Занятие №7...53 Занятие 7 Тема занятия: "Аномалии зубных рядов в сочетании с патологией твердых тканей

53

Занятие №7

Тема занятия: "Аномалии зубных рядов в сочетании с патологией твердых тканей зу-

бов и их частичным отсутствием".

Цель занятия: ознакомить студентов с аномалиями зубных рядов, изучить с помощью

диагностических моделей, фантомов, аппаратов диагностику и методы лечения аномалий

зубных рядов в сочетании с патологией твердых тканей зубов и их частичным отсутствием.

Практическая работа: прием больных с аномалиями зубных рядов, обследование их,

выбор метода лечения.

Структура практического занятия

Этапы практического заня-

тия

Обеспечение занятия Время про-

ведения

(мин)

техническое

оснащение

учебные пособия,

средства контроля

1. Вступление Таблицы, модели

челюстей с разны-

ми видами анома-

лий прикуса

Методические разра-

ботки, слайды, диа-

проектор, фантомы

5 2. Контроль исходного уров-

ня знаний 10

3. Аномалии зубных рядов в

сочетании с патологией твер-

дых тканей зубов и их час-

тичным отсутствием. Патоге-

нез. Клинические формы. Ди-

агноз

10

4. Методы ортодонтического

лечения, ортопедической

коррекции и зубного проте-

зирования при аномалиях

зубных рядов

15

5. Самостоятельный прием

больных студентами 210

6. Решение ситуационных за-

дач 20

Контроль исходного уровня знаний

Перечислите аномалии зубов и челюстей, приводящие к формированию прогнатиче-

ского соотношения передних зубов.

Укажите аномалии зубов и челюстей, приводящие к прогеническому соотношению пе-

редних зубов.

Сравните характер смыкания зубов при ортогнатическом прикусе и сужении зубной

дуги.

Содержание занятия

Аномалии зубных рядов по отношению к трем взаимно перпендикулярном плоско-

стям:

а) в трансверзальном направлении - сужение и расширение зубных

б) в сагиттальном - удлинение и укорочение зубных дуг;

в) в вертикальном - зубоальвеолярное укорочение и удлинение в отдельных сегментах

зубных дуг.

Сужение зубных дуг (эндопозиция группы боковых зубов) - часто встречающаяся ано-

малия. Она характеризуется изменением формы зубных дуг в результате уменьшения рас-

стояния между срединной плоскостью и латерально расположенными от нее зубами.

Раннее разрушение зубов вследствие кариозного процесса и их потеря способствуют

перемещению боковых зубов в мезиальном направлении, т.е. в сторону более узкой части

54

зубной дуги. Различают сужение: зубной дуги, альвеолярной, базальной и сочетанные фор-

мы.

Формы суженных зубных рядов:

а) остроугольная - сужение локализуется в области клыков;

б) седловидная - сужение более выражено в области моляров:

в) V-образная - зубной ряд сужен в боковых участках, а передний

отдел выступает в виде острого угла;

г) трапециевидная - сужен и уплощен передний участок зубного ряда;

д) общесуженная - все зубы (передние и боковые) располагаются ближе

к срединной плоскости, чем в норме.

Сужение может быть:

- односторонним или двусторонним;

- симметричным или асимметричным;

- на одной или обеих челюстях;

- без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением.

Различают сужение зубной дуги: - с протрузией передних зубов (без трем);

- с протрузией и скученным расположением передних зубов;

- с протрузией передних зубов и тремами.

Чаще наблюдают тесное расположение передних зубов, повороты отдельных зубов по

оси, вытеснение одного или нескольких зубов из зубного рада в вестибулярном или ораль-

ном направлении, ретенцию отдельных зубов.

Уточняют ширину зубной дуги в области премоляров и моляров (по Пону, Снагиной).

Сравнение полученных индивидуальных данных с нормой позволяет определить выражен-

ность сужения и выбрать метод лечения. При этом учитывают:

1)соотношение боковых зубов (нейтральное, дистальное, мезиальное);

2)сужение дуги (зубной, альвеолярной, базальной);

3)положение боковых зубов, т.е. является ли тесное положение передних зубов следст-

вием недоразвития базиса челюстей или происходит по другим причинам;

4)возможность устранения аномалии ортодонтическими методами, а также необходи-

мость применения вспомогательных методов лечения, в том числе хирургических.

Лечение заключается в расширении зубных дуг, установлении зубов в правильное по-

ложение, а также в определении ортодонтических показаний к удалению отдельных зубов

или проведению других хирургических операций (компактостеотомия, пластика укорочен-

ной уздечки языка).

Расширения зубной дуги достигают с помощью съемных либо несъемных ортодонти-

ческих аппаратов с винтами или пружинами. Чаще применяют пластинку с винтом для рав-

номерного расширения зубного ряда, винт устанавливают в области премоляров (место наи-

большего сужения верхнего зубного ряда).

Для одновременного расширения и укорочения зубного ряда применяют пластинку с

вестибулярной дугой и расширяющим винтом. Одностороннего расширения верхнего зубно-

го ряда достигают с помощью пластинок с фасонными секторальными распилами. В области

боковых зубов, подлежащих вестибулярному перемещению, разобщают прикус с помощью

окклюзионных накладок на боковые зубы. Винт раскручивают на 1/4 оборота 1 раз в неделю.

Вместо винта для расширения верхнего зубного ряда можно применить пружину Коф-

фина - одинарную или двойную. Активируют пружины путем разгибания.

Конструкция расширяющей пластинки для нижней челюсти, применяемой при значи-

тельном сужении зубного ряда и язычном наклоне боковых зубов, имеет особенности: ее ниж-

ние края должны быть утолщены (это обеспечивает сохранение прочности после припасовки).

Для расширения зубных рядов применяют и механически действующие несъемные

ортодонтические аппараты (расширяющий аппарат Энгля, Эджуайз-техника).

55

Сужение или расширение части зубной дуги (одной или обеих) приводит к образованию

перекрестного прикуса, а укорочение или удлинение одной из зубных дуг (или обеих) - к об-

разованию сагиттальной щели между резцами и часто к развитию сагиттальных аномалий

прикуса. Зубоальвеолярное удлинение или укорочение в отдельных сегментах зубных дуг

обуславливает развитие глубокого или открытого прикуса. Каждая из разновидностей ано-

малий зубных дуг может сочетаться с разными видами прикуса, что нужно учитывать при

лечении. Кроме зубо-челюстных аномалий, обусловленных нарушением развития роста тка-

ней и органов зубо-челюстной системы, наблюдаются вторичные деформации зубных ря-

дов. Развитие деформаций в зубо-челюстной системе может быть следствием таких патоло-

гических процессов, как кариес и его осложнения, частичная утрата зубов (частичная аден-

тия) локализованная и генерализованная формы пародонтита, повышенная стираемость твер-

дых тканей отдельных групп и всех зубов.

Кроме аномалий зубных дуг в одном направлении - трансверзальном, сагиттальном или

вертикальном, наблюдаются разновидности аномалий, для лечения которых требуется одно-

временно расширение и удлинение зубного ряда. Этого достигают с помощью пластинок с

винтами и секторальными распилами. В зависимости от направления распилов достигают на-

правленного изменения формы верхнего зубного ряда.

Для исправления формы зубной дуги применяют аппарат Энгля. В настоящее время в

разных странах созданы и применяются высокоэффективные универсальные системы. Так,

Эджуайз-техника состоит из опорных, фиксирующих и действующих элементов: опорными

элементами являются металлические кольца, фиксирующими - горизонтальные трубки и

замковые приспособления (брекеты), которые укрепляют на металлических кольцах, надевае-

мых на опорные и перемещаемые зубы. Трубки и замки фиксируют с помощью клеевых ком-

позитных материалов на эмали коронок зубов. Действующим элементом несъемного аппарата

является четырехгранная дуга, имеющая пружинящие изгибы различной формы, или прямая

дуга в Эджуайз-системе. Дополнительно используют стандартные или индивидуально изги-

баемые пружины и тягу с помощью эластичных колец или проволочной лигатуры. Брекеты

должны быть укреплены в центре зуба.

В настоящее время предложено много методик лечения, предусматривающих примене-

ние элементов Эджуайз-техники. Они отличаются размером и формой брекетов, направлени-

ем шлица и угла его наклона относительно основания замкового приспособления, наличием

дополнительной опорной площадки для укрепления на эмали зуба.

Четырехгранные дуги могут быть разной длины. Полная дуга располагается на всех зу-

бах - от одного опорного моляра до одноименного моляра на противоположной стороне зуб-

ной дуги. Частичные дуги - это отрезки проволоки, наложенные между двумя зубами или

большим их количеством. Активирование осуществляется разгибанием дуги и пружинящих

петель. Укорочение или удлинение дуги, се расширение или сужение, а также изменение ее

расположения по вертикали позволяет изменить положение зубов и их групп, а также форму

зубного ряда в трех взаимно перпендикулярных направлениях. С целью сближения зубов или

отдаления их друг от друга используют стандартные спиральные пружины, надеваемые на

дугу, а также тягу с помощью резиновых или пластмассовых колец (одиночных или множест-

венных), накладываемых на брекеты нескольких или всех зубов. Коррекцию прикуса осуще-

ствляют с помощью одно- и межчелюстной тяги.

Ситуационные задачи

1. У больного 23 лет при осмотре обнаружена протрузия верхних резцов с образова-

нием промежутков между ними. Режущие края нижних резцов касаются слизистой оболочки

твердого неба. Дообследуйте больного. Установите предварительный диагноз. Составьте

план лечения.

2. Больная 25 лет. При осмотре обнаружено западение нижней трети лица. Средняя

треть лица выстоит вперед. Носогубные складки сглажены. Верхняя губа укорочена. Рот по-

луоткрыт. При осмотре полости рта определяется сужение зубных рядов верхней и нижней

челюстей. Высокий небный свод. Зубной ряд нижней челюсти имеет форму трапеции. При

56

смыкании зубных рядов в центральной окклюзии видно, что боковые зубы

имеют по одному одноименному антагонисту. Во фронтальном отделе сагиттальная щель

шириной 4 мм. Дообследуйте больную. Поставьте предварительный диагноз. Составьте план

лечения.

ООД. Аномалии развития зубных радов

Вид ано-

малии Причина

Морфологические и

функциональные

нарушения

Лечебные меро-

приятия

Критерии

эффективно-

сти лечения

1 2 3 4 5

Зубоальвео-

лярное уд-

линение

Эндокрин-

ные нару-

шения. Но-

вообразова-

ния. Адентия

Увеличение вертикаль-

ных размеров альвео-

лярных отростков. Вер-

тикальные деформации

зубного ряда. В зависи-

мости от локализации -

формирование глубоко-

го или открытого при-

куса. Нарушение от-

кусывания и пережевы-

вания пиши. Ротовое

дыхание. Нарушение

речи. Эстетические на-

рушения.

