия от популяции гражданских лиц с ВП(табл. 2).

Таблица 2Возрастные особенности структуры органной дисфункции при ВП (%, n)

Примечание: * ОПД – острая почечная дисфункция, ** – ОПечД – острая печеночная дисфункция,*** – p < 0,05 – при сравнении между первой и третьей группами.


18

Так, у молодого контингента гражданскогонаселения не было зарегистрировано ни одногослучая коагулопатии потребления и лаборатор-ных признаков печёночной дисфункции. Имеламесто заметная тенденция к меньшей частоте раз-вития шока и острого повреждения почек.Возможно, что при большем включении в иссле-дование пациентов 2-й группы эти различия сталибы статистически значимыми. Однако в силуневысокой распространённости ВП у данного воз-растного контингента мы не могли этого сделать.

Характерно, что острое повреждение почек исептический шок у ВСС отмечали чаще, чем упациентов 3-й группы – лиц среднего и пожилоговозраста. Вместе с тем у военнослужащих, несмот-ря на наличие шока и дыхательной недостаточно-сти, не наблюдалось ни одного случая септиче-ской энцефалопатии. Если при ВП с СВР у воен-нослужащих самым распространённым вариантомсиндрома полиорганной недостаточности явля-лось сочетание ОДН + ОПД + шок, то у больныхстаршего возраста – ОДН + энцефалопатия +ОПД.

Вместе с тем при большей частоте развитияшока, почечной и печёночной дисфункций у ВССтяжесть самих функциональных нарушений исиндрома ПОН согласно оценке по шкале SOFAбыла невысокой, варьируя у подавляющего боль-шинства пациентов в пределах от 1 до 2 баллов исоставляя суммарно 4,4 ± 0,2 балла.

Ещё меньшей оказалась средняя тяжестьфункциональных органных нарушений средигражданского населения молодого возраста (2-ягруппа), где она развивалась только у 12 человекиз 30 госпитализированных – 2,3 ± 0,4 балла поSOFA. Только у трёх больных с шоком отмечалиформирование ПОН (шок + ОДН +ОПД).

В результате среди больных ВП, осложнённойПОН, как военнослужащих, так и гражданскогонаселения молодого возраста погибших не было.

В отличие от них у лиц среднего и пожилоговозраста тяжесть синдрома ПОН по SOFA быластатистически значимо выше – 6,2 ± 0,4 балла (p <0,05), как и общая тяжесть состояния по шкалеАРАСНЕ-II – 16,5 ± 8,5 против 5,6 ± 2,8 баллов увоеннослужащих.

Увеличение числа органов, вовлечённых впроцесс формирования ПОН, и его тяжесть повы-шали риск неблагоприятного исхода среди граж-данского населения данного возраста: летальностьпри 1–2 баллах SOFA составляла 13,1%; при 4 бал-лах – 25,6%.

Пациенты с ВП и органной дисфункцией припоступлении характеризовались замедленнымответом на адекватную антибактериальную тера-пию и были угрожаемы по развитию неблагопри-ятного исхода.

Анализ взаимосвязи тяжести состояния ифункциональных расстройств по шкаламSOFА/АРАСНЕ-II и исходов у военнослужащихпоказывает, что данные количественные системыпри ВП, осложнённой сепсисом, не обладают уних прогностической ценностью.

Особенности цитокинового ответа Обнаружение различий в особенностях кли-

нического течения СВР у военнослужащих всравнении с гражданским населением различноговозраста послужило основанием для проведенияанализа цитокинового баланса при ВП. Намибыли выбраны наиболее значимые гистогормоны,которые, согласно множеству исследований,прежде всего определяют течение процесса СВ иего клинический исход [1, 10, 12-17, 19, 21]. Вчастности, к ним относят медиаторы с провоспа-лительными свойствами – ИЛ-6, ФНО-α иключевой антивоспалительный цитокин – ИЛ-10.Для оценки баланса воспаление/антивоспалениерассчитывали соотношения между ИЛ-6 и ИЛ-10,поскольку изменения содержания ФНО-α былинезначительны (табл. 3).

Таблица 3Особенности цитокинового ответа при ВП

В результате сопоставления данных у военно-служащих и лиц молодого возраста, не привлечён-ных в армию, можно утверждать, что при суще-ствовании определённой разницы в структуреПОН статистически значимых отличий в содер-жании в крови ключевых цитокинов между ними

не зарегистрировано.В то же время содержание в крови антивоспа-

лительного цитокина ИЛ-10 у военнослужащихна 25,8% значимо превышало таковое у лиц моло-дого возраста, но было существенно ниже посравнению с группой пациентов пожилого и сред-


19

него возраста.Между тем, следует констатировать, что повы-

шение содержания ИЛ-10 у военнослужащих неустраняло существование более значительногодисбаланса в системе воспаление/антивоспале-ние.

Соотношение ИЛ-6/ИЛ-10 у ВСС в большейстепени было сдвинуто в сторону преобладаниявоспаления по сравнению с пациентами 3-й груп-пы, объединяющей лиц среднего и пожилого воз-раста. Возможно, это и служило одной из причинболее частого развития у них органных поврежде-ний на фоне инфекционного очага в лёгких.

В то же время величина первоначального «вос-палительного натиска» медиаторов при развитииВП у них была меньше, чем у лиц среднего ипожилого возраста, что ассоциировалось с мень-шей тяжестью органных расстройств и не сопро-вождалось развитием летальных исходов. В этой

связи можно предположить, что для возникнове-ния функциональных органных расстройств пер-воочередное значение имеет возникновение цито-кинового дисбаланса, а тяжесть повреждениябудет определяться уровнем подъёма ИЛ-6.Основанием для подобного заключения служат ирезультаты наших предшествующих исследова-ний, в которых показана статистически значимаякорреляционная взаимосвязь между содержаниемИЛ-6 и уровнем креатинина в крови (r = 0,4; p =0,02), билирубина (r = 0,41; p = 0,01) и коэффици-ентом оксигенации (r = -0,39; p = 0,03), а такжеотдельными симптомами синдрома СВР [2].

Более того, в динамике все пациенты отвечалина проводимую интенсивную терапию регрессомсиндрома СВР, органной дисфункцией, что сопро-вождалось снижением содержания ИЛ-6 и отчёт-ливой тенденцией к устранению возникшего дис-баланса в системе воспаления (табл. 4).

Таблица 4Динамика содержания цитокинов у военнослужащих срочной службы в ходе интенсивной терапии

Выявленные нами закономерности затраги-ваюsт лишь очень узкий аспект реакции организ-ма на инфекционное повреждение. Сами женарушения и особенности врождённой иммун-ной реакции носят более сложный и комплекс-ный характер.

Полученные нами в процессе статистическойобработки крайне высокие значения величины95% доверительного интервала являются типич-ными при оценке содержания цитокинов у паци-ентов с сепсисом. Это связано с особенностямимедиаторного ответа, наблюдаемого в биологиче-ских системах, в которых в отличие от механиче-ских отсутствует строгая иерархия и диапазонреакций гораздо шире, что повышает адаптацион-ный потенциал.

Аналогичные закономерности изменениясодержания цитокинов были получены и в другихисследованиях [2, 6, 8, 15, 17, 21].

Ограничениями нашего исследования являют-ся наличие определённой количественной дис-пропорции в группах ВСС и гражданских лицмолодого возраста, а также отсутствие у послед-них динамической оценки содержания цитокиновв крови.

Между тем, мы полагаем, что их устранение немогло повлиять на суть нашего заключения.

Заключение

Формирование синдрома СВР при ВП у воен-нослужащих срочной службы имеет свои особен-ности, выражающиеся в более значимом дисба-лансе ключевых цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-10 в сто-рону воспаления, чем у гражданских лиц, и сопро-вождается более высокой частотой развитияорганно-системной дисфункции.

В то же время содержание в крови провоспа-лительного цитокина ИЛ-6 до начала лечения всравнении с лицами среднего и пожилого возрастабыло существенно ниже, что ассоциировалось сменьшей тяжестью органных расстройств и несопровождалось развитием летальных исходов.


Носков И. Ю. ОВКГ № 354заведующий отделением анестезиологии-реанимации. г. Екатеринбург. E-mail: [email protected].Руднов В. А. УГМАдоктор медицинских наук, профессор, заведующийкафедрой анестезиологии и реаниматологии. г. Екатеринбург.


20

Дрозд А. В. МО «Новая больница»,кандидат медицинских наук, заведующий отделениемреанимации и интенсивной терапии. г. Екатеринбург

Гусев Е. Ю. Институт иммунологии и физиологии УО РАН,доктор медицинских наук, заведующий лабораториейсистемного воспаления. г. Екатеринбург.

1.Гучев И. А., Синопальников А. И. Пневмонии в военныхколлективах // Русский мед. журнал. Клиническаяантимикробная химиотерапия. – 2001. – Т. 3, № 1-2. –С. 34-36.

2. Руднов В. А., Дрозд А. В, Гусев Е .Ю. Закономерности фор-мирования системной воспалительной реакции привнебольничной пневмонии // Уральский медицин-ский журнал. – 2007. – № 6. – С. 27-31.

3. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диаг-ностическая концепция и лечение. Патолого-анатоми-ческая диагностика: Практическое руководство. – М.:Издательство НЦССХ им. А.Н. Ба-кулева РАМН. –2004. – 130 с.

4. Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Яковлев С. В. и др.Внебольничная пневмония у взрослых: практическиерекомендации по диагностике, лечению и профилак-тике. Пособие для врачей. – Смоленск. – 2003. – 76 с.

5. Фесенко О. В. Внебольничная пневмония: взгляд изОИТР. Сборник докладов Всеармейской научно-прак-тической конференции «Актуальные вопросы диагно-стики, лечения и профилактики внебольничной пнев-монии у военнослужащих». – М., 2006 г.

6. Черешнев В. А., Гусев Е. Ю. Системное воспаление какиммунопатобиологический феномен // Цитокины ивоспаление. – 2002. – Т. 1, № 2. – С. 17.

7. Beal A. L., Cerra F. B. Multiple organ failure syndrome in the1990s: Systemic

inflammatory response and organ dysfunction // JAMA. – 1999.– Vol. 279. – P. 226-280.

8. Bone R. C. Pathogenesis of sepsis // Ann. Intern. Med. –1991. – Vol. 115. – P. 457-469.

9.Bone R. C., Balk R. A., Cerra F. B. Definitions for sepsis andorgan failure and guidelines for the use of innovative ther-apies in sepsis: the ACCP/SCCM consensus conferencecommittee // Chest. – 1992. – Vol. 101. – P. 1644-1655.

10.Bone R.C. Toward a theory regarding the pathogenesis of thesystemic inflammatory response syndrome: What we doand do not know about cytokine regulation // Crit. CareMed. – 1996. – Vol. 24. – P. 163-170.

11.Dellinger R.P.,Carlet J.,Masur H. et al. Surviving SepsisCampaign guidelines for of severe sepsis and septic shock// Crit. Care Med. – 2004. – Vol. 32. – P. 858-873.

12. Gray G., Mitchell B., Tueller J., et al. Adult pneumonia hos-pitalizations in the U.S. Navy: rates and risk factors for6,522 admissions, 1981-1991 // Am. J. Epidemiol. – 1994.– Vol. 139. – P. 793-802.

13. Gray G. C. Acute respiratory disease in the military //Federal Practitioner. – 1995. – Vol. 12. – P. 27-33.

14. Glasser R., Rabin B., Chesney M. et al. Stress-inducedimmunomodulation: implication for infectious diseases?// JAMA. – 1999. – Vol. 281. – P. 2268-2270.

15. Kellum J., Kong L., Fink M. et al. Understanding the inflam-matory cytokine response in pneumonia and sepsis //Arch. Intern. Med. – 2007. – Vol. 167, № 15. – P. 1655-1663.

16. Mortensen E., Restrepo M., Anzueto A. et al. The impact ofempiric antimicrobial therapy with a β -lactam and fluo-roquinolone on mortality for patients hospitalized withsevere pneumonia // Critical Care. – 2006. – Vol. 10. – R8(doi:10.1186/cc3934).

17. Moussa K., Michie H. J., Cree I. A. et al. Phagocyte functionand cytokine production in community-acquired pneumo-nia // Thorax. – 1994. – Vol. 49. – P. 107-111.

18. Niederman M. S., Mandell L. A., Anzueto A. et al. Guidelinesfor the management of adults with community-acquiredpneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicro-bial therapy, and prevention // Am. J. Respir. Crit. CareMed. – 2001. – Vol. 163. – P. 1730-1754.

19. Schhtte H., Lohmeyer J., Rosseau S. et al. Bronchoalveolarand systemic cytokine profiles in patients with ARDS,severe pneumonia and cardiogenic pulmonary oedema //Eur. Respir. J. – 1996. – Vol. 9. – P. 1858-1867.

20. Vlahakis N. E., Schroeder M.A., Limper A.H. et al. Stretchinduces cytokine release by alveolar epithelial cells invitro // Am. J. Physiol. (Lung Cell Mol Physiol). – 1999.– Vol. 277. – P. 167-173.

21. Zimmerman I. I., Ringer T. V. Inflammatory responses in sep-sis // Crit. Care Clin. – 1992. – Vol. 8. – P. 163-189.



21

РЕЗУЛЬТАТЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМНАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В ОТДЕЛЕНИИ НЕЙРОРЕАНИМАЦИИ РЕГИОНАЛЬНОГО СОСУДИСТОГО ЦЕНТРАА. И. Грицан1, Н. Ю. Довбыш2, А. А. Газенкампф2

RESULTS OF INTENSIVE THERAPY IN PATIENTS WITH ACUTE CEREBRALCIRCULATORY DISORDER IN THE NEUROINTENSIVE CARE UNIT OF AVASCULAR CENTER A. I. Gritsan1, N. Yu. Dovbysh2, A. A. Gazenkamf2

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого1

Краевая клиническая больница», г. Красноярск2

Проведена оценка эффективности интенсивной терапии у 1 370 больных с острым нарушениеммозгового кровообращения [ишемический инсульт – 72,6% (995), геморрагический инсульт – 27,4%(375)]. Выявлено, что у больных с ишемическим инсультом при наличии показания эффективностьтромболитической терапии составила 96,9%, а выживаемость после декомпрессионной трепанациичерепа – 55,6%. Показано, что при переводе из отделения анестезиологии и реанимации уровень нев-рологических исходов больных по шкале исходов Глазго при ишемическом инсульте равнялся 5,0балла, а при геморрагическом инсульте – 4,3 балла. Установлено, что комплексная интенсивная тера-пия больных с острым нарушением мозгового кровообращения в условиях отделения анестезиологиии реанимации регионального сосудистого центра позволила обеспечить выживаемость 86,3% больныхс ишемическим инсультом и 73,0% – с геморрагическим инсультом.

Ключевые слова: острое нарушение мозгового кровообращения, интенсивная терапия, летальность.

The efficiency of intensive therapy was evaluated in 1370 patients with acute cerebral circulatory disorder,including 995 (72.6%) patients with ischemic stroke and 375 (27.4%) with hemorrhagic stroke. In the ischemicstroke patients having indications, the efficiency of thrombolytic therapy was 96.9% and survival after decom-pression craniotomy was 55.6%. When referred from the intensive care unit (ICU), the patients were shown tohave 5.0 and 4.3 Glasgow outcome scale scores for neurological outcomes in ischemic and hemorrhagic strokes,respectively. It was ascertained that complex intensive therapy in patients with acute cerebral circulatory dis-order in the ICU of a vascular center ensured 86.3 and 73.0% survivals in patients with ischemic and hemor-rhagic stroke, respectively.

Key words: acute cerebral circulatory disorder, intensive therapy, mortality.

В последние годы в рамках развития высоко-технологичных видов медицинской помощи, втом числе при сосудистых заболеваниях, в рядесубъектов Российской Федерации на базе меди-цинских учреждений организованы сосудистыецентры.

В Красноярском крае региональный сосуди-стый центр, включающий отделение анестезиоло-гии и реанимации (ОАР) на 12 коек, создан в фев-рале 2009 г. на базе Краевой клинической больни-цы. Организация и собственно подходы к проведе-нию интенсивной терапии в условиях ОАР осно-ваны на порядке оказания медицинской помощибольным с острым нарушением мозгового крово-обращения (ОНМК) [1] и международных реко-мендациях [8, 9].

Цель – оценить результаты применения меж-

дународных рекомендаций [8, 9] по интенсивнойтерапии у больных с ОНМК в условиях ОАРрегионального сосудистого центра.


Проведёын ретроспективный анализ результа-тов интенсивной терапии у 1 370 больных мужско-го и женского пола в возрасте от 24 до 89 лет(средний возраст – 58 лет) с ОНМК в условияхОАР регионального сосудистого центра Краевойклинической больницы с февраля 2009 по фев-раль 2010 г.

Под наблюдением находились 995 (72,6%) паци-ентов с ишемическим (1-я группа) и 375 (27,4%) – сгеморрагическим инсультом (2-я группа).

Всем больным при поступлении проводили


22

«стандартизированное» комплексное обследование[1]: 1) оценку жизненно важных функций (приналичии медицинских показаний осуществляли ихкоррекцию), общего состояния больного и невро-логического статуса [шкала ком и исходов Глазго,шкалы NIHSS (National Institutes of Health StrokeScale) и Hemphil (для геморрагических инсультов ввиде паренхиматозных кровоизлияний), шкалаHunt – Haess (для больных с субарахноидальнымикровоизлияниями)]; 2) электрокардиографию; 3)определение количества тромбоцитов, содержанияглюкозы в периферической крови, международно-го нормализованного отношения, активированногочастичного тромбопластинового времени; 4) ком-пьютерную томографию или высокопольную маг-нитно-резонансную томографию головного мозга(для уточнения диагноза); 5) дуплексное сканиро-вание экстракраниальных отделов брахиоцефаль-ных сосудов, дуплексное транскраниальное скани-рование, ЭхоКГ (в течение первых трёх часов отмомента поступления).

Независимо от типа ОНМК интенсивнуютерапию осуществляли в следующем объёме [16]:1) инфузионная терапия на основе коллоидных икристаллоидных препаратов для поддержанияЦВД в пределах 90–130 мм вод. ст. при Ht30–35%; 2) церебропротекция (актовегин илицеретон, цераксон) 1 000–2 000 мг/сут; сульфатмагния 2 000 мг/сут, семакс, цитофлавин 40 мл/сут; 3) седация (тиопентал натрия в дозе2,0–2,5 мг/(кг • ч-1) либо сибазон, реланиум по0,02–0,04 мг/(кг • ч-1) в сочетании с промедолом(0,08–0,1 мг/(кг • ч-1); 4) профилактика стресс-язвЖКТ (квамател 40 мг/сут); 5) энтеральное питание(с первых суток из расчета 20–25 ккал/кг в 1 сут); 6) профилактика тромбоэмболических осложнений(низкомолекулярные гепарины, эластическое бин-тование нижних конечностей); 7) респираторнаяподдержка (оценка по ШКГ < 9 баллов; ЧДД > 40или < 8 дых/мин или патологический ритм дыха-ния; PaO2 < 70 мм рт. ст., PaCO2 > 45 мм рт. ст.); 9) поднятие головного конца кровати на уровень35–40°.

В процессе интенсивной терапии проводилимониторинг показателей гемодинамики (MP 20,Philips и «Pulsion PICCOplus v. 5.01», Германия),респираторного статуса (SpO2, PetCO2, газовыйсостав крови), состояния центральной нервнойсистемы (оксигенация головного мозга, внутриче-репное давление (ВЧД), линейные скорости кро-вотока по церебральным сосудам), поддерживалинормотермию, нормогликемию, баланс электро-литов крови.

При ишемических инсультах (пациенты 1-йгруппы) осуществляли антиагрегантную терапиюаспирином в дозе 125 мг/сут; при наличии аспи-рин-резистентности применяли плавикс (75мг/сут). При нарушениях ритма, поражениях

внутренних сонных артерий, варикозной болезнивен нижних конечностей использовали низкомо-лекулярные гепарины (клексан 0,8 мл/сут илифраксипарин 0,6 мл/сут).

Коррекция артериальной гипертензии – под-держание систолического АД в течение первыхсуток не выше 180–200 мм рт. ст. с последующимпостепенным снижением на основе индивидуали-зированной пролонгированной антигипертензив-ной терапии (блокаторы АПФ, бета-блокаторы,тиазидные диуретики).

64 (6,4%) пациентам проводили тромболитиче-скую терапию с применением рекомбинантного тка-невого активатора плазминогена – rtPA (0,9 мг/кгмассы тела, максимальная доза 90 мг), вводимого втечение трёх часов после начала инсульта.

У 233 (23,4%) больных при ВЧД более 20 ммрт. ст. или (при отсутствии инвазивного монито-ринга ВЧД) нарастании неврологического дефи-цита (ШКГ < 9 баллов, уменьшение фотореакциизрачков, нарастание анизокории) для сниженияВЧД [18] проводили осмотерапию с применениемманнитола (0,5–1,5 г/кг), в 9 наблюдениях дляконтроля внутричерепной гипертензии – деком-прессионную гемикраниотомию.

У больных 2-й группы (геморрагическийинсульт) интенсивная терапия, помимо общих дляведения всех больных с ОНМК методов [16], отлича-лась некоторыми важными особенностями [7].

В 25,9% (97) случаев при наличии показаний(гематома в мозжечке диаметром более 3 см с при-знаками вклинения стволовых структур, тампона-да желудочков мозга, объём внутримозговой гема-томы не более 30 мл, доступная локализация гема-томы, ШКГ < 9 баллов) проводили оперативноевмешательство – удаление внутримозговой гема-томы, дренирование желудочков.

У всех больных с субарахноидальным кро-воизлиянием, возникшиsм на фоне разрыва арте-риальной аневризмы церебральных сосудов, осу-ществляли инфузию нимотопа (0,6–0,8 мг/ч).

В целом оценивали длительность проведенияИВЛ у пациентов обеих групп, пребывания в ОАР,исходы, а также показатели летальности. Дляопределения выраженности полиорганной недо-статочности использовали шкалу SOFA.

Все полученные данные обрабатывали мето-дом вариационной статистики, математическиерасчёты производили на PC-IBM с помощьюпакета программ «Microsoft Office».

Результаты. «Стандартизированное» обсле-дование при поступлении позволило определить:1) наличие или отсутствие у больного инсульта; 2)локализацию очага и его размеры; 3) сроки разви-тия инсульта; 4) наличие или отсутствие пораже-ния артерий головного мозга, степень их окклю-зии и причину (атеротромбоз, артериит, диссек-ция и пр.); 5) наличие других заболеваний сосудов


23

(мальформация, аневризма, сдавление, венозныйтромбоз).

При поступлении в ОАР у больных 1-й группыоценка уровня сознания по ШКГ в среднемсоставляла 12,5 балла, а во 2-й – 8,4 (табл. 1). При

этом величина неврологического дефицита пошкале NIHSS при ишемическом инсульте (1-ягруппа) была на 42,6% меньше, чем при его гемор-рагическом варианте (10,1 и 17,6 балла соответ-ственно).

Таблица 1Показатели состояния больных с ишемическими и геморрагическими инсультами

при поступлении в ОАР

Степень выраженности неврологическогодефицита по шкале NIHSS у больных 1-й группы(64 случая, возраст 38–79 лет), которым проводи-ли тромболитическую терапию, в среднем равня-лась 14 баллам (6–18 баллов). Эффективностьсистемного тромболизиса (в виде регресса невро-логической симптоматики) составила 96,9%(только в двух случаях не наблюдалось положи-тельного эффекта). При этом клинически значи-мых внутримозговых геморрагических осложне-ний не отмечалось.

При применении маннитола (233 наблюде-ния) в 59,9% случаев имело место повышениеуровня сознания по ШКГ на 1–3 балла, но дли-тельность эффекта варьировала от 2 до 24 ч.

Нарастающий отёк головного мозга при ишеми-ческом инсульте (9 наблюдений), при которомвыполняли декомпрессионную краниотомию, в 8 случаях возникал при ОНМК в бассейне среднеймозговой артерии с формированием ишемическогоочага, занимающего более трети гемисферы (malig-nant stroke), и в одном – в бассейне основной артериис формированием ишемического очага в мозжечке сочагом более 10 см3. Уровень сознания у этих боль-ных на момент проведения декомпрессионной трепа-нации черепа оценивали по шкале ком Глазго в 8–7

балов (кома I), а длительность комы не превышала 16 ч. После проведения декомпрессионной краниото-мии выжило 5 (55,6%) больных.

У больных 2-й группы тяжесть при оценке пошкале Hempfil составила в среднем 2 балла(табл. 1). После проведения оперативного вме-шательства только у 4 (4,1%) из 97 оперирован-ных больных имела место положительная дина-мика в виде регресса очагового неврологическо-го дефицита в среднем на 5 баллов (от 2 до 8) поNIHSS; а у 19 (19,6%) пациентов отмечализначимый регресс общемозговой симптоматикис сохранением очаговости в прежнем объёме. Вто же время в 63,9% (62) случаев значимой дина-мики в послеоперационном периоде не выявле-но, средний исход по шкале исходов Глазгосоставил 4,6 балла, а в 12 (12,3%) наблюденияхимел место летальный исход в 30-дневныйпериод.

Длительность проведения респираторной под-держки в 1-й группе в среднем составила 14,8суток, тогда как во 2-й – 7,4 суток (табл. 2). Приэтом средняя продолжительность нахождения вОАР пациентов с ишемическим инсультом в сред-нем равнялась 17,3 дня, а при геморрагическоминсульте – 12,4.

Таблица 2Результаты лечения больных с ишемическими и геморрагическими инсультами в ОАР

Длительность нахождения в ОАР выжившихбольных в среднем составила 28 (18–32) суток,умерших – 8 суток (3–12). При переводе из ОАРуровень «социализации» больного по ШИГ в 1-йгруппе был в среднем на 14,0% выше, чем во 2-й(5,0 и 4,3 балла соответственно).

Летальность в 1-й группе пациентов составила13,7%, а во 2-й – 27,0%. Причиной смерти во всехслучаях являлся прогрессирующий отёк головно-го мозга с вклинением ствола головного мозга. Вобеих группах летальность зависела от исходнойстепени тяжести больного. Так, у больных с исход-


24

ной оценкой по ШГК в 5–6 баллов летальностьсоставила 94,6%, тогда как при 12–15 баллах –всего 4,6%.

Обсуждение. В результате проведённого ана-лиза однозначно можно утверждать, что использо-вание «стандартизированного» комплекса обсле-дования [1] у больных с ОНМК достаточно опера-тивно позволяет решить вопрос выбора терапев-тической стратегии в рамках терапевтическогоокна, в том числе и об использовании системногоили селективного тромболизиса, эндоваскулярно-го или хирургического вмешательства.

У больных с ишемическим инсультом тромбо-литическая терапия на основе рекомбинантноготканевого активатора плазминогена, вводимого втечение трёх часов после начала инсульта, значи-тельно улучшает исход у пациентов с острым ише-мическим инсультом [25], что подтверждено инами (эффективность составила 96,9%).

Данные литературы свидетельствуют о воз-можности увеличения частоты проводимых тром-болизисов до 21,7% только за счёт организацион-ных мероприятий [15]. Однако в нашем исследо-вании её удалось довести всего до 6,4%. Считаем,что необходимо строго придерживаться показа-ний для его проведения, так как уменьшениечисла осложнений возможно благодаря тщатель-ному отбору пациентов [21] и поддержанию целе-вых уровней артериального давления: 1) срок смомента появления первых симптомов не более4,5 ч; 2) тяжесть по NIHSS не менее 5 баллов и неболее 25 баллов; 3) возраст не моложе 18 лет и нестарше 80 лет; 4) отсутствие судорог и инсультовв анамнезе; 5) отсутствие черепно-мозговой трав-мы и инфаркта миокарда на протяжении 3 меся-цев; 6) отсутствие желудочно-кишечных крово-течений на протяжении 3 недель; 7) отсутствиеполостных операций на протяжении 2 недель; 8)АДс < 185 мм рт. ст; АДд < 110 мм рт. ст.; 9) еслиранее назначались антикоагулянты, то показательМНО < 1,7; пациент не принимал варфарин,фенилин; 10) число тромбоцитов > 100 × 109/л;11) содержание глюкозы > 2,7 ммоль/л, но неболее 22,5 ммоль/л; 12) отсутствие на КТ призна-ков мультифокальных и чрезвычайно обширныхинфарктов (более 1/3 полушария); 13) больной иего родственники должны быть осведомлены опотенциальном эффекте и риске тромболизиса.

Коррекция жизнеугрожающего отёка мозга прибольших ишемических очагах представляет нелёг-кую задачу для врача анестезиолога-реаниматоло-га. Частота встречаемости ишемических очагов сполушарным поражением, при котором он обычноразвивается, составляет от 1 до 10% от всего коли-чества супратенториальных инсультов [12]. Отёкголовного мозга проявляет себя на 2–5-е суткипосле начала заболевания, и прогноз у больныхданной категории, несмотря на максимально

интенсивную терапию, крайне неблагоприятен[10].

Во всех девяти случаях у больных с ишемиче-ским инсультом решение о проведении деком-прессионной краниотомии принимали коллеги-ально анестезиолог-реаниматолог, невролог и ней-рохирург при условии отсутствия положительно-го влияния других терапевтических воздействий,направленных на снижение внутричерепного дав-ления. При этом за основу были взяты показаниядля оперативного вмешательства, разработанныена основании исследования DESTINY [6]: 1) воз-раст 18–60 лет; 2) клинические проявленияинфаркта в области СМА с оценкой по шкалеNIHSS > 18 при поражении недоминантногополушария и > 20 – доминантного полушария; 3)снижение уровня сознания более чем на 1 по 1aпункту шкалы NIHSS; 4) подтверждённый КТ-исследованием инфаркт соответствующего кли-нике инсульта в бассейне СМА с объёмом 2/3 отполушария; 5) появление клиники в промежутокне > 12 ч и не < 36 ч перед возможным хирургиче-ским вмешательством; 6) информированное пись-менное согласие родственников пациента.

Следует констатировать, что эффективностьдекомпрессионной гемикраниоэктомии подтвер-ждается как нашими данными (выживаемость55,6%), так и рядом исследований [14, 17, 24, 26],хотя остаётся ряд вопросов, связанных с наличиемневрологического дефицита у выживших боль-ных. Тем не менее считаем целесообразным прирешении вопроса о применении данного методаруководствоваться критериями, разработаннымипосле проведения исследования DESTINY.

К сожалению, у больных с геморрагическиминсультом эффективность оперативных вмеша-тельств на фоне комплексной интенсивной тера-пии составила всего 23,7% (23 случая). Поэтомутребуется дальнейшая совместная (нейрохирурги,неврологи, анестезиологи-реаниматологи) кон-кретизация показаний для определения сроков итактики хирургического вмешательства.

Ряд литературных источников свидетельству-ет, что у больных с ОНМК, которым проводилиреспираторную поддержку, прогноз неблагоприя-тен. Уровень летальности при этом колеблется от49 до 93% [2–5], а у выживших пациентов имеетместо тяжёлый функциональный дефицит. Приэтом указывается, что главной причиной леталь-ности является возникновение пневмонии, кото-рая развивается у 1/3 больных [11, 13, 19, 20] стрёхкратным повышением риска смерти [20].Среди обследованных нами пациентов пневмониивозникали у 28,7% больных, находящихся наИВЛ, но ни в одном случае они не являлисьосновной причиной летального исхода.

Имеются данные о том, что показатели 30-дневной летальности у больных с ишемическим


25

инсультом зависят от: 1) оценки глубины комы поШКГ на момент перевода на ИВЛ; 2) наличиянарастания неврологического дефицита послеперевода на ИВЛ; 3) оценки по ШКГ через суткипосле перевода на ИВЛ. Так, при переводе на ИВЛбольных с оценкой по ШКГ 5 баллов 30-дневнаялетальность составляла 100%; при ШКГ 6 баллови более, но с ухудшением после перевода на ИВЛ– 86%; а при улучшении после перевода на ИВЛ –25% [22, 23].

Полученные нами результаты сопоставимы слитературными данными. Независимо от типаОНМК при оценке по ШКГ 5–6 баллов леталь-ность составила 94,6%, тогда как при ШКГ 12–15баллов – всего 4,6%.

Таким образом, полагаем, что использованныенами рекомендации по интенсивной терапиибольных с ОНМК в условиях ОАР региональногососудистого центра позволили обеспечить выжи-ваемость 86,3% больных с ишемическим и 73,0% сгеморрагическим инсультом, что свидетельствуетоб их эффективности.

Выводы

1. Применение «стандартизированного»обследования в условиях регионального сосуди-стого центра позволяет оперативно определитьтактику и стратегию интенсивной терапии у боль-ных с ОНМК.

2. У больных с ишемическим инсультом(при соблюдении показаний) эффективностьтромболитической терапии составила 96,9%, авыживаемость после декомпрессионной трепана-ции черепа – 55,6%. Для решения вопроса о при-менении декомпрессионной трепанации черепацелесообразно руководствоваться критериями,разработанными после проведения исследованияDESTINY.

3. У больных с геморрагическим инсультомна фоне комплексной интенсивной терапии

эффективность оперативных вмешательств соста-вила 23,7%.

4. При переводе из ОАР уровень неврологиче-ского дефицита у больных по шкале исходов Глазгопри ишемическом инсульте равнялся 5,0 баллов, апри геморрагическом инсульте – 4,3 балла.

5. Международные рекомендации по интен-сивной терапии больных с ОНМК в условияхОАР регионального сосудистого центра позволи-ли обеспечить выживаемость 86,3% больных сишемическим и 73,0% – с геморрагическиминсультом.


Грицан Алексей Иванович Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого,доктор медицинских наук, проректор по последипломно-му образованию и лечебной работе, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.Тел./ факс: (391) 228-09-03, (391) 228-08-60. E-mail: [email protected].

Довбыш Николай Юрьевич Краевая клиническая больница,заведующий отделением анестезиологии и реанимации№ 5 регионального сосудистого центра. 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 3. Тел.: 8-923-291-31-93. E-mail: [email protected].

Газенкампф Андрей Александрович Краевая клиническая больницаврач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации № 5 регионального сосудистого центра.660022, Красноярск, Партизана Железняка, 3. Тел.: 8-913-447-07-41. E-mail: [email protected].

1.Приказ Министерства здравоохранения и социальногоразвития Российской Федерации от 6 июля 2009 года№ 389н «Об утверждении порядка оказания медицин-ской помощи больным с острыми нарушениями мозго-вого кровообращения».

2.Bornstein N. M., Fuchs P., Korczyn A. D. Mechanical ventila-tion in stroke patients: is it worthwhile // Neurology. –1996. – № 47. – P. 657-659.

3.Burtin P., Bollaert P. E., Feldmann L. et al. Prognosis of strokepatients undergoing mechanical ventilation // IntensiveCare Med. – 1994. – № 20. – P. 32-36.

4.Bushnell C. D., Phillips-Bute B. G., Laskowitz D. T. et al.Survival and outcome after endotracheal intubation forstroke // Neurology. – 1999. – № 52. – P. 1374-1381.

5.Cruz-Flores S., Thompson D. W., Burch C. M., Eicholz K. M.

Outcome of patients with ischemic stroke requiringmechanical ventilation // Neurology. – 1997. – № 48(suppl). – P. A307.

6.Jьttler E., Schwab S., Schmiedek P. et al. For the DESTINYStudy Group. Decompressive Surgery for the Treatmentof Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery(DESTINY) // Stroke. – 2007. – № 38. – P. 2518-2525.

7.Edward M., Manno M. D., John L. D. et al. Emerging Medicaland Surgical Management Strategies in the Evaluationand Treatment of Intracerebral Hemorrhage //Symposium on cerebrovascular diseases. – 2005. – № 80(3). – P. 420-433.

8.Executive committee European Stroke Organization (ESO)and Author's committee ESO. – 2008.

9.Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral



26

Hemorrhage in Adults: 2007 Update: A Guideline from theAmerican Heart Association/American Stroke AssociationStroke Council, High Blood Pressure Research Council,and the Quality of Care and Outcomes in ResearchInterdisciplinary Working Group: The American Academyof Neurology affirms the value of this guideline as an edu-cational tool for neurologists. Joseph Broderick, SanderConnolly, Edward Feldmann, Daniel Hanley, Carlos Kase,Derk Krieger, Marc Mayberg, Lewis Morgenstern,Christopher S. Ogilvy, Paul Vespa and Mario Zuccarello //Stroke. – 2007. – № 38. – P. 2001-2023.

10.Hacke W., Schwab S., Horn M., Spranger M., DeGeorgia M.,von Kummer R. Malignant’ middle cerebral artery infarc-tion: clinical course and prognostic signs // Arch. Neurol.– 1996. – № 53. – P. 309-315.

11.Hassan A., Khealani B.A., Shafqat S., Asalm M., SalahuddinN., Syed N.A., Baig S.M., Wasay M. Stroke-associatedpneumonia: microbiological data and outcome //Singapore Med J. – 2006. – № 47. – P 204-207.

12.Heinsius T., Bogousslavsky J., Van Melle G. Large infarcts inthe middle cerebral artery territory: etiology and outcomepatterns // Neurology. – 1998. № 59. – P. 341-350.

13.Hinchey J. A., Shephard T. C. N., Furie K. et al. Formal dys-phagia screening protocols prevent pneumonia // Stroke.– 2005. – № 36. – P. 1972-1976.

14.Hofmeijer J., Amelink G. J., Algra A. et al. Hemicraniectomyafter middle cerebral artery infarction with life-threaten-ing Edema trial (HAMLET). Protocol for a randomisedcontrolled trial of decompressive surgery in space-occupy-ing hemispheric infarction // Trials. – 2006. – № 7. – P. 29.

15.Jeroen D. H. van Wijngaarden, Maaike Dirks, RobbertHuijsman et al. The Promoting Acute Thrombolysis forIschaemic Stroke (PRACTISE) Investigators. HospitalRates of Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke. TheInfluence of Organizational Culture // Stroke. – 2009 –№ 40. – P. 3390-3392.

16.Juergen Bardutzky M. D., Stefan Schwab M. D. AntiedemaTherapy in Ischemic Stroke // Stroke. – 2007. – № 38. –P. 3084-3094.

17.Juttler E., Schwab S., Schmiedek P. et al. DecompressiveSurgery for the Treatment of Malignant Infarction of theMiddle Cerebral Artery (DESTINY): a randomized, con-trolled trial // Stroke. – 2007. – № 38. – P. 2518-2525.

18.Katzan I. L., Cebul R. D., Husak S. H. et al. The effect of

pneumonia on mortality among patients hospitalized foracute stroke // Neurology. – 2003. – № 60. – P. 620-625.

19.Kidd D., Lawson J., Nesbitt R., MacMahon J. The naturalhistory and clinical consequences of aspiration in acutestroke // Q. J. Med. – 1995. – № 88. – P. 409-413.

20.Langhorne P., Stott D. J., Robertson L. et al. Medical compli-cations after stroke: a multicenter study // Stroke. – 2000.– № 31. – P. 1223-1229

21.Niaz Ahmed, Nils Wahlgren, Michael Brainin et al. For theSITS Investigators. Relationship of Blood Pressure,Antihypertensive Therapy, and Outcome in IschemicStroke Treated With Intravenous Thrombolysis.Retrospective Analysis From Safe Implementation ofThrombolysis in Stroke–International StrokeThrombolysis Register (SITS-ISTR) // Stroke. – 2009. –№ 40. – P. 2442-2449.

22.Steiner T., Mendoza G., De Georgia M. et al. Prognosis ofstroke patients requiring mechanical ventilation in a neu-rological critical care unit // Stroke. – 1997. – № 28. – P. 711-715.

23.Stephan A. Mayer, Daphne Copeland, Gary L. Bernardini etal. Sacco. Cost and Outcome of Mechanical Ventilationfor Life-Threatening Stroke // Stroke. – 2000. – № 31. –P. 2346-2353.

24.The Hemicraniecomy And Durotomy On DeteriorationFrom Infarction Related Swelling Trial,Hemicraniectomy For Malignant Middle Cerebral ArteryInfarcts (HeMMI), Hemicraniectomy After Middle cere-bral artery infarction with Life-threatening Edema Trial(HAMLET), Decompressive Craniectomy In MALignantmiddle cerebral artery infarcts (DECIMAL) (Sean DTreadwell1, Bhomraj Thanvi. Malignant middle cerebralartery (MCA) infarction: pathophysiology, diagnosis andmanagement // Postgrad Med J. – 2010. – № 86. – P. 235-242.

25.The National Institute of Neurological Disorders and Strokert-PA Stroke Study Group: Tissue plasminogen activatorfor acute ischemic stroke // New Engl. J. Med. – 1995. –Vol. 333. – P. 1581-1587.

26.Vahedi K., Vicaut E., Mateo J. et al. Sequential-design, mul-ticenter, randomized, controlled trial of early decompres-sive craniectomy in malignant middle cerebral arteryinfarction (DECIMAL Trial) // Stroke. – 2007. – № 38.– P. 2506-2517.

Вокруг проблемы поддержания проходимостицеребральных сосудов, снижения патологическихпоследствий нарушений кровотока в головноммозге имеет место закономерный для практиче-ской медицины процесс. По мере накопления зна-ний о сути происходящего, появления надёжных идоступных технических средств диагностики,мониторинга, хирургического лечения, синтеза

фармакологических препаратов направленногодействия возникает объективная необходимость вконцентрации реальных и потенциальных воз-можностей медицины в виде создания специали-зированных центров и отделений для леченияподобных больных. Например, относительнонедавно подобный организационный этап завер-шился в кардиологии.

Комментарий профессора А. Н. Кондратьева – руководителя отделения анестезиологии и реанимации НИИ нейрохирургии им. А. Л. Поленова


27

То, что концентрация эффективных технологийи методик диагностики и лечения каких-либо пато-логических состояний в одном месте в руках посто-янно занимающейся этим делом группы специали-стов даёт лучшие результаты по сравнению с«общей практикой» – не новость. Целесообразностьподобного подхода следует воспринимать с такойже неизбежностью, как восход солнца. И в статье А. И. Грицана и соавт. акцент сделан на данных, под-тверждающих важность создания специализиро-ванных центров лечения больных, в данном случаес нарушениями мозгового кровообращения. Однакопредставляется, что эти результаты преимуще-ственно важны для организаторов здравоохранениякак подтверждение эффективности их действий,целесообразности новых приказов, организацион-ных структур, оптимизации использования матери-альных ресурсов. С сугубо же профессиональнойточки зрения более интересны вопросы, уже давноставшие классическими для проблемы восстановле-ния проходимости кровеносных сосудов. Основнойособенностью для данной проблемы является то,что всё происходит в жёсткой костяной коробке, воргане с уникальными функциями и механизмамиреализации этих функций. Реперфузионный син-дром, седация-анальгезия, ранняя реабилитация ипрочее – вот что интересует сегодня всех, кто зани-мается лечением подобных больных. Хотелось бырассчитывать на то, что создаваемые сосудистыецентры облегчат проведение многоцентровыхисследований по оценке эффективности различныхтехнологий и методик, лежащих в этой области.

Результаты лечения при внутричерепныхгематомах, образовавшихся на фоне нарушениямозгового кровообращения, существенно отли-чаются от травматических гематом. Ведение этихпациентов является предметом исследований и

дискуссий. На наш взгляд, оптимальная тактикадолжна ориентироваться не столько на организа-ционные аспекты, сколько на результаты изуче-ния податливости цереброспинальной системы.Результаты такого исследования позволят болееточно определиться с показаниями, сроком, объё-мом операции (открытая, стереотаксическая,эндоскопическая). У больных с резистентным кмедикаментозной терапии отёком мозга показате-ли, связанные с податливостью, позволяют точ-нее, чем уровень перфузионного давления мозга,определить время, площадь, в определённой сте-пени и геометрию декомпрессии. К сожалению,авторы статьи не показали, есть ли у них в центревозможность проведения внутрисосудистых опе-раций, встречались ли у них больные с разрывоманевризм и артериовенозных мальформаций.Интересно было бы узнать, как в их центре реше-ны довольно трудные организационные вопросы,связанные с ранней реабилитаций пациентов.Удалось ли реализовать связанные с реабилитаци-ей положения приказа, в котором определено, чтобольные через 4 суток должны быть переведены вотделение общей реанимации. Насколько этореально и целесообразно? Какой шкалой исходовГлазго авторы пользовались – обычной или рас-ширенной. Для обычной 5 баллов при выписке изреанимации у всех пациентов слишком хорошо,для расширенной - довольно печально.

Надеюсь, что авторы продолжат публикациюсвоих материалов и при этом не забудут ссылать-ся на отечественных авторов, что было бы совер-шенно оправдано. Проблема нарушений мозгово-го кровообращения глубоко и фундаментальноразрабатывается отечественными специалистами,а полученные ими результаты нередко уникальны,заслуживают внимания и уважения.


28

ВЕДЕНИЕ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО ДОНОРА ОРГАНОВС. К. Сергиенко1, О. Н. Резник2, И. В. Логинов2

MANAGEMENT OF A POTENTIAL ORGAN DONOR S. K. Sergiyenko1, O. N. Reznik2, I. V. Loginov2

Мариинская больница1, г. Санкт-ПетербургСанкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе2

Ведение потенциального донора со смертью мозга – один из важнейших моментов в органномдонорстве. В отечественной литературе этот вопрос не рассмотрен. В мире накоплен большой прак-тический опыт ведения потенциального донора, но нет единого мнения на многие принципиальныемоменты и очень мало данных с хорошей степенью доказательности. В статье представлен обзор дан-ных о механизмах развития смерти мозга, её клинических проявлениях и основных принципах веде-ния донора. Показано, что анестезиолог-реаниматолог является ключевой фигурой в подготовкедонора к эксплантации, если качество этого процесса улучшится, то увеличатся количество донор-ских органов, а также случаи выживания реципиентов.

Ключевые слова: смерть мозга, донор органов, эксплантация.

Management of a potential brain dead donor is one of the most important steps in organ donation. TheRussian literature has not covered this problem. Much practical experience in managing a potential donorhas been accumulated worldwide, but there is no consensus of opinion as to many fundamental points andthere is very little good documentary information. The paper reviews data on the mechanisms responsiblefor brain death, its clinical manifestations and the basic principles of donor management. An anesthesiolo-gist-resuscitation specialist is a key figure in the preparation of a donor for explantation; if the quality ofthis process becomes higher, there will be increases in the number of donor organs and cases of recipientsurvival.

Key words: brain death, organ donor, explantation.