Цель: провести

зубоальвеолярное

укорочение. Сред-

ства: съемные

пластинки, повы-

шающие прикус,

съёмные аппараты

с окклюзионными

накладками и на-

кусочными пло-

щадками. Сошли-

фовывание коро-

нок. Протезиро-

вание.

Нормализация

формы зубных

рядов и прику-

са. Устранение

морфологиче-

ских, функцио-

нальных и эс-

тетических на-

рушений.

Зубоальвео-

лярное уко-

рочение

Эндокрин-

ные нару-

шения.

Травма.

Адентия.

Неполное

прорезыва-

ние зубов

Уменьшение верти-

кальных размеров аль-

веолярных отростков.

Вертикальные дефор-

мации зубного ряда. В

зависимости от локали-

зации -формирование

глубокого или от-

крытого прикуса. Пре-

обладание шарнирных

движений челюсти. На-

рушение откусывания и

пережевывания пищи.

Ротовое дыхание. Эсте-

тические и фонетиче-

ские нарушения.

Цель: провести

зубоальвеолярное

удлинение. Сред-

ства: в прикусе

постоянных зубов

- коронки, кольца

или каппы с

крючками и меж-

челюстной тягой.

Дуга Энгля.

Съемный аппарат

с пружинящими

активаторами.



рядов и прику-

са. Устранение

морфологиче-

ских, функцио-

нальных и эс-


рушений.

57

Односторон-

нее сужение

зубного ряда

Недоразви-

тие челюст-

ных костей.

Травма.

Адентия.

Оральное по-

ложение

группы бо-

ковых зубов.

Нарушение откусыва-

ния и пережевывания

пищи. Эстетические на-

рушения (асимметрия

лица).

Протезирование.

Одностороннее

расширение зуб-

ного ряда при по-

мощи пластинки с

винтом и секто-

ральным распи-

лом или пластин-

ки с винтом и ра-

зобщением на бо-

ковых зубах для

преимуществен-

ного расширения

одной стороны.

Восстановле-

ние анатомиче-

ской формы

зубных радов.

Устранение

функциональ-

ных, морфоло-

гических и эс-


рушений

Двусторон-нее сужение


Недоразви-тие челюст-

ных костей.

Травма.

Адентия. На-

рушение но-

сового дыха-

ния. Ораль-

ное положе-

ние группы

боковых зу-

бов

Нарушение откусыва-ния и пережевывания

пищи.

Расширение зуб-ного ряда при по-

мощи пластинки с

сагиттальным

распилом, винтом

или пружиной

Коффина и вести-

булярной прово-

лочной дугой. Ап-

парат Айнсворта,

экспансивная дуга

Энгля.

Восстановле-ние анатомиче-

ской формы

зубных радов.

Устранение

функциональ-

ных и эстетиче-

ских наруше-

ний

Расширение


Наследст-

венность.

Эндокрин-

ные нару-

шения. Мак-

роглоссия.

Сверхком-

плектные зу-

бы.

Нарушение откусыва-

ния и пережевывания

пищи. Эстетические на-

рушения.

Сужение зубного

ряда. В прикусе

постоянных зубов

-экспансивная ду-

га Энгля.

Восстановление

анатомической


рядов. Устра-

ните функцио-

нальных и эсте-

тических нару-

шений

Удлинение


Аномалии

положения

отдельных

зубов. Вред-

ные привыч-

ки. Макро-

дентия.

Сверхком-

плектные зу-

бы. Наруше-

ние носового

дыхания

Деформация зубного

ряда. Нарушения при-

куса (при удлинении

верхнего зубного ряда -

прогнатический, нижне-

го — прогенический

прикус). Нарушение от-

кусывания и пережевы-

вания пищи. Эстетиче-

ские нарушения.

Цель: укорочение

зубного ряда.

Средства: пла-

стинка с вестибу-

лярной ретраги-

рующей дугой с

П-образными из-

гибами, сколь-

зящая дуга Энгля.

По показаниям

перед аппаратур-

ным лечением


формы зубного

ряда. Устране-

ние нарушений

прикуса. Уст-

ранение функ-

циональных и

эстетических

нарушений

58

проводится сана-

ция носоглотки,

удаление гигант-

ских и сверхком-

плектных

Укорочение


Адентия. Ре-

тенция. Мик-

родентия.

Короткая уз-

дечка языка.

Разрушение

апрокси-

мальных по-

верхностей

коронок.

Аномалии

положения

отдельных

зубов.

Деформация зубного

ряда (трапециевидная

форма). Нарушения

прикуса (при укороче-

нии верхнего зубного

ряда — прогенический,

нижнего - прогнати-

ческий прикус). Нару-

шение откусывания и

пережевывания пищи.

Эстетические наруше-

ния.

Цель: удлинение

зубного ряда.

Средства: на ниж-

ней челюсти пла-

стинка с двумя

винтами, на верх-

ней челюсти пла-

стинка с секто-

ральным распи-

лом и винтом или

пластинка с про-

трагирующими

пружинами. В

прикусе постоян-

ных зубов экспан-

сивная дуга Энг-

ля. По показаниям

перед аппаратур-

ным лечением

проводится сана-

ция полости рта,

пластика уздечки

языка


формы зубного

ряда. Устране-

ние нарушений

прикуса. Уст-

ранение функ-

циональных и

эстетических

нарушений.

Литература

1.Гаврилов Е.Н.. Щербаков Л.С. Ортопедическая стоматология. - М,, 1984. 2.Копейкин

В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии. - М., 1993. 3.Ужумецкене И.И. Ортопе-

дическое лечение взрослых перед протезированием. - М., 1965.

4. Щербаков А.С. Аномалии прикуса у взрослых. - М., 1987.

59

Занятие № 8

Тема занятия: "Аномалии прикуса - прогнатический прикус".

Цель занятия: освоить клинические принципы диагностики и лечения прогнатическо-

го прикуса у взрослых.

Структура практического занятия Этапы практического занятия Обеспечение занятия Время про-

ведения

(мин) техническое ос-

нащение



1. Инструктаж преподавателя Кресло стома-

тологическое,

инструментарий

Методические рекомен-

дации

5

2. Контроль исходных знаний Контрольные вопросы 25

3. Контроль результатов усвоения Контрольные вопросы 85

4. Курация студентами больных Истории болезни 135

5. Обсуждение курации больных Диагностические моде-

ли

15

6. Задание на дом 5

Контрольные вопросы

1. Этиология прогнатического прикуса.

2. Патогенез прогнатического прикуса.

3. Клинические формы.

4. Диагностика.

5. Методы комплексного лечения.


Прогнатическое соотношение зубных рядов и челюстей - самая распространенная ано-

малия прикуса. Чаще всего это связано с задним положением нижней челюсти. Следует раз-

личать заднее положение нижней челюсти относительно основания черепа, относительно ба-

зиса верхней челюсти, а также заднее ее положение в височно-нижнечелюстном суставе. В

меньшей степени на развитие аномалии влияет величина челюстей.

Аномалийное соотношение зубных рядов при прогнатическом прикусе может быть

обусловлено выступанием переднего участка верхней челюсти, вестибулярным наклоном

осей верхних передних зубов и отвесным положением нижних, передним сдвигом верхнего

зубного рада относительно основания челюсти.

Установить диагноз "прогнатический прикус" у взрослых больных с интактными зуб-

ными рядами не представляет больших трудностей. У большинства из них выражены лице-

вые признаки аномалии: выступание среднего отдела лица и верхней губы, западение подбо-

родка, короткая верхняя губа, из-под которой видны передние зубы и альвеолярный отрос-

ток, напряжение мягких тканей, окружающих ротовую щель. Основными зубными призна-

ками аномалии являются отсутствие режущебугоркового контакта передних зубов и смыка-

ние боковых зубов по II классу Энгля. По положению передних зубов судят о форме прогна-

тического прикуса. Для I формы характерны протрузионное положение передних верхних

зубов, сужение верхнего зубного рада, отвесное или нормальное положение передних зубов

нижней челюсти.

Для прогнатического прикуса II формы характерно отвесное или ретрузионное поло-

жение передних зубов верхней челюсти. Нижние резцы и клыки занимают отвесное или

нормальное положение. Если в ретрузии находятся передние зубы обеих челюстей, то можно

говорить, что нижняя челюсть занимает правильное положение. У этих больных выявляют

минимальное сагиттальное межрезцовое расстояние и глубокий прикус.

Трудности при диагностике аномалий возникают в тех случаях, когда они сочетается с

частичным отсутствием зубов, особенно боковых, даже на одной челюсти. Величина сагит-

тального межрезцового расстояния и отсутствие режущебугоркового контакта уже не могут

60

служить достоверным признаком аномалии, так как отсутствие боковых зубов может быть

причиной дистального смещения нижней челюсти.

Положение передних зубов у взрослых пациентов при отсутствии боковых зубов сле-

дует оценивать осторожно. Протрузионное положение верхних зубов с диастемой и тремами

может быть следствием не аномалии, a системного заболевания пародонта или функцио-

нальной перегрузки. В диагностике аномалии имеют значение и фасетки стирания зубов, по

которым можно судить об окклюзии, существующей до потери зубов.

Кроме признаков аномалии, характеризующихся изменением положения зубов, формы

зубных рядов и их смыкания, существуют характерные особенности развития челюстей и

лицевого скелета, которые опытный врач может обнаружить при клиническом обследовании

пациента и изучении и диагностических моделей. При осмотре альвеолярных отростков

можно обнаружить их протрузию, измерить величину апикального базиса, сделать предпо-

ложение о недоразвитии нижней челюсти или о чрезмерном развитии верхней челюсти.

Однако точно установить диагноз аномалии у взрослых пациентов при частичном от-

сутствии зубов, выяснить ее патогенез невозможно без рентгеноцефалометрического анали-

за лицевого скелета. Индивидуальный анализ ТРГ имеет первостепенное значение для уста-

новления механизмов развития аномалии, ее формы, возможности ортодонтического лече-

ния.

При изучении ТРГ врач обнаруживает характерные признаки аномалии: увеличение са-

гиттального межрезцового расстояния; увеличение межапикального угла; увеличение угла

наклона окклюзионной плоскости к основанию черепа. Непостоянными признаками прогна-

тического прикуса являются переднее положение верхней челюсти, ее чрезмерное развитие:

заднее положение нижней челюсти, ее недоразвитие.

Закончив анализ ТРГ, можно ответить на следующие вопросы:

1)в каких пределах зубо-челюстной системы распространяется аномалия, т.е. наличие

зубоальвеолярной или скелетной формы аномалии;

2)каков механизм развития прогнатического соотношения зубных рядов и челюстей;

3)каково развитие лицевого скелета.

В соответствии с ответами составляют план лечения аномалии.

В возникновении дистального смещения нижней челюсти имеет значение сочетание

двух факторов: нарушения окклюзионных взаимоотношений и темпорального типа жевания.