Анестезиолог-реаниматолог – ключевая фигу-ра в органном донорстве. Участие в диагностикесмерти мозга, выявление потенциального донораи подготовка донора к эксплантации являютсяважнейшими задачами, которыми ему приходитсязаниматься. Решение первых двух регламентиру-ется и облегчается чёткой инструкцией, а такжеадминистративными и организационными мера-ми. К сожалению, основная масса отечественныханестезиологов-реаниматологов не имеет чёткогопредставления о современных принципах веденияпотенциального донора, а отечественная литера-тура по этому вопросу и рекомендации отсут-ствуют. По признанию и западных коллег, «веде-ние донора – самая запущенная область» [53].Имеется огромное количество литературы, посвя-щённой различным аспектам ведения потенциаль-ного донора, но по многим ключевым вопросамнет единого мнения. Положения современныхпротоколов основываются на результатах ретро-спективных исследований. Для подтвержденияэффективности тех или иных рекомендаций, помнению ведущих экспертов, необходимы мас-штабные рандомизированные контролируемыеисследования [27, 55].

Клинические проявления смерти мозга

Развитие смерти мозга. Классические рабо-ты, описывающие последовательность внутриче-репных событий при смерти мозга, были выполне-ны в 80-х годах прошлого века [6, 23, 43]. Призапредельном повышении внутричерепного дав-ления или при падении системной гемодинамикиперфузия мозга прекращается, развиваются егоишемия, отёк и вклинение ствола головного мозга.Ишемия мозга прогрессирует в рострально-кау-дальном направлении. В первый момент развитияишемии стволовых образований отмечается ихперевозбуждение, за которым следуют угасаниеих функции и гибель. Когда ишемия охватывает«верхний» мозг, кратковременно активируетсяпарасимпатическая система с развитием бради-кардии и снижением артериального давления. Науровне варолиевого моста происходит симпатиче-ская активация, что проявляется известным реф-лексом Кушинга с артериальной гипертензией ибрадикардией. На этом этапе ситуация ещё обра-тима. При распространении ишемии на продолго-ватый мозг парасимпатический тонус исчезает, иэто приводит к резкой активации симпатической

Обзор литературы

29

системы с выбросом катехоламинов, артериаль-ной гипертензии, тахикардии и увеличению сер-дечного выброса. Эту бурную вегетативную реак-цию в литературе называют «автономным штор-мом», «катехоламиновой бурей» [5, 6, 9, 12, 13, 21,23, 34, 43, 47, 48, 54]. Физиологический смыслэтой реакции состоит в попытке сохранить перфу-зию ствола головного мозга. Именно на этом этапенаступает смерть мозга. Достигнув верхних шей-ных сегментов спинного мозга, ишемия вызываетсимпатическую денервацию с утратой вазомотор-ного тонуса и развитием коллапса. Ещё один важ-нейший момент среди внутричерепных событий –ишемия гипоталамуса и гипофиза, приводящая кглубоким расстройствам гомеостатического конт-роля [5, 7, 9, 12, 13, 21, 34, 47, 48, 54].

Клинические проявления при смерти мозгаразнообразны, и не обязательно их отмечают у всехдоноров. Возраст, фоновые заболевания, характеросновной патологии, стремительность развитиясобытий, особенности лечения пациента и ведениядонора будут определять симптоматику в каждомконкретном случае. Данные о встречаемости кли-нических симптомов смерти мозга сильно разнят-ся. Артериальная гипотензия, требующая введе-ния вазопрессоров, наблюдается в 72–97% случаев,несахарный диабет в 46 – 79%, лёгочные осложне-ния в 13–39%, электролитные нарушения в 75%,сердечные аритмии в 25–65%, сердечно-лёгочнаяреанимация в 25%, коагулопатии в 5–55%, тромбо-цитопения в 54%, ишемия миокарда в 30%, метабо-лический ацидоз в 11–25%, почечная недостаточ-ность в 20%, гипоксия в 11%, положительные бак-териальные посевы в 10% случаев [24, 37, 39, 45].Как видно, наиболее характерны для смерти мозганарушения системной гемодинамики и водно-электролитные расстройства.

Нарушения системной гемодинамикиявляются по своей природе многофакторными. Впервый момент смерти мозга развивается «авто-номный» или «симпатический шторм». Он реги-стрируется у 50% доноров [47]. В считанныесекунды развиваются артериальная гипертензия итахикардия, уровень катехоламинов при этом воз-растает в сотни раз, что сопровождается распро-странённой вазоконстрикцией [7, 43].Гипердинамическое состояние с резким увеличе-нием энергетической и кислородной потребностимиокарда на фоне вазоконстрикции коронарныхсосудов приводит к субэндокардиальной ишемиимиокарда [23]. Катехоламины обладают прямымкардиотоксическим действием и вызывают струк-турные повреждения миокарда [43]. Увеличениевнутриклеточного Са, нарушение продукции АТФи образование свободных радикалов усугубляютповреждение миокарда [45]. Симпатическийшторм длится короткий период времени (15–60мин) [13, 48], но повреждение миокарда в эту фазу

развития смерти мозга может быть причинойнестабильности гемодинамики в последующем нетолько у донора, но и у реципиента после пересад-ки сердца [43, 47]. Меняющийся тонус вегетатив-ной системы, метаболические и электролитныерасстройства могут быть причиной разнообразныхнарушений ритма сердца у донора, иногда фаталь-ных [9, 15, 18, 23, 47, 54]. Артериальная гипотензияобусловлена многими факторами и отмечаетсяпрактически у всех доноров [9, 12, 34, 47,5 4].Гиповолемия – самая частая причина гипотензии.Истинная гиповолемия может быть обусловленадефектами лечения (невосполненная кровопоте-ря) или его следствием (дегидратация, ограниче-ние жидкости), но чаще всего развивается на фоненесахарного диабета. Утрата вазомоторного тонусасопровождается депонированием крови с развити-ем относительной гиповолемии. Мощный факторгемодинамической нестабильности – нарушениесократительной способности миокарда вследствиеего повреждения, эндокринопатии, метаболиче-ских расстройств. У 20% доноров гипотензия неподдаётся коррекции, и у 25% нестабильностьсистемной гемодинамики приводит к остановкесердечной деятельности [24]. На фоне артериаль-ной гипотензии ухудшаются перфузия и функцияорганов потенциального донора [34].

Эндокринные нарушения при смерти мозгабыли продемонстрированы в многочисленныхэкспериментальных и клинических исследова-ниях [1, 6, 7, 13, 16, 22, 34, 47, 54]. Функция заднейдоли гипофиза при смерти мозга подавляется [21,34, 47, 54]. Секреция антидиуретического гормона(АДГ, вазопрессин) начинает страдать почтимгновенно, как только ишемия захватывает гипо-таламус, где он синтезируется. Вазопрессин уча-ствует в регуляции сосудистого тонуса и водногообмена. Период полураспада вазопрессина корот-кий (10–35 мин), поэтому дефицит его начинаетпроявляться очень быстро у большей части доно-ров. Развивается несахарный диабет, при которомпочки не ыспособны концентрировать мочу, чтопроявляется полиурией, низким удельным весоми гипоосмоляльностью мочи, гипернатриемией,гиперосмоляльностью сыворотки и гиповолемией[16, 21, 39, 47, 54, 46]. По поводу функции перед-ней доли гипофиза нет единого мнения. Она отно-сительно сохранна из-за особенностей кровоснаб-жения (гипофизарные экстрадуральные артерии)[21, 25], но разной степени дефицит тиреоидныхгормонов – адренокортикотропного, соматотроп-ного – показан многими авторами [1, 2, 6, 7, 22,47]. Изменения тиреоидного статуса укладывают-ся в так называемый «синдром эутиреоидной сла-бости», который описан при многих критическихсостояниях [13, 39, 48]. При этом страдает превра-щение на периферии неактивного тироксина вактивный трийодтиронин (Т3). Дефицит Т3

30


сопровождается нарушениями метаболизма вмиокарде со сдвигом к анаэробному, что в конеч-ном итоге приводит к снижению сократимостимиокарда и сердечной слабости [6, 7, 13, 39, 47, 48].

Гипотермия для смерти мозга очень характер-на [2, 5, 9, 12, 33, 35, 39, 46–48, 54]. Гибель гипотала-муса приводит к утрате терморегуляции, и на фонепериферической вазодилатации, невозможностимышечной дрожи и снижения метаболизма быстроразвивается охлаждение. Донор становится пойки-лотермным, зависимым от температуры внешнейсреды, вводимых растворов. Гипотермия (< 35°С)чревата депрессией миокарда, нарушениями ритмасердца, полиурией, гипокоагуляцией [2, 39, 47, 54].

Коагулопатия отмечается почти у половиныдоноров [37] и обусловлена выбросом тканевоготромбопластина из некротизированной тканимозга, распространённым повреждением эндоте-лия, гипотермией, гемодилюцией, системным вос-палительным ответом, тромбоцитопенией [10, 18,45, 48,54]. Кроме проблем при ведении, гипокоагу-ляция у донора может ухудшить функцию орга-нов у реципиента из-за отложения фибрина и при-сутствия свободного гемоглобина [45].

Гипергликемия при смерти мозга наблюдает-ся часто и вызвана многими причинами. Хотя уро-вень инсулина обычно не страдает, но отмечаетсятканевая устойчивость к нему, что приводит кгипергликемии и усугубляет энергетическийдефицит [9, 30, 41, 45, 54]. Инфузия растворовглюкозы, катехоламинов способствует развитиюгипергликемии, которая сопровождается нежела-тельным осмотическим диурезом, усугубляющимгиповолемию, ацидозом.

Лёгкие – крайне уязвимый орган у доноров, ипоэтому лишь у 20% они пригодны для экспланта-ции [54]. Травма лёгких, аспирация, пневмония иятрогенные повреждения (ИВЛ, гипергидрата-ция), системный воспалительный ответ отмечают-ся у значительной части доноров [9, 14, 18, 21, 41,54]. Мощное повреждающее воздействие на лёгкиеоказывает автономный шторм [6]. На пике перифе-рической вазоконстрикции давление в левом пред-сердии может превосходить давление в лёгочнойартерии, что сопровождается кратковременнымпрекращением лёгочного кровотока. При этом про-исходит повреждение альвеолярно-капиллярноймембраны с выходом альвеолярного экссудата.Развивается так называемый «нейрогенный отёклёгких» В эксперименте он встречался в 36% [6], ау доноров – в 18–19% случаев [24, 45].

Системный воспалительный ответ у доно-ра со смертью мозга теоретически может бытьиндуцирован множеством факторов как на этапелечения критического состояния (основное забо-левание, его осложнения, интенсивная терапия),так и в момент развития смерти мозга и при веде-нии донора (катехоламиновый шторм, гипотен-

зия, нарушения гомеостаза и т. д.). Выполненные впоследнее десятилетие многочисленные исследо-вания демонстрируют при смерти мозга значи-тельный выброс провоспалительных цитокинов имолекул клеточной адгезии [3]. Некоторые авто-ры называют этот процесс «цитокиновым штор-мом» и считают одним из важнейших факторовповреждения органов донора, повышенной имму-ногенности трансплантата и его дисфункциипосле пересадки [34, 49].

Ведение донора

Ведение донора не является автоматическимпродолжением лечения больного, хотя применяютте же приёымы и методики [17, 47]. После установ-ления диагноза смерти мозга прекращают меро-приятия, направленные на обеспечение оптималь-ных условий для повреждённого головного мозга.Задачу ведения донора упрощённо можно обозна-чить как поддержание на приемлемом уровне пер-фузии донорских органов адекватным объёмомоксигенированной, физиологичной по составукрови.

Общие вопросы. Мероприятия общего ухода,санации трахеобронхиального дерева. Должен бытьобеспечен надёжный венозный доступ, катетеризи-рованы лучевая артерия, мочевой пузырь, установ-лен желудочный зонд. Следует предупреждать раз-витие гипотермии для исключения её вредныхэффектов, это легче и безопаснее, чем согреватьдонора. Оптимальная температура составляет > 35,5°С и < 37,5°С [9, 33, 42, 54]. Важность нутри-ционной поддержки у донора в настоящее время невыяснена. Экспериментальные данные указываютна истощение запасов гликогена в печени при смер-ти мозга. Голодание считается фактором риска длядонора печени. Некоторые протоколы и авторырекомендуют продолжить парентеральное и энте-ральное питание, если его проводили до смертимозга [22, 42, 46, 47]. Необходимо продолжить илиначать антибактериальную терапию, если подозре-вается инфекция [9, 29, 42].

Мониторинг витальных функций включаетстандартный мониторинг, крайне желателен конт-роль центрального венозного давления, диуреза,температуры, инвазивного артериального давле-ния. В современных западных протоколах агрес-сивное ведение донора предполагает катетериза-цию лёгочной артерии и мониторинг центральнойгемодинамики [21, 42, 54, 56].

Мониторинг лабораторных показателей.Ещё до диагностики смерти мозга пациент долженпройти лабораторное обследование (глюкоза,электролиты, осмоляльность, мочевина, креати-нин, общий белок, альбумин, общий билирубин ифракции, АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, коагулограмма(протромбиновое время, АПТВ, МНО, фибрино-


31

ген), КОС и газы крови). В процессе ведениядонора следует проводить контроль важнейшихпоказателей – электролитов, глюкозы, газовкрови, КОС [29, 42].

Обследование донора. У потенциальногодонора со смертью мозга должны быть выполненырутинные рентгенография грудной клетки, ЭКГ,определены группа крови и Rh-фактор, могут пона-добиться и другие обследования. При предполагае-мом заборе сердца абсолютно необходима ЭхоКГ,лёгких – бронхоскопия [21, 42, 54].

Системная гемодинамика. Большинствоавторов рекомендуют стремиться к поддержаниюследующих параметров гемодинамики: ЧСС60–110 уд/мин; АДср. 60–90 мм рт. ст., АДсист.90–160 мм рт. ст., ЦВД 4–10 мм рт. ст. [5, 9, 12, 17,21, 22, 28, 29, 41, 42, 46, 55, 56].

Артериальная гипертензия, отмечающаяся вначальную фазу смерти мозга, непродолжительна, номожет ухудшить перфузию органов. Рекомендуетсякупировать её препаратами короткого действия,такими как эсмолол, нитроглицерин [5, 28, 42].

Аритмии в фазу автономного шторма кратко-временны и устойчивы к терапии. В дальнейшемпри возникновении аритмий следует прежде всегоисключить факторы, их провоцирующие (гипо-термию, гиповолемию, электролитные и КОС-расстройства). Стандартную антиаритмическуютерапию проводят при гемодинамически значи-мых нарушениях ритма [9, 54]. Следует помнить,что при смерти мозга атропин для лечения бра-диаритмии (< 45 уд/мин) неэффективен и реко-мендуются адреномиметики [9, 54].

Гемодинамическая поддержка. Адекватноевосполнение объёма – основное условие пред-упреждения артериальной гипотензии, но почти увсех доноров не удаётся обойтись без препаратовпрессорного действия. Вазопрессоры применяли в97,1% случаев в исследовании A. Salim [37].Вазоконстрикция с гипоперфузией органов, исто-щение запасов высокоэнергетических субстратов вмиокарде, «перенастройка» (down-regulation)катехоламиновых рецепторов – хорошо известныенедостатки катехоламинов [12, 21, 25, 35], поэтомулогично стремление к минимально возможной ихдозировке [5, 17, 41, 42, 54, 56]. С другой стороны,ретроспективный анализ тактики ведения 1 742доноров показал, что при использовании у нихдопамина и норадреналина исходы пересадокпочек были лучше [40]. Катехоламины позволяютподдерживать перфузию, избегая при этом чрез-мерной водной нагрузки, что делает их незамени-мыми у донора лёгких. Единого мнения по поводунаилучшего препарата нет. По-прежнему самымпопулярным, но не идеальнымы остаётся допамин.Большая индивидуальная чувствительность,тахиаритмии, отсутствие пресловутого протектор-ного ренального эффекта и угнетение функции

передней доли гипофиза – основные аргументыкритиков [8, 52]. Большинство авторов не реко-мендуют превышать темп введения допаминаболее 10–15 мкг/(кг • мин-1) [5, 41, 42, 54, 56]. Унорадреналина [ 0,2 мкг/(кг • мин-1)] благопри-ятнее гемодинамический профиль, он улучшаетвисцеральную перфузию и эффективнее допаминапри септическом шоке [19, 20], поэтому некоторыеавторы отдают предпочтение ему [4, 13]. Чистые β-адреноагонисты (добутамин, изопротеренол)обладают вазодилататорным эффектом, могутвызвать гипотензию и тахиаритмии, их все относятк препаратам «второй» линии [9, 21, 52, 54].

Возможно, наилучший для гемодинамическойподдержки у донора препарат – вазопрессин,обладающий антидиуретическим и вазоконстрик-торным действием в соотношении 1 : 1. В малыхдозах (до 2–4 ед/ч) он безопасен, позволяет сокра-тить применение катехоламинов и предупреждаетразвитие гиповолемии при несахарном диабете[16, 25, 42]. Препарат в России отсутствует. Но ион не решает проблему. В современных протоко-лах в случаях, когда стабилизировать гемодина-мику, несмотря на эскалацию доз прессоров, неудаётся, а фракция выброса, по данным УЗИ серд-ца, менее 45%, рекомендуется инвазивный мони-торинг центральной гемодинамики, позволяющийпроводить гемодинамическую поддержку диффе-ренцированно [29, 42, 54].

Инфузионная терапия. У 70–90% доноровадекватное восполнение и поддержание объёмапозволяет обходиться минимальными дозамипрессоров для обеспечения гемодинамическойстабильности [17]. Большинство авторов реко-мендуют стремиться к следующим параметрам:ЦВД 4–12 мм рт. ст., диурез 1–3 мл/(кг • ч-1), Na130-150 ммоль/л, глюкоза 5,0–8,0 ммоль/л, гема-токрит 30%, гемоглобин 100 г/л [9, 17, 29, 39, 42,46, 47, 54]. Кристаллоиды – основная инфузион-ная среда. С них начинают восполнение дефицитаОЦК, причём первую дозу 500 мл вводят почтиболюсно. Темп поддержания определяется пара-метрами гемодинамики и диурезом, а вид среды(кристаллоиды и/или 5% глюкоза) – лаборатор-ными данными (Na, глюкоза) [25, 29, 32, 35, 46,54]. При выраженном дефиците используют кол-лоиды. Многие отдают предпочтение 5–20% рас-творам альбумина [12, 25, 29, 32]. К другим кол-лоидам отношение не столь единодушное.Некоторые авторы используют гидроксиэтил-крахмалы [5, 9, 25], но многие их избегают, осо-бенно у доноров почек, опасаясь повреждениятубулярного аппарата [12, 54]. В ряде протоколовупоминаются препараты желатина [50].

Анемия. Критический уровень – гемаглобин70–80 г/л, гематокрит 25–28%. Все авторы реко-мендуют корригировать анемию должным обра-зом [9, 16, 29, 46, 54].

32


Коагулопатии. Оптимальные показателисистемы гемостаза у донора – тромбоциты > 80–100 тыс., фибриноген 2–4 г/л, протромби-новое время < 14,5 с, парциальное тромбопла-стиновое время 36,5 с, МНО < 2,0. При клиниче-ски значимых нарушениях используют плазму,тромбовзвесь и криопреципитат [2, 5, 9, 12, 29,37, 45, 46, 54].

Глюкоза крови. Рекомендуется контролироватьуровень глюкозы в крови в пределах 5–8 ммоль/л [5, 9, 12, 18, 25, 29, 30, 41, 42, 45, 46, 50, 54].

Несахарный диабет. Оптимальный темпдиуреза у донора 1–3 мл/(кг • ч-1), Na 130–150ммоль/л. Полиурия любого генеза опасна гипово-лемией и электролитными нарушениями.Необходимо исключить осмотический, «холодо-вой» и физиологический диурез. Если высокийтемп полиурии [> 4 мл/(кг• ч-1)] сочетается снизким удельным весом (< 1,005) и гипоосмо-ляльностью мочи (< 200–300 мосм/л), гипернат-риемией (> 145–150 ммоль/л) и гиперосмоляль-ностью (> 300–310 мосм/л), состояние расцени-вается как несахарный диабет [9, 12, 21, 25, 32, 39,41, 42, 45, 46, 48, 54]. При диурезе не более 300мл/ч достаточно увеличить объём инфузии. Еслитемп диуреза более 300 мл/ч, обязательно исполь-зуют АДГ [2, 5, 21, 25, 29, 32, 42, 46, 54]. Есть двеформы АДГ – вазопрессин, у нас отсутствующий,и десмопрессин (1-desamino-8D-arginine vaso-pressin, DDAVP). Последний гораздо более селек-тивен (2000–4000 : 1) и действует длительно(6–24 ч). К сожалению, в России его парентераль-ная форма также отсутствует, но имеются табле-тированная (минирин, вводится в желудочныйзонд по 0,2 – 0,6 мг) и интраназальная (адиуретинпо 0,2–0,4 мкг).

Электролитные расстройства чаще всегоявляются следствием неконтролируемой полиурии[2, 5, 9, 32, 35, 42, 46]. Гипернатриемия (> 150ммоль/л) у донора встречается в 59% случаев [2,32]. Она недопустима у донора печени, т. к. чреватадисфункцией трансплантата и увеличением смерт-ности после пересадки [16, 22]. Гипернатриемиякорригируется устранением дефицита «свободнойводы» (введение 5% глюкозы), ограничением вве-дения Na. Полиурия приводит к дефициту электро-литов (К, Mg, P, Ca), опасному аритмиями и сниже-нием сократимости миокарда [32]. Повышение ихконцентрации наблюдается реже и требуетисключения почечной недостаточности [32]. Гипо-и гиперкалиемия могут отмечаться и при наруше-ниях КОС и должны корригироваться.

КОС. Цель – поддержание следующих пара-метров: pH 7,35–7,45, pCO2 35–45 мм рт. ст., BE ±2,3. Самые частые нарушения – метаболическийацидоз, респираторный алкалоз/ацидоз [31, 35].Респираторные нарушения корригируются изме-нением параметров ИВЛ. Метаболический ацидоз

обычно является признаком гипоперфузии тканейвследствие гиповолемии, особенно если сочетает-ся с высоким уровнем лактата, другого маркёратканевой гипоксии [31, 35]. Ацидоз усугубляетгемодинамическую нестабильность. Главное сред-ство борьбы с ним – улучшение тканевой перфу-зии. На фоне дефицита свободной воды вслед-ствие полиурии может отмечаться метаболиче-ский алкалоз. Коррекция нарушений КОС требу-ет, прежде всего, устранения причин, приводящихк этим расстройствам.

Респираторная терапия. Адекватная оксиге-нация и вентиляция являются критическиммоментом обеспечения кардиоваскулярной ста-бильности. Оптимальные показатели: pO2арт >100 мм рт. ст., SpO2 > 95%, pCO2 35–45 мм рт. ст.,pH 7,35–7,45, EtCO2 35–45 мм рт. ст. Примерныепараметры ИВЛ: FiO2 0,4, ДО 6–8 мл/кг, PEEP 5см вод. ст., пиковое давление < 35 см вод. ст., ста-тическое давление < 30 см вод. ст. [9, 21, 35, 42, 46,54]. У потенциального донора лёгких адекватнаявентиляция должна быть обеспечена максимальнощадящим этот орган способом, проводят профи-лактику ателектазов (санации ТБД, рекрут-манёвры, бронхоскопии). Большое внимание уде-ляют инфузионной терапии, т. к. гипергидратациянедопустима, лёгкие у такого донора должны быть«сухими» [9, 42, 54].

Заместительная гормональная терапиябыла разработана и внедрена в 80-х годах [7]. Еёсторонники утверждают, что при использовании удонора комбинации тиреоидных гормонов, метил-преднизолона, вазопрессина и инсулина снижает-ся потребность в вазопрессорах, стабилизируетсягемодинамика и улучшаются результаты пересад-ки органов [36, 53, 56]. Не все считают эффектив-ность заместительной гормональной терапии дока-занной [12, 27, 29, 35, 39, 51]. Во многих современ-ных протоколах она рекомендуется как последняяступень гемодинамической поддержки [9, 13, 21,25, 36, 38, 42, 45, 46, 48, 53, 54, 56]. В России отсут-ствуют ампулированные формы тиреоидных гор-монов, вазопрессина. Метилпреднизолон почтибезоговорочно рекомендуется в дозе 15 мг/кг 1 разв сутки многими авторами и протоколами при под-готовке донора лёгких [2, 13, 25, 36, 39, 41, 42, 54].Он способствует стабилизации лёгочной функцииу донора, возможно, благодаря уменьшению воспа-лительного ответа.

Анестезиологическое обеспечение во времяоперации забора органов в литературе почти необсуждается и в протоколах опускается. Междутем операция мультиорганного забора – травма-тичное и длительное вмешательство у «объекта созначительными физиологическими расстройства-ми» [15], во время которого может усугубитьсяишемия органов, которая приведёт к потере доно-ра. Необходимо продолжить проводившийся


33

мониторинг, в том числе и лабораторный, инфу-зию, инотропную поддержку и т. д. Миоплегиянеобходима для выключения возможных спи-нальных автоматизмов и для облегчения работыхирурга [12, 15]. Наибольшие споры вызываетиспользование наркотических анальгетиков дляподавления возможных спинальных рефлексов ипрессорных реакций [11, 15, 44, 57]. Многие счи-тают достаточным использование с этой цельюгипотензивных препаратов короткого действия[15, 44]. В России анестезиолог лишёын выбора, т.к. не может вводить учётные препараты пациенту,который уже умер, и история болезни закрыта.После проксимальной окклюзии аорты и началапромывания органов анестезиологическое обес-печение прекращается.

В последние годы в отечественной трансплан-тологии и органном донорстве наметились поло-жительные тенденции. Ведение потенциальногодонора – важнейший аспект проблемы. Если намудастся улучшить качество этого процесса, увели-чится количество донорских органов и улучшитсявыживание реципиентов.


Сергиенко С. Н.Мариинская больница, заведующий отделением нейрореанимации.г. Санкт-Петербург, просп. Литейный, 56.Тел.: (812) 275-74-46.

Санкт-Петербургский научно-исследовательскийинститут скорой помощи им. И. И. Джанелидзе.192242, г. Санкт-Петербург, Будапештская ул., д. 3.

Резник О. Н.доктор медицинских наук, руководитель отдела трансплантологии и органного донорства. Тел./факс: (812) 313-46-79.E-mail: [email protected].

Логинов И. В.анестезиолог-реаниматолог центра органного и тканевого донорства.

1.Козлов И. А., Сазонцева И. Е., Мойсюк Я. Г. и др.Нейроэндокринные расстройства у доноров сосмертью мозга во время операций мультиорганногозабора // Анестезиология и реаниматология. – 1992. –Т. 1. – С. 52-56.

2.Arbour R. Clinical management of the organ donor // AACNClin. Issues. – 2005. – Vol. 16. – Р. 551-580.

3.Barklin A. Systemic in ammation in the brain-dead organ donor// Acta Anaesthesiol Scand 2009. – Vol. 53. – Р. 425-435.

4.Chamorro C., Silva J. A., Romera M. A. Cardiac donor man-agement: another point of view // Transplant Proc. –2003. – Vol. 35. – Р. 1935-1937.

5.Cohen J., Chernov K., Ben-Shimon O., Singer P. Managementof the brain-dead, heart-beating potential donor // Isr.Med. Assoc. J. – 2002. – Vol. 4. – Р. 243-246.

6.Cooper D. K., Novitzky D., Wicomb W. N. The pathophysio-logical effects of brain death on potential donor organs,with particular reference to the heart // Annals of theRoyal College of Surgeons of England. – 1989. – Vol. 71.– Р. 261-266.

7.Cooper D. K., Novitzky D., Wicomb W. N. et al. A review of stud-ies relating to thyroid hormone therapy in brain-dead organdonors // Front Biosci. – 2009. – Vol. 14. – Р. 3750-3770.

8.Debaveye Y. A., Van den Berghe G. H. Is there still a place fordopamine in the modern intensive care unit? // Anesth.Analg. – 2004. – Vol. 98. – Р. 461-468.

9.Dictus C., Vienenkoetter B., Esmaeilzadeh M. et al. Critical caremanagement of potential organ donors: our current standard// Clin. Transplant. – 2009. – Vol. 23 (Suppl. 21). – Р. 2-9.

10.DuBose J., Salim A. Aggressive Organ Donor ManagementProtocol // J. Int. Care Med. – 2008. – Vol. 23. – Р. 367-375.

11.Fitzgerald R. D., Hieber C., Schweitzer E. et al.Intraoperative catecholamine release in brain-dead organ

donors is not suppressed by administration of fentanyl //Eur. J. Anaesthesiol. – 2003. – Vol. 20. – Р. 952-956.

12.Hevesi Z. G., Lopukhin S. Y., Angelini G., Coursin D. B.Supportive care after brain death for the donor candidate// Int. Anesthesiol. Clin. – 2006. – Vol. 44, № 3. – Р. 21-34.

13.Hing A., Hicks M., Gao L. et al. The case for a standardisedprotocol that includes hormone resuscitation for the man-agement of the cadaveric multi-organ donor // Crit. CareResuscitat. – 2005. – Vol. 7. – Р. 43-50.

14.Gasser M., Waaga A. M., Laskowski I. A., Tilney N. L. Organtransplantation from brain-dead donors: its impact onshort- and long-term outcome revisited //Transplanlalion Reviews. – 2001. – Vol. 15. Р. 1-10.

15.Gelb A. W., Robertson K. R. Anaesthetic management of thebrain dead for organ donation // Can. J. Anaesth. – 1990.– Vol. 37. – Р. 806-812.

16.Kutsogiannis D. J., Pagliarello G., Doig C. et al. Medical man-agement to optimize donor organ potential: review of the lit-erature // Can. J. Anaesth. – 2006. – Vol. 53. – Р. 820-830.

17.Lopez-Navidad A., Caballero F. For a rational approach to thecritical points of the cadaveric donation process //Transplant Proc. – 2001. – Vol. 33. – Р. 795-805

18.MacLean A., Dunning J. The retrival of thoracic organs:donor assessment and management // British MedicalBulletin. – 1997. – Vol. 53. – Р. 829-843.

19.Marik P. E., Mohedin M. The contrasting effects of dopamineand norepinephrine on systemic and splanchnicn oxygenutilization in hyperdynamic sepsis // JAMA. – 1994. –Vol. 272. – Р. 1354-1357.

20.Martin C., Viviand X., Leone M., Thirion X. Effect of norep-inephrine on the outcome of septic shock // Crit. CareMed. – 2000. – Vol. 28. – Р. 2758-2765.

21.Mascia L., Mastromauro I., Viberti S. et al. Management to


34


optimize organ procurement in brain dead donors //Minerva Anestesiol. – 2009. – Vol. 75. – Р. 125-133.

22.Medical management to optimize donor organ potential: ACanadian Forum. Report and recommendations. February23-25, 2004, Mont Tremblant, Quebec.

23.Novitzky D., Horak A., Cooper D. K., Rose A. G.Electrocardiographic and histopathologic changes devel-oping during experimental brain death in the baboon //Transplant Proc. – 1989. – Vol. 21. – Р. 2567-2569.

24.Nygaard C. E., Townsend R. N., Diamond D. L. Organ donormanagement and organ outcome: a 6-year review from a LevelI trauma center // J. Trauma. – 1990. – Vol. 30. – Р. 728-732

25.Phongsamran P. V. Critical care pharmacy in donor management// Prog. Transplantation. – 2004. – Vol. 14, № 2. – Р. 105-113.

26.Powner D. J. Donor care before pancreatic tissue transplan-tation // Prog. Transplant. – 2005. – Vol. 15. – Р. 129-136.

27.Powner D. J. Aggressive Donor Care – To What End? //Intens. Care Med. – 2008. – Vol. 23. – Р. 409-411.

28.Powner D. J., Darby J. M. Management of variations in bloodpressure during care of organ donors // Prog. Transplant.– 2000. – Vol. 10. – Р. 25-30.

29.Powner D. J., Darby J. M., Kellum J. A. Proposed treatmentguidelines for donor care // Prog Transplant. – 2004. –Vol. 14. – Р. 16-26.

30.Powner D. J., Hernandez M. A review of thyroid hormoneadministration during adult donor care // Prog.Transplant. – 2005. – Vol. 15. – Р. 202-207.

31.Powner D. J., Kellum J. A. Maintaining acid-base balance in organdonors // Prog. Transplant. – 2000. – Vol. 10. – Р. 98-105.

32.Powner D. J., Kellum J. A., Darby J. M. Abnormalities in flu-ids, electrolytes, and metabolism of organ donors // Prog.Transplant. – 2000. – Vol. 10. – Р. 88-94.

33.Powner D. J., Reich H. S. Regulation of coagulation abnor-malities and temperature in organ donors // ProgTransplant. – 2000. – Vol. 10. – Р. 146-151.

34.Pratschke J., Neuhaus P., Tullius S. G. What can be learnedfrom brain-death models? // Transplant International. –2005. – Vol. 18. – Р. 15-21.

35.Ramos H. C., Lopez R. Critical care management of the.brain-dead organ donor // Curr. Opin. Organ. Transplant.– 2002. – Vol. 7. – Р. 70-75.

36.Rosendale J. D., Chabalewski F. L., McBride M. A. Increasedtransplanted organs from the use of a standardized donormanagement protocol // Am. J. Transplant. – 2002. – Vol. 2. – Р. 761-768.

37.Salim A., Martin M., Brown C. et al. Complications of braindeath: frequency and impact on organ retrieval // Am.Surg. – 2006. – Vol. 72. – Р. 377-381.

38.Salim A., Vassiliu P., Velmahos G. C. et al. The role of thyroidhormone administration in potential organ donors //Arch. Surg. – 2001. – Vol. 136. – Р. 1377-1380.

39.Saner F. H., Kavuk I., Lang H. et al. Organ protective man-agement of the brain-dead donor // Eur. J. Med. Res. –2004. – Vol. 9. – Р. 485-490.

40.Schnuelle P., Berger S., de Boer J. et al. Effects of cate-cholamine application to brain-dead donors on graft sur-vival in solid organ transplantation // Transplantation. –2001. – Vol. 72. – Р. 455-463.

41.Shah V. R. Aggressive Management of Multiorgan Donor //Transplant Proc. – 2008. – Vol. 40. – Р. 1087-1090.

42.Shemie S. D., Ross H., Pagliarello J. et al. Organ donor man-agement in Canada: recommendations of the forum onMedical Management to Optimize Donor OrganPotential // Can. Med. Assoc. J. – 2006. – Vol. 174, № 6.– Р. S13-S32.

43.Shivalkar B., Van Loon J., Wieland W. et al. Variable effectsof explosive or gradual increase of intracranial pressure onmyocardial structure and function // Circulation. – 1993.– Vol. 87. – Р. 230-239.

44.Sinner B., Graf B. M. Anaesthesie zurOrganentnahme.[Anaesthesia for organ explantation] //Der. Anaesthesist. – 2002. – Vol. 51. – Р. 493-511.

45.Smith M. Physiologic Changes During Brain Stem Death -Lessons for Management of the Organ Donor // J. HeartLung Transplant. – 2004. – Vol. 23. – Р. S217- S222.

46.Stocker R., Burgi U., Rohling R. Intensive care of the multior-gan donor // Eur. J. Trauma. – 2000. – Vol. 26. – Р. 53-61.

47.Tuttle-Newhall J. E., Collins B. H., Kuo P. C. et al. Organdonation and treatment of the multiorgan donor // Curr.Prob. Surg. – 2003. – Vol. 40, № 5. – Р. 253-310.

48.Ullah S., Zabala L., Watkins B., Schmitz M. L. Cardiac organdonor management // Perfusion. – 2006. – Vol. 21. – Р. 93-98.

49.Venkataraman R., Song M., Lynas R., Kellum J. A.Hemoadsorption to Improve Organ Recovery from Brain-Dead Organ Donors: A Novel Therapy for a NovelIndication? // Blood Purif. – 2004. – Vol. 22. – Р. 143-149.

50.Venkateswaran R. V., Patchell V. B., Wilson I. C. et al. Early donormanagement increases the retrieval rate of lungs for transplan-tation // Ann. Thorac. Surg. – 2008. – Vol. 85. – Р. 278-286.

51.Venkateswaran R. V., Steeds R. P., Quinn D. W. et al. Thehaemodynamic effects of adjunctive hormone therapy inpotential heart donors: a prospective randomized double-blind factorially designed controlled trial // Eur. Heart J.– 2009. – Vol. 30. – Р. 1771-1780.

52.Vroom M. B. An overview of inotropic agents // Semin.Cardiothorac. Vasc. Anesth. – 2006. – Vol. 10. – Р. 246-252.

53.Wheeldon D. R., Potter C. D., Oduro A. et al. Transformingthe "unacceptable" donor: outcomes from the adoption ofa standardized donor management technique // J. Heart.Lung. Transplant. – 1995. – Vol. 14, № 4. – Р. 734-742.

54.Wood K. E., Becker B. N., McCartney J. G. et al. Care of thepotential organ donor // N. Engl. J. Med. – 2004. – Vol.351. – Р. 2730-2739.

55.Wood K. E., Coursin D. B. Intensivists and organ donor man-agement // Current Opinion in Anaesthesiology. – 2007.– Vol. 20. – Р. 97-99.

56.Zaroff J. G., Rosengard B. R., Armstrong W. F. et al.Consensus conference report: maximizing use of organsrecovered from the cadaver donor: cardiac recommenda-tions, March 28-29, 2001, Crystal City, Va. Circulation2002; 106. – Р. 836-841.

57.Young P. J., Matta B. F. Anaesthesia for organ donation in thebrainstem dead--why bother? // Anaesthesia. – 2000. -Vol. 55. – Р. 105-106.


35

ИШЕМИЯ И ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕК. М. Лебединский, И. С. Курапеев

POSTOPERATIVE MYOCARDIAL ISCHEMIA AND ACUTE MYOCARDIALINFARCTION K. M. Lebedinsky, I. S. Kurapeyev

Медицинская академия последипломного образования, г. Санкт-Петербург

Обзор посвящён новым данным о механизмах развития послеоперационной ишемии и острогоинфаркта миокарда, фокусирующим внимание на стресс-индуцированных эпизодах депрессии сег-мента ST в ближайшие часы после завершения операции и анестезии. Авторы обсуждают современ-ную тактику диагностики и лечения послеоперационного острого инфаркта миокарда, подчёркиваютвозможность целенаправленной профилактики развития подобных состояний, а также потенциаль-ную опасность увеличения системной доставки кислорода сверх нормальных значений с помощьюагрессивной волемической инфузионной терапии и применения катехоламинов.

Ключевые слова: ишемия миокарда, острый инфаркт миокарда, послеоперационный период.

The review is devoted to new evidence for the mechanisms responsible for the development of post-operative myocardial ischemia and acute myocardial infarction, with emphasis on stress-induced ST-seg-ment depression episodes shortly following the completion of surgery and anesthesia. The authors discussthe present tactics for the diagnosis and treatment of postoperative acute myocardial infarction andemphasize the possibility of goal-oriented prevention of such conditions and the potential danger of high-er systemic oxygen delivery above normal values by aggressive volemic infusion therapy and use of cate-cholamines.

Key words:myocardial ischemia, acute myocardial infarction, postoperative period.

Сегодня общепризнано, что проблемы со сто-роны сердечно-сосудистой системы являютсяглавной причиной послеоперационных осложне-ний и летальности у некардиохирургическихпациентов [16, 20]. К наиболее распространённымосложнениям относятся периоперационные ише-мия и острый инфаркт миокарда (ПИМ иПОИМ), частота которых у больных ишемиче-ской болезнью сердца достигает, по различнымданным, 60 и 40% соответственно [24]. Авторампредставляется полезным изложить некоторыеновые результаты исследования этой проблемы,полученные в последнее десятилетие, малоизвест-ные пока отечественному читателю, но открываю-щие для практикующего анестезиолога-реанима-толога очевидные возможности целенаправлен-ной профилактики этой тяжёлой категорииосложнений.

Итак, хотя механизмы развития ишемическо-го повреждения миокарда в периоперационномпериоде в значительной мере остаются предметомдискуссий, твёрдо установленными считаютсянесколько важных фактов:

1. Наиболее угрожаемый по ишемии период – первые часы и сутки после операции и анестезии.

В послеоперационном периоде ишемия мио-карда встречается в 3 раза чаще, чем до, и в 5 разчаще, чем во время операции и анестезии [24].

Более того, именно послеоперационная ишемиянаиболее часто приводит к ОИМ. Характерно, чтов кратком оксфордском справочнике«Неотложные состояния в анестезиологии» (2005;русский перевод – 2009) инфаркт вообще отнесёнв раздел «Проблемы выхода из анестезии».Вполне логично в этой связи, что анестезия кактаковая – неважно, общая или регионарная, нопроведённая должным образом! – не считаетсясегодня фактором риска для пациента с сопут-ствующей кардиальной патологией, подвергаемо-го некардиохирургическому вмешательству. В тоже время такими факторами стали считать бли-жайший период после анестезии и послеопера-ционный стресс, которые с большей вероятностьювызывают ишемию, инфаркт и неблагоприятныйисход [13]. Эти взгляды вполне согласуются сранее полученными нами данными о том, чтоэнергетическая цена системной доставки кислоро-да оказывается для миокарда наиболее высокойименно в периоде выхода из анестезии [2].

2. ПОИМ предваряется почти исключительнодепрессией, но не подъёмом сегмента ST, которыйвообще очень редко встречается у некардиохирур-гических пациентов [15, 19].

3. До половины случаев ПОИМ протекаютклинически бессимптомно, при этом «не-Q-инфаркт» (англ. сокр. NQMI) встречается в


36

60–100% наблюдений [5].4. В противоположность публикациям 1970–

1980-х гг. большинство случаев ПОИМ сегодняфиксируются не на 3– 5-й день после операции, ав первые 24–48 ч после неё [21].

5. Летальность при ПОИМ составляет сейчас10–15%, приближаясь к цифрам госпитальнойлетальности при ОИМ, не сопровождающемсяподъёмом сегмента ST; по данным работ прошлыхлет, летальность, как известно, достигала 30 идаже 70% [13].

6. «Классическому» варианту ПОИМ с подъё-мом уровней тропонина без каких-либо симпто-мов, нередко встречающемуся у пациентов с высо-ким риском сердечно-сосудистых осложнений,чаще всего предшествует длительный эпизодпослеоперационной стресс-индуцированной ише-мии миокарда [15].

Используя холтеровский мониторинг ЭКГ в 12отведениях и исследование плазменных уровнейтропонина I, G. Landesberg et al. удалось показать,что подъёмы Tn-I с пиком до 21,1–26,5 мкг • л-1

отмечаются во время или вскоре после эпизодовпослеоперационной ишемии длительностьюсвыше 100 мин, причём длительность ишемиидостоверно ассоциируется с уровнем тропонина.Интересно, что изменения ЭКГ были преходящи-ми практически во всех случаях, включая те, когдаитогом ишемии стал ПОИМ. При этом 67% всехэпизодов ишемии развивались в течение первыхдвух часов после окончания операции и анестезии.Сходные показатели были получены в результатесравнительного анализа данных послеоперацион-ного холтеровского мониторинга и уровней тро-понина Т [25]. Второй важной находкой оказаласьтахикардия, которая во всех случаях сопутствова-ла ишемическим эпизодам: если за 30 мин допоявления депрессии ST ЧСС составляла в сред-нем 86 ± 14 мин-1, то в её начале 104 ± 19 мин-1, ана пике уже 115 ± 19 мин-1. Впрочем, большин-ство исследователей всё же не считают тахикар-дию значимым независимым предиктором сниже-ния ST и подъёма тропонинов [24].

7. Подъём уровней тропонина в первые днипосле сосудистых операций достоверно ассоции-руется с повышенной частотой осложнений исмерти как в ближайшие полгода, так и пятилет-ней [16].

По данным того же исследования, послеопера-ционные эпизоды депрессии ST продолжитель-ностью > 30 и > 60 мин ассоциировались с уве-личением пятилетней летальности пациентов в 2,6и 3,7 раза соответственно! Считается, что при этомэпизоды ишемии и подъём тропонинов выступаютв роли именно причинных факторов, а не маркёровповышения летальности [24]. Показано, что ПИМповышает риск сердечно-сосудистых осложнений(ОИМ, нестабильная стенокардия, НК) в ранние

сроки после операции в 9 раз [21] или даже в 21раз [14], а в сроки от месяца до двух лет частотаразличных осложнений или хирургической ревас-куляризации возрастает в 2,2 раза [22].

Учитывая вышесказанное, основное значениев специфическом патогенезе ПИМ/ПОИМ сего-дня придают не типовому для рутинного инфарк-та миокарда сюжету «разрыв атеросклеротиче-ской бляшки ! кровоизлияние в бляшку ! коро-нарный тромбоз», а повреждению миокарда врезультате длительного критического несоответ-ствия между доставкой и потреблением кислородапри стабильном коронарном стенозе. Вероятно,определённую роль при этом могут играть диасто-лическая артериальная гипотензия, гемоконцент-рация и чрезмерная гемодилюция, повышениеантикоагулянтной (фибриноген, фактор VIII,фактор Виллебранда, α1-антитрипсин) и сниже-ние фибринолитической (протеин С, антитром-бин III, α2-макроглобулин) активности, корона-роспазм и т. д. И хотя после операции может про-изойти и классический ОИМ, механизмы и срокикоторого не имеют прямой связи с вмешатель-ством и анестезией, показано, что у 19 из 42 боль-ных, погибших от ПОИМ, не было ни поврежде-ния бляшек, ни коронарного тромбоза [8]; в сход-ном материале M. C. Cohen и T. H. Aretz (1999)таких пациентов оказалось 12 из 26 [7]. При этомнадо отметить, что у части больных коронарныйтромбоз может быть не причиной, а результатомсостоявшегося повреждения миокарда.

Таким образом, складывается впечатление осуществовании двух различных вариантовПОИМ: «специфического», причинно и хроноло-гически связанного со стрессом, тахикардией ипродолжительным эпизодом депрессии ST в пер-вые часы после операции на фоне стабильного сте-ноза коронарной артерии, и «неспецифического»,развивающегося в любые сроки после вмешатель-ства как результат нестабильного коронарногостеноза. Поскольку ишемия миокарда развивает-ся, когда потребление кислорода миокардом пре-вышает его доставку, схематично можно считать,что в основе первого механизма лежит «ишемияпотребления» (англ. Demand ischemia), тогда какнестабильный стеноз приводит к «ишемии достав-ки» (англ. Supply ischemia). Отсюда становитсяясной важнейшая роль β-адреноблокаторов в про-филактике прежде всего «специфического» вари-анта ПИМ/ПОИМ. Заметим, что такой механизмповреждения миокарда за счёт «ишемии потреб-ления» может работать совсем не только в усло-виях периоперационного периода. Для врача-практика важно, прежде всего, то, что этот меха-низм является, безусловно, вполне управляемойпричиной развития весьма грозного осложнения!