Диагностика дистального смещения нижней челюсти основывается на данных анамнеза, ре-

зультатах изучения окклюзионных взаимоотношений в полости рта и диагностических моде-

лей, а также на результатах телерентгенографии и рентгенографии височно-

нижнечелюстных суставов. Следует выяснить, является ли дисталъное положение нижней

челюсти симптомом прогнатического прикуса или оно вторично и связано с нарушениями

окклюзии либо с отсутствием боковых зубов. Дистальное смещение нижней челюсти при

прогнатическом прикусе может возникнуть как следствие приобретенной патологии зубо-

челюстной системы.

Из анамнеза можно установить жалобы пациентов на утомляемость жевательных

мышц, чувство необычного положения нижней челюсти, боли в височно-нижнечелюстных

суставах. Эти симптомы, выявленные у взрослых, характерны для приобретенного смещения

нижней челюсти. При дистальном перемещении нижней челюсти отмечаются уменьшение

высоты нижней части лица и межальвеолярной высоты, увеличение свободного межокклю-

зионного пространства.

Дистальное положение нижней челюсти можно установить во время определения сво-

бодного межокклюзионного расстояния путем сравнения результатов анализа ТРГ, получен-

ных в центральной окклюзии и при нахождении нижней челюсти в покое. Признаком дис-

тального смещения нижней челюсти является ее переднее перемещение в состоянии покоя.

Клиническое обследование, изучение диагностических моделей и рентгеноцефаломет-

рический анализ лицевого скелета позволяют различать разные формы аномалии соответст-

венно их патогенезу. Разделение разновидностей аномалии по этому принципу помогает

61

планировать и проводить патогенетическую терапию и решать вопрос о возможности орто-

донтического лечения.

Следует различать зубоальвеолярную и скелетную формы прогнатического прикуса.

Возникновение первой формы обусловлено нарушением формы и величины зубных рядов.

Зубные ряды могут иметь различную форму:

1) протрузия передних верхних зубов сочетается с сужением верхнего зубного ряда

при нормальном зубном ряде нижней челюсти;

2) правильная форма верхнего зубного ряда при уплощенной в переднем отделе ниж-

ней зубной дуге;

3) равномерное сужение зубных дуг с передним положением верхнего зубного ряда или

задним положением нижнего зубного ряда относительно апикального базиса.

Скелетный прогнатический прикус, связанный с передним положением верхней челю-

сти, характеризуется следующими признаками. Чаще всего эта форма аномалии отмечается

при соотношении передних зубов соглассно второму подклассу II класса Энгля. Смыкание

боковых зубов соответствует II классу.

При рентгеноцефалометрическом анализе лицевого скелета выявляют:

1) увеличение сагиттального межрезцового расстояния;

2) увеличение межапикального угла;

3) увеличение угла наклона окклюзионной плоскости относительно снования черепа;

4) нормальные размеры челюстей;

5) правильное или дистальное положение нижней челюсти.

Прогнатический прикус, возникающий вследствие дистального положения нижней

челюсти, может иметь две разновидности. В одних случаях он обусловлен дистальным по-

ложением нижней челюсти при нормально развитой и расположенной верхней челюсти. В

других случаях прогнатический прикус может возникнуть вследствие вынужденного смеще-

ния нижней челюсти дистально. Высота нижней трети лица чаще уменьшена. Зубные при-

знаки аномалии характеризуются потерей режущебугоркового контакта между передними

зубами, наличием большого сагиттального межрезцового расстояния и смыканием боковых

зубов по II классу Энгля. На рентгенограммах височно-нижнечелюстных суставов определя-

ется расширение суставной щели в переднем отделе и сужение ее в заднем. Рентгеноцефало-

метрический анализ лицевого скелета позволяет заранее определить положение нижней че-

люсти относительно основания черепа, увеличение сагиттального межрезцового расстояния,

увеличение межапикального угла, нормальную величину и положение верхней челюсти.

Прогнатический прикус, обусловленный чрезмерным развитием верхней челюсти, назы-

вается верхнечелюстной макрогнатией.

Высота нижней части лица у большей части больных не изменена.

На диагностических моделях можно обнаружить увеличение зубного ряда верхней че-

люсти за счет трем или макродентии. Увеличение тела верхней челюсти сочетается с диа-

стемой и тремами, определяется увеличение апикального базиса. При рентгеноцефалометри-

ческом анализе лицевого скелета выявляют:

1) чрезмерное развитие верхней челюсти в абсолютных цифрах и в соотношении с

нижней челюстью;

2) правильное положение челюстей относительно основания черепа;

3) значительное увеличение межапикального угла;

4)увеличение сагиттального межрезцового расстояния.

Прогнатический прикус, обусловленный недоразвитием нижней челюсти, называется

нижнечелюстной микрогнатией.

Высота нижней части лица у большинства пациентов уменьшена вследствие недоразви-

тия ветви нижней челюсти и альвеолярных отростков в области моляров. На диагностиче-

ских моделях определяются уменьшение длины нижнего зубного ряда, скученное положение

передних зубов. На рентгенограммах височно-нижнечелюстных суставов не обнаруживают

отклонения от нормы. При рентгеноцефалометрическом анализе лицевого скелета выявляют:

62

1) увеличение сагиттального межрезцового расстояния;

2) недоразвитие нижней челюсти;

3) укорочение ветви нижней челюсти;

4) уменьшение межчелюстного угла.

У взрослых редко наблюдаются "чистые" формы аномалии. Длительно существующая

патология, отсутствие части зубов осложняют клиническую картину и вызывают системную

перестройку. Аномалия создает фон, на котором другие патологические факторы оказывают

повреждающее воздействие. Так, прогнатический прикус I формы, сочетающийся с глубоким

резцовым перекрытием, обуславливает развитие заболеваний слизистой оболочки твердого

неба и десны в области передних нижних зубов, наблюдаются отпечатки зубов на твердом не-

бе, отек и гиперемия резцового сосочка, гипертрофический гингивит в области передних зу-

бов.

Прогнатический прикус с глубоким резцовым перекрытием вызывает функциональную

перегрузку пародонта - первичная травматическая окклюзия. При прогнатическом прикусе I

формы происходит вертикальное стирание небной поверхности передних зубов верхней челю-

сти. При отсутствии боковых зубов по характеру стираемости твердых тканей передних зу-

бов можно судить о положении нижней челюсти до потери зубов. Отсутствие фасеток стира-

ния на передних верхних зубах свидетельствует о том, что до потери зубов не было режу-

щебугоркового контакта. У больных с прогнатическим прикусом II формы отмечается вер-

тикальная стираемость небной поверхности верхних передних зубов и вестибулярной поверх-

ности нижних.

Основные функциональные нарушения при прогнатическом прикусе обусловлены пато-

логической окклюзией, для которой характерны отсутствие множественного смыкания зубов и

бугорковый контакт моляров и премоляров.

Характер изменений в зубо-челюстной системе у больных с прогнатическим прикусом, у

которых отсутствует часть зубов, зависит от величины и топографии дефектов зубных ря-

дов, состояния пародонта оставшихся зубов и степени выраженности самой аномалии.

У некоторых пациентов с прогнатическим прикусом и значительным отсутствием зубов

высота нижней трети лица остается неизменной. По-видимому, в этом случае все изменения

зубо-челюстной системы происходят медленно, и вакантная гипертрофия альвеолярных отро-

стков компенсирует уменьшение высоты нижней трети лица. Вследствие этого у больных про-

исходит перемещение оставшихся зубов, увеличивается глубина перекрытия резцов и умень-

шается межальвеолярная высота при относительно неизменной высоте лица. Эти изменения

осложняют клиническую картину и затрудняют лечение.

Лечение прогнатического прикуса у взрослых осуществляют ортодон-тическим, проте-

тическим, хирургическим и комбинированными методами. При этом задачами лечения явля-

ются:

1) создание режущебугоркового контакта между передними зубами;

2) исправление нарушений окклюзии;

3) устранение причин травмирования слизистой оболочки твердого неба;

4) устранение функциональной перегрузки пародонта зубов;

5) нормализация функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суста-

вов;

6) восстановление непрерывности зубного ряда;

7) улучшение внешнего вида больного.

Ортодонтическое лечение взрослых больных с прогнатическим прикусом проводят в

соответствии с принципами терапии этой аномалии и ее формой. Однако существуют оп-

ределенные возрастные особенности. Лечение взрослых больных осуществляют в несколько

этапов. Первый - нормализация положения отдельных зубов и формы зубных рядов; вто-

рой - перестройка вертикальных взаимоотношений; третий - изменение положения нижней

челюсти в сагиттальном направлении.

63

При прогнатическом прикусе I формы, характеризующейся протрузией передних зу-

бов, наличием диастемы и трем, сужением зубных рядов лечение начинают с исправления

формы верхнего зубного ряда. Для устранения протрузии с наличием диастемы и трем при-

меняют съемные аппараты с вестибулярной дугой или аппарат Энгля, со скользящей дугой.

Сужение зубной дуги, сочетающееся с протрузией передних зубов, устраняют с помощью

расширяющих аппаратов (с винтами или экспансивной дугой Энгля). С этой целью необхо-

димо применять большие силы. Если протрузия зубов сочетается с протрузией альвеолярного

отростка, то взрослым до 30 лет целесообразно накладывать внеротовые аппараты на ночь.

Значительно уменьшает продолжительность лечения сочетание ортодонтического лечения с

кортикотомией. Ортодонтический аппарат накладывают на челюсть на 7-й день после опера-

ции.

После изменения формы зубных рядов и устранения протрузии уменьшается несоответ-

ствие передних зубов в сагиттальном направлении, уменьшается сагиттальное межрезцовое

расстояние.

Следующим этапом ортодонтического лечения является нормализация сагиттального со-

отношения челюстей. Изменять следует только дистальное положение нижней челюсти. Ме-

зиальное перемещение челюсти проводят под контролем рентгенографии височно-

нижнечелюстного сустава. У взрослых больных морфологическая перестройка височно-

нижнечелюстного сустава не происходит, поэтому фиксацию нижней челюсти в вынужден-

ном положении после снятия аппарата проводят протетическим способом. Перемещение че-

люсти осуществляют с помощью пластинки с наклонной плоскостью, а при отсутствии зубов

наклонную плоскость можно моделировать на съемном пластиночном протезе. Продолжи-

тельность лечения 6-12 месяцев.

Протетическое лечение больных с прогнатическим прикусом заключается в выравнива-

нии окклюзионной поверхности зубных рядов путем сошлифовывания твердых тканей зубов

и протезировании протезами различных конструкций. Сошлифовывание преследует цель

уменьшить перегрузку передних зубов при глубоком резцовом перекрытии, особенно при от-

кусывании пищи, обеспечить плавную скользящую окклюзию.

Показаниями к применению этого метода лечения являются:

1) скелетные формы аномалии, не подлежащие ортодонтическому лечению, и отказ больно-

го от хирургического вмешательства;

2) сочетание аномалии с отсутствием большого количества зубов;

3) невозможность проведения ортодонтического лечения по различным причинам

(тяжелое общее состояние больного, противопоказания местного и общего характера и

т.д.);

4) неэффективность ранее проведенного ортодонтического лечения;

5) сочетание аномалии с выраженным системным заболеванием пародонта.