Нельзя забывать и о том, что к развитиюПОИМ иногда могут приводить и другие причи-


37

ны – узелковый периартериит у взрослых иболезнь Кавасаки у детей, острое отравление оки-сью углерода СО и т. д. [1].

Клиника ПИМ/ПОИМ, как уже говорилосьвыше, к сожалению, вообще отсутствует примернов половине случаев. Тем не менее существует рядситуаций, которые заставляют врача заподозритьразвитие ишемии и целенаправленно проверить,нет ли у пациента ПОИМ. Помимо типичныхпризнаков, которые иногда всё же встречаются,среди таких подозрительных симптомов выде-ляют:

• внезапное появление во время анестезиижелудочковых экстрасистол, атриовентрикуляр-ной блокады или блокады ножек пучка Гиса;

• наблюдаемый по ЭКГ-монитору длитель-ный эпизод ишемии;

• необъяснимая артериальная гипотензияпри нормальном общем периферическом сопро-тивлении сосудов;

• внезапный и необъяснимый волемиче-ским статусом подъём центрального венозногодавления, диастолического давления в лёгочнойартерии или давления заклинивания лёгочнойартерии (ДЗЛА);

• необъяснимая стойкая тошнота и рвота (!);• внезапное необъяснимое снижение уровня

сознания.Вывод: любое резкое изменение состояния у

пациента с высоким уровнем кардиального риска – повод для исключения острого инфаркта миокарда!

Согласно «классическим» критериямВсемирной организации здравоохранения, длядиагностики ОИМ достаточны любые два из трёхкритериев:

• типичная ишемическая боль в груднойклетке;

• повышение уровней в плазме креатинфос-фокиназы КФК-МВ;

• типичные изменения на ЭКГ, включаяпатологический зубец Q.

Существуют более современные критерии [4],отражающие консенсус между Европейскимобществом кардиологии (ESC) и Американскойколлегией кардиологии (ACC). Согласно ему,диагностировать ОИМ позволяют любые два изследующих критериев:

1. Типичный подъём и постепенное снижениеуровней тропонинов или более медленный подъёми снижение уровней КФК-МВ в сочетании слюбым из следующих признаков:

1.1 типичные клинические симптомы ишемиимиокарда;

1.2 появление патологического зубца Q наЭКГ;

1.3 подъём или депрессия сегмента ST на ЭКГ;данные коронарной ангиографии.2. Патолого-анатомическая картина ОИМ.

К сожалению, эти подходы малопригодны вбольшинстве случаев ПОИМ. Хотя давно описа-ны многочисленные гемодинамические (напри-мер, подъём ДЛАд и ДЗЛА), эхокардиографиче-ские (гипокинезия или акинезия участков мио-карда), электрокардиографические, биохимиче-ские и сцинтиграфические критерии ишемии иинфаркта, несогласованность в трактовке резуль-татов, связанная с известной вилкой «специфич-ность – чувствительность», приводит примерно кпятикратной разнице в оценках частотыПИМ/ПОИМ [11].

Действительно, известно, что гипо- и акинезиямиокарда могут быть результатом не некроза, а такназываемого «оглушения». Вследствие опера-ционной травмы тканей уровни КФК-MB такженельзя считать специфичным тестом, а измененияЭКГ очень часто носят преходящий характер: поз-воляя в реальном времени констатировать после-операционную ишемию по депрессии ST, онинередко могут отсутствовать при состоявшемсяПОИМ. Для практических целей остаются толькотропонин и ЭхоКГ, причём не слишком высокаячувствительность последнего метода порождаетдебаты – какой уровень тропонинов следует счи-тать пороговым для диагностики ПОИМ?Интересно, что выбор диагностического порога невлияет на способность даже малого подъёма тро-понинов предсказывать выживаемость опериро-ванных пациентов [6, 17], но, естественно, влияетна частоту констатации повреждения миокарда:при стандартных порогах (Tn-I > 1,5 мкг • л-1 и Tn-T > 0,1 мкг • л-1) частота ПОИМ составила 8,9%,тогда как сниженные пороги (Tn-I > 0,6 мкг •л-1 иTn-T > 0,03 мкг •л-1) позволяли диагностироватьинфаркт или «малое повреждение миокарда» у23,9% пациентов [15].

Лечение ПИМ и ПОИМ в целом малоспеци-фично. Главным ограничением является опас-ность использования фибринолитиков, связаннаяс риском ятрогенного послеоперационного крово-течения. Приведём схему лечения ПОИМ,заимствованную из переводного справочника«Неотложные состояния в анестезиологии»(2009), с небольшой нашей коррекцией переводапо британскому оригиналу (2005):

1. При необходимости – сердечно-лёгочнаяреанимация.

2. Схема MONA (морфин внутривенно, инга-ляция O2, нитраты под язык, аспирин 150–300 мг).

3. Мониторинг ЭКГ (> 3 отведения!) неинва-зивного артериального давления, SpO2.

4. Мониторинг температуры, поддержаниенормотермии.

5. Снять ЭКГ в 12 отведениях, оценить динамику.При наличии признаков ишемии – нитроглицеринвнутривенно 10 мг•ч-1 (0,25–2 мкг•кг -1 •мин-1).

6. Для поддержания ЧСС в пределах 60–80


38

мин -1 β-блокаторы в/в (метопролол по 1–5 мгили лабеталол по 5–10 мг с интервалом 10 мин доэффекта, или эсмолол болюс 500 мкг •кг-1, затеминфузия 50–200 мкг •кг-1 •мин-1).

7. Взять анализ газов артериальной крови.8. Противорвотные средства по необходимости.9. Взять кровь для определения тропонина,

гемоглобина, креатинина, электролитов (поддер-живать К+ > 4 ммоль •л-1, Mg2+ >1 ммоль •л-1).

10. Неотложная консультация кардиолога напредмет возможной реваскуляризации.

11. Лечение аритмий (медикаментозное, элек-троимпульсная терапия, временная электрокар-диостимуляция).

12. Постановка артериального и центральноговенозного катетеров.

Профилактика ПИМ/ПОИМ вытекает изизложенного и включает тщательную заблаговре-менную оценку риска, минимизацию стрессоген-ных факторов (анальгезия, поддержание нормо-термии!), непрерывный мониторинг ЭКГ, у паци-ентов высокого риска – превентивный количе-ственный контроль уровней тропонинов плазмы впервые–вторые сутки после операции, штатнуюпрофилактику тромбоэмболических осложнений,использование ингаляций увлажнённого кислоро-да, по показаниям – β-адреноблокаторов и нитра-тов. Надо сказать, что эхокардиографическоеисследование на фоне введения добутамина (такназываемое «добутаминовое стресс-эхо») – тест,специально созданный для моделирования ише-мии потребления! – демонстрирует очень высокуюпрогностическую чувствительность по отношениюне только к факту последующего развития ПОИМ,но и к его будущей локализации [23]. Несмотря наэто, последние рекомендации Американской кол-легии кардиологов и Американской ассоциациисердца (ACC/AHA, октябрь 2007 г.) предлагаютподвергать специальным исследованиям на пред-мет необходимости реваскуляризации миокарда ипредварительному лечению перед некардиохирур-гическим вмешательством лишь пациентов снестабильной стенокардией, окклюзией двух коро-

нарных артерий и более, декомпенсированной НК,значительными нарушениями ритма или тяжёлымклапанным пороком [9].

Таким образом, изложенные современныепредставления о ПИМ и ПОИМ, в формированиекоторых значительный вклад внесли GioraLandesberg et al. из Главного госпиталя штатаМассачусетс (Бостон, США), действительноделают их более управляемыми осложнениями иконкретизируют патофизиологическое представ-ление об ишемии потребления до уровня решенияклассического вопроса «Что делать?» Отметим взаключение, что концепция «специфического»варианта ПОИМ выглядит очередным весомымаргументом в полемике с тактикой так называемо-го супранормального кислородного потока, пред-усматривающей агрессивную инфузию и широкоеназначение инотропов – тактикой, отвергнутойсегодня за рубежом даже её былыми инициатора-ми и подвижниками [10, 18, 26-28], но иногда, ксожалению, всё ещё дающей неожиданные отго-лоски, в том числе и в нашей стране.


Лебединский Константин Михайлович Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования,доктор медицинских наук, профессор, заведующийкафедрой анестезиологии и реаниматологии

им. В. Л. Ваневского. 195276, г. Санкт-Петербург, а/я № 1. Тел./ факс: 275-18-51, 275-19-42. E-mail: [email protected].

Курапеев Илья СеменовичСанкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования,кафедра анестезиологии и реаниматологии им. В. Л. Ваневского.193015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41. E-mail: [email protected].

1.Габа Д. М., Фиш К. Дж., Хауард С. К. (Gaba D. M., Fish K.J., Howard S. K.) Критические ситуации в анестезиоло-гии. Пер. с англ. – М.: Медицина, 2000. – 420 с.

2.Лебединский К. М. Анестезия и системная гемодинамика(оценка и коррекция системной гемодинамики вовремя операции и анестезии). – СПб.: Человек, 2000. 200 c.

3.Неотложные состояния в анестезиологии / Под ред. К. Альмана, А. МакИндоу, И. Вилсона. Пер. с англ. – М.: Бином. Лаборатория знаний, 2009. – 368 с.

4.Alpert J. S., Thygesen K., Antman E., Bassand J. P. Myocardialinfarction redefined: a consensus document of the Joint

European Society of Cardiology/American College ofCardiology Committee for the redefinition of myocardialinfarction // J. Am. Coll. Cardiol. – 2000. – Vol. 36. –P. 959-969.

5.Badner N. H., Knill R. L., Brown J. E. et al. Myocardial infarc-tion after noncardiac surgery // Anesthesiology. – 1998. – Vol. 88. – P. 572-578.

6.Bursi F., Babuin L., Barbieri A. et al. Vascular surgery patients:perioperative and long-term risk according to theACC/AHA guidelines, the additive role of post-operativetroponin elevation // Eur. Heart J. – 2005. – Vol. 26. –P. 2448-2456.



39

7.Cohen M. C., Aretz T. H. Histological analysis of coronaryartery lesions in fatal postoperative myocardial infarction// Cardiovasc. Pathol. – 1999. – Vol. 8. – P. 1333-1390.

8.Dawood M. M., Kutpa D. K., Southern J. et al: Pathology offatal perioperative myocardial infarction: implicationsregarding pathophysiology and prevention // Int. J.Cardiol. – 1996. – Vol. 57. – P. 37-44.

9.Fleisher L. A., Beckman J. A., Brown K. A. et al. ACC/AHA2007 Guidelines on Perioperative CardiovascularEvaluation and Care for Noncardiac Surgery //Circulation. – 2007. – Vol. 116. – P. 418-499.

10.Hayes M. A., Timmins A. C., Yau E. H. et al. Elevation of sys-temic oxygen delivery in the treatment of critically illpatients // N. Engl. J. Med. – 1994. – Vol. 330, № 24. –P. 1717-1722.

11.Hдggmark S., Hohner P., Цstman M. et al. Comparison ofhemodynamic, electrocardiographic, mechanical, andmetabolic indicators of intraoperative myocardialischemia in vascular surgical patients with coronaryartery disease // Anesthesiology. – 1989. – Vol. 70. –P. 19-25.

12.Landesberg G. The pathophysiology of perioperative myocar-dial infarction: facts and perspectives // J. Cardiothorac.Vasc. Anesth. – 2003. – Vol. 17. – P. 90-100.

13.Landesberg G. The pathophysiology of perioperativemyocardial infarction: IARS 2007 lecture // IARS 2007Review Course Lectures. – Cleveland: IARS, 2007. – P.49-52.

14.Landesberg G., Luria M. H., Cotev S. et al. Importance oflong duration postoperative ST-segment depression incardiac morbidity after vascular surgery // Lancet. –1993. – Vol. 341. – P. 715-719.

15.Landesberg G., Mosseri M., Zahger D. et al. Myocardialinfarction following vascular surgery: the role of pro-longed, stress-induced, ST-depression-type ischemia // J.Am. Coll. Cardiol. – 2001. – Vol. 37. – P. 1839-1845.

16.Landesberg G., Shatz V., Akopnik I. et al. Association of car-diac troponin, CK-MB and postoperative myocardialischemia with long-term survival following major vascularsurgery // J. Am. Coll. Cardiol. – 2003. – Vol. 42. –P. 1547-1554.

17.Le Manach Y., Perel A., Coriat P. et al. Early and delayedmyocardial infarction after abdominal aortic surgery //Anesthesiology. – 2005. – Vol. 102. – P. 885-891.

18.Leibowitz A. B., Oropello J. M. The Pulmonary ArteryCatheter in Anesthesia Practice in 2007: An HistoricalOverview With Emphasis on the Past 6 Years // Sem.Cardiothor. Vasc. Anest. – 2007. – Vol. 11. – P. 162-176.

19.London M. J., Hollenberg M., Wong M. G. et al.Intraoperative myocardial ischemia: Localization by con-tinuous 12-lead electrocardiography // Anesthesiology. – 1988. – Vol. 69. – P. 232-241.

20.Mangano D. T. Adverse outcomes after surgery in the year2001 a continuing odyssey // Anesthesiology. – 1998. –Vol. 88. – P. 561-564.

21.Mangano D. T., Browner W. S., Hollenberg M. et al.Association of perioperative myocardial ischemia withcardiac morbidity and mortality in men undergoing non-cardiac surgery // N. Engl. J. Med. – 1990. – Vol. 323. –P. 1781-1788.

22.Mangano D. T., Browner W., Hollenberg M. et al. for theStudy of Perioperative Ischemia Research Group. Long-term cardiac prognosis following noncardiac surgery //JAMA. – 1992. – Vol. 268. – P. 2332-2239.

23.Poldermans D., Boersma E., Bax J. J. et al. Correlation oflocation of acute myocardial infarction after noncardiacvascular surgery with preoperative dobutamine echocar-diographic findings // Am. J. Cardiol. – 2001. – Vol. 88. – P. 1413-1414.

24.Priebe H.-J. Perioperative Myocardial Ischemia andInfarction: IARS 2005 lecture // IARS 2005 ReviewCourse Lectures. Cleveland: IARS, 2005. – P. 62-70.

25.Rapp H. J., Rabethge S., Luiz T. et al. Perioperative ST-seg-ment depression and troponin T release. Identification ofpatients with highest risk for myocardial damage // ActaAnaesthesiol. Scand. – 1999. – Vol. 43. – P. 124-129.

26.Shoemaker W. C. Early invasive and noninvasive monitoringof high risk surgical patients improves outcome. //Сборник материалов VI Всероссийского съезда ане-стезиологов и реаниматологов. – М., 1998. – С. 44-45.

27.Vincent J. L. DO2/VO2 relationships / In: FunctionalHemodynamic Monitoring. Eds. M. R. Pinsky, D. Payen.– Springer, 2005. – P. 251-258.

28.Zion M. M., Balkin J., Rosenmann D. et al. Use of pulmonaryartery catheters in patients with acute myocardial infarc-tion. Analysis of experience in 5,841 patients in theSPRINT Registry. SPRINT Study Group // Chest. – 1990. – Vol. 98, № 6. – P. 1331-1335.


40

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ HELLP-СИНДРОМАА. В. Куликов1, С. В. Спирин1, С. И. Блауман2

THE CLINICAL AND MORPHOLOGICAL FEATURES OF THE HELLP SYNDROMEA. V. Kulikov1, S. V. Spirin1, S. I. Blauman2

Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург1

Омская государственная медицинская академия2

К одним из самых серьёзных вариантов острой печёночной недостаточности, связанных с бере-менностью, относится HELLP-синдром. Его частота в общей популяции беременных женщин состав-ляет 0,5–0,9%, а при тяжёлой преэклампсии и эклампсии он встречается в 10–20% случаев. Средимеханизмов развития можно отметить общие черты с патогенезом преэклампсии, ДВС-синдрома ижирового гепатоза беременных, что подтверждается и патоморфологическими изменениями.Эффективность методов консервативной терапии (кортикостероиды, магния сульфат, гипотензив-ная терапия, гепатопротекторы) и методов детоксикации (плазмаферез и др.) не доказана. Трудностисвоевременной диагностики, симптоматический характер лечения, тяжесть осложнений определяютвысокие показатели материнской (до 25%) и перинатальной (до 34%) смертности. Единственнымрадикальным и эффективным методом лечения HELLP-синдрома по-прежнему остаётся толькосвоевременное родоразрешение, в связи с чем важно своевременно выявлять и учитывать его малей-шие клинические и лабораторные проявления во время беременности.

Ключевые слова: преэклампсия, HELLP-синдром, гистология печени, интенсивная терапия, внутрисосуди-стый гемолиз, ДВС-синдром.

The HELLP syndrome is one of the most serious types of acute hepatic failure associated with pregnancy.Its incidence in the general population of pregnant women is 0.5-0.9% and in severe preeclampsia and eclamp-sia it is encountered in 10-20% of cases. It can be noted that for the mechanisms of development, the syndromehas features in common with the pathogenesis of preeclampsia, disseminated intravascular coagulation, andfatty hepatosis in pregnant women, as supported by pathomorphological changes. The efficiency of medicaltherapy (corticosteroids, magnesium sulfate, antihypertensive therapy, hepatoprotectors) and detoxificationtechniques (plasmapheresis, etc.) has not been proven. Difficulties in timely diagnosis, the symptomatic natureof treatment, and the severity of complications determine high maternal (as high as 25%) and perinatal (as highas 34%) mortality rates. Timely delivery Only is the solely radical and effective method for the treatment ofthe HELLP syndrome as before, in this connection it is important to timely identify and take into account itsslightest clinical and laboratory manifestations during pregnancy.

Key words: preeclampsia, HELLP syndrome, hepatic histology, intensive therapy, intravascular hemolysis, disseminat-ed intravascular coagulation.

Острая печёночная недостаточность в аку-шерстве относится к одному из самых тяжёлыхосложнений у беременных женщин и постояннопривлекает к себе внимание исследователей раз-личных специальноcтей [12, 14, 16, 17]. Даже прифизиологически протекающей беременностиизменения функционального состояния печениносят весьма серьёзный характер: снижается уро-вень альбумина, антитромбина III, протеина С,протеина S, гаптоглобина, увеличивается содер-жание щелочной фосфатазы, фибриногена, α1-,α2-, β-глобулинов, церулоплазмина, трансферри-на, желчных кислот [2, 14, 16, 17].

Основные причины острой печёночной недо-статочности весьма разнообразны, их традицион-но разделяют на связанные и не связанные с бере-

менностью [12–14, 16, 17].К специфическим для беременности пораже-

ниям печени относятся:• чрезмерная рвота беременных (hyperemesis

gravidarum);• внутрипечёночный холестаз беременных;• поражение печени, связанное с преэклам-

псией;• HELLP-синдром, некрозы, гематомы печени;• острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ

– Acute fatty liver – AFL).Поражения печени, не связанные с беремен-

ностью:• существовавшие ранее заболевания печени

(аутоиммунный гепатит, болезнь Вильсона,нецирротическая портальная гипертензия, хрони-


41

ческий вирусный гепатит В и С, цирроз печени);• болезни печени, которые возникают или уси-

ливаются в течение беременности (холелитиаз,синдром Budd-Chiari, гепатит Е, вирус простогогерпеса);

• другие заболевания печени (острый вирус-ный гепатит, токсический гепатит, лекарственныйгепатит).

К наиболее серьёзным поражениям печени, свя-занным с беременностью, относят HELLP-синдром(термин впервые предложен в 1982 г. L. Weinstein)[27]. Данный акроним включает: Hemolysis – сво-бодный гемоглобин в сыворотке и моче, ElevatedLiver enzimes – повышение уровня АСТ, АЛТ и LowPlatelets – тромбоцитопения. Помимо полногонабора признаков, выделяют и парциальныеформы: ELLP-синдром или даже LP-синдром,осложнения и исход при которых значительно бла-гоприятнее, чем при наличии внутрисосудистогогемолиза [10].

К прочим признакам HELLP-синдрома отно-сятся [5, 10, 15, 21]: боли в животе как проявлениерастяжения капсулы печени и интестинальнойишемии; увеличение продуктов деградации фиб-рина/фибриногена как отражение ДВС-синдро-ма; снижение уровня гемоглобина, метаболиче-ский ацидоз, увеличение уровня непрямого били-рубина, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и обнаруже-ние обломков эритроцитов (шизоциты) в мазкекрови как отражение гемолиза. Гемоглобинемиюи гемоглобинурию макроскопически выявляютлишь у 10% пациенток с HELLP-синдромом.Ранним и специфическим лабораторным призна-ком внутрисосудистого гемолиза является низкоесодержание гаптоглобина (менее 1,0 г/л).

Помимо определения АСТ и АЛТ, к раннимпризнакам поражения печени относится измене-ние уровня глутатион S-трансферазы (GST-a1или α-GST) [11].

К важнейшим предикторам и критериям тяже-сти HELLP-синдрома, безусловно, относится итромбоцитопения, прогрессирование и степеньвыраженности которой прямо коррелируют сгеморрагическими осложнениями и тяжестьюДВС-синдрома [29].

Лабораторная диагностика HELLP-синдрома иоценка степени тяжести основаны на критерияхTennessee, которые включают только одну степеньтяжести – максимальную: тромбоциты < 100 0009/л,АСТ > 70 ед/л, ЛДГ > 600 ед/л. По критериямMississippi, выделяют три класса тяжести HELLP-синдрома: 1-й класс – тромбоциты < 50 0009/л, АСТ,АЛТ > 70 ед/л, ЛДГ > 600 ед/л, 2-й класс – тромбо-циты 50 000–100 0009/л, АСТ, АЛТ > 70 ед/л, ЛДГ > 600 ед/л, 3-й класс – тромбоциты 100 000–150 0009/л, АСТ, АЛТ 40–70 ед/л, ЛДГ >600 ед/л [11].

Частота HELLP-синдрома в общей популяции

беременных женщин составляет 0,5–0,9%, а притяжёлой преэклампсии и эклампсии он встречает-ся в 10–20% случаев. В 70% случаев развивается вовремя беременности (в 10% – до 27-й недели бере-менности, в 50% случаев – в сроке 27–37 недельбеременности и в остальных случаях – после 37-йнедели беременности). В 30% случаев HELLP-син-дром проявляется в течение 48 ч после родов. Этоещё раз, как и в случае с послеродовой эклампсией,свидетельствует о том, что женщины с тяжёлойпреэклампсией должны активно наблюдаться иполучать весь комплекс интенсивной терапии втечение не менее 48 ч после родоразрешения [25].Интересный факт: в 10–20% его развитие несопровождается артериальной гипертензией ипротеинурией, что ещё раз свидетельствует о болеесложных механизмах формирования HELLP-син-дрома, чем только преэклампсия. Избыточная при-бавка массы тела и отёки предшествуют развитиюHELLP-синдрома в 50% случаев. HELLP-синдромотносится к одному из самых тяжёлых вариантовпоражения печени и острой печёночной недоста-точности, связанной с беременностью: перинаталь-ная смертность достигает 34%, а летальность уженщин – 25% [5, 11, 15, 21, 23].

О важности своевременной диагностики при-знаков поражения печени во время беременностиговорит и то, что в проведённых исследованиях«PIERS» (Preeclampsia Integrated Estimate ofRisk) [19] среди многих критериев тяжёлой пре-эклампсии достоверную прогностическую значи-мость в отношении неблагоприятного исхода дляматери показали такие признаки, как боль в груди,одышка, тромбоцитопения, повышение уровняпечёночных ферментов, HELLP-синдром и уро-вень креатинина более 110 мкмоль/л.Неблагоприятный перинатальный результат былсвязан с уровнем диастолического АД более 110мм рт.ст. и отслойкой плаценты.