Протетическое лечение этой группы больных при уменьшенной высоте лица и интакт-

ных зубных рядах заключается в увеличении межальвеолярной высоты путем протезирования

съемными протезами с окклюзионными накладками. Чаще протезируют нижнюю челюсть.

Изменения межальвеолярной высоты необходимо проводить под рентгеновским контролем

височно-нижнечелюстных суставов.

Одним из показаний к применению съемных протезов с литым базисом является нали-

чие глубокого резцового перекрытия. Минимальная толщина базиса протеза (0,3-0,5), высо-

кая прочность и возможность введения в него шинирующих элементов позволяют применять

эту конструкцию на верхней челюсти при недостатке места вследствие супраокклюзии перед-

них нижних зубов, при сужении зубных рядов, функциональной перегрузке пародонта.

При дефектах коронок резцов и клыков устранить их аномалийное положение и глубо-

кое резцовое перекрытие можно путем протезирования литыми комбинированными корон-

ками.

64

Протезирование включенных дефектов переднего отдела верхней челюсти проводят

после сошлифовывания передних нижних зубов. Предпочтение отдают цельнолитым мосто-

видным протезам и съемным протезам.

Таким образом, протезирование как метод лечения прогнатического прикуса не устра-

няет аномалию, но позволяет уменьшить патологическое влияние на зубо-челюстную систему

и сохранить оставшиеся зубы.

Комбинированное лечение.

Методика комбинированного лечения определяется возрастом больного, тяжестью

аномалии, величиной и топографией дефектов зубного ряда. Ортодонтическое лечение име-

ет некоторые особенности. Так, у больных с двусторонними концевыми или значительными

включенными дефектами зубного ряда верхней челюсти в возрасте 16-30 лет можно сделать

попытку устранить протрузию передних зубов с помощью внеротового аппарата. В более

старшем возрасте от этого приходится отказываться, поэтому у таких больных исправляют

форму нижнего зубного ряда, изменяют вертикальные взаимоотношения передних зубов и

осуществляют мезиальное перемещение нижней челюсти, если оно показано. В последующем

проводят протезирование верхней челюсти съемным протезом, на котором создают контакт-

ную площадку для нижних передних зубов.

Поскольку ортодонтичекое лечение взрослых длительное, для замещения утраченных

зубов, частичного восстановления функции жевания и улучшения внешнего вида больного

на съемном ортодонтнческом аппарате можно ставить искусственные зубы.

Другая особенность в лечении больных с прогнатическим прикусом, у которых отсут-

ствует часть зубов, обусловлена вертикальным перемещением зубов, лишенных антагони-

стов, что приводит к блокированию нижней челюсти и еще более значительному нарушению

окклюзионных взаимоотношений. В связи с этим в комплексное лечение больных входит уст-

ранение деформации окклюзионной поверхности, возникшей вследствие перемещения зубов.

В ряде случаев необходимо сначала устранить вертикальное перемещение зубов, а затем про-

водить ортодонтическое исправление аномалии, так как выдвинувшиеся зубы являются пре-

пятствием для мезиального перемещения нижней челюсти. При лечении больных с про-

гнатическим прикусом, которые жалуются на эстетические недостатки вследствие аномалий-

ного положения зубов, решают вопрос об удалении верхних резцов, а иногда и клыков с ре-

зекцией части альвеолярного отростка и проведением непосредственного и последующего от-

даленного протезирования.

Преимуществом хирургического метода является возможность достижения быстрого эс-

тетического эффекта. Применение хирургического метода не исключает проведение после-

дующей ортодонтической коррекции. В настоящее время этот метод лечения остается мето-

дом выбора.

Ситуационные задачи

1. Больная 18 лет, обратилась в клинику ортодонтической стоматологии по поводу на-

личия диастемы между зубами 11 и 21. Объективно: в области зубов 11 и 21 имеется ярко вы-

раженная диастема (расстояние между 11 и 21 равно 6 мм). Прикус ортогнатический. Дефек-

ты зубных рядов отсутствуют. Поставить диагноз и обосновать план ортодонтического лече-

ния.

2. Больному 21год. Поставлен диагноз: прогнатическое соотношение передних зубов,

глубокий прикус. Сужение верхнего зубного ряда. Увеличение переднего отрезка верхней

зубной дуги. С помощью каких методов исследования поставлен данный диагноз?

65

ООД на тему: «Дистальный прикус и различные тактики лечебных мероприя-

тий».

Виды ано-

малий

Методика лечения и изготовления ортодонтических аппаратов

Прогнатия

(дистальный

прикус)

Первая форма прогнатии.

Для того, чтобы разобрать план лечения этой формы прогнатии, необходимо

провести тщательное, всестороннее исследование больного, заключающееся

в изучении модели челюстей, фотографии лица, телерентгенограмм височ-

но-нижнечелюстных суставов. Фотографии дают возможность более под-

робно изучить конфигурацию лица, а телерентгенограммы – установить тип

дистального прикуса и решить вопрос: следует ли у данного больного со-

кращать верхний зубной ряд или перемещать нижнюю челюсть вперед. Это

необходимо потому, что ортодонтическим лечением нужно не только ис-

править соотношение зубных рядов и положение отдельных зубов, но и

улучшить внешний вид больного. Составление плана лечения без учета и

анализа лица, (особенно профиля) может привести иногда к ухудшению

внешнего вида больного. При анализе целесообразно обращать внимание на

форму и величину носа, лба и подбородка.

Рентгенограммы височно-нижнечелюстных суставов помогают установить

форму элементов сустава и их соотношение. Такое изучение особенно пока-

зано при необходимости сагиттального перемещения нижней челюсти, ибо

суставные головки должны и после лечения располагаться правильно в сус-

тавных ямках.

При прогнатии (дистальный прикус) суставные головки в суставных ямках

могут располагаться нормально, т.е. в ее глубине. В таком случае мезиаль-

ное перемещение нижней челюсти не показано, т.к. может быть изменено

правильное взаимоотношение элементов сустава, а это в свою очередь обу-

словит нарушение его функции и возникновение рецидива (обратного сме-

щения нижней челюсти).

Суставные головки могут располагаться дистально в суставных ямках и то-

гда суставная щель в переднем отделе будет шире, чем в заднем. В подоб-

ных случаях можно говорить о дистальном смещении нижней челюсти. Та-

кое смещение нередко наблюдается у лиц, потерявших боковые зубы. В

данном случае показано сагиттальное перемещение нижней челюсти до

нормального положения суставных головок в суставных ямках. Может быть

и ассиметричное расположение суставных головок в суставных ямках: с од-

ной стороны имеется нормальное положение, с другой – дистальное. В та-

ких случаях надо осторожно решать вопрос о возможности мезиального пе-

ремещения нижней челюсти. Осторожность необходима и тогда, когда име-

ется дистальное положение суставной головки в суставной ямке, а сустав-

ной бугорок крутой.

При лечении первой формы прогнатии, осложненной открытым или глубо-

ким прикусом, обычно устраняют неправильное положение зубов, анома-

лию формы зубного ряда и перемещают нижнюю челюсть вперед. Для этой

цели применяют различные ортодонтические аппараты.

Веерообразное расхождение верхних передних зубов устраняют при помо-

щи скользящей дуги Энгля или пластинки с вестибулярной дугой, приме-

няемой в любом возрасте. Если необходимо одновременно расширить боко-

вые участки верхнего зубного ряда, то применяют расширяющую пластинку

с винтом или пружиной и с вестибулярной дугой. Сокращение верхнего

зубного ряда производят путем удаления отдельных постоянных зубов (ча-

ще всего первых моляров). Это показано при прогнатии с уменьшенной или

66

средней величиной основания нижней челюсти и при прогнатии, обуслов-

ленной скученностью верхних передних зубов и резким их выступанием,

нередко вместе с альвеолярным отростком.

При лечении первой формы прогнатии иногда требуется расширить нижний

зубной ряд или переместить нижнюю челюсть вперед. Сагиттальное пере-

мещение нижней челюсти достигается при помощи межчелюстного вытя-

жения, а также применением аппаратов Катца, Хургиной, Гуляевой или пла-

стинки с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью. Эти аппараты пока-

заны в основном при сочетании I формы прогнатии с глубоким прикусом.

исходя из клинической картины дистального прикуса, описанные выше ле-

чебные мероприятия можно сочетать.

Вторая форма прогнатии.

При этой форме прогнатии суставные головки могут располагаться не толь-

ко дистально, но и недостаточно глубоко в суставных ямках. Суставной бу-

горок нередко бывает отвесным или крутым. Это затрудняет сагиттальное

перемещение нижней челюсти. Лечение проводят в 2 этапа. Вначале откло-

няют верхние передние зубы вестибулярно при помощи аппаратов Энгля,

Мершона, пластинок с пружинами или винтами, расположенными в попе-

речном направлении. При этом устраняют блокирование нижней челюсти.

Не всегда удается в достаточной степени отклонить верхние передние зубы,

т.к. коронка и корень зуба часто располагаются в различных плоскостях.

Иногда производят симметричное или одностороннее удаление премоляров

на верхней челюсти.

На втором этапе лечения верхнюю челюсть устанавливают в правильном

соотношении с верхней. Для этого при резком сужении нижнего зубного

ряда и тесном положении нижних передних зубов вначале проводят расши-

рение, а в дальнейшем исходя из клинической картины и данных рентгено-

графии ВНЧС, сагиттальное перемещение нижней челюсти при помощи

пластинок с наклонной плоскостью. Для перестройки костной ткани альвео-

лярного отростка в области нижних передних зубов на съемных аппаратах

создают накусочную площадку, обычно впереди наклонной плоскости.

Сагиттальное перемещение нижней челюсти при прогнатии следует рас-

сматривать как последний этап лечения, исходя из тех соображений, что пе-

рестройка мышц, ВНЧС, а также рост боковых зубов в вертикальном на-

правлении не всегда в достаточной степени успешны. В большинстве случа-

ев сагиттально перемещенную нижнюю челюсть закрепляют в новом поло-

жении благодаря плотным контактам естественных зубов в боковых участ-

ках или контактам, созданным протезами.

Исход лечения прогнатии зависит от возраста больного, формы и выражен-

ности аномалии. В тех случаях, когда прогнатия (дистальный прикус) обу-

словлена аномалиями положения зубов или аномалийным расположением

зубного ряда (зубной дистальный прикус) или дистальным смещением ниж-

ней челюсти, результат лечения больного бывает положительным. Улучша-

ется внешность больного, функция жевания и речи.

При скелетном дистальном прикусе лечение не всегда успешно, т.к. в этих

случаях необходимо воздействовать не только на верхний зубной ряд, но и

на верхнюю челюсть, на ее альвеолярную и базальную дугу.

В период постоянного прикуса, особенно у взрослых, для достижения луч-

шего результата ортодонтического лечения и во избежание рецидива реко-

мендуют предварительно проводить хирургическое вмешательство: нару-

шать плотность кортикальной пластинки верхней челюсти, уменьшая ее со-

противление (декортикация, компактостеотомия).