В патогенезе HELLP-синдрома много общего спатогенезом преэклампсии, ДВС-синдрома иОЖГБ, что и находит своё отражение как в клини-ческих проявлениях и лабораторных признаках,так и в морфологической картине поражения пече-ни. К таким механизмам относятся нарушениетонуса и проницаемости сосудов (вазоспазм,капиллярная утечка), активация нейтрофилов,дисбаланс цитокинов (увеличены IL-10, IL-6-рецептор и TGF- 3, а CCL18, CXCL5 и IL-16 значи-тельно уменьшены) [28], отложение фибрина имикротромбообразование в сосудах микроцирку-ляции, увеличение ингибиторов активаторов плаз-миногена (PAI-1) [11, 15, 21], нарушение метабо-лизма жирных кислот (дефицит длинной цепи 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase (LCHAD), харак-терное для жирового гепатоза [24, 26]. Огромноезначение в развитии HELLP-синдрома имеет иантифосфолипидный синдром [6], и другие вари-


42

анты тромбофилий, различные генетические ано-малии, играющие роль и в развитии преэклампсии.К таким аномалиям относятся связанные с наруше-нием липидного обмена (LPL, ApoE, LCHAD),оксидативным стрессом (EPHX, GSTP1, CYP1A1,SOD), иммунологической дезадаптацией (HLA-G,TNF-α, IL-1, IL-10, CD14+-рецептор, CTLA-4),гемостатическими нарушениями (FVL, MTHFP,протромбин, CBS, PAI-1,GP-IIIA, FXIII, FXVII,фибриноген), плацентарными нарушениями(STOX1, SERPINA3, ACVR2, IGF-I, IGF-II), нару-шениями ремоделирования сосудов и ангиогенеза(AGT, ACE, AT1R, ренин, PRCP, eNOS, ET-1, ER,Flt-1, ENG, VEGF, PIGF) [22].

Материнские осложнения HELLP-синдромавесьма серьёзны, и их частота изменяется в зави-симости от степени тяжести и формы (полныйили парциальный). К ним относятся ДВС-син-дром (5–56%), отслойка плаценты (9–20%),острая почечная недостаточность (7–36%) какследствие внутрисосудистого гемолиза, ДВС-син-дрома и гипоксии. Массивный асцит встречается в4–11%, отёк лёгких – в 3–10% случаев. Частотавнутримозговых кровоизлияний колеблется от 1,5до 40% случаев и прямо зависит от степени тяже-сти коагулопатии (тромбоцитопения, дефицитфакторов протромбинового комплекса). Режевстречаются эклампсия (4–9%), отёк головногомозга (1–8%), подкапсульная гематома печени

(0,9–2,0%) и разрыв печени (1,8%) [11].Последние варианты поражения печени иобусловливают такой метод лечения этой патоло-гии, как трансплантация печени [30].

К перинатальным осложнениям HELLP-син-дрома относятся задержка развития плода(38–61%), преждевременные роды (70%), тромбо-цитопения новорождённых (15–50%), респиратор-ный дистресс-синдром (5,7–40%), перинатальнаясмертность, варьирующая от 7,4 до 34% [11].

Вышеперечисленные осложнения убедитель-но показывают, что особое значение в успешномисходе при HELLP-синдроме имеют ранняя диаг-ностика и своевременное родоразрешение.

Дифференциальный диагноз HELLP-синдро-ма весьма непрост. К заболеваниям, с которыминеобходимо его дифференцировать, относятсягестационная тромбоцитопения, острая жироваядистрофия печени, вирусный гепатит, холангит,холецистит, инфекция мочевых путей, гастрит,язва желудка, острый панкреатит, иммунная тром-боцитопения, дефицит фолиевой кислоты,системная красная волчанка, антифосфолипид-ный синдром, тромботическая тромбоцитопениче-ская пурпура, гемолитико-уремический синдром[11, 12, 14, 21, 23].

Дифференциальная диагностика связанных сбеременностью микроангиопатий представлена втабл. 1.

Таблица 1Дифференциальная диагностика связанных с беременностью микроангиопатий

Примечание: ГУС – гемолитико-уремический синдром; ТТП – тромботическая тромбоцитопеническая пурпура; СКВ –системная красная волчанка; АФС – антифосфолипидный синдром; ОЖГБ – острый жировой гепатоз беременных.

Морфологическая характеристика. Морфоло-гической основой HELLP-синдрома является рас-пространённый гепатоцеллюлярный некроз, вызы-вающий резкое повышение уровня трансаминаз.Макроскопически печень увеличена в размерах,светло-коричневого цвета, на разрезах пёстрая засчёт множественных разнокалиберных субкап-сульных и паренхиматозных сливных кровоизлия-ний, нередко с образованием подкапсульных гема-том разной величины. При гистологическомисследовании в печёночной паренхиме обнаружи-вают центролобулярные и перипортальные некро-зы, геморрагии, фибринные тромбы в синусоид-ных капиллярах, плазматическое пропитываниестенок артериол [1].

При знакомстве с многочисленной литерату-рой по данной проблеме обращает на себя вни-мание противоречивость сведений о патоморфо-логии поражения печени при HELLP-синдроме.Одни авторы [1, 7] считают классическим мор-фологическим признаком поражения печенипри этой патологии перипортальный или очаго-вый паренхиматозный некроз с депозитамифибрина в просвете синусоидных капилляров,другие [20] говорят о схожести морфологиче-ских изменений печени при HELLP-синдроме иостром жировом гепатозе беременных и невоз-можности морфологической дифференциаль-ной диагностики этих заболеваний. По нашемумнению, различия морфологических изменений


43

в печени при HELLP-синдроме определяютсяналичием или отсутствием ДВС-синдрома. Так,в двух из трёх собственных наблюденийHELLP-синдрома нами отмечены морфологиче-ские проявления диссеминированного внутри-сосудистого свёртывания крови (ДВС-синдро-ма) в виде массивного отложения фибрина всинусоидных капиллярах печени. При этом мынаблюдали множественные некрозы паренхимыпечени разной величины и локализации – пери-портальные, центролобулярные и мультилобу-лярные (рис. 1).

Характер морфологических изменений печениимел выраженное сходство с изменениями в эклам-псической печени. Данный факт очевиден, посколь-ку как эклампсия, так и HELLP-синдром являютсяформами одной патологии – преэклампсии [9, 28].Кроме поражения печени, для полного HELLP-син-дрома характерны поражение почек в виде гемогло-бинурийного нефроза как следствие гемолиза (рис.2) и наличие мегакариоцитоза микроциркуляторно-го русла лёгких как морфологического маркёратромбоцитопении. В обоих наших наблюденияхHELLP-синдрома отмечали также морфологиче-ские изменения в миометриальных сегментахматочно-плацентарных артерий в виде облитера-ционной и тромботической васкулопатии (рис. 3).При этом в одном из наблюдений имел место под-тверждённый клинико-лабораторными исследова-ниями антифосфолипидный синдром (АФС).Сходство морфологических изменений позволилопредположить наличие АФС и во втором случае,однако лабораторное подтверждение этого диагнозане было проведено. Очевидно, что в обоих наблюде-ниях имела место манифестация АФС в формеHELLP-синдрома.

В третьем наблюдении HELLP-синдромаморфологическая картина печени отличалась отвышеописанной: отсутствовали морфологиче-ские признаки гемолиза и ДВС-синдрома, а вцитоплазме гепатоцитов выявлены множествен-ные мелко-, средне- и крупнокапельные жиро-вые вакуоли (рис. 4). В этом наблюдении

HELLP-синдром расценён нами как частичный(неполный), т. е. как ELLP-синдром. Характерморфологических изменений печени отличалсятакже и от морфологических проявленийОЖГБ. По этой причине мы разделяем мнениеавторов, рассматривающих HELLP-синдром иОЖГБ как самостоятельные критическиесостояния [4, 26].

Лечебная тактика. При развитии и прогресси-ровании тромбоцитопении во время беременности

Рис. 1. Некроз печени при HELLP-синдроме, осложнён-ном ДВС крови

Рис. 2. Гемоглобинурийный нефроз – гемоглобинурий-ные цилиндры в просвете собирательных трубок медул-лы почки

Рис. 3. Антифосфолипидная васкулопатия – пролифера-ция интимы маточно-плацентарной артерии с облитера-цией её просвета и незавершённой гестационной транс-формацией

Рис. 4. Парциальный HELLP-синдром (ELLP). Жироваядистрофия гепатоцитов при ELLP-синдроме


44

необходимо тщательное наблюдение за мини-мальными проявлениями преэклампсии (протеи-нурия, артериальная гипертензия) и печёночнойдисфункции (билирубин, уровень ЛДГ, АСТ, АЛТ,гаптоглобин). Следует помнить, что только свое-временный диагноз и родоразрешение могут пред-отвратить развитие фатальных осложнений.

Нужно учитывать, что клиническая картинаHELLP-синдрома может разворачиваться стреми-тельно в течение нескольких часов и необходимобыть готовым к самым различным вариантамтечения: от массивного кровотечения, внутримоз-гового, внутрипечёночного кровоизлияния до раз-рыва капсулы печени. Адекватную помощь паци-енткам с подозрением или наличием HELLP-син-дрома можно оказать только в крупных перина-тальных центрах и многопрофильных отделенияханестезиологии и реанимации с возможностьюпротезирования функции почек и печени.

Принципиально выделяют три варианталечебной тактики у пациенток с HELLP-синдро-мом [8, 11, 15, 21].

1. При сроке беременности более 34 недель –срочное родоразрешение. Выбор способа родора-зрешения определяется акушерской ситуацией.

2. При сроке беременности 27–34 недели приотсутствии угрожающих жизни признаков (кро-вотечение, ОПН, внутримозговое кровоизлияние,ДВС-синдром, тяжёлая преэклампсия, эклам-псия) возможно пролонгирование беременностидо 48 ч для стабилизации состояния женщины иподготовки лёгких плода кортикостероидами.Способ родоразрешения – операция кесаревасечения.

3. При сроке беременности менее 27 недель иотсутствии угрожающих жизни признаков (см.выше) возможно пролонгирование беременностидо 48–72 ч. В этих условиях также применяюткортикостероиды. Способ родоразрешения – опе-рация кесарева сечения.

Варианты консервативного ведения женщин сHELLP-синдромом более 24 ч подвергаются серь-ёзной критике, т.к. это может сопровождаться раз-витием тяжёлых материнских и перинатальныхосложнений, да и условия для такой тактики напрактике встречаются крайне редко [3, 11].

Терапия кортикостероидами у женщин сHELLP-синдромом (бетаметазон 12 мг через 24 ч,дексаметазон – 6 мг через 12 ч или режим боль-шой дозы дексаметазона – 10 мг через 12 ч),используемая как до, так и после родоразрешения,не показала эффективности для предотвращенияматеринских и перинатальных осложненийHELLP-синдрома [8, 18]. Единственные эффектыприменения кортикостероидов – увеличениеколичества тромбоцитов у женщины и меньшаячастота тяжёлого респираторного дистресс-син-дрома у новорождённых.

При развитии HELLP-синдрома на фонетяжёлой преэклампсии и/или эклампсии в обяза-тельном порядке проводят терапию магния суль-фатом в дозе 2 г/ч внутривенно. Терапия пре-эклампсии должна продолжаться как минимум 48 ч после родоразрешения [11, 25].

Заместительная терапия компонентами крови(свежезамороженная плазма, криопреципитат,эритроцитарная масса, тромбомасса, рекомби-нантный VII фактор, концентрат протромбиново-го комплекса) может потребоваться в 32–93% слу-чаев HELLP-синдрома, осложнённого кровотече-нием и ДВС-синдромом. Также при развитии коа-гулопатического кровотечения показана терапияантифибринолитиками (транексамовая кислота15 мг/кг, апротинин до 2 млн. ед). Применениегепарина противопоказано [3, 5, 8, 11].

При установлении диагноза массивного внут-рисосудистого гемолиза (свободный гемоглобин вкрови и моче) и отсутствии возможности немед-ленного проведения гемодиализа консервативнаятактика может обеспечить сохранение функциипочек [3]. При cохранённом диурезе [более 0,5мл/(кг • ч-1)] немедленно начинают введение 4%гидрокарбоната натрия 200 мл для купированияметаболического ацидоза и предотвращения обра-зования солянокислого гематина в просветеканальцев почек.

Далее внутривенно вводят сбалансированныекристаллоиды (натрия хлорид 0,9%, растворРингера, стерофундин) из расчёта 60–80 мл/кгмассы тела со скоростью введения до 1 000 мл/ч.Параллельно проводят стимуляцию диуреза салу-ретиками – фуросемид 20–40 мг дробно внутри-венно для поддержания темпа диуреза до 150–200мл/ч. Индикатором эффективности проводимойтерапии будет снижение уровня свободного гемог-лобина в крови и моче. На фоне такой инфузион-ной терапии может ухудшаться течение преэклам-псии, но, как показывает опыт, подобная тактикапозволит избежать формирования острогоканальцевого некроза и острой почечной недоста-точности.

При развитии артериальной гипотонии начи-нают внутривенную инфузию синтетических кол-лоидов (гидрооксиэтилкрахмала или модифици-рованного желатина) в объёме 500–1 000 мл, адалее и инфузию дофамина 5–15 мкг/(кг • ч-1) дляподдержания АДсист. более 90 мм рт. ст.

В динамике проводят оценку цвета мочи,содержания свободного гемоглобина в крови имоче, определение темпа диуреза.

В случае подтверждения олигурии (темпдиуреза менее 0,5 мл/(кг • ч-1) в течение 6 чпосле начала инфузионной терапии, стабилиза-ции АД и стимуляции диуреза 100 мг фуросеми-да), нарастания уровня креатинина в 1,5 разалибо снижения клубочковой фильтрации > 25%


45

(или уже развития почечной дисфункции и недо-статочности – стадии I или F по классификацииRIFLE) необходимо ограничить объём вводимойжидкости до 600 мл/сут и начать проведениепочечной заместительной терапии (гемофильтра-ция, гемодиализ).

Учитывая наличие тромбоцитопении (менее100 × 109), коагулопатии на фоне печёночнойнедостаточности (МНО более 1,5, фибриногенменее 1,0 г/л, АПТВ более 1,5 от нормы) опера-тивное родоразрешение необходимо проводить вусловиях общей анестезии, поскольку при такомсостоянии системы гемостаза регионарная анесте-зия противопоказана [8, 11, 21].

HELLP-синдром может повториться в после-дующей беременности в 19% случаев и в 43% –может повториться преэклампсия [11]. Для уточне-ния этиологического фактора в развитии HELLP-синдрома и профилактики осложнений необходи-мо исследование на предмет наличия тромбофилииили антифосфолипидного синдрома [25].

Заключение

К одним из самых серьёзных вариантов остройпечёночной недостаточности, связанных с беремен-ностью, относится HELLP-синдром. Среди меха-низмов развития можно отметить общие черты спатогенезом преэклампсии, ДВС-синдрома и жиро-вого гепатоза беременных, что подтверждается ипатоморфологическими изменениями печени уженщин с HELLP-синдромом. HELLP-синдром –междисциплинарная проблема, и вопросы диагно-стики и лечения вовлекают врачей-специалистов:акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога,хирурга, врачей отделений гемодиализа, гастроэнте-ролога, трансфузиолога. Эффективность методов

консервативной терапии (кортикостероиды, магниясульфат, гипотензивная терапия, гепатопротекто-ры) и методов детоксикации (плазмаферез, МАРС)в настоящее время не доказана. Трудности своевре-менной диагностики, симптоматический характерлечения, тяжесть осложнений определяют высокиепоказатели материнской (до 25%) и перинатальной(до 34%) смертности. Единственным радикальными эффективным методом лечения HELLP-синдро-ма по-прежнему остаётся только своевременноеродоразрешение, и поэтому так важно выявлять иучитывать его малейшие клинические и лаборатор-ные проявления во время беременности.


Куликов Александр Вениаминович Уральская государственная медицинская академия,доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП, главный анестезиолог по вопросам акушерстваУправления здравоохранения администрации г. Екатеринбурга. Тел.: 8 (912) 247-10-23. E-mail: [email protected].

Спирин Алексей Васильевич Уральская государственная медицинская академия,кандидат медицинских наук, доцент кафедры патологической анатомии. тел. 8 (912) 289-11-54

Блауман Сергей Иванович Омская государственная медицинская академия, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии. Тел.: 8 (908) 809-65-09

1.Анализ причин материнской смертности: Руководство дляврачей / Под ред. проф. А. П. Милованова. – М: МДВ. –2008.

2.Кристофер Ф. С., Гертье Ф. М. Физиологические изменения,связанные с беременностью // Update in Anaesthesia. –1999.

3.Куликов А. В., Егоров В. М., Обоскалова Т. А. и др.Современная тактика интенсивной терапии приHELLP-синдроме // Здравоохранение Урала. – 2002. –№ 6. – С. 9-11.

4.Николаева Е. И., Бобкова М. В. HELLP-синдром или острыйжировой гепатоз беременных? // Мед. помощь. – 1994. –Т. 2. – С. 23-26.

5.Шифман Е. М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром// Петрозаводск: ИнтелТек, 2002. – 429 с.

6.Asherson R. A., Galarza-Maldonado C., Sanin-Blair J. TheHELLP syndrome, antiphospholipid antibodies, and syn-

dromes // Clin. Rheumatol. – 2008. – Vol. 27, № 1. – Р. 1-4.7.Barton J. R., Riely C. A., Adamec T. A. et al. Hepatic histopatho-

logic condition does not correlate with laboratory abnor-malities in HELLP syndrome (hemolisis, elevated liverenzymes, and low platelet count) // Am. J. Obstet. Gynecol.– 1992. – Vol. 167, № 6. – P. 1538-1543.

8.Beucher G., Simonet T., Dreyfus M. Management of the HELLPsyndrome // Gynecol. Obstet. Fertil. – 2008. – Vol. 36, № 12. – P. 1175-1190.

9.Ducarme G., Bernuau J., Luton D. Liver and preeclampsia //Ann. Fr. Anesth. Reanim. – 2010. – Vol. 29, № 4. – P. 97-103.

10.Haddad Z., Kaddour C. Partial and complete HELLP, does thedifference matter? // J. Obstet. Gynaecol. Res. – 2008. –Vol. 34, № 2. – P. 291.

11.Haram K., Svendsen E., Abildgaard U. The HELLP syndrome:Clinical issues and management // A BMC Pregnancy



46

Childbirth. – 2009. – Vol. 9. – P. 8.12.Hay J. E. Liver disease in pregnancy // Hepatology. – 2008. –

Vol. 47, № 3. – P. 1067-1076.13.Hepburn I. S., Schade R. R. Pregnancy-associated liver disor-

ders // Dig. Dis. Sci. – 2008. – Vol. 53, № 9. – P. 2334-2258.14.Joshi D., James A., Quaglia A., Westbrook R.H. et al. Liver dis-

ease in pregnancy // Lancet. – 2010. – Vol. 13. – P. 594-605.15.Kirkpatrick C. A. The HELLP syndrome // Acta Clin. Belg. –

2010. – Vol. 65, № 2. – Р. 91-97.16.Lee N. M., Brady C. W. Liver disease in pregnancy // World J.

Gastroenterol. – 2009. – Vol. 28, № 15 (8). – P. 897-906.17.Mackillop L., Williamson C. Liver disease in pregnancy //

Postgrad. Med. J. – 2010. – Vol. 86, № 1013. – P. 160-164.18.Matchaba P. T., Moodley J. WITHDRAWN: Corticosteroids

for HELLP syndrome in pregnancy // Cochrane DatabaseSyst Rev. – 2009. – Vol. 8, № 3. – CD002076.

19.Menzies J., Magee L. A., Macnab Y. C. e al. Current CHS andNHBPEP criteria for severe preeclampsia do not uniformlypredict adverse maternal or perinatal outcomes //Hypertens Pregnancy. – 2007. – Vol. 26, № 4. – P. 447-62.

20.Minakami H., Tamada T. Hepatic histopathologic characteris-tics in HELLP syndrome (hemolisis, elevated liver enzymes,and low platelet count) // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1993.– Vol. 169, № 5. – P. 1357-1358.

21.Mihu D., Costin N., Mihu C. M. et al. HELLP syndrome – amultisystemic disorder // J. Gastrointestin. Liver. Dis. –2007. – Vol. 16, № 4. – P. 419-424.

22.Mutze S., Rudnik-Schoneborn S., Zerres K. et al. Genes and thepreeclampsia syndrome // J. Perinat. Med. – 2008. – Vol. 36.– P. 38-58.

23.Pokharel S. M., Chattopadhyay S. K., Jaiswal R. et al. HELLPsyndrome – a pregnancy disorder with poor prognosis //Nepal. Med. Coll. J. – 2008. – Vol. 10, № 4. – P. 260-263.

24.Rakheja D., Bennett M. J., Rogers B. B. Long-chain L-3-hydroxyacyl-coenzyme a dehydrogenase deficiency: amolecular and biochemical review // Lab. Invest. – 2002. –Vol. 82, № 7. – P. 815-824.

25.Tuffnell D. J., Shennan A. H., Waugh J. J. et al. The managementof severe pre-eclampsia/eclampsia. London (UK): RoyalCollege of Obstetricians and Gynaecologists. – 2006, Mar.11 p. [Guideline; no. 10(A)].

26.Vigil-De Gracia P. Acute fatty liver and HELLP syndrome: twodistinct pregnancy disorders // Int. J. Gynaecol. Obstet. –2001. – Vol. 73, № 3. – P. 215-220.

27.Weinstein L. Syndrome of hemolysis,elevated liver enzymes,and low platelet count: a severe consequence of hyperten-sion in pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1982. – Vol. 142. – P. 159-167.

28.Young B. C., Levine R. J., Karumanchi S. A. Pathogenesis ofpreeclampsia // Annu Rev. Pathol. – 2010. – Vol. 5. – P. 173-192.

29.Yucesoy G., Cakiroglu Y., Bodur H. et al. An analysis of HELLPsyndrome cases: does platelet count predict adverse mater-nal and fetal outcomes in women with HELLP syndrome?// Arch. Gynecol. Obstet. – 2010. – Vol. 27. – URL.:http://www.springerlink.com/content/1j7r1734tv64147j/

30. Zarrinpar A., Farmer D. G., Ghobrial R. M. et al. Liver trans-plantation for HELLP syndrome // Am. Surg. – 2007. –Vol. 73, № 10. – P. 1013-1016.


47

АССОЦИАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ ВЕЛИКОБРИТАНИИ ИИРЛАНДИИ (AAGBI)

2010Рекомендации AAGBI по устранению тяжёлого токсического

действия местных анестетиков1

Подготовлено рабочей группой, состоящей из: Grant Cave, Will Harrop-Griffiths (руко-водители), Martyn Harvey, Tim Meek, John Picard, Tim Short и Guy Weinberg2

AAGBI SAFETY GUIDELINEMANAGEMENT OF SEVERE LOCAL ANAESTHETIC TOXICITY

The Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland 2010

This AAGBI Safety Guideline was produced by a Working Party that comprised: GrantCave, Will Harrop-Griffiths (Chair), Martyn Harvey, Tim Meek, John Picard, Tim Short

and Guy Weinberg

1 Это руководство не является стандартом оказания медицинской помощи. Окончательное решение о плане диагностики и лечениядолжно быть принято врачом с учётом конкретной клинической ситуации.2 Перевод выполнен И. В. Вартановой – научным сотрудником НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта Северо-Западного отде-ления РАМН по разрешению AAGBI.