67


1. Гавршов Е.И., Оксман И.М. Ортопедическая стоматология: Учебник. - М.:

Медицина, 1978. -464 с.

2. Гаврилов Е.И. Деформации зубных рядов. - М.: Медицина, 1984. - 94 с.

3. КоиеПклн В.Н. Ортопедическая стоматология: Учебник. - М • Медицина 1988 -512с.

4. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология: Учебник. - М.: Медицина

1977.

5. Персия Л.С. Этиология зубо-челюстных аномалий и методы их лечения: Учебное

пособие. - М.: "Центр Ортодент", 1995. - 86 с.

6. Пономарева В.А. Механизмы развития и способы устранения зубочелюстных де-

формаций. - 2-е изд. - М.: Медицина, 1974. - 112 с.

7. Хорошилкина Ф.Я., Френкель Р., Демпер Л.М., Фальк Ф„ Малыгин ЮМ.

Френкель К. Диагностика и функциональное лечение зубо-челюстнолицевых

аномалий. -М.: Медицина, 1987.

8. Щербаков АС., Гаврилов Е.И., Трезубое В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая

стоматология. -СПб., 1998.

9.Щербаков А.С. Аномалии прикуса у взрослых. - М.: Медицина, 1987. - 192 с

68


Тема занятия: "Прогенический прикус".

Цель занятия: освоить клинические принципы диагностики и лечения прогеническо-

го прикуса у взрослых.



тия


ведения (мин)

Техническое оснаще-

ние

Учебные пособия,


1 . Инструктаж преподавателя Кресло стоматологиче-

ское, инструментарий

Методические реко-

мендации

5

2. Контроль исходных знаний Контрольные вопро-

сы

25

3. Контроль результатов усво-

ения

Контрольные вопро-

сы

85

4. Курация студентами боль-

ных

Истории болезни 135

5. Обсуждение курации боль-

ных

Диапюстичсские мо-

дели

15



1. Этиология.

2. Патогенез.

3. Клинические формы.

4. Диагностика.

5. Методы комплексного лечения.


У взрослых пациентов диагноз "прогенический прикус" без определения формы анома-

лии можно установить на основании зубных признаков. Смыкание передних зубов характери-

зуется обратным соотношением в сагиттальной плоскости. Глубина обратного перекрытия

резцов колеблется в широких пределах. Смыкание боковых зубов соответствует III классу по

Энглю.

Лицевые признаки аномалии определяются ее формой и степенью тяжести. Вогнутость

профиля лица, выступание подбородка и его массивность, западение верхней губы, увеличен-

ная высота лица и развернутый угол нижней челюсти свидетельствуют о прогеническом при-

кусе, связанном с чрезмерным развитием нижней челюсти.

Среди причин возникновения аномалии на первом месте стоят нарушения в развитии че-

люстей, увеличение всех параметров нижней челюсти и зубного ряда. При этом верхняя че-

люсть может быть нормальной, недоразвитой или занимать дистальное положение. Кроме то-

го, прогеническое соотношение появляется в результате недоразвития верхней челюсти при

нормальной нижней, вследствие мезиального смещения нижней челюсти.

Ф.Я. Хорошилкина (1980) выделяет зубоальвеолярную и гнатическую формы аномалий.

Большинство отечественных и зарубежных авторов различают истинную и ложную про-

гении.

Под истинной прогенией понимают чрезмерное развитие нижней челюсти. Под ложной -

мезиальное смещение нижней челюсти.

Выделение у взрослых разновидностей прогении условно, так как за длительный период существования аномалии происходят изменения во всей зубо-челюстной системе. Так, при

прогеническом прикусе, обусловленном передним смещением нижней челюсти, верхняя че-

люсть уплощена, отмечается отвесное или ретрузионное положение передних зубов. Это свя-

зано с блокированием нижней челюсти верхней. При истинной прогении большая нижняя че-

69

люсть вызывает сужение верхней челюсти и образование лингвального перекрестного прику-

са.

Рентгеноцефалометрическая характеристика.

У большинства больных с прогеническим прикусом наблюдается чрезмерно вогнутый

тип лица.

Положение верхней челюсти различное. В сагиттальной плоскости относительно осно-

вания черепа она может занимать нормальное, переднее и заднее положение. Угол наклона

верхней челюсти к плоскости передней части основания черепа в норме. Нижняя челюсть от-

носительно основания черепа чаще всего занимает правильное положение.

Увеличение угла нижней челюсти обуславливает смещение основания нижней челюсти в

сагиттальном направлении, нижняя часть лица удлиняется.

При анализе гнатической части у большинства больных обнаруживается увеличение

межчелюстного угла, значительное увеличение тела челюсти, укорочение ветви челюсти.

У взрослых пациентов рентгеноцефалометрическая картина становится более сложной,

когда к аномалии присоединяется приобретенная патология зубо-челюстной системы. В этом

случае необходимо дифференцировать изменения зубо-челюстной системы, связанные с ано-

малией, от вторичных изменений, обусловленных частичной потерей зубов, повышенной сти-

раемостью зубов и травматической окклюзией.

Вследствие уменьшения межальвеолярной высоты, которая фиксируется зубами-

антагонистами, уменьшается передняя высота лица. В результате этого увеличивается глубина

обратного перекрытия резцов, нижняя челюсть смещается вперед. Кроме того, при травмати-

ческой окклюзии и других заболеваниях пародонта изменяется положение передних зубов.

Увеличение сагиттального мерезцового расстояния приводит к разобщению передних зубов и

повышению нагрузки на моляры и премоляры. Функциональная перегрузка проявляется по-

вышенной стираемостью твердых тканей зубов. Однако высота лица не изменяется: происхо-

дит компенсация недостатка тканей зубов за счет вертикального роста альвеолярных отрост-

ков.

При сочетании прогенического прикуса с отсутствием части зубов возникает деформа-

ция окклюзионной поверхности зубных рядов. В результате травматической окклюзии проис-

ходит наклон зубов, удерживающих межальвеолярую высоту. У больных этой группы умень-

шается высота: нижней части лица.

Дифференциальная диагностика разновидностей прогенического прикуса представляет

определенные трудности.

Решающую роль в установлении диагноза играет изучение результатов рентгеноцефало-

метрии, т.к. дифференциальная диагностика основана определении величины челюстей и их

положения в лицевом скелете.

Нижнечелюстная макрогнатия обусловлена чрезмерным развитием нижней челюсти.

Чаще она является генетически обусловленной. Верхние передние зубы занимают протрузи-

онное положение, а нижние наклоняются орально - компенсаторная перестройка зубных ря-

дов, направленная на улучшение окклюзии.

У большинства больных высота лица увеличена, так как тело нижней челюсти увеличи-

вается не только в продольном направлении, но и в вертикальном. Прогенический прикус мо-

жет быть обусловлен недоразвитием верхней челюсти и дистальным положением ее при нор-

мальных размерах. Соотношение боковых зубов у больных этой группы чаще правильное. Пе-

редние зубы в обратном смыкании, но контакт сохранен. Верхний зубной ряд имеет трапецие-

видную форму, длина передней части уменьшена отмечается ретрузионное положение резцов

и клыков.

Прогенический прикус, связанный с мезиальным перемещением нижней челюсти,

встречается у взрослых реже, чем у детей. Это связано с тем, что при перемещении нижней

челюсти изменяется направление взаимного влияния челюстей друг на друга, появляется воз-

можность к чрезмерному развитию нижней челюсти и недоразвитию переднего отдела верх-

ней челюсти.

70

Для этой формы характерно: переднее положение нижней челюсти относительно осно-

вания черепа, переднее положение головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке, возмож-

ность смыкания передних зубов.

Лечение прогенического прикуса.

Существует мнение, что ортодонтическое лечение нужно проводить при прогеническом

прикусе со смещением нижней челюсти и прогеническом смыкании передних зубов, обуслов-

ленном их неправильным положением. Нижнечелюстная макрогнатия, связанная с чрезмер-

ным развитием нижней челюсти или увеличением нижнечелюстного угла, подлежит хи-

рургическому лечению.

При планировании ортодонтического лечения прогенического прикуса следует рассмот-

реть следующие факторы:

1)величину сагиттального межрезцового расстояния;

2)положение передних зубов относительно основания челюстей;

3)размеры апикального базиса верхней и нижней челюстей;

4)положение верхней челюсти относительно основания черепа;

5)положение нижней челюсти в сагиттальной плоскости;

6)состояние пародонта зубов;

7)сопутствующие заболевания (потеря зубов, повышенная стираемость).

Ретрузионное положение верхних зубов и протрузионное положение нижних позволяет

путем их перемещения ликвидировать сагиттальное межрезцовое расстояние в пределах 10

мм. Если устранять несоответствие зубных рядов путем перемещения нижней челюсти дис-

тально, без изменения положения передних зубов, то смещение головок нижней челюсти в

височно-нижйечелюстном суставе в сагиттальном направлении по протяженности допустимо в

пределах 2-3 мм.

Глубина резцового перекрытия определяет выбор лечебного аппарата и возможность ор-

тодонтического лечения. У больных, у которых увеличена высота лица и невозможно изме-

нить вертикальное положение передних зубов даже протетическим способом, следует отка-

заться от ортодонтического лечения. При дистальном положении верхней челюсти относи-

тельно основания черепа требуется вмешательство на верхней челюсти. Ретракция верхней

челюсти у взрослых невозможна. Изменение положения нижней челюсти и уменьшение ее

зубного ряда приведут к изменению профиля лица, но внешний вид больного не улучшится.

У больных этой группы устранить сагиттальное несоответствие можно путем изменения по-

ложения передних верхних зубов или с помощью протезирования.

При увеличении размеров языка (макроглоссия) требуется вмешательство хирурга. Если

операция на языке невозможна, то ортодонтическое лечение или хирургическое вмешательст-

во на нижней челюсти бессмысленно.

Лечение прогенического прикуса, вызванного мезиальным смещением


Лечение этой формы аномалии у взрослых проводят в определенной последовательно-

сти.

Первый этап - нормализация функций языка и глотания. Второй этап - устранение де-

формации зубных рядов и преждевременных окклюзионных контактов. Наличие преждевре-

менных окклюзионных контактов может способствовать смещению нижней челюсти или пре-

пятствовать ортодонтическому лечению.

Коррекцию окклюзии проводят методом избирательного пришлифовывания зубов.

У взрослых прогенический прикус, обусловленный мезиальным смещением нижней че-

люсти, сочетается с недоразвитием переднего участка верхней челюсти. При этой деформации

можно использовать аппарат Брюкля, если есть достаточное количество опорных зубов. Дей-

ствие аппарата направлено на обеспечение вестибулярного отклонения передних верхних зу-

бов, перемещения нижней челюсти кзади и орального наклона нижних передних зубов. При

этом происходит уменьшение глубины резцового перекрытия.

71

Лечение верхнечелюстной микрогнатии у взрослых предусматривает общее расширение

верхней челюсти. Для более успешного ортодонтического лечения терапию проводят в соче-

тании с компактостеотомией.

Показаниями к протетическолгу лечению прогенического прикуса у взрослых являются:

1)нижнечелюстная макрогнатия при отказе больного от хирургического исправления

аномалии или при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству;

2)верхнечелюстная микрогнатия в тех случаях, когда невозможно

проведение ортодонтического лечения (отсутствие большого количества зубов, плохое состоя-

ние здоровья больного, заболевание пародонта).

Задачами протетического лечения прогенического прикуса являются:

1)улучшение внешнего вида больного;

2)нормализация окклюзионных взаимоотношений;

3)устранение функциональной перегрузки пародонта зубов;

4)восстановление непрерывности зубного ряда.

План протетического лечения определяется величиной сагиттального несоответствия

зубных рядов, величиной и топографией дефектов зубных рядов, состоянием пародонта ос-

тавшихся зубов, величиной межальвеолярного расстояния. Необходимо усчитывать сопутст-

вующие заболевания.

Устранить прогеническое соотношение челюстей с помощью протезирования невозмож-

но. Можно изменить характер смыкания передних зубов. Протетическое лечение включает в

себя коррекцию окклюзии путем сошлифовывания твердых тканей зубов и протезирование.

Протезирование проводят и при целостных зубных рядах для улучшения внешнего вида и

нормализации откусывания пищи. Протезирование проводят съемными или несъемными про-

тезами. Рекомендуют применять протез на верхнюю челюсть с дублирующим зубным рядом.

Для создания контакта между передними зубами можно применять несъемные протезы в

виде цельнолитых комбинированных и металлокерамических коронок.

У больных с целостными зубными рядами, у которых уменьшена высота нижней трети

лица в результате повышенной стираемости зубов, необходимо повысить межальвеолярную

высоту. Существуют два способа: несъемное и съемное протезирование. Передние зубы на

верхней челюсти покрывают металлокерамическими коронками, а боковые - цельнолитыми

комбинированными или коронками с литой жевательной поверхностью. Увеличение высоты

прикуса контролируют рентгенологически. Второй способ состоит в протезировании верхней

челюсти съемным протезом с окклюзионными накладками на боковые зубы и дублированием

передних зубов. Возможность применения такого протеза определяют при изучении модели в

параллелометре.

К особенностям протезирования при прогеническом прикусе следует отнести сужение

показаний к применению мостовидных протезов при замещении включенных дефектов в об-

ласти боковых зубов. Это связано с отсутствием контакта между передними зубами и нахож-

дением боковых зубов в состоянии травматической окклюзии. При отсутствии всех резцов на

верхней челюсти проводят протезирование съемным дуговым протезом. С помощью съемного

протеза легче получить эстетический эффект и создать контакт искусственных зубов с нижни-

ми зубами. Кроме того, путем моделировки искусственной десны можно изменить форму и

положение верхней губы.

Протезирование после исправления мезиального положения нижней челюсти связано с

необходимостью увеличить клинические коронки боковых зубов. Перемещение нижней челю-

сти приводит к увеличению межальвеолярной высоты. Несколько уменьшить ее можно за счет

сошлифовывания нижних передних зубов. Увеличение клинических коронок боковых зубов до

создания их контакта можно осуществить путем протезирования съемными протезами с окк-

люзионными накладками или с помощью искусственных коронок с литой жевательной по-

верхностью.

72

Ситуационные задачи.

1. Больная 22 лет. Жалобы на аномалию прикуса. Из анамнеза установлено, что в ран-

нем детском возрасте сосала большой палец. Внешний осмотр: сглаженность носогубных

складок, нижняя треть лица западает.

Осмотр полости рта: удлинение зубного ряда верхней челюсти. Зубной ряд нижней

челюсти имеет форму трапеции. При смыкании зубов в центральной окклюзии жеватель-

ные зубы имеют по одному одноименному антагонисту. Сагиттальная щель шириной 10 мм.

Дообследуйте больную. Поставьте предварительный диагноз. Наметьте план лечения.

2. Больному 18 лет. Нарушен акт откусывания пищи. Отмечается не четкость произно-

шения. Во время сна дышит ртом.

Дообследуйте больного. Выскажите предположения о причине аномалии. Поставьте

предварительный диагноз и составьте план лечения.

Схема ООД по профилактике и лечению мезиальной окклюзии

Периоды разви-

тия зубочелюст-

ной системы

Методы профилактики и лечения

Временный при-

кус

1. Пальцевой массаж.

2. Миогимнастика для мышц языка и мышц, смещающих нижнюю че-

люсть назад.

3. Пластика уздечки языка.

4. Вестибулярная пластинка с заслонкой для языка или жемчужиной,

позиционер, функциональные регуляторы.

5. Сошлифовывание режущих краев резцов и бугров клыков.

6. Нормализация функции глотания, носового дыхания, санация ЛОР-

органов.

7. Подбородочная праща с головной шапочкой или резиновой тягой.

Сменный прикус 1. Сочетание миогимнастики с аппаратурными методами лечения.

2. Аппаратурный метод лечения (вестибулярные пластинки, позицио-

неры, аппараты Брюкля, Башаровой, функциональные регуляторы, акти-

ваторы и др.).

3. Сочетание аппаратурного метода с хирургическим (чаще удаление

отдельных зубов).

Постоянный при-

кус

1. Аппаратурный метод (все вышеперечисленные аппараты; широкое

применение несъемных дуговых аппаратов, сочетание внутриротовых и

внеротовых аппаратов).

2. Сочетание аппаратурного метода с хирургическим (удаление от-

дельных зубов, компактостеотомия).

3. Хирургический метод.

73


1. Гаврнпов Е.И., Оксман ИМ. Ортопедическая стоматология: Учебник. - М.:

Медицина, 1978. - 464 с.

2. Гаврилов Е.Н. Деформации зубных рядов. - М.: Медицина, 1984. - 94 с.

3. Копейки» В.Н. Ортопедическая стоматология: Учебник. - М.: Медицина, 1988. - 512с.

4. Курляндскчй В.Ю. Ортопедическая стоматология: Учебник. - М.: Медицина,

1977.

5. Персии Л.С. Этиология зубо-челюстных аномалий и методы их лечения: Учеб

ное пособие. - М.: "Центр Ортодент", 1995. - 86 с.

6. Понамарева В.А. Механизмы развития и способы устранения зубо-челюстных

деформаций. - 2-е изд. - М.: Медицина, 1974. - 112 с.

7. Хорошштма Ф.Я., Френкель Р., Демнер Л.М., Фальк Ф.. Малыгин Ю.М.,

Френкель К. Диагностика и функциональное лечение зубо-челюстно-лицевых

аномалий. - М.: Медицина, 1987.

8. Щербаков А.С., Гаврмлов E.U., Трезубое В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая

стоматология. -СПб., 1998.

9). Щербаков А.С. Аномалии прикуса у взрослых. - М.: Медицина, 1987. - 192 с.

74


Тема занятия: "Вертикальные аномалии прикуса. Глубокий прикус. Открытый прикус".

Цель занятия: освоить клинические принципы диагностики и лечения глубокого и от-

крытого прикуса у взрослых.



тия


ведения

(мин) техническое ос-

нащение



1 . Инструктаж преподавателя

2. Контроль исходных знаний

3. Контроль результатов усво-

ения

4. Курация студентами боль-

ных

5. Обсуждение курации боль-

ных

6. Задание на дом

Кресло стомато-

логическое, инст-

рументарий

Методические ре-

комендации

Контрольные во-

просы

Контрольные во-

просы

Истории болезни

Диагностические

модели

5

25

85

135

15 5


1.Этиология. Патогенез.

2.Клинические формы. Диагностика.

3.Методы лечения.


Глубокий прикус является вертикальной аномалией зубо-челюстной системы. Основны-

ми признаками патологии считают чрезмерное перекрытие нижних передних зубов одноимен-

ными верхними и отсутствие режущебугоркового контакта.

В основе патогенеза этой аномалии лежит зубоальвеолярное удлинение передних зубов с

гипертрофией альвеолярных отростков и зубоальвеолярное укорочение в области боковых зу-

бов.

Глубокий прикус - самостоятельная аномалия прикуса. Для диагностики глубокого при-

куса целесообразно выделять: глубокое резцовое перекрытие, глубокий прикус, глубокий

травмирующий прикус (Е.И.Гаврилов). Глубокий прикус может сочетаться с другой аномали-

ей прикуса.

Ф.Я.Хорошилкина на основании изучения боковых ТРГ лица выделяет 2 формы: зубо-

альвеолярная форма глубокого прикуса и гнатическая форма глубокого прикуса.

При зубоальвеолярной форме наблюдается переднее расположение верхнего зубного

ряда с протрузией альвеолярного отростка.

Гнатическая форма наблюдается при переднем расположении верхней челюсти и

уменьшении нижнечелюстных углов.

Блокирующее резцовое перекрытие - Dekbis - это патологический вид прикуса, пере-

дающийся по наследству, при котором передние верхние зубы полностью перекрывают ниж-

ние в положении центральной окклюзии.

На основании клинических обследований, результатов ТРГ А.С. Щербаков предложил

следующую классификацию.

1.Первичный глубокий прикус.

2. Глубокий прикус в сочетании с прогнатией.

3. Вторичный (приобретенный) глубокий прикус.

Клиника. У взрослых определяется формой аномалии, степенью тяжести окклюзионных

нарушений, состоянием пародонта зубов, сопутствующими заболеваниями. Окклюзионные

75

нарушения характеризуются отсутствием контакта между передними зубами. Это приводит к

повреждению слизистой оболочки твердого неба. Травматическая окклюзия передних зубов

проявляется гингивитами, атрофией костной ткани, подвижностью зуба. Чрезмерное резцовое

перекрытие вызывает блокирование движений нижней челюсти, что служит причиной разви-

тия артропатии. Наличие двусторонних концевых дефектов зубных рядов может обусловли-

вать дистальное смещение нижней челюсти. При этом моляры, ограничивающие дефекты дис-

тально, наклоняются, что приводит к уменьшению межальвеолярной высоты. Однако умень-

шения высоты нижнего отдела лица не происходит вследствие гипертрофии альвеолярных от-

ростков.

Зубоальвеолярный глубокий прикус характеризуется отвесным положением передних

зубов и чрезмерным резцовым перекрытием. Зубные ряды уплощены в переднем отделе и уко-

рочены. В вертикальном направлении отмечается супраокклюзия передних зубов. Высота лица

не изменена. При рентгеноцефалометрическом анализе лицевого скелета положение верхней и

нижней челюстей относительно основания черепа в сагиттальной плоскости не отличается от

такового при ортогнатичсском прикусе.

Скелетный глубокий прикус характеризуется отвесным положением передних зубов и их

чрезмерным резцовым перекрытием при смыкании боковых зубов по I классу Энгля. При

внешнем осмотре - уменьшение нижней трети лица.

Результаты рентгеноцефалометрического анализа свидетельствуют, что при этой форме

глубокого прикуса верхняя и нижняя челюсти в сагиттальной плоскости занимают правильное

положение.

В вертикальной плоскости верхняя и нижняя челюсти занимают горизонтальное положе-

ние.

При профилометрии не выявляют каких-либо отклонений от нормы, за исключением

увеличения глубины подбородочной складки.

Вторичный глубокий прикус развивается как следствие заболеваний зубо-челюстной

системы. К ним относятся: частичная потеря зубов, их повышенная стираемость, системное

поражение пародонта зубов. Следует различать две группы больных с вторичным глубоким

прикусом:

1) с уменьшением высоты нижней трети лица;

2)без изменения высоты нижней трети лица и положения нижней

челюсти.

Первая встречается при дистальном смещении нижней челюсти, генерализованной не-

компенсированной повышенной стираемости, системных заболеваниях пародонта.

Вторая форма наблюдается при компенсированной генерализованной повышенной сти-

раемости.

Вторичный глубокий прикус может сочетаться с артропатиями, пара-стезиями слизистой

оболочки полости рта и языка.

Дифференциальная диагностика разновидностей вторичного глубокого прикуса основы-

вается на изучении данных анамнеза, результатов клинического обследования, изучении диаг-

ностических моделей и R-графии ВНЧС.

Лечение. Ортодонтическое лечение возможно только при зубоальвеолярном глубоком

прикусе. В задачи лечения входит: устранение повреждения слизистой твердого неба, создание

режущебугоркового контакта, исправление нарушений окклюзии. Ортодонтическое лечение

направлено на изменение положения передних зубов верхней и нижней челюстей и создание

режущебугоркового контакта. При этом изменяется глубина перекрытия.

Для сокращения сроков лечения следует использовать аппаратурно-хирургический метод

лечения (компактостеотомия).

Ретенционный период после ортодонтического лечения должен быть длительным.

К ортодонтическим методам относят перестройку миотатического рефлекса по Рубино-

ву. Для перестройки рефлексов разобщения прикуса рекомендуется применять пластинки с

разобщающей площадкой в области передних зубов.

76

Этот метод не может являться самостоятельным, а служит для подготовки жевательных

мышц и ВНЧС к протезированию Протетическое лечение заключается в выравнивании окклю-

зионной поверхности зубных рядов путем сошлифовывания твердых тканей зубов и проте-

зировании зубных рядов.

Основные задачи лечения: устранение повреждений слизистой твердого неба, уменьше-

ние функциональной перегрузки зубов, создание скользящей окклюзии, восстановление высо-

ты нижней трети лица, создание опоры для передних зубов. Наиболее эффективно протетиче-

ское лечение при скелетных формах глубокого прикуса.

Наличие большого свободного межокклюзионного расстояния и уменьшение высоты

нижней трети лица позволяют устранить повреждения слизистой неба путем протезирования с

увеличением межальвеолярной высоты.

Лечение вторичного глубокого прикуса может быть протетическим и комбинированным.

Глубокий прикус, обусловленный отсутствием боковых зубов, характеризуется дис-

тальным смещением нижней челюсти и уменьшением межальвеолярного расстояния. В одних

случаях проводят протезирование с одномоментным перемещением нижней челюсти и восста-

новлением межальвеолярной высоты, в других - вначале с помощью лечебной накусочной

пластинки перемещают нижнюю челюсть, а затем осуществляют протезирование. Изменение

положения нижней челюсти проводят под контролем R-графии ВНЧС. Выбор конструкции

протеза определяется величиной и топографией дефекта зубных рядов, состоянием пародонта

оставшихся зубов. Чаще всего используют дуговые, съемные пластиночные протезы и протезы

с литыми базисами.

Открытый прикус как самостоятельная аномалия встречается у 2,2% взрослых. Он мо-

жет быть симптомом прогнатического и прогенического прикуса, следствием неправильного

сращения переломов верхней или нижней челюсти. Открытый прикус локализуется в перед-

нем и в боковых отделах зубных радов. Наличие вертикальной щели является одним из глав-

ных клинических признаков патологии; по величине и протяженности определяют также сте-

пень тяжести данной аномалии окклюзии. К открытому прикусу I степени тяжести относят

аномалии, при которых величина вертикальной щели между резцами до 3 мм, при II степени

величина щели между резцами и клыками от 3 до 5 мм. Наличие окклюзионных контактов

только в области моляров, а также величина вертикальной щели свыше 5 мм свидетельствуют

о третьей, самой тяжелой степени патологии.

В зависимости от нарушения роста челюстных костей выделены три клинико-

морфологические разновидности открытого прикуса:

• первая - в результате задержки роста альвеолярного отростка верхней челюсти (в вер-

тикальной плоскости) в области фронтальных зубов при нормально развитых альвеолярных

отростках в области боковых зубов;

• вторая - в результате чрезмерного роста альвеолярного отростка верхней челюсти в об-

ласти боковых зубов при нормальном его развитии в области фронтальных зубов (в верти-

кальной плоскости);

• третья - в результате задержки роста альвеолярного отростка верхней челюсти в облас-

ти фронтальных зубов и чрезмерном его росте в области боковых зубов (в вертикальной плос-

кости);

• четвертая - в результате зубоальвеолярного укорочения переднего отдела нижней челю-

сти.

При осмотре обнаруживают удлинение лица, короткую верхнюю губу, развернутый угол


Следует отметить, что при открытом прикусе не происходит перестройки пародонта зу-

бов, удерживающих межальвеолярную высоту, несмотря на то, что они находятся в состоянии

функциональной перегрузки. С возрастом межальвеолярная высота не уменьшается. Частич-

ная потеря зубов не вызывает существенной перестройки зубных рядов и альвеолярных отро-

стков. Это обусловлено низкими клиническими коронками боковых зубов, гипертрофией аль-

веолярных отростков в дистальных отделах челюстей и недоразвитием их по высоте в перед-

77

нем отделе. Различают зубоальвеолярный и гнатический открытый прикус. Для первой формы

характерно поражение на уровне альвеолярного отростка. Скелетная форма (гнатическая) свя-

зана с изменением лицевого скелета.

При изучении ТРГ открытого прикуса обнаружено: высота лица значительно увеличена

за счет увеличения высоты нижней части; высота ветви нижней челюсти увеличена; угол ниж-

ней челюсти значительно увеличен. Отмечается тенденция к недоразвитию апикального бази-

са верхней челюсти. В сагиттальном направлении положение челюстей относительно основа-

ния черепа не изменено, в вертикальном отмечается увеличение угла наклона нижней челюсти.

На формирование открытого прикуса влияют положения челюстей в лицевом скелете и разви-

тие альвеолярных отростков в вертикальном направлении.

Лечение открытого прикуса.

Терапия открытого прикуса у взрослых - сложная задача. Выбор метода лечения опреде-

ляется формой аномалии и степенью ее тяжести.

Ортодонтическое лечение показано только при зубоальвеолярной форме и при разобще-

нии зубов не более 3-5 мм.

Принципы ортодонтического лечения открытого прикуса у детей нельзя применять при

лечении взрослых. У них не удается добиться перестройки альвеолярного отростка даже с ис-

пользованием компактостеотомии в области зубов, удерживающих межальвеолярную высоту.

Усилия ортодонта направлены на вытяжение разобщенных зубов при помощи межчелюстного

вытяжения.

К ортопедическим методам относят уменьшение межальвеолярной высоты за счет со-

шлифовывания зубов, удерживающих ее, и протезирование с увеличением высоты клиниче-

ских коронок зубов, находящихся вне окклюзии.


1. Больная 17 лет. При обследовании больной был установлен прогнатический прикус,

образовавшийся вследствие резкого сужения верхней

челюсти в боковых отделах, протрузии верхних резцов и дистального положения нижней

челюсти. У одного из родителей также обнаружен прогнатический прикус.

Внешний осмотр: вздернутая укороченная верхняя губа, полуоткрытый рот, верхние

резцы видны из-под губы на величину коронки. Выскажите предположения относительно

прогноза ортодонтического лечения. Составьте план лечения. Укажите рекомендуемую аппа-

ратуру.

2. Изобразите на модели съемный пластиночный аппарат, элементы его фиксации и

вестибулярную проволочную дугу как активный элемент этого же аппарата. Объ-

ясните механизм действия и коррекцию аппарата в процессе лечения.

78

Схема ООД по профилактике и лечению открытого прикуса

Периоды развития зубоче-

люстной системы


Временный прикус 1. Миогимнастика круговой мышцы рта и других мышц в зави-

симости от комбинации патологии.

2. Устранение вредных привычек, нормализация функции дыха-

ния, глотания.

3. Пластика уздечки языка.

4. Вестибулярные и вестибулооральные пластинки, позиционеры,

функциональные регуляторы.

5. Подборочная праща с головной шапочкой и резиновой тягой.

Сменный прикус 1. Сочетание миогимнастики с аппаратурным методом лечения.

2. Аппаратурный метод лечения (пластинки с упорами для язы-

ка, каппы с крючками и резиновой тягой, накусочные пластинки,

функциональные регуляторы, активаторы, бионатор Бальтерса,

аппарат Гербста-Кожокару, в конце периода — несъемные ду-

говые аппараты и др.).

3. Сочетание аппаратурного метода с хирургическим методом

лечения.

Постоянный прикус 1. Аппаратурный метод (все вышеперечисленные аппараты; ши-

рокое применение несъемных дуговых аппаратов, возможно с

реверсивными дугами и др.).

2. Сочетание аппаратурного метода с хирургическим (удаление

отдельных зубов, компактостеотомия).

3. Хирургический метод.

4. Ортопедические метод (протезирование).

Схема ООД по профилактике и лечению глубокого прикуса

Периоды развития

зубочелюстной

системы


Временный прикус 1. Пальцевой массаж, особенно при веерообразном

расположении зубов.

2. Упражнения для круговой мышцы рта при вееро-

образном расхождении зубов.

3. Упражнения для мышц, выдвигающих нижнюю челюсть

при ее дистальном положении.

4. Твердая пища.

5. Ликвидация вредных привычек, нормализация функций

дыхания и глотания.

6. Протезирование при разрушении и отсутствии времен-

ных зубов.

7. Вестибулярные пластинки, позиционеры, функциональ-

ные регуляторы.

Сменный прикус 1. Сочетание миогимнастики с аппаратурным методом.

2. Аппаратурный метод лечения (вестибулярные

пластинки, позиционеры, накусочные пластинки,

функциональные регуляторы, активаторы, аппарат

Брюкля, в конце периода — несъемные дуговые

аппараты и др.).

3. Сочетание аппаратурного метода с хирургическим.

79

Постоянный прикус 1. Аппаратурный метод (все вышеперечисленные аппара-

ты; широкое применение несъемных дуговых аппаратов).


3. Ортопедический метод (протезирование).