48

Приблизительный режим дозирования для пациента весом 70 кг будет выглядеть следующим образом:


49

ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ: К ВОПРОСАМ ИСТОРИИ И МЕХАНИЗМА ДЕЙСТВИЯА. Н. Кубынин, В. А. Волчков, Н. А. Боровских

INHALATION ANESTHESIA: TO THE PROBLEMS OF HISTORY AND MECHA-NISM OF ACTIONA. N. Kubynin, V. A. Volchkov, N. A. Borovskikh

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова

В статье приведены сведения об истории создания ингаляционных анестетиков и развития пред-ставлений о физиологических механизмах ингаляционной анестезии, включая современные данные офармакодинамике ингаляционных анестетиков.

Ключевые слова: история наркоза, ингаляционная анестезия, теории наркоза, механизм действия анестетиков.

The paper presents information on the history of designing inhalation anesthetics and the development ofideas on the physiological mechanisms of inhalation anesthesia, including an update on the pharmacodynam-ics of inhalation anesthetics.

Key words: history of anesthesia, inhalation anesthesia, theory of anesthesia, mechanism of action of anesthetics.

Борьба с острой, нестерпимой болью при хирур-гических операциях и тяжёлых травмах всегда былаи остаётся одной из первых задач и одновременноодной из главных проблем медицины. Применятьразличные обезболивающие лекарственные сред-ства при операциях пробовали ещё в глубокой древ-ности. О пользе некоторых из них (например,настойки корня мандрагоры, содержащей скопола-мин, или опия) сообщается в древнеегипетскомпапирусе, написанном за 1,5–2 тыс. лет до н. э.(папирус Эберса). Однако эти средства не давалиполноценного эффекта при хирургических вмеша-тельствах, как и некоторые опасные нелекарствен-ные методы воздействия («дозированный» оглу-шающий удар по голове, временное пережатие сон-ных артерий, местное охлаждение льдом, кровопус-кание до обморока и др.), также применявшиеся вантичные и средние века [29]. Полноценная общаяанестезия (ОА) в современном понимании началаприменяться лишь с середины XIX в. Этому пред-шествовал ряд исследований и открытий.

История развития ингаляционной анестезии.Еще в 1772 г. английский священник и химик Дж.Пристли получил газ, названный им «дефлогисти-рованный селитряный воздух». В 1795 г. англий-ский химик Хамфри Дэви, работавший ассистен-том в пневматическом институте Т. Беддо, выявилопьяняющий эффект этого газа и установил егосостав – закись азота. Х. Дэви довольно активноиспользовал закись азота «для развлечений». Темне менее он же впервые обнаружил и в 1800 г. опи-сал обезболивающее действие «веселящего газа», атакже высказал предположение о возможностиприменения его в хирургии [30]. Это сообщение ненашло широкого отклика среди врачей. Однако

опьяняющее свойство газа часто демонстрировалиотдельные гастролёры, «популяризаторы науки»,на своих выступлениях. Один из них, недоучив-шийся американский медик и химик ГарднерКольтон, в декабре 1844 г. демонстрировал в г. Хартфорде (США), кроме телеграфа и прочихчудес науки, действие закиси азота на доброволь-цах из числа зрителей. Дантист Хорас Уэллс, при-сутствовавший в зале, обратил внимание на то, чтоодин из «испытуемых» повредил ногу и даже незаметил этого. Х. Уэллс был очень заинтересованпроисходящим, поскольку его с партнёром зубо-врачебная практика шла с трудом из-за болезнен-ности процедуры удаления корней. Необходимоупомянуть, что партнёром его некоторое времябыл дантист и студент медицины Уильям Мортон.11 декабря 1844 г. Х. Уэллс проверил действиеприобретённой у Кольтона закиси азота на себе –после вдыхания им газа его ассистент Джон Риггзсовершенно безболезненно удалил ему зуб. Затемпоследовало несколько испытаний на пациентах,многие из которых (но не все) прошли удачно. Вянваре 1845 г. Х. Уэллс прибыл в г. Бостон, где онрешил выступить перед учёными и врачамиГарвардского университета с демонстрацией нар-коза закисью азота. Вначале он обратился к своемупрежнему компаньону У. Мортону и поделился сним открытием. Мортон отвёл Уэллса к своемуучителю, врачу и химику Чарльзу Джексону, нотот выразил сомнение в успехе и посоветовал неиспользовать газы в качестве средства для наркоза.Однако Уэллс всё же решился провести демонст-рацию наркоза закисью азота в аудиторииМассачусетской клиники г. Бостона при участииУ. Мортона и в присутствии многочисленных вра-

50


чей и студентов, в том числе хирурга Дж. Уоррена.Однако при проведении экстракции зуба пациентзакричал, а затем продолжал стонать до конца про-цедуры, и демонстрация была признана неудачной[22]. С позиций современных знаний этот фактвполне объясним недостаточной концентрациейзакиси азота во вдыхаемой смеси. Х. Уэллс осталсяпри своём мнении, считая, что пациент простоиспугался, но через несколько месяцев забросилстоматологию и уехал в Европу. У. Мортон продол-жил работу в г. Бостоне, некоторое время прожи-вая в доме у Ч. Джексона, по совету которого началэкспериментировать с диэтиловым эфиром в каче-стве средства для наркоза.

Эфир (греч. происходит от персидского«attar» – небесный огонь) был получен путём воз-действия серной кислоты на этиловый спирт еще вXIII в. Раймондом Люллисом, который назвалполученную им летучую легко воспламеняющую-ся жидкость сладким купоросом. В 1540 г.Парацельс в эксперименте на птицах установилего способность вызывать глубокий сон и подав-лять боль. В 1552 г. получение диэтилового эфирабыло описано немецким ботаником и аптекаремВалериусом Кордусом, который назвал получен-ное соединение Oleum vini dulce, т. е. «масло вин-ное сладкое» [1]. В дальнейшем Роберт Бойль(1680), Исаак Ньютон (1704) и Огюст ЗигмундФробениус (1730), который первым использовалтермин «эфир», в поисках синтеза других веществнезависимо от предыдущих наработок синтезиро-вали эфир повторно. Предполагалось, что в составвещества входит сера, поэтому его именовали ещеи серный эфир. В 1744 г. Меттью Турнер опубли-ковал работу «Необычайная жидкость, называе-мая эфиром», где он указывает на целебные свой-ства эфира при приёме его внутрь и вдыхании егопаров в смеси со спиртом. В 1774 г. эфир был испы-тан с целью уменьшения боли, а в 1795 г. ТомасБеддо создал медицинский пневматическийинститут для лечения лёгочных заболеваний газа-ми («искусственным воздухом»), где применяли ипары эфира. Но в чистом виде диэтиловый эфирбыл получен лишь 1796 г. (Товий Ловиц, главнаяаптека г. Санкт-Петербурга). Наркотизирующеедействие эфира также обнаружил и описал в крат-ком сообщении в 1818 г. Майкл Фарадей, работав-ший в то время под руководством Х. Дэви. М. Фа-радей сообщил о сходстве эффекта диэтиловогоэфира с действием на человека закиси азота [9]. Вянваре 1842 г. американский стоматолог Вильям Е.Кларк произвёл, возможно, первое удаление зубапод эфирным наркозом, а в марте 1842 г. хирургКроуфорд В. Лонг из г. Джефферсона, штатДжорджия, применил эфирный наркоз при опера-ции по удалению опухоли в затылочной области,но оба они не сообщили об этом в прессе (Лонгопубликовал эту информацию лишь в 1849 г.) [8].

Итак, в 1846 г., когда об успешном применениинаркоза мировому медицинскому сообществу ещёне было известно, У. Мортон проводил экспери-менты с серным эфиром. Он испытывал действиеэфира в многочисленных экспериментах на насе-комых, рыбах и животных, а также на себе, своихассистентах и, наконец, на пациентах. Готовя пуб-личное сообщение о наркозе, с помощью инжене-ра разработал аппарат для ингаляции с клапан-ным механизмом. 16 октября 1846 г. У. Мортонпровёл публичную демонстрацию эфирного нар-коза на операции по удалению опухоли в подче-люстной области, оперировал профессорГарвардского университета Джон Уоррен.Операция проходила в той же аудиторииМассачусетской клиники г. Бостона, где почти за 2 года до этого безуспешно выступил Х. Уэллс.Пациент в течение всей операции лежал спокойнои, судя по всему, ничего не чувствовал. Закончивоперацию, Дж. Уоррен обратился к аудитории сословами: «Джентльмены, это не обман» и подтвер-дил эффективность проведённой анестезии.Уильям Мортон и его учитель, Чарльз Джексон, витоге были признаны изобретателями наркоза.Эта дата – 16 октября 1846 г. – считается днёмрождения современной анестезиологии [22].

После этого успеха между У. Мортоном и Ч. Джексоном началась длительная упорная тяжбаза право на патент на «новый» препарат, которыйМортон назвал «летеон», скрывая его истинныйсостав [16]. Но скоро он должен был признать, чтоиспользует давно известный диэтиловый эфир илишился патента. О своих претензиях на первен-ство в деле изобретения наркоза заявили также Х. Уэллс и К. Лонг. В медицинских сообществах поэтому поводу много лет шли жаркие дебаты [11].Однако при жизни названных исследователейприоритет не был отдан никому. Х. Уэллс вслед-ствие психического расстройства покончил с собойв 1848 г. У. Мортон жил в нищете и в возрасте 48 летумер от сердечного приступа (1868 г.) в Нью-Йорке, куда в очередной раз приехал отстаиватьсвои права [16]. Ч. Джексон умер в 1880 г. в психи-атрической клинике. На надгробиях у каждого изних написано, что он является изобретателем нар-коза. В штате Джорджия изобретателем наркозасчитают К. Лонга, о чём свидетельствует и надписьна надгробии его могилы. Приз в $ 100 000 так и небыл вручён никому [10].

После успешной демонстрации, проведённой У. Мортоном, весть об открытии наркоза оченьбыстро облетела весь мир. В том же 1846 г. эфирныйнаркоз был применён в Англии Дж. Робинсоном и Дж. Сноу [27]. В 1847 г. эфирный наркоз началиприменять в России Ф. И. Иноземцев (7 февраля) иН. И. Пирогов (14 февраля). В отличие от странЕвропы и Америки в России правительство спонси-ровало крупнейшим учёным-медикам исследова-


51

ния по анестезии [8]. 25 февраля 1847 г.Министерство образования переслало новость оботкрытии эфирной анестезии директору московско-го Департамента образования с указанием предпри-нять все необходимые шаги для проведения иссле-дований нового метода безболезненной хирургиисилами медицинского факультета Московскогоуниверситета. Декан медицинского факультета А. М. Филомафитский инициировал создание двухкомиссий: первой – комиссии по эксперименталь-ному исследованию наркоза и второй – комиссиипо клиническому изучению наркоза, которые коор-динировали соответствующие направления. А. М. Филомафитский и Ф. И. Иноземцев внеслибольшой вклад в изучение наркоза. Но в развитииметодов ОА особенно велика роль Н. И. Пирогова,работавшего в тесном контакте с данными комис-сиями. Экспериментировать с эфирным наркозомН. И. Пирогов начал еще в 1846 г., после посещенияинститутов Франции и Германии, откуда он вернул-ся с оборудованием для подачи паров эфира. Онтщательно изучал особенности течения эфирногонаркоза и первым стал массово применять эфирныйнаркоз в военно-полевой хирургии в ходе боевыхдействий на Кавказе, а затем и в г. Севастополе [7].

Известно, что ингаляционный путь введенияанестетика, особенно диэтилового эфира, имеетряд существенных недостатков – длительныйпериод введения в наркоз с выраженным возбуж-дением, развитие удушья вследствие ларинго- ибронхоспазма, поэтому были предприняты попыт-ки найти другие пути введения. Так, Н. И. Пироговещё в июне 1847 г. применил ректальный наркозэфиром при родах. Он же пытался в экспериментена животных применить эфир внутривенно и внут-риартериально, но этот путь введения оказалсяочень опасным, поскольку при температуре телаэфир быстро переходит в газообразное состояние(точка кипения его составляет 35°С) и вызываетэмболию. Н. И. Пирогов (1847), используя аппли-кации хлороформа на спинной мозг собак, и рус-ский хирург Н. В. Маклаков (1847), воздействуяэфиром на подкрыльцовый нерв животных,отмечали «устранение чувствительности» нерв-ных структур, что являлось преддверием открытияметодов проводниковой анестезии задолго до ихприменения в клинике [6]. Отмечая заслуги Н. И. Пирогова в анестезиологии, американец В. Робинзон (1946) писал: «Многие пионеры обез-боливания были посредственностями. В результа-те случайности местонахождения, случайных све-дений или других случайных обстоятельств ониприложили руку к этому открытию. Их ссоры имелкая зависть оставили неприятный след в науке.Но имеются и фигуры более крупного масштаба,которые участвовали в этом открытии, и среди нихнаиболее крупным как человека и как учёного, ско-рее всего, надо считать Пирогова» [23].

В 1847 г. англичанин Дж. Симпсон впервые при-менил в качестве анестетика хлороформ и, так какпри его применении наркоз наступает гораздобыстрее, он вскоре завоевал популярность средихирургов и вытеснил эфир. Однако впоследствиивысокая частота осложнений постепенно привела котказу от хлороформа. Не была забыта и закисьазота. В 1868 г. профессор Эдмунд Эндрюс предло-жил решить проблему гипоксии, развивающейсяпри вдыхании высоких концентраций этого слабогоанестетика, путём подачи его в смеси с чистым кис-лородом и показал высокую безопасность такогометода. Это дало новый импульс применению«газового наркоза». Кроме того, Э. Эндрюс предло-жил сочетать хлороформный или эфирный наркоз свдыханием закиси азота и кислорода. Важное значе-ние для возрождения «газового наркоза» имелиисследования французского физиолога Поля Бэра.В 1877 г. Бэр высказал убеждение, что болеутоляю-щее и обезболивающее действие закиси азота объ-ясняется не асфиксией, как тогда многие считали, аеё специфическим влиянием на нервную ткань. Онтакже предложил для повышения эффективностинаркоза подавать закись азота в смеси с кислородомпод повышенным атмосферным давлением [3].

В 1899 г. профессор Генрих Дрезер изГермании сообщил о создании нового активногоснотворного – гедонала, производного уретанаили карбаминовой кислоты. В 1902 г. основопо-ложник крупнейшей российской школы фарма-кологов Н. П. Кравков предложил использоватьгедонал в качестве средства для повышенияэффективности хлороформного наркоза, а затеми как средство для внутривенного наркоза. Послеряда исследований внутривенный наркоз гедона-лом впервые был применён в факультетскойхирургической клинике Военно-медицинскойакадемии (г. Санкт-Петербург) в 1909 г. на опера-ции, которую проводил профессор С. П. Фёдоров.Наркоз осуществлял «врач-наркотизатор» А. П. Еремич. После этого внутривенный наркозбыл назван «русским наркозом». В 1913 г. впер-вые для наркоза были испробованы барбитураты,а широкое применение наркоз барбитуратамиполучил с 1932 г. с внедрением в клиническуюпрактику гексобарбитала (гексенала) [5].

В 1951 г. был синтезирован и в 1956 г. внедрёнв клиническую практику новый фторсодержащийингаляционный анестетик фторотан (галотан),более мощно и быстро действующий по сравнениюс эфиром препарат. Это стимулировало широкое иактивное применение ингаляционного наркоза.Затем, в 1959 г., на основе метил-этилового эфирабыл создан, а в 1960 г. внедрён в практику препаратметоксифлюран, который в настоящее время неиспользуют из-за весьма высокой нефротоксично-сти. Однако созданные в дальнейшем подобныеему эфирные соединения (изофлуран, севофлуран,

52


десфлуран) представляют на сегодня самый совре-менный ряд ингаляционных анестетиков [24].

Историческая эволюция представлений одействии анестетиков. Существенным измене-ниям подвергались и представления исследовате-лей о физиологической природе наркоза. И насегодня, несмотря на более чем 150-летнюю исто-рию клинической анестезиологии, выявление точ-ных механизмов развития ОА остаётся не до концарешённой проблемой медицины. Это обусловленомножеством причин, основными из которыхявляются высокая сложность и трудоёмкость про-цесса исследования механизмов ОА, а также отсут-ствие чёткой зависимости наркотических свойствразличных веществ от их химической и физиче-ской природы. Например, большинство химиче-ских характеристик барбитуратов и бемегрида сов-падают, а фармакологические эффекты этихвеществ прямо противоположны. То же справедли-во для галогенизированных алканов [28].

Традиционно механизм действия общих ане-стетиков (ОАн) рассматривали на несколькихуровнях организации биологических систем:молекулярном (или мембранном), синаптическом(нейрональном) и органном (ЦНС в целом).Особенно сложным оказалось оценить механизмдействия ОАн на молекулярном уровне.

С самых ранних этапов изучения механизмовдействия ОАн большинство исследователей призна-вали, что основная причина развития ОА кроется вовзаимодействии молекул ОАн с липидами, белкамимембранных каналов или ферментов, кластерамиводы или другими молекулами, входящими в составклеточных мембран и цитоплазмы нейронов [2]. Изпредлагавшихся многочисленных теорий наркозанаибольшее признание получили следующие.

Коагуляционная теория, предложенная В. Кюнееще в 1864 г., предполагала, что ОАн вызывают обра-тимую коагуляцию протеинов протоплазмы и нару-шение проницаемости клеточных мембран. В даль-нейшем коагуляции белков под действием терапев-тических концентраций ОАн не обнаружено, однакопредположение о вовлечении белков в эффект ОАнв данной теории было весьма ценным.

Гипоксическая теория. Создатель этой теорииФерворн (1909) объяснял действие ОАн угнетени-ем окислительно-восстановительных процессов илишением нейрона энергии для реагирования навнешние раздражители. Действительно, в нейронахбыло выявлено снижение интенсивности образова-ния макроэргических фосфатов после примененияОАн. Однако более поздние исследования показа-ли, что снижение потребления кислорода нейрона-ми носит вторичный характер, а не является след-ствием угнетения окислительных процессов. Болеетого, используемые в клинической практике препа-раты этого класса обладают довольно выраженнойантигипоксантной активностью.

Адсорбционная теория. В 1914 г. О. Варбургна основе собственных данных высказал интерес-ное предположение о том, что в основе ОА лежитадсорбция ОАн на поверхности клеточной мем-браны нейронов. Вследствие этого, по мнениюавтора, должны были замедляться ферментатив-ные процессы, протекающие как на поверхностиклеточной мембраны, так и в цитоплазме нейрона.По мнению критиков этой теории, она не объ-ясняет дальнейшее взаимодействие молекул ОАнсо структурами нейронов, которое бы вызывалоизменения их функционального состояния.

Термодинамическая теория. Дж. Фергюсон в1939 г. попытался объяснить состояние ОА высо-кой термодинамической активностью ОАн. Автор иего последователи считали, что состояние ОА раз-вивается в том случае, когда постоянная и опреде-лённая часть неводной фазы нейрона занята моле-кулами ОАн, которые блокируют каналы клеточ-ной мембраны и прекращают трансмембранныйперенос ионов. В конечном итоге нейрон утрачива-ет способность к генерированию возбуждения.

Основным недостатком термодинамическойтеории является то, что она не может объяснитьсущность процессов изменений функциональногосостояния мембранных каналов нейрона под воз-действием ОАн.

Теория микрокристаллов. В 1961 г. Л. Полингопубликовал данные о том, что большинство инга-ляционных анестетиков и инертные газы не могутобразовывать химические связи с клеточнымиструктурами нейронов. Методом рентгенострук-турного анализа обнаружено, что этан, хлоро-форм, циклопропан и инертные газы в воднойсреде вблизи аминокислот мембранных белковобразуют многогранные кристаллы – клатраты, т. е. служат центрами кристаллообразования.Согласно теории, белковые молекулы способ-ствуют стабилизации кристаллов при достаточновысокой для них температуре тела. Клатраты,сформировавшиеся в зоне синапса, могут нару-шать процессы синаптической передачи.

При изучении наркотического действияинертных газов С. Миллер в 1961 г. дополнил тео-рию Л. Полинга. Он отметил невозможность воз-никновения настоящих клатратов в цитоплазменервных клеток при нормальном атмосферномдавлении и температуре тела, равной 37°С. Помнению Миллера, молекулы ОАн вблизи себяизменяют ориентацию молекул воды в цитоплаз-ме и образуют более упорядоченную структуруводных молекул, которые он назвал «айсбергами».Появляющиеся в цитоплазме нервных клеток«айсберги» лежат в основе изменений некоторыхважных свойств нервной ткани – снижения элек-тропроводности мозга, уплотнения липидныхструктур и блокирования мембран нейронов иряда других.


53

Мембранная теория. Впервые Хоубер, а затемЛиллье (1916) и Винтерштейн (1916) в начале XX в.предположили, что ОАн изменяют проницаемостьмембран нейронов для некоторых метаболитов. В1902 г. Бернштейн обнародовал мембранную тео-рию, где основное внимание уделялось происхожде-нию мембранного потенциала покоя и потенциаладействия. Для обоснования этой теории потребова-лись многолетние экспериментальные исследова-ния. В 196З г. за фундаментальные разработки и экс-периментальное подтверждение механизмов мем-бранной теории А. Ходжкин и А. Хаксли получилиНобелевскую премию.

Согласно этой теории, различные фазы воз-буждения и торможения клетки обусловленыизменениями в ионном составе внутри- и внекле-точной среды и изменениями проницаемости мем-браны клетки для основных электролитов – калия,натрия и хлора. В дальнейшем ряд учёных отмети-ли, что ОАн (барбитураты, хлоралгидрат, хлорало-за) препятствуют проникновению ионов натриячерез мембраны нейрона и мышечной клетки. Приэтом потенциал действия под влиянием внешнегораздражителя не развивается вследствие наступ-ления так называемой стабилизации мембраны.

Мембранная теория, как, впрочем, каждая извышеприведённых, способствовала существенно-му прогрессу в понимании процессов развития ОА.Однако в последующем внимание исследователеймеханизма анестезирующего действия препаратовдля наркоза было сосредоточено на двух важней-ших компонентах мембран: липидном и белковом.

Липидная теория. В 1866 г. Херманн впервыепредложил липидную теорию. В подтверждениееё Х. Мейер (1899) и Е. Овертон (1901), независи-мо друг от друга, показали наличие довольновыраженной корреляции между растворимостьюОАн в жирах и силой их анестезирующего эффек-та [20, 21]. Авторы теории предположили, что,

действуя на липидную матрицу возбудимых мем-бран, ОАн способствуют изменению вязкостныхсвойств мембран и тем самым влияют на функцииионных каналов. Однако эта закономерность ока-залась верна лишь для веществ одного гомологич-ного ряда, например для нециклических углеводо-родов (и лишь на ограниченном протяженииряда), инертных газов, а для веществ иной хими-ческой структуры она оказывается нарушенной.Кроме того, метан, обладающий высоким коэффи-циентом Овертона – Мейера (отношение раство-римости в оливковом масле к растворимости вводе) почти не обладает анестезирующим дей-ствием, а сернокислая магнезия с низкой раство-римостью в липидах способна вызывать наркоз.Против липидной теории свидетельствует и тотфакт, что даже незначительное повышение темпе-ратуры липидного слоя увеличивает раствори-мость анестетиков, но снижает их анестезирую-щую активность.