Литература:

1.Гаврилов Е.П., Оксман II.M. Ортопедическая стоматология: Учебник. - М.:

Медицина, 1978. -464 с.

2.ГавриловЕ.И. Деформации зубных рядов. - М.: Медицина, 1984. -94 с.

3.Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология: Учебник. - М.: Медицина, 1988.-512с.

4. Курляндский В.Ю. Ортопедическая стоматология: Учебник. - М.: Медицина, 1977.

5. Персии Л.С. Этиология зубо-челюстных аномалий и методы их лечения: Учебное по-

собие. - М.: "Центр Ортодент", 1995. - 86 с.

6. Пономарева В.А. Механизмы развития и способы устранения зубо-челюстных дефор-

маций. - 2-е изд. - М.: Медицина, 1974. - 112 с.

7. Хорошилкина Ф.Я.. Френкель Р., Демнер Л.М., Фальк Ф., Малыгин Ю.М.. Френкель К.

Диагностика и функциональное лечение зубо-челюстно-лицевых аномалий. - М.: Медицина,

1987.

8. Щербаков А.С.. Гаврилов Е.И., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая

стоматология. - СПб., 1998.

9.Щербаков А.С. Аномалии прикуса у взрослых. - М.: Медицина, 1987. - 192 с

80

Занятие №11

Тема занятия: "Перекрестный прикус".

Цель занятия: освоить клинические принципы диагностики и орто-донтические методы

лечения перекрестного прикуса у взрослых.


Этапы практического занятия Обеспечение занятия Время

проведе-

ния (мин)

техническое ос-

нащение


средства контроля 1 . Инструктаж преподавателя Кресло стомато-

логическое, инст-

рументарий

Методические

рекомендации

5

2. Контроль исходных знаний Контрольные

вопросы

25

3. Контроль результатов усвоения Контрольные

вопросы

85

4. Курация студентами больных Истории болезни 135

5. Обсуждение курации больных Диагностические

модели

15



1.Этиология. Патогенез перекрестного прикуса.

2.Клинические формы.

3.Понятие "асимметрия" - органическая и функциональная.

4.Диагностика.

5.Методы комплексного лечения.


Перекрестный прикус может быть самостоятельной аномалией или симптомом прогени-

ческого прикуса. Кроме того, он может сочетаться с открытым и прогнатическим прикусом.

Увеличение частоты аномалии у взрослых связано с окклюзионными нарушениями вследствие

частичной потери зубов и деформации зубных рядов. Окклюзионная дисгармония является

причиной смещения нижней челюсти и нарушения координации жевательных мышц правой и

левой стороны. Зубные признаки перекрестного прикуса проявляются нарушениями смыкания

зубов в трансверзальном направлении и хорошо определяются на диагностических моделях.

Диагностика этой аномалии не вызывает значительных затруднений, основная зада-

ча состоит в установлении патогенеза перекрестного прикуса и глубины поражения зу-

бо-челюстной системы.

Клиника аномалии разнообразна. Ее клинические формы систематизированы И.И. Ужу-

мецкене, которая выделила три формы:

1) буккальный перекрестный прикус:

а) без смещения нижней челюсти в сторону;

б) со смещением нижней челюсти в сторону;

2) лингвальный перекрестный прикус;

3) сочетанный (буккально-лингвальный).

Буккальный перекрестный прикус обусловлен сужением верхнего зубного ряда и расши-

рением нижнего. Лингвальный - расширением верхнего зубного ряда и сужением нижнего.

Перекрестный прикус может быть обусловлен нарушениями формы зубного ряда и их

соотношения в трансверзальном направлении, смещением нижней челюсти в сторону вследст-

вие нарушения окклюзионных взаимоотношений или мышечной деформации. В отличие от

детей, у взрослых перекрестный прикус со смещением нижней челюсти характеризуется

асимметрией лица.

81

При установлении неправильного трансверзального смыкания зубов следует определить,

есть ли смещение нижней челюсти. Асимметрия лица и несовпадение средних линий между

центральными резцами верхней и нижней челюстей не является достоверным признаком сме-

щения нижней челюсти. Асимметрия лица может быть обусловлена нарушениями в развитии

скелета, а несовпадение средних линий - смещением зубов в сагиттальном направлении в ре-

зультате частичной потери зубов. Дифференциальную диагностику осуществляют путем изу-

чения диагностических моделей. Определяют симметричность расположения боковых зубов

по отношению к срединно-сагиттальной и туберальной плоскостям, при этом необхо-димо ис-

следовать фасетки стирания, определить высоту нижнего отдела лица, центральное соотно-

шение челюстей.

Для дифференциальной диагностики разновидностей перекрестного прикуса применяют

клинические пробы, разработанные Ильиной-Маркосян. Они основаны на том, что в положе-

нии покоя нижней челюсти или при широком открывании рта при наличии смещения нижней

челюсти в суставе асимметрия исчезает. На R-граммах ВНЧС при смещении нижней челюсти

определяется различное положение суставных головок в височно-нижнечелюстных ямках.

Смещение нижней челюсти у взрослых следует дифференцировать от синдрома Тиммона.

Синдром обусловлен деформацией окклюзионной поверхности вследствие частичной потери

зубов или разрушения их коронок. Деформация приводит к преждевременному окклюзионно-

му контакту, в ответ на который следует рефлекторное смещение нижней челюсти в удобное

положение.

В дифференциальной диагностике аномалии и синдрома имеет значение анамнез.

Сформировавшийся в детстве перекрестный прикус вызывает перестройку зубо-

челюстной системы и лицевого скелета. У взрослых со смещением челюсти не происходит из-

менений лицевого скелета, следствиями этого синдрома являются заболевания ВНЧС, дефор-

мация окклюзионной поверхности и травматическая окклюзия.

У взрослых вторичные изменения зубных рядов определяются характером смыкания бо-

ковых зубов и степенью тяжести перекрестного прикуса.

Если боковые зубы находятся в обратном перекрытии, но сохраняют контакт, то условия

для перестройки зубных рядов отсутствуют. Отсутствие контакта приводит к зубоальвеоляр-

ному перемещению зубов, находящихся в зоне перекрестного прикуса, это в свою очередь ос-

ложняет клиническую картину. Травматическая окклюзия при тяжелых формах перекрестного

прикуса выражена во всех отделах зубного ряда. Вертикальное перемещение боковых зубов

вызывает блокирование движений нижней челюсти. Травматическая окклюзия проявляется

маргинальным пародонтитом или повышенной стираемостью твердых тканей зубов. Все эти

изменения могут обусловить уменьшение межальвеолярной высоты и высоты нижней трети

лица.

Лечение.

Ортодонтическое лечение перекрестного прикуса у взрослых возможно. Оно показано,

когда аномалия обусловлена несоответствием зубных рядов в трансверзальном направлении

или боковым смещением нижней челюсти.

Усилия ортодонта направлены на исправление формы зубных рядов и перестройку вер-

тикального соотношения боковых зубов, занимающих неправильное положение.

Лечение проводят в два этапа. Сначала восстанавливают форму зубных рядов с помощью

расширяющих ортодонтических аппаратов, затем осуществляют коррекцию окклюзии путем

пришлифовывания твердых тканей зубов.

Исправления формы зубных рядов при их сужении добиваются с помощью съемных и

несъемных ортодонтических аппаратов (пластинки с винтами, лингвальные дуги, дуга Энгля).

Для ускорения лечения проводят компактостеотомию.

Положительным результатом лечения у взрослых можно считать создание хотя и обрат-

ного, но максимального контакта.

82

При смещении нижней челюсти в сторону рекомендуется использование ортодонтиче-

ских небных пластинок с наклонной плоскостью в боковом отделе, позволяющих поставить

нижнюю челюсть в состояние центральной окклюзии.

Ортопедическое лечение показано при скелетных формах перекрестного прикуса. При

целостных зубных рядах и перекрестном прикусе проводят протезирование боковых зубов ис-

кусственными коронками (цельнолитыми). При отсутствии зубов используют цельнолитые

мостовидные протезы. Путем соответствующей моделировки коронок и промежуточной части

протеза увеличивают окклюзионный контакт.

При перекрестном прикусе, обусловленном смещением нижней челюсти и отсутствием

зубов, лечение проводят одновременно. При протезировании во время определения централь-

ного соотношения челюстей находят правильное положение челюсти. Для этого можно ис-

пользовать как традиционные методы определения ЦСЧ, так и более современные, например

артикуляторы с лицевой дугой и записью индивидуального суставного пути, аппарат АОЦО и

т.д. При использовании аппарата АОЦО проводится внутриротовая графическая запись дви-

жения нижней челюсти; полученная вершина готического угла соответствует точке централь-

ного соотношения челюстей. Результаты контролируют при помощи R-граммы ВНЧС,в поло-

жение челюсти фиксируют соответствующим конструированием протеза. Для удержания

нижней челюсти в нужном положении на стороне смещения искусственные зубы и коронки

моделируют с выраженными буграми, которые препятствуют смещению челюсти. Чаще изме-

нение положения нижней челюсти перед протезированием проводят на ортодонтической пла-

стине с боковой наклонной плоскостью (ортодонтическая подготовка перед протезированием).


1. Больной 55 лет с диагнозом генерализованный пародонтит II – III степени, на

нижней челюсти, где находится на диспансерном учете Д3 гр. .Прикус глубокий. Продолжа-

ется активное лечение заболевания. Планируется изготовление несъемной шины.

Укажите задачи ортопедического лечения у данного пациента с целью вторичной про-

филактики заболевания.

83

Схема ООД по профилактике и лечению глубокого прикуса

Периоды развития

зубочелюстной

системы


Временный прикус 1. Ликвидация вредных привычек, нормализация функции

дыхания и глотания.

2. Сошлифовывание режущих краев и бугров временных

зубов.

3. Миогимнастика в зависимости от конкретного вида

патологии.

4. Протезирование при раннем удалении временных

зубов.

5. Позиционеры, съемные каппы.

6. Подборочная праща с головной шапочкой и резиновой

тягой, функциональные регуляторы.

Сменный прикус 1. Сочетание миогимнастики с аппаратурным методом

лечения.

2. Аппаратурный метод лечения (позиционеры, активато-

ры, каппы с наклонными плоскостями, функциональные

регуляторы, в конце периода — несъемные дуговые

аппараты и сочетание их со съемными аппаратами и др.).


Постоянный прикус 1. Аппаратурный метод (все вышеперечисленные

аппараты; широкое применение несъемных дуговых

аппаратов и сочетание их со съемными аппаратами).

2. Сочетание аппаратурного, метода с хирургическим.

3. Ортопедический метод (протезирование).


1.Щербаков А.С. Аномалии прикуса у взрослых. - М.: Медицина, 1987. - С. 112- 117; 185-

187.

2.Щербаков А.С., Гаврилов Е.П., Трезубов В.Н., Жулев Е.Н. Ортопедическая

стоматология. - СПб., 1998.

Documents

Занятие №7...53 Занятие 7 Тема занятия: "Аномалии зубных рядов в сочетании с патологией твердых тканей