Протеиновая или белковая теория была впер-вые выдвинута Клодом Бернаром в 1875 г. [12]. Вобоснование её Д. Мур (1904) и Х. Роаф (1905)показали, что ингаляционные анестетики хлоро-форм и диэтиловый эфир лучше растворяются всыворотке крови и в растворе гемоглобина, чем вводе и солевом растворе. Авторы сделали вывод освязывании ОАн с белками, присутствовавшими вэтих средах, и выдвинули предположение о том,что развитие анестезии обусловлено взаимодей-ствием препаратов с протеиновым, а не липиднымкомпонентом мембран. Позднее Харвей (1915)показал, что те же анестетики обратимо угнетаютлюминесцирующие белки (люциферазы) морскихбактерий. Исследования в этом направленииуспешно продолжались, и в последние десятиле-тия была показана выраженная корреляциямежду анестезирующей активностью препаратови прочностью их связи с белками (см. табл.).

Таблица Зависимость активности анестетика (Kd) от прочности связи с белками (∆ G) [по Eckenhoff R.G.,

Johansson J. S., 1997]

Примечание: * – константа диссоциации, в приближении соответствует средней эффективной концентрации (EC50) препарата;ОАн тем активнее, чем меньше его Kd,** свободная энергия взаимодействия ОАн с белком отражает энергию, которую необходимо затратить на высвобождениевещества из связи с белком.

Накапливались и другие данные в подтвержде-ние роли белков в развитии ОА. Это особенно ярко

проявилось в обнаруженной стереоспецифично-сти действия анестетиков [13]. Так, этомидат, изо-

54


флуран и хлоралоза являются стереоспецифичны-ми анестетиками у млекопитающих in vivo, а такжедля ионных каналов нейронов улиток in vitro, ноне проявляют стереоспецифичности при действиина очищенный двойной слой липидов. Например,α-хлоралоза действует как анестетик, а её стерео-изомер β-хлоралоза не проявляет анестезирующейактивности, хотя они в равной степени раствори-мы в липидах. Стереоизомерия молекулы влияетна её взаимодействие с белками, но не липидами,поэтому маловероятно, что нарушение двойноголипидного слоя является главным механизмоманестезии, и наиболее вероятно, что ОАн дей-ствуют путём связывания с гидрофобными участ-ками белков (здесь как раз может иметь значениелипофильность ОАн) [15].

На сегодня можно утверждать, что именнобелки ионных каналов напрямую вовлечены вдействие ОАн по аналогии с молекулярным меха-низмом действия большинства лекарственныхсредств. При этом ОАн оказывают влияние пре-имущественно не на потенциалзависимые, а налигандзависимые каналы, т. е. каналы, открытиекоторых регулируется взаимодействием лиганд –рецептор [31]. Предложены два основных вариан-

та взаимодействия ОАн с рецепторным белком.Первый вариант взаимодействия ОАн с

рецептором. Ряд ОАн взаимодействует не с уча-стком связывания лиганда (нейромедиатора), а сиными участками молекулы рецептора за счётслабых водородных или ван-дер-ваальсовых свя-зей [19, 25]. В результате этого связывания препа-раты незначимо изменяют конформацию белков,но дозозависимо угнетают динамику белковыхмолекул, т. е. стабилизируют каналы в их закры-том состоянии и замедляют функциональныеизменения структуры белков (рис. 1) [17].Например, показано, что ингаляционные ОАнугнетают разделение субъединиц м-холинорецеп-тора, которое необходимо для взаимодействиярецептор – G-белок при связывании ацетилхоли-на. Теория связывания анестезирующих средств сполостями и карманами белков, которые являют-ся частью ионных каналов, в дальнейшем подтвер-ждена обнаруженной тесной корреляцией междуформой молекулы и распределением электроста-тического заряда, с одной стороны, и активностьюОАн разной химической структуры, с другой [12,26]. Это характерно и для ингаляционных, и длянеингаляционных ОАн.

Рис. 1. Схематическое изображение стабилизации анестетиком белка-мишени (Р0). Протеин Р0 является белком-мишенью для ОАн; Р1 – активная форма белка (например, открытый канал); Р0-А – белок, связанный с молекулойанестетика (•); Р0-А2 – белок, связанный с двумя молекулами анестетика; перепады энергии ∆GА и ∆GВ – это энер-гия активации, которая потребуется для конформационного перехода белка из неактивного состояния в активноепосле связывания с одной или двумя молекулами анестетика соответственно. Связывание каждой молекулы анестети-ка понижает свободную энергию протеина, повышая тем самым активационный барьер ( ∆G), который для переходабелка в активное состояние должен быть преодолён с затратой соответствующей энергии [приведено по J. S. Johansson,H. Zou, J. W. Tanner (1999)]

Варианты электростатического взаимодей-ствия ОАн с аминокислотами белков показаны нарис. 2. Известно, что подобным образом рецепторыдля возбуждающего медиатора аспарагиновой кис-

лоты – N-methyl-d-aspartate (NMDA-) рецепторы– ингибируются кетамином и закисью азота. Также ингаляционные ОАн ингибируют нейрональ-ные N-холинорецепторы [32].


55

Рис. 2. Варианты потенциального электростатического взаимодействия анестетиков с белками. Фрагменты от (а) до (d)представляют образование водородных связей между галогенами анестетиков и водородом аминогрупп или перифери-ческими ароматическими группами. Фрагмент (е) демонстрирует связь эфирного кислорода (например, в составе изо-флурана или десфлурана) с гидроксильным водородом аминокислоты (серин); фрагмент (f) – взаимодействие ОАн свнутрипептидными водородными связями; фрагмент (g) – возможное взаимодействие «кислотного» водорода анестети-ка с π-электронами ароматического кольца [приведено по J. S. Johansson, H. Zou, J. W. Tanner (1999)]

Второй вариант взаимодействия ОАн с рецеп-тором. Ряд ОАн связывается с рецептором в каче-стве лиганда. В данном случае мишенью ОАнявляются тормозные рецепторы – ГАМКА и опио-идные. ГАМКА-рецепторы уже долгое время счи-таются главной мишенью для анестезирующихсредств, так как их стимуляция потенцирует тормоз-ную синаптическую передачу. Действительно, боль-шинство ОАн (как неингаляционных, так и ингаля-ционных) в терапевтических концентрациях потен-цируют реакцию ГАМКА-рецепторов [18]. Для ряданеингаляционных ОАн этот механизм действия ужедостаточно хорошо исследован. Так, барбитураты(метогекситал, гексенал, тиопентал), бензодиазепи-ны (мидазолам) и ГОМК (оксибутират натрия) свя-зываются с белковой молекулой, содержащей ком-плекс рецепторов для ГАМК, бензодиазепинов ибарбитуратов и потенцируют или, в случае ГОМК,воспроизводят тормозной эффект ГАМК (открытиеканалов для ионов хлора, вход которых в клеткувызывает гиперполяризацию постсинаптическоймембраны нейрона). Эти анестетики действуют, про-лонгируя время связывания ГАМК с рецептором [4].

В заключение надо отметить, что большинствоисследователей сходятся во мнении, что ОАн нару-шают синаптическую передачу [14]. В соответ-

ствии с двумя изложенными вариантами взаимо-действия ОАн с белками мембранных рецепторовсинаптическое торможение может быть обеспеченоследующими основными путями:

1) подавлением активности возбуждающихсинапсов, содержащих NMDA- или N-холиноре-цепторы на постсинаптической мембране;

2) потенцированием эффекта тормозныхсинапсов (содержащих ГАМКА- или опиоидныерецепторы на постсинаптической мембране).Например, эффекты кетамина связывают с тор-мозным влиянием на возбуждающие метил-аспар-татные (NMDA) рецепторы и с возбуждающимдействием на тормозные опиоидные рецепторы.

Таким образом, ОАн вызывают стабилизациюпостсинаптической мембраны. По этой причиневыделяющийся в синаптическую щель медиаторне способен реализовать передачу возбуждения наэффекторный нейрон.

ОАн, воздействуя на свойства постсинаптиче-ской мембраны, обычно не вызывают полной бло-кады синапса, а лишь ухудшают его основныефункции. Подобного рода расстройства функ-ционального состояния только 30% синапсов,имеющихся в ЦНС, достаточно для достиже-ния хирургического уровня наркоза?. Чем больше

56


синапсов содержится в той или иной структуре, темболее выраженное влияние на неё оказывают ОАн,поэтому такие полисинаптические системы, какретикулярная формация и кора головного мозга,наиболее чувствительны к действию средств ОА.

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8. Тел.: 499-68-23.Кубынин Андрей Николаевич кандидат медицинских наук, доцент кафедры

фармакологии с курсом клинической фармакологии. E-mail: [email protected].

Волчков Владимир Анатольевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом анестезиологии и реаниматологии кафедры госпитальной хирургии № 1. E-mail: [email protected].

Боровских Николай Арсентьевич доктор медицинских наук, профессор курса анестезиолгиии реаниматологии кафедры госпитальной хирургии № 1.E-mail: [email protected].

1.Бунятян А. А., Рябов Г. А., Маневич А. З. Анестезиология иреаниматология. – М.: Медицина, 1977. – 432 с.

2.Дарбинян Т. М., Головчинский В. Б. Механизмы наркоза. –М.: Медицина, 1972. – 264 с.

3.Жоров И. С. Общее обезболивание. – М.: Медицина, 1964. – С. 15-64.4.Калви Т. Н., Уильямс Н. Е. Фармакология для анестезиолога

/ Пер. с анг. – М.: БИНОМ, 2007. – С. 91-100.5.Полушин Ю. С. Вклад Военно-медицинской академии в ста-

новление и развитие анестезиологии и реаниматологии вРоссии (к 45-летию кафедры анестезиологии и реанима-тологии Военно-медицинской академии) //Анестезиология и реаниматология, 2003. – № 4. – С. 74-76.

6.Пирогов Н. И. Труды по экспериментальной, оперативной ивоенно-полевой хирургии. – М.: Л.: Государственное изда-тельство медицинской литературы, 1956. – Т. 3. – С. 30-33.

7.Уваров Б. С., Полушин Ю. С. Предпосылки к возникнове-нию военной анестезиологии и реаниматологии. В кн.Анестезиологическая и реаниматологическая помощьраненым на войне / Под ред. Ю. С. Полушина. – СПб.:ЭЛБИ-СПб, 2003. – С. 8-31.

8.Altschuller G. I., Keenan W. A. History of the development ofpainless surgery in Russia / Bull. N. Y. Acad. Med. – 1982. –Vol. 58, № 5. – P. 493-502.

9.Bergman N. A. Michael Faraday and his contribution to anesthe-sia // Anesthesiology, 1992. – Vol. 77, № 4. – P. 812-816.

10.Crenshaw J. F. The discovery of ether anesthesia // Arch. Fam.Med. – 1993. – Vol. 2, № 5. – P. 481-484.

11.Driscoll E. J. Dental anesthesiology: its history and continuing evo-lution // Anesth. Prog. – 1978. – Vol. 25, № 5. – P. 143-152.

12.Eckenhoff R. G., Johansson J. S. Molecular Interactions BetweenInhaled Anesthetics and Proteins // PharmacologicalReviews. – 1997. - Vol. 49, Issue 4. – P. 343-368.

13.Eger E., Halsey M. J., Koblin D. D. The convulsant and anes-thetic properties of cis-trans isomers of 1,2-dichlorohexa-fluorocyclobutane and 1,2-dichloroethylene // Anesth.Analg. – 2001. – Vol. 93. – P. 922-927.

14.Foлx P. Anaesthesia: Modern approaches. Encyclopedia of Life Science/ Originally published: July 1999 / Doi:10.1038/npg.els.0002129.

15.Forman S. A., Raines D. E. Nonanesthetic volatile drugs obey theMeyer-Overton correlation in two molecular protein site mod-els // Anesthesiology. – 1988. – Vol. 88, № 6. – P. 1535-1548.

16.Franks N. P. Molecular targets underlying general anaesthesia// Br. J. Pharmacol. – 2006. – Vol. 147. – S1. – Р. S72-S81.

17.Johansson J. S., Zou H., Tanner J. W. Bound Volatile GeneralAnesthetics Alter Both Local Protein Dynamics andGlobal Protein Stability // Anesthesiology. – 1999. – Vol.90, № 1. – Р. 235-245.

18.Laalou F.-Z., de Vasconcelos A. P., Oberling P. et al.Involvement of the Basal Cholinergic Forebrain in theMediation of General (Propofol) Anesthesia //Anesthesiology. – 2008. – Vol. 108, № 5. – P. 888-896.

19.Liu R., Loll P. J, Eckenhoff R. G. Structural basis for high-affin-ity volatile anesthetic binding in a natural 4-helix bundleprotein // FASEB Journal. – 2005. – Vol. 19. – P. 567-576.

20.Meyer H. H. Theorie der Alkoholnarkose / Arch Exp PatholPharmakol, 1899. – Vol. 42. – P. 109-118.

21.Overton E. Studien uber die Narkose Zugleichein Beitrag zurAllgemeinen Pharmakologie. Jena, Germany: Verlag vonGustav Fischer, 1901.

22.Powell J. History of anaesthesia – lecture handout, ODP course Bristol18/01/02 / www.johnpowell.net/pages/handout/handout7/htm.

23.Robinson V. Victory over pain. A history of anaesthesia. – NewYork, 1946.

24.Ross C. T. The invention and development of enflurane, isoflu-rane, sevoflurane, and desflurane // Annesthesiology. –2008. – Vol. 108. – P. 531-533.

25.Sandorfy C. Weak intermolecular associations and anaesthesia //Anesthesiology. – 2004. – Vol. 101. – Issue 5. – P. 1225-1227.

26.Sewell J. C., Halsey M. J. Molecular similarity analysis: an alterna-tive approach to studying molecular mechanisms of anaesthesia/ Toxicol Lett., 1998. – Vol. 23, № 100-101. – P. 359-364.

27.Spence A. A. Ether anaesthesia comes to London. December1846 // Br. J. Anaest. – 1996. – Vol. 77, № 6. – P. 705-706.

28.Steffey E. P., Laster M.J., Ionescu P. et al. Ventilatory effects ofthe nonimmobilizer 1,2-dichlorohexafluorocyclobutane (2N)in swine // Anesth. Analg. – 1998. – Vol. 86. – P. 173-178.

29.Sullivan J. T. Surgery before anesthesia // ASA Newsletter. –1996. – Vol. 60, № 9. – P. 8-10.

30.WordIQ.com “www.wordiq.com/definition/Anesthesia”. 31.Yamakura T., Bertaccini E., Trudell J. R., Harris R. A. Anesthetics

and ion channels: molecular models and sites of action //Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. – 2001. – Vol. 41. – P. 23-51.

32.Yamakura T., Harris R. A. Effects of gaseous anesthetics nitrousoxide and xenon on ligand-gated Ion channels: comparisonwith isoflurane and ethanol anesthesiology // Anesthesiology.– 2000. – Vol. 93, № 4. – P. 1095-1101.



57

19–22 сентября с. г. в Москве состоялся 12-йсъезд Федерации анестезиологов и реаниматоло-гов (ФАР). Как обычно, его проведению предше-ствовала большая организационная работа, осу-ществлённая её президиумом.

Выбор Москвы в качестве места проведениясъезда был не случаен: сложности экономическогопорядка, затронувшие весь мир и, разумеется,нашу страну, с позиции развития инфраструктурыделали возможность организации съезда в любомдругом городе гораздо более сложной задачей. Сдругой стороны, использование столичного регио-на было призвано ещё раз продемонстрироватьвозможности ФАР как лидирующей профессио-нальной организации в нашей специальности,способной в это непростое время объединить мно-гочисленных представителей региональных отде-лений Федерации обсуждением самых насущныхзадач.

Площадкой для проведения съезда стал хоро-шо известный в стране со времён МосковскойОлимпиады 1980 г. бизнес-отель «Космос».

Совершенно очевидно, что организация столькрупного мероприятия в столичном мегаполисе –дело весьма затратное. Это объясняло соответ-ствующий уровень организационных взносовделегатов, показавшийся некоторым чрезмерным.Но необходимо понимать, что ФАР – это обще-ственная организация, существующая лишь накрайне незначительные членские взносы, а орга-низация съезда, с учётом высоких ставок арендыплощадей (заседания проходили сразу в четырёхзалах), а также колоссальных затрат на организа-ционные мероприятия (наём персонала, техниче-ское обеспечение, синхронный перевод ряда засе-даний, организация процедур открытия и закры-тия съезда с концертной программой, приглаше-ние иностранных лекторов, обеспечение выстав-ки) – т. е. всё то, что делает съезд съездом, – моглаопираться только на соответствующую финансо-вую поддержку.

12-й съезд оказался не менее представитель-ным, чем предыдущие. В его работе приняло уча-стие 1 106 только зарегистрированных делегатовиз 44 регионов РФ. Съезд оказался по-настояще-му не только национальным, но и международныммероприятием – никогда прежде участие ино-странных специалистов не было столь обширным.Гости и приглашённые лекторы из ряда стран СНГи дальнего зарубежья принимали в его работесамое активное участие. В рамках насыщеннойнаучной программы съезда удалось организоватьи провести большое пленарное заседание, пред-ставительное заседание под эгидой Всемирнойфедерации анестезиологов с участием представи-телей Европейского общества анестезиологов и

Европейского комитета по образованию в областианестезиологии, юбилейное (тридцатое) заседа-ние Российско-Германского общества анестезио-логов, отдельный российско-белорусский симпо-зиум по вопросам анестезиолого-реанимационно-го обеспечения в трансплантологии. Насыщеннымоказался освежающий лекционный курс с участи-ем отечественных и приглашённых лекторов изСША, Канады, Германии, Великобритании,Франции, Испании, Нидерландов, Швейцарии,Словакии. Всего во время съезда было прочитано17 лекций.

Состоялась международная школа последи-пломного образования на тему «Инфузионно-трансфузионная терапия акушерских кровотече-ний сбалансированными растворами» («ЭскулапАкадемия»), проведён мастер-класс по вопросамингаляционной анестезии, прошёл ряд сателлит-ных симпозиумов различных компаний(«Пфайзер», «Эбботт», «Фрезениус», «MSD»,«БимКардио»), акцентировавших внимание надовольно новых идеях в области нейромышечнойпроводимости, мониторинга, нутриционной под-держки, лечения тяжёлых инфекций.

Основная тематика съезда касалась вопросовбезопасности пациентов. Все секционные заседа-ния (а их было 21) в той или иной степени былипосвящены этой проблеме, хотя рассматривалиразличные аспекты современной анестезиологиии реаниматологии. Наряду с традиционными засе-даниями, посвящёнными специальным разделамнашей специальности, особое внимание было уде-лено социально значимым проблемам – лечениютяжёлой термической травмы (выделение специ-альных заседаний по данной тематике в рамкахВсероссийского съезда осуществлено впервые),интенсивной терапии больных тяжёлой пневмо-нией и ОРДС. Обсуждение последнего вопросазавершилось принятием проекта рекомендацийФедерации по интенсивному лечению больныхвирусной [А(H1N1)] пневмонией, в которомнашёл отражение опыт специалистов из разныхрегионов страны. Кроме того, достаточно энергич-но прошло обсуждение эффективности и практи-ческой значимости принятых на предыдущемсъезде рекомендаций Федерации по действиям вситуации, определяемой как «трудные дыхатель-ные пути». В конечном счёте сформировалосьубеждение в отсутствии необходимости их кор-ректировки, достаточной их универсальности ипригодности для применения не только в рамках«общей» анестезиологии, но и в её узкоспециали-зированных областях (в частности, в акушерстве).Это лишний раз подтвердило, что разрабатывав-шая их ранее рабочая группа отнеслась к поруче-нию максимально ответственно.

XII СъЕЗД ФЕДЕРАЦИИ. ИТОГИ


58

В рамках съезда состоялось 7 постерных сес-сий, по результатам которых были определеныпобедители, кроме специальных дипломов полу-чившие в качестве приза денежные поощрения.Одно из призовых мест заслужили наши белорус-ские коллеги.

В процессе съезда прошло заседание прези-диума ФАР, в состав которого был включён про-фессор М. Ю. Киров (г. Архангельск), представ-ляющий Федерацию в комитете по образованиюWFSA.

Весьма представительной и великолепно орга-низованной была выставка компаний-производи-телей и компаний, торгующих медицинским обо-рудованием и медикаментами для анестезиоло-гии-реаниматологии.

Четырёхдневный съездовский марафон был

достойно завершён торжественным банкетом.В целом 12-й съезд Федерации ещё раз дока-

зал высокий уровень научно-практических разра-боток отечественных специалистов, продемон-стрировав единство и согласованность действий врядах анестезиологов-реаниматологов нашейстраны.

Очередной, 13-й съезд Федерации, состоится в2012 г. (сентябрь) в г. Санкт-Петербурге.

Учёный секретарь президиума Федерации профессор В. М. Мизиков

Хроника деятельности Федерации

59


60

Иркутск


АКАДЕМИК РАМН, ПРОФЕССОР, ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУКБУНЯТЯН АРМЕН АРТАВАЗДОВИЧ(К 80-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ)

ACADEMICIAN OF THE RUSSIAN ACADEMY OF MEDICAL SCIENCES ARMENARTAVAZDOVICH BUNYATYAN (ON THE 80TH ANNIVERSARY OF HIS BIRTH)

30 сентября 2010 г. исполнилось 80 лет ака-демику РАМН, профессору Армену Артаваздо-вичу Бунятяну. Большую часть своей жизниАрмен Артаваздович посвятил становлению,организации и развитию анестезиолого-реани-матологической службы в нашей стране.Главный анестезиолог Советского Союза в тече-ние многих лет, действительный и почётныйчлен ряда зарубежных профессиональныхобществ и ассоциаций, один из лидеров нашейФедерации, он все свои силы, опыт и умениянаправляет на благо специальности. Благодаряавторитету, профессионализму и прекраснымчеловеческим качествам он является знаковойфигурой для всех анестезиологов-реаниматоло-гов страны. Под его руководством сложиласьпередовая научная школа, объединившаяталантливых специалистов, чей славный трудзаслуженно получил высокую оценку в стране иза рубежом.

И сегодня Армен Артаваздович радует нассвоей энергией, активностью и готовностью все-мерно содействовать поступательному движе-нию вперёд нашей специальности.

Редколлегия и редакция журнала«Вестник анестезиологии и реаниматологии»,

Федерация анестезиологов и реаниматологовжелают Вам, дорогой Армен Артаваздович, здо-ровья и творческого долголетия.

61

Научно�практический журнал«Вестник анес те зи о ло гиии ре а ни ма то ло гии»2010. Том 7, № 6

Издательский дом«НЬЮ ТЕРРА»Тел.: (495) 617 36 76, 617 36 25Факс: (495) 617 36 22E�mail: [email protected]

Исполнительный директорВ.В. ЯкушевОтветственная за выпускЮ.Б. БердниковаСлужба рекламыС.В. НикитинаE�mail: [email protected]РедакторЕ.Н. КурючинаКорректорЕ.Г. НиколаеваТел.: (495) 617 36 77E�mail: [email protected]

Оригинал�макет,компьютерная версткаО.А. ВеселковаТел.: (495) 617 36 25

Формат 60 х 84/8. Бумага офсетная.Офсетная печать.

8 уч.�изд. л. Тираж 1000 экз. Заказ № 450


62

Documents

CLAR 6 11 2010-6.pdfдлительностью ОПЛ/ОРДС более 1 сут и сопут-ствующей патологией, ограничивающей возмож